Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения больных с гинекомастией

На правах рукописи

Акимов Дмитрий Владимирович

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИНЕКОМАСТИЕЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 МАП 2014

Москва - 2014 005549174

005549174

Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики и хирургии ФПК МР ФГБОУ ВПО «РУДН» Минобрнауки России (ректор - академик РАО, профессор Филиппов В.М.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Озерская Ирина Аркадиевна Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Фисенко Елена Полиектовна, главный научный сотрудник лаборатории УЗД ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН

- доктор медицинских наук, профессор Трофимова Елена Юрьевна, зав. научным отделением ультразвуковых методов исследования и миниинвазив-ных методов лечения с использованием ультразвука ГБУЗ НИИ СП имени Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «23» июня 2014 года в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр ренттенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

Автореферат разослан «_»мая 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования. Патология грудной железы у мужчин встречается гораздо реже, чем у женщин (П.С. Ветшев, 2002), но социальная значимость проблемы диагностики и лечения больных с гинекомастией такова, что длительно протекающая гинекомастия является фоном для развития рака грудной железы, а среди заболевших большинство составляют мужчины трудоспособного возраста от 18 до 60 лет (С. Bullmann, 2008). Представляя собой серьезный косметический дефект, гинекомастия затрудняет своевременную диагностику рака грудной железы. Комплексная диагностика с обязательным использованием как клинического, так и инструментальных методов исследования способствует раннему выявлению рака, что предопределяет успех лечения заболевания (R. Johnson, 2009). В то же время, проблема своевременной диагностики и правильного лечения гинекомастии остается малоизученной и дискутабельной.

В имеющейся литературе не встречено сведений о целесообразности и преимуществах тех или иных диагностических подходов. Отсутствуют алгоритмы обследования пациентов различных возрастных групп (юноши, лица зрелого возраста, пожилые), в которых патогенез формирования гиперплазии грудной железы различен.

Количественные характеристики ультразвуковых исследований авторами даются как методологический результат исследования, но в работах отсутствует возможность прогностической оценки лечения (U. Germer, 2007).

Отсутствуют публикации, в которых бы проводилась сравнительная характеристика ультразвукового и маммографического исследования доброкачественной патологии грудных желез.

Недостаточно широко освещаются данные по количественным характеристикам различных ультразвуковых методик: цветовое допплеровское картирование кровотока, энергетическая допплерография ретроареолярной области, спектральная допплерография сосудов образований в грудной железе.

Редки публикации о возможностях ультразвуковой ЗО-реконструкции патологического процесса в грудной железе (1С Humphries, 2000, М. Sopena, 2007).

Таким образом, при ведении пациентов с истинной гинекомастией остается много вопросов, которые требуют проведения дальнейших исследований.

Цель работы: уточнить роль ультразвукового исследования в комплексной диагностике патологии грудной железы и определить его значение в динамической оценке эффективности лечения больных с гинекомастией.

Задачи исследования 1. Систематизировать ультразвуковые характеристики гинекомастии в

В-режиме, при цветовом допплеровском картировании и спектральной до-пплерографии.

2. Сравнить диагностическое значение ультразвукового и маммографического метода исследования пациентов с патологией грудной железы.

3. Показать необходимость комплексного обследования пациентов при патологии грудной железы.

4. Оценить динамику изменения очага гинекомастии в результате проводимого лечения, анализируя данные ультразвукового метода.

5. Разработать алгоритм диагностической и лечебной тактики ведения пациентов с гинекомастией.

Научная новизна

1. Показана ценность комплексного обследования больных с гинекомастией с использованием ультразвукового метода, включающего применение В-режима, цветовой и спектральной допплерографии, а также ЗБ реконструкции УЗ изображения совместно с маммографическим методом и изучением гормонального статуса.

2. Разработан диагностический алгоритм тактики ведения больных с гинекомастией в различных возрастных группах.

3. Показаны возможности динамического ультразвукового исследования в оценке эффективности проведенного лечения.

