Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Прогнозирование отдаленных результатов коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом

Шафранская Кристина Сергеевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯК В 2011

Кемерово - 2011

4843438

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

академик РАМН

Барбараш Леонид Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Марков Валентин Алексеевич Костин Владимир Иванович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина Росмедтехнологий»

Защита состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов A.C.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает примерно 1 млн. 200 тыс. человек, что составляет около 55% общей смертности и в 2 - 4 раза превышает аналогичный показатель в индустриально развитых странах (Оганов Р. Г. и соавт., 2003). При этом на долю инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 85-90%. Коронарное шунтирование (КШ) является эффективным методом, повышающим качество жизни пациентов с ИБС, а для некоторых категорий пациентов - улучшающим прогноз для жизни (Бокерия Л. А., 2001; Акберов Р.Ф., 2008).

Атеросклеротическое поражение, по поводу которого пациент подвергается оперативному вмешательству, обычно не ограничивается коронарными артериями, а распространяется по всем сосудистым бассейнам. «Мультифокальный атеросклероз» (МФА) - термин, относящийся к особой категории пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов, определяющий тяжесть заболевания, затрудняющий выбор адекватной лечебной тактики, ставящий под сомнение оптимистичность прогноза (Бокерия Л.А., 2006). Особенно острой эта проблема становится при планировании операций прямой реваскуляризации миокарда у больных с поражением экстракраниальных артерий (ЭКА) и артерий нижних конечностей (АНК) (Мишалов В.Г., 2003; СЫапе11о Ь., 2006).

В основу планирования данного исследования легла гипотеза о том, что наличие даже гемодинамически незначимых стенозов некоронарных бассейнов может определять большую клиническую тяжесть исходного предоперационного статуса пациентов, влиять на риск развития ближайших и отдаленных осложнений.

Таким образом, в настоящем исследовании предполагалось сравнить диагностическую ценность выявления гемодинамически значимых (более 50%) и гемодинамически незначимых (менее 50%) стенозов некоронарных сосудистых бассейнов (прежде всего ЭКА и АНК). Учитывая тот факт, что хирургическое вмешательство является определенным стресс-фактором, можно думать, что вмешательство на одном из сосудистых бассейнов может «обострять» прогрессирование атеросклероза в других, повышая риск развития

в них острых ишемических событий даже при отсутствии гемодинамически значимого стеноза.

Оптимизация результатов хирургического лечения возможна только при многостороннем анализе предоперационного статуса каждого больного, выявлении факторов риска, создании алгоритмов принятия решения на основе прогностических шкал. Разработаны шкалы риска, позволяющие проводить оценку состояния пациентов в предоперационном периоде и определять вероятность летального исхода в период госпитализации (Авалиани В.М., 2007). Среди всех шкал риска госпитальной летальности наиболее распространена EuroSCORE (European Systematic Coronary Risk Evaluation). Однако в настоящее время нет систем прогнозирования, позволяющих оценить отдаленные результаты КШ.

Цель исследования: оценить влияние мультифокального атеросклероза на прогноз у пациентов с ишемичесгой болезнью сердца после коронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты сочетанного поражения коронарного русла и некоронарных артерий у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию по различным критериям мультифокального атеросклероза с учетом стенозов от 50% и от 30%.

2. Оценить частоту выявления факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза с учетом стенозов некоронарных бассейнов от 50% и от 30%.

3. Проанализировать различия в результатах коронарного шунтирования у пациентов с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза в течение 1 года после оперативного вмешательства.

4. Оценить эффективность шкалы EuroSCORE при ее модификации с учетом уменьшения градации стеноза экстракраниальных артерий с 50% до 30% в отношении прогнозирования течения отдаленного периода (1 год) после коронарного шунтирования.

Научная новизна исследования

Впервые доказана клиническая и прогностическая ценность выявления мультифокального атеросклероза у пациентов с ИБС, подвергающихся коронарному шунтированию с учетом не только стенозов некоронарных артерий от 50%, но и гемодинамически незначимого их поражения. Так, учет стенозов от 30% и более, по сравнению с оценкой только гемодинамически значимых стенозов, дает большие различия в оценке дооперационного статуса пациентов. Помимо инсультов, пациенты с незначимыми стенозами чаще имели инфаркты миокарда и высокий функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН). Показана эффективность учета гемодинамически незначимых стенозов (от 30% и более), по сравнению с гемодинамически значимыми стенозами (от 50% и более), и в отношении отдаленных результатов коронарного шунтирования, позволяя увеличить процент пациентов высокого риска развития неблагоприятного отдаленного исхода при планировании оперативного вмешательства. Практическая значимость

Доказано, что для стратификации риска развития послеоперационных неблагоприятных отдаленных исходов коронарного шунтирования необходим учет даже гемодинамически незначимых стенозов некоронарных сосудистых бассейнов как предиктора новых сосудистых событий. Доказана возможность использования шкалы ЕигоЗССЖЕ для оценки не только госпитальной летальности, но и отдаленных результатов коронарного шунтирования в течение года. Кроме того, для повышения эффективности прогнозирования обоснована необходимость учитывать в шкале ЕигоБССЖЕ стенозы некоронарных артерий не от 50%, а от 30% и более. Положения, выносимые на защиту

1. Выявление у пациентов перед коронарным шунтированием стенозов некоронарных сосудистых бассейнов от 30% и более позволяет выделять группу риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов через год после хирургического вмешательства.

