Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Ультразвуковое сканирование головного мозга в неотложной нейрохирургии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им.Н.Н.БУРДЕНКО

РГ6 од 2 3 ИЮН «97

На правах рукописи УДК: 616.133.133-07.064-005.1 089-06

НИКОЛАЕВ АНДРЕЙ ГАВРИЛОВИЧ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА В НЕОТЛОЖНОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ ( специальность 14.00.28 - нейрохирургия )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 год.

Работа выполнена в Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук A.C. Сарибекян ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корреспондент РАЕН, профессор, д.м.н. К.Я. Оглезнев

профессор, д.м.н. Л.Б. Лихтерман

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН (г.Москва).

Защита состоится "_"_1997г. в_часов

на заседании Специализированного совета Д 001.26.01. при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов институте нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко РАМН (125047, Москва, ул. Фадеева, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института нейрохирургии.

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь специализированного

совета, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Ф.А. Сербиненко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

За последние годы, в литературе был опубликован ряд сообщений, посвященных использованию ультразвукового сканирования в нейрохирургической практике (В.В.Карлов, В.Б.Карахан, 1980; S.Lange, 1982; F.Brown, 1984; D.Enzmann, 1984; M.Berger,1985; R.De Siegte, 1986; R.Duthel, 1986; L.Auer, 1990; В.В.Лебедев, А.С.Сарибекян, 1990, 1993; Б.В.Румянцев, 1995; М.Д.Благодатский и соавт. 1995; А.Н.Шемякин, 1995, А.С.Иова, 1996).

Авторы успешно использовали данную методику для диагностики повреждений и заболеваний головного мозга у детей раннего возраста, а также во время нейрохирургических операций у взрослых пациентов с целью уточнения локализации внутричерепного патологического процесса.

Ультразвуковая томография используется для проведения пункционных биопсий глубинных опухолей мозга и контроля пункционной аспирации внутримозговых гематом, содержимого кист и полостей.

Сведений об эффективности данного метода при использовании в послеоперационном периоде мало. Анализ литературы показал, что наиболее подробно изучены аспекты УЗ-сканирования головного мозга у детей раннего возраста, и поэтому большинство работ по этой проблеме относится к педиатрической практике.

Единичные сообщения по применению УЗ-сканирования головного мозга у взрослых посвящены описанию отдельных клинических случаев и возможностей метода в целом.

В то же время, широкое внедрение метода УЗ-сканирования мозга в нейрохирургическую практику затруднено из-за ряда причин. Поскольку данное исследование у взрослых можно производить только через трепанационное окно, которое может

располагаться в различных местах, то возникает проблема адекватной идентификации внутричерепных структур на полученных УЗ-томограммах. Кроме того, не разработана ультразвуковая семиотика головного мозга, и в том числе различной внутричерепной патологии. Не произведен также сопоставительный анализ между данными УЗ-сканирования и рентгеновской КТ, или МРТ, которые могут служить основными верификационными методами. Имеющиеся сведения по этим вопросам единичны и не систематизированы.

В связи с этим нет четкого представления о диагностической достоверности метода УЗС при различной нейрохирургической патологии. Недостаточно разработана также сама методология УЗС в нейрохирургической практике, в том числе принципы трактовки полученных результатов.

Все вышеперечисленные проблемы обусловливают актуальность настоящего исследования.

Цель работы.

Исследование возможностей метода ультразвукового сканирования головного мозга в практике неотложной нейрохирургии.

Исходя из поставленной цели были определены следующие задачи:

1) Изучить топографо-анатомические аспекты УЗ-сканирования головного мозга и разработать критерии для установления топического диагноза.

2) Провести сравнительный анализ ультразвуковых, компьютерно-томографических и морфологических характеристик нейрохирургической патологии, требующей неотложного вмешательства и обосновать ультразвуковую семиотику данной патологии.

-53) Разработать и усовершенствовать дополнительные устройства, расширяющие диагностические возможности метода УЗ-сканнрования.

4) Произвести клиническую апробацию методики УЗ-сканирования с оценкой диагностических возможностей метода и разработкой рекомендаций для использования данной методики в практике неотложной нейрохирургии.

Научная новизна.

Впервые с использованием способа компьютерного моделирования разработаны топографо-анатомические принципы метода УЗ-сканирования мозга, выявлены особенности УЗ-семиотики неотложной нейрохирургической патологии головного мозга, систематизированы критерии оценки результатов УЗ-сканирований, произведенных во время операции и в послеоперационном периоде у большой группы нейрохирургических больных. Произведен сопоставительный анализ данных УЗС и КТ, что позволило определить диагностическую достоверность метода УЗС при различных видах неотложной нейрохирургической патологии.

Практическая значимость.

Использование выполненных разработок значительно повысило точность ультразвуковой диагностики различных патологических процессов, наиболее часто встречающихся в неотложной нейрохирургической практике. Это способствовало более адекватному выбору хирургических доступов, обеспечило точность и радикальность хирургических манипуляций. Использование метода УЗС во время операции удаления внутримозговых гематом обеспечивало радикальность и малотравматичность этих операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод ультразвукового сканирования головного мозга осуществляемого через трепанационный дефект, позволяет 2-283

получать изображения конвекситальной поверхности черепа, основания передней и средней черепных ямок, серповидного отростка, намета мозжечка, желудочков мозга и их сосудистых сплетений, моста, цистерн основания и вещества головного мозга.

Для получения качественных и воспроизводимых изображений необходимо использовать датчики частотой 3,5 и 5 МГц.

2. Использование метода компьютерного моделирования позволяет исследовать топографо-анатомические аспекты ультразвукового сканирования головного мозга, так как метод позволяет моделировать топографические срезы, идентичные срезам головного мозга, соответствующим плоскостям ультразвукового сканирования.

Изучение и систематизация топографо-анатомических взаимоотношений внутричерепных образований на различных срезах головного мозга, повторяющих плоскости УЗ-сканирования, позволяет выявить оптимальные точки сканирования на поверхности головы, а также наиболее информативные углы и направления УЗ-сканирования.

Полученные с помощью этого метода топографические карты облегчают идентификацию внутричерепных ориентиров и интерпретацию УЗ-томограмм.

3. Для постановки диагноза методом УЗ-томографии необходимо использовать следующие критерии: типы локализованных изменений эхогенности; деформация и дислокация желудочковой системы и серповидного отростка.

4. Интраоперационное и послеоперационное УЗ-сканирование позволяет выявлять внутричерепные объемные процессы (опухоли, внутримозговые гематомы, абсцессы, кисты), травматические оболочечные гематомы, очаги ушибов мозга, инородные тела (пули, костные отломки), отек мозга, гнойно-воспалительные изменения мозговой ткани. Метод УЗС позволяет также выявлять линейные

размеры указанных патологических образований и их топографо-анатомические взаимоотношения с окружающими внутричерепными структурами.

5. Сопоставительный анализ результатов УЗ-сканирования и КТ показывает, что частота диагностических ошибок метода УЗС следующая: при диагностике внутримозговых гематом-15%; оболочечных гематом-5%; при ушибах I-II видов-30%; III-IV видов 10%; при опухолях мозга- 5%; при отеке головного мозга-35%.

6. С помощью метода УЗС можно эффективно контролировать некоторые нейрохирургические манипуляции, в частности, пункции внутримозговых гематом, кист, абсцессов, а также визуализировать процесс эвакуации их содержимого.

7. Для повышения эффективности метода УЗС целесообразно использование специальных дополнительных устройств: при интраоперационных исследованиях - это специальный адаптер, обеспечивающий точность пункции мозга и воспроизводимость получаемых УЗ-изображений, а при исследованиях в послеоперационном периоде - это протекторы, повышающие информативность метода УЗС при сканировании с поверхности головы. ''

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены: на городском семинаре "Диагностика и хирургическое лечение острых нарушений мозгового кровообращения" 15.11.1994; на заседаниях проблемно-плановой комиссии "Неотложная нейрохирургия" НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского; на секции новых методов получения изображения (ультразвуковая томография, КТ, МРТ, тепловидение) Московского научного общества рентгенологов и радиологов, 18.10.1995; на заседании Московского научного общества нейрохирургов, 27.05.1996года.

