Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Ультразвуковое исследование высокого разрешения в комплексной диагностике и лечении заболеваний слюнных желез

На правах рукописи УДК 616.316-073.7-085

Шориков Алексей Юрьевич

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

14.01.14- Стоматология (мед. науки)

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

28 НОЯ 2013

Москва-2013

005540154

005540154

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Василий Владимирович

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич Официальные оппоненты:

Козлова Марина Владленовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии)

Лубашев Яков Александрович - доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ (поликлиника ОАО «Газпром», начальник отдела лучевой диагностики)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России)

заседании диссертационн изданного на базе ГБОУ

ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ, по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва.

Защита состоится

года в

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Дашкова Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Заболевания слюнных желез (СЖ) по сложности и разнообразию относят к наиболее проблемным патологиям челюстно-лицевой области. Для их дифференциальной диагностики, уточнения стадии заболевания, степени нарушения функции и возникающих морфологических изменений СЖ применяют дополнительные методы обследования (Афанасьев В.В. и др., 2008). Среди них особая роль принадлежит лучевым методам, позволяющим выявить и дифференцировать наиболее распространенные заболевания СЖ, определить состояние тканевых структур внутри и около СЖ (Васильев А.Ю. и др., 2008 и др.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ), благодаря своей простоте, доступности, безболезненности, неинвазивности и высокой эффективности, получило широкое распространение в различных областях медицины, в том числе и при обследовании больных с патологическими процессами в области головы и шеи (Нахутина Э.М., 1974; Alyas F. and etc., 2005 и др.).

УЗИ позволяет с достаточно высокой точностью выявить хронические заболевания СЖ. Однако специфичность метода недостаточно высока, так как визуализация глубоко расположенных отделов СЖ затруднена. В этих случаях УЗИ применяется в комплексе с другими лучевыми методами, например, с компьютерной томографией (Gritzmann N., 2009).

Вместе с тем УЗИ высокого разрешения показывает достоверную эффективность и является методом первичной диагностики и мониторинга хронических сиаладенитов и сиаладенозов. Однако многие ультразвуковые критерии динамического контроля при лечении этих заболеваний СЖ были изучены недостаточно (Выклюк М.В., 2010).

Отдавая приоритет УЗИ, также было понимание необходимости комплексного обследования пациентов с использованием функциональных методов, как важного звена в алгоритме исследования патологий СЖ (Афанасьев В.В., 2012). На момент постановки работы известные методики сиалометрии малых СЖ (МСЖ) нуждались в совершенствовании.

Цель работы.

Совершенствование методов дифференциальной диагностики и мониторинга неопухолевых заболеваний слюнных желез, оценка эффективности их лечения на основе данных ультразвукового исследования высокого разрешения.

Задачи исследования.

1. Провести анализ эффективности различных современных методов инструментальной диагностики заболеваний СЖ.

2. Усовершенствовать метод сиалометрии МСЖ для повышения его эффективности в оценке секреторной активности СЖ.

3. Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику заболеваний СЖ.

4. Определить ультразвуковые критерии динамического контроля при лечении заболеваний СЖ и оценить эффективность различных видов консервативной терапии.

5. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов с заболеванием СЖ и уточнить в нем место ультразвукового исследования высокого разрешения.

Научная новизна.

1. Установлены и обобщены наиболее характерные дифференциально-диагностические эхографические признаки ряда заболеваний СЖ: синдром Шегрена, паренхиматозный паротит, интерстициальный сиаладеноз, синдром Кюттнера, болезнь Маделунга, сиалодохит и слюннокаменная болезнь.

2. Разработан метод «цифровой сиалометрии МСЖ» и создана аналитическая компьютерная программа «Сиалодиагностика-МСЖ». Проведена оценка чувствительности нового метода и скорректирован норматив количества функционирующих МСЖ. Осуществлен динамический контроль терапии СЖ с помощью нового метода.

3. Определены ультразвуковые критерии динамического контроля при лечении хронических воспалительных и дистрофических заболеваний СЖ.

Проведен анализ параметров УЗИ в динамике с положительным трендом относительно различных вариантов консервативной терапии.

4. Установлена корреляция между эхографической динамикой, данными сиалометрии в динамике и субъективными ощущениями больных.

5. Разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с хроническими сиаладенозами и сиаладенитами, в соответствии с которым производится подбор адекватной индивидуальной терапии.

Практическая значимость работы.

1. Рекомендовано при проведении дифференциальной диагностики заболеваний СЖ использовать УЗИ высокого разрешения с изучением следующих параметров: размеры и контуры СЖ; структура, эхогенность и васкуляризация паренхимы, а также состояния протоковой системы.

2. Предложено оценивать эффективность терапии заболеваний СЖ по данным УЗИ высокого разрешения в комплексе с функциональными методами исследования (сиалометрии). Положительная эхографическая динамика выражается в нормализации указанных параметров.

3. Создан и апробирован новый метод «цифровой сиалометрии МСЖ» с повышенной чувствительностью и точностью, что позволяет рассчитывать на его дальнейшее развитие и широкое применение в клинической практике. Разработанная методика аппаратурно оформлена на базе доступных приборов и материалов, компьютеризирована и имеет запатентованное программное обеспечение «Сиалодиагностика-МСЖ».

4. Мониторинг и лечение хронических сиаладенозов и сиаладенитов СЖ предлагается проводить по разработанному циклическому алгоритму.

Внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ на программное обеспечение «Сиалодиагностика-МСЖ» №2011617547,2011 г.

Результаты диссертационной работы внедрены в педагогическую практику кафедр челюстно-лицевой травматологии и лучевой диагностики

МГМСУ им. А.И. Евдокимова, а также в лечебный процесс главного клинического госпиталя МВД, стоматологического комплекса МГМСУ им. А.И. Евдокимова и центрального военного госпиталя при Спецстрое России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Ультразвуковая семиотика хронических сиаладенозов и сиаладенитов СЖ имеет четкие дифференциально-диагностические признаки.

2. Эхографический мониторинг в комплексе с сиалометрией является объективным критерием оценки консервативной терапии у больных с неопухолевыми заболеваниями СЖ.

3. Цифровая сиалометрия — новый высокочувствительный и точный метод определения функциональной активности МСЖ.

4. Метод цифровой сиалометрии позволяет одновременно измерять число функционирующих МСЖ и оценивать объём производимого ими секрета. При мониторинге заболеваний СЖ необходимо знание количественных и объемных показателей секреторной активности МСЖ.

5. Для больных с хроническими сиаладенитами и сиаладенозами наиболее рациональным является предложенный алгоритм лечения и обследования, включающий УЗИ высокого разрешения.

Личное участие автора.

Автор лично провел обследование и лечение 60 больных с различными неопухолевыми заболеваниями СЖ; разработал новый метод цифровой сиалометрии МСЖ; принял непосредственное участие в УЗИ высокого разрешения; произвел статистическую обработку, анализ и обобщение всей совокупности экспериментальных данных

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XXXIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (17 марта 2011) и II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (ЦНИИС, 19 мая 2011).

Диссертация апробирована 18 февраля 2013 г. на совместном совещании кафедр челюстно-лицевой травматологии и лучевой диагностики при участии профильных специалистов стоматологического комплекса МГСМУ им. А.И. Евдокимова (протокол № 6/109).

По теме диссертации опубликовано: 7 печатных работ, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК; 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Структура и объём работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Работа изложена на 159 страницах, иллюстрирована 95 рисунками, 9 таблицами. Библиографический указатель содержит 153 источника (107 отечественных и 46 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика пациентов.

Всего под нашим наблюдением находилось 60 больных (18 муж. и 42 жен.) в возрасте от 18 до 82 лет, у которых на основании диагностического анкетирования, клинической картины и комплексного исследования, в том числе с использованием УЗИ высокого разрешения, диагностировали следующие дистрофические и воспалительные заболевания СЖ:

- хронический паренхиматозный паротит (1111) — у 9 больных (15,0%), из них у 2-х - начальную, у 4-х - клинически выраженную и у 3-х - позднюю стадию заболевания;

- синдром Шегрена - у 3 больных (5,0%);

- интерстициальный сиаладеноз (ИС) - у 31 (51,6%), из них у 8 -начальную, у 16 - клинически выраженную и у 7 - позднюю стадию ИС.

- синдром Кюттнера (СК) и болезнь Маделунга (БМ), разновидности интерстициального сиаладеноза, - у 5 (8,4%) и у 2 (3,4%), соответственно;

- хронический протоковый сиаладенит (сиаладохит — СХ) - у 6 (10,0%);

- слюннокаменная болезнь (СКВ) - у 4 (6,6%) пациентов.

Наиболее часто неопухолевые заболевания СЖ наблюдали у пациентов в возрасте от 41 до 60 лет, что составило 60% от общего числа больных. Заболевших мужчин было в 2,5 раза меньше, чем женщин.

При поступлении в клинику больные жаловались на периодическую припухлость и болезненность в области СЖ, сухость губ и полости рта.

При обследовании и сборе анамнеза у многих пациентов выявили сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы (30 больных), желудочно-кишечного тракта (28), эндокринной системы (21), нервной системы (1), мочеполовой системы (12), опорно-двигательного аппарата (10). Метаболический синдром установили у 10 пациентов.

