Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Ультразвуковые критерии оценки эффективности хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков

На правахрукописи

ЛЮБАЕВАМАРИНАЮРЬЕВНА

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ-ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.0035 - Детская хирургия.

14.00.19 - Лучевая диагностика. Лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук Кондаков Валерий Трифонович доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казанская Ирина Валерьевна доктор медицинских наук Ольхова Елена Борисрвна

Ведущая организация:

Тверская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_2004г.

в «_» часов на заседании диссертационного совета Д. 208.071.01.

в РМАПО по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО (125445, г.Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Варикозное расширение вен семенного канатика сопровождается расстройствами органного кровообращения гонад и приводит к повреждению сперматогенного эпителия. Это андрологическое заболевание занимает видное место среди причинных факторов мужского бесплодия и во многом определяет неблагополучие современной демографической обстановки. С варикозом семенных вен связывают около 30% бездетных браков [АЛ. Ерохин, 2000, А.Г. Пугачев, 2001].

Среди детей старшего возраста заболевание имеет особое распространение и выявляется с частотой 10-24% [В.В. Светлов, 2002]. Более чем у 22% оперированных подростков в отдаленном периоде отмечается патоспермия и возникают сложности с зачатием [В.Т. Кондаков, М.И Пыков, 2000]. Таким образом, тема нашего исследования имеет прямое отношение к проблеме мужского бесплодия, а ее разработка согласуется планом мероприятий по реализации Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России.

Необходимость хирургического вмешательства при варикоцеле признается всеми авторами, а устранение варикозных изменений в венозных сосудах яичка в настоящее время не представляет серьезной проблемы. Для этого могут быть использованы различные оперативно-технические приемы. Однако влияние их на сперматогенез остается не ясным. Данное обстоятельство затрудняет выбор метода хирургического пособия и является одной из причин затянувшейся дискуссии о целесообразности пересечения тестику-лярной артерии в целях уменьшения притока артериальной крови к расширенным сосудам гроздевидного сплетения. Такой прием способствует спаданию варикозных вен, с его помощью достигается более выраженный локальный эффект. Вместе с тем между локальными и функциональными результатами лечения отмечается определенная дистанция. Обратное развитие варикозной трансформации, само по себе, не предопределяет успеха лечения.

Корреляции показателей сперматогенеза со степенью расширения семенных вен не наблюдается.

Важно отметить, что хирургическое вмешательство не предусматривает прямого воздействия на герментативные системы и не является патогенетическим способом лечения бесплодия. Во всяком случае, механизмы такого влияния остаются не выясненными. В данном направлении открываются широкие возможности для научного поиска.

Сложности хирургической тактики отчасти объясняются неопределенностью этиопатогенеза варикоцеле. Большинство авторов связывает это заболевание с нарушениями оттока крови по левой почечной вене и гипертен-зией в ее системе [С.Н. Страхов, 2001]. Такая точка зрения служит обоснованием разгрузочных операций тестикуло-илеакального шунтирования, которые, несмотря на высокую эффективность, не находят широкого применения. В повседневной практике предпочтение отдается операциям разобщения венозных сосудов яичка и левой почки. Они направлены на устранение венозного возврата крови в гроздевидные сплетения и отражают «классические» взгляды на варикоцеле как на самостоятельное заболевание, развивающееся на фоне первичной недостаточности тестикулярной вены. Несогласованность теории и практики не способствует решению проблемы. Научные основы лечебной тактики нуждаются в разработке.

Непоследовательность в решении узловых вопросов хирургии варико-целе особенно демонстративно проявляются в педиатрии. Основные усилия детских хирургов направлены на повышение локального эффекта операции и предупреждение рецидивов варикоза без учета фактора фертильности. Анд-рологические аспекты проблемы лечения находятся в стороне от внимания исследователей. Вместе с тем известно, что поражение сперматогенной функции гонад выявляется у большинства больных подростков, на которых приходится пик выявляемости варикоцеле [А.Г. Пугачев с соавт., 1993., Д.Н.

Годлевский, 2003]. Мужское бесплодие при варикоцеле уходит своими истоками в патологию детского и подросткового возраста.

Операцию проводят на тестикулярной вене. Ее лигируют и пересекают, иссекают на протяжении, воздействуют на интиму склерозирущими веществами, постоянным электрическим током, лазерным излучением, а также электромагнитным полем. К тому же нередко пересекают основную питающую артерию яичка. В любом случае расчет ведется на запустевание варикозных вен. Однако реакция органного сосудистого русла на столь агрессивные воздействия в региональном секторе не установлена. Специальных исследований в данной области не проводилось. Влияние операции на кровообращение семенного канатика и гроздевидных сплетений не изучено. Вместе с тем известно; что в происхождении бесплодия при варикоцеле ведущее значение принадлежит циркуляторной гипоксии тестикулярной ткани. Отсюда следует, что функциональное состояние гонад во многом определяется гемодина-мическим эффектом оперативного вмешательства. Не ясно также, что происходит с рефлюксом крови и гемодинамикой в самой тестикулярной вене. Все эти вопросы не имеют аргументированного ответа. Здесь сказывается малая информативность принятых методов обследования, которое до сих пор базируется на пальпации варикозных сосудов гроздевидного сплетения и органов мошонки. "Золотым стандартом" диагностики по-прежнему считается инва-зивная рентгеноконтрастная флебография. Она имеет весьма ограниченные показания и не предоставляет нужной информации о гемодинамике яичка.

Цель работы: Оценить результаты оперативного вмешательства при варикоцеле по допплеровским показателям регионарного и огранного кровообращения гонад, выявить возможности повышения эффективности лечения: Задачи исследования:

1. Изучить динамику морфофункционального состояния сосудов гроздьевидного сплетения на этапах диагностики и хирургического лечения варикоцеле.