Практическая значимость Применение разработанного алгоритма обследования больных с гинекомастией, основанного на ведущей роли ультразвукового исследования в комплексной диагностике позволит сократить время диагностического поиска, своевременно выявлять больных с высокой степенью риска развития про-лиферативных процессов в грудной железе, что позволяет обеспечить раннее выявление злокачественных новообразований. Для оценки эффективности лечения больных с гинекомастией рекомендуется проведение ультразвукового исследования в динамике.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для диагностики гинекомастии у пациентов различных возрастных групп необходимо использовать комплексный подход: ультразвуковой метод исследования с применением различных режимов и трехмерной реконструкции ультразвукового изображения, маммография, оценка гормонального статуса и пункционная биопсия.

2. Для своевременной диагностики истинной гинекомастии в различных возрастных группах и в целях профилактики злокачественных новообразований грудной железы следует применять разработанный диагностический алгоритм.

3. Для оценки эффективности проведенного лечения у больных с гине-

комастией необходимо использование динамического ультразвукового исследования.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования внедрены в практику Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинико-диагностический центр № 4 Департамента здравоохранения г. Москвы» и в онкологическом и хирургическом отделении медико-санитарной части ФГУП «Вымпел» (г. Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 19 октября 2011 года: «Некоторые аспекты эхографии при юношеской истинной гинекомастии».

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры ультразвуковой диагностики и хирургии ФПК MP ФГБОУ ВПО «РУДН» Минобрнауки РФ и отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ ДЗМ ГКБ № 24 21 октября 2013 г.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных статей, 3 из которых в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией (ВАК). Изданы методические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гинекомастией.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 5 диаграммами, 26 таблицами, 29 рисунками и 1 схемой. Состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов, собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 198 литературных источников, в том числе 49 работ отечественных и 149 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническим материалом стали результаты обследования, лечения и наблюдения пациентов мужского пола, обратившихся к онкологу с направительным диагнозом «Гинекомастия» в «Клинико-диагностический центр № 4» г. Москвы в период с 2006 по 2013 год. В рамках диссертационной работы в обследовании приняли участие 317 мужчин в возрасте от 15 до 85 лет. Критерием включения в исследование было наличие уплотнения в проекции ареолы грудной железы, выявляемое визуально, пальпаторно и инструментально. У 234 (73,8%) пациентов патология грудных желез была доказана клиническими и инструментальными методами. 83 (26,2%) человека, у которых при аналогичном обследовании железистая и жировая ткань в ретроареоляр-ной области отсутствовали, составили контрольную группу.

Среди наблюдавшихся пациентов с истинной гинекомастией было выделено 3 группы: критериями деления на группы был возраст пациента и ожидаемый уровень тестостерона:

1) В первой группы были лица в возрасте от 15 до 40 лет. Средний возраст обследуемых в этой группе составлял 26,8+1,4 лет с ожидаемым уровнем тестостерона до 10,8 нг/мл - 76 человек.

2) Во второй возрастной группы были лица в возрасте от 41 года до 60 лет. Средний возраст обследуемых в этой группе составлял 53,7+1,1 года с ожидаемым уровнем тестостерона до 8,9 нг/мл - 50 человек.

3) Пациентами третьей группы являлись мужчины в возрасте от 60 до 85 лет. Средний возраст обследуемых составлял 71,5+1,5 лет с ожидаемым уровнем тестостерона до 7,2 нг/мл -108 человек.

Все пациенты, включенные в исследование, получили своевременное и адекватное обследование и лечение, соответствующее общегородским стандартам оказания медицинской помощи в г. Москве. Все они получили разъяснения и дали свое согласие, что результаты обследования войдут в научную работу. Для лечения незарегистрированных в фармакологическом комитете РФ препаратов не использовалось. Недееспособные пациенты в исследование не включались. Распределение по возрастам показано в табл. 1.

