Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковые и гемодинамические критерии в диагностике цирроза печени
На правах рукописи
Зинченко Наталья Владимировна
Ультразвуковые и гемодинамические критерии в диагностике
цирроза печени
14 00 05 - Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, прооессор доктор медицинских наук
Прохорович Елена Адамовна Бурков Сергей Геннадьевич
Ведущая организация
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится " 17_"_мая__ 2007 г в_13_часов на заседании
диссертационного совета К 218 006 01 при Центральной клинической больнице № 1 ОАО «Российские железные дороги» (125367, Москва, Волоколамское шоссе, 84)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы № 1 ОАО «Россииские железные дороги» (125367, Москва, Волоколамское шоссе, 84)
Автореферат разослан "16_"__апреля_2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук
Лебедева Е Г
Актуальность проблемы
Несмотря на успехи современной гепатологии, в настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к росту заболеваемостью циррозом печени, их склонность к затяжному и рецидивирующему течению, переходу в злокачественные формы, и высокой летальностью При этом значительные компенсаторные возможности печени являются одной из причин трудностей клинической диагностики ее заболеваний (Sato Т et al, 2006) Именно поэтому диагностика заболеваний печени должна быть своевременной, позволяющей точно определить состояние паренхимы органа и степень сопутствующих внутри- и внеорганных гемодинамических нарушений В этой связи нами было выполнено исследование, направленное на повышение точности дифференциальной диагностики цирроза печени по данным ультразвукового и допплерографического исследований
Принципиально важным прогностическим отличием цирроза печени является его необратимость Развивающиеся в печени цирротические изменения не восстанавливаются, прогрессируют и, в конечном счете, в разные сроки становятся причиной летального исхода Поэтому при оценке распространенности этого заболевания основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько смертности (Chiu КС et al, 2005)
Современные диагностические требования при циррозе печени заключаются не только в распознавании заболевания, но и в его функциональной характеристике - установлении степени компенсации (в том числе выраженности портальной гипертензии) и активности патологического процесса Ультразвуковое сканирование печени, занимая достойное место в комплексном исследовании этого контингента больных, позволяет снимать значительную часть диагностических вопросов (Зубарев А В и соавт , 2001, Бондарен-ко A JI, Барамзина С В., 2004)
Анализ визуальных методов исследования в диагностике цирроза печени показал, что одно только изучение структуры печени не может служить источником данных, достаточных для полноценного распознавания этого забо-
левания и оценки его выраженности Так, многие широко используемые диагностические критерии непостоянны, например, у больных с диагностированной портальной гипертензией размер воротной вены можег не превышать нормальных значений, что связано с ранним развитием коллатерального кровотока (БЬеп Ь, 2006)
Развитие медицинских технологий позволило проводить динамические исследования с применением внутривенно вводимых контрастных препаратов Быстрое высокотехнологичное сканирование дает возможность наблюдать все фазы контрастирования печени Возможно использование ультразвуковых контрастных веществ откроет новую страницу в исследовании гемодинамики печени В настоящее время ультразвуковая допплерография дает информацию об анатомических особенностях сосудистого русла, о функциональном состоянии кровотока, о характере кровоснабжения объемных образований (Митьков В В и соавт, 2002)
Все это делает актуальным изучение количественных показателей печеночного кровотока, поиск и разработку наряду с качественными новых количественных дифференциально-диагностических критериев, характеризующих, прежде всего, выраженность гемодинамических нарушений при различных хронических диффузных заболеваниях печени
Цель исследования
Оценка возможностей повышения точности диагностики цирроза печени по данным ультразвукового и допплерографического исследований
Задачи исследования
1 Определить частоту встречаемости и диагностическую ценность ультразвуковых признаков цирроза печени и сопутствующей ему портальной гипертензии
2 Выявить особенности венозного кровотока в портальной системе при печеночной и внепеченочной формах портальной гипертензии
3 Оценить дифференциально-диагностическое значение основных ульт-
развуковых параметров, отражающих структурные и гемодинамические изменения при циррозе печени различной этиологии
4 Определить особенности поступления болюсно вводимого контраста в печеночные вены и возможности эхоконтрастных исследований в изучении гемодинамических изменений, характерных для цирроза печени
5 Изучить особенности внепеченочного артериального кровотока у больных циррозом печени при стандартной пищевой нагрузке
6 Определить особенности нарастания проявлений портальной гипер-тензии по данным ультразвукового и допплерографического исследований по мере ее усугубления
Научная новизна исследования
Впервые установлены диффернциально-диагностические особенности венозного кровотока в магистральных венах портальной системы при печеночной и внепеченочной портальной гипертензии
Впервые определено значение ультразвукового исследования печени в распознавании этиологии цирроза печени
Впервые дана оценка возможности эхоконтрастных исследований в изучении внутрипеченочного венозного кровотока при циррозе печени, а также изучены изменения кровотока в общей печеночной артерии после приема пищи
Впервые установлены допплерографические критерии и ультразвуковые признаки нарастания портальной гипертензии и изменения выраженности печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени
Практическая значимость исследования
Установлены возможности ультрасонографии, дополненной допплеро-графией, в дифференциальной диагностике синдрома портальной гипертензии Уточнено значение допплерографического исследования портальной системы при циррозе печени различной этиологии
Определена статистическая достоверность ультразвуковых признаков
как сформировавшегося цирроза печени, так и декомпенсированной стадии
4
заболевания
Дана оценка диагностическим возможностям контрастной эхографии с количественной оценкой портального кровотока Установлены наиболее информативные гемодинамические показатели при исследовании артериального кровотока после стандартной пищевой нагрузки
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1 При портальной гипертензии определяется уменьшение линейной скорости кровотока в воротной вене по сравнению со здоровыми лицами на 50-60 %.
2 При сочетании цирроза с острым алкогольным гепатитом ультразвуковое исследование позволяет выявить характерное изменение резистентности артериального печеночного кровотока
3 Контрастная эхография у пациентов с циррозом печени позволяет получить дополнительную информацию о гемодинамических нарушениях
4 Изменения печеночной гемодинамики при циррозе приводят к ускорению поступления эхоконтрастного вещества в печеночные вены, а также к уменьшению времени начального поступления контраста
5 Наиболее информативными показателями при циррозе печени являются увеличение индекса резистентности собственной печеночной артерии, увеличение пульсационного индекса собственной печеночной артерии, а также изменение объемной скорости кровотока в воротной вене
Реализация результатов исследования и апробация работы
Результаты выполненных исследований используются в практической работе терапевтических отделений МУЗ «Городская больница № 1» г Новороссийска Результаты работы доложены на межкафедральной конференции терапевтических кафедр ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 11 сентября 2006 г
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ
Объем и структура работы
Диссертация носит характер клинического исследования и основана на анализе диагностического материала, полученного у 119 больных циррозом печени Диссертация состоит из введения, 4 глав, 6 выводов, 3 практических рекомендаций и указателя литературы Работа содержит 103 страницы машинописного текста, 13 таблиц и 10 рисунков Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 163 исследователей (54 отечественных и 109 иностранных)
Характеристика клинического материала, методы исследований и аппаратура
Материалом для исследования явились клинические данные 144 больных, находившихся в период с 2001 по 2005 гг на лечении в терапевтических отделениях МУЗ «Городская больница № 1» г Новороссийска
Морфологическая верификация поражения печени была получена в 30 случаях В остальных случаях диагноз был установлен на основании анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования
В состав основной группы вошли 144 пациента с хроническими заболеваниями печени, из них 116 мужчин (80,6 %) и 28 женщин (19,5 %) в возрасте от 24 до 73 лет Критериальный отбор клинических случаев в зависимости от возраста, основного или сопутствующих заболеваний не проводился
25 пациентов (17,4 %) страдали хроническим гепатитом (мужчин - 18, женщин -7, средний возраст 29,4 года) Вирусный гепатит был выявлен в 21 случае, из них гепатит В - у 10, гепатит С - у 7 и микст-инфекция - у 4 больных У 4 пациентов развитие хронического гепатита было вызвано хроническим алкоголизмом, в 1 случае этиологию заболевания установить не удалось
Цирроз печени был диагностирован у 119 пациентов (мужчин - 98,
женщин - 21, средний возраст - 44,5 года) Вирусная природа заболевания
6
была установлена у 81 пациента (68,0 %) в 41 (34,4 %) случае - вирусный гепатит В, у 30 (25,2 %) - гепатит С, у 6 (5 %) - микст-инфекция
На фоне хронического алкоголизма цирроз печени развился у 21 11,2%) больного, у 2 больных (1,6 %) был выявлен первичный билиарный цирроз печени У 25 больных (21 %) причину возникновения цирроза печени установить не удалось (табл 1)
Таблица !