2. Выяснить влияние операции на интратестикулярное кровообращение.

3. Сравнить гемодинамический эффект операций Иваниссевича и Паломо.

4. Определить возможности предупреждения осложнений. Научная новизна. В работе изучены малоизвестные гемодинамиче-

ские аспекты проблемы хирургического лечения варикоцеле. Выявленные новые научные факты вносят существенные коррективы в современные представления о механизмах действия распространенных в детской практике операций Иваниссевича и Паломо. Показано, что они не вызывают восстановления органной и регионарной гемодинамики гонад в значительной части наблюдений. Обнаруженные в послеоперационном периоде расстройства ин-тратестикулярного кровообращения определяют неудовлетворительные результаты лечения и объясняют высокую частоту возникающей патоспермии и бесплодия у больных варикоцеле. Наиболее выраженные отклонения доп-плеровских показателей паренхиматозного кровообращения связаны с некупированным патологическим рефлюксом крови. Он сопровождает рецидивы варикоцеле, но регистрируется также и в нешироких венах гроздевидного сплетения, утративших узловую деформацию. Оба варианта патологического венозного возврата крови выявляются после операций, выполненных на тес-тикулярной вене, имеющей рассыпной тип анатомического строения, когда особенно развита сеть окольного коллатерального кровотока. Установлено, что нарушения органного кровообращения яичка принимают участие в патогенезе гидроцеле, которое относится к наиболее частым и серьезным осложнениям хирургического вмешательства. Гидроцеле развивается на фоне резкого снижения допплеровских показателей периферического сопротивления сосудистого русла гонады после пересечения тестикулярной артерии.

Практическая значимость. Проведенное исследование выявило факторы риска, определяющие возможность возникновения послеоперационных

осложнений, наметило реальные пути их предупреждения. Показано, что эффективность хирургического лечения варикоцеле зависит от степени изначальных проявлений варикозной трансформации гроздевидного сплетения, вариантов анатомического строения левой тестикулярной вены и способа хирургической коррекции. Полученные данные позволяют отдать предпочтение артериосохраняющим методикам. Для. предупреждения гемодинамических осложнений рекомендовано использование новой для детской хирургии комбинированной операции Иваниссевича и склеротерапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения лучевой диагностики и плановой хирургии Тушинской детской больницы г. Москвы, использованы в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры детской хирургии, кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, отдела детской хирургии РМАПО и сотрудников Тушинской детской больницы (10 ноября 2003 г.).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 11 печатных

работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 106 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 207 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Хирургическое лечение варикоцеле остается актуальной проблемой. Распространенные в детской практике операции Иваниссевича и Паломо не всегда приводят к восстановлению интратестикулярного кровообращения,

нарушения которого определяют неудовлетворительные и сомнительные результаты лечения.

2. Одной из причин, выявленных в послеоперационном периоде расстройств органной гемодинамики яичка, служит патологический рефлюкс крови в вены гроздевидного сплетения, не устраненный в ходе хирургической обработки тестикулярной вены. Некупированный полностью возвратный кровоток может не препятствовать обратному развитию варикозных изменений. В таких случаях он выявляется только при допплерографии и не имеет клинических проявлений.

3. Патологический рефлюкс сопутствует операциям, выполненным на тестикулярной вене, имевшей рассыпной тип анатомического строения, при котором особенно развиты окольные пути коллатерального кровообращения. По ним, по-видимому, происходит возврат крови в вены гроздевидного сплетения, чем определяется этиопатогенез выявленных нами «скрытых» гемоди-намических нарушений. Они являются также причиной истинных клинических форм рецидива варикоцеле.

4. Гемодинамические факторы играют важную роль в генезе послеоперационной водянки яичка. Сопутствуя артериоуносящим операциям, гидро-целе выявляется на фоне выраженных циркуляторных расстройств в тестику-лярной ткани.

5. Результаты оперативного лечения варикоцеле зависят от тяжести варикозной трансформации, анатомических особенностей левой тестикулярной вены и способа коррекции. По гемодинамическим показателям операция Па-ломо уступает конкурирующей артериосохраняющей методике. Апробированная в клинике комбинированная методика Иваниссевича и склеротерапии способствует полному устранению патологического кровотока в семенных венах и может быть использована при рассыпном типе строения левой тести-кулярной вены.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Наши наблюдения, основанные на изучении результатов хирургического лечения варикоцеле ультразвуковыми методами исследования, относятся к 150 больным в возрасте 11-17 лет, оперированным по поводу клинических форм варикоцеле левосторонней локализации. Операции Иваниссевича и Па-ломо составили идентичные группы в количественном отношении (по 75 больных), но различались в вариантах технического исполнения. По традиционной методике вмешательство было выполнено у 84, а с помощью лапароскопической технологии - у 66 детей. Важно отметить, что «открытая» хирургическая обработка тестикулярных сосудов осуществлялась при четкой верификации артерии, вены и лимфатических, протоков путем тщательной, деликатной препаровки окружающих тканей с привлечением элементов микрохирургической техники. В ходе лапароскопии (инструментарий фирм Wolf и MGB) серьезных затруднений с распознаванием этих анатомических образований сосудистого пучка не возникало. Анализируемые операции были выполнены в соответствии с принципом раздельного выделения тестикуляр-ных сосудов путем их скелетизации при бережном отношении к лимфатическим коллекторам.

У 70 пациентов контрольное вбследование было проведено повторно через 3-7 дней, 3, 6 и 8-12 месяцев, а у 80 оно было предпринято только спустя 2 года после вмешательства. Отдельную группу составили 17 больных, оперированных по новой для педиатрии методике склеротерагош, сочетанной с пересечением тестикулярной вены из открытого доступа в левой подвздошной области. Эти пациенты были обследованы с интервалами в 3-6 месяцев, на протяжении 1-2 лет катамнестического наблюдения.