Таблица 1

Распределение наблюдавшихся пациентов по возрастным группам

Группы пациентов I группа II группа III группа

Пациенты с измененной грудной железой, 234 чел. 76 (32,5%) 50(21,4%) 108 (46,1%)

Контрольная группа, 83 чел. 26(31,3%) 12 (14,5%) 45 (54,2%)

После комплексного клинико-лабораторного обследования у 184 (78,6%) пациентов выявлена истинная гинекомастии, у 48 (20,5%) - ложная гинекомастия и у 2 (0,9%) - диагностировано злокачественное новообразование грудной железы (ЗНО). Распределение выявленной патологии в соответствующих возрастных группах представлено в табл.2.

В связи с тем, что среди этиологических факторов возникновения гинекомастии значится патология различных органов и систем, предприняты попытки их определения. Несмотря на всестороннее клинико-лабораторное и инструментальное обследование, а также консультации специалистов узкого профиля, у 12 (5,1%) пациентов не удалось выявить причину заболевания. Моноэтиологический фактор обнаружен у 95 (40,6%) мужчин. Среди них необходимо отметить патологию предстательной железы и других органов репродуктивной системы (болезни яичка, варикоцеле), которые являлись самой частой причиной и составили 42 (44,2%) случая. Заболеваниями сердеч-

но-сосудистой системы (прием нитратов) страдали 20 (21,0%) пациентов. Патология желудочно-кишечного тракта (гепатит, холецистит, цирроз печени, злокачественные новообразования желудка) выявлены у 14 (14,7%) больных. Прием анаболических гормонов, травма грудной железы, злокачественная опухоль надпочечника или патология щитовидной железы обнаружены у 19 (20,1%) мужчин. Сочетанная патология, как полиэтиологический фактор, диагностирована у 137 (58,5%) пациентов. В первую очередь, следует обратить внимание на заболевания предстательной железы и прием нитропрепаратов при патологии сердечно-сосудистой системы - 55 (40,1%) человек; предстательной железы и желудочно-кишечного тракта - 18 (13,1%) и прием нитропрепаратов при патологии сердечно-сосудистой системы в совокупности с изменениями щитовидной железы - 12 (8,8%) (табл.3).

Таблица 2

Выявленная патология грудных желез внутри возрастных групп

Патология I группа П группа Ш группа

Истинная гинекомастия -184 пациента 57 (75,0%) 45 (90,0%) 82 (75,9%)

Ложная гинекомастия - 48 пациентов 19(25,0%) 5 (10,0%) 24 (22,2%)

Рак грудной железы - 2 пациента - - 2(1,9%)

Всего - 234 пациента 76 (100%) 50 (100,0%) 108 (100%)

Таблица 3

Этиологические факторы истинной гинекомастии в зависимости от возрастной группы

Патология I группа II группа III группа Всего

Предстательная железа 12(46,1%) 9 (34,6%) 5 (19,3%) 26 (100%)

ССС 5(31,3%) 7 (43,8%) 4 (24,9%) 16(100%)

ЖКТ 9 (56,2%) 7 (43,8%) - 16(100%)

Прочие моноэтиологические 11 (91,7%) 1 (8,3%) - 12 (100%)

Предстательная железа+ССС 8(16,7%) 9(18,8%) 31 (64,5%) 48 (100%)

Предстательная железа+ ЖКТ 2(11,1%) 2(11,1%) 14 (77,8%) 18(100%)

ССС+щитовидная железа 1 (8,3%) 3 (25,0%) 8 (66,7%) 12(100%)

Предстательная железа+ССС+ЖКТ - 11 (100%) 11 (100%)

Предстательная+щитовидная железа+ССС+ЖКТ - 5 (55,6%) 4 (44,4%) 9 (100%)

Щитовидная железа+ССС+ ЖКТ 2 (22,2%) 2 (22,2%) 5 (55,6%) 9 (100%)

Не установлено 7 (100%) - - 7 (100%)

Всего 57 (31,0%) 45 (24,5%) 82 (44,5%) 184(100%)

Суммарно выявленная органная патология распределилась следующим образом:

- патологию предстательной железы и мочеполовой системы имели 140 (59,8%) пациентов;

- у кардиолога наблюдалось 111 (47,4%) пациентов;

- патология желудочно-кишечного тракта - в 73 (31,2%) случаях; -патология щитовидной железы - у 39 (16,7%) пациентов.

