Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексное лучевое исследование в диагностике и динамическом контроле эффективности лечения рака предстательной железы

На правах рукописи

Насруллаев Марат Магомедович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ДИНАМИЧЕСКОМ КОНТРОЛЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2013

2 8 НОЯ 2013

005540762

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тухбатуллин Мунир Габдулфатович

Официальные Клюшкин Иван Владимирович оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО

«Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии

Гале ев Ринат Харисович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой урологии и нефрологии

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Н.Новгород).

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_час.

на заседании диссертационного Совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012 г. Казань, ул. Муштари, д.11

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012 г. Казань, ул.Муштари, д.11)

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Ларюкова Е.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак предстательной железы в настоящее время наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание у мужчин. Своевременная диагностика РПЖ в последнее десятилетие приобрела особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости (Давыдов М.И. и др., 2009, Чиссов В.И. и др., 2011, Ahmedin J. et al., 2011). Согласно данным литературы, в мире ежегодно регистрируется более 550 тысяч новых случаев рака предстательной железы (Крупинов Г.Е., 2010, Jemal A. et al., 2009, Ferlay J. et al., 2010). Рост заболеваемости РПЖ достигает 3% в год, что позволяет прогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев к 2030 году (Boyle P.et al., 1996). В индустриально развитых странах, в последнее десятилетие, отмечена устойчивая тенденция роста заболеваемости рака предстательной железы, занимая второе место, после бронхогенной карциномы легких (Ракул С.А., 2009, Jemal A. et al., 2009, Ferlay J. et al., 2010).

Проблема рака предстательной железы, как отмечают отдельные авторы, связана не только с увеличением заболеваемости, но и с ростом смертности от этой патологии (Шевченко А.Н., 2005). Так, в России в 2010г. от РПЖ умер 9971 больной, прирост показателя за 10 лет составил 57,56% (Чиссов В.И. и др., 2011).

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что заболеваемость РПЖ в различных странах неодинакова. Лидирующее положение среди развитых стран мира по уровню заболеваемости РПЖ занимают США. Среди населения США самая высокая заболеваемость среди чернокожей расы с показателем 116 на 100 тыс. человек в год, а подобный показатель среди белых мужчин значительно ниже и составляет 71 на 100 тыс. человек в год. Самая низкая заболеваемость РПЖ отмечается в странах Азии - Китай, Индия, Япония, показатель менее 10 на 100 тыс. человек в год.

В Российской Федерации также отмечается существенный рост заболеваемости РПЖ. Среднегодовой прирост заболеваемости РПЖ в России в 2010 году составил 9,83% (Чиссов В.И. и др., 2011). Летальность на первом году установления диагноза составляет около 30%, что свидетельствует о низкой выявляемое™ заболевания в начальных его стадиях (Лопаткин Н.А. и др., 2009). Почти у 70% больных рак предстательной железы в России впервые выявляется в III—IV стадии, когда проведение радикального лечения невозможно или результаты проведенного лечения крайне неудовлетворительные (Алексеев Б.Я.,

2010, Глыбочко П.В. и др., 2010). По величине прироста в России в последние годы РПЖ занимает второе место после меланомы (Безруков Е.А., 2009, Матвеев Б.П., 2011).

Распространенность РПЖ в России в 2002 г. составила 31,1 на 100 тыс. населения, а в 2012 г. - 93,7 на 100 тыс. населения (Каприн А.Д. и др., 2013). В 2010 году локализованный РПЖ в России диагностирован у 44,8% больных, местно-распространенный и метастатический - у 53,4% пациентов (Алексеев Б.Я. и др., 2012). Удельный вес больных РПЖ I—II стадии в 2012 г. от числа с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественными новообразованиями в России составил 48,4%, III стадией - 31,8%, IV стадией - 17,8% (Каприн А.Д. и др., 2013).

В связи с этим существует необходимость совершенствования традиционных диагностических технологий и поиск новых не инвазив-ных методов диагностики РПЖ. В последние годы широко применяемое для диагностики заболеваний простаты ультразвуковое исследование претерпело значительные изменения. Внедрение в клиническую практику новейших ультразвуковых аппаратов, позволяющих получать изображение исследуемого объекта с применением методик, таких как ультразвуковая ангиография трехмерной реконструкции, дает возможность проводить дифференциальную диагностику заболеваний предстательной железы. Несмотря на это, количество диагностических ошибок при использовании различных методов исследования при патологии предстательной железы остается высоким, Современная лучевая диагностика заболеваний предстательной железы получила дальнейшее развитие в связи с внедрением новых методов визуализации, таких как соноэластография и магнитно-резонансная томография (Мищенко A.B., 2010, Зубарев A.B. и др., 2011, Митьков В.В. и др., 2012, Ахвердиева Г.И. и др., 2012, Васильева Е.Б., 2013).

Каждый из выше указанных методов имеет свои преимущества и недостатки. В связи с этим, важным является оценка информативности при применении их в комплексе в диагностике и динамическом контроле эффективности проводимого лечения рака предстательной железы.

Цель исследования - изучение возможностей современных лучевых методов исследования (ТРУЗИ, ЦДК кровотока, энергетическая допплерография, трехмерная ангиография, соноэластография и МР-томография) в комплексной диагностике и динамическом контроле эффективности проводимого лечения рака предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности комплексного ультразвукового исследования (ЦЦК кровотока, энергетическая допплерография, трехмерная ангиография, соноэластография) в диагностике рака предстательной железы.