2. Использование шкалы ЕигоБСОЫЕ при ее модификации в виде учета стенозов от 30% и более позволяет более эффективно прогнозировать •риск развития не только госпитальной летальности, но и отдаленных исходов коронарного шунтирования.

Внедрение результатов исследования в практику

Критерии прогнозирования отдаленных результатов коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом с использованием модификации шкалы ЕигоБСОЯЕ с учетом стенозов некоронарной локализации от 30% и более внедрены в работу отделений неотложной кардиологии МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и отделений кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Учреждения РАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово), в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск - Кузнецкий, 2009), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), на Всероссийской конференции молодых ученых в рамках XIV Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2010), на Итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2010), на международной конференции «Современная кардиология: Эра инноваций» (Томск, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск - Кузнецкий, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 5 рисунками. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования,

результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 77 отечественных и 87 зарубежных источников.

Личный вклад автора в получении научных результатов

Автор лично участвовал в первичном наборе пациентов (осмотр, оценка критериев включения и исключения), систематизировал данные из историй болезни и результаты коронарограмм пациентов; проводил визит годового этапа, а также статистическую обработку материала и клиническую оценку полученных данных, написание всех глав диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включено 232 пациента ИБС, подвергшихся КШ в течение одного календарного года, жители г. Кемерово и Кемеровской области без возрастных ограничений. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом МУЗ «Кемеровский Кардиологический Диспансер» и Учреждением РАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН». Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании, одобренное локальным этическим комитетом. Исследуемая группа пациентов включала: 215 (93%) мужчин - средний возраст - 55 (50,0-60,0) лет, 17 (7%) женщин - средний возраст - 59 (53,0-65,0) лет. Артериальная гипертензия встречалась у 195 (84%) пациентов, сахарный диабет 2 типа - у 44 (19%), дислипидемия - у 148 (64%) больных, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт - у 180 (77,5%) и 10 (4,3%) больных соответственно. Высокий (III—IV) ФК стенокардии до операции регистрировался у 152 (65,5%) пациентов, ХСН III ФК - у 55 (24%) больных. У 176 (76%) пациентов КШ выполнено с искусственным кровообращением (ИК). Полная реваскуляризация достигнута у 143 (62%) пациентов, медиана шунтированных артерий составила 3 (2,0 -3,0) шунта.

В исследование не включались пациенты, имеющие тяжелую сопутствующую патологию (тяжелая хроническая обструктивная болезнь

легких, соединительно-тканная дисплазия, онкологическая патология), а также невозможность последующего наблюдения.

За период стационарного лечения пациенты получали стандартную терапию, включающую ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, антагонисты кальция, антагонисты альдостерона, диуретики -при наличии застойной сердечной недостаточности, антиагреганты. Для амбулаторного этапа были представлены стандартные рекомендации, заключающиеся в постепенном расширении физической активности, профилактике ХСН, приеме коронароактивной и холестеринснижающей терапии.

У всех пациентов оценивались росто-весовые показатели, липидограмма, уровень гликемии натощак, данные электрокардиографии, ЭХО-кардиографии, коронарографии. Всем пациентам проводилось цветное дуплексное сканирование ЭКА и АНК, по результатам которого пациенты были первоначально разделены на группы с МФА и без МФА с учетом стенозов некоронарной локализации от 50% и более. Вторым этапом пациенты разделены на группы с МФА и без МФА, учитывая стенозы некоронарной локализации от 30% и более:

1А - пациенты с МФА со стенозами от 50% и более 1Б - пациенты со стенозами менее 50% (без МФА) 2А - пациенты с МФА со стенозами от 30% и более 2Б - пациенты без стенозов (без МФА)

Для оценки прогноза через 1 год анализировали следующие конечные точки: коронарную смерть, ИМ, инсульт, рецидив стенокардии и прогрессирование ХСН, при регистрации которых годовой прогноз расценивался как неблагоприятный.