Этиологические факторы, приведшие к развитию цирроза печени
Этиологический фактор Число случаев
Вирусный гепатит В 41 (34,4 %)
Гепатит С 30 (25,2 %)
Микст-инфекция 6 (5 %)
Хронический алкоголизм 21 (17,2%)
Первичный билиарный цирроз 2(1,6%)
Этиологический фактор не установтен 25 больных (21 %)
Всего 125
Всем больным было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Исследования проводились на ультразвуковом диагностическом приборе SSH-380 Power Vision (Toshiba, Япония), имеющем блоки цветового, энергетического и спектрального допплера, датчиком конвексного типа с частотой 3,5 МГц Использовались стандартные настройки, применяемые для сканирования в В-режиме и допплерографии сосудов органов брюшной полости, частично корректируемые в процессе исследования
В качестве контрастного препарата использовался "Левовист" (SHU 508А Schenng AG, Германия), представляющий собой суспензию микрокристаллов для внутривенного введения В 1 г гранул содержится 999 мг галактозы и 1 мг пальмитиновой кислоты, необходимой для стабилизации газовых микропузырьков, формирующихся после суспендирования гранул в воде
У всех больных хроническим гепатитом без признаков формирования
цирроза и у пациентов из контрольной группы контуры печени были ровные, отсутствовали признаки реканализации параумбиликальной вены, ход сосудов печени был прямолинейным, кровоток в воротной вене имел обычное ге-патопетальное направление Выраженное расширение воротной вены в нашем исследовании наблюдалось только при значительных цирротических изменениях паренхимы печени, что указывает на невысокую чувствительность этого признака Монофазный кровоток в печеночных венах и повышение резистентности печеночной артерии встречались у больных хроническим гепатитом без признаков цирроза печени - 32,0 % и 31,3 %, соответственно
Условные признаки цирроза печени встречались в нашем исследовании со следующей частотой спленомегалия - в 74,3 %, расширение вен воротной системы - в 65,3 %, измененный кровоток в печеночных венах - в 61,4 %, снижение линейной скорости воротного кровотока менее 15 см/сек - в 39,6 %, повышение резистентности печеночной артерии более 0,74 - в 33,8 %, асцит - в 30,7 % случаев Условные признаки при диагностике цирроза печени рассматривались нами только в совокупности, что позволило избежать лож-ноположительных результатов (табл 2 )
Таблица 2
Частота встречаемости условных признаков цирроза печени
Условные признаки Цирроз печени Хронический Гепатит
Спленомегалия 74,3 % 20,0 %
Расширение вен воротной системы 65,3 % 8,0 %
Измененный кровоток в печеночных венах 61,4% 32,0 %
Снижение линейной скорости воротного кровотока 39,6 % 4,0 %
Повышение резистентности печеночной артерии 33,8 % 31,3%
Асцит 30,7 % 0%
Основным признаком сформировавшегося цирроза печени при исследо-
8
вании в режиме серой шкалы мы считаем неровный контур печени В нашем исследовании чувствительность данного признака для ультразвуковой диагностике цирроза печени составила 58,4 %, специфичность - 92,8 %, точность -71,2%
Визуализация параумбиликальной вены и наличие в ней кровотока были выявлены нами в 41,6 % случаев цирроза Параумбиликальная вена визуализировалась в виде анэхогенной тубулярной структуры в толще круглой связки печени или в передней брюшной стенке над париетальным листком брюшины
Извитой ход сосудов печени можно было наблюдать при циррозе печени почти в половине случаев, при этом наиболее полное представление о степени деформации сосудистого рисунка печени достигалось в режиме трехмерной визуализации Данные изменения были обусловлены перестройкой внутренней структуры печени и более характерны для сформировавшегося цирроза печени Этот признак в группе больных хроническим гепатитом не встречался
Обратный (гепатофугальный) кровоток в правых ветвях воротной вены при циррозе печени определялся редко (в 4,0 % случаев) При этом в ветвях воротной вены можно было наблюдать характерный допплерографический сигнал, расположенный под изолинией
При комплексной оценке показателей, полученных при исследовании в режимах серой шкалы и ультразвуковой ангиографии, чувствительность ультразвукового исследования составила 76,2 %, специфичность - 97,8 %, точность - 82,9 %
Проведение ультразвуковой допплерографии позволяет не только подтвердить тромбоз воротной вены, но и уточнить его распространенность как в случаях полного тромбоза основного ствола и внутрипеченочных ветвей воротной вены, так и при пристеночном кровотоке вокруг тромба
При этом ни в одном из случаев тромбоза воротной вены, в отличие от цирроза печени, не отмечалось наличие кровотока в параумбиликальной ве-
не В целом, ультразвуковое исследование с применением методик ультразвуковой ангиографии является достаточно информативным неинвазивным методом диагностики нарушения проходимости вен печени
Для изучения взаимосвязи между клинической и ультразвуковой картинами, у больных печеночной и внепеченочной формами портальной гипер-тензии были проанализированы и сравнены между собой данные комплексного клинического обследования
При сравнении вышеприведенных показателей, достоверное различие между двумя группами было выявлено только в значениях длины селезенки У больных с внепеченочной формой портальной гипертензии спленомегалия была выражена в большей степени, чем у больных циррозом (18,3 ± 4,8 и 14,4 ± 2,9), что, однако, не может считаться надежным клиническим признаком тромбоза воротной вены
Линейная скорость воротного кровотока у больных циррозом печени была в большинстве случаев снижена Исключение составили больные циррозом печени в исходе аутоиммунного гепатита, у которых не отмечалось этого снижения, что, тем не менее, не явилось дифференциальным критерием этого заболевания
Линейная скорость кровотока в селезеночной вене у больных с разными формами цирроза печени не различалась
Измененный кровоток в печеночных венах встречался чаще у больных алкогольным циррозом у больных в абстиненции в 66,6 % случаев, а также у больных с острым алкогольным гепатитом в 75,0 % случаев, что, тем не менее, не позволило отнести данный признак к дифференциальным диагностическим критериям этого заболевания Измененный кровоток в печеночных венах отмечался у 50 % больных циррозом вирусной этиологии и у 33,3 % больных циррозом печени в исходе аутоиммунного гепатита
Максимальная систолическая скорость кровотока в печеночной артерии была достоверно увеличена только у больных алкогольным циррозом печени с приступом острого алкогольного гепатита Повышение скорости кровотока
более 85 см/сек являлось малочувствительным, но достаточно специфичным признаком этой патологии (табл 3)
Таблица 3
Ультразвуковые параметры, отражающие структурные и гемодинамические изменения при циррозе печени
Группа/ показатель Уру см/с Уву см/с УЬа см/с ШЬа Вру см рцу % Обу см Ы. См См
Контрольная группа 10,9 + 2,0 18,7± 2,4 64,1 + 8,1 0,78 ± 0,03 0,94 ± 0,07 - 0,65 ±0,04 13,5 + 1,9 12,6 + 2,1
А 12,7 + 3,2 20,1 + 6,4 66,8 + 15,0 0,75 ± 0,07 1,20 + 0,04 30,4 0,85 ± 0,19 13,5 + 2,5 12,9 ± 3,0
Б 19,9 ± 4,4 22,4 ± 3,1 68,7 + 14,0 0,79 + 0,08 1,20 ± 0,17 11,1 0,91 ± 0,18 14,6± 4,4 15,1 + 2,5
В 16,9 + 3,4 23,7 ± 4,4 78,8 ± 32,7 0,70 ± 0,06 1,31 + 0,19 60,9 0,95 ± 0,14 14,4 ± 1,8 14,5 ± 2,3
Г 14,2 ± 4,2 20,5 ± 7,0 102,9 + 36,2 0,61 ± 0,06 1,32 ± 0,11 55,6 0,90 + 0,18 17,5 ± 2,0 14,1 ± 2,6
Примечание Уру - средняя линейная скорость воротного кровотока,
Vsv - средняя линейная скорость кровотока в селезеночной вене,
УИа - максимальная систолическая скорость кровотока в печеночной артерии,
Шка - индекс резистентности в печеночной артерии,
Dpv - диаметр воротной вены,
Р17У- частота реканализации ПУВ,
Dsv - диаметр селезеночной вены,
ЛЬ - передне-задний размер правой доли печени, БЬ - длина селезенки
Индекс резистентности печеночной артерии, наряду с другими клиническими критериями острого алкогольного гепатита, позволял проследить влияние лечения и воздержания больного от приема алкоголя При длительном сроке абстиненции значение данного показателя повышалось до уровня, обычного для цирроза печени любой этиологии
Точная дифференциальная диагностика этиологии цирроза печени при ультразвуковом исследовании не представляется возможной Исключение
составляет сочетание цирроза с острым алкогольным гепатитом, при котором помимо основных ультразвуковых признаков цирроза, отмечается характерное изменение резистентности артериального печеночного кровотока К основным ультразвуковым признакам острого алкогольного гепатита можно отнести снижение индекса резистентности печеночной артерии, повышение скорости артериального печеночного кровотока более 85 см/сек, а также выраженную гепатомегалию
При циррозе печени на фоне портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода определялось статистически достоверное увеличение диаметра и площади поперечного сечения селезеночной вены, диаметра верхней брыжеечной вены, а также площади поперечного сечения верхней брыжеечной вены
Нами было выявлено статистически достоверное уменьшение средней скорости кровотока и сташстическн достоверное увеличение объемной скорости кровотока в селезеночной вене Кроме этого, у больных циррозом печени было отмечено достоверное увеличение диаметра и площади поперечного сечения верхней брыжеечной вены на фоне уменьшения средней скорости кровотока (Р < 0,001) и увеличения объемной скорости кровотока Индекс гиперемии и сплено-портальный индекс при циррозе печени на фоне портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода статистически достоверно увеличивался (табл. 4-7)
Таблица 4
Результаты исследования селезеночной вены у больных с циррозом печени, портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода
Показатель / значение Максимальное Минимальное Среднее
Диаметр (мм) 9,0 7,5 8,4
Площадь поперечного сечения (см2) 0,64 0,44 0,56