Методы исследования Для верификации клинического диагноза проводились следующие мероприятия:

- сбор жалоб и анамнеза заболевания; осмотр в положениях лежа и стоя;

- анализ результатов инструментальных и лабораторных исследований имеющихся заболеваний и оценка проводимого лечения другими специалистами (уролог, кардиолог, гастроэнтеролог, эндокринолог и др.).

- проведение маммографического исследования (187 мужчинам до лечения и 112 - после проведенного лечения) на стационарных установках MammoDiagnost UC (Philips, Германия) и ALPHA RT (GE, США), работающих в 3-х режимах: автомат, полуавтомат и выбранными вручную данными экспозиции. Изображение фиксировалось на стандартные кассеты 18x24 см в кранио-каудальной и медио-латеральной проекции.

- ультразвуковое исследование (проведено всем пациентам) осуществлено на аппарате Voluson® Е8 Expert (GE, Австрия), относящемуся к классу Па в соответствии с нормативами MDD 93/42/EWG, мультичастотным датчиком 7,5

- 13 MHz в следующей последовательности: исследование грудных желез в В-режиме и с цветовым допплеровским картированием кровотока; энергетическая допплерография ретроареолярной области; спектральная допплеро-графия сосудов; трехмерная реконструкция ультразвукового изображения при наличии патологического объемного образования. Обследование проводили без предварительной подготовки в положении пациента лежа на спине с запрокинутыми за голову руками. При выявлении объемного образования определялись: форма (правильная и неправильная); локализация, размеры; наличие капсулы, патологических включений (кист, кальцинатов, выводных протоков); четкость и ровность контуров; пространственная ориентация (вертикальная, горизонтальная или неопределенная); эхогенность; наличие акустических эффектов позади образования (латеральные тени, акустическая тень, дорзальное усиление).

С помощью цветового допплеровского картирования оценивался сосудистый рисунок в области выявленного образования.

Спектральную допплерографию использовали для оценки кровотока. Нормативмыми скоростями принимали данные D.A. Cornelio (2007) по кро-

вотоку в сосудах грудной железы с показателями 0,06±0,02 м/с. При узловых образованиях ориентировались на увеличение скорости кровотока от 0,11±0,03 до 0,14±0,13 м/с.

Энергетическая допплерография позволяла отображать кровоток во всех сосудах с небольшой скоростью течения крови.

Используемый ультразвуковой аппарат позволял комбинировать вышеперечисленные методики.

При изучении сосудистого рисунка узлового образования обращали внимание на наличие сосудов или аваскулярность образования; периноду-лярное или интранодулярное расположение сосудов, а также наличие их в подкожно-жировой клетчатке или в большой грудной мышце. Проведение количественной оценки допплеровских спектров давало возможность рассчитать две основные группы показателей: абсолютные и относительные. К абсолютным параметрам относили максимальную систолическую скорость (см/с). К относительным - индекс резистентности (IR). Ожидаемые данные при не узловых формах гинекомастии ориентированы у B.J. Peatfield (2011): максимальная систолическая скорость - 8 см/с; IR - 0,59. При узловых формах гинекомастии ожидаемые данные: максимальная систалическая скорость - 14 см/с; IR - 0,65. Расчеты проводились автоматически, благодаря программному обеспечению прибора.

3D реконструкцию проводили в автоматическом режиме VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis Volume CALculations) - специализированная программа, предназначенная для количественной оценки трехмерных данных, полученных в режиме статического трехмерного (3D) сканирования, которая интегрирована с 3D View - базовой программой просмотра и редактирования трехмерных эхограмм.

- пункционная биопсия (все узловые, все паренхиматозные и часть дендритических гинекомастий с имеющимся при картировании кровотоком у 91 пациента) проводилась в асептических условиях в специализированном кабинете под контролем УЗИ, методом свободной руки.