Публшсации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в центральной печати, сборниках, трудах съездов и конференций.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Она изложена на 210 страницах собственного текста, содержит 148 рис. и 13 таблиц.

Указатель литературы включает 175 источника, из них 33 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Проведен анализ результатов обследования 214 пострадавших и больных с различными видами нейрохирургической патологии которым производилось 283 ультразвуковых сканирования головного мозга.

Все виды обследования осуществлялись в первые сутки после поступления больного в Институт. Наряду с общеклиническим обследованием, включающим исследование неврологического статуса, производили обзорную краниографию,

эхоэнцефалографическое и ЭЭГ исследование, во всех случаях была произведена компьютерная томография головы. В большинстве наблюдений проводилось также нейроофтальмологнческое обследование.

Всем больным с геморрагическим инсультом и аневризмами, производилась также серийная церебральная ангиография.

В табл.1 представлено распределение больных по виду патологии и возрасту.

Таблица 1

Распределение больных по виду патологии и возрасту.

ВИД ПАТОЛОГИИ ВОЗРАСТ (ГОДЫ) ВСЕГО больных

20-30 31-50 51-70

ЧМТ (острая) 20 57 15 92

ЧМТ(последствия) 2 20 1 23

Огне стр е л ьные ранения 2 2 _ 4

Геморрагический инсульт _ 10 47 57

Аневризмы головного мозга „ 10 1 11

ОПУХОЛИ - 19 5 24

АБСЦЕССЫ - 3 - 3

ВСЕГО 24 121 69 214

3-283

Из 92 пострадавших с острой черепно-мозговой травмой, у 75 выявлены оболочечные гематомы (эпидуральные-8, субдуральные-62, внутримозговые-5), в 17 наблюдениях ушибы - размозжения головного мозга в сочетании с гематомой. В 85 случаях диагностировали переломы костей свода и основания черепа.

Все пострадавшие с внутричерепными гематомами и ушибами - размозжениями были оперированы в экстренном порядке. При этом производилась резекционная трепанация с последующей пластикой твердой мозговой оболочки лиофилизированным трансплантантом.

У 23 больных наблюдались последствия перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы. Все эти больные поступали в институт с посттравматическими (трепанационными) дефектами костей свода черепа с различной степенью западения или выбухания мягких тканей в области костного дефекта. При обследовании у большинства из них выявлялись различной степени выраженности рубцово-атрофические изменения в области ранее произведенной операции, а в 16 наблюдениях гидроцефальные изменения.

У 57 больных с геморрагическим инсультом, методом КТ выявлены внутримозговые гематомы. Все эти больные были оперированы, 38 из них - методом стереотаксической пункционной аспирации, а остальные - традиционным открытым доступом.

Ультразвуковое сканирование головного мозга производилось до операции (у больных с трепанационными дефектами черепа), во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

В таблице 2 представлено распределение УЗ-исследований по срокам исследования и видам нейрохирургической патологии.

Таблица2

Распределение больных по виду патологии и срокам УЗ-исследования.

вид ПАТОЛОГИИ СРОК ИССЛЕДОВАНИЯ ВСЕГО (УЗИ)

До опер. Интраопер. Послеопер.

ЧМТ (острая) - 32 92 124

ЧМТ (последствия) 23 - - 23

Огнестрельные ранения 1 3 4

Геморр агический инсульт „ 57 27 84

Аневризмы головного мозга 11 ^ 2 13

ОПУХОЛИ - 24 6 30

АБСЦЕССЫ - 3 2 5

ВСЕГО 23' 128 132 283

Ультразвуковое сканирование производили аппаратом SIM-5000 фирмы "Биомедика" (Италия), "OPUS 1" фирмы AUSONICS с использованием ультразвуковых электромеханических секторных датчиков частотой 3,5 и 5МГц.

Исследования осуществлялись через трепанационные отверстия диаметром не менее 35мм, поскольку диаметр сканирующей головки используемых нами УЗ-датчиков составлял 35мм. Для характеристики процесса УЗ-сканирования мы

пользовались следующими понятиями: плоскость сканирования,

\

точка сканирования, угол наклона плоскости сканирования и направление УЗ-луча (рис.1).

Под плоскостью сканирования мы понимаем плоскость, в которой проходят сканирующие перемещения УЗ-луча в границах сектора сканирования.

Точка сканирования - место приложения УЗ-датчика к поверхности головы.

Угол наклона плоскости сканирования - угол между плоскостью сканирования и одной из ортодоксальных плоскостей головы.

Направление УЗ-луча - это ход УЗ-луча от точки сканирования до изучаемого объекта по плоскостям головы (мы различаем поперечное направление сканирования, продольное направление, и вертикальное: сверху - вниз).

Во всех случаях УЗ-сканирование производилось, как в стандартных плоскостях (ортодоксальных плоскостях) - фронтальных, сагиттальных, горизонтальных, так и в плоскостях, располагающихся под разными углами к вышеуказанным плоскостям - (аксиальные или косые плоскости сканирования) -(рис.1А,Б).

о

УЗ-датчик

Плоскость сканирования

Рис.1. А-схема основных ортодоксальных плоскостей.

Б-аксиальная плоскость сканирования по отношению к ортодоксальным плоскостям: 1-сагиттальная, 2-горизонтальная, 3*фронтальиая.

Во всех случаях обнаружения патологических очагов производили его измерения, определяли линейные размеры, а в ряде случаев, площадь зоны патологических изменений и глубину его расположения от поверхности мозга.

При обнаружении так называемого "масс-эффекта" измеряли величину смещения от сагиттальной линии Ш-го желудочка, серповидного отростка.

При исследовании больных в послеоперационном периоде в ряде случаев наблюдалось выбухание мягких покровов черепа над трепанационным дефектом, обусловленное пролабированием мозга.

В этих случаях УЗ-сканирование было затруднено в связи с образованием так называемых "слепых зон", появление которых обусловлено отсутствием полного соприкосновения сферической поверхности УЗ-датчика с поверхностью исследуемого выбухающего участка.

Для повышения информативности исследования, уменьшения "слепых зон", в этих случаях мы использовали специальный протектор нашей конструкции (рис.2).

Слепая зона

Протектор

Полезный сектор

Рис.2. Общий вид ультразвуковых датчиков и протектора с обозначением полезного сектора сканирования УЗ-датчика: справа - датчик с протектором, слева - без протектора.

Протектор представляет собой полый цилиндр, изготовленный из пластмассы и покрытый латексовым кожухом. С одной стороны имеется отверстие предназначенное для УЗ-датчика, который частично вводится в полость цилиндра и плотно облегается кольцом кожуха протектора. Предварительно полость цилиндра-протектора заполняется специальным гелем, предназначенным для УЗ-исследований.

4-283

У 38 больных с геморрагическим инсультом внутримозговая гематома удалялась методом пункционной аспирации под контролем УЗС.

При этом, для осуществления УЗ-сканирования использовали специальное приспособление (стереотаксический адаптер) разработанное А.С.Сарибекяном и соавт. (1990).

Компьютерная томография производилась на томографе фирмы General Electric.

Для изучения топографо-анатомических аспектов метода УЗС мы использовали метод компьютерного моделирования. Для этой задачи нами был разработан специальный алгоритм, на основании которого была создана компьютерная программа для моделирования условий УЗС. Работа выполнена совместно с (А.С.Сарибекяном, В.А.Пономаревым и В.Ю.Смирновым).