Средняя скорость кровотока (см /с) 18,0 13,0 15,2
Объемная скорость кровотока (мл /мин) 576,0 396,0 506,8
Таким образом, исследование печеночной гемодинамики с помощью допплерографии позволяет получить клинически значимую информацию При импульсноволновой допплерографии у больных с портальной гипертен-зией нами было выявлено уменьшение линейной скорости кровотока в воротной вене по сравнению со здоровыми лицами- 14,1 ± 1,4 против 22,9 ± 4,2 см/с
Таблица 5
Результаты исследования верхней брыжеечной вены у больных с циррозом печени, портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода
Показатель / значение Максимальное Минимальное Среднее
Диаметр (мм) 11,0 8,5 9,6
Площадь поперечного сечения (см3) 0,95 0,57 0,73
Средняя скорость кровотока (см /с) 20,0 14,0 17,3
Объемная скорость кровотока (мл /мин) 948,0 513,0 750,9
Таблица 6
Допплерографические индексы у больных с циррозом печени, портальной ги-пертензией и варикозным расширением вен пищевода
Показатель / значение Максимальное Минимальное Среднее
Индекс обкрадывания -1,2 -433,2 -194,7
Индекс гиперемии 0,13 0,07 0,09
Сплено-портальный индекс 53,1 39,9 47,8
Диаметр и площадь поперечного сечения селезеночной и верхней брыжеечной вен при циррозе печени с портальной гипертензией статистически достоверно увеличиваются, а средняя скорость кровотока в данных сосудах достоверно снижается Однако объемный кровоток в селезеночной и верхней брыжеечной венах у пациентов второй группы был достоверно выше
Полученные результаты демонстрируют, что у пациентов с циррозом и портальной гипертензией наблюдается частичный сброс крови через колла-
13
терали, минуя печень Индекс гиперемии в группе пациентов с циррозом печени на фоне портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода, по нашим данным, достоверно повышается
Таблица 7
Показатели информативности для ультразвуковых и допплерографических показателен при циррозе печени
Параметр Оптимальное пороговое значение Чувствительность Специфичность
Диаметр воротной вены 12 мм 100 97
Площадь поперечного сечения ВВ 1,13 смг 100 97
Максимальная скорость кровотока в ВВ 20 см /с 89 98
Средняя скорость кровотока в ВВ 16 см /с 100 97
Диаметр СВ 7,5 мм 100 98
Площадь поперечного сечения СВ 0,44 см' 100 98
Средняя скорость кровотока в СВ 18 см /с 100 96
Объемная скорость кровотока в СВ 479 мл / мин 83 97
Диаметр ВБВ 8,5 мм 100 93
Площадь поперечного сечения ВБВ 0,57 см2 100 93
Средняя скорость кровотока в ВБВ 15 см /с 28 98
Объемная скорость кровотока в ВБВ 768 мл / мин 28 98
Индекс обкрадывания - 12 мл /мин 100 100
Индекс гиперемии 0,07 см /с 100 100
Сплено-портальный индекс 39,9 % 100 93
Примечание ВВ - воротная вена, СВ - селезеночная вена, ВБВ - верхняя брыжеечная вена
Исследование печеночной гемодинамики с помощью допплерографии имеет важное клиническое значение, так как позволяет получить значимую информацию, влияющую на уточнение диагноза
Нами были также изучены особенности поступления болюсно вводимого контраста в печеночные вены и определена дифференциально-диагностическая ценность этого показателя при циррозе печени
Количественная оценка постконтрастного усиления ультразвукового сигнала была основана на линейной зависимости между концентрацией эхо-контрастного вещества и интенсивностью допплеровского сигнала
Среднее время поступления эхоконтрастного вещества в среднюю печеночную вену после болюсного введения "Левовиста" у больных с хроническим гепатитом составило 38,2 ± 7,2 с При циррозе печени среднее время поступления контрастного вещества в среднюю печеночную вену снижалось до 23,1 ± 5,5 с Таким образом, между контрольной группой и группой больных циррозом печени отмечались достоверные различия по времени поступления эхоконтрастного препарата в среднюю печеночную вену
Контрастная эхография с количественной оценкой кровотока у пациентов с цирротическими изменениями позволила получить дополнительную информацию о гемодинамических нарушениях Увеличение доли артериальной крови в общем печеночном кровотоке способствует тому, что контрастный препарат достигает ткани печени уже в раннюю артериальную фазу и в большей концентрации Благодаря внутрипеченочным шунтам часть крови с контрастом попадает в печеночные вены, минуя систему печеночных сину-соидов, что также сокращает время транзита препарата
В целом, дуплексное сканирование дает дополнительную информацию о функциональном состоянии сосудов портальной системы, что повышает информативность эхографии в диагностике цирроза печени Полученные достоверные данные о различиях в показателе времени поступления контрастного препарата в печеночные вены у больных циррозом печени и в контрольной группе позволяют утверждать, что методика контрастной эхографии с количественным анализом кровотока может использоваться в клинической практике в качестве неинвазивного теста для диагностики цирроза печени
У пациентов с циррозом печени показатели серо-шкальной эхографии и импульсно-волновой допплерографии после приема пищи практически не изменялись Объемный кровоток после пробного завтрака не только не увеличился, а даже уменьшился в среднем на 3 %, что, вероятно, связано с ги-
пертонией в органном венозном русле и сбросом крови через портосистем-ные коллатерали, которые могут расширяться после приема пищи из-за специфического действия кишечных вазоактивных медиаторов Действительно, у всех пациентов с циррозом печени, наблюдаемых в нашем исследовании, имелась портальная гипертензия с наличием различных путей коллатерального сброса
Для диагностики цирроза печени наиболее информативными были параметры, полученные для собственной печеночной артерии и для воротной вены Так, минимальная скорость кровотока в собственной печеночной артерии при циррозе печени достоверно уменьшалась более чем на 4,8 % Только при циррозе отмечалось отсутствие реакции на пищевую нагрузку со стороны минимальной скорости кровотока в собственной печеночной артерии или даже парадоксальная реакция Однако чувствительность этого теста составила лишь 44 %, что указывает на его невысокую диагностическую ценность
При циррозе также отмечалось увеличение индекса резистентности в собственной печеночной артерии до 1,4 %, отсутствие изменений или уменьшение этого показателя Только при циррозе было выявлено отсутствие реакции на пищевую нагрузку со стороны индекса резистентности в собственной печеночной артерии или парадоксальная реакция (уменьшение)
Кроме этого, у больных циррозом печени, как правило, не наблюдалось увеличения пульсационного индекса в собственной печеночной артерии (чувствительность - 100 %, специфичность - 98 %, точность - 98 %)
Таким образом, наиболее информативным параметрам для диагностики острого гепатита было увеличение средней скорости кровотока в общей печеночной артерии выше 11,5 %
У больных циррозом печени с функциональным классом А по классификации Чайлд-Пью, имевших начальную степень варикозного расширения вен пищевода (группа 2), отмечались умеренное расширение селезеночной вены (в среднем до 0,86 ± 0,21 см) и умеренное увеличение селезенки (в среднем до 12,9 ± 2,5 см), что достоверно отличало этих больных от группы
контроля и от больных хроническим вирусным гепатитом, не имевших признаков цирроза или портальной гипертензии
Скоростные показатели кровотока в венах воротной системы у больных данной группы имели тенденцию к снижению, однако их средние значения укладывались в пределы допустимой нормы У трети больных был выявлен кровоток в реканализированной параумбиликальной вене, у 39 % отмечалась неровность контура печени
У больных 3-ей группы (функциональный класс В по классификации Чайлд-Пью) с выраженным варикозным расширением вен пищевода, отмечалось дальнейшее нарастание ультразвуковых признаков портальной гипертензии. более выраженное расширение селезеночной вены - 0,98 ± 0,17 см, спленомегалия - длина селезенки составляла в среднем 14,8 ± 2,7 см У 61,1 % больных была выявлена реканализация параумбиликальной вены
Скоростные показатели кровотока в воротной вене соответствовали нижней границе нормы Ультразвуковой метод позволил поставить точный диагноз у всех больных циррозом данной группы
У больных с поздней стадией цирроза печени (4-ая группа), помимо спленомегалии и расширения селезеночной вены, сопоставимых с предыдущей группой, отмечались достоверно большее расширение основного ствола воротной вены, выраженное снижение линейной скорости воротного кровотока, значительное увеличение диаметра параубиликальной вены Стойкий асцит и неровные контуры печени были характерны для всех больных этой группы
Постепенно нарастающая структурная перестройка паренхимы печени, проявляется неровностью контура и неоднородностью структуры органа К поздним ультразвуковым признакам декомпенсированного цирроза печени кроме стойкого асцита, можно отнести расширение воротной вены, снижение скорости воротного кровотока и значительный диаметр реканализированной параумбиликальной вены
Таким образом, ультрасонография позволяет проследить основные эта-
пы развития синдрома портальной гипертензии - от ранних симптомов до поздней стадии Выявление признаков портальной гипертензии способствует правильной ультразвуковой диагностике цирроза печени Ультразвуковая диагностика цирроза печени не эффективна у больных, не имеющих признаков портальной гипертензии, и часто затруднена при наличии ее начальных проявлений, однако имеет исключительно высокую информативность при исследовании больных с выраженным синдромом портальной гипертензии
Выводы
1 Дуплексное сканирование сосудов портальной системы позволяет детально оценить степень гемодинамических изменений в печени и повысить информативность эхографии в диагностике цирроза печени При допплеро-графии у больных с портальной гипертензией определяется уменьшение линейной скорости кровотока в воротной вене по сравнению со здоровыми лицами 14,1 ± 1,4 против 22,9 ± 4,2 см/с