Цитологическое исследование пунктатов грудной железы проводилось врачом-цитологом после окраски препаратов гемотоксилин-эозином на отечественном микроскопе «JIOKO Микмед-2».

- анализ крови на гормональный статус (100% проведено всем пациентам). Забор крови для гормонального исследования проводили в асептических условиях процедурного кабинета рано утром, натощак.

Статистическая обработка результатов исследования

Для оценки результатов обследования и лечения проведено клинико-статистическое выборочное исследование. За единицу наблюдения (учета) принимался каждый больной с наличием истинной или ложной гинекома-

стии. Данные заносились в таблицы и диаграммы. Все количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M ± а. Случаи без подчинения нормального распределения представлены как минимальное и максимальное значение, а также медианы (med, или 50 про-центиль). Статистическую обработку велась на персональном компьютере с программным обеспечением MS Windows 7 HomePremium (64-bit) при помощи программ Microsoft Word 2007, 2010 и Microsoft Excel 2007.

Для анализа информативности маммографического и ультразвукового метода исследования использовались объективные параметры: чувствительность, специфичность и точность метода.

Проверку достоверности результатов проводили, используя t-критерий различия математических ожиданий Стьюдента. В MS Excel для оценки достоверности отличий использовали специальную функцию ТТЕСТ и процедуры пакета анализа. Если полученная вероятность случайного появления анализируемых выборок р была ниже уровня значимости (р < 0,05), то полученные результаты считали достоверными.

Результаты обследования

Критериями оценки поражения грудной железы внутри каждой группы стали несколько показателей: результаты маммографического и ультразвукового исследований, анализ пунктата и обследование крови на гормональный статус.

Маммография. Всего проведено 299 маммографических исследований (187 мужчинам до лечения и 112 - после проведенного лечения). На снимках получали три вида изображений: соответствующее липомастии, дендритической гинекомастии и паренхиматозной гинекомастии (табл.4):

Таблица 4

Распределение пациентов различных возрастных групп с патологией в ретроареолярной области по результатам маммографического изображения до лечения (N=187)

Маммографическое заключение I группа II группа III группа

Дендритическая и узловая гинекомастия 47 (78,3%) 30 (88,4%) 79 (84,9%)

Паренхиматозная гинекомастия 4 (6,7%) 1 (2,9%) 4 (4,3%)

Липомастия 9(15,0%) 3 (8,7%) 10 (10,8%)

Всего обследованных (187 чел.) 60 (100,0%) 34 (100,0%) 93 (100,0%)

По количеству проведенных маммографических исследований и по количеству тех или иных интерпретаций этих исследований, рассчитывалась информативность метода (табл.5):

Расчет показателей информативности маммографического метода исследования (N=270)

Операционные характеристики метода Возрастная группа

1 II Ш

Истинно положительные результаты, (163 пациента с истинной гинекомастией+2 пациента с раком грудной железы) 51 31 81+2

Истинно отрицательные результаты, (83 мужчины) 26 12 45

Ложноположительные результаты, (12 мужчин) 5 2 5

Ложноотрицательные результаты, (10 пациентов) 4 1 5

Чувствительность, % 92,7 96,9 94,3

Специфичность, % 83,9 85,7 90,0

Точность, % 89,5 93,5 92,8

Ультразвуковое исследование. Сводные данные ультразвуковой характеристики у наблюдавшихся пациентов с истинной гинекомастией представлены в табл.6 и 7.

Как видно из табличных данных, преобладание какой-либо конкретной топики узла (ретроареолярно или в толще пжк) не выявлено, преобладала неправильная форма узла и горизонтальная ориентация.

Из таблицы 7 видно, что ультразвуковая характеристика образования при истинной гинекомастии имеет ряд патогномоничных особенностей (взята средняя арифметическая величина каждого признака узла, подчиняющаяся нормальному распределению, представленному в виде М ± о):

- неровность и нечеткость контуров составила 75,8±1,5% наблюдений.

- гипоэхогенность узла в 89,9±1,8% случаях истинной гинекомастии.