Принцип работы программы заключается в следующем: компьютерные томограммы пациента сканируются и вводятся в программу. Далее на КТ-срезах обозначают структуры, подлежащие объемной реконструкции, и программа производит объемную реконструкцию согласно заданным контурам на КТ.

Полученное объемное изображение головы включает в себя те внутричерепные образование которые были заданы оператором и полностью соответствует реальным топографо-анатомическим соотношениям этих образований.

Для моделирования УЗ-сканирования, на поверхности головы макета обозначается точка "сканирования" и через нее проводится плоскость "сканирования" в любом направлении. После этого программа представляет на экране монитора искомый срез ("сканограмму"), где изображены все интересующие нас внутричерепные структуры, через который проходил данный срез.

Полученное изображение имеет вид трапеции с углом, соответствующим сектору сканирования. Таким образом, моделируя срезы, которые могли быть получены при УЗС,

выполненном с заданными условиями, можно составить полное представление о том, как выглядят основные внутричерепные образования при различных направлениях, углах, плоскостях и точках УЗС.

При моделировании обращали внимание в основном на такие образования, как свод и основание черепа, желудочки, серповидный отросток, тенториум. При наличии конкретной патологии рассматривали также топографо-анатомические взаимоотношения патологического очага с перечисленными образованиями.

РАЬ'ОЧ'а РАБОТА выход

СРЕЗОМ С ОБЪЕМАМИ КОНТУРОВ

Рис.3. Схема объемной реконструкции головы-макета.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1.Топографические аспекты ультразвукового сканирования головного мозга.

Использование принципа секторного сканирования

предусматривает фиксированный угол сектора визуализации, что

ограничивает обзор интракраниального пространства. Этому 4*

способствует также постоянное присутствие так называемой "слепой зоны", примыкающей непосредственно к сканирующей поверхности УЗ-датчика и связанной с размерами трепанационного (смотрового) окна.

Эта зона ограничивает также возможности изменения направлений оси и, соответственно, сектора сканирования, содержащего полезную информацию.

Аналогичные ограничения следует ожидать и при использовании линейного принципа сканирования.

В связи с вышесказанным, очевидна актуальность задачи выявления зависимости диагностической информативности метода от направления сканирования и расположения трепанационного окна, при различных локализациях и размерах внутричерепного патологического процесса. Очевидно, что от расположения исследуемых внутричерепных структур, а также акустического окна и углов сканирования зависит информативность метода УЗ-сканирования мозга. Поэтому исследование топографических аспектов метода УЗ-сканирования важно для выявления возможностей этого метода в диагностике внутричерепных патологических процессов и разработки методических указаний по корректному выполнению УЗС.

Использование понятия "топография", в данном случае, мы считаем наиболее обоснованным, т.к. целью настоящего исследования являлось изучение взаимоотношений (синтопии) внутричерепных образований способом аналогичным основному методу, используемому в топографической анатомии-методу распилов (срезов).

В данном случае мы имеем в виду "распилы"(срезы) производимые с помощью метода УЗ-сканирования с визуализацией элементов полученного среза на УЗ-томограммах. Так же, как в классической топографической анатомии, мы получаем возможность сопоставлять положение и размеры

отдельных внутричерепных анатомических образований по их изображению на так называемом ультразвуковом срезе ("распиле").

Для решения этой задачи мы использовали два способа: способ получения морфологических срезов мозга, идентичных предварительно полученным УЗ-томограммам (на секционном материале), и способ компьютерного моделирования УЗ-сканирования на макете головы, построенном на основании данных рентгеновской компьютерной томографии конкретных пациентов.

Исследования на секционном материале.

УЗ-сканирование на секционном материале произведено нами у трупов 3 лиц, причиной смерти которых не являлась патология мозга.

После наложения фрезевых отверстий устанавливали стереотаксический адаптер, в котором фиксировался УЗ-датчик и проводили УЗ-сканирование головного мозга в различных направлениях.

После получения УЗ-сканограммы УЗ-датчик заменяли специальным стилетом нашей конструкции, которым производили предварительные надрезы мозга по соответствующим УЗ-срезам. После удаления адаптера мозг извлекался обычным способом и рассекался по предварительно произведенным надрезам. Эта методика обеспечивала полное соответствие полученных морфологических срезов плоскостям УЗ-сканирования.

Далее полученные макропрепараты фотографировались и

сопоставлялись с соответствующими УЗ-сканограммами. Анализ

полученных результатов показал, что идентификация

внутричерепных структур затруднена из-за недостаточно четкого

изображения получаемого при УЗ-сканировании. Кроме того,

рассматриваемый метод исследования требует применения

определенных, достаточно трудоемких способов обработки

большого количества морфологических препаратов. Это связано с 5-283

тем, что идентифицируемые внутричерепные образования на морфологических препаратах выглядят деформированными и не всегда соответствуют прижизненным размерам. Это можно объяснить нарушениями тургора мозга вследствие отсутствия кровообращения и другими посмертными изменениями мозговой ткани.

Учитывая полученные предварительные результаты секционных исследований, дальнейшее изучение топографо-анатомических аспектов УЗС было ориентировано на метод компьютерного моделирования.

Компьютерное моделирование УЗ-сканирования с

использованием данных компьютерной рентгеновской томографии.

Методика компьютерного моделирования описана выше. На первом этапе исследования производилась объемная реконструкция по КТ, с построением компьютерного макета головы и объемного изображения заданных исследователем внутричерепных структур. Далее обозначались линии и плоскости срезов головы, имитирующие различные плоскости УЗ-сканирования мозга. При этом имелась возможность моделировать срезы в любой плоскости. Затем на изображении среза выделяется сектор сканирования, в который и попадают все структурные элементы головы и головного мозга, визуализируемые в секторе соответствующем моделируемому УЗ-срезу.

Для изучения зависимости между степенью визуализации этих структур и направлением УЗ-сканирования моделирование срезов производили из различных точек поверхности головы, в различных направлениях и с разной степенью наклона плоскости среза к ортодоксальным плоскостям (фронтальной, горизонтальной и сагиттальной).

Такой подход обеспечивал идентичность условий моделирования с условиями реального УЗ-сканирования,

предполагающего различные точки приложения УЗ-датчика к голове и углы наклона этого датчика к плоскостям головы.

Исходными данными для построения компьютерных макетов служили рентгеновкие КТ пациентов, поступивших для краниопластики. Этим же пациентам произведены серии УЗС. Сопоставление полученных результатов реального УЗС и моделирования соответствующих срезов позволило говорить об адекватности метода компьютерного моделирования, так как отмечено полное совпадение топографо-анатомических признаков на срезах полученных в идентичных плоскостях.

При моделировании УЗ-срезов использовали несколько точек на поверхности компьютерного макета головы, которые обозначались нами как точки имитационного УЗ-сканирования. Эти точки располагались на местах пересечения линий схемы Кренлейна, что облегчало сопоставимость и систематизацию полученных результатов.

Линии, составляющие схему Кренлейна, удобны тем, что находятся в ортодоксальных взаимоотношениях с основной ориентнрной линией, используемой при рентгеновской КТ-томографии, т.е. орбитомеатальной линией, (рис.4).

Рис.4. Модифицированная схема Кренлейна: 1-нижняя горизонталь, 2-средняя горизонталь, 3-верхняя горизонталь, 4 передняя вертикаль, 5-средняя вертикаль, 6-задняя вертикаль.

Схема Кренлейна была дополнена нами двумя линиями. В связи с этой модификацией схемы Кренлейна мы для удобства анализа результатов называем верхнюю линию Кренлейна - средней горизонталью, а дополнительную линию, проходящую через лобные бугры - верхней горизонталью. Вторую дополнительную линию мы называем парасагиттальной.

Кроме того, мы использовали также известную биаурикулярную линию, перпендикулярную к орбитомеатальной (рис.4).