2 Точная дифференциальная диагностика этиологии цирроза печени при ультразвуковом исследовании не представляется возможной Исключение составляет сочетание цирроза с острым алкогольным гепатитом, при котором помимо основных ультразвуковых признаков цирроза, отмечается характерное изменение резистентности артериального печеночного кровотока
3 Диаметр и площадь поперечного сечения селезеночной и верхней брыжеечной вен при циррозе печени с портальной гипертензией статистически достоверно увеличиваются, а средняя скорость кровотока в данных сосудах снижается
4 Контрастная эхография с количественной оценкой кровотока у пациентов с цирротическими изменениями позволяет получить дополнительную информацию о гемодинамических нарушениях и может использоваться в клинической практике в качестве неинвазивного метода диагностики цирроза печени Изменения печеночной гемодинамики при циррозе приводят к ускорению поступления контрастного вещества в печеночные вены, а также к уменьшению времени начального поступления контраста
5 После стандартной пищевой нагрузки при циррозе печени наиболее информативными показателями являются увеличение индекса резистентности в собственной печеночной артерии до 1,4 %, увеличение пульсационного индекса в собственной печеночной артерии до 6,3 %, а также изменение объемной скорости кровотока в воротной вене до 7,7 %
6 Ультразвуковая диагностика цирроза печени не эффективна у больных, не имеющих признаков портальной гипертензии, и часто затруднена при ее начальных проявлениях, однако имеет исключительно высокую информативность при исследовании больных с выраженным портальным синдромом
Практические рекомендации
1. К ранним ультразвуковым признакам сформировавшегося цирроза печени можно отнести расширение селезеночной вены (более 0,8 см), а также реканализацию параумбиликальной вены Поздними ультразвуковыми признаками декомпенсированного цирроза печени, помимо стойкого асцита, являются расширение воротной вены, снижение скорости воротного кровотока и значительный диаметр реканализированной параумбиликальной вены
2 Для диагностики цирроза печени наиболее информативными являются параметры, полученные для собственной печеночной артерии и для воротной вены Минимальная скорость кровотока в собственной печеночной артерии при циррозе печени достоверно уменьшается Только при циррозе отмечается отсутствие реакции на пищевую нагрузку со стороны минимальной скорости кровотока в собственной печеночной артерии или даже парадоксальная реакция
3 Наиболее информативными параметрами при дифференциальной диагностике портальной гипертензии являются индекс гиперемии, индекс обкрадывания, сплено-портальный индекс, диаметр воротной вены, площадь поперечного сечения воротной вены, средняя скорость кровотока в воротной вене, диаметр селезеночной вены, площадь поперечного сечения селезеночной вены, диаметр верхней брыжеечной вены, площадь поперечного сечения
верхней брыжеечной вены
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Трехмерная ультразвуковая визуализация внутрипеченочной части билиарного тракта // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» - Москва, 18-21 мая 2004 - С 165-166 (Соавт - С А Панфилов, 3 3 Мамедли, С В Вертянкин)
2 Контрастная эхография печеночного кровотока // Метод реком АНО «НИИ Эндоскопическая хирургия» - 2004 - 14 с (Соавт - Емельянов С И , Фомичев ОМ)
3 Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия очаговых образований печени под контролем ультрасонографии // Эндоскопическая хирургия -№3.-2007 - С 19-22 (Соавт - С А Панфилов, В С Хабицов)
Заказ №342 Объем 1 пл Гираж 100 эк>
Отпечатано в ООО «Пстроруш» г Москва, ул. Палн\а-2а, тет 250-92-06 «\ум рп$1а1ог 1-й
Оглавление диссертации Зинченко, Наталья Владимировна :: 2007 :: Москва
Введение
Оглавление
Глава 1. Современные возможности исследования портальной гемодинамики и диагностика цирроза печени (обзор литературы).
1.1- Патогенетические и патологоанатом и ческие особенное™ цирротнческого поражения печени.
1.2. Диагностика структурных изменений паренхимы печени.
1.3. Оценка гемодннамических изменений, вызванных циррозом п е че кк.~.
Глава 2, Материалы и методы исследования.
2,1- Характеристика клинического материала.
2.2. Методы исследований, anпаратура и инетрументарнй.
Глава 3- Ультрасонографические особенности при циррозе печени.
3-1. Условные и безусловные признаки цирроза печени.,..
32. Дифференциальная диагностика портальной гипертензин по данным ультразвукового и допплерографнческого исследований------------------------------------------.-----------------.--------------------—
3-2.1. Распознавание печеночной и внепеченочиой форм портальной гипертензин.-----------.---------.-------.------.
3.2.2. Распознавание этиологических форм цирроза печени.
Глава 4, Гемоди нам и ческие изменения во внутри- н внепеченоч-ных сосудах при циррозе печени.
4.1. Значение допплерографнческого исследования портальной системы при циррозе печени.
4.2. Контрастная эхография печеночного кровотока.
4.3. Особенности кровотока в сосудах чревного ствола при пищевой нагрузке больных циррозом печени.
4.4. Ультразвуковая оценка нарастания портальной гипертензин у больных циррозом печеин,»м.«н«н™-и»м,и««««.»,.т.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Зинченко, Наталья Владимировна, автореферат
Цирроз печени - хроническое прогрессирующее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани, патологической узловой регенерацией паренхимы с образованием пеевдодолек, уменьшением количества функционирующих полноценных гепатоцитов, а также перестройкой структуры паренхимы н сосудистой сети [3, 43]. Непременными атрибутами этого заболевания являются портальная гипертензня и печеночная недостаточность, которые служат основными причинами смерти больных. Цирроз печени не является сосудистым заболеванием, однако нарушения печеночной архитектоники, приводящие к заболеванию, сопровождаются выраженными гемодинамичсскимн изменениями, нередко служащими основной причиной смерти этой категории больных.
Принципиально важным прогностическим отличием цирроза печени является eit> необратимость. Развивающиеся в печени цнрроти-ческие изменения не восстанавливаются, пршрессируют н, в конечном счете, в разные сроки становятся причиной летального исхода. Поэтому при опенке распространенности этого заболевания основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько смертности [14 J.
Цирроз печени входит в число основных причин смертности населения. Так, например, в США в структуре смертности мужчин старше 40 лет, цирроз печени занимает 4-е место (148]. Среди хронических носителей HBs Ag цирроз печени по данным динамического клинического наблюдения формируется в 10 %, а по данным морфологического контроля биоптатов - в 27-60 % случаев [91]. По данным российских авторов при вирусных циррозах летальность достигает 70 % через 5 лет после установления диагноза, а при алкогольном генезе в условиях полной абстиненции - 30 % [25].
Современные диагностические требования при циррозе печени заключаются не только в распознавании заболевания, но и в его функциональной характеристике - установлении степени компенсации (в том числе выраженности портальной пптертензии) и активности патологического процесса [34]. Ультразвуковое сканирование печени, занимая достойное место в комплексном исследовании этого контингента больных, позволяет снимать значительную часть диагностических вопросов [35, 136, 149].
Анализ визуальных методов исследования в диагностике цирроза печени показал, что одно только изучение структуры печени не может служить источником данных, достаточных для полноценного распознавания этого заболевания и оценки его выраженности. Так, многие широко используемые диагностические критерии непостоянны, например, у больных с диагностированной портальной гнпертензней размер воротной вены может не превышать нормальных значений* что связано с ранним развитием коллатерального кровотока [65].
С разработкой принципиально нового подхода к диагностике хронических заболеваний печени, основанного на оценке печеночного кровотока и определении количественных показателей гемодинамики, особую роль в исследовании портальной системы приобрело ультразвуковое исследование. С помощью ультрасонографии стало возможно неинвазнвно, не нарушая физиологических характеристик кровотока, получать детальную информацию о гемодинамическнх особенностях портального кровотока [4.1,96].
Развитие медицинских технологий позволило проводить динамические исследования с применением внутривенно вводимых контрастных препаратов. Быстрое высокотехнологичное сканирование дает возможность наблюдать все фазы контрастирования печенн, Возможно использование ультразвуковых контрастных веществ откроет новую страницу в исследовании гемодинамики печени [21, 29]. В настоящее время ультразвуковая допплерография дает информацию об анатомических особенностях сосудистого русла, о функциональном состоянии кровотока, о характере кровоснабжения объемных образований.
Однако многие авторы указывают на то, что существующие в настоящий момент мегодикн исследования печени, и особенно, широко применяемое ультразвуковое исследование, в диагностике циррозов не обладают достаточной чувствительностью н специфичностью [60, 72,92].
Все это делает актуальным изучение количественных показателей печеночного кровотока, поиск и разработку наряду с качественными новых количественных дифференциально-диагностических критериев, характеризующих, прежде всего, выраженность гемоди-намнчееккх нарушений при различных хронических диффузных заболеваниях печенн.
Цель исследования
Оценка возможностей повышения точности диагностики цирроза печенн по данным ультразвукового и допплерографического исследований.
Задачи исследования.