Ультразвуковое исследование включало эхографию регионарных и органных сосудов яичка в серошкальном и допплеровском режимах. С их помощью оценивалась динамика изменений кровеносной системы по показателям ангиоархитектоники и гемодинамики. Изучались вены гроздевидного

сплетения, семенного канатика, левая тестикулярная и почечная вены, а также ишратестикулярные артерии. В интерпретации результатов исследования нами учитывались возрастные нормативные показатели, установленные при проведении плановых профилактических осмотров у 100 здоровых подростков.

Ангиоархитектонку сосудистой системы органов мошонки оценивали в режиме серошкального сканирования. Измеряли диметр вен в покое и на фоне пробы Вальсальвы. Исследование интратестикулярного кровотока проводили с использованием методик цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсноволновой допплерометрии (ИДМ). Из абсолютных показателей кровотока определялись пиковая систолическая (Vmax), конечная диастолическая (Vmin) и усреднённая по времени (ТАМХ) скорости. Из относительных - индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI), сис-толодиастолическое соотношение (S/D). Также при ИДМ оценивались качественные изменения допплеровского спектра, полученного при исследовании междольковых артерий яичка. Допплеровские методики использовались с предварительной установкой минимальной частоты повторения импульсов и низкочастотных фильтров. Для проведения ИДМ контрольный объём устанавливали в просвете сосуда в продольном направлении с ориентацией допплеровского угла не более 60е.

В режиме ЦДК после получения продольного изображения сосуда, для объективной оценки скоростного спектра, выбирали адекватное положение плоскости датчика по отношению к стенке сосуда. Выбирали диапазон глубин цветового окна и его ширины. С помощью функции усиления достигался необходимый уровень амплитуд. Скорость кровотока в венах бывает настолько низкой, что может оставаться за пределами чувствительности прибора. По выявлении кровотока в режиме ИДМ определяли его направление, измеряли скорость, оценивали форму допплеровского спектра. Затем те же показатели определялись в ортостазе и при проведении пробы Вальсальвы, в

условиях максимального напряжения мышц передней брюшной стенки. Таким образом, выявляли основной признак рецидива или неэффективности проведённого хирургического лечения варикоцеле - рефлюкс крови в вены гроздьевидного сплетения.

Левую тестикулярную вену выявляли в её проксимальном отделе. Исследование проводилось натощак, так как усиленная перистальтика кишечника после еды затрудняла визуализацию зоны интереса. В серошкальном режиме при продольном сканировании определяли левую почку и почечную вену. Затем находили место впадения левой тестикулярной вены в почечную и, далее, изображение тестикулярной вены в забрюшинном пространстве под нижним полюсом почки. При допплеровском исследовании оптимальный скоростной режим находился в пределах 6-9 см/сек. В ходе исследования внимание обращали на количество стволов, их топографию. При ЦЦК и ИДМ оценивали направление кровотока, полученный допплеровский спектр, измеряли скоростные показатели.

Левую почечную вену (ЛПВ) исследовали из трансабдоминального доступа. При поперечном сканировании в эпигастральной области измеряли диаметры проксимального отдела ЛПВ и её аортомезентериального сегмента. При ИДМ определялась скорость кровотока в проксимальном отделе ЛПВ. Контрольный объём устанавливался в просвете сосуда продольно с соблюдением угла инсонации не более 60е. Измерения производились в орто- и кли-ностазе при обычном ритме дыхания пациента.

Исследование было выполнено на аппаратах ACUSON-128XP/10 и ACUSON\SEQUOIA-512. Для проведения скротальной эхографии использовался линейный датчик с частотой 7,5-10 МГц, Конвексный датчик с частотой 3,5 МГц применялся для трансабдоминального и транслюмбального исследования почечных и тестикулярных вен.

Статистическая обработка результатов исследования была проведена с использованием программ "Excel" и "Biostat".

Работа была выполнена на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО, на базе отделений плановой хирургии и лучевой диагностики Тушинской детской больницы г. Москвы (главный врач - к.м.н. В.Ф. Смирнов). Нормативные возрастные показатели установлены в совместных исследованиях с Т.Р. Лавровой и Р.М. Спориус.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенные нами исследования показали, что принятые в детской хирургической практике операции Паломо и Иваниссевича, традиционные и лапароскопические, не всегда приводят к восстановлению органного и регионарного кровообращения гонад. Эти новые гемодинамические аспекты проблемы лечения обозначились и стали очевидными при изучении непосредственных и отдаленных результатов оперативного вмешательства с помощью современных ультразвуковых методов диагностики. Несмотря на отсутствие пальпируемых вариксов и, казалось бы, при благоприятном течении послеоперационного периода, допплеровские показатели кровотока в возвратных артериях яичка остались нарушенными у 85,3% больных. У значительной части пациентов после операции был выявлен патологический реф-люкс крови в сосуды гроздевидного сплетения. В одних случаях он послужил причиной рецидива варикоза, в других он был отмечен в нешироких венах, утративших узловую дилатацию.

Свойственные варикоцеле изначальные расстройства тестикулярного кровообращения не улучшались и даже прогрессировали при осложнениях послеоперационного периода, в частности, на фоне гидроцеле, выявленного у 12,6% больных. Таким образом, удовлетворения не вызывали не только функциональные, но и локальные результаты наиболее распространенных способов хирургической коррекции варикоцеле. Данное обстоятельство послужило предпосылкой для разработки и внедрения в практику новой для педиатрии комбинированной операции Иваниссевича и склеротерапии.

В изложении полученных данных мы, прежде всего, остановимся на характеристике наиболее многочисленной группы больных, у которых при пальпации гроздевидных сплетений, то есть по общепринятым критериям оценки, были зарегистрированы положительные результаты лечения.