2. Определить возможности МР-томографии с динамическим контрастированием в диагностике рака предстательной железы.

3. Провести сравнительную характеристику эффективности комплексного ТРУЗИ (ЦЦК кровотока, энергетическая допплерография, трехмерная ангиография, соноэластография) и МР-томографии с динамическим контрастированием в диагностике рака предстательной железы.

4. Определить информативность комплексного ТРУЗИ и МР-томографии в динамическом контроле эффективности проводимой терапии рака предстательной железы.

5. Усовершенствовать алгоритм обследования пациентов с новообразованиями предстательной железы и определения распространенности ракового процесса на основе современных лучевых методов диагностики.

Научная новизна. Изучены возможности комплексного лучевого исследования (ЦЦК кровотока, энергетическая допплерография, трехмерная ангиография, соноэластография, МР- томография с динамическим контрастированием) в диагностике рака предстательной железы.

Проведена сравнительная характеристика эффективности комплексной ТРУЗИ с соноэластографией и МР-томографии с динамическим контрастированием в диагностике рака предстательной железы.

Проведена оценка возможности комплексного ТРУЗИ с соноэластографией и МР-томографии в динамическом контроле эффективности проводимой терапии при раке предстательной железы.

Для повышения эффективности диагностики рака предстательной железы и степени его распространенности предложен алгоритм обследования больных, определяющий возможность и последовательность использования лучевых методов диагностики и мультифокальной биопсии под ультразвуковым контролем.

Практическая значимость. Изученные возможности комплексной ТРУЗИ и МР-томографии с динамическим контрастированием позволяют проводить дифференциацию патологических процессов предстательной железы, что, в свою очередь, позволяет планировать более адекватное лечение, более широкое внедрение щадящих методов лечения.

Применение комплексной ТРУЗИ и MP-томографии в динамическом контроле проводимой терапии позволяет оценить эффективность лечения РПЖ и своевременно корректировать ее.

Предложенный алгоритм обследования пациентов с новообразованиями предстательной железы на основе современных методов лучевой диагностики, позволяет определить характер патологического процесса в предстательной железе, распространенность ракового процесса, а также подобрать в каждом конкретном случае адекватное лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное лучевое исследование с применением современных методов (ТРУЗИ с ЦДК кровотока, энергетическая допплерография, трехмерная ангиография, соноэластография, МРТ с динамическим контрастированием) в диагностике рака предстательной железы позволяет достоверно определить характер патологического процесса в предстательной железе с его дифференциацией.

2. Для дифференциальной диагностики новообразований предстательной железы в диагностический алгоритм следует целенаправленно включить ТРУЗИ с применением ЦДК кровотока, энергетической допплерографии, трехмерной ангиографии, соноэластографии, МРТ с динамическим контрастированием.

3. Комплексное лучевое исследование с использованием ТРУЗИ с ЦДК кровотока, энергетической допплерографии, трехмерной ангиографии, соноэластографии и MP-томографии позволяет проводить динамический контроль с оценкой эффективности лечения рака предстательной железы.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

-региональной научно-практической конференции «Новые направления в ультразвуковой диагностике» (Казань, 2013);

-VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» (Москва, 2013);

-заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (Казань, 2013);

-межкафедральном совещании сотрудников кафедр ультразвуковой диагностики, лучевой диагностики, онкологии и хирургии, клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кафедры хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, сотрудников ГАУЗ «Республиканский клинический

онкологический диспансер» МЗ РТ, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ (Казань, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела лучевой диагностики ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, отделения ультразвукового исследования ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 220 источников, из них - 99 отечественных и 121 зарубежных. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 41 рисунком.

Содержание работы Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 127 пациентов. Пациенты находились на лечении и обследовании в лечебных учреждениях г.Казани, в том числе в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ. Возраст пациентов варьировал в пределах 51 -79 лет, средний возраст 69,7±6,9 лет.

До 55 лет был 21 пациент, что составило 16,5% от общего количества обследованных больных, от 56 до 65 лет - 43 (33,9%), от 66 до 75 лет - 37 (29,1%) и свыше 75 лет - 26 (20,5%). При анализе возраста пациентов установлено преобладание пациентов возрастных групп 5665 лет и 66-75 лет.

В результате проведенного обследования, по степени распространенности опухолевого процесса, больные распределились следующим образом: локальный РПЖ диагностирован у 46 (36,2%), местно-распространенный - у 79 (62,2%) и рак простаты с отдаленными метастазами - у 2 (1,6%).

В зависимости от гистоморфологической градации РПЖ по шкале Глисона пациенты были распределены следующим образом: в группу

с суммарным баллом менее 5 вошли 44 больных, что составило 36,6%, в группу с баллами от 5 до 7 - 63 пациента (49,6%) и с баллом более 720 больных (15,8%).

Критерием включения больных в проводимое исследование было: повышение плотности предстательной железы, асимметрия долей, наличие ограниченных узлов повышенной плотности, ограниченная подвижность слизистой прямой кишки над железой при ПРИ; повышение ПСА в сыворотке крови выше нормальных показателей.