I. Определить частоту встречаемости и диагностическую цен6 ность ультразвуковых признаков цирроза печени и сопутствующей ему портальной гнлертензни.
2. Выявить особенностн венозного кровотока в портальной системе при печеночной н внепеченочной формах портальной гипертен-знн.
3. Оценить дифференциально-диагностическое значение основных ультразвуковых параметров, отражающих структурные и гемо-дннамичсскне изменения при циррозе печени различной этиолоти.
4. Определить особенности поступления болюсно вводимого контраста в печеночные вены и возможности эхоконтрастных исследований в изучении гемодннамических изменений, характерных для цирроза печени.
5. Изучить особенности внепеченочного артериального кровотока у больных циррозом печени при стандартной пищевой нагрузке,
6,Определить особенности нарастания проявлений поргальной гнпертензии по данным ультразвукового и долплерографического исследований по мере ее усугубления.
Научная монизма исследования
Впервые установлены днффернциально-днагностическне особенности венозного кровотока в магистральных венах портальной системы при печеночной и внепеченочной портальной гнпертензии.
Впервые определено значение ультразвукового исследования печени в распознавании этиологии цирроза печени.
Впервые дана оценка возможности эхоконтраетных исследований в изучении внутрипеченочного венозного кровотока при циррозе печени, а также изучены изменения кровотока в общей печеночной артерии после приема пищи,
Впервые установлены допплерографнчсские критерии и ультразвуковые признаки нарастания портальной гипертензии и изменения выраженности печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени.
Практическое значение исследования.
Установлены возможности ультрасонографнн, дополненной доп-плорографией, в дифференциальной диагностике синдрома портальной гипертензии. Уточнено значение допплерографического исследования портальной системы при циррозе печени различной этиологии.
Определена статистическая достоверность ультразвуковых признаков как сформировавшегося цирроза печени, так и декомпененро-ванной стадии заболевания.
Дана оценка диагностическим возможностям контрастной эхографии с количественной оценкой портального кровотока. Установлены наиболее информативные гемодинамические показатели при исследовании артериального кровотока после стандаргной пищевой нагрузки.
Реализация результатов исследования и апробация работы
Результаты выполненных исследований используются в практической работе терапевтических отделений МУЗ «Городская больница № ]» г. Новороссийска.
Результаты работы доложены на межкафедралмюй конференции терапевтических кафедр МГМСУ I ] сентября 2006 г.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Объем и структур* работы
Диссертация носит характер клинического исследования н основана на анализе диагностического материала, полученного у 119 больных циррозом печени.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, 6 выводов, 3 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 103 страницы машинописного текста, 13 таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 163 неследователей.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковые и гемодинамические критерии в диагностике цирроза печени"
Вы волы
1. Дуплексное сканирование сосудов портальной системы позволяет детально оценить степень гемодннамических изменений в печени и повысить информативность эхо1рафнн в диагностике цирроза печени- При допплерографии у больных с портальной гнпертензией определяется уменьшение линейной скорости кровотока в воротной вене по сравнению со здоровыми лицами: 14Д ± 1,4 против 22,9 ± 4,2 см/с.
2. Точная дифференциальная диагностика этнологии цирроза печени при ультразвуковом исследовании не представляется возможной. Исключение составляет сочетание цирроза с острым алкогольным гепатитом, при котором помимо основных ультразвуковых признаков цирроза, отмечается характерное изменение резистентности артериального печеночного кровотока.
3. Диаметр и площадь поперечного сечения селезеночной и верхней брыжеечной вен при циррозе печени с портальной гипсртснзисй статистически достоверно увеличиваются, а средняя скорость кровотока в данных сосудах снижается.
4. Контрастная эхография с количественной оценкой кровотока у пациентов с цирротичеекнми изменениями позволяет получить дополнительную информацию о гемодннамических нарушениях и может использоваться в клинической практике в качестве неинвазнвного метода диагностики цирроза печени. Изменения печеночной гемодинамики при циррозе приводят к ускорению поступления контрастного вещества в печеночные вены, а также к уменьшению времени начального поступления контраста.
5. После стандартной пищевой нагрузки при циррозе печени нанболее информативными показателями являются увеличение индекса резистентности в собственной печеночной артерии до 1,4 %t увеличение пульсаднонного индекса в собственной печеночной артерии до 6,3 %, а также изменение объемной скорости кровотока в воротной вене до 7,7 %.
6. Ультразвуковая диагностика цирроза печени не эффективна у больных, не имеющих признаков портальной гипертензни, и часто затруднена при ее начальных проявлениях, однако имеет исключительно высокую информативность при исследовании больных с выраженным портальным синдромом.
Практические рекомендации К ранним ультразвуковым признакам сформировавшегося цирроза печени можно отнести расширение селезеночной вены (более 0,8 см), а также реканализацию параумбнликальной вены. Поздними ультразвуковыми признаками декомпенсированного цирроза печени, помимо стойкого асцита, являются расширение воротной вены, снижение скорости ворогного кровотока и значительный диаметр река-нал нзнрованной параумбиликальной вены.
2. Для диагностики цирроза печени наиболее информативными являются параметры, полученные для собственной печеночной артерии н для воротной вены. Минимальная скорость кровотока в собственной печеночной артерии при циррозе печени достоверно уменьшается. Только при циррозе огмечастся отсутствие реакции на пищевую нагрузку со стороны минимальной скорости кровотока в собственной печеночной артерии или даже парадоксальная реакция.
3. Наиболее информативными параметрами при дифференциальной диагностике портальной гипертензин являются: индекс гиперемии, индекс обкрадывания, сплено-портазьиый индекс, диаметр воротной вены, площадь поперечного сечения воротной вены, средняя скорость кровотока в воротной вене, диаметр селсзеночной вены, плошадь поперечного сечення селезеночной пены, диаметр верхней брыжеечной вены, площадь поперечного сечения верхней брыжеечной вены.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Зинченко, Наталья Владимировна
1. Армякнна ОЛ„ Байрошевская И.Г., Климова fiH. Допнлеров-ская соиография в диагностике хронических гепатитов и циррозов печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепэтологии, коло-проктологии. 1997. -Т.7.-№5,- С.25.
2. Афукова 0 А-, Юдин АЛ. Лучевая диагностика цирроза печени (обзор литературы) // Мели ни некая визуализация. № 5 2005. - С 32-44.
3. Белолопатко Е.А. Цирроз печени и портальная гипертензия И В кн. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Под ред. Г.И Кунцевич, Минск. 1999. - С. 83-92,
4. Бохяи Т.С., Лебедев В.М., Ерамншанцев А.К. Неинвачивныс методы прогнозирования результатов портокавального шунтирования у больных с циррозом печени И Анналы хирургической гепатологин. -1998 Т. 3 -Л* 3 -С 20-22,
5. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диштюсгике. М.: Ви дар М. — 2000.
6. Всчеровскнй Г.А. Стратегия сонографического исследования органов брюшной полости // Эхография, 2000. - Т. I - №1- С.90-92.
7. Гальперин Э.И, Ахаладзе Г.Г. Ультразвуковая допплеровская оценка функционального резерва печени // Хирургия. 1992. - № I. -с. 18-22.
8. Гарбуэенко ДВ, Гемодинамическне нарушения, обусловленные циррозом печенн // Жури. клин. мед. 1997. — Т.72, -№2, - С.5-7.
9. Гипп И.Н. Информационные технологии в лучевой диагностике. Путь развития и современное состояние И Радиология -практика. -2005. № 4, - С. 37-39.
10. Губериц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современная классификация, диагностика и лечение. М Медпрактнка-М. -2002.-166
11. Дегтярёва И.И. Заболевания органов пищеварения.— К.: Демос. -2000.-С. 221-247.
12. Дегтярёва И.И. Клиническая гастроэнтерология.- М. Медицинское информационное издательство, - 2004. - 616 с.
13. Дергачев А.И. Котляров П.М. Абдоминальная -эхография. М. -ЭликсКом. 2003. - 352 с.
14. Ерамишаицев А.К., Гогн чай til вили С.Ш., Лебезев В.М. Центральная и портопеченочная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией // Клин, медицина. 1991. - Т. 69. - № 2. - С. 81-83.
15. Жестовская С.И„ Юрчук В.А., Аксенова Н,А. Применение метода дуплексного сканирования с цветным допплсровскнм сканированием для определения оперативной тактики прн портальной гипертензии. // Анналы хируртческой гепатологин, 1998. -Т.З. - №3. - С. 143.
16. Жестовская С.И., Якимова В.Б. Особенности артериальной гемодинамики при хронических гепатитах и циррозе печенн // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - №5, - С, 13-18,
17. Змушко Е.И., Белозеров ЕС., Иоанн иди Е.А, Вирусный гепатит. Джангар. 2002 - 160 с.
18. Зубарев А. В„ Гажонова В.Е., Кнслякова М.В. Контрастная эхография П Мед. Визуализация. 1998. J4sl. С. 3-26.
19. Зубарев А.В. Неинвазнвиая (или малойнвазнвная) ультразвуковая ангиография Н Кремлевская медицина (клинический вестник). -1998 .-№4. -С. 68-72.
20. Зубарев А.В., Шипов О.Ю., Сюткнн В.Н. Портальная гнпертен-зия: диагностические возможности допплеровских ультразвуковых методик //Эхография. 2001. -Т.2. - Jfe I. - С. 6-13.