Статистическая обработка результатов. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA 8.0.360.0 for Windows фирмы StatSoft, Inc. (США). Две независимые группы сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Анализ связи количественных признаков проводили методом ранговой корреляции по Спирмену. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной

вероятностью. Для определения диагностической ценности прогностической модели использовалась 1ЮС-кривая с последующим определением площади под ней. Уровень статистической значимости (р) принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При учете стенозов некоронарной локализации (ЭКА и АНК) 50% и более признаки МФА выявлены у 25 (11%) из всех обследованных пациентов. Из этой группы 20 (8,6%) пациентов имели стенозы ЭКА, у 5 (2,1%) пациентов выявлен атеросклероз всех трех обследуемых сосудистых бассейнов. У трех (12%) пациентов в этой группе перед КШ выполнена реконструктивная операция на АНК, у 8 (32%) пациентов - КЭЭ.

С учетом стенозов некоронарной локализации (ЭКА и АНК) от 30% и более признаки мультифокального атеросклероза выявлены у 106 (46%) пациентов. Основным сопутствующим пораженным бассейном оказался экстракраниальный. Поражение ЭКА выявлено у 67 (28,8%) больных, поражение сосудов нижних конечностей - у 14 (6,0%) пациентов, а у 20 (8,6%) больных - поражение всех трех сосудистых бассейнов.

Итак, проведение всем пациентам перед коронарным шунтированием цветного дуплексного сканирования некоронарных бассейнов позволило прийти к выводу о том, что только 126 (54%) пациентов имеют изолированное поражение коронарного русла.

При сравнении анамнестических и клинических характеристик пациентов в зависимости от выявленного МФА выяснилось, что среди пациентов со стенозами от 50% и более преобладают пациенты старшего возраста, по сравнению с пациентами со стенозами некоронарной локализации менее 50% (р=0,03). У больных со стенозами от 50% и более чаще в дооперационном периоде развивались инсульты, по сравнению с больными со стенозами некоронарной локализации менее 50% (р=0,0003). Пациенты со стенозами от 50% и более чаще принимали статины, по сравнению с больными со стенозами некоронарной локализации менее 50% (р=0,0001). При сравнении групп пациентов в зависимости от выявленного гемодинамически незначимого (от 30%) МФА выяснилось, что среди больных с МФА преобладают пациенты старшего возраста, по сравнению с пациентами со стенозами некоронарной

локализации менее 30% (без МФА). Пациенты с МФА чаще имели в анамнезе инфаркты миокарда и инсульты, III ФК ХСН, по сравнению с больными без МФА (табл. 1).

Таблица 1 - Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с учетом стенозов некоронарной локализации различной степени выраженности

Группы пациентов

МФА со Без МФА (со МФА со Без МФА

Показатели стенозами >50% (п=25) 1А стенозами <50%) (п=207) 1Б стенозами >30% (п=106) 2А (без стенозов) (п=126) 2Б

Мужчин 25 (100%) 190 (92%) 97(91,5%) 118(94%)

Возраст, лет Медиана Возрастной интервал 58 (53-65)* 55 (50-60)* 58 (53-64)** 53 (49-58)**

ИМ в анамнезе 21 (84%) 159(77%) 89 (84%)** 91(73%)**

Инсульт 5 (20%)* 5 (2,4%)* 9 (8%)** 1 (0,8%)**

Высокий (ПЫУ)

ФК стенокардии 21 (84%) 132 (64%) 75 (71%) 78 (62%)

Высокий (III) ФК

ХСН 8 (32%) 47 (23%) 33(31%)** 22(17%)**

Прием статинов 12 (48%)* 20 (9,6%)* 12(11%) 20(16%)

Примечания: * — р<0,05 между группами 1А и 1Б;

** — р<0,05 между группами 2А и 2Б.

Проведен анализ различий интраоперационного периода у пациентов с наличием и отсутствием проявлений МФА. У пациентов с гемодинамически значимым МФА реже выполнялась полная реваскуляризация миокарда, по сравнению с пациентами без гемодинамически значимого МФА: у 10 (40%) и 133 (64%) пациентов соответственно (р=0,02). Причины неполной реваскуляризации: малый калибр артерий и дистальное поражение коронарных артерий. Однако в группе с гемодинамически незначимыми стенозами некоронарной локализации от 30% и более установлено, что у пациентов с МФА реваскуляризация миокарда чаще выполнялась с ПК, по сравнению с пациентами без стенозов (без МФА): у 88 (83%) и 88 (70%) пациентов

соответственно (р=0,02) и среднее количество шунтируемых артерий оказалось выше, по сравнению с группой пациентов без стенозов (р=0,0004). Полная реваскуляризация достигнута у 59 (56%) пациентов с МФА и у 84 (67%) больных без МФА (р>0,05). Осложнения госпитального периода у пациентов анализируемых групп представлены в таблице 2. По характеру осложнений не получено достоверных различий.