Клинико-лабораторное обследование включало - общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, определение уровня ПСА сыворотки крови. Определение уровня ПСА выполнялось с использованием автоматизированного иммунохемилюми-нисцентного анализатора Archi Tect 2000 «Эббот».

Ультразвуковое исследование предстательной железы проводилось на аппаратах Logig 9, AccuvixXG (Medison-Samsung) и HitachiAscendus премиум класса с конвексным датчиком для абдоминального исследования с частотой 1-5 МГц и универсальным полостным датчиком с частотой 4-10 МГц.

Соноэластография проводилась с применением ультразвуковых аппаратов AccuvixXG (Medison-Samsung) и HitachiAscendus (Japan) с использованием универсального полостного датчика с частотой 4-10 МГц.

Магнитно-резонансное исследование проводили на высокопольном томографе Signa 1,5 Тл Echospeed производства компании «GE» и "MagnetomSymphoni" (Siemens, Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Тл. При MP-томографии с динамическим контрастированием применялись внеклеточные низкомолекулярные контрастные вещества «Magnevist» фирмы «Shering» (Германия) и «Omniscan» фирмы «Ny-comed» (Норвегия).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением компьютерной программы «Statistica 8.0». Достоверность количественных различий между изучаемыми методами определялась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Достоверным считалось общепринятое в медицинских исследованиях значение р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Пальцевое ректальное исследование было проведено всем 127 больным. При пальцевом ректальном исследовании акцентировали внимание на наличие асимметрии железы, на плотность, размеры же-

лезы, подвижность слизистой прямой кишки над железой, наличие отдельных узлов.

После проведенного анализа полученных данных установлено, что повышение плотности ткани предстательной железы выявлено у 60 (47,2%) больных. У ИЗ больных, что составило 88,9%, наблюдалось увеличение предстательной железы в размерах. Асимметрия предстательной железы выявлена у 21 (16,5%) пациента. Наличие отдельных узлов повышенной плотности определены у 51 (40,2%) больного. Ограничение подвижности слизистой прямой кишки над железой выявлено у 7 (5,5%) больных. В результате проведенного анализа полученных данных, при пальцевом ректальном исследовании у 92 больных (72,4%) выявленные признаки оценены, как характерные для рака предстательной железы. По данным нашего исследования чувствительность ПРИ составила 69,7%, специфичность - 63,3%, точность -68,1%.

Определение уровня ПСА в сыворотке крови проведено всем 127 больным. Средний показатель уровня простат-специфического антигена в сыворотке крови у обследуемых пациентов составил 19,9±7,49 нг/мл (р<0,05). Показатели уровня ПСА в сыворотке крови менее 4 нг/мл выявлены у 7 (5,5%) больных, в пределах 4-10 нг/мл - у 30 (23,6%) пациентов, в пределах 10-20 нг/мл - у 45 (35,4%) больных и свыше 20 нг/мл - у 46 (36,3%) пациентов.

Для повышения диагностической ценности маркера ПСА использовались следующие индексы: отношение свободного ПСА к общему (f7t ПСА), плотности ПСА (ПСА Д) - отношение ПСА к объему предстательной железы.

После анализа полученных данных установлено, что среднее значение индекса f/t ПСА меньше 15% выявлено у 31 больного, что составило 24,4%. Среднее значение индекса ПСА Д было равно 0,56±0,17 нг/мл/см3(р<0,05).

Согласно результату анализа полученных данных, чувствительность общего ПСА составила 80%, специфичность - 61% и точность -65%.

Таким образом, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, а также повышение показателей уровня общего ПСА в сыворотке крови и индекса ПСА Д позволяют выявить очаговые поражения предстательной железы и заподозрить их злокачественный характер.

Для выполнения эхографии использовали ультразвуковые аппараты Logig 9, AccuvixXG (Medison-Samsung) и Hitachi Ascendus премиум

класса с конвексным датчиком для абдоминального исследования с частотой 1-5 МГц и универсальным полостным датчиком с частотой 410 МГц. Ультразвуковое исследование предстательной железы выполнено 127 больным. При ТРУЗИ рак предстательной железы характеризовался наличием отграниченного очагового образования или зоны с нарушением нормальной эхоструктуры ткани предстательной железы. Дифференциальная диагностика новообразований РПЖ основывается на различных эхографических признаках. Эхографическая картина РПЖ была разнообразной. Анализ полученных данных выявил, что у 70 больных с РПЖ определена асимметрия долей простаты, что составило 55,1%, у 11 (8,7%) пациентов визуализировать четкость симметрии не удалось.

У 103 (81,1%) пациентов установлена неравномерность капсулы предстательной железы, при этом у 23 больных выявлена бугристость контура.

Согласно полученным данным, при ТРУЗИ у пациентов с РПЖ показатели объема железы были различными. Объем простаты до 40 см3 выявлен у 50 пациентов, что составило 39,4%, у 30 (23,6%) больных показатели находились в пределах 40-60 см3, у 27 (21,3%) пациентов 61 - 80 см3 и у 20 (15,7%) больных объем более 80 см3.

Согласно данным анализа, выявленные узловые образования характеризовались различными размерами и эхогенностью.

В большинстве случаев, у 91 (71,7%) пациента размеры выявленных очаговых образований были до 1 см, а у 36 (28,3%) больных -очаги с размерами более 1 см.

У 99 больных, что соответствовало 78%, выявленные очаговые образования были с неровными, нечеткими контурами, а у 28 (22%) пациентов - ровные, четкие контуры.