- неоднородность структуры узла в 80,9±1,4%.

- патологические включения (кисты, протоки, кальцинаты) в 5,8±0,5%.

Таблица 6

Ультразвуковая характеристика расположения и формы узлов при истинной гинекомастии (N=184)

Характеристики узла I группа, п=57 II группа, п=45 III группа, п=82

Расположение узла ретроареолярно 24(42,1%) 40(88,9%) 38 (46,3%)

в толще пжк 33 (57,9%) 5(11,1%) 44(53,7%)

Форма узла неправильная 28 (49,1%) 35 (77,8%) 49 (58,3%)

правильная 22 (38,6%) 6(13,3%) 30 (37,0%)

вертикальная ориентация оси 7 (12,3%) 4(8,9%) 3 (3,7%)

Ультразвуковая характеристикам контуров и структуры узлов у пациентов исследуемых групп с истинной гинекомастией

Ультразвуковые признаки узлов Возрастная группа

III III Ш

Неровность и нечеткость контуров 41 (71,9%) 37 (82,2%) 60(73,2%)

Снижение эхогенности 48 (84,2%) 44(97,8%) 72(87,8%)

Неоднородность структуры 42 (73,7%) 42 (93,3%) 62(75,6%)

Патологические включения протоки 9(15,8%) 1 (2,2%) 2 (2,4%)

кисты 5 (8,8%) 2 (4,4%) 2(2,4%)

кальцинаты 3 (5,3%) - 4 (4,8%)

Сводные данные характеристик ЦЦК и ЗО-ангиосканирования у обследованных пациентов с гинекомастией представлены в табл.8.

Как видно из табличных данных, подавляющее число узлов было аваску-лярно (средний показатель 82,4±1,3%), при наличие васкуляризации преобладал один сосуд, характерной топики не отмечено, подавляющее число сосудов было венозными (85,3±1,4%).

Таблица 8

Данные цветового допплеровского картирования и ЗО-реконструкции изображения у пациентов с гинекомастией различных возрастных групп

Общая характеристика васкуляризации Возрастная группа

I II III

Характеристика сосудистого кровотока Аваскулярно 45 (78,9%) 40 (88,9%) 65 (79,3%)

В узле 1 сосуд 9 (15,8%) 1 (2,2%) 9(11,0%)

2 сосуда 3 (5,3%) 4(8.9%) 8(9,1%)

Топика Интранодулярно 6(50,0%) - 12(70,6%)

сосудов Перинодулярно 6(50,0%) 5 (100,0%) 5 (29,4%)

Характер венозный 9 (75,0%) 4(80,0%) 16(94,1%)

кровотока артериальный 3 (25,0%) 1 (20,0%) 1 (5,9%)

По проведенным ультразвуковым исследованиям, а также по количеству тех или иных интерпретаций результатов этих исследований вычислялась информативность метода (табл.9):

Расчет показателей информативности ультразвукового метода исследования (N=317)

Операционные характеристики метода Возрастная группа

I II III

Истинно положительные результаты, (234 пациента) 76 50 108

Истинно отрицательные результаты, (83 мужчины) 26 12 45

Ложноположительные результаты, (9 мужчин) 4 1 4

Ложноотрицательные результаты, (10 пациентов) 4 1 5

Чувствительность, % 95,0 98,0 95,6

Специфичность, % 86,7 92,3 91,8

Точность, % 92,7 96,9 94,4

Из таблицы 9 видно, что показатели информативности самыми высокими были во II возрастной группе (чувствительность 98,0%, специфичность 92,3%, точность 96,9%).