Таблица 2 - Осложнения госпитального периода в зависимости от МФА различной степени выраженности

Группы больных

МФА со Без МФА МФА со Без МФА

стенозами (со стено- стенозами (без

Характер осложнений >50% зами <50%) >30% стенозов)

(п=25) 1А (п=207) 1Б (п=106) 2А (п=126) 2Б

Сердечная недостаточность 3 (12%) 58 (28%) 27 (25,5%) 34 (27%)

Почечная дисфункция 0 8 (3,8%) 6 (5,6%) 2(1,6%)

Декомпенсация сахарного диабета 0 4(1,9%) 2(1,9%) 2 (1,6%)

Нарушения ритма сердца 1 (4%) 17(8,2%) 9 (8,5%) 9 (7%)

Увеличение степени

дыхательной 2 (8%) 3 (1,4%) 4 (3,7%) 1 (0,8%)

недостаточности

Рестернотомия по поводу кровотечения 1 (4%) 1 (0,5%) 2 (1,9%) 0

Серозный медиастинит 0 2 (0,9%) 0 2(1,6%)

Показатель госпитальной летальности в общей группе составил 3,2%. Среди умерших пациентов только у одного (7,6%) больного выявлен стеноз ЭКА 30%.

При оценке прогноза через год у 107 (46%) пациентов наблюдался рецидив клиники стенокардии, у 59 (25%) пациентов зарегистрирован высокий ФК ХСН. Развитие повторных ИМ и инсультов выявлено у 15 (6%) и 17 (7%) пациентов соответственно. Смертельный исход в течение года зарегистрирован у 11 (5%) пациентов. Неблагоприятный годовой прогноз зарегистрирован у 125 (54%) пациентов. При анализе течения годового периода после КШ выяснилось, что у пациентов МФА с гемодинамически значимыми стенозами (от 50% и

более) чаще развивается инсульт и регистрируется возвратная стенокардия, по сравнению с пациентами со стенозами менее 50%. В целом, у больных с гемодинамически значимым МФА чаще развивается неблагоприятный годовой прогноз, по сравнению с больными без гемодинамически значимых стенозов. У больных с гемодинамически незначимыми стенозами артерий (от 30%) также достоверно чаще зарегистрированы неблагоприятные события, по сравнению с пациентами без стенозов некоронарной локализации (табл. 3).

Таблица 3 - Развитие фатальных и нефатальных сердечнососудистых событий через год после КШ в зависимости от МФА различной степени выраженности

Сердечно-сосудистые события Группы больных

МФА со стенозами >50% (п=25) 1А Без МФА (со стенозами <50%) (п=207) 1Б МФА со стенозами >30% (п=106) 2А Без МФА (без стенозов) (п=126) 2Б

Инфаркт миокарда 0 15(7%) 12(11%)** 3 (2%)**

Инсульт 5 (20%)* 12 (5,8%)* 14 (13%)** 3 (2%)**

Рецидив стенокардии 20 (80%)* 87 (42%)8* 84 (79%)** 23 (18%)**

Высокий (III) ФК ХСН 8 (32%) 51 (24,6%) 38 (36%)** 21 (17%)**

Смерть 1 (4%) 10 (4,8%) 10 (9%)** 1 (0,8%)**

Неблагоприятный прогноз 21 (84%)* 104 (50%)* 91 (86%)** 34 (27%)**

Примечания: * -р<0,05 между группами 1Аи 1Б;

** - р<0,05 между группами 2А и 2Б.

Таким образом, учет гемодинамически незначимых стенозов некоронарных сосудистых бассейнов является более эффективным, по сравнению с учетом только гемодинамически значимых поражений в отношении выделения группы пациентов высокого риска развития неблагоприятного отдаленного исхода при планировании КШ.

Не было получено статистически достоверных различий в приеме основных групп лекарственных препаратов между больными с гемодинамически значимыми стенозами некоронарной локализации и

пациентами со стенозами менее 50%. В группе гемодинамически незначимых стенозов (от 30% и более) через год после КШ пациенты с МФА чаще используют нитраты, по сравнению с пациентами без МФА: 64 (60%) и 43 (34%) пациентов соответственно (р=0,0001) и диуретики: 38 (36%) и 21 (16,6%) пациентов соответственно (р=0,0005), что определяется более частым процентом возвратной стенокардии и наличием более высокого ФК ХСН.

В связи с полученными различиями в клинико-прогностических показателях у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами некоронарной локализации от 50% и более и гемодинамически незначимыми стенозами от 30%, в дальнейшем была оценена эффективность реваскуляризации миокарда у пациентов с пограничными стенозами некоронарной локализации от 30% до 50%.

При анализе результатов через год у пациентов с пограничными стенозами, так же как и у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами чаще развивались инсульты, по сравнению с больными без МФА. ИМ достоверно чаще регистрировались именно в группе пациентов с пограничными стенозами, по сравнению с пациентами с гемодинамически значимыми стенозами и их отсутствием. Рецидив клиники стенокардии одинаково часто встречался и у больных с пограничными стенозами, и у больных с гемодинамически значимыми стенозами, по сравнению с пациентами без МФА. Клиника ХСН высокого ФК выявлялась чаще среди больных с пограничными и гемодинамически значимыми стенозами, по сравнению с пациентами без МФА. Смертельные случаи чаще регистрировались в группе пациентов с пограничными стенозами. В целом, комбинированный неблагоприятный прогноз одинаково часто регистрировался как среди больных с гемодинамически значимыми стенозами, так и с пограничными стенозами, по сравнению с пациентами без МФА (табл. 4).