В отсутствии рецидива диаметр гроздевидных вен в послеоперационном периоде достоверно уменьшился по отношению к исходу до 1,9±0,06 мм, существенно не отличаясь от нормативных значений (р > 0,05). После операции Иваниссевича он определялся в пределах 2,07 ± 0,09 мм, а после операции Паломо составил 1,82 ± 0,07 мм при отсутствии достоверной разницы (р> 0,05). Абсолютные значения этого показателя варьировали от 1,3 мм до 3 мм в покое и от 1,4 мм до 3,8 мм при проведении нагрузочных проб. При этом патологический рефлюкс крови был выявлен в обеих группах соответственно у 10 (7,2%) и 7 (5%) пациентов. Таким образом, венозный возврат крови из яичковой вены в гроздевидное сплетение происходил даже в случаях обратного развития варикозной трансформации. Он являлся одной из причин нарушения интратестикулярного кровообращения.

Существенные отклонения в гемодинамике левого яичка до операции были выявлены у всех обследованных 70 детей. В сравнении с нормой у них было отмечено снижение Vmax до 4,62 ± 1,29 см/сек (р < 0,001), ^шп до 1,8 ± 0,61 см/сек (р < 0,05), ТАМХ до 2,97 ± 0,86 см/сек (р < 0,05). Также значимы были отклонения уголнезависимых параметров: Ы был снижен до 0,58 ± 0,05 (р < 0,05), Р1 - до 0,92 ± 0,06 (р < 0,001). Систолодиастолическое соотношение не изменялось, что объяснялось равномерным снижением скоростного спектра. Особенно выраженные нарушения наблюдались у больных с тотальным варикозом гроздевидных сплетений: Ы не превышал 0,55 ± 0,04; Р1 - 0,82 ± 0,06; ЭУЭ - 2,44 ±0,41; ^тах - 3,91 ± 1,32 см/сек; ^шп - 1,63 ± 0,6 см/сек; ТАМХ - 2,58 ± 0,8 см/сек. Иными словами, в исходе у всех наших больных зарегистрировано падение периферического сопротивления сосудов органного русла.

По средним значениям М артерий правого яичка не отличался от нормы, но в абсолютных цифрах он оказался сниженным у 13 из 70 (18,6%) детей. Этот довольно известный факт билатерального расстройства кровообращения гонад при варикоцеле объясняют содружественной вазомоторной реакцией парных органов.

Изначальные гемодинамическое нарушения гонад ухудшались сразу после операции, затем возвращались к исходу и несколько превышали его, стабилизируясь на достигнутом уровне. М снижался в первые дни после вмешательства (р < 0,001), приблизительно соответствовал первоначальным величинам к 3 мес. (р < 0,05), возрастал к 6 мес. (р < 0,05), а в дальнейшем не менялся (р > 0,05). Важно отметить, что у больных, обследованных через 1 год и 2 года после вмешательства, существенных различий в значениях Я! получено не было (р > 0,05). Данное обстоятельство позволило объединить всех этих пациентов в единую группу катамнестического наблюдения. В ней мы проводили окончательную оценку результатов хирургического лечения.

Оперативное вмешательство привело к положительным изменениям в органной гемодинамике гонад у всех наших пациентов. В общей группе наблюдения средние итоговые значения Я! после операции изменились в сторону улучшения (р < 0,05), но существенно отличались от нормативных значений (р < 0,05). Показатели резистентности органных артерий яичка не были идентичными у больных, оперированных по способам Иваниссевича и Паломо (р < 0,01), но не зависели от вариантов технического их исполнения. В итоге физиологические значения (0,62) были достигнуты у 22 из 150 (14,7%) оперированных больных. Из них 14 (9,3%) пациентов перенесли операцию Иваниссевича, а 8 (5,4%) — операцию Паломо. Достоверных изменений сосудов правого яичка выявлено не было.

После операции Паломо у 78,6% больных определялись сосуды, имеющие характерную допплеровскую кривую со сглаженным волнообраз-

ным систолическим и высоким диастолическим компонентом. Такого рода изменения могли быть связаны с артерио-венозным шунтированием крови в паренхиматозных сосудах яичка, а также с перестройкой органной гемодинамики по коллатеральному типу кровообращения.

В заключение раздела отметим, что в значительной группе наблюдений (83,5%) оперативное вмешательство не привело к адекватному восстановлению изначальных гемодинамических нарушений в паренхиме яичка. Данное обстоятельство проясняет причины неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения варикоцеле и высокую частоту сопутствующей патоспермии и бесплодия, в генезе которых большое значение отводится циркуляторной гипоксии. Гемодинамический ее компонент был зарегистрирован нами при изучении артериального кровообращения гонад доп-плеровскими методами. В свете полученных данных, коррекция органных гемодинамических расстройств представляется важной задачей и является перспективным направлением в развитии хирургии варикоцеле.

Наиболее выраженные расстройства тестикулярного кровообращения были отмечены при гидроцеле, выявленном у 19 из 150 (12,6%.) оперированных больных. Наши наблюдения показали, что в генезе этого серьезного осложнения немаловажное значение имеют нарушения интратестикулярного кровообращения, связанные с пересечением тестикулярной артерии. У больных с послеоперационной водянкой оболочек яичка были получены самые низкие показатели RI - 0,44 ± 0,001, что достоверно отличалось от остальной группы наблюдений, в которых данное осложнение в послеоперационном периоде отсутствовало. Водянка сопутствовала методике Паломо в 17 наблюдениях. После артерисохраняющей операции Иваниссевича она встретилась только у 2 пациентов. Здесь мы, по-видимому, не смогли избежать повреждения артерии.