21. Зубарев А.В., Иваннков И.О., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е. Суб-лейкемичсский мнелоз, осложненный тромбозом воротной вены: возможности ультразвуковой ангиографии (клиническое наблюдение) // Медицинская визуализация. 2000 - № 3, - С. 21 -22.
22. Ишмухаметов А.И. Радиоизотопная диагностика заболеваний органов пищеварения. М. -1979. 280 С.
23. Камалов Ю.Р-, Сандриков В. А., Бохян Т.С., Зима И.П., Боур
24. A,В. Ультразвуковая оценка диаметра и показателей кровотока сосудов печени: методика определения и значения у здоровых лиц // Ангиология и сосудистая хирурги. -1999, Т. 5, - № 2. - С. 25-41.
25. Кармазановскнй Г.Г., Внлявнн М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М. 1997. - 259 с.
26. Кунцевнч Г.И., Кокова Н.И., Белолапотько Е.А. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости П Визуализация в клинике. 1995, - № 6. - С. 3338,
27. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. 1-е изд. -М.: Реальное время. 1999. - 228 с,
28. ЛсмсшкоЗ.А. Ультразвуковая диагностика в гастроентерологии: возможности совершенствовання // Российский журнал гастроентеро-логии, гепатологнн, кол опроктол огни. 2003. - Т. 13. - № I. - С. 36-42.
29. Маевская М.В. Клинические особенности алкогольно-вирусных поражений печени // Российский журнал гастроснтерологнн, гепатологнн, колонроктологии. -2004, № 2. Т. 14. - С. 17-21.
30. Маевская М.В. Шарафеева О.П., Ведерникова А.В., Ивашкин
31. B.Т. Влияние вирусного гепатита на продолжительность жизни больных алкогольным циррозом печени И Российский журнал гастроенте-рологии, гепатологнн, колопроктодогин. 2004. - Т. 14. - № 2. - С. 2228.
32. Маисая К., Мнзандарн М., Мтварадзе А., Урушадзе О., Тодуа Ф. Особенности артериальной гемодинамики внутренних органов прициррозе печени // Медицинская визуализация, 2001. - № 2. - С- 5961.
33. Мансуров Х.Х, Портальная гипертеизня: патофизиология, классификация, диагностика и тактика ведения больных // Росс. жури, га-строэнтер., гепатол., колопроктол. 1997. Т. 7. - № 5, - С. 69-72.
34. Медведева 6,М,, Лукьянченко А.Б., Шолохов В.П. Сагайдак И.В. Возможности ультразвуковой томографии с внутривенным контрастированием в диагностике метастазов колоректального рака в печень // Медицинская визуализация. 2003. № 4. - С. 53-56.
35. Мнзандарн М., Мтварадзе А., Урушадзе О., Мансая К., Тодуа Ф Комплексная лучевая диагностика диффузной патологии печени (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз) // Медицинская визуализация. 2002. -№>. - С. 60 -66.
36. Мнтьков В В. Допплерографня в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М,: Ви-дар. - 2000. - 146 с,
37. Мнтьков В.В„ Митькова М.Д., Федотов В.А., Серебренников
38. B.А., Чсрсшнсва Ю,Н„ Кравченко И,А, Опенка портального кровотока при циррозе печени // Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 4,1. C. 10-17.
39. Мнтьков В.В., Черешнева Ю.Н., Федотов И.Г., Митькова М.Д., Серебренников В.А. Влияние дыхания, физической и пищевой нагрузки на характер кровотока в воротной и печеночных венах // Ультразвуковая диагностика. 2000. № 3. - С. 78-83.
40. Мнтьков В.В. Допплерографические показатели чревного кровотока в норме // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2001.-Кэ 1.-С 53-61,
41. Митьков В.В., Митькова М.Д., Федотов И.Г., Серебренников В.А. Чсрсшнсва Ю.Н., Кравченко Н.А, Оценка портального кровотока при циррозе It Медицинская визуализация. 2002. - № I. — С. 6066.
42. Михайлов M.K,t Тухбатуллин М.Г. Эхография в диагностике цирроза печенн, М МЕДПресс-информ. - 2003. - 93, с.
43. Прозоровский К.В., Пручаискни B.C. Возможности дифференциальной диагностики опухолей печени по данным ультразвукового изучения параметров артериального кровотока в печеночной артерии II Медицинская визуализация. 2005. - 5. - С. 45-50.
44. Серов В.В., Воинова Л.В. Эгиолотческая и нозологическая оценка патологии печени // Росс. жури, гастроэнтер., гепатол., коло-проктол. 2ООО. - № 2. - С.41-44.
45. Тинькова И.О., Щеголев А.И., Яковлева О.В.т Кармазановскнй Г.Г. Очаговая узловая гиперплазия печени: компьютерно-томографические и морфологические сопоставления И Медицинская визуализация. 2004. - №4.-С, 49-55.
46. Тухбатуллин М.Г\, Джорджи кия Р. К., Баширова Д.К., Раимова Р.Ф. Комплексная эхография в прогнозировании течения портальной гипертензии It Эхо1рафия. 2001. - Т.2. - № 1. - С, 14—20.
47. Тухбатуллин М.Г., Раимова Р,Ф„ Знганшина Л.Ф., Башнрова Д.К, Значение радноизотопной 1спаг0сцннтнграфнн для оценки функционального состояния печени прн хронических диффузных заболеваниях It Медицинская визуализация. 2005. - № 6. - С. 59-67.
48. Хазанов А.И., Васильев А.П., Пехташев С.Г. и др. Некоторые изменения частоты этнологических профилей циррозов печени в последнее десятилетне I/ Российский журнал гастроентерологни, гепатологии, колопроетологни 2001 -Т. 11 - № !. -С. 29-34.
49. Харчен ко В. П., Котляров П.М., Шадурн Е.В. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике очаговых пораженийпечени // Медицинская визуализация. 2003. - № 1, - С. 68—81.
50. Черешнева Ю.Н., Митьков В.В. Возможности визуализирующих методов в исследовании гемодинамики печени И Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 3. - С. 103-111.
51. Шапошников А.В., Постакова Н.А. Сравнительная частота различных факторов риска первичных злокачественных поражений печени И Российский журнал гастроенгерологин, гепатологнн, коло-проктологии. 2004. - Т. 14. - № 3. - С. 60-65.
52. Annet L, Matcme R, Danse E, Jamart J, Horsmans Y, Van Bccre BE. Hepatic flow parameters measured with MR imaging and Doppler US: correlations with degree of cirrhosis and portal hypertension. Radiology. 2003 Nov;229(2):409-14. Epob 2003 Sep 11.
53. Aube C, Wink field B, Oberli F, Vuillemin E, Rousselet MC, Caron C, Cates P. New Doppler ultrasound signs improve the поп -invasive diagnosis of cirrhosis orsevere liver fibrosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004 Aug;16(8):743-51.
54. Bang N, Nielsen MB, Rasmusscn AN, Ostcrhammel PA, Pedersen JF. Hepatic vein transit time of an ultrasound contrast agent: simplified procedureusing pulse inversion imaging. Br J Radiol. 2001 Aug ;74(884): 752-5,
55. Barbaro B, Manfredi R, Bombardicri G, Vecchio FM. Correlation of MR J liver volume and doppler sonographic portal hemodynamics with histologic findings in paLicnls with chronic hepatitis С J Clin Ultrasound. 2000 Nov-Dec; 28(9): 461-8.
56. Bcmatik T, Strobel D, Hahn F.G, Becker D. ГЭорр1ег measurements: a surrogate marker of liver fibrosis? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002 Apr; 14(4) :383-7.
57. Bodner G, Peer S, Fries D, Dessl A, Jaschke W. Color and pulsed
58. Doppler ultrasound findings in normally functioning transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Eur J Ultrasound. 2000 Dec; 12(2): 131-6.
59. Bologncsi M, Sacerdoti D, Merkel C, Bombonalo G, Gatta A. Noninvasive grading of the severity of portal hypertension in cirrholicpaticnts by ccho -color Doppler. Ultrasound Med Biol. 2001 Jul; 27(7): 901-7.
60. Bolondi L., Gaiant S., Gebel M. Portohepatic vascular pathology and liver disease: diagnosis and monitoring // Eur. J. Ultrasound. 1998. V. 7. Suppl. 3.№4, P. 41-52.
61. Chen CH, Wang JH, Lu SN. Tung WC, Hung CH. Comparison of prevalence for paraumbilical vein patency in patients with viral and alcoholic liver cirrhosis, Am J Gastroenterol. 2002 Sep; 97(9): 2415-8.
62. Chiu КС, Sheu BS, Chuang CH. Portal venous flow pattern as a useful tool for predicting esophageal varix bleeding in cirrhotic patients. Dig Dis Sci. 2005 Jun; 50(6): 117(M,
63. Choi YJ, Baik SK, Park DH, Kim MY. Comparison of Doppler ultrasonography and the hepatic venous pressure gradient in assessing portal hypertension in liver cirrhosis, J Gastroenterol Hepatol. 2003 Apr;18(4);424-9.
64. Cognet F, Dranssart M, Cercueil JP, Peyrou F. Krause D. Sinusoidal abnormalities of the liver: MR imaging features. J Radiol. 2002 May; 83(5): 611-8.