Таким образом, пациенты как с пограничными стенозами, так и с гемодинамически значимыми стенозами некоронарной локализации имеют высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий ■ в течение года после коронарного шунтирования.

Таблица 4 - Развитие фатальных и нефатальных сердечнососудистых событий через год после КШ в зависимости от наличия МФА различной степени выраженности

Группы пациентов

Сердечно-сосудистые Стенозы >50% Стенозы 30-50% Нет стенозов

события п=25 (11%) п=81 (35%) п=126 (54%)

1 2 3

Инфаркт миокарда 0 12 (15%)** 3 (2%)**

Инсульт 5 (20%)* 9(11%)** 3 (2%)*;**

Рецидив стенокардии 20 (80%)* 64 (79%)** 23 (18%)*;**

Высокий (III) ФК ХСН 8 (32%) 30 (37%)** 21 (17%)**

Смерть 1 (4%) 9(11%)** 1 (0,8%)**

Неблагоприятный

прогноз 21 (84%)* 70 (86%)** 34 (27%)*;**

Примечание: * - р<0,05, между группами 1 и 3;

** - р<0,05, между группами 2 и 3.

Использование систем прогнозирования для оценки риска госпитальной летальности в кардиохирургии является общепринятой практикой. Использование оригинальной шкалы EuroSCORE позволило выявить достоверные различия среднего балла риска госпитальной летальности у пациентов с наличием стенозов ЭКА от 50% и более и их отсутствием - 5,1±1,9 и 2,5±1,6 соответственно (р=0,00001). Использование в шкале EuroSCORE критерия поражения ЭКА от 30% и более сохранило различия в среднем балле у пациентов с наличием и отсутствием МФА - 4,7±1,8 и 2,1±1,4 соответственно (р=0,00001). В оценке развития острых сердечно-сосудистых катастроф в течение одного года наблюдения шкала EuroSCORE показала свою надежность с учетом ее модификации (табл. 5).

Таким образом, при прогнозировании острых сердечно-сосудистых катастроф, таких как смерть, ИМ, инсульт (MACE), определяется улучшение прогностической ценности модифицированной модели EuroSCORE, по сравнению с классической моделью.

Таблица 5 - Прогностическая ценность классической и модифицированной моделей ЕигоБСОЯЕ в отношении годового прогноза у больных после КШ

Сердечнососудистые события Классический вариант Модифицированный вариант

Низкий риск Средний риск Высокий риск X2, Р Низкий риск Средний риск Высокий риск X2. Р

Смерть 0 5 (5,5%) 1 (4,76%) 15 р=0,05 0 3 (3,06%) 3 (8,3%) 16,5 р=0,05

Инфаркт миокарда 3 (2,5%) 10(11%) 2 (9,5%) 10,3 р=0,2 2 (2,04%) 8(8,1%) 5 (13,8%) 12,6 р=0,17

Рецидив стенокардии 37 (30,5%) 55 (61%) 15 (71,4%) 44 р=0,0002 22 (22,4%) 55 (56,1%) 30 (83,3%) 75,8 р=0,0001

MACE 8 (6,6%) 20 (22,2%) 8 (38%) 21,8 р=0,005 5 (5,1%) 17(17,3%) 14 (38,8%) 25 р=0,002

Подтверждением является построенная ЯОС-кривая, отражающая диагностическую силу всех шкал в отношении развития острых сосудистых событий (смерти, инфаркта миокарда, инсульта) (рис. 1). Площадь под ЯОС-кривой для классической шкалы ЕигоЗСОЛЕ составила 0,65 (0,58;0,72), для модифицированной - 0,76 (0,70;0,82) (р<0,001). Корригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости, для классической модели ЕигоБСОЯЕ составил 0,07, для модифицированной модели - 0,20.

ROC - кривая

......у -г

„ ■ ' у

/ /

/ / '

✓ /

/

/ /

/

/ '

! / у

/

0,00 0,50 1,00

Линия отсчета EuroSCORE 50% EuroSCORE 30%

1 - Специфичность

Рисунок 1 - Оценка годового неблагоприятного прогноза по классической и модифицированной EuroSCORE с использованием ROC- кривой

Таким образом, шкала EuroSCORE может быть использована не только для прогнозирования риска госпитальной летальности после КШ, но и для прогноза отдаленного исхода через год. Использование модифицированной шкалы позволяет более эффективно прогнозировать риск развития неблагоприятного прогноза в течение 1 года после перенесенного КШ.