Анализ результатов допплеровского исследования свидетельствует о более выраженном положительном влиянии на органный кровоток артерио-

сохраняющего вмешательства. В месте с тем, после операции Иваниссевича чаше наблюдались рецидивы варикоза. После' операции Паломо они были выявлены у 4 детей (2,7%), после операции Иваниссевича — у 7 детей (4,6%). Разница достоверна (р < 0,05). Во всех этих наблюдениях вариксы исчезали сразу после операции и пальпаторно не определялись при выписке детей из стационара, но были вновь обнаружены через 3-6 мес. Таким образом, у наших больных были отмечены истинные рецидивы, которые развивались на фоне адекватной хирургической обработки сосудистого пучка. Важно отметить, что во всех случаях рецидивирования варикоза оперативное вмешательство было выполнено на тестикулярной вене, имевшей рассыпной тип строения, при котором, согласно известным исследованиям А.И. Максимен-кова (1937 г.), особенно развиты окольные пути коллатерального кровообращения. По ним происходит восстановление прерванного кровообращения в пересеченной вене. Они являются анатомическим «субстратом» для венозного возврата крови из тестикулярной вены обратно в гроздевидное сплетение. Очевидно, что аналогичные механизмы, заложены в возникновении выявленного нами остаточного рефлюкса крови, который происходил в нерасширенные гроздевидные вены, утратившие в результате операции узловую ди-латацию. Различия, по-видимому, определялись степенью развития упомянутых коллатералей. Практически важно, что все виды рефлюкса были связаны с рассыпным вариантом анатомического строения левой тестикулярной вены. Данный факт определяет группу риска, а с другой стороны, конкретизирует задачи оперативного вмешательства.

С целью предупреждения гемодинамических осложнений и повышения эффективности хирургического лечения варикоцеле нами была апробирована новая для детской хирургии комбинированная операции пересечения тести-кулярной вены и склеротерапии. Она с успехом была выполнена у 17 детей 13-15 лет с тотальными формами варикозного расширения гроздевидного сплетения при рассыпном типе строения тестикулярной вены, то есть в слу-

чаях повышенной опасности возникновения рецидивов и других гемодина-мических осложнений послеоперационного периода. Операция была рассчитана на облитррацию недоступных для верификации сосудов, по которым могло произойти восстановление патологического кровотока в «выключенном» сегменте тестикулярной вены. Ее предварительное лигирование и стаз крови создавали оптимальные условия для контакта склерозирурющего вещества с интимой. Таким образом, объединялись возможности двух распространенных методов лечения, и, вместе с тем, устранялись их слабые стороны.

Операцию выполняли из доступа в левой подвздошной области. Разрез кожи длиной 4-5 см проводили в направлении кожной складки на уровне spina iliaca anterior superior, рассекали кожу, подкожную клетчатку, Томсоно-ву фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы разводили по ходу волокон, как это делают при ап-пендэктомии. Края раны разводили лопатками Фарабефа, после чего вскрывали поперечную фасцию живота и обнажали ретроперитонеальное пространство, отсепаровывая боковую и заднюю стенки брюшинного мешка в переделах возможностей образовавшегося операционного поля. Пучок тести-кулярных сосудов находили на поверхности пристеночного листка брюшины в тонкой собственной влагалищной оболочке. Ее приподнимали пинцетом и надсекали в наиболее истонченном месте, где лучше всего были видны сосуды. Под них проводили закрытые бранши кровоостанавливающего зажима, распластывали сосуды над ними, отыскивая тестикулярную вену. Ее выделяли из окружающих тканей путем скелетизации на протяжении 1-2 см. Под выделенную вену подводили две лигатуры, проксимальную завязывали, используя в качестве противотяги при пункции сосуда. Стенку вены пунктировали внутривенной иглой на шприце, в просвет ее от руки вводили 2 мл 3% раствора тромбовара. В момент введения склерозирующего вещества, во избежание проникновения его в сосуды яичка, семенной канатик пережимали у

корня мошонки, как это принято при трансфеморальной склеротерапии. После введения тромбовара иглу извлекали, вену перевязывали дистальнее вко-ла и пересекали между лигатурами по методике Иваниссевича. Рану послойно ушивали наглухо.

Операция легко выполнима при любом анатомическом варианте строения тестикулярной вены. Она не предусматривает необходимости препаровки всего сосудистого пучка для выявления мелких ветвей и коммуникантных вен, поэтому возможность повреждения артериальных и лимфатических сосудов фактически исключается. Отдаленные результаты вмешательства были прослежены при сроках наблюдения 1-1,5 года. Отчетливый локальный эффект был достигнут у всех пациентов. У 6 их них на фоне обратного развития варикоза была отмечена нормализация показателей интратесикулярной гемодинамики. Патологический рефлюкс крови был устранен во всех наблюдениях. Осложнений не было. Полученные результаты позволяют рекомендовать апробированную методику для повседневной практики.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение варикоцеле остается серьезной проблемой в связи с высокой частотой рецидивов и гидроцеле. Кроме того, у значительной части оперированных больных наблюдаются гемодинамические нарушения в тестикулярной ткани, которые не имеют клинических проявлений и выявляются только при допплеровском исследовании возвратных артерий яичка.

2. Очевидной причиной послеоперационных расстройств органной гемодинамики служит некупированный патологический рефлюкс крови, который может не препятствовать обратному развитию варикозной трансформации, обеспечивая выраженный локальный эффект вмешательства. Такой остаточный рефлюкс крови в гроздевидное сплетение сопутствует операциям,

выполненным на тестикулярной вене с рассыпным типом анатомического строения. С ним также связаны рецидивы варикоза.

3. Гемодинамические факторы принимают участие в механизмах возникновения послеоперационной водянки оболочек яичка, которая обычно возникает на фоне выраженных расстройств интратестикулярного кровообращения после артериоуносящих вмешательств.

4. Операция Иваниссевича чаще приводит к рецидивам, а операция Паломо - к водянке оболочек яичка.