65. Colli A, Colucci A, Paggi S, Fraquclli M, Massironi S, Andreoletti M, Michela V, Conte D. Accuracy of a predictive model for severe hepatic fibrosis or cirrhosis in chronic hepatitis C. World J Gastroenterol. 2005 Dec 14; 11(46): 7318-22.
66. Cosar S, Oktar SO, Cosar B, Yucel C, Ozdemir H, Doppler and grayscale ultrasound evaluation of morphological and hemodynamic changes in liver vascualture in alcoholic patients. Eur J Radiol. 2005 Jun; 54(3): 3939.
67. Das M, Das AK, Gogoi GN. Discriminatory value of blood urea:crcatinine ratio in upper gastrointestinal bleeding with and without cirrhosis of liver, J Assoc Physicians India. 2002 Feb;50: 243-6,
68. Dc BK, Majumdar D, Das D, Biswas PK, Mandal SK, Ray S, Cardiac dysfunction in portal hypertension among patients with cirrhosisandnon -cirrhotic portal fibrosis.! Hepatol. 2003 Sep; 39(3): 315-9.
69. Dietrich CF, Ignee A, Frey H, Contrast-enhanced endoscopic ultrasound with low mechanical index: a ncwtcchniquc. Z Gastroenterol. 2005 Nov; 43(11): 1219-23.
70. D'Onofrio M, Martone E, Brunei li S, Faceioli N. Zambom G, Zagni I, Fattovich G, Pozri Mucclli R. Accuracy of ul trasound in the detection of liver fibrosis in chronic viral hepatitis. Radiol Med (Torino). 2005 Oct; 110(4): 341-348.
71. D'Onofrio M, Rozzanigo U, Masinielli BM. Caffarri S, Zogno A, Malago RT Procacci C. Hypocchoic focal liver lesions: characterization with contrast enhanced ultrasonography. J Clin Ultrasound. 2005 May,3 3(4): 164-72.
72. Faigel DO, Rosen HR, Sasaki A, Flora Kt Benncr K. EUS in cirrhotic patients with and without prior vanceal hemorrhage in comparison with noncirrhotic control subjects. Gastrointest Endosc. 2000 Oct; 52(4):455-62.
73. Fimognari FL, De Santis A, Piccheri C, Moscatelli R, Gigliottt F. Evaluation of D-dimer and factor Vtll in cirrhotic patients with asymptomatic portal venous thrombosis. J Lab Clin Med. 2005 Oct;l46(4):238-43.
74. Fracamtani AL, Burdick L, Borao M, Roncalli M, Bonelli N. Contrast-enhanced Dopplcr ultrasonography in the diagnosis of hepatocellular carcinoma and premalignant lesions in patients with cirrhosis. Hepatology. 2001 Dcc;34(6): 1109-12.
75. Gaiani S, Serra C, Piscaglia F, Cclli К Rasciti L, Miglioli M« Bo-londi L. Effect of Lcvovist on splanchnic hemodynamics in cirrhotic pa-tients.Ultrasound Med Biol. 2003 May,29(5):643-8.
76. Gatta A., Sacerdoti D„ Bolognezi M, et al. Portal hypertension: state of the art Я Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. V. 31. № 4. P. 326-345.
77. Giboney PT. Mildly elevated liver transaminase levels in the asymptomatic patient. Am Fam Physician. 2005 Mar 15;7I{6):1105-10.
78. Gtuseppetti GM, Argalia G, Abbattista T. Liver cirrhosis: evaluation of haemodynamie changes using an ultrasound contrast agent. Eur J Radiol. 2004 Ju1;51(1)27-33.
79. Gollt M., Kriaa S., Said M.+ Belguith M„ Zbidi M., Saad J., Noun
80. A., Ganouni A, Intrahepatic spontaneous portosystemic venous shunt: value of color and power Dopplcr sonography // J Clin Ultrasound 2000 Jan; V. 28 № 1 P. 47-50.
81. Gorg C, Riera-Knorrenschild J, Dietrich J. Doppler sonographic diagnosis of respiration-dependent reversed flow in ihehilar splenic vein. J Clin Ultrasound. 2001 Nov-Dec; 29(9): 527-30.
82. Gupta D, Chawla YK, Dhitnan RJC. Suri S, Difawari JB. Clinical significance of patent paraumbilical vein in patients with liver cirrhosis. Dig Dis Sci. 2000 Sep; 45(9): 1861^4.
83. Haktanir A, Cihan BS, Celenk C, Cihan S. Value of Doppler sonography in assessing the progression of chronic viral hepatitis and in the diagnosis and grading of cirrhosis. I Ultrasound Med. 2005 Mar;24(3):3l 1— 21.
84. Hidajat N. Vogl T, Stobbc H, Schmidt J, Wex C. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Experiences at a liver transplantation center. Acta Radiol. 2000 Sep; 41(5); 474-8.
85. Hi rata M, Akbar SM, Horiike N, Onji M, Noninvasive diagnosis of the degree of hepatic fibrosis using ultrasonography in patients with chronic liver disease due to hepatitis С vims. Eur J Clin Invest. 2001 Jun; 31(6): 528-35.
86. Hirata M. Akbar SM, Horiike N, Onji M. Noninvasive diagnosis of the degree of hepatic fibrosis using ultrasonography in patients with chronic liver disease due to hepatitis С virus. Eur J Clin Invest. 2Q0I Jun;31(6): 528-35.
87. Hirata M, Kurose K, Minami H, Kumagi T, Akbar SM. Clinical characteristics of portal hemodynamics in alcoholic liver cirrhosis. Alcohol Clin Exp Res. 2004 Aug;28(8 Suppl Proceedings): 148S-152S.
88. Hirata M, Kaneko T, Sugimoto H, Kure S, Inoue S, Takoda S, Nakao A. Intrahepatic circulatory time analysis of an ultrasound contrast agent in livercirrhosis. Liver Int. 2Q05 Apr, 25(2): 337-42.
89. Holoman J, Gtasa J, Galbavy S, Danis D, Molnarova A, Kazar J. liednarova A, Misianik J. Serum markers of liver fibrogenesis, and liver histology findings in patients with chronic liver diseases. Bratisl l.ek I.jsty. 2002; 103(2): 70-5.
90. Hsiao TJ, Wang JD, Yang PM, Yang PC, Cheng TJ. Liver fibrosis in asymptomatic polyvinyl chloride workers. J Occup Environ Med. 2004 Sep;46(9):962-6.
91. Kakuno Y, Matsuki M, Kani H, Narabayashi L Katayama H. Intrahepatic portosystemic venous shunt: occurrence in a child patient without liver cirrhosis. Radial Med. 2004 May-Jun;22(3): 195-7.
92. Kaneko T, Teshigawara O, Sugimoto H, Hirota M, Jnoue S. Signal intensity of the liver parenchyma ia microbubble contrast agent in the late liver phase reflects advanced fibrosis of the liver. Liver Int. 2005 Apr; 25(2): 288-93.
93. Kapicioglu S, Cihanyurdu N, Cilingir H, Baki AH, Dine H, Tuncer C. Effect of cisapride on portal haemodynamics in patients with liver cirrhosis using duplex Doppler ultrasonography, Eur J Ultrasound. 2000 Dec; 12(2): 95-101.
94. Kastelan S. Ljubicic N, Kastclan Z, Ostojic R, Uravic M, The role of duplex-doppler ultrasonography in the diagnosis of renal dysfunction and hepatorenal syndrome in patients with liver cirrhosis, Hepatogastroenterology. 2004 Sep-Oct;51(59): 1408-12,
95. Kaszteian-Szczerbinska B, Jargieflo T, Sfomfca M. Diagnostic value of portal blood velocity measurements in the assessment of theseverity of liver cirrhosis. Ann Univ Mariae Curie Sktodowska. 2003; 58( 1): 286-90,
96. Koda M, Murawaki Y, Kawasaki H. Renovascular resistance assessed by color Doppler ultrasonography in patients with chronic liver diseases. I Gastroenterol Hepatol. 2000 Dec; 15(12): 1424-9.
97. Koran da P., Myslivecek M.T Erban J. et at. Hepatic perfusion changes in patients with cirrhosis // Clin. Nucl. Med. 1999. V.24. № 7. P. 507-510.
98. Leen E., Goldberg I A, Angerson W. J., McArdle C. S. Potential role of doppler perfusion index in selection of patients with colorectal cancer for adjuvant chemotherapy // Lancet 2000 Jan I; 355(9197) P. 34-37.
99. Li C, Wan M, Zeng M, Su B, He Q, Lu L, Mao Y. A preliminary study of the combination of noninvasive parameters in the diagnosis of liver fibrosis. 2001 Oct; 9(5}: 261-3.
100. Li FH, Hao Jt Xia JG, Lt HL, Fang H. Hemodynamic analysis of esophageal varices in patients with liver cirrhosisusing color Doppler ultrasound. World J Gastroenterol. 2005 Aug 7; 11(29): 4560-5.
101. Lim AK, Patel N, Eckersley RJ, Kuo YT. Can Doppler sonography grade the severity of hepatitis C-retated liver disease? AJR Am J Roentgenol, 2005 Jun; 184(6): 1848-53,
102. Martinez -Noguera A, Montserrat E, Tomtbia Villalba J. Doppler in hepatic cirrhosis and chronic hepatitis. Semin Ultrasound СГ MR. 2002 Feb;23(l):I9-36.
103. Massarrat S, Fallahazad V, Kamalian N. Clinical, biochemical and imaging -verified regression of hepatitis B-inducedcirrhosis. Liver Int.2004 Арг;24(2): 105-9.