ВЫВОДЫ

1. Гемодинамически значимые (50% и более) стенозы некоронарных сосудистых бассейнов выявляются у 11% пациентов, а стенозы от 30% и более выявляются у 46% пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию.

2. У пациентов с ишемической болезнью сердца учет гемодинамически незначимых стенозов некоронарных сосудистых бассейнов является более эффективным в выделении группы высокого сердечнососудистого риска, по сравнению с учетом только гемодинамически значимых поражений. Пациенты с наличием стенозов некоронарных бассейнов от 30% и более, по сравнению с пациентами без мультифокального атеросклероза, имеют чаще в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, инсульт и высокий функциональный класс сердечной недостаточности, в то время как пациенты со стенозами от 50% и более отличаются от пациентов со стенозами менее 50% только по факту наличия в анамнезе инсультов.

3. Пациенты с мультифокальным атеросклерозом имеют менее благоприятный отдаленный прогноз, по сравнению с пациентами без мультифокального атеросклероза. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом с гемодинамически значимыми стенозами (от 50% и более) через год после коронарного шунтирования в 4 раза чаще развивается инсульт, в 2 раза чаще - возвратная стенокардия, по сравнению с пациентами со стенозами менее 50%.

4. Выделение группы пациентов с наличием стенозов некоронарных артерий от 30% и более позволяет эффективнее, чем при учете стенозов от 50% прогнозировать развитие отдаленных неблагоприятных исходов. У пациентов с учетом стенозов от 30% и более в 3 раза чаще, по сравнению с пациентами без мультифокального атеросклероза, в течение года после операции развиваются неблагоприятные сердечно-сосудистые события, в 5 раз - инфаркт миокарда, в 6 раз - инсульт, в 4,4 раза - стенокардия, в 2 раза - сердечная недостаточность высокого ФК.

5. Шкала ЕигоЗССЖЕ может быть использована не только для прогнозирования риска госпитальной летальности после коронарного шунтирования, но и для прогноза отдаленного исхода через год. Использование модифицированной шкалы (с учетом уменьшения степени стенозов некоронарных артерий с 50% до 30%) позволяет эффективнее прогнозировать риск развития неблагоприятного прогноза в течение 1 года после перенесенного коронарного шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам перед коронарным шунтированием необходимо ультразвуковое исследование экстракраниальных артерий для выявления мультифокального атеросклероза.

2. Для оценки отдаленного прогноза (1 год) у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, необходимо использовать модифицированную шкалу EuroSCORE с учетом стенозов экстракраниальных артерий не от 50%, а от 30% и более.

Список работ, опубликованный по теме диссертации Публикация в журнале, рекомендованном ВАК

1. Возможность использования модифицированной шкалы EUROSCORE для оценки годового прогноза коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / J1.C. Барбараш, К.С. Шафранская, C.B. Иванов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010. - № 2. - С. 52-56.

Материалы конференций

2. Сравнительная оценка годичного прогноза после оперативного вмешательства на коронарных артериях у пациентов с мультифокальным атеросклерозом и без него в Кузбасском кардиологическом центре (предварительные результаты) / К.С. Шафранская, О.Л. Барбараш, JI.C. Барбараш и др. // Сибирский мед. журн. - 2008. - Т. 23, № 3 (Вып. 2). - С. 183-184.

3. Оценка прогноза после коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом и без него (предварительные результаты) / К.С. Шафранская, О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - Т. 9, Прил. № 6. - С. 284.

4. Диагностическая тактика по выявлению мультифокального атеросклеротического поражения артерий в клинике сердечно-сосудистой хирургии / Л.С. Барбараш, C.B. Иванов, К.С. Шафранская и др. // Сердечнососудистые заболевания: материалы XIV Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов. - М., 2008. - С. 172.

5. Влияние статинов на годичный прогноз у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, подвергшихся коронарному шунтированию / К. С. Шафранская, О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т. 10, № 6, Прил. - С. 307.

6. Оценка течения послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом, подвергшихся коронарному шунтированию с помощью модифицированной интегральной шкалы EUROSCORE / К.С. Шафранская, О.Л. Барбараш, Н.В. Брюзгина и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 6, Прил. -С. 395.

7. Значимость выявления мультифокального атеросклероза некоронарных бассейнов для ранней оценки клинического течения инфаркта миокарда / В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш, К.С. Шафранская и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15, № 2, Прил. - С. 194.

8. Шафранская, К.С. Способ оценки неблагоприятного годового прогноза у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию / К.С. Шафранская // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Т. 11, № 3, Прил. - 2010. - С. 218.

9. Возможности шкалы EUROSCORE в прогнозировании риска развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов после коронарного шунтирования / К.С. Шафранская, О.Л. Барбараш, Л.С. Барбараш и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2010. - С. 321-323.