На рис.5 показаны основные точки, которые использованы как точки приложения "УЗ-датчик а" при компьютерном моделировании и реальном УЗС. Эти точки расположены на пересечении указанных горизонтальных и вертикальных линий схемы Кренлейна.

Нумерация точек произведена произвольно и ее следует рассматривать как рабочую.

Рис.5. Точки на поверхности головы, из которых производили моделирование УЗ-сцезов и реальное УЗС: точки 1-4, 5, 12 на парасагиттальнои линии, точки 5-8, 1 на верхней горизонтали, точки 9-12 на средней горизонтали. Линиями обозначены также передняя, средняя и задняя вертикали.

Изучали результаты моделирования УЗ-срезов из каждой точки, под разными углами сканирования по отношению к так называемым ортодоксальным плоскостям (горизонтальной, фронтальной, сагиттальной). За горизонтальную плоскость была принята плоскость орбитомеатальной линии, которая являлась базовой плоскостью КТ-сканирования. Анализ производили с условием глубины сканирования 15 см.

Такая глубина позволяет одномоментно охватить в секторе сканирования почти 80% сечения головы. Таким образом, полученные изображения УЗ-срезов, в соответствующем масштабе, позволяют одномоментно оценить топографические

взаимоотношения основных внутричерепных структур-ориентиров (фалькс, желудочки, основание черепа, тенториум, конвекситальная поверхность черепа), что обеспечивает достоверную визуальную идентификацию внутричерепных регионов.

Отмеченные ориентиры отобраны с учетом их наибольшей воспроизводимости (на УЗ-томограммах) при самых различных условиях сканирования.

Эта воспроизводимость дает нам основание считать отмеченные образования внутричерепными ориентирами.

В зависимости от точки приложения УЗ-датчика, направления УЗ-луча, т.е. направления сканирования, может быть разным: из точек 6-11 сканирование проводится в поперечном направлении (справа налево или наоборот), из точек 1, 5, 12-в продольном направлении, спереди назад или наоборот; из точек 2, 3, 4-сверху вниз. Возможны также комбинации.

На рис. 6 представлены сечения, произведенные в плоскостях к верхней вертикали на поверхности головы, и соответствующие сканограммы, полученные при реальном УЗ-сканировании.

6-283

Рис.6 Схема УЗ-сканирования иод разными углами к плоскости верхней горизонтали и соответствующие сканограммы, полученные при реальном УЗ-исследовашш. 1-фалькс; 2-боковые желудочки; З-контралатеральный свод черепа.

Число позиций, с которых можно визуализировать указанные образования, из каждой точки на поверхности головы мы рассматриваем, как показатель информативности данной точки. Таким образом, по степени информативности выделено несколько точек на поверхности головы, при сканировании из которых получаются оптимальные УЗ-изображение с основными внутричерепными ориентирами.

Это точки: 7, 6, 8, 3, 10, 11, 4, 9 (по мере убывания информативности).

В то же время необходимо отметить, что отдельные внутричерепные ориентиры наиболее часто визуализируются из следующих точек: конвекситальная поверхность черепа-из точек 7 и 10; основание передней черепной ямки на стороне сканирования -из точек 2, 4, 9; основание передней черепной ямки на контралатеральной стороне - из точек 2, 4, 8; основание средней черепной ямки на гомолатеральной стороне - из точки 7; основание средней черепной ямки на контралатеральной стороне - из точки 3, 7; тенториум - из точек 11, 6; передняя треть серповидного отростка - из точек 7, 8; средняя треть серповидного отростка -из точек 3, 6, 7; задняя треть - из точек 4, 6, 7; передний рог гомолатерального желудочка - из точек 7, 8; передний рог контралатерального желудочка - из точек 7-10; тело гомолатерального желудочка -из точек 6, 7; тело контралатерального желудочка-из точек 6-8, 2-4; нижние рога желудочков - из точек 8; задние рога желудочков - из точек 3,4, 6, 7, 10, 11.

Таким образом, с помощью метода компьютерного моделирования построены топографические карты, отражающие срезы черепа и головного мозга, которые могут быть воспроизведены при реальном УЗС с соблюдением идентичных условий сканирования. Эти карты могут быть использованы при интерпретации УЗ-сканограмм для установления правильной топики патологического процесса.

Результаты исследования топографо-анатомических аспектов УЗС позволяют обосновать и рекомендовать для практического применения наиболее информативные точки сканирования на поверхности головы, а также оптимальные направления и плоскости сканирования.

-242. Основные диагностические признаки острой нейрохирургической патологии выявляемые при ультразвуковом сканировании мозга.

Изучение результатов, осуществленных УЗС и сопоставительный анализ с данными КТ, позволяет утверждать, что диагностика внутричерепной патологии методом УЗС должна быть основана на определении топики внутричерепного патологического процесса и его характера. Для установления точного топического диагноза целесообразно использование отмеченных выше топографических принципов и схем. Характер процесса можно определять на основании типичных изменений эхогенности, отмечаемых на УЗ-сканограммах.

Исследованные нами методом УЗС патологические образования отличались типами эхогенности, которые дифференцировались визуально, в диапазоне черно-белой шкалы. При этом к максимально пониженной эхогенности мы относили эхогенность в полости желудочков (при нормальном ликворе), а к максимально повышенной эхогенности-эхогенность костей свода и основания черепа.

Для формализации полученных результатов и облегчения их систематизации мы выделили три типа эхогенности, которые расценивали, как УЗ-характеристики выявленных нами внутричерепных патологических очагов (рис.7 А,Б,В).

Первый тип-гиперэхогенный. При этом типе патологический очаг выглядит как участок однородной гиперэхогенности с четкими контурами. Этот тип эхогенности аналогичен гипердеясности на КТ.

Второй тип-гипоэхогенный: патологический очаг выглядит как участок однородной гипоэхогенности с четкими границами (соответствует гиподенсности на КТ).

Третий тип-смешанная эхогенность: очаг выглядит как участок неоднородной эхогенности с четкими границами,

состоящий из зон гипер- и гипоэхогенности, в различных комбинациях..

Рис.7. Типы изменения ультразвуковой эхогенности:

А-гиперзхогенный; Б-гнпоэхогенный; В-комбшшрованная эхогенность.

При трактовке результатов полученных УЗ-сканограмм

учитывали также различные артефакты: а) отражение УЗ-снгнала

от костей основания черепа в виде светлых полос с размытыми

границами, б) отражение УЗ-сигнала от сосудистых сплетений

желудочков (чаще задних рогов), в виде светлых полос с четкими

контурами, в) узкие полосы сероватого оттенка, исходящие из

вершины сектора сканирования и проходящие радиально через весь

сектор: артефакт, обусловленный попаданием пузырьков воздуха

между сканирующей поверхностью датчика и поверхностью

объекта сканирования; г) светло-темные полосы по радиальной

границе изображения сектора сканирования - артефакт, 7-283

ограничивающий полезную площадь сектора сканирования и являющийся следствием частичного соприкосновения сканирующей поверхности головки датчика с поверхностью объекта при отсутствии на этом участке среды для проведения ультразвуковых колебаний.

Из 32 пострадавших с ЧМТ, которым производили интраоперационное "УЗС и дооперационное КТ-исследование, у 22 имелись очаги ушиба-размозжения мозга II-III видов, у 9 сочетания ушибов-размозжений с внутричерепными гематомами (в том числе внутримозговыми), у одного внутримозговая гематома. Во всех случаях имело место полное совпадение результатов УЗС с данными KT (табл.3 ).

Таблица 3

Ультразвуковые характеристики при ушибах мозга и внутримозговых гематомах.