Анализ полученных данных при ТРУЗИ выявил, что узловые образования локализовались в периферической зоне у '78 (61,4%) пациентов, в переходной зоне - у 35 (27%) больных и в центральной зоне - у 14(11%) пациентов.

Выявленные узловые образования с измененной структурой были расценены как гипоэхогенные у 67 (52,8%) больных, изоэхогенные - у 25 (19,7%), пациентов, смешанной эхогенности у 33 (25,9%) и у 2 (1,6%) пациентов как гиперэхогенные.

При ТРУЗИ в В-режиме очаговые образования с гипоэхогенной структурой визуализировались четко на фоне паренхимы предстательной железы с более выраженной эхогенностью.

Узловые образования с изоэхогенной структурой при ТРУЗИ в В-режиме вызывали определенные затруднения, как отмечают и другие авторы, в связи с нечеткой дифференциацией границы опухоли с неизмененной тканью предстательной железы. Для дифференциации изоэхогенных очаговых образований простаты при ТРУЗИ были применены допплеровские методики.

Очаговые образования смешанной эхогенности были выявлены у 33 (25,9%) больных. Для очаговых образований смешанной эхогенности при визуализации в В-режиме характерно, было наличие микро-кальцинатов и участков кистозных изменений.

Узловые образования с гиперэхогенной структурой нами выявлены у 2 (1,6%) пациентов, характерным для них было также наличие мик-рокальцинатов.

При ТРУЗИ нами проведено изучение состояния семенных пузырьков. При этом установлено, что у 67 (52,8%) больных патологических изменений со стороны семенных пузырьков не было выявлено. У 12 (9,4%) пациентов отмечено сближение семенных пузырьков, а у 7 (5,5%) больных отмечена деформация, и расширение у 6 (4,7%) пациентов. Вовлечение в опухолевый процесс семенных пузырьков при ТРУЗИ выявлено у 2 (1,6%) пациентов РПЖ.

ТРУЗИ предстательной железы с использованием ЦДК кровотока, энергетической допплерографии, трехмерной ангиографии выполнено всем 127 больным. При ТРУЗИ с применением ЦДК кровотока, энергетической и трехмерной ангиографии очаговые образования предстательной железы были гиперваскулярны у 72 (56,7%) пациентов. А у 27 (21,3%) больных узловые образования были гиповаскулярные.

При ТРУЗИ с использованием допплеровских методик у 95 (74,8%) выявлена дезинтеграция и деформация сосудистого рисунка.

При применении ЦДК кровотока, энергетической допплерографии и трехмерной ангиографии при дифференциации изоэхогенных образований выявлена умеренная гиперваскуляризация их, с дезинтеграцией и деформацией сосудистого рисунка.

Для очаговых образований предстательной железы со смешанной эхогенной структурой при ЦДК кровотока, ЭД и ЗБ-ангиографии было характерно увеличение количества кровеносных сосудов и их концентрация с преимущественной локализацией в периферической зоне и отсутствием кровотока в центре очага, а также дезинтеграция и деформация сосудистого рисунка.

При ТРУЗИ увеличенные лимфатические узлы малого таза визуализировались у 5 (3,9%) больных. Переход опухолевого процесса на

перипростатическую клетчатку при ТРУЗИ выявлен у 3 (2,4%) пациентов, и у 1 (0,8%) на мочевой пузырь.

По нашим данным, чувствительность ТРУЗИ в сочетании с ЦДК кровотока, энергетической допплерографии, трехмерной ангиографии при раке предстательной железы составила 86,1%, специфичность 74,3%, точность 83,5%.

Нами проведено сопоставление данных полученных при ТРУЗИ с показателями гистоморфологической градации опухоли по шкале Гли-сона при этом установлено, что гипоэхогенный очаг чаще встречается при сумме и менее 5 баллов и баллов 5-7, изоэхогенная опухоль чаще при сумме баллов 5-7. Патологическая васкуляризация с дезинтеграцией и деформацией сосудистого рисунка чаще диагностирована в группе больных с суммой баллов 5-7.

Соноэластография проводилась с использованием ультразвуковых аппаратов AccuvixXG (Medison-Samsung) и Hitachi Ascendus (Japan) с использованием универсального полостного датчика с частотой 4-10 МГц. При анализе полученных данных использовали классификацию эластографических типов картирования ткани предстательной железы разработанной А.В. Зубаревым с соавт. (2009), которые выделили 5 основных типов эластографического картирования ткани предстательной железы.

Соноэластография проведена 60 пациентам с раком предстательной железы.

После анализа полученных данных установлено, что при соноэла-стографии опухолевые очаги при раке предстательной железы в большинстве наблюдений характеризовались более выраженной плотностью и жесткостью, чем «нормальная» ткань железы.

Так, в большинстве наблюдений - 45 (75%) для опухолевых очагов при РПЖ был характерен четвертый тип эластографического картирования, т.е. равномерное, однородное окрашивание опухолевого участка синим цветом, коэффициент деформации составил SR. 5,6±1,8(р<0,05).

У 13 (21,7%) пациентов с РПЖ выявлен третий тип картирования, при котором отмечалось окрашивание опухолевого очага в сочетании зеленого и синего цвета, но с преобладанием синего, коэффициент деформации SR 4,2± 1,4 (р<0,05).