4. Операция Иваниссевича оказывает более значимый гемодинамиче-ский эффект. С целью предупреждения возможных осложнений она может быть выполнена в комбинации со склеротерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ,

1. Оперативное вмешательство при варикоцеле выполняют по установлении диагноза. Раннее лечение, начатое при первых проявлениях варикозной трансформации семенных вен, приводит к более выраженному эффекту.

2. Для оценки результатов хирургического лечения варикоцеле, с целью выявления патологического рефлюкса крови показано допплеровское исследование кровотока в гроздевидных венах. Его проводят с помощью линейного датчика 7,5 МГц в режиме ЦДК и ИД. Патологический венозный возврат крови выявляют на фоне функциональной нагрузочной пробы Валь-сальвы. Допплеровский его спектр имеет форму плато, а продолжительность превышает 2 секунды.

3. Наличие рефлюкса крови определяет показания для допплеровского исследования кровотока в возвратных артериях яичка. Снижение индекса резистентности (в норме его величина составляет 0,62 ± 0,05) свидетельствует о расстройствах органной гемодинамики и указывает на сомнительный функциональный результат лечения. Очевидно, что больные данной группы нуждаются в динамическом наблюдении и контроле фертильности.

4. Функциональный результат лечения оценивают через 1 год после операции, когда наступает стабилизация показателей органной гемодинамики. Рецидивы заболевания и гидроцеле развиваются в более ранние сроки, поэтому промежуточный контроль проводят через 3-6 месяцев после вмешательства.

5. В выборе метода хирургического вмешательства предпочтения заслуживают артериосохраняющие методики. Они более значимо восстанавливают свойственные варикоцеле расстройства органной гемодинамики гонад. Для предупреждения гемодинамических осложнений при рассыпном типе строения левой тестикулярной вены может быть рекомендована комбинированная операция Иваниссевича и склеротерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.Ю. Любаева, Д.Н. Годлевский, В.Т. Кондаков, М.И. Пыков, О.А Вороненко, Т.Р. Лаврова. Функциональное состояние гонад на этапах диагностики и лечения варикоцеле у детей и подростков. - // Материалы научно-практической конференции детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - Москва, 2001.-С. 10.

2. М.Ю. Любаева, В.Т. Кондаков, М.И. Пыков, Т.Р. Лаврова, Д.Н. Годлевский, О.А Вороненко. Ультразвуковая диагностика вари-коцеле у детей и подростков. - // Материалы научно-практической конференции детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - Москва, 2001. - С. 19.

3. М.Ю. Любаева, М.И. Пыков, В.Т. Кондаков, Т.Р. Лаврова, О.А Вороненко. Допплерография в изучении варикоцеле у детей и подростков. - // Тезисы докладов VIII Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». - Сочи, 2001. - С. 221 - 222.

4. М.Ю. Любаева, Д.Н. Годлевский, 'В.Т. Кондаков, М.И. Пыков, О.А. Вороненко, Т.Р. Лаврова. Сперматогенная функция гонад при варикоцеле. - // Тезисы научных трудов 1-го конгресса Профессиональной Ассоциации Андрологов России. - Кисловодск, 2001.-С. 96.

5. М.Ю. Любаева, М.И. Пыков, В.Т. Кондаков, Т.Р. Лаврова, Д.Н. Годлевский, О.А. Вороненко. К этиопатогенезу варикоцеле у детей и подростков. - // Тезисы научных трудов 1-го конгресса Профессиональной Ассоциации Андрологов России. - Кисловодск, 2001. - С. 94.

6. М.Ю. Любаева. Эхография в оценке результатов хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков. // Материалы Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2002. - С. 124.

7. М.Ю. Любаева, М.И. Пыков, В.Т. Кондаков, Т.Р. Лаврова. Ультразвуковые критерии оценки варикозной орхопатии у детей и подростков. - // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - Москва, 2002. - №2. - С. 256.

8. М.Ю. Любаева, М.И. Пыков, В.Т. Кондаков, Т.Р. Лаврова. Ультразвуковое исследование в оценке эффективности хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков. - // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - Москва, 2002. - №2. - С. 255.

9. М.Ю. Любаева, В.Т. Кондаков, М.И. Пыков, Д.Н. Годлевский, Т.Р. Лаврова, М.А Попов, Ф.Ш. Мамедова, О.А. Вороненко.

Ультразвуковая орхометрия при варикоцеле у детей и подростков. - // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - Москва, 2002. - №2. - С. 55 - 58.

10. М.Ю. Любаева, Д.Н. Годлевский, М.И. Пыков, В.Т. Кондаков. Ультразвуковая диагностика и контроль эффективности хирургического лечения варикоцеле. - // Сборник тезисов юбилейной конференции детских хирургов, посвященный 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ «Настоящее и будущее детской хирургии». - Москва, 2001. - С. 48.

11. М.Ю. Любаева, М.В. Григорьева. Ультразвуковая диагностика и хирургическая тактика при острых заболеваниях яичка у детей. Сборник тезисов докладов на конференции молодых ученых «Медицинские технологии на рубеже III тысячелетия». - Москва, 2003.-СЮ.

Принято к исполнению 03/01/2004 Исполнено 04/02/2004

Заказ № 32 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www. autoieferat. ru

S - 313?

Варикозное расширение вен семенного канатика сопровождается расстройствами органного кровообращения гонад и приводит к повреждению сперматогенного эпителия. Это заболевание занимает видное место среди причинных факторов мужского бесплодия и во многом определяет неблагополучие современной демографической обстановки. С варикозом семенных вен связывают 30%-50% бездетных браков.