Далее сравнивались показатели информативности маммографического и ультразвукового методов обследования (табл.10):

Таблица 10

Расчет показателей информативности при комбинированном проведении маммографического и ультразвукового методов обследования (N=510 исследований)

Операционные характеристики метода Возрастная группа

I II III

Истинно положительные результаты, (330 исследований) 102 62 166

Истинно отрицательные результаты, (166 исследований) 52 24 90

Ложноположительные результаты, (8 исследований) 3 1 4

Ложноотрицательные результаты, (6 исследований) 3 1 2

Чувствительность, % 97,1 98,4 98,8

Специфичность, % 94,5 96,0 96,8

Точность, % 96,3 97,7 97,7

В таблице 10 использованы следующие объективные параметры чувствительности, специфичности и точности:

- количество исследований с верификацией одной из форм истинной гинекомастии, липомастии и рака грудной железы составили группу истинно положительных результатов (всего 330 исследований).

- группу с ложноположительным результатом вошли исследования с изначально предполагаемой патологией в проекции грудной железы, но впоследствии с цитологически отвергнутым диагнозом гинекомастии (8 исследований, в результате которых окончательным диагнозом стали: послеоперационные серомы - 4 наблюдения, нейрофиброматоз - 1 пациент, перидук-тальные гемангиомы - у 1 пациента, эпидермальные кисты - в 2 случаях).

- группу с ложноотрицательными результатами составили исследования у пациентов с трудновыполнимой диагностикой предполагаемой патологии проекции грудной железы (6 исследований при наличии келлоидных после-ожоговых рубцов передней грудной стенки), у которых была верифицирована истинная гинекомастия.

- группа с истинно отрицательными результатами. Сюда вошли исследования мужчин из контрольной группы (166 исследований).

Для наглядности визуального восприятия анализа информативности каждого из инструментальных методов в отдельности и их комбинированного использования, результаты операционных характеристик из таблиц 5, 9 и 10 сведены в таблицу 11.

Таблица 11

Сводные показатели информативности маммографического и ультразвукового методов исследования в различных возрастных группах

Операционные характеристики Возрастная группа

I П Ш Средний показатель

Чувствительность^ МГ 92,7 96,9 94,3 94,6

УЗИ 95,0 98,0 95,6 96,2

МГ+УЗИ 97,1 98,4 98,8 98,1

Специфичность^ МГ 83,9 85,7 90,0 86,5

УЗИ 86,7 92,3 91,8 903

МГ+УЗИ 94,5 96,0 96,8 95,8

Точность, % МГ 89,5 93,5 92,8 91,9

УЗИ 92,7 96,9 94,4 94,7

МГ+УЗИ 96,3 97,7 97,7 97,2

Как видно из данных таблицы 11, объективные параметры операционных характеристик ультразвукового метода оказались выше маммографического, но недостоверно (> 0,05). А вот проведенный подсчет показателей информативности совместного использования УЗИ и маммографического исследования выявил достоверное повышение диагностической ценности при комплексном использовании обеих методов (< 0,05) - (чувствительность 98,1% против 94,6% при одной МГ и 96,2% при одном УЗИ; специфичность 95,8% против 86,5% и 90,3% соответственно; точность 97,2% против 91,9% и 94,7% соответственно).

Пункционная биопсия.

Показанием к пункционной биопсии стали:

- наличие ретроареолярного узла неправильной формы без четких контуров;

- вертикальная ориентация узлового образования;

- все паренхиматозные варианты истинной гинекомастии, как наиболее крупные и васкуляризированные формы патологии грудной железы;

- наличие кальцинатов (на МГ и гиперэхогенность включений при УЗ);

- наличие анэхогенных включений (кист, выводных протоков);

- выраженность акустических эффектов;

- наличие кровотока в режиме ЦДК.

Результаты цитологических заключений показаны в табл.12.

Таблица 12

Результаты цитологических исследований у больных с гинекомастией

Цитологический ответ I группа П группа Ш группа Всего

Клеточный состав соответствует пролиферации, атипии, раку 3(11,1%) 3 (16,7%) 14(30,4%) 20(22,0%)

Клеточный состав соответствует гинекомастии 13 (48,1%) 8 (44,4%) 18(39,1%) 39(42,8%)

Пунктат с гиперплазией, не исключающий гинекомастию 9 (33,3%) 4 (22,2%) 8 (17,4%) 21 (23,1%)

Клетки эпителия