УЗ-характеристики УЗ-диагноз КТ-диагноз Всего больных

Очаги пониженной эхоген-ности без четких контуров Ушиб 1-го вида тот же 16

Очаги смешанной эхоген-ности без четких контуров Ушиб II-III-го вида тот же 12

Очаги повышенной эхогенности с четкими контурами Внутримозговая гематома тот же 3

Кроме прямых признаков (эхогенность), учитывались также косвенные признаки очага ушиба, проявляющего себя как объемный процесс.

Это деформации и сдавления желудочков мозга, смещения фалькса и Ш-го желудочка.

Однако эти критерии достоверны лишь при сканировании в ортодоксальных плоскостях, т.к. при сканировании в косых плоскостях создается ложное впечатление смещения срединных структур и сдавления желудочков.

УЗ-характеристини оболочечных гематом в целом идентичны картине, которую мы видим при КТ-исследовании.

Эпидуральные ц субдуральные гематомы имеют форму линзы, расположены в типичных местах, гиперэхогенны или представлены смешанной эхогенностью, четко отграничены от подлежащей мозговой ткани.

При определении объема оболочечной гематомы по данным УЗ-сканнрования возникают трудности, т.к. обычно не удается визуализировать всю гематому целиком. Поэтому о величине гематомы мы судили по ее максимальной толщине, которую можно определить в режиме линейных измерений сканера.

При эпидуральных гематомах на УЗ-томограммах, как правило, хорошо визуализируется твердая мозговая оболочка, отграничивающая гематому от поверхности мозга.

Как при эпидуральных, так и при субдуральных гематомах выявлялись также прилежащие к ним очаги ушиба мозга, которые на УЗ-томогаммах выглядели как зоны неоднородной, чаще гиперэхогенности.

На (рис.8 А,Б,В,Г) приведены примеры УЗС, полученные у пострадавших с ушибами мозга и травматическими внутричерепными гематомами.

Гидрома

Гилрома

и. •

-->

Фальке ,

Рнс.8А. УЗ-сканограмма больного Г., (и/б 3810/94) с субдуральной гидромой, произведенная в плоскости средней горизонтали из точки 1 при поперечном направлении УЗ-луча. 1-боковой желудочек.

Рис.8. Б-схема и В-УЗ-сканограмма больного Л., (и/б 16908) с послеоперационной эпидуральной гематомой, произведенная в фронтальной плоскости из точки 7 при поперечном направлении УЗ-луча: 1-фалькс; 2-эпидуральная гематома; 3-контралатеральный свод черепа: 4-боковой желудочек. Г-УЗ-сканограмма больного П., (и/б 1528) с очагом ушиба Ш-1У вида лобной доли, произведенная в косой горизонтальной плоскости из точки 8 при поперечном направлении УЗ-луча: 1-очаг Ш-1У вида лобной доли; 2-задние отделы фалькса; 3-задний рог бокового желудочка.

У больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами УЗС производили во время операции и в послеоперационном периоде.

Гематомы имели типичную локализацию и располагались преимущественно в области подкорковых ядер, имели правильную овальную форму, с четкими границами. Гипертензивные гематомы были представлены участками различной, равномерно распределенной эхогенности (рис.9 А, Б).

Рис.9. А-УЗ-сканограмма больной С., (и/б 4789) с гипертензив-ной гематомой латерального типа, произведенная в плоскости средней горизонтали из точки 10 при поперечном направлении УЗ-луча. Б-УЗ-сканограмма той же больной, произведенная в плоскости средней вертикали из той же точки. 1-внутримозговая гематома; 2-боковой желудочек; 3- фалысс; 4-контралатеральный свод черепа.

При анализе зависимости между типом эхогенности и возрастом гематомы выявлено, что в первые трое суток после инсульта чаще всего наблюдались гиперэхогенные или смешанной эхогенности гематомы, а на 9-е и более сутки-гипоэхогенные. В остальных случаях чаще всего встречались гематомы смешанного типа эхогенности (табл.4).

Таблица 4

Соотношение типов изменений эхогенности с возрастом гематомы у больных с геморрагическим инсультом.

Тип эхогенности Возраст гематомы (сутки) Всего больных

0-1 2-3 4-5 6-8 9-12 13 и>

Гиперэхогенный 7 10 - - - - 17

Гипоэхогенньш - - 3 - 2 6 11

Смешанный 4 9 12 3 1 - 29

Всего 11 19 15 3 3 6 57

При сопоставлении данных дооперационнон КТ с результатами интраоперационного УЗС, установлено, что в большинстве случаев КТ-плотность соответствовала типу эхогенности на УЗ-томограммах (т.е. гиперденсные гематомы выглядели как гиперэхогенные и наоборот). Однако, в 4-х наблюдениях КТ-гиперденсные гематомы на УЗС выглядели гипоэхогенными. При этом, возраст гематом составлял 4 и более суток.

Это не совсем соответствует имеющемуся в литературе мнению о том, что в острейшем периоде инсульта (в первые сутки) КТ-гиперденснсности соответствует УЗ-гипоэхогенность, а в более поздние сроки плотностные характеристики совпадают.

Ультразвуковая картина внутримозговых опухолей отличается разнообразием, но в общих чертах часто напоминает УЗ-сканограммы, полученные у больных с внутримозговыми гематомами смешанной эхогенности.

На УЗС перпфокальная зона опухолей была представлена кольцевидными участками пониженной или повышенной эхогенности, что нами расценивалось как зона перифокального отека мозгового вещества.

Сопоставления с результатами КТ подтвердили это положение.

Однако в некоторых случаях, перпфокальная зона отека на УЗС дифференцировалась с трудом. Вероятно, это связано с идентичностью эхогенности опухолевой ткани и окружающих участков мозга, что не позволяет увидеть разницу между ними в диапазоне черно-белой шкалы.

На рис.10 представлена УЗС больного с опухолью мозга.

Рис.10. УЗ-сканограмма больной Г.. (и/б 18204/89) с внутри-мозговой опухолью прорастающей левый боковой нселудочек. Сканирование в косой и горизонтальной плоскости. 1-фалькс; 2-опухоль; 3-боковой желудочек.

Сопоставительный анализ УЗ-сканограмм больных с геморрагическим инсультом и внутримозговыми опухолями позволил выделить некоторые характерные признаки, которые могут быть рекомендованы для дифференциальной УЗ-диагностики этих патологических образований.

Ниже приводятся выделенные диагностические критерии:

-321) Локализация-внутримозговые гипертензивные гематомы по своей локализации делятся на латеральные, смешанные и медиальные. Согласно этой градации, латеральные гематомы располагаются в белом веществе одной из долей мозга (так называемые лобарные инсульты) или располагаются в скорлупе с распространением (или без) в бледный шар. Смешанные гематомы-занимают участок бледного шара и (или) скорлупы с распространением на внутреннюю капсулу и зрительный бугор. Медиальные гематомы располагаются в зрительном бугре.

Из 22 наших наблюдений с опухолями мозга только в 4-х случаях локализация опухоли соответствовала описанным выше областям, типичным для гипертензивных гематом. В остальных случаях внутримозговые опухоли располагались парасагиттально, прорастая стенку бокового желудочка и, частично, распространяясь на противоположное полушарие или занимая часть полости желудочка без сопровождающих УЗ-признаков внутри-желудочкового кровоизлияния (гиперэхогенность в смежных участках желудочковой системы)- рис.11.

Рис.11. УЗ-сканограмма больного^ Ч., (и/б 308/95) с внутри-мозговой опухолью правой лобно - нарасагиттальной области. Сканирование в плоскости средней вертикали из парасагиттальной области при направлении УЗ-луча сверху - вниз. Б.жел. - боковой желудочек; Ропг-варолиев мост.

2) Кистозньш компонент: характерным признаком для опухолей выявляемых на УЗС, в отличие от внутрпмозговых гематом, является киста непосредственно примыкающая к массе опухолевой ткани и нередко отграниченная перемычками. Наблюдаемые нами на УЗС опухолевые кисты выглядели, как четко отграниченные гипоэхогенные участки, расположенные, как правило, эксцентрично по отношению к опухоли и имеющие неправильную форму, которая выявлялась при сканировании в разных плоскостях. При внутрпмозговых гематомах смешанной эхогенности эти участки, в отличие от опухолей, располагались в центральной части гематомы, были правильной овальной формы и не имели перемычек (рис. 12).

Рис.12. УЗ-сканограмма больной А., (и.б.13481/1991) с рецидивом кистозной опухоли лобно-парасагиттальнон области. Сканирование в горизонтальной плоскости. Т-опухоль, С-киста. К-фалькс; 1-контралатеральньш свод черепа.

3) Распределение эхогенности: характерным для внутрпмозговых гематом является равномерное распределение множества гипо- и гиперэхогенных точек, что в совокупности составляет

равномерную картину. В отличие от этого, у больных с опухолями такое равномерное распределение эхогенности наблюдали лишь в единичных случаях (включая оба наблюдения кровоизлияний в опухоль).

В большинстве случаев распределение точек гипо- и гиперэхогенности на УЗ-сканограммах опухоли имеет неравномерный и несимметричный вид - участки гиперэхогенности могут плавно или резко переходить в зоны гипоэхогенности имея (или не имея) при этом, четких контуров. Зоны этих переходов могут располагаться эксцентрично, что делает границы опухоли нечеткими, и создается впечатление слияния опухоли с окружающей тканью, что проявляется на УЗС своеобразными участками "дымчатости" .(рис.13).

Tumor

1 <«

Основание i П.Ч.Я. ¡

<-

J2 (

Рис.13. УЗ-сканограмма больной Д., (иуб 13223/95) с внутри мозговой опухолью лобно-височнои области, сагиттальный срез. Титог-опухоль; П.Ч.Я.-передняя черепная ямка; 1-ооласть отека; 2-часть затылочной кости. Сканирование произведено из лобной области в продольном направлении.

В ряде случаев эта переходная зона смешанной эхогенности соответствовала зоне отека на КТ.

У трех больных с глубоко расположенными абсцессами головного мозга интраоперацнонное УЗС использовалось для контроля пункции абсцесса и его дренирования.

На УЗ-сканограммах абсцессы головного мозга имели одинаковый вид: гипоэхогенньш очаг округлой формы с четкими контурами, в центре этого очага в двух наблюдениях из трех, определялся небольшой гиперэхогенный участок, а перифокально-кольцевидная зона смешанной эхогенности (рис. 14).

Рис.14. УЗ-скаиограмма больного Г., (и/б 7437/93) с внутри-мозговым абсцессом мозга, произведенная в косой фронтальной плоскости при поперечном направлении УЗ-луча. 1-абсцесс; 2-фалькс; З-контралатеральный свод черепа.

В одном случае, в перифокальной зоне наблюдали также гипоэхогенньш участок. При сопоставлении с данными КТ было установлено, что перифокальные изменения соответствуют КТ признакам отека-ишемии мозговой ткани.

Сопоставление данных КТ и УЗ-сканирования показало, что отек мозга на УЗ-сканограммах выглядит как область смешанной эхогенности, без четких границ и без определенной конфигурации.

В различных участках этой зоны отмечаются переходы в изоэхогенность. В этих случаях отличить границу между зоной отека и нормальной тканью трудно (рис.15).

Рис.15. УЗ-сканограмма больной П., (и/б 5390/95) после удаления внутримозговой опухоли правой височной области, произведенная в косой горизонтальной плоскости и поперечном направлении УЗ-луча. Видна область операции (Н) и зона отека-1; öv-Зжелудочек; F.post.-задние отделы фалькса; 2-боковой желудочек.

Смешанная эхогенность при отеке отличается равномерностью распределения гипо- и гиперэхогенных точек (по типу облачности).

В отличие от ушибов II-III видов, смешанная эхогенность при отеке не имеет очагового характера. При сочетании ушибов II-III видов с отеком наблюдаются отграниченные очаги повышенной эхоплотности на фоне распространенной в различных направлениях области смешанной эхогенности в сочетании с изоэхогенностью.

3. Интраоперационное ультразвуковое сканирование головного мозга.

Ультразвуковое исследование головного мозга во время нейрохирургических операций произведено у 127 больных, из них: 32 с черепно-мозговой травмой, 57 с гипертензивными внутримозговыми гематомами, трое больных с абсцессами мозга, 11 с артериальными и артерио-венозными аневризмами, 24 с опухолями головного мозга.

Почти всем больным до операции была произведена компьютерная томография головы. При анализе результатов, данные УЗС сопоставляли с данными KT. В некоторых случаях верификация осуществлялась по данным аутопсии.

Цель УЗ-исследования определялась видом патологии. Так, при ЧМТ стремились выявлять гематомы или очаги ушибов-размозжений, отдаленные от области трепанационного отверстия, в том числе на противоположной трепанации стороне. В случаях гипертензивных внутримозговых гематом интраоперационное УЗ-сканирование использовали как метод контроля пункции и эвакуации гематомы.

Известно, что в практике неотложной нейрохирургии нередки случаи, когда трудно произвести дифференциальную диагностику между опухолью головного мозга в стадии декомпенсации и другими видами неотложной нейрохирургической патологии только по клинической картине заболевания. В этих случаях, когда отсутствие возможности проведения КТ-исследования сочетается с острой необходимостью хирургического вмешательства по витальным показаниям, может • быть использовано интраоперационное УЗС.

Интраоперационное УЗ-сканирование в некоторых случаях позволяло оптимизировать хирургическую тактику у пострадавших с острой ЧМТ.

На рпс. 16 приведен пример использования УЗ-сканирования для определения объема операции. В данном случае, по техническим причинам не была произведена КТ-диагностика.

УЗ-датчик

Висо'

А

Цистерна моста

\

Рис.16. Пункционное удаление травматической внутримозговой гематомы височной доли. А-схема операции. Б-УЗ-сканограмма до удаления гематомы. В-контрольная УЗ-сканограмма после удаления гематомы. 1-гематома; 2-цистерна моста; 3-варолиев мост; 4-фалькс.

Пострадавший был взят на экстренную операцию с диагнозом: внутричерепная гематома слева. При интраоперационном УЗС, выполненном через небольшое трепанационное отверстие без вскрытия твердой мозговой оболочки, была обнаружена внутримозговая гематома. Последняя удалена посредством трансдуральной пункции мозга, под контролем УЗС. В данном случае применение УЗС обеспечило малотравматичность и радикальность операции.

Метод УЗС был применен нами во время операций у 57 больных с геморрагическим инсультом, осложнившимся внутримозговой гематомой.

У 19 больных гематомы удалялись традиционным "открытым" способом.

В этих случаях УЗС осуществлялась через твердую мозговую оболочку и непосредственно с поверхности мозга, с целью уточнения локализации гематомы и определения оптимального места энцефалотомии.

Во всех этих случаях до рассечения напряженной твердой мозговой оболочки (т.м.о.) производили пункцию гематомы под контролем УЗС.

Пункционная аспирация части гематомы приводила к уменьшению выбухания мозга после вскрытия т.м.о. УЗС в этих случаях обеспечивало точность пункции гематомы. У всех 19 больных, у которых внутримозговую гематому удаляли "открытым" способом, осуществляли УЗС после удаления гематомы. Однако при этом информативность УЗС была недостаточной. Только в 10 случаях удалось получить изображения, которые можно было интерпретировать с достаточной достоверностью.

Недостаточная информативность отмеченных исследований объясняется попаданием в полость удаленной гематомы воздуха, остатков перекиси водорода, что превращает область сканирования в неоднородную среду для ультразвуковых колебаний. Возникающие при этом артефакты затрудняют оценку результатов УЗС.

В 38 случаях из 57-ми была произведена операция пункционной аспирации гематомы.

Операции пункционной стереотаксической аспирации гематомы осуществляли под контролем УЗ-сканирования мозга. Операция выполнялась в следующей последовательности. После

формирования трепанационного окна диаметром 40 мм, в него устанавливали специальный стереотаксический адаптер, конструкция которого предполагает жесткую фиксацию его в трепанационном окне. В каретке адаптера фиксировали УЗ-датчик, сканирующая головка которого плотно соприкасалась с поверхностью т.м.о. Далее производили УЗ-сканирование во всех возможных плоскостях.

Это достигалось вращением каретки с датчиком, как вокруг оси датчика, так и перемещениями каретки с датчиком по радиальным углам, что обеспечивает наклоны оси датчика к поверхности мозга под разными радиальными углами. При этом конструкция адаптера позволяет не смещать точку соприкосновения головки УЗ-датчика к т.м.о., и эта точка рассматривается как основной центр вращения и дугообразных перемещений датчика. Поскольку ось датчика при этом постоянно соответствует оси УЗС (оси сектора сканирования), то перемещением этой оси достигается УЗ-визуализация внутричерепного пространства почти во всех направлениях.

Затем выбирали наиболее информативный УЗ-срез (сечение), на котором видна гематомы в своих максимальных размерах.

Каретку фиксировали в этом положении. Имеющаяся маркировка углов на базовом кольце и дуге адаптера делает данную позицию каретки (и датчика) воспроизводимой. Полученное на экране УЗ-сканера изображение фиксировалось, и производились соответствующие замеры (расстояние от точки сканирования до центра гематомы, размеры гематомы, площадь ее сечения на данном срезе).

Далее, УЗ-датчик извлекался из каретки и туда помещали канюлю электромеханического - аспиратора (конструкции В.В.Переседова и Э.И.Канделя) или ручного (Веск1ипс1, Шдзшз-ЫазЬоМ).

Конструкция каретки и адаптера такова, что при установке канюли аспиратора ее ось полностью совпадает с осью сектора сканирования. Таким образом, достигается полная сопоставимость этих осей и при введении канюли в мозг на рассчитанную глубину конец канюли попадает в середину гематомы. После аспирации гематомы канюля аспиратора извлекалась, и в каретку снова устанавливали УЗ-датчик и выполняли контрольное сканирование. В случаях недостаточного удаления гематомы пункционная аспирация повторялась.

В ряде случаев, появлялась необходимость перестановки канюли в центр оставшейся части гематомы. При этом, новое направление глубину повторной пункции определяли по данным

Рис.17. Схема операции стереотаксическои аспирации внутри-мозговой гематомы под контролем УЗС. Условные обозначения: ЭМ-электромоторчик; Р-редуктор; ПМ-поверхность мозга; ОС-ось сканирования; КА-кашоля аспиратора.

В 5 наблюдениях, контрольное УЗС после пункционной аспирации выявило повторное кровотечение с заполнением полости гематомы до исходных объемов. В этих случаях адаптер снимали, разрез т.м.о. расширяли и осуществлялось удаление гематомы традиционным способом.

Во всех отмеченных случаях источником кровотечения являлись сосуды сплетений желудочков мозга, которые были тампонированы плотными сгустками гематомы и после аспирации последних кровоточили. Кроме того, у этих больных наблюдалась трудно управляемая артериальная гипертензия, что осложняло течение операции.

Подобные осложнения чаще всего наблюдались при внутримозговых гематомах, распространяющихся в желудочки мозга с их частичной или полной гемотампонадой.

При прорыве крови в желудочки мозга на УЗ-томограммах выявлялись гиперэхогенныее желудочки.

У 24 больных с опухолями головного мозга проводилось интраоперационное УЗС. В 22 случаях диагноз был установлен до операции с помощью КТ. Из них в 20 наблюдениях выявлены внутримозговые опухоли, а в 2-х случаях - менингеомы. У 2-х больных из 24-х имелись признаки острого кровоизлияния в опухоль.

При опухолях ставилась задача уточнения локализации и распространенности опухоли, а также определения проекции опухоли на кору, что использовалось для оптимизации места и энцефалотомии.

4. Ультразвуковое сканирование в послеоперационном периоде.

Наличие трепанационного окна у больных оперированных по поводу различной нейрохирургической патологии (чаще всего после неотложных вмешательств) позволяет осуществлять УЗ-визуализацию внутричерепного пространства при первой же необходимости.

Эта необходимость, как правило, возникает при появлении клинических признаков различных послеоперационных осложнений (рецидивы гематом и кровоизлияний, отек и ишемия мозга, гнойные процессы). В этом отношении значение УЗ-

сканирования трудно переоценить, особенно при отсутствии компьютерного томографа, а также как метода, уточняющего показания к КТ у тяжелых больных.

УЗ-сканированне в послеоперационном периоде произведено нами у 132 больных (92 с ЧМТ, 27 с геморрагическим инсультом, у 6-ти больных с опухолями, 4 с огнестрельными ранениями головного мозга, 2 с аневризмами и 2 с абсцессами).

Из 92 случаев с черепно-мозговой травмой у 19 пострадавших при УЗ-сканировании после операции были выявлены остаточные или рецидивные внутричерепные гематомы (20,5%). Во всех случаях в послеоперационном периоде производилась КТ. УЗ-сканирование и КТ-исследование производились в один день. По данным УЗ-сканирования дифференцировать остаточные гематомы от рецидивных, по нашим наблюдениям не представляется возможным. Поэтому при использовании понятия "остаточная" или "рецидивная" гематома, мы основываемся на заключении КТ-исследований.

Кроме определения размеров гематом (при оболочечных гематомах - толщины), по УЗ-сканограммам определяли также величину боковой дислокации. Достоверность этого показателя, отражающего смещение Ш-го желудочка или фалькса, зависит от плоскости сканирования. Величину бокового смещения следует считать достоверной только при измерении этого параметра на УЗ-сканограмме, полученной в ортодоксальных плоскостях.

При соблюдении этого условия, почти во всех случаях отмечено полное совпадение величины бокового смещения на УЗ-сканограмме и компьютерных рентгеновских томограммах.

У 40 больных из 92-х, оперированных по поводу ЧМТ, при УЗ-сканированин в послеоперационном периоде выявлялись очаговые изменения, которые мы трактовали, как очаги ушиба-размозжения.

Поскольку во всех этих случаях производилась КТ, то для упрощения сравнительного анализа полученных данных, мы пользовались известной КТ-градацией ушибов мозга на I-IV виды (Кузьменко А.Н. и соавт., 1987). На рис.18 представлена УЗС больного с неудаленным очагом ушиба мозга.

Рис.18. УЗ-сканограммы больного Ф., (и.6.8386/90) с неудаленным очагом ушиба лобной доли, произведенные в горизонтальной плоскости при поперечном направлении УЗ-луча. 1-очаг ушиба ОМУ вида; 2-фалькс; 3-контралатеральный свод черепа.

При исследовании 27 больных, оперированных по поводу гипертензивных внутримозговых гематом, диагноз рецидива гематомы был поставлен в 9-ти случаях, однако при КТ, данные УЗС подтвердились лишь в 7-ми наблюдениях (26% от 27).

В остальных 2-х случаях выявлялись очаги геморрагического пропитывания и перифокальная зона отека.

Таким образом, частота диагностической ошибки в данной группе больных составила 22%. Размеры выявленных при УЗС внутримозговых гематом соответствовали таковым, измеренным на КТ.

При анализе данных УЗ-сканирования произведенных у 27 больных выделялись три типа изменений в зоне операции: остаточная гематома или рецидивная гематома и геморрагическое пропитывание мозговой ткани в области операции, (рис.19).

Рис.19. УЗ-сканограмма больного Г., (и/б 5679/95) с рецидивом внутримозговой гематомы, произведенная в косой горизонтальной плоскости при поперечном направлении УЗ-луча. 1-гематома; 2-заднне отделы фалысса ; 3-контра-латеральный свод черепа.

Очаги геморрагического пропитывания на месте удаленной гематомы выглядели, как участки неравномерной смешанной эхогенности без четких границ, неправильной формы.

В таблице 5 показана частота расхождений УЗ и КТ диагнозов в группе пострадавших с ушибами мозга при исследовании в послеоперационном периоде.

Таблица 5.

Ультразвуковые характеристики при ушибах мозга и внутри-мозговых гематомах в послеоперационном периоде.

УЗ-характеристики УЗ-диагноз Расхождение с КТ Всего больных

Очаги пониженной эхогенности без четких контуров Ушиб 1-го вида 4 (44%) 9

Очаги смешанной эхогенности без четких контуров Ушиб Н-Ш-го вида 4 (14%) 28

Очаги повышенной эхогенности с четкими контурами Внутримозговая гематома 0 3

ВСЕГО 8 40

В отмеченных случаях расхождений диагнозов на КТ выявлялись: в первой группе нормальные денситометрические показатели или КТ-признаки отека без четких контуров; во второй группе на КТ определялись признаки отека мозга различной

степени распространенности, в сочетании (в некоторых случаях) с очагами ушиба III вида.

Таким образом, диагностические трудности в большинстве случаев были связаны с дифференциацией очагов ушиба 1-П-го видов от отека мозга.

Картина, близкая к отеку мозга, наблюдается и при воспалительных или гнойных процессах в области операционной раны.

Подобные изменения были выявлены у 4-х больных, оперированных по поводу ЧМТ.

Во всех отмеченных случаях на УЗ-сканограммах наблюдались участки смешанной эхогенности в зоне операции, с небольшими очагами пониженной эхогенности, отделенными друг от друга перемычками.

На КТ эти участки выглядели как отек мозга с небольшими кистозными полостями, содержимое которых имело пониженную или близкую к изоэхогенности плотность. Эти КТ-изменения расценивали, как энцефалит с кистообразованием и мелкими абсцессами (рис.20).

Рис.20. УЗ-сканограмма больного В., с посттравматическим мешшгоэнцефалитом развившемся после операции удаления острой субдуральной гематомы. 1-ооласть энцефалита, 2-кистозная полость, У.1а<;.-гомо-латеральный боковой желудочек. УЗИ произведено в горизонтальной плоскости.

У 4-х больных с проникающими огнестрельными (пулевыми) ранениями головы производили УЗС с целью уточнения расположения пули, костных отломков и степени и характера повреждения мозга, (рис.21).

Рис.21. УЗ-сканограмма больного И., (и/б 2322/96) с проникающим нулевым ранением черепа и головного мозга, произведенные в косой горизонтальной плоскости из лобной области п^и продольном направлении УЗ-луча. 1-фалькс; 2-боковои желудочек; З-эпидуральная гематома в области входного отверстия; 4-раневой канал с пери-фокальным отеком.

Возможности УЗС при выявлении костных отломков в зоне операции у больных с огнестрельными ранениями, могут быть использованы во время операции обработки огнестрельных ран, что позволит контролировать радикальность операции и избежать послеоперационных осложнений связанных с неудаленными костными отломками.

В целом, возможности метода УЗС для диагностики различных послеоперационных изменений отражены в табл.6.

Таблица 6.

Частота послеоперационных осложнений, выявленных методом

УЗ-скаиирования.

" ——____]Нозология Патология __ ЧМТ Геморраг. инсульт Опухоли мозга Всего (б-х)

Рецидив гематомы и остаточная гематома 19 (20,5%) 9 (34%) 28

Очаги ушиба 40 (43,5%) - - 40

Геморрагическое пропитывание - 6 (22%) - 6

Гнойно-воспалительные осложнения 3 (3,5%) - - 3

Отек мозга 30 (32,5%) 12 (44%) 6 (100%) 48

Всего 92 27 6 125

Выводы.

1. Ультразвуковое компьютерное сканирование головного мозга через трепанационный дефект, с использованием датчика 3,5 МГц позволяет получать воспроизводимые изображения конвекситальной поверхности черепа, основания передней и средней черепных ямок, серповидного отростка, намета мозжечка, желудочков мозга и их сосудистых сплетений, моста, цистерн основания и вещества головного мозга. Использование датчика частотой 5 МГц позволяет получать более детальную УЗ-характеристику структур, располагающихся в области оболочек и поверхности мозга.

2. Для изучения топографических аспектов УЗ-томографип головного мозга эффективен метод компьютерного моделирования процесса УЗ-сканирования с использованием данных рентгеновской КТ. Полученные с помощью этого метода топографической карты облегчают идентификацию внутричерепных ориентиров и помогают в интерпретации УЗ-томограмм.

3. Диагностическими критериями УЗ-томографии являются: деформация и дислокация желудочков мозга, серповидного отростка, а также типы локализованных изменений эхогенности и их топографическое взаимоотношение с внутричерепными структурами.

4. Использование метода УЗ-томографии во время операции и в послеоперационном периоде позволяет выявлять внутричерепные объёмные процессы (опухоли, внутримозговые гематомы, абсцессы, кисты), травматические оболочечные гематомы, очаги ушибов мозга.

5. Частота диагностических ошибок при использовании метода УЗ-сканирования головного мозга составляет: при внутримозговых гематомах-15%, при оболочечных гематомах-5%, при ушибах 1-П видов-30%, при ушибах Ш-ГУ видов 10%, при опухолях мозга 5%, при отеке головного мозга 35%.

-506. Использование метода УЗ-томографии во время нейрохирургических операций позволяет корректировать объём нейрохирургического вмешательства, а также контролировать пункции гематом, кист или абсцессов мозга и эвакуацию их содержимого.

7. Для осуществления интраоперационного УЗ-сканирования со строго заданными параметрами и для полной воспроизводимости полученных результатов, а также для точного пунктирования внутримозговых образований по данным УЗ-сканпрования, целесообразно использование специального устройства - стереотак-сического адаптера.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Диагностика осложнений черепно-мозговой травмы ультразвуковым сканированием мозга в послеоперационном периоде.

В кн.: Послеоперационные гнойные осложнения. Москва, 1993, с.102-106. (соавт. В.В. Лебедев, A.C. Сарибекян, Г.Ю. Евзиков, Ю.С. Иоффе).

2. Результаты хирургического лечения внутримозговых гематом методом стереотаксической пункционной аспирации, контролируемой ультразвуковым сканированием мозга.

Журнал вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко, 1994, 3, 3-5. (соавт. В.В. Лебедев, A.C. Сарибекян, Г.Ю. Евзиков).

3. Интраоперационное ультразвуковое сканирование в неотложной нейрохирургии.

В кн.¡Материалы I съезда нейрохирургов Украины,КиевД993, с.34. (соавт. A.C. Сарибекян).

4. Ультразвуковое сканирование головного мозга у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

В кн.: Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития.

Сб. научных трудов, часть II, Новокузнецк, 1994, с. 85-87. (соавт. A.C. Сарнбекян, Э.Я. Дубров).

5.Ультразвуковое сканирование головного мозга в практике неотложной нейрохирургии.

В кн.: Материалы I сьезда нейрохирургов России, 1995, с. 87-88. (соавт. A.C. Сарибекян).

6. Тактика хирургического лечения больных с гппертензивными внутримозговымн гематомами.

В кн.: Материалы I сьезда нейрохирургов России, 1995, с. 272-273. (соавт. A.C. Сарибекян, В.А. Пономарев, Ф.А. Шарифуллин).

Подписано в печать 13.0S.97. Печать офсетная. Формат 60x84^/16. Объем 3,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 283.

АООТ „Чертановская типография" 113545, Москва, Варшавское ш., 129а