Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ультразвуковые и гемодинамические критерии в диагностике цирроза печени

На правах рукописи

Зинченко Наталья Владимировна

Ультразвуковые и гемодинамические критерии в диагностике

цирроза печени

14 00 05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, прооессор доктор медицинских наук

Прохорович Елена Адамовна Бурков Сергей Геннадьевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится " 17_"_мая__ 2007 г в_13_часов на заседании

диссертационного совета К 218 006 01 при Центральной клинической больнице № 1 ОАО «Российские железные дороги» (125367, Москва, Волоколамское шоссе, 84)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы № 1 ОАО «Россииские железные дороги» (125367, Москва, Волоколамское шоссе, 84)

Автореферат разослан "16_"__апреля_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лебедева Е Г

Актуальность проблемы

Несмотря на успехи современной гепатологии, в настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к росту заболеваемостью циррозом печени, их склонность к затяжному и рецидивирующему течению, переходу в злокачественные формы, и высокой летальностью При этом значительные компенсаторные возможности печени являются одной из причин трудностей клинической диагностики ее заболеваний (Sato Т et al, 2006) Именно поэтому диагностика заболеваний печени должна быть своевременной, позволяющей точно определить состояние паренхимы органа и степень сопутствующих внутри- и внеорганных гемодинамических нарушений В этой связи нами было выполнено исследование, направленное на повышение точности дифференциальной диагностики цирроза печени по данным ультразвукового и допплерографического исследований

Принципиально важным прогностическим отличием цирроза печени является его необратимость Развивающиеся в печени цирротические изменения не восстанавливаются, прогрессируют и, в конечном счете, в разные сроки становятся причиной летального исхода Поэтому при оценке распространенности этого заболевания основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько смертности (Chiu КС et al, 2005)

Современные диагностические требования при циррозе печени заключаются не только в распознавании заболевания, но и в его функциональной характеристике - установлении степени компенсации (в том числе выраженности портальной гипертензии) и активности патологического процесса Ультразвуковое сканирование печени, занимая достойное место в комплексном исследовании этого контингента больных, позволяет снимать значительную часть диагностических вопросов (Зубарев А В и соавт , 2001, Бондарен-ко A JI, Барамзина С В., 2004)

Анализ визуальных методов исследования в диагностике цирроза печени показал, что одно только изучение структуры печени не может служить источником данных, достаточных для полноценного распознавания этого забо-

левания и оценки его выраженности Так, многие широко используемые диагностические критерии непостоянны, например, у больных с диагностированной портальной гипертензией размер воротной вены можег не превышать нормальных значений, что связано с ранним развитием коллатерального кровотока (БЬеп Ь, 2006)

Развитие медицинских технологий позволило проводить динамические исследования с применением внутривенно вводимых контрастных препаратов Быстрое высокотехнологичное сканирование дает возможность наблюдать все фазы контрастирования печени Возможно использование ультразвуковых контрастных веществ откроет новую страницу в исследовании гемодинамики печени В настоящее время ультразвуковая допплерография дает информацию об анатомических особенностях сосудистого русла, о функциональном состоянии кровотока, о характере кровоснабжения объемных образований (Митьков В В и соавт, 2002)

Все это делает актуальным изучение количественных показателей печеночного кровотока, поиск и разработку наряду с качественными новых количественных дифференциально-диагностических критериев, характеризующих, прежде всего, выраженность гемодинамических нарушений при различных хронических диффузных заболеваниях печени

Цель исследования

Оценка возможностей повышения точности диагностики цирроза печени по данным ультразвукового и допплерографического исследований

Задачи исследования

1 Определить частоту встречаемости и диагностическую ценность ультразвуковых признаков цирроза печени и сопутствующей ему портальной гипертензии

2 Выявить особенности венозного кровотока в портальной системе при печеночной и внепеченочной формах портальной гипертензии

3 Оценить дифференциально-диагностическое значение основных ульт-

развуковых параметров, отражающих структурные и гемодинамические изменения при циррозе печени различной этиологии

4 Определить особенности поступления болюсно вводимого контраста в печеночные вены и возможности эхоконтрастных исследований в изучении гемодинамических изменений, характерных для цирроза печени

5 Изучить особенности внепеченочного артериального кровотока у больных циррозом печени при стандартной пищевой нагрузке

6 Определить особенности нарастания проявлений портальной гипер-тензии по данным ультразвукового и допплерографического исследований по мере ее усугубления

Научная новизна исследования

Впервые установлены диффернциально-диагностические особенности венозного кровотока в магистральных венах портальной системы при печеночной и внепеченочной портальной гипертензии

Впервые определено значение ультразвукового исследования печени в распознавании этиологии цирроза печени

Впервые дана оценка возможности эхоконтрастных исследований в изучении внутрипеченочного венозного кровотока при циррозе печени, а также изучены изменения кровотока в общей печеночной артерии после приема пищи

Впервые установлены допплерографические критерии и ультразвуковые признаки нарастания портальной гипертензии и изменения выраженности печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени

Практическая значимость исследования

Установлены возможности ультрасонографии, дополненной допплеро-графией, в дифференциальной диагностике синдрома портальной гипертензии Уточнено значение допплерографического исследования портальной системы при циррозе печени различной этиологии

Определена статистическая достоверность ультразвуковых признаков

как сформировавшегося цирроза печени, так и декомпенсированной стадии

4

заболевания

Дана оценка диагностическим возможностям контрастной эхографии с количественной оценкой портального кровотока Установлены наиболее информативные гемодинамические показатели при исследовании артериального кровотока после стандартной пищевой нагрузки

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 При портальной гипертензии определяется уменьшение линейной скорости кровотока в воротной вене по сравнению со здоровыми лицами на 50-60 %.