104. Middleton WD, Teefey SA, Darcy MD, Doppler evaluation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Ultrasound Q. 2003 Jun; 19(2):56-70; quiz 108-10. Review.
105. Nasir ТА, Banu NA, Hussain M, Begum AA, Ali H. Correlation of ultrasonographic findings with ultrasound guided Fine needle aspiration of liver lesion. Bangladesh Med Res Counc Bull. 2001 Dec;27(3):84-9,
106. Nishibori H* Kancmatsu M, Kondo H, Matsuo M, Hoshi H, Pseudo-thrombosis in the portal venous system: a potential pitfall withgadolinium-enhanced dynamic gradient-recalled echo imaging of the liver. J Magn Rcson Imaging 2000 Nov; 12(5): 763-8.
107. Ong TZ, Tan HJ. Ultrasonography is not reliable in diagnosing liver cirrhosis in clinical practice. Singapore Med J. 2003 Jun;44(6):293-5.
108. Orban Schiopu AM, Bates Bl, Diculescu M. The effect of a combined treatment with propranolol andisosorbidc-5-mononiiraic on Doppler ultrasound parameters in patients with cirrhosis and portal hypertension. Rom J Gastroenterol. 2005 Jun ; 14(2): 123-7.
109. Pandharipande PV, Krinsky GAT Rusinek H, Lee VS. Perfusion imaging of the liver: current challenges and future goals. Radiology, 2005 Mar; 234(3): 661-73.
110. Pedersen JF, Dakhil AZ, Jensen DB, Sondergaard B, Bytzer P. Abnormal hepatic vein Doppler waveform in patients without liver disease. Br i Radiol. 2005 Mar, 78(927): 242^1.
111. Pedersen JF. Larsen VA, Bytzer P, Madsen LG, I tamberg O. Hepatic transit time of ultrasound contrast in biopsy characterized liver disease. Acta Radiol. 2005 Oct;46(6):557-60,
112. Peristc M, Ilie-Mostic T, Stojkovic M, Culafic D, Sarenac R. Dop-pler hemodynamic study in portal hypertension and hepatic encephalopathy. Hepatogastroenterology, 2005 Jan-Feb;52(61):I56-60.
113. Piscaglia F, Donati G, Serra C, Muralori R. Value of splanchnic Doppler ultrasound in the diagnosis of portal hypertension. Ultrasound Med Biol. 2001 Jul;27(7):893-9.
114. Plestina S, Pulanic R, Kralik M, Plestina S, Samarzija M, Color Doppler ultrasonography is reliable in assessing the risk of esophageal vari-ceal bleeding in patients with liver cirrhosis. Wien KJin Wochenschr. 2005 Oct;l 17(19 —20): 711 -7.
115. Radovich P. A. Portal vein thrombosis and liver disease // J Vase Nuts 2000 Mar; V. 18 № 1 P. 1-5.
116. Rendon UP, Rojas MA. Doppler ultrasonography in the assessment of renal hemodynamics in patients with chronic liver disease. J Ultrasound Med, 2003 Маг£2(3):305-9.
117. Riley TR 3rd. Bhatti AM, Preventive strategies in chronic liver disease: part IL Cirrhosis. Am Fam Physician. 2001 Nov 15;64( 10): 1735-40.
118. Saftoiu A, Ciurea T( Goruneseu F. Hepatic arterial blood flow in large hepatocellular carcinoma with or withoutportal vein thrombosis: assessment by transcutaneous duplex Doppler sonography. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Feb; 14(2): 167-76.
119. Sasaya S, Yagi H. Yamaguehi M. Kigawa G, Nakano H. Midori kawa T, Nagasaki H, Kumada K. Liver function assessed by increased rate of portal venous blood flow after oral intake of glucose. Eur J Surg. 2000 Feb; 166(2): 112-8.
120. Sato T, Yamazaki K, Toyota J, Karino Y, Ohmura T, Akaike J, Ku-wata Y, Suga T. Usefulness of electronic radial endoscopic color Doppler ultrasonography in esophageal varices: comparison with convex type, J Gastroenterol. 2006 Jan; 41{1): 28-33.
121. ScharfJ., Zap fetal t\, Hess T. et al. Assessment of hepatic perfusion in pigs by pharmacokinetic analysis of dynamic MR imaging It J. Magn. Reson. Imaging 1999. V. 9. № 4. p. 568-572.
122. Schott R,, Chaouat A., Launoy A. et al. Improvement of pulmonary hypertension after liver transplantation И Chest. 1999, V, 115, № 6, P. 1748-1749.
123. Selcuk D, Demirel K, Kantarci F, Mihmanli I, Ogut G, Gamna-Gandy bodies: A sign of portal hypertension. Turk J Gastroenterol. 2005 Sep; 16(3): 150-152.
124. Shen Ц Li JQ, Zeng MD, Lu LG, Fan ST, Bao H. Correlation between ultrasonographic and pathologic diagnosis of liver fibrosis due to chronic virus hepatitis. World J Gastroenterol, 2006 Feb 28; 12(8); 1292-5.
125. Shi BM, Wang XY, Mu QL, Wu TH, Xu J. Value of portal hemodynamics and hypersplenism in cirrhosis staging. World J Gastroenterol. 2005 Feb 7;1 l(5):708-ll.
126. Solbiati L, Icracc T, Tonolini M. Cova L. Guidance and monitoring of radiofrequency liver tumor ablation with contrast-enhanced ultrasound. Eur J Radiol. 2004 Jun;5t Suppl: S19-23.
127. S7iitmari V, van den Ingh TS, Fenyves B, Sotonyi P, Kotai I, Petrasi Z»Voros К. Portal hypertension in a dog due to circumscribed fibrosis of the wall of the extrahepattc portal vein.Vet Rec. 2002 May 11; 150< 19>:602—5.
128. Tamano M, Yoneda M, Kojima K, Hashimoto T, Murohisa T, Ma-jima Y. Evaluation of esophageal varices using contrast-enhanced coded harmonic ultrasonography. J Gastroenterol Hepatol, 2004 May;19(5):5725.
129. Tao J, Peng HQ. Cai WM, Dong FQ, Weng HL, Liu RH, Influence factors of serum fibrosis markers in liver fibrosis. World J Gastroenterol. 2003 Nov; 9( 11): 2497-500.
130. Uematsu H., Yamada H.T Sadato N. el al. Assessment of hepatic portal perfusion using T2 measurements of GdDTPA ft J, Magn, Reson. Imaging. 1998. V, 8. Xe 3. P. 650-654.
131. Valla D-Ch., Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management // J Hepatol 2000 V. 32 P. 865-87K
132. Varas Lorenzo MJ, Ultrasonography and liver cirrhosis. Rev Esp En-ferm Dig. 2003 Apr; 95(4): 248-50,245-7,
133. Vilgrain V., Levin M., Vons C., Denys A., Valla D. Flejou i -F., Belghiti J., Menu Y. Hepatic nodules in Budd-Chiari syndrome: imaging features U Radiology 1999 V. 210 P. 443^150.
134. Vogt W. Value of ultrasound and doppler sonography in chronic hepatitis and liver cirrhosis Schweiz Rundsch Med Ртах. 2005 Apr 20;94(16):639-43.
135. Vyas KT Gala B, Sawant P. Das HS, Kulhallt PM, Mahajan SS. Assessment of portal hemodynamics by ultrasound color Doppler and laser Doppler velocimetry in fiver cirrhosis. Indian J Gastroenterol. 2002 Scp-Oct;21 (5): 176-8.
136. Wachsberg RH, Bahramipour P, Sofocleous CT, Barone A. Hepato-ftigal flow in the portal venous system: pathophysiology, imaging findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics. 2002 Jan-Feb;22{ I): 123-40.
137. Wang JT, Zhao HY, Liu YL. Porta! vein thrombosis-Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005 Nov; 4(4): 515-8.
138. Yalniz M, Pemir A, Arslan A, Cihangirogtu M. Short term effects of valsartan on portal blood flow in cirrhotic patients.Turk J Gastroenterol. 2003 Mar; 14(1): 18-25.
139. Yan G, Ouan Y. Ruan L, Chao T. Yang Y. A study on the relationship between ultrasonographic score and clinical score (MELD, CPT) in cirrhosis. Hepatogastroenterology. 2005 Sep-Oct; 52(65): 1329-33.
140. Yan GZ, Duan YY, Ruan LT, Cao TS, Yuan U, Yang YL. Noninvasive quantitative testing of liver function using ultrasonography in patients with cirrhosis. Hepatogastroenterology, 2006 Jan-Feb; 53(67): 15-20.
141. Yang SQ, Sun Y. Sonographic differentiation of diffuse liver cancer from portal cirrhosis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2002 Nov,I(4):536-8,
142. Yin XY, Lu MD, Huang JF, Xie XY, Liang LJ. Color Doppler velocity profile assessment of portal hemodynamics in cirrhotic patients with portal hypertension: correlation with esophageal variceal bleed-ing.J Clin Ultrasound. 2001 Jan;29(l):7-I3,
143. Zheng RQ, Wang QI I, Lu MD, Xie SB. Ren J, Su ZZ, Cat YK, Yao JL. Liver fibrosis in chronic viral hepatitis: an ultrasonographic study. World J Gastroenterol. 2003 Nov; 9(11): 2484-9.