Варикоцеле имеет особое распространение среди детей пубертатного возраста, у которых оно выявляется с частотой 10-24%, т.е. у каждого десятого подростка [1, 7, 27, 55, 57, 68.] У каждого пятого из них (22,2%) несмотря на операцию в репродуктивном периоде возникают сложности с зачатием и отмечается патоспермия [7, 8, 15, 24, 27, 131, 133, 160, ] Таким образом, варикоцеле у детей и подростков имеет непосредственное отношение к проблеме мужского бесплодия, разработка которой принята в качестве одного из основных направлений в деятельности органов здравоохранения нашей страны.

Обсуждая актуальность темы хирургического лечения варикоцеле прежде всего отметим, что устранение локальных варикозных изменений в сосудах семенного канатика не вызывает серьёзных трудностей. Для этого могут быть использованы различные хирургические методы. Более сложной и нерешённой проблемой является коррекция сопутствующего бесплодия. Причины его формирования не изучены, а реакция герминативных структур на хирургическое вмешательство не известна. Не оказывая прямого воздействия на гаметогенез, операция рассчитана на опосредованное улучшение функции гонад в ответ на обратное развитие варикоза, хотя клинические наблюдения вносят серьёзные коррективы в такое теоретическое предположение.

Степень варикозной деформации венозных систем яичка не коррелирует с тяжестью нарушения сперматогенеза. Между внешними, локальными и функциональными результатами лечения нередко выявляется существенная дистанция, а различные операции оказывают на фертильность пациента весьма неоднозначное влияние. Данное обстоятельство открывает реальные возможности повышения эффективности хирургического лечения бесплодия при варикоцеле путём выявления и утверждения в повседневной практике наиболее рациональных методик из числа существующих.

В решении этой задачи, ставшей целью нашей работы, особое значение приобретает изучение неясных звеньев в механизме действия оперативного вмешательства, в частности его влияния на внутриорганную гемодинамику. Исследования в данном направлении таят возможности аргументированного ответа на дискутабельный вопрос об адекватности пересечения тестикулярной артерии. Этот оперативно-технический приём лежит в основе известной операции Паломо, в отношении которой высказываются диаметрально противоположные мнения, разделяющие хирургов на два соответствующих лагеря. Лигирование и пересечение семенной артерии приводит к уменьшению притока крови к варикозным венам гроздьевидного сплетения, способствует их запустеванию, обеспечивая тем самым более демонстративный локальный результат лечения [Ерохин А.П. 2001]. Органная гемодинамика при этом претерпевает качественные изменения и перестраивается по менее эффективному коллатеральному типу кровообращения, что, по мнению многих авторов, негативно сказывается на фертильности оперированных больных [14, 18, 31, 142, 164, 198].

Снижение органного кровенаполнения после пересечения тестикулярной артерии доказано с помощью реотестикулографии [31], а функциональные результаты операции Паломо уступают альтернативным артерио-сохраняющим методикам [21, 79, 93]. Однако такие выводы получены при обследовании больных репродуктивного возраста и, вероятно, поэтому не учитываются детскими хирургами, среди которых укоренилось мнение о толерантности незрелых герминативных структур яичка к повреждающим факторам. Операция Паломо в лечении варикоцеле у детей и подростков находит не менее широкое применение, чем конкурирующая артерио-сохраняющая методика Иваниссевича. Показания к данным операциям не имеют чёткого научного обоснования и базируются на субъективных факторах. Что происходит с органной и регионарной гемодинамикой яичка, насколько обоснованы опасения противников пересечения тестикулярной артерии? Эти вопросы не имеют обоснованного ответа. Причины тому кроются в малой информативности принятых субъективных методов обследования больных.

Результаты оперативного лечения варикоцеле у детей и подростков обычно оценивают по динамике обратного развития варикозных изменений в сосудах гроздьевидного сплетения на основании пальпаторных данных. «Золотым стандартом» диагностики остаётся инвазивная рентгенконтрастная флеботестикулография, которая имеет весьма ограниченные показания. Ультразвуковые методики с уникальными возможностями динамического контроля гемодинамики не находят должного применения. Вместе с тем исследования, проведенные в нашей клинике выявили эхографические симптомы варикозной орхопатии, а с помощью допплерографических методик исследования сосудов яичка установлен гемодинамический компонент бесплодия. Между доплеровским индексом резистентности, семиологическими показателями и объёмом гонад определены достоверные коррелятивные связи [Д.Н.Годлевский 2002]. Таким образом, были найдены объективные эхографические критерии, приемлемые для оценки функциональных результатов оперативного пособия. Данное обстоятельство послужило предпосылкой для проведения нашего исследования.

Работа выполнена с целью: Оценить результаты оперативного вмешательства при варикоцеле по допплеровским показателям регионарного и огранного кровообращения гонад, выявить возможности повышения эффективности лечения.

Конкретные задачи исследования:

1. Изучить динамику морфофункционального состояния сосудов гроздевидного сплетения на этапах диагностики и хирургического лечения варикоцеле.

2. Выяснить влияние операции на интратестикулярное кровообращение.

3. Сравнить гемодинамический эффект операций Иваниссевича и Паломо.

4. Определить возможности предупреждения осложнений.

Положения, выносимы на защиту.

1. Хирургическое лечение варикоцеле остается актуальной проблемой. Распространенные в детской практике операции Иваниссевича и Паломо не всегда приводят к восстановлению интратестикулярного кровообращения, нарушения которого определяют неудовлетворительные и сомнительные результаты лечения.

2. Одной из причин выявленных в послеоперационном периоде расстройств органной гемодинамики яичка служит патологический рефлюкс крови в вены гроздевидного сплетения, не устраненный в ходе хирургической обработки тестикулярной вены. Некупированный полностью возвратный кровоток может не препятствовать обратному развитию варикозных изменений. В таких случаях он выявляется только при допплерографии и не имеет клинических проявлений.

3. Патологический рефлюкс сопутствует операциям, выполненным на тестикулярной вене, имевшей рассыпной тип анатомического строения, при котором особенно развиты окольные пути коллатерального кровообращения. По ним, по-видимому, происходит возврат крови в вены гроздевидного сплетения, чем определяется этиопатогенез выявленных нами «скрытых» гемодинамических нарушений. Они являются также причиной истинных клинических форм рецидива варикоцеле .

4. Гемодинамические факторы принимают участие в генезе послеоперационной водянки яичка. Сопутствуя артериоуносящим операциям, гидроцеле выявляется на фоне выраженных циркуляторных расстройств в тестикулярной ткани.

5. Результаты оперативного лечения варикоцеле зависят от тяжести варикозной трансформации, анатомических особенностей левой тестикулярной вены и способа хирургической коррекции. По гемодинамическим показателям операция Паломо уступает конкурирующей артериосохраняющей методике. Апробированная в клинике комбинированная методика Иваниссевича и склеротерапии способствует полному устранению патологического кровотока в семенных венах и может быть использована при рассыпном типе строения левой тестикулярной вены.

Научная новизна

В работе изучены малоизвестные гемодинамические аспекты проблемы хирургического лечения варикоцеле. Выявленные новые научные факты вносят существенные коррективы в современные представления о механизмах действия распространенных в детской практике операций Иваниссевича и Паломо. Показано, что они не обеспечивают условий для восстановления органной и регионарной гемодинамики гонад в значительной части наблюдений. Обнаруженные в послеоперационном периоде расстройства интратестикулярного кровообращения определяют неудовлетворительные результаты лечения и объясняют высокую частоту возникающей патоспермии и бесплодия у больных варикоцеле. Наиболее выраженные отклонения допплеровских показателей паренхиматозного кровотока связаны с некупированным патологическим рефлюксом крови. Он сопутствует рецидивам варикоцеле, но регистрируется также в нешироких венах гроздевидных сплетений, утративших узловую деформацию. Оба варианта патологического венозного возврата крови выявляются после операций, выполненным на тестикулярной вене, имеющей рассыпной тип анатомического строения, когда особенно развита сеть окольного коллатерального кровотока. Установлено, что нарушения органного кровообращения яичка принимают участие в патогенезе гидроцеле, которое относится к наиболее частым и серьезным осложнениям хирургического вмешательства. Гидроцеле развивается на фоне резкого снижения допплеровских показателей периферического сопротивления сосудистого русла гонады после пересечения тестикулярной артерии.

Практическая значимость.

Проведенное исследование выявило факторы риска, определяющие возможность возникновения послеоперационных осложнений, наметило реальные пути их предупреждения. Показано, что эффективность хирургического лечения варикоцеле зависит от степени изначальных проявлений варикозной трансформации гроздевидного сплетения, вариантов анатомического строения левой тестикулярной вены и способа хирургической коррекции. Полученные данные позволяют отдать предпочтение артериосохраняющим методикам. Для предупреждения гемодинамических осложнений рекомендовано использование новой для детской хирургии комбинированной операции Иваниссевича и склеротерапии.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение варикоцеле остается серьезной проблемой в связи с высокой частотой рецидивов и гидроцеле. Кроме того, у значительной части оперированных больных наблюдаются гемодинамические нарушения в тестикулярной ткани, которые не имеют клинических проявлений и выявляются только при допплеровском исследовании возвратных артерий яичка.

2. Одной из причин послеоперационных расстройств органной гемодинамики служит некупированный патологический рефлюкс крови, который может не препятствовать обратному развитию варикозной трансформации, обеспечивая выраженный локальный эффект вмешательства. Такой остаточный рефлюкс крови в гроздевидное сплетение сопутствует операциям, выполненным на тестикулярной вене с рассыпным типом анатомического строения. С ним также связаны рецидивы варикоза.

3. Гемодинамические факторы принимают участие в механизмах возникновения послеоперационной водянки оболочек яичка, которая возникает на фоне выраженных расстройств интратестикулярного кровообращения после артериоуносящих вмешательств.

4. Операция Иваниссевича чаще приводит к рецидивам, а операция Паломо - к водянке оболочек яичка.

5. Операция Иваниссевича оказывает более выраженный гемодинамический эффект. С целью предупреждения возможных осложнений она может быть выполнена в комбинации со склеротерапией.

Практические рекомендации.

1. Оперативное вмешательство при варикоцеле выполняют по установлении диагноза. Раннее лечение, начатое при первых проявлениях варикозной трансформации семенных вен, приводит к более выраженному эффекту.

2. Для оценки результатов хирургического лечения варикоцеле, с целью выявления патологического рефлюкса крови показано допплеровское исследования кровотока в гроздевидных венах. Его проводят с помощью линейного датчика 7,5 мГц в режиме ЦДК и ИД. Патологический венозный возврат крови выявляют на фоне функциональной нагрузочной пробы Вальсальвы. Допплеровский его спектр имеет форму плато, а продолжительность превышает 2 секунды.

3. Наличие рефлюкса крови определяет показания для допплеровского исследования кровотока в возвратных артериях яичка. Снижение индекса резистентности (в норме его величина соответствует 0,62) свидетельствует о расстройствах органной гемодинамики и указывает на сомнительный функциональный результат лечения. Очевидно, что больные данной группы нуждаются в динамическом наблюдении и контроле фертильности.

4. Функциональный результат лечения оценивают через 1 год после операции, когда наступает стабилизация показателей органной гемодинамики. Рецидивы заболевания и гидроцеле развиваются в более ранние сроки, поэтому промежуточный контроль проводят через 3-6 месяцев после вмешательства.

5. В выборе метода хирургического вмешательства предпочтения заслуживают артериосохраняющие методики. Они в большей степени корригируют свойственные варикоцеле расстройства органной гемодинамики гонад. Для предупреждения гемодинамических осложнений при рассыпном типе строения левой тестикулярной вены может быть рекомендована комбинированная операция Иваниссевича и склеротерапии.