Методы клинических и лабораторных обследований.

Комплексное обследование больных включало следующие методы.

Общие методы (опрос, осмотр, пальпация, клинический анализ крови и мочи) провели у всех пациентов, данные заносили в анкету В.В. Афанасьева.

Частные методы представляли:

- зондирование выводных протоков СЖ (165 исследований);

- обзорная рентгенография в области СЖ (21 исследование);

- сиалография СЖ в период ремиссии заболевания с использованием препарата «0мнипак-350» (Ромачева И.Ф., 1987) - 56 исследований;

- сиалометрия околоушных СЖ (ОУСЖ) и поднижнечелюстных СЖ (ПЧСЖ) по методике Т.Б. Андреевой (1965) - 99 исследований;

- сиалометрия МСЖ в варианте нового цифрового метода, а также для сравнения по методике И.Ф. Ромачевой (1973) - 153 исследования.

Метод «цифровой сиалометрии малых слюнных желез».

Данный метод основан на получении отпечатка МСЖ на прозрачной полимерной пленке (3) размером 1,5x1,5 см, на которую предварительно наносили краситель — 1% раствор бриллиантового зеленого, затем её сушили и дополнительно стерилизовали в СВЧ-камере. Для стимуляции слюноотделения пациенту давали внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. Пленку (3) прикладывали окрашенной стороной к слизистой

оболочке нижней губы (1). При саливации МСЖ секрет вымывал краситель в её проекции и на пленке проявлялись отпечатки округлой формы, размеры которых прямо зависят от секреторной активности желез (рис. 1).

3 4 5

А Б В

Рис. 1. Схема цифровой сиапометрии МСЖ (описание по тексту).

Так как капля секрета МСЖ (2), имеющая первоначальную сферическую форму (А), растягивается по отношению к неровности рельефа (Б), на пленке (В) отпечаток МСЖ имеет овальную или неправильную форму (4). Учитывая это, малый диаметр МСЖ (5) - с1Мсж (мм) принят за наиболее представительный показатель её саливации. Количество отпечатков соответствовало числу функционирующих МСЖ на исследуемом участке.

Пленку с отпечатками МСЖ сканировали для обработки и хранения в компьютере. Цифровое изображение может трактоваться как «неконтрастная цифровая сиалограмма МСЖ». Для её анализа разработана компьютерная программа «Сиалодиагностика-МСЖ» (рис. 2).

.Ц. Сиалодиагмостика - МСЖ ° I ^ I_I?—I

Специальные методы включали:

УЗИ высокого разрешения (109 исследований) выполняли совместно с проф. Смысленовой М.В. на УЗ-сканере iU-22 (Philips, Голландия) с использованием датчиков линейного сканирования L17-5 и L15-7. Диапазон рабочих частот составлял 5-17 МГц.

При анализе сонограмм в В-режиме оценивали размеры и форму СЖ, её контуры и капсулу; эхогенность и однородность паренхимы; состояние протоковой системы и лимфатических узлов; наличие конкрементов, кист, новообразований и включений; состояние окружающих тканей. В режиме ЦЦК, ЭД и волновой ПСД изучали васкуляризацию СЖ и её характер.

Больного обследовали в положении лежа на спине с наклоном головы в сторону, противоположную исследуемой железы. При сканировании ОУСЖ датчик перемещали параллельно краю ветви нижней челюсти, ПЧСЖ - краю тела нижней челюсти. При исследовании подъязычной СЖ (ПЯСЖ) и мягких тканей дна полости рта датчик находился в подподбородочной области. Также проводили полипозиционное сканирование зоны интереса.

Мультспиральную компьютерную сиалотомографию (10 исследований) осуществляли по клиническим показаниям для уточнения диагноза на томографе Brilliance 64 (Phillips, Голландия) по методу Н.П. Обини (2012).

Таким образом, всего мы провели 613 исследований (таб. 1).

Таб. 1. Количество проведенных исследований.

Диагноз (кол-во больных) Количество исследований различными методами Итого

УЗИ СЖ Сиало-метрия БСЖ Сиалометрия меж Обзорная рентгенография Сиало-графия МСКТ-сиало-графия Зонди-рова-вание протоков

по И.Ф. Ромаче-вой цифровой метод

ПП (9) 15 15 9 15 3 9 - 24 90

СШ (3) 3 3 3 3 - 3 - 6 21

ИС(31) 62 54 26 51 12 29 7 90 331

СК (5) 11 9 5 11 5 - 14 55

БМ (2) 2 2 2 2 - - 2 4 14

СХ(6) 12 12 6 12 3 6 1 19 71

СКБ (4) 4 4 4 4 3 4 - 8 31

Всего: 109 99 55 98 21 56 10 165 613

Статистическую обработку результатов проводили с использованием Т-критерия Стьюдента (Р<0,05). Для оперативности и корректности расчетов использовали компьютерную программу STATISTICA 7.0.