10. Динамика функционального класса стенокардии у пациентов с мультифокальным атеросклерозом через год после коронарного шунтирования / К.С. Шафранская, О.Л. Барбараш, Л.С. Барбараш и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 362-363.

11. Сравнительный анализ частоты развития неблагоприятных сердечнососудистых событий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом различной степени выраженности, подвергшихся коронарному шунтированию / К.С. Шафранская, О.Л. Барбараш, Т.Б. Печерина и др. // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике

здравоохранения: сб. материалов науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2010. -С. 171-173.

12. Шафранская, К.С. Оказывают ли влияние стенозы некоронарной локализации на отдаленный прогноз коронарного шунтирования? / К.С. Шафранская, В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш // Медицина в Кузбассе. - 2010. - Спецвып. № 3. - С. 147-149.

13. Шафранская, К.С. Оценка приверженности к лечению пациентов с ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / К.С. Шафранская // Медицина в Кузбассе. - 2010. - Спецвып. № 1. - С. 225.

14. Шафранская, К.С. Сравнительная оценка использования шкалы ЕиКОБСОЛЕ для оценки годового прогноза у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию / К.С. Шафранская // Актуальные вопросы медицинской науки: сб. науч. работ студентов и молодых ученых Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Ярославль, 2010. - С. 43-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНК

- артерии нижних конечностей

- ишемическая болезнь сердца

- искусственное кровообращение

- инфаркт миокарда

- коронарное шунтирование

- мультифокальный атеросклероз

- функциональный класс

ИБС

ИК

ИМ

КШ

МФА

ФК

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКА - экстракраниальные артерии

EuroSCORE - European Systematic Coronary Risk Evaluation

Отпечатно в «ФотоКопиПринт» Пр-т. Советский, 67 Тираж 100 экз.

Актуальность темы исследования

В- России от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ежегодно умирает примерно 1 млн. 200 тыс. человек, что составляет около 55% общей смертности и в 2-4 раза превышает аналогичный показатель в индустриально развитых странах [20]. При этом на долю инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 85-90%. Коронарное шунтирование (КШ) является эффективным методом, повышающим качество жизни пациентов с ИБС, а для некоторых категорий пациентов - улучшающим прогноз для жизни.

В настоящее время предикторами неблагоприятного исхода как в госпитальном, так и в отдаленном периоде после коронарного шунтирования является ряд клинико-анамнестических характеристик пациента: его возраст, наличие артериальной гипертензии (АГ), перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, сниженная сократительная способность левого желудочка (ЛЖ), сахарный диабет (СД), почечная дисфункция, поражение периферических артерий.

Атеросклеротическое поражение, по поводу которого пациент подвергается оперативному вмешательству, обычно не ограничивается коронарными артериями (КА), а распространяется по всем сосудистым бассейнам. «Мультифокальный атеросклероз»' (МФА) - термин, относящийся к особой категории пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов, определяющий тяжесть заболевания, затрудняющий выбор адекватной лечебной тактики, ставящий под сомнение оптимистичность прогноза [50]. Особенно острой эта проблема становится при планировании операций прямой реваскуляризации миокарда у больных с поражением экстракраниальных артерий (ЭКА). Установлено, что частота инсультов в этой группе может достигать 15%. С другой стороны, имеются данные о высокой частоте инфаркта миокарда после каротидной эндартерэктомии (КЭЭ), достигающей 18% в группе больных с установленным поражением коронарных артерий. Учитывая тот факт, что хирургическое вмешательство является определенным стресс-фактором, можно думать, что вмешательство на одном из сосудистых бассейнов может «обострять» прогрессирование атеросклероза в других, повышая риск развития в них острых ишемических событий даже при отсутствии гемодинамически значимого стеноза.

Оптимизация результатов хирургического лечения возможна только при многостороннем глубоком анализе предоперационного статуса каждого больного, выявлении факторов риска, создании алгоритмов принятия решения на основе прогностических шкал. Разработаны шкалы, позволяющие производить оценку состояния пациентов в предоперационном периоде и определять вероятность летального исхода в период госпитализации. Среди всех шкал риска наиболее распространена EuroSCORE (European Systematic Coronary Risk Evaluation). Однако в настоящее время нет систем прогнозирования, позволяющих оценить отдаленные результаты КШ.

Цель исследования

Оценить влияние мультифокального атеросклероза на прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты сочетанного поражения коронарного русла и некоронарных артерий у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию по различным критериям мультифокального атеросклероза с учетом стенозов от 50% и от 30%.

2. Оценить частоту выявления факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза с учетом стенозов некоронарных бассейнов от 50% и от 30%.

3. Проанализировать различия в результатах коронарного шунтирования у пациентов с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза в течение 1 года после оперативного вмешательства.