У 2 (3,3%) больных при соноэластографии был выявлен второй тип картирования, при котором отмечалось сочетание зеленого и синего цвета.

Нами проведено изучение эффективности соноэластографии в диагностике РПЖ у пациентов с различными показателями объема железы. При этом установлено, что наибольшей информативностью и точностью соноэластография при диагностике РПЖ обладает при показателе объема простаты 40см3 и менее. В тоже время, с увеличением показателей объема железы выявлено снижение информативности и точности, так у пациентов с объемом простаты более 80 см3 данный показатель составил 47,1%.

Исходя из выше указанного, диагностическая ценность соноэластографии при диагностике РПЖ падает с увеличением объема простаты.

При включении соноэластографии в алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики рака предстательной железы чувствительность составила 90,7%, специфичность 79,8%, точность 85,3%.

Таким образом, комплексное ТРУЗИ (ЦЦК кровотока, ЭД, 3D-ангиография, соноэластография) является следующим этапом алгоритма обследования больных с очаговыми образованиями предстательной железы, позволяющим проводить дифференциацию и оценку распространенности опухоли данного органа.

Магнитно-резонансную томографию проводили на высокопольном томографе Signa 1,5 Тл Echospeed производства компании «GE» и "MagnetomSymphoni" (Siemens, Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Тл.

MP-томография выполнена 97 больным, из них 71 пациенту с динамическим контрастированием. При определении узлового образования и проведении дифференциальной диагностики исходили из следующих MP-томографических признаков: размеры предстательной железы, контуры, структура, локализация узловых образований, их размеры, однородность и неоднородность, интенсивность.

При MP-томографии акцентировали внимание на состоянии капсулы простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, а так же взаимоотношения предстательной железы с соседними органами, парапро-статической клетчаткой. Оценивали состояние регионарных лимфатических узлов.

При анализе полученных данных установлено, что при Т2-взвешенных изображениях опухоль имела преимущественно гипоин-тенсивный сигнал с нечеткими контурами. Подобные признаки выявлены у 77 (79,4%) больных с РПЖ. У 20 (20,6%) пациентов с РПЖ установлен гиперинтенсивный сигнал по сравнению с окружающей паренхимой железы.

Увеличение регионарных лимфатических узлов выявлено у 19 (19,6%) пациентов.

У 89 (91,7%) больных установлена неравномерность капсулы предстательной железы. Согласно данным MP-томографии распространение опухолевого процесса на перипростатическую клетчатку выявлено у 12 (12,4%) больных. Прорастание ракового процесса в семенные пузырьки при MP-томографии установлено у 6 (6,2%) пациентов, и у 2 (1%) больных - в мочевой пузырь.

Нами проведено сопоставление данных, полученных при МР-томографии, с показателями шкалы Глисона. При этом выявлено, что гипоинтенсивный очаг на Т2-взвешенных изображениях без четких границ визуализировался у 28 больных с суммой баллов до 5, у 38 больных при сумме баллов от 5 до 7 и у 11 больных с суммой баллов более 7.

При анализе полученных MP-томограмм с динамическим контрастированием выделены следующие характерные признаки для РПЖ: позитивное контрастирование, негативное контрастирование, неоднородное контрастирование, эффект «вымывания» контрастного препарата. При РПЖ позитивное контрастирование наблюдалось в 93,7%. Неоднородное контрастирование в 21,7%, эффект «вымывания» - в 94,3%.

Для РПЖ характерным было: сильное и раннее увеличение сигнала. Усиление достигало наибольшей степени в течение первых 1,5 минут после внутривенного введения контрастного препарата, начиная с периферии и прогрессируя к центру патологического очага.

По интенсивности сигнала построены кривые контрастирования, представляющие собой зависимость интенсивности сигнала от времени в фиксированных точках, в период диагностического контрастирования. Далее с помощью компьютерной обработки динамической серии считались интенсивность сигнала с очага до начала введения контрастного вещества и после внутривенной инъекции контрастного препарата. По полученным значениям строился график, на котором можно было проследить эффект «накопления» контраста в очаге и его «вымывание».

Выявленные изменения правильно расценены как злокачественные в 95,2%.

MP-томография является более точным методом при определении размеров опухоли. Использование МРТ с динамическим контрастированием значительно увеличивает точность измерения размеров опухоли, особенно при локализации очага в центральной зоне предстатель-

ной железы. Высокая информативность MP-томографии дает возможность определить распространенность РПЖ не только по Т и N категориям, но и по М категории. В нашем исследовании метастаз в печень были выявлен у 1 пациента, а также у 1 больного в кости.

Чувствительность МРТ с динамическим контрастированием при РПЖ составила 95,3%, специфичность 83,9%, точность 92,7%.

Таким образом, MP-томография с динамическим контрастированием показана для дифференциации и оценки распространенности РПЖ. В связи с высокой информативностью, ее целесообразно использовать на заключительном этапе диагностического процесса для получения дополнительной информации.

Окончательные данные в диагностике РПЖ по чувствительности, специфичности, точности различных методов лучевых исследований и комплексного лучевого исследования выглядели следующим образом (табл.1).