Методы лечения больных.

Лечение больных проводили с использованием препарата Траумель-С по двум схемам. Первая (14 больных) включала наружные новокаиновые блокады с Траумелем-С и его внутрипротоковое введение в СЖ. По второй схеме (12 больных) препарат вводили внутримышечно через день и в проток. Все пациенты дополнительно использовали мазь «Траумель С» наружно на область СЖ и сублингвальные таблетки per os в течение 14 дней.

Кроме того, для терапии использовали наружные новокаиновые блокады с мексидолом (13 больных) на область СЖ, №5 с каждой стороны через 2 суток, чередуя стороны. Внутривенные инфузии (12 больных) проводили с 400 мл раствора реополиглюкина, №5 через день.

Терапию с использованием гипербарической оксигеннации прошли 3 больных по 5 сеансов.

После лечения, через 1-3 месяца, у 43 пациентов (включая больных после повторной терапии) проводили контрольное обследование больших СЖ (БСЖ) методами УЗИ высокого разрешения и сиалометрии. При уменьшении ранее увеличенных СЖ или при повышении ранее сниженной эхогенности до средней и др., отмечали положительную эхографическую динамику. Также сравнивали данные функциональных исследований, проведенных до и после лечения (сиалометрии БСЖ и цифровой сиалометрии МСЖ).

Всего при лечении профильных больных провели 460 манипуляций.

Результаты собственных исследований.

Показатели функииональной активности СЖ.

Для сравнения методик сиалометрии МСЖ использовали параметр «удельное количество МСЖ» (ns) - число визуализированных МСЖ на единицу площади исследуемой поверхности (1 см2) для тех же больных.

Для оценки чувствительности метода «цифровой сиалометрии» показательным является отношение измеренных им величин п8 к значениям этого параметра, полученным по методике И.Ф. Ромачевой при различной степени секреции МСЖ (средний (1Мсж). Совокупность указанных данных в координатах «отношение п8 - средний с!Мсж» имеет вид кривой, которая удовлетворительно аппроксимируется экспонентой (рис. 3). Из её анализа следует, что по сравнению с методикой И.Ф. Ромачевой число МСЖ с (1МСж ~ 0,7-2,0 мм, визуализированных на той же поверхности «цифровым методом», в 1,7±0,6 раза больше, причем с с1Мсж ~ 1,3-2,0 мм - в 1,4±0,2 раза, тогда как с ¿меж ~ 0,7-1,3 мм, то есть при меньшем объеме секреции, - в 2,4±0,5 раза. При с1м(:ж = 0,7 мм данный показатель равен 3,6.

Экспериментальная зависимость — — Апроксимирующая кривая (экспонента) [

Рис. 3. Отношение удельных количеств МСЖ, визуализированных методом цифровой сиалометрии и по методике И.Ф. Ромачевой, при различных диаметрах МСЖ:

Таким образом, чувствительность нового метода цифровой сиалометрии была существенно выше аналогов, что особенно проявлялось при малой секреторной активности МСЖ.

По методу «цифровой сиалометрии» средние нормативные показатели секреторной активности МСЖ в норме при обследовании 12 здоровых человек (9 м. и 3 ж.) в возрасте от 21 до 42 лет составили п8=6,6±0,6 ед./см2 при с1мсж=1,6±0,3 мм, тогда как по И.Ф. Ромачевой - п8=4,9±0,4 ед./см2.

Анализ результатов работы показал, что нарушение саливации являлось одним из ведущих симптомов, характерных для пациентов с неопухолевыми заболеваниями СЖ. При этом на сухость рта жаловались 56% больных (36% - постоянно, 20% - периодически). По данным сиалометрии снижение секреторной активности отмечали со стороны БСЖ в 21% наблюдений, МСЖ - в 11% и одновременно, как больших, так и малых СЖ, - в 31% случаев, функция СЖ не была изменена у 37%.

Наиболее выраженное угнетение функциональной активности всех желез проявилось в случае синдрома Шегрена, что подтверждало системный характер этого заболевания (таб. 2). При болезни Маделунга функция БСЖ и МСЖ не нарушалась. У пациентов с СКБ не установлены нарушения секреторной функции как у непораженных БСЖ, так и у МСЖ. Для больных с ПП и ПС наблюдалось прогрессирующее снижение саливации БСЖ и МСЖ с развитием заболевания от начальной к поздней стадии.

Таб. 2. Результаты функционального исследования СЖ у больных хроническим неопухолевым заболеванием СЖ.

Диагноз (число больных) Сиалометрия БСЖ (мл) Цифровая сиалометрия МСЖ

П5 (ед./см2) ймсж (мм)

ПП(9) 0,8±0,6 (ОУСЖ) 5,0±1,7 1,5±0,2

СШ (3) 0,2±0,1 (ОУСЖ) 2,8±0,9 0,9±0,1

ИС (31) 1,0±0,8 (ОУСЖ) 5,4±1,6 1,4±0,3

СК(5) 1,6±0,9 (ПЧСЖ) 5,3±2,0 1,5±0,3

БМ (2) 2,5±0,5 (ОУСЖ) 7,5±0,6 1,8±0,2

СХ(6) 0,9±0,7 (ОУСЖ) 5,8±1,6 1,4±0,3

СКБ (4) 0,7±0,5 (ПЧСЖ и ОУСЖ) 6,8±0,7 1,7±0,2

При ИС для трех больных снижение саливации БСЖ соответствовала ксеростомии 1-Ш степени, но секреция МСЖ была выше нормы и слизистая оболочка полости рта (СОПР) — хорошо увлажнена. У больного с синдромом Кюттнера без ощущения сухости рта при нарушении функции МСЖ секреция БСЖ была в норме, а СОПР - хорошо увлажнена.

Данные наблюдения позволили утверждать, что БСЖ и МСЖ обладают резервной функцией и могут компенсировать функциональную недостаточность друг друга. Этот эффект в основном наблюдали у больных до 50 лет, что говорит о его снижении с возрастом пациента.

Диагностические критерии УЗИ.

Обобщенные критерии УЗИ высокого разрешения при диагностике неопухолевых заболеваний ОУ и ПЧ СЖ (рис. 4) включали следующие параметры: размеры и контуры СЖ; структура, эхогенность и васкуляризация паренхимы; состояние протоковой системы.

Количество наблюдений КЗ Ы А О! О) о о о о о о о Околоушные слюнные железы

4 71 ,6%) 37 (61,7°/ Ь) 40 (66,7°

3 5С ,3 %) 33 ( 55 0 4)

4 22 36 7 /о) 8 (30.05 20 (3 3,3%)

1 3(5,0°/ 1—1 ) П ) 12 3 (13,3°/с (20,07 ) -

0 п 1

Увеличенные р Ы 2 Уменьшенные 0) "О Нормальные Четкие Ф Ь Ф X Ф X Кот •< Ровные Неровные и Пониженная ¡3 X к к X о. О эгенно араме -1 о ТЗ н Е Повышенная <х (0 X 1 о. о X о )хостр ЗИ •< 3 Неоднородная "О Л X 1 3 о а. а ■в н Не расширены Не визуализируются га X Ф с; £ Вас к го X ф ! о улярис ш "ё Нормальная

Поднижнечелюстные слюнные железы

38(66 7%)

1 32 < 36, 1° 33 ( 17, 94 >) п 33 (Е 7

1 !Ь ( »3 У 0 1 о) Г 42 1 Уо)

0 (17,5 /оГП 7 (14,6°/ П Ю (17,5% 1С (17,5 9 /о) 'Ь (15,8°/ °п Ь)

(3,5% > !

Увеличенные от | Уменьшенные а> ■а ы Нормальные Четкие ^ Нечеткие X -< Ровные ф Л X ш о о. ф X 0 Пониженная X х Средняя о ч ^ Повышенная 8 Однородная < 3 Неоднородная тз ш Расширены ■С н Не расширены Не визуализируются го X > Вас (с X ф I о уляри 0) ^ Нормальная

Параметры УЗИ

Рис. 4. Средние параметры УЗИ высокого разрешения ОУ и ПЧ СЖ у больных с неопухолевыми заболеваниями СЖ без учета формы заболевания.

Результаты УЗИ показали, что у больных с хроническими сиаладенитами и сиаладенозами наиболее часто были поражены ОУ (86%) и ПЧ (75%) СЖ и редко - ПЯ СЖ (23%). Наиболее характерным УЗ-признаком указанных заболеваний СЖ являлось увеличение их размеров.

Ультразвуковая семиотика неопухолевых заболеваний СЖ.

У больных с паренхиматозным паротитом УЗИ-признаки характеризовались: увеличением СЖ; повышением неоднородности структуры паренхимы и снижением ее эхогенности в зависимости от стадии заболевания; наличием единичных или множественных кистовидных включений в проекции паренхимы с усилением ее васкуляризации. Данные изменения наблюдались преимущественно в ОУСЖ.

В случае синдрома Шегрена наблюдалось увеличение СЖ с уплотнением капсул ОУСЖ; неоднородная структура паренхимы СЖ при наличии дополнительных гипоэхогенных структур, образующих конгломераты с усиленной васкуляризацией. Данные изменения СЖ выявлялись во всех БСЖ и имели сходную ультразвуковую семиотику, что свидетельствовало о системном характере синдрома Шегрена.

При интерстщиальном сиаладенозе имелись следующие УЗ-признаки: симметричное увеличение СЖ, снижение эхогенности и васкуляризации паренхимы, в основном, с поражением ОУСЖ. В более поздних стадиях эхогенность паренхимы снижалась и повышалась её неоднородность. В связи с системностью заболевания, выражающейся в виде реактивно-дистрофического процесса, данные изменения обнаруживались во всех БСЖ.

Изменения СЖ у больных с синдром Кюттнера выражались в виде следующих УЗ-признаков: симметричное увеличение размеров ПЧСЖ, снижение эхогенности паренхимы и неоднородность ее структуры, а также ярко выраженное усиление васкуляризации паренхимы.

Эхографическая картина ОУСЖ и ПЧСЖ у пациентов с болезнью Маделунга показала увеличение этих желез, которые имели неровные контуры и повышенную эхогенность паренхимы.

Сонограммы СЖ у больных с сиалодохитом и слюннокаменной болезнью в части состояния протоковой системы были аналогичны: имело место расширение протоков и уплотнение их стенок при тенденции снижения эхогенности паренхимы и повышение её неоднородности. Протоки ОУСЖ у всех больных, как правило, не визуализировались, кроме тех, которые имели уплотненные стенки. При СКБ в протоках методом УЗИ определялись конкременты. Наблюдался случай развития СКБ на фоне сиалодохита (этиологического фактора), причем слюнный камень был обнаружен только при УЗИ высокого разрешения, тогда как другие методы оказались неинформативны.

Ультразвуковую семиотику заболеваний СЖ мы верифицировали с помощью дополнительных методом исследования (сиалографии и мультспиральной компьютерной сиалотомографии).

Ультразвуковые критерии динамического контроля и оиенка эффективности консервативной терапии.

Мониторинг и оценку исхода терапии неопухолевых заболеваний СЖ мы проводили на основе данных клинического обследования, результатов УЗИ высокого разрешения и данных цифровой сиалометрии, при этом учитывали схемы лечения и лекарственные средства (таб. 3)

Динамический контроль за лечением у 37 больных проводили через 2-4 месяца после первого курса терапии, у пяти - после второго и у одного пациента - после третьего курса.

Результаты цифровой сиалометрии в динамике лечения показали увеличение среднего (1Мсж У 73% больных, что свидетельствовало о повышении объема продуцируемого ими секрета. У 65% больных выявили повышение количества функционирующих МСЖ.

Известно, что в области нижней губы число МСЖ в постнатальном периоде человека является постоянным. Таким образом, можно полагать, что после терапии в процесс секреции включались МСЖ, ранее не функционировавшие и находившиеся в резерве. Следовательно, терапия

неопухолевых заболеваний СЖ способствовала не только росту секреторной активности МСЖ, но и их резервной функции.

Таб. 3. Схемы лечения и эхографическая динамика больных без учета форм заболевания.

Схема лечения Эхографическая динамика после

I ку рса II курса III курса

+ - + - + -

Траумель-С: наружные новокаиновые блокады и внутрипротоковые введения 11 - 1 - 1 -

Траумель-С: внутримышечные и внутрипротоковые введения 9 2 1 - - -

Наружные новокаиновые блокады с Мексидолом и внутривенные инфузии раствора Реополиглюкина 10 1 - - - -

Новокаиновые блокады с Мексидолом 3 - - - - -

Внутривенные инфузии раствора Реополиглюкина 1 - - - - -

Гипербарическая оксигеннация - - 2 1 - -

Всего: 34 3 4 1 1 -

37 5 1

Примечание: (+) - наличие и (-) - отсутствие положительной эхографической динамики.

Положительную эхографическую динамику после лечения наблюдали у 34 (92%) из 37 больных после первого курса терапии, у 4 (80%) из 5 -после второго и у 1 больного — после третьего курса лечения. Имели место случаи, когда пациенты с одинаковым диагнозом, получившие сходные курсы терапии, имели разные эхографические результаты лечения, которые корректировались в положительную сторону при назначении других схем.

Так, например, только у одной (из двух) больной с синдромом Кюттнера после внутримышечных инъекций и внутрипротоковых введений препарата «Траумель-С» на сонограммах отметили уменьшение размеров СЖ и просветов ранее расширенных протоков, а также повышение однородности паренхимы. Только у одного (из двух) больных с диагнозом ИС после гипербарической оксигеннации на сонограммах визуализировали уменьшение размеров СЖ и улучшение их структуры.

Мы не отметили положительного эффекта на сонограммах у двух других больных ИС и ПП, для которых использовали схему лечения препаратом Траумель-С, а также наружные блокады с раствором Мексидола

в комплексе с внутривенными инфузиями раствора Реополиглюкина. В тоже время у большинства пациентов с теми же заболеваниями после использования аналогичного лечения отмечали улучшение критериев УЗИ.

Следует отметить, что в 39 (из 43) наблюдениях положительная эхографическая динамика соответствовала субъективным ощущениям больных. У четырех пациентов после лечения клинического улучшения не произошло, т.к. у них сохранялись ощущения боли и припухлости в области СЖ, сухости полости рта. Однако, в дальнейшем при осмотрах в динамике наблюдений данная симптоматика отсутствовала.

При различных курсах терапии наиболее характерным эхографическим признаком лечения была нормализация размеров СЖ (рис. 5). Улучшение структуры, эхогенности и васкуляризации паренхимы чаще наблюдали после проведения наружных новокаиновых блокад с раствором Мексидола в комплексе с внутривенными инфузиями раствора Реополиглюкина, нормализация протоковой системы — при наружных новокаиновых блокадах и внутрипротоковых введениях препарата «Траумель-С».

□ Васкуляризация

□ Протоки

□ Эхоструктура

□ Эдагенностъ

□ Контуры

□ Размеры

§ 3 2

0) о с ^ Г* с;

15« 5 2 5

з о. х г о ^

е-

5,-е

Рис. 5. Распределение параметров УЗИ СЖ высокого разрешения при проведении различных схем лечения с положительной динамикой.

Примечание: цифры на диаграмме указывают число больных с положительной эхографической динамикой.

Наиболее часто положительная эхографическая динамика выражалась в виде уменьшения ранее увеличенных БСЖ, нормализация других параметров УЗИ наблюдалась реже (рис. 6).

Околоушные слюнные железы

29 (74,4%)

19(48,7%)

14 (35,9%)

9 (23,0%)

5(12,8%) 4(10,3%)

1^змеры Контуры Эхогенность Эхоструктура Протоки Васкуляризация

Параметры УЗИ

Поднижнечелюстные слюнные железы

Т (69,2»/ У

10(25,6%)

4(10,3%) 6 (15,4%) 5 (12,8%)

I I

Размеры Контуры Эхогенность Эхоструктура Протоки Васкуляризация

Параметры УЗИ

Рис. 6. Распределение параметров УЗИ с положительной эхографической динамикой БСЖ у больных без учета формы заболевания.

Таким образом, УЗИ высокого разрешения показал себя эффективным методом мониторинга различных заболеваний СЖ, объективно оценивающим результаты терапии в динамике лечения.

Алгоритм обследования и лечения паииентов с заболеваниями СЖ.

Особенность лечения больных с хроническими сиаладенитами и сиаладенозами состоит в наличии трудностей при подборе терапии. Полное излечение пациентов не происходит, но наступает длительная ремиссия при назначении адекватного лечения. В связи с этим такая категория больных нуждается в диспансерном наблюдении и профилактическом лечении. Мы использовали следующую схему обследования и лечения (рис. 7).

Рис. 7. Рекомендуемая схема обследования и лечения больных с хроническими сиаладенозами и сиаладенитами.

При поступлении больному проводили общие и частные методы обследования с использованием сиалометрии для объективной оценки секреторной активности больших и малых СЖ. Далее осуществляли УЗИ высокого разрешения БСЖ с ЦДК. Для верификации диагноза и уточнения состояния протоковой системы проводили рентгеноконтрастные методы исследования (сиалография, мультспирапьная компьютерная сиалотомография). После курса терапии осматривали больных, проводили контрольную сиалометрию и УЗИ высокого разрешения для изучения

результатов лечения. Во время контрольного осмотра в период ремиссии для решения вопроса о выборе терапии повторно проводили цифровую сиалометрию и УЗИ, на основании результатов которых подбирали адекватную индивидуальную терапию.

ВЫВОДЫ.

1. УЗИ высокого разрешения является информативным и объективным методом диагностики и динамического контроля эффективности лечения хронических воспалительных и дистрофических заболеваний СЖ, позволяющим объективно оценивает результаты терапии. Результаты УЗИ показали, что больные наиболее часто имеют поражение околоушных (86%) и поднижнечелюстных (75%), реже - подъязычных (23%) СЖ.

2. К наиболее достоверным диагностическим критериям УЗИ высокого разрешения относятся размеры СЖ. Для дифференциальной УЗ-диагностики неопухолевых заболеваний СЖ служат: контуры СЖ, структура, эхогенность и васкуляризация паренхимы, а также состояние протоковой системы.

3. Характерными критериями заболеваний СЖ, выявленными у больных при УЗИ высокого разрешения, являются:

- увеличение СЖ (паренхиматозный паротит, интерстициальный сиаладеноз, синдром Кюттнера, болезнь Маделунга);

- повышение неоднородности паренхимы и снижение ее эхогенности (паренхиматозный паротит, интерстициальный сиаладеноз, синдром Кюттнера, слюннокаменная болезнь);

наличие кистовидных включений в проекции паренхимы (паренхиматозный паротит);

- усиление васкуляризации паренхимы (паренхиматозный паротит, синдром Кюттнера, синдром Шегрена);

- поражение всех больших СЖ и наличие дополнительных гипоэхогенных структур (синдром Шегрена);

- расширение протоков, наличие в них конкрементов (сиалодохит, слюннокаменная болезнь).

4. Большие и малые СЖ обладают резервной функцией и могут компенсировать функциональную недостаточность друг друга, что наблюдается у больных до ~50 лет.

5. Созданный метод цифровой сиалометрии позволяет объективно оценить параметры секреции малых СЖ в динамике заболевания и после проведенной терапии, включает компьютерную обработку и архивирование полученных результатов обследования больных на основе разработанной программы «Сиалодиагностика-МСЖ».

6. УЗИ высокого разрешения показало, что наиболее характерным результатом терапии неопухолевых заболеваний СЖ при положительной клинической динамике является нормализация их размеров. Улучшение структуры, эхогенности и васкуляризации паренхимы чаще наблюдалось после блокад с мексидолом и инфузий с реополиглюкином, а восстановление протоковой системы - после блокад и введения препарата «Траумель-С».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При дифференциальной диагностике неопухолевых заболеваний СЖ и оценке эффективности их лечения рекомендуется использовать УЗИ высокого разрешения с изучением следующих параметров: размеры и контуры СЖ; структура, эхогенность и васкуляризация паренхимы, а также состояния протоковой системы (диаметров протоков и толщины их стенок).

2. Ультразвуковое исследование больных с хроническими воспалительными и дистрофическими заболеваниями СЖ рекомендуется проводить с использованием датчика линейного сканирования с частотой 5-17 МГц в В-режиме в комплексе с режимами допплерографии, последовательно осматривая все пары больших СЖ.

3. Для комплексной оценки секреторной активности малых СЖ рекомендуется использовать новый высокочувствительный метод «цифровой сиалометрии малых слюнных желез».

4. Выбор адекватной терапия, мониторинг и лечение хронических неопухолевых заболеваний СЖ предлагается проводить по алгоритму, включающему обязательное обследование больных методами УЗИ высокого разрешения и сиалометрии после каждого курса лечения в период ремиссии.

Список работ, опубликованных по теме диссертаиии.

1. Шориков А.Ю. Цифровая сиалометрия малых слюнных желез // Dental Forum. / Тезисы XXXIII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ2011 года. -2011.-№3.-С. 142.

2. Шориков А.Ю., Афанасьев В.В., Васильев А.Ю. Новый цифровой метод сиалометрии малых слюнных желез // Стоматология. - 2011 - №3. -С. 38-39.

3. Афанасьев В.В., Васильев А.Ю., Шориков А.Ю. Компьютерный анализ цифровых сиалограмм малых слюнных желез // Российский стоматологический журнал. - 2011 - №4. - С. 30-31.

4. Афанасьев В.В., Васильев А.Ю., Шориков А.Ю. Использование ультразвукового исследования в обследовании больных с синдромом Кюттнера // Стоматология. - 2012. - №5. - С. 19-20.

5. Афанасьев В.В., Васильев А.Ю, Шориков А.Ю., Красникова Т.В. Оценка эффективности лечения больных с неопухолевой патологией слюнных желез после использования препарата «Траумель С» с помощью ультразвукового исследования высокого разрешения // Российский стоматологический журнал. - 2012. - №3. - С. 18-19.

6. Шориков А.Ю. Новый цифровой метод сиалометрии малых слюнных желез // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии».-М., 2011.-С. 138-139.

7. Шориков А.Ю. Сиалодиагностика-МСЖ // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ№2011617547.-2011.

Заказ № 24-Р/11/2013 Подписано в печать 11.11.13 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,0

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; e-maihinfo@cfr.ru