4. Оценить эффективность шкалы ЕигоЗСОКЕ при ее модификации с учетом уменьшения градации стеноза экстракраниальных артерий с 50% до 30% в» отношении прогнозирования течения отдаленного периода (1 год) после коронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые доказана клиническая и прогностическая ценность выявления мультифокального атеросклероза у пациентов с ИБС, подвергающихся коронарному шунтированию с учетом не только стенозов некоронарных артерий от 50%, но и гемодинамически незначимого их поражения. Так, учет стенозов от 30% и более, по сравнению с оценкой только гемодинамически значимых стенозов, дает большие различия» в оценке дооперационного статуса пациентов. Помимо инсультов, пациенты с незначимыми стенозами чаще имели инфаркты миокарда и высокий функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (СН). Показана эффективность учета гемодинамически незначимых стенозов (от 30% и более), по сравнению с гемодинамически значимыми стенозами (от 50% и более), и в отношении отдаленных результатов коронарного шунтирования, позволяя увеличить процент пациентов высокого риска развития неблагоприятного отдаленного исхода при планировании оперативного вмешательства.

Практическая значимость

Доказано, что для стратификации риска развития послеоперационных неблагоприятных отдаленных исходов коронарного шунтирования необходим учет даже гемодинамически незначимых стенозов некоронарных сосудистых бассейнов как предиктора новых сосудистых событий. Доказана возможность использования шкалы ЕигоЗССЖЕ для оценки не только госпитальной летальности, но и отдаленных результатов коронарного шунтирования в течение года. Кроме того, для повышения эффективности прогнозирования обоснована необходимость учитывать в «шкале ЕигоБССЖЕ стенозы некоронарных артерий не от 50%, а от 30% и более.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявление у пациентов перед коронарным шунтированием стенозов некоронарных сосудистых бассейнов» от 30% и более позволяет выделять группу риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов через год после хирургического вмешательства.

2. Использование шкалы Еиго8ССЖЕ при ее модификации в виде учета стенозов от 30% и более позволяет более эффективно прогнозировать риск,развития не только госпитальной летальности, но и отдаленных исходов после коронарного шунтирования.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009), на Всероссийской* научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009), на Российском национальном конгрессе кардиологов * (Москва, 2009), на Всероссийской конференции молодых ученых в рамках XIV Ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва,„2010), на Итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2010), на международной конференции «Современная кардиология: Эра инноваций» (Томск, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Гемодинамически значимые (от 50% и более) стенозы некоронарных сосудистых бассейнов выявляются у 11%, а стенозы от 30% и более выявляются у 46% пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию.

2. У пациентов с ишемической болезнью сердца учет гемодинамически незначимых стенозов некоронарных сосудистых бассейнов является более эффективным в выделении группы высокого сердечнососудистого риска, по сравнению с учетом только гемодинамически значимых поражений. Пациенты с наличием стенозов некоронарных бассейнов от 30% и более, по сравнению с пациентами без мультифокального атеросклероза имеют чаще в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, инсульт и высокий функциональный класс сердечной недостаточности, в то время как пациенты со стенозами от 50% и более отличаются от пациентов со стенозами менее 50% только по факту наличия в анамнезе инсультов.

3. Пациенты с мультифокальным атеросклерозом имеют менее благоприятный отдаленный прогноз, по сравнению с пациентами без мультифокального атеросклероза. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом с гемодинамически значимыми стенозами (от 50% и более) через год после коронарного шунтирования в 4 раза чаще развивается инсульт, в 2 раза чаще — возвратная стенокардия, по сравнению с пациентами со стенозами менее 50%.

4. Выделение группы пациентов с наличием стенозов некоронарных артерий от 30% и более позволяет эффективнее, чем при учете стенозов от 50%, прогнозировать развитие отдаленных неблагоприятных исходов. У пациентов с учетом стенозов от 30% и более в 3 раза чаще, по сравнению с пациентами без мультифокального атеросклероза, в течение года после операции развиваются неблагоприятные сердечно-сосудистые события, в 5 раз чаще - инфаркт миокарда, в 6 раз - инсульт, в 4,4 раза - стенокардия, в 2 раза - сердечная недостаточность высокого ФК.

5. Шкала ЕигоЗССЖЕ может быть использована не только для прогнозирования риска госпитальной летальности после коронарного шунтирования, но и для прогноза отдаленного исхода через год. Использование модифицированной шкалы (с учетом уменьшения степени стенозов некоронарных артерий с 50% до 30%) позволяет эффективнее прогнозировать риск развития неблагоприятного прогноза в течение 1 года после перенесенного коронарного шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам перед коронарным шунтированием необходимо ультразвуковое исследование экстракраниальных артерий для выявления мультифокального атеросклероза.

2. Для оценки отдаленного прогноза (1 год) у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, необходимо использовать модифицированную шкалу EuroSCORE с учетом стенозов экстракраниальных артерий не от 50%, а от 30% и более.