Таблица 1

Чувствительность, специфичность и точность различных методов лучевых исследований в диагностике рака предстательной железы (п=127)

ТРУЗИ + ЦЦК, эд,зо ТРУЗИ + ЦДК, ЭД, 3D, эластография МРТ ДК Комплексное исследование

Чувствительность 86,1% 90,7% 95,3% 96,9%

Специфичность 74,3% 79,8% 83,9% 89,7%

Точность 83,5% 85,3% 92,7% 93,6%

При сравнительном изучении возможностей различных лучевых методов (ТРУЗИ, ЦДК кровотока, ЭД, ЗО-ангиография, соноэласто-графия, МР-томография) в диагностике и оценке распространенности РПЖ установлено, что наиболее чувствительным, специфичным и точным методом лучевой диагностики является МР-томография с динамическим контрастированием (95,3%, 83,9%, 92,7% соответственно). При комплексном применении всех методов лучевого исследования как видно из таб.1, показатели оказались наилучшими: чувствительность - 96,9%, специфичность - 89,7% и точность - 93,6%.

Чувствительность, специфичность и точность различных методов лучевых исследований в оценке распространенности РПЖ по отдельным категориям системы ТЫМ были следующие.

Для Т2 категории наиболее чувствительна МР-томография с динамическим контрастированием (85%), а ТРУЗИ с ЦДК кровотока, ЭД, ЗО, соноэластографией (71%); специфичным - 73% (ТРУЗИ с доппле-

ровскими методиками, эластографией), а МР-томография с динамическим контрастированием - 71%; по точности - МР-томография с динамическим контрастированием и ТРУЗИ с допплеровскими методиками и соноэластографией 87,8%.

В отношении категории Т3 наиболее чувствительной оказалась МР-томография с динамическим контрастированием 95,6%, а ТРУЗИ с ЦЦК кровотока, ЭД, ЗЭ, соноэластография - 93,6%; специфичным -ТРУЗИ с ЦЦК кровотока, ЭД, ЗЭ, соноэластография - 83,9%, а МР-томография с динамическим контрастированием -83,1%; точным -МР-томография с динамическим контрастированием - 94,7%, ТРУЗИ с ЦЦК кровотока, ЭД, ЗР, соноэластография - 92%.

В отношении категории Т4 наиболее чувствительной оказалась МР-томография с динамическим контрастированием - 95,7%, а ТРУЗИ с ЦЦК кровотока, ЭД, ЗБ, соноэластография - 93,6%; специфичным -ТРУЗИ с ЦЦК кровотока, ЭД, ЗР, соноэластография, МР-томография с динамическим контрастированием - 83,9%; точным - МР-томография с динамическим контрастированием - 94,7%, ТРУЗИ с ЦЦК кровотока, ЭД, ЗЭ, соноэластография - 92%.

По N категории наиболее чувствительным, специфичным, точным оказалась МР-томография с динамическим контрастированием.

По категории М: при МР-томографии метастазы РПЖ в кости выявлены у 1 пациента, а при МР-томографии с динамическим контрастированием метастаз в печень - у 1 больного.

На основании проведенных исследований с учетом возможностей современных лучевых методов, нами составлен алгоритм обследования пациентов с поражениями предстательной железы (рис. 1).

Динамический контроль за эффективностью проводимой консервативной терапии осуществлялся с применением следующих методов лучевой визуализации: комплексного ТРУЗИ и МР-томографии.

Для динамического контроля с целью определения эффективности проводимой консервативной терапии составлена группа из 87 пациентов с РПЖ. Всем 87 пациентам проведено исследование включающее клинико-лабораторное и комплексное ТРУЗИ. МР-томография выполнена 47 больным, МР-томография с динамическим контрастированием проведена 30 больным. Морфологическая верификация диагноза проведена гистологическим исследованием материала полученным при мультифокальной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем. Консервативная терапия включала дистанционную лучевую, гормональную и брахитерапию.

Дистанционная лучевая терапия проведена на область предстательной железы и семенных пузырьков, суммарная доза составила 70 Гр.

При проведении гормональной терапии применяли следующие препараты: Агонисты ЛГРГ (Золодекс 3,6 мг п/к 1 инъекция в 28 дней; Диферелин 3,75 мг. в/м 1 инъекция в 28 дней; Бусерелин 3,75 мг. в/м 1 инъекция в 28 дней.

Антиандрогенные препараты: Касодекс 50 мг. 1 раз в день; Флута-мид 250 мг. 3 раза в день; Андрокур 100мг 2 раза в день.

Брахитерапию проводили с использованием микроисточников изотопа йод-125.

Для определения эффективности проводимой консервативной терапии были использованы следующие ультразвуковые критерии: объем опухолевого очага, характер васкуляризации, а также оценивали изменение эластографического типа картирования и коэффициента деформации.

При МР-томографии проводился динамический контроль за изменением объема опухолевого очага, а так же оценка интенсивности Т2-взвешенных изображений и характер контрастирования опухолевого очага при использовании методики динамического контрастного усиления.

Динамический контроль за эффективностью проводимой терапии осуществляли после окончания курса лечения, затем по истечении 3, 6 и 12 месяцев.