2 При сочетании цирроза с острым алкогольным гепатитом ультразвуковое исследование позволяет выявить характерное изменение резистентности артериального печеночного кровотока

3 Контрастная эхография у пациентов с циррозом печени позволяет получить дополнительную информацию о гемодинамических нарушениях

4 Изменения печеночной гемодинамики при циррозе приводят к ускорению поступления эхоконтрастного вещества в печеночные вены, а также к уменьшению времени начального поступления контраста

5 Наиболее информативными показателями при циррозе печени являются увеличение индекса резистентности собственной печеночной артерии, увеличение пульсационного индекса собственной печеночной артерии, а также изменение объемной скорости кровотока в воротной вене

Реализация результатов исследования и апробация работы

Результаты выполненных исследований используются в практической работе терапевтических отделений МУЗ «Городская больница № 1» г Новороссийска Результаты работы доложены на межкафедральной конференции терапевтических кафедр ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 11 сентября 2006 г

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ

Объем и структура работы

Диссертация носит характер клинического исследования и основана на анализе диагностического материала, полученного у 119 больных циррозом печени Диссертация состоит из введения, 4 глав, 6 выводов, 3 практических рекомендаций и указателя литературы Работа содержит 103 страницы машинописного текста, 13 таблиц и 10 рисунков Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 163 исследователей (54 отечественных и 109 иностранных)

Характеристика клинического материала, методы исследований и аппаратура

Материалом для исследования явились клинические данные 144 больных, находившихся в период с 2001 по 2005 гг на лечении в терапевтических отделениях МУЗ «Городская больница № 1» г Новороссийска

Морфологическая верификация поражения печени была получена в 30 случаях В остальных случаях диагноз был установлен на основании анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования

В состав основной группы вошли 144 пациента с хроническими заболеваниями печени, из них 116 мужчин (80,6 %) и 28 женщин (19,5 %) в возрасте от 24 до 73 лет Критериальный отбор клинических случаев в зависимости от возраста, основного или сопутствующих заболеваний не проводился

25 пациентов (17,4 %) страдали хроническим гепатитом (мужчин - 18, женщин -7, средний возраст 29,4 года) Вирусный гепатит был выявлен в 21 случае, из них гепатит В - у 10, гепатит С - у 7 и микст-инфекция - у 4 больных У 4 пациентов развитие хронического гепатита было вызвано хроническим алкоголизмом, в 1 случае этиологию заболевания установить не удалось

Цирроз печени был диагностирован у 119 пациентов (мужчин - 98,

женщин - 21, средний возраст - 44,5 года) Вирусная природа заболевания

6

была установлена у 81 пациента (68,0 %) в 41 (34,4 %) случае - вирусный гепатит В, у 30 (25,2 %) - гепатит С, у 6 (5 %) - микст-инфекция

На фоне хронического алкоголизма цирроз печени развился у 21 11,2%) больного, у 2 больных (1,6 %) был выявлен первичный билиарный цирроз печени У 25 больных (21 %) причину возникновения цирроза печени установить не удалось (табл 1)

Таблица !

Этиологические факторы, приведшие к развитию цирроза печени

Этиологический фактор Число случаев

Вирусный гепатит В 41 (34,4 %)

Гепатит С 30 (25,2 %)

Микст-инфекция 6 (5 %)

Хронический алкоголизм 21 (17,2%)

Первичный билиарный цирроз 2(1,6%)

Этиологический фактор не установтен 25 больных (21 %)

Всего 125

Всем больным было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Исследования проводились на ультразвуковом диагностическом приборе SSH-380 Power Vision (Toshiba, Япония), имеющем блоки цветового, энергетического и спектрального допплера, датчиком конвексного типа с частотой 3,5 МГц Использовались стандартные настройки, применяемые для сканирования в В-режиме и допплерографии сосудов органов брюшной полости, частично корректируемые в процессе исследования

В качестве контрастного препарата использовался "Левовист" (SHU 508А Schenng AG, Германия), представляющий собой суспензию микрокристаллов для внутривенного введения В 1 г гранул содержится 999 мг галактозы и 1 мг пальмитиновой кислоты, необходимой для стабилизации газовых микропузырьков, формирующихся после суспендирования гранул в воде

У всех больных хроническим гепатитом без признаков формирования

цирроза и у пациентов из контрольной группы контуры печени были ровные, отсутствовали признаки реканализации параумбиликальной вены, ход сосудов печени был прямолинейным, кровоток в воротной вене имел обычное ге-патопетальное направление Выраженное расширение воротной вены в нашем исследовании наблюдалось только при значительных цирротических изменениях паренхимы печени, что указывает на невысокую чувствительность этого признака Монофазный кровоток в печеночных венах и повышение резистентности печеночной артерии встречались у больных хроническим гепатитом без признаков цирроза печени - 32,0 % и 31,3 %, соответственно

Условные признаки цирроза печени встречались в нашем исследовании со следующей частотой спленомегалия - в 74,3 %, расширение вен воротной системы - в 65,3 %, измененный кровоток в печеночных венах - в 61,4 %, снижение линейной скорости воротного кровотока менее 15 см/сек - в 39,6 %, повышение резистентности печеночной артерии более 0,74 - в 33,8 %, асцит - в 30,7 % случаев Условные признаки при диагностике цирроза печени рассматривались нами только в совокупности, что позволило избежать лож-ноположительных результатов (табл 2 )

Таблица 2

Частота встречаемости условных признаков цирроза печени

Условные признаки Цирроз печени Хронический Гепатит

Спленомегалия 74,3 % 20,0 %

Расширение вен воротной системы 65,3 % 8,0 %

Измененный кровоток в печеночных венах 61,4% 32,0 %

Снижение линейной скорости воротного кровотока 39,6 % 4,0 %

Повышение резистентности печеночной артерии 33,8 % 31,3%

Асцит 30,7 % 0%

Основным признаком сформировавшегося цирроза печени при исследо-

8

вании в режиме серой шкалы мы считаем неровный контур печени В нашем исследовании чувствительность данного признака для ультразвуковой диагностике цирроза печени составила 58,4 %, специфичность - 92,8 %, точность -71,2%

Визуализация параумбиликальной вены и наличие в ней кровотока были выявлены нами в 41,6 % случаев цирроза Параумбиликальная вена визуализировалась в виде анэхогенной тубулярной структуры в толще круглой связки печени или в передней брюшной стенке над париетальным листком брюшины

Извитой ход сосудов печени можно было наблюдать при циррозе печени почти в половине случаев, при этом наиболее полное представление о степени деформации сосудистого рисунка печени достигалось в режиме трехмерной визуализации Данные изменения были обусловлены перестройкой внутренней структуры печени и более характерны для сформировавшегося цирроза печени Этот признак в группе больных хроническим гепатитом не встречался

Обратный (гепатофугальный) кровоток в правых ветвях воротной вены при циррозе печени определялся редко (в 4,0 % случаев) При этом в ветвях воротной вены можно было наблюдать характерный допплерографический сигнал, расположенный под изолинией

При комплексной оценке показателей, полученных при исследовании в режимах серой шкалы и ультразвуковой ангиографии, чувствительность ультразвукового исследования составила 76,2 %, специфичность - 97,8 %, точность - 82,9 %

Проведение ультразвуковой допплерографии позволяет не только подтвердить тромбоз воротной вены, но и уточнить его распространенность как в случаях полного тромбоза основного ствола и внутрипеченочных ветвей воротной вены, так и при пристеночном кровотоке вокруг тромба

При этом ни в одном из случаев тромбоза воротной вены, в отличие от цирроза печени, не отмечалось наличие кровотока в параумбиликальной ве-

не В целом, ультразвуковое исследование с применением методик ультразвуковой ангиографии является достаточно информативным неинвазивным методом диагностики нарушения проходимости вен печени

Для изучения взаимосвязи между клинической и ультразвуковой картинами, у больных печеночной и внепеченочной формами портальной гипер-тензии были проанализированы и сравнены между собой данные комплексного клинического обследования

При сравнении вышеприведенных показателей, достоверное различие между двумя группами было выявлено только в значениях длины селезенки У больных с внепеченочной формой портальной гипертензии спленомегалия была выражена в большей степени, чем у больных циррозом (18,3 ± 4,8 и 14,4 ± 2,9), что, однако, не может считаться надежным клиническим признаком тромбоза воротной вены

Линейная скорость воротного кровотока у больных циррозом печени была в большинстве случаев снижена Исключение составили больные циррозом печени в исходе аутоиммунного гепатита, у которых не отмечалось этого снижения, что, тем не менее, не явилось дифференциальным критерием этого заболевания

Линейная скорость кровотока в селезеночной вене у больных с разными формами цирроза печени не различалась

Измененный кровоток в печеночных венах встречался чаще у больных алкогольным циррозом у больных в абстиненции в 66,6 % случаев, а также у больных с острым алкогольным гепатитом в 75,0 % случаев, что, тем не менее, не позволило отнести данный признак к дифференциальным диагностическим критериям этого заболевания Измененный кровоток в печеночных венах отмечался у 50 % больных циррозом вирусной этиологии и у 33,3 % больных циррозом печени в исходе аутоиммунного гепатита

Максимальная систолическая скорость кровотока в печеночной артерии была достоверно увеличена только у больных алкогольным циррозом печени с приступом острого алкогольного гепатита Повышение скорости кровотока

более 85 см/сек являлось малочувствительным, но достаточно специфичным признаком этой патологии (табл 3)

Таблица 3

Ультразвуковые параметры, отражающие структурные и гемодинамические изменения при циррозе печени

Группа/ показатель Уру см/с Уву см/с УЬа см/с ШЬа Вру см рцу % Обу см Ы. См См

Контрольная группа 10,9 + 2,0 18,7± 2,4 64,1 + 8,1 0,78 ± 0,03 0,94 ± 0,07 - 0,65 ±0,04 13,5 + 1,9 12,6 + 2,1

А 12,7 + 3,2 20,1 + 6,4 66,8 + 15,0 0,75 ± 0,07 1,20 + 0,04 30,4 0,85 ± 0,19 13,5 + 2,5 12,9 ± 3,0

Б 19,9 ± 4,4 22,4 ± 3,1 68,7 + 14,0 0,79 + 0,08 1,20 ± 0,17 11,1 0,91 ± 0,18 14,6± 4,4 15,1 + 2,5

В 16,9 + 3,4 23,7 ± 4,4 78,8 ± 32,7 0,70 ± 0,06 1,31 + 0,19 60,9 0,95 ± 0,14 14,4 ± 1,8 14,5 ± 2,3

Г 14,2 ± 4,2 20,5 ± 7,0 102,9 + 36,2 0,61 ± 0,06 1,32 ± 0,11 55,6 0,90 + 0,18 17,5 ± 2,0 14,1 ± 2,6

Примечание Уру - средняя линейная скорость воротного кровотока,

Vsv - средняя линейная скорость кровотока в селезеночной вене,

УИа - максимальная систолическая скорость кровотока в печеночной артерии,

Шка - индекс резистентности в печеночной артерии,

Dpv - диаметр воротной вены,

Р17У- частота реканализации ПУВ,

Dsv - диаметр селезеночной вены,

ЛЬ - передне-задний размер правой доли печени, БЬ - длина селезенки

Индекс резистентности печеночной артерии, наряду с другими клиническими критериями острого алкогольного гепатита, позволял проследить влияние лечения и воздержания больного от приема алкоголя При длительном сроке абстиненции значение данного показателя повышалось до уровня, обычного для цирроза печени любой этиологии

Точная дифференциальная диагностика этиологии цирроза печени при ультразвуковом исследовании не представляется возможной Исключение

составляет сочетание цирроза с острым алкогольным гепатитом, при котором помимо основных ультразвуковых признаков цирроза, отмечается характерное изменение резистентности артериального печеночного кровотока К основным ультразвуковым признакам острого алкогольного гепатита можно отнести снижение индекса резистентности печеночной артерии, повышение скорости артериального печеночного кровотока более 85 см/сек, а также выраженную гепатомегалию

При циррозе печени на фоне портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода определялось статистически достоверное увеличение диаметра и площади поперечного сечения селезеночной вены, диаметра верхней брыжеечной вены, а также площади поперечного сечения верхней брыжеечной вены

Нами было выявлено статистически достоверное уменьшение средней скорости кровотока и сташстическн достоверное увеличение объемной скорости кровотока в селезеночной вене Кроме этого, у больных циррозом печени было отмечено достоверное увеличение диаметра и площади поперечного сечения верхней брыжеечной вены на фоне уменьшения средней скорости кровотока (Р < 0,001) и увеличения объемной скорости кровотока Индекс гиперемии и сплено-портальный индекс при циррозе печени на фоне портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода статистически достоверно увеличивался (табл. 4-7)

Таблица 4

Результаты исследования селезеночной вены у больных с циррозом печени, портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода

Показатель / значение Максимальное Минимальное Среднее

Диаметр (мм) 9,0 7,5 8,4

Площадь поперечного сечения (см2) 0,64 0,44 0,56

Средняя скорость кровотока (см /с) 18,0 13,0 15,2

Объемная скорость кровотока (мл /мин) 576,0 396,0 506,8

Таким образом, исследование печеночной гемодинамики с помощью допплерографии позволяет получить клинически значимую информацию При импульсноволновой допплерографии у больных с портальной гипертен-зией нами было выявлено уменьшение линейной скорости кровотока в воротной вене по сравнению со здоровыми лицами- 14,1 ± 1,4 против 22,9 ± 4,2 см/с

Таблица 5

Результаты исследования верхней брыжеечной вены у больных с циррозом печени, портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода

Показатель / значение Максимальное Минимальное Среднее

Диаметр (мм) 11,0 8,5 9,6

Площадь поперечного сечения (см3) 0,95 0,57 0,73

Средняя скорость кровотока (см /с) 20,0 14,0 17,3

Объемная скорость кровотока (мл /мин) 948,0 513,0 750,9

Таблица 6

Допплерографические индексы у больных с циррозом печени, портальной ги-пертензией и варикозным расширением вен пищевода

Показатель / значение Максимальное Минимальное Среднее

Индекс обкрадывания -1,2 -433,2 -194,7

Индекс гиперемии 0,13 0,07 0,09

Сплено-портальный индекс 53,1 39,9 47,8

Диаметр и площадь поперечного сечения селезеночной и верхней брыжеечной вен при циррозе печени с портальной гипертензией статистически достоверно увеличиваются, а средняя скорость кровотока в данных сосудах достоверно снижается Однако объемный кровоток в селезеночной и верхней брыжеечной венах у пациентов второй группы был достоверно выше

Полученные результаты демонстрируют, что у пациентов с циррозом и портальной гипертензией наблюдается частичный сброс крови через колла-

13

терали, минуя печень Индекс гиперемии в группе пациентов с циррозом печени на фоне портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода, по нашим данным, достоверно повышается

Таблица 7

Показатели информативности для ультразвуковых и допплерографических показателен при циррозе печени

Параметр Оптимальное пороговое значение Чувствительность Специфичность

Диаметр воротной вены 12 мм 100 97

Площадь поперечного сечения ВВ 1,13 смг 100 97

Максимальная скорость кровотока в ВВ 20 см /с 89 98

Средняя скорость кровотока в ВВ 16 см /с 100 97

Диаметр СВ 7,5 мм 100 98

Площадь поперечного сечения СВ 0,44 см' 100 98

Средняя скорость кровотока в СВ 18 см /с 100 96

Объемная скорость кровотока в СВ 479 мл / мин 83 97

Диаметр ВБВ 8,5 мм 100 93

Площадь поперечного сечения ВБВ 0,57 см2 100 93

Средняя скорость кровотока в ВБВ 15 см /с 28 98

Объемная скорость кровотока в ВБВ 768 мл / мин 28 98

Индекс обкрадывания - 12 мл /мин 100 100

Индекс гиперемии 0,07 см /с 100 100

Сплено-портальный индекс 39,9 % 100 93

Примечание ВВ - воротная вена, СВ - селезеночная вена, ВБВ - верхняя брыжеечная вена

Исследование печеночной гемодинамики с помощью допплерографии имеет важное клиническое значение, так как позволяет получить значимую информацию, влияющую на уточнение диагноза

Нами были также изучены особенности поступления болюсно вводимого контраста в печеночные вены и определена дифференциально-диагностическая ценность этого показателя при циррозе печени

Количественная оценка постконтрастного усиления ультразвукового сигнала была основана на линейной зависимости между концентрацией эхо-контрастного вещества и интенсивностью допплеровского сигнала

Среднее время поступления эхоконтрастного вещества в среднюю печеночную вену после болюсного введения "Левовиста" у больных с хроническим гепатитом составило 38,2 ± 7,2 с При циррозе печени среднее время поступления контрастного вещества в среднюю печеночную вену снижалось до 23,1 ± 5,5 с Таким образом, между контрольной группой и группой больных циррозом печени отмечались достоверные различия по времени поступления эхоконтрастного препарата в среднюю печеночную вену

Контрастная эхография с количественной оценкой кровотока у пациентов с цирротическими изменениями позволила получить дополнительную информацию о гемодинамических нарушениях Увеличение доли артериальной крови в общем печеночном кровотоке способствует тому, что контрастный препарат достигает ткани печени уже в раннюю артериальную фазу и в большей концентрации Благодаря внутрипеченочным шунтам часть крови с контрастом попадает в печеночные вены, минуя систему печеночных сину-соидов, что также сокращает время транзита препарата

В целом, дуплексное сканирование дает дополнительную информацию о функциональном состоянии сосудов портальной системы, что повышает информативность эхографии в диагностике цирроза печени Полученные достоверные данные о различиях в показателе времени поступления контрастного препарата в печеночные вены у больных циррозом печени и в контрольной группе позволяют утверждать, что методика контрастной эхографии с количественным анализом кровотока может использоваться в клинической практике в качестве неинвазивного теста для диагностики цирроза печени

У пациентов с циррозом печени показатели серо-шкальной эхографии и импульсно-волновой допплерографии после приема пищи практически не изменялись Объемный кровоток после пробного завтрака не только не увеличился, а даже уменьшился в среднем на 3 %, что, вероятно, связано с ги-

пертонией в органном венозном русле и сбросом крови через портосистем-ные коллатерали, которые могут расширяться после приема пищи из-за специфического действия кишечных вазоактивных медиаторов Действительно, у всех пациентов с циррозом печени, наблюдаемых в нашем исследовании, имелась портальная гипертензия с наличием различных путей коллатерального сброса

Для диагностики цирроза печени наиболее информативными были параметры, полученные для собственной печеночной артерии и для воротной вены Так, минимальная скорость кровотока в собственной печеночной артерии при циррозе печени достоверно уменьшалась более чем на 4,8 % Только при циррозе отмечалось отсутствие реакции на пищевую нагрузку со стороны минимальной скорости кровотока в собственной печеночной артерии или даже парадоксальная реакция Однако чувствительность этого теста составила лишь 44 %, что указывает на его невысокую диагностическую ценность

При циррозе также отмечалось увеличение индекса резистентности в собственной печеночной артерии до 1,4 %, отсутствие изменений или уменьшение этого показателя Только при циррозе было выявлено отсутствие реакции на пищевую нагрузку со стороны индекса резистентности в собственной печеночной артерии или парадоксальная реакция (уменьшение)

Кроме этого, у больных циррозом печени, как правило, не наблюдалось увеличения пульсационного индекса в собственной печеночной артерии (чувствительность - 100 %, специфичность - 98 %, точность - 98 %)

Таким образом, наиболее информативным параметрам для диагностики острого гепатита было увеличение средней скорости кровотока в общей печеночной артерии выше 11,5 %

У больных циррозом печени с функциональным классом А по классификации Чайлд-Пью, имевших начальную степень варикозного расширения вен пищевода (группа 2), отмечались умеренное расширение селезеночной вены (в среднем до 0,86 ± 0,21 см) и умеренное увеличение селезенки (в среднем до 12,9 ± 2,5 см), что достоверно отличало этих больных от группы

контроля и от больных хроническим вирусным гепатитом, не имевших признаков цирроза или портальной гипертензии

Скоростные показатели кровотока в венах воротной системы у больных данной группы имели тенденцию к снижению, однако их средние значения укладывались в пределы допустимой нормы У трети больных был выявлен кровоток в реканализированной параумбиликальной вене, у 39 % отмечалась неровность контура печени

У больных 3-ей группы (функциональный класс В по классификации Чайлд-Пью) с выраженным варикозным расширением вен пищевода, отмечалось дальнейшее нарастание ультразвуковых признаков портальной гипертензии. более выраженное расширение селезеночной вены - 0,98 ± 0,17 см, спленомегалия - длина селезенки составляла в среднем 14,8 ± 2,7 см У 61,1 % больных была выявлена реканализация параумбиликальной вены

Скоростные показатели кровотока в воротной вене соответствовали нижней границе нормы Ультразвуковой метод позволил поставить точный диагноз у всех больных циррозом данной группы

У больных с поздней стадией цирроза печени (4-ая группа), помимо спленомегалии и расширения селезеночной вены, сопоставимых с предыдущей группой, отмечались достоверно большее расширение основного ствола воротной вены, выраженное снижение линейной скорости воротного кровотока, значительное увеличение диаметра параубиликальной вены Стойкий асцит и неровные контуры печени были характерны для всех больных этой группы

Постепенно нарастающая структурная перестройка паренхимы печени, проявляется неровностью контура и неоднородностью структуры органа К поздним ультразвуковым признакам декомпенсированного цирроза печени кроме стойкого асцита, можно отнести расширение воротной вены, снижение скорости воротного кровотока и значительный диаметр реканализированной параумбиликальной вены

Таким образом, ультрасонография позволяет проследить основные эта-

пы развития синдрома портальной гипертензии - от ранних симптомов до поздней стадии Выявление признаков портальной гипертензии способствует правильной ультразвуковой диагностике цирроза печени Ультразвуковая диагностика цирроза печени не эффективна у больных, не имеющих признаков портальной гипертензии, и часто затруднена при наличии ее начальных проявлений, однако имеет исключительно высокую информативность при исследовании больных с выраженным синдромом портальной гипертензии

Выводы

1 Дуплексное сканирование сосудов портальной системы позволяет детально оценить степень гемодинамических изменений в печени и повысить информативность эхографии в диагностике цирроза печени При допплеро-графии у больных с портальной гипертензией определяется уменьшение линейной скорости кровотока в воротной вене по сравнению со здоровыми лицами 14,1 ± 1,4 против 22,9 ± 4,2 см/с

2 Точная дифференциальная диагностика этиологии цирроза печени при ультразвуковом исследовании не представляется возможной Исключение составляет сочетание цирроза с острым алкогольным гепатитом, при котором помимо основных ультразвуковых признаков цирроза, отмечается характерное изменение резистентности артериального печеночного кровотока

3 Диаметр и площадь поперечного сечения селезеночной и верхней брыжеечной вен при циррозе печени с портальной гипертензией статистически достоверно увеличиваются, а средняя скорость кровотока в данных сосудах снижается

4 Контрастная эхография с количественной оценкой кровотока у пациентов с цирротическими изменениями позволяет получить дополнительную информацию о гемодинамических нарушениях и может использоваться в клинической практике в качестве неинвазивного метода диагностики цирроза печени Изменения печеночной гемодинамики при циррозе приводят к ускорению поступления контрастного вещества в печеночные вены, а также к уменьшению времени начального поступления контраста

5 После стандартной пищевой нагрузки при циррозе печени наиболее информативными показателями являются увеличение индекса резистентности в собственной печеночной артерии до 1,4 %, увеличение пульсационного индекса в собственной печеночной артерии до 6,3 %, а также изменение объемной скорости кровотока в воротной вене до 7,7 %

6 Ультразвуковая диагностика цирроза печени не эффективна у больных, не имеющих признаков портальной гипертензии, и часто затруднена при ее начальных проявлениях, однако имеет исключительно высокую информативность при исследовании больных с выраженным портальным синдромом

Практические рекомендации

1. К ранним ультразвуковым признакам сформировавшегося цирроза печени можно отнести расширение селезеночной вены (более 0,8 см), а также реканализацию параумбиликальной вены Поздними ультразвуковыми признаками декомпенсированного цирроза печени, помимо стойкого асцита, являются расширение воротной вены, снижение скорости воротного кровотока и значительный диаметр реканализированной параумбиликальной вены

2 Для диагностики цирроза печени наиболее информативными являются параметры, полученные для собственной печеночной артерии и для воротной вены Минимальная скорость кровотока в собственной печеночной артерии при циррозе печени достоверно уменьшается Только при циррозе отмечается отсутствие реакции на пищевую нагрузку со стороны минимальной скорости кровотока в собственной печеночной артерии или даже парадоксальная реакция

3 Наиболее информативными параметрами при дифференциальной диагностике портальной гипертензии являются индекс гиперемии, индекс обкрадывания, сплено-портальный индекс, диаметр воротной вены, площадь поперечного сечения воротной вены, средняя скорость кровотока в воротной вене, диаметр селезеночной вены, площадь поперечного сечения селезеночной вены, диаметр верхней брыжеечной вены, площадь поперечного сечения