При ТРУЗИ, проведенном всем 87 больным по окончании обследования выявлено, что средний показатель объема опухолевого очага был равен 9,1±6,7 см3 (р<0,05. Изменение величины объема опухолевого очага по завершении консервативной терапии и в последующем наблюдении за больными с РПЖ происходило в различной степени. ТРУЗИ, выполненное по завершении консервативной терапии, выявило снижение показателей объема опухолевого очага. Средняя величина объема опухолевого очага составила 7,3±6,1 см3 (р<0,05).При анализе полученных данных с помощью ТРУЗИ пациентов получивших консервативную терапию установлено, что у 50 из них, что составило 57,5%, объем опухолевого очага уменьшился.Увеличение объема опухолевого очага после проведенной консервативной терапии выявлено у 8 (9,2%) больных. В то же время по нашим данным у 29 (33,3%) пациентов проведенная консервативная терапия не оказала заметного влияния на объем опухолевого очага. При динамическом контроле по истечении 3 месяцев при ТРУЗИ отмечено заметное снижение показателей объема опухолевого очага, средняя величина составила 4,1±2,1

см3 (р<0,05). При ТРУЗИ по истечении б-ти месяцев после завершения консервативной терапии выявлено дальнейшее снижение показателей объема опухолевого очага, средняя величина равнялась 2,1 ±1,3 см3 (р<0,05). При этом визуализировались эхографические признаки формирования фиброзной ткани, а по истечении 12 месяцев - опухолевый очаг не визуализировался.

Следующий признак, на основании которого определяли эффективность проводимой консервативной терапии - эхогенность. При ТРУЗИ, проведенном в процессе обследования больных с РПЖ выявлено, что в большинстве наблюдений опухолевый очаг визуализировался, как гипоэхогенное образование. По завершении консервативной терапии при ТРУЗИ отмечено повышение эхогенности опухолевого очага у 61 (70,1%) пациента. При динамическом обследовании по истечении 3 месяцев при ТРУЗИ установлено изменение эхогенности опухолевого очага у 48 (55,2%) больных, что создавало затруднение в визуализации их. При ТРУЗИ по истечений 6-ти месяцев в области опухолевого очага визуализировались эхографические признаки формирования фиброзной ткани, а по истечении 12 месяцев - эхографические признаки фиброзной ткани.

При ТРУЗИ с применением допплеровских методик (ЦДК кровотока, ЭД, ЗО-ангиография) при обследовании до начала консервативной терапии выявлено, что у 50 (57,5%) больных опухолевый очаг визуализировался как гиперваскулярное образование. Проведенное ТРУЗИ с применением допплеровских методик, по завершении консервативной терапии, выявило гиперваскуляризацию паренхимы предстательной железы и опухолевого очага у 83 (95,4%) пациентов. При динамическом наблюдении, по истечении 3 месяцев после консервативной терапии, при ТРУЗИ установлено снижение васкуляризации опухолевого очага у 55 (63,2%) пациентов. При контрольном ТРУЗИ по истечении 6 месяцев со времени завершения консервативной терапии у 53 (60,9%) больных в области опухолевого очага визуализировались отдельные сосуды, а через 12 месяцев область опухолевого очага была аваскулярна.

При соноэластографии в динамике отмечено, что в первые 3-4 месяца после консервативной терапии коэффициент деформации БИ. снизился более чем в 2-2,5 раза от исходных данных. По истечении 5-6 месяцев после консервативной терапии РПЖ, коэффициент деформации 8Я увеличился на 1,0-1,5 единицы.

Для определения возможности MP-томографии в оценке эффективности проводимой консервативной терапии создана группа из 47 больных с РПЖ.

При MP-томографии, проведенной по завершении консервативной терапии, установлено снижение показателей объема опухолевого очага, средний показатель был равен 7,1 ±6,9 см3 (р<0,05).

Анализ полученных данных при MP-томографии выявил, что из 47 больных, кому была проведена консервативная терапия, у 28 (59,6%) больных объем опухолевого очага уменьшился. Увеличение объема опухолевого очага при МРТ по окончании консервативной терапии установлено у 2 (4,3%) пациентов. У 17 (36,1%) больных особого влияния проведенное лечение на объем опухолевого очага МРТ не выявила. Проведенное обследование по истечении 3-х месяцев по завершении консервативной терапии установило, что величина объема опухолевого очага заметно снижена, средний показатель которого составил 3,6±2,6 см3 (р<0,05). При динамическом осмотре, по истечении 6 месяцев по завершении консервативной терапии, при МР-томографии отмечено дальнейшее снижение значения объема опухолевого очага у пациентов РПЖ, средний показатель был равен 1,98±1,3 см (р<0,05). Проведенная MP-томография по истечении 12 месяцев после окончания консервативной терапии выявила, что у 32 (68,1%), больных опухолевой очаг не визуализировался, в области опухоли определялась гипоинтенсивность.

MP-томография с динамическим контрастированием выполнена 30 пациентам по завершении консервативной терапии и по истечении 3, 6 и 12 месяцев. При MP-томографии с динамическим контрастированием, по завершении консервативной терапии, выявлено накопление контрастного препарата характерное для опухолевого роста у 30 больных. При обследовании больных через 3 месяца по завершении консервативной терапии при MP-томографии с динамическим контрастированием отмечено некоторое накопление контрастного препарата, не характерное для злокачественного процесса у 5 (16,7%) пациентов, а через 6 месяцев - у 3 (10%) больных. При MP-томографии с динамическим контрастированием проведенной по истечении 12 месяцев существенного отличия накопления контраста от окружающей ткани железы не выявлено.