верхней брыжеечной вены

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трехмерная ультразвуковая визуализация внутрипеченочной части билиарного тракта // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» - Москва, 18-21 мая 2004 - С 165-166 (Соавт - С А Панфилов, 3 3 Мамедли, С В Вертянкин)

2 Контрастная эхография печеночного кровотока // Метод реком АНО «НИИ Эндоскопическая хирургия» - 2004 - 14 с (Соавт - Емельянов С И , Фомичев ОМ)

3 Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия очаговых образований печени под контролем ультрасонографии // Эндоскопическая хирургия -№3.-2007 - С 19-22 (Соавт - С А Панфилов, В С Хабицов)

Заказ №342 Объем 1 пл Гираж 100 эк>

Отпечатано в ООО «Пстроруш» г Москва, ул. Палн\а-2а, тет 250-92-06 «\ум рп$1а1ог 1-й

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани, патологической узловой регенерацией паренхимы с образованием пеевдодолек, уменьшением количества функционирующих полноценных гепатоцитов, а также перестройкой структуры паренхимы н сосудистой сети [3, 43]. Непременными атрибутами этого заболевания являются портальная гипертензня и печеночная недостаточность, которые служат основными причинами смерти больных. Цирроз печени не является сосудистым заболеванием, однако нарушения печеночной архитектоники, приводящие к заболеванию, сопровождаются выраженными гемодинамичсскимн изменениями, нередко служащими основной причиной смерти этой категории больных.

Принципиально важным прогностическим отличием цирроза печени является eit> необратимость. Развивающиеся в печени цнрроти-ческие изменения не восстанавливаются, пршрессируют н, в конечном счете, в разные сроки становятся причиной летального исхода. Поэтому при опенке распространенности этого заболевания основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько смертности [14 J.

Цирроз печени входит в число основных причин смертности населения. Так, например, в США в структуре смертности мужчин старше 40 лет, цирроз печени занимает 4-е место (148]. Среди хронических носителей HBs Ag цирроз печени по данным динамического клинического наблюдения формируется в 10 %, а по данным морфологического контроля биоптатов - в 27-60 % случаев [91]. По данным российских авторов при вирусных циррозах летальность достигает 70 % через 5 лет после установления диагноза, а при алкогольном генезе в условиях полной абстиненции - 30 % [25].

Современные диагностические требования при циррозе печени заключаются не только в распознавании заболевания, но и в его функциональной характеристике - установлении степени компенсации (в том числе выраженности портальной пптертензии) и активности патологического процесса [34]. Ультразвуковое сканирование печени, занимая достойное место в комплексном исследовании этого контингента больных, позволяет снимать значительную часть диагностических вопросов [35, 136, 149].

Анализ визуальных методов исследования в диагностике цирроза печени показал, что одно только изучение структуры печени не может служить источником данных, достаточных для полноценного распознавания этого заболевания и оценки его выраженности. Так, многие широко используемые диагностические критерии непостоянны, например, у больных с диагностированной портальной гнпертензней размер воротной вены может не превышать нормальных значений* что связано с ранним развитием коллатерального кровотока [65].

С разработкой принципиально нового подхода к диагностике хронических заболеваний печени, основанного на оценке печеночного кровотока и определении количественных показателей гемодинамики, особую роль в исследовании портальной системы приобрело ультразвуковое исследование. С помощью ультрасонографии стало возможно неинвазнвно, не нарушая физиологических характеристик кровотока, получать детальную информацию о гемодинамическнх особенностях портального кровотока [4.1,96].

Развитие медицинских технологий позволило проводить динамические исследования с применением внутривенно вводимых контрастных препаратов. Быстрое высокотехнологичное сканирование дает возможность наблюдать все фазы контрастирования печенн, Возможно использование ультразвуковых контрастных веществ откроет новую страницу в исследовании гемодинамики печени [21, 29]. В настоящее время ультразвуковая допплерография дает информацию об анатомических особенностях сосудистого русла, о функциональном состоянии кровотока, о характере кровоснабжения объемных образований.

Однако многие авторы указывают на то, что существующие в настоящий момент мегодикн исследования печени, и особенно, широко применяемое ультразвуковое исследование, в диагностике циррозов не обладают достаточной чувствительностью н специфичностью [60, 72,92].

Все это делает актуальным изучение количественных показателей печеночного кровотока, поиск и разработку наряду с качественными новых количественных дифференциально-диагностических критериев, характеризующих, прежде всего, выраженность гемоди-намнчееккх нарушений при различных хронических диффузных заболеваниях печенн.

Цель исследования

Оценка возможностей повышения точности диагностики цирроза печенн по данным ультразвукового и допплерографического исследований.

Задачи исследования.

I. Определить частоту встречаемости и диагностическую цен6 ность ультразвуковых признаков цирроза печени и сопутствующей ему портальной гнлертензни.

2. Выявить особенностн венозного кровотока в портальной системе при печеночной н внепеченочной формах портальной гипертен-знн.

3. Оценить дифференциально-диагностическое значение основных ультразвуковых параметров, отражающих структурные и гемо-дннамичсскне изменения при циррозе печени различной этиолоти.

4. Определить особенности поступления болюсно вводимого контраста в печеночные вены и возможности эхоконтрастных исследований в изучении гемодннамических изменений, характерных для цирроза печени.

5. Изучить особенности внепеченочного артериального кровотока у больных циррозом печени при стандартной пищевой нагрузке,

6,Определить особенности нарастания проявлений поргальной гнпертензии по данным ультразвукового и долплерографического исследований по мере ее усугубления.

Научная монизма исследования

Впервые установлены днффернциально-днагностическне особенности венозного кровотока в магистральных венах портальной системы при печеночной и внепеченочной портальной гнпертензии.

Впервые определено значение ультразвукового исследования печени в распознавании этиологии цирроза печени.

Впервые дана оценка возможности эхоконтраетных исследований в изучении внутрипеченочного венозного кровотока при циррозе печени, а также изучены изменения кровотока в общей печеночной артерии после приема пищи,

Впервые установлены допплерографнчсские критерии и ультразвуковые признаки нарастания портальной гипертензии и изменения выраженности печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени.

Практическое значение исследования.

Установлены возможности ультрасонографнн, дополненной доп-плорографией, в дифференциальной диагностике синдрома портальной гипертензии. Уточнено значение допплерографического исследования портальной системы при циррозе печени различной этиологии.

Определена статистическая достоверность ультразвуковых признаков как сформировавшегося цирроза печени, так и декомпененро-ванной стадии заболевания.

Дана оценка диагностическим возможностям контрастной эхографии с количественной оценкой портального кровотока. Установлены наиболее информативные гемодинамические показатели при исследовании артериального кровотока после стандаргной пищевой нагрузки.

Реализация результатов исследования и апробация работы

Результаты выполненных исследований используются в практической работе терапевтических отделений МУЗ «Городская больница № ]» г. Новороссийска.

Результаты работы доложены на межкафедралмюй конференции терапевтических кафедр МГМСУ I ] сентября 2006 г.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Объем и структур* работы

Диссертация носит характер клинического исследования н основана на анализе диагностического материала, полученного у 119 больных циррозом печени.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, 6 выводов, 3 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 103 страницы машинописного текста, 13 таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 163 неследователей.

Вы волы

1. Дуплексное сканирование сосудов портальной системы позволяет детально оценить степень гемодннамических изменений в печени и повысить информативность эхо1рафнн в диагностике цирроза печени- При допплерографии у больных с портальной гнпертензией определяется уменьшение линейной скорости кровотока в воротной вене по сравнению со здоровыми лицами: 14Д ± 1,4 против 22,9 ± 4,2 см/с.

2. Точная дифференциальная диагностика этнологии цирроза печени при ультразвуковом исследовании не представляется возможной. Исключение составляет сочетание цирроза с острым алкогольным гепатитом, при котором помимо основных ультразвуковых признаков цирроза, отмечается характерное изменение резистентности артериального печеночного кровотока.

3. Диаметр и площадь поперечного сечения селезеночной и верхней брыжеечной вен при циррозе печени с портальной гипсртснзисй статистически достоверно увеличиваются, а средняя скорость кровотока в данных сосудах снижается.

4. Контрастная эхография с количественной оценкой кровотока у пациентов с цирротичеекнми изменениями позволяет получить дополнительную информацию о гемодннамических нарушениях и может использоваться в клинической практике в качестве неинвазнвного метода диагностики цирроза печени. Изменения печеночной гемодинамики при циррозе приводят к ускорению поступления контрастного вещества в печеночные вены, а также к уменьшению времени начального поступления контраста.

5. После стандартной пищевой нагрузки при циррозе печени нанболее информативными показателями являются увеличение индекса резистентности в собственной печеночной артерии до 1,4 %t увеличение пульсаднонного индекса в собственной печеночной артерии до 6,3 %, а также изменение объемной скорости кровотока в воротной вене до 7,7 %.

6. Ультразвуковая диагностика цирроза печени не эффективна у больных, не имеющих признаков портальной гипертензни, и часто затруднена при ее начальных проявлениях, однако имеет исключительно высокую информативность при исследовании больных с выраженным портальным синдромом.

Практические рекомендации К ранним ультразвуковым признакам сформировавшегося цирроза печени можно отнести расширение селезеночной вены (более 0,8 см), а также реканализацию параумбнликальной вены. Поздними ультразвуковыми признаками декомпенсированного цирроза печени, помимо стойкого асцита, являются расширение воротной вены, снижение скорости ворогного кровотока и значительный диаметр река-нал нзнрованной параумбиликальной вены.

2. Для диагностики цирроза печени наиболее информативными являются параметры, полученные для собственной печеночной артерии н для воротной вены. Минимальная скорость кровотока в собственной печеночной артерии при циррозе печени достоверно уменьшается. Только при циррозе огмечастся отсутствие реакции на пищевую нагрузку со стороны минимальной скорости кровотока в собственной печеночной артерии или даже парадоксальная реакция.

3. Наиболее информативными параметрами при дифференциальной диагностике портальной гипертензин являются: индекс гиперемии, индекс обкрадывания, сплено-портазьиый индекс, диаметр воротной вены, площадь поперечного сечения воротной вены, средняя скорость кровотока в воротной вене, диаметр селсзеночной вены, плошадь поперечного сечення селезеночной пены, диаметр верхней брыжеечной вены, площадь поперечного сечения верхней брыжеечной вены.