Рис.1 Алгоритм обследования пациентов с новообразованиями предстательной железы.

Выводы

1. ТРУЗИ с применением ЦДК кровотока, ЭД, ЗО-ангиографии и соноэластографии является высокоэффективным методом диагностики РПЖ. Чувствительность при РПЖ, по нашим данным, составляет 90,7%, специфичность 79,8%, точность 85,3%.

2. MP-томография с динамическим контрастированием является высокоэффективным методом в дифференциальной диагностике и оценке распространенности РПЖ. Чувствительность МРТ при РПЖ,

по нашим данным, составляет 95,3%, специфичность 83,9%, точность 92,7%.

3. Изучение сравнительных возможностей комплексного ТРУЗИ и МР-томографии с динамическим контрастированием в диагностике и оценке распространенности РПЖ показало, что они являются взаимодополняющими методами, которые в большинстве случаев следует применять в сочетании. Чувствительность при комплексной диагностике РПЖ составила 96,1%, специфичность 85,7%, точность 93,1%.

4. Комплексное ТРУЗИ с соноэластографией и МР - томография с динамическим контрастированием высокоэффективные методы в визуализации изменений в опухолевом очаге при динамическом контроле эффективности лечения РПЖ.

5. Предложенный алгоритм обследования больных с подозрением на опухоль предстательной железы с использованием комплексной ТРУЗИ, соноэластографии, МР-томографии с динамическим контрастированием повышает эффективность диагностики рака предстательной железы и позволяет разработать адекватную тактику лечения.

Практические рекомендации

1. ТРУЗИ предстательной железы должно составлять основу комплексного лучевого обследования пациентов.

2. ТРУЗИ с ЦДК кровотока, ЭД, ЗЭ-ангиографии могут быть применены для определения васкуляризации опухоли предстательной железы и для проведения дифференциальной диагностики очаговых образований, а также в оценке распространенности ракового процесса.

3. Для оптимизации диагностики РПЖ, при недостаточной информативности данных полученных ТРУЗИ, показано включение в диагностический алгоритм соноэластографии.

4. МР-томография с динамическим контрастированием показана для дифференциации и оценки распространенности очаговых образований предстательной железы в связи с высокой информативностью, ее целесообразно использовать на заключительном этапе диагностического процесса для получения дополнительной информации.

5. Динамический контроль эффективности проводимой консервативной терапии при РПЖ с применением методов лучевых исследований в комплексе рекомендуется проводить каждые 3 месяца в течении первого полугода, в дальнейшем каждые 6 месяцев.

6. При использовании предложенного нами диагностического алгоритма комплексной лучевой диагностики следует учитывать возмож-

ности каждого из методов в выявлении и дифференциации образований предстательной железы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тухбатуллин М.Г. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы / М.Г. Тухбатуллин, М.М. Насрул-лаев, М.Н. Насруллаев М.Н. // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» .-Москва. - 2012. - С.597-598.

2. Тухбатуллин М.Г. Возможности комплексной эхографии в диагностике рака предстательной железы / М.Г. Тухбатуллин, М.М. Насруллаев, М.Н. Насруллаев // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012».-Москва. -2012. - С.599.

3. Тухбатуллин М.Г. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике и оценке распространенности при раке предстательной железы / М.Г. Тухбатуллин, М.М. Насруллаев, М.Н. Насруллаев, А.Р. Абашев // Практическая медицина. - 2012. - № 5 (60). - С. 56-57.

4. Тухбатуллин М.Г. Современные методы ультразвукового исследования в диагностике рака предстательной железы / М.Г. Тухбатуллин, М.М. Насруллаев, М.Н. Насруллаев // Фундаментальные исследования. -2013. - №5. - С.161-163.

5. Тухбатуллин М.Г. Трансректальная ультрасонография с доппле-ровскими методиками в диагностике рака предстательной железы / М.Г. Тухбатуллин, М.М. Насруллаев, М.Н. Насруллаев // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013». - Москва. - 2013. - С.357.

6. Насруллаев М.М. Лучевые методы исследования в диагностике рака предстательной железы / М.М. Насруллаев // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013». - Москва. - 2013. - С.358.

7. Насруллаев М.М. Возможности эластографии в оптимизации диагностики рака предстательной железы /М.М.Насруллаев, И.П. Радионова Н Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013». - Москва. - 2013. -С.359.

8. Насруллаев М.М. Комплексное лучевое исследование в диагностике рака предстательной железы / М.М. Насруллаев // Фундаментальные исследования. -2013. - №7. - С.602-605.

9. Насруллаев М.М. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и динамическом контроле эффективности лечения рака предстательной железы // М.М. Насруллаев, М.Г. Тухбатул-лин, М.Н. Насруллаев // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №4. - URL: http://www.science-education.rU/l 10-9945 (дата обращения: 26.08.2013).

Список сокращений

3D - трехмерная допплерография МРТ - магнитно-резонансная томография

МРТ ДК - магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием

ПАС - простат - специфический антиген ПРИ - пальцевое ректальное исследование РПЖ - рак предстательной железы Тр ВИ - взвешенное изображение Т2 -ВИ - взвешенное изображение

ТАУЗИ - трансабдоминальное ультразвуковое исследование

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское исследование

ЭД - энергетическая допплерография

Подписано в печать 18.11.2013г. Формат 60х84'/16. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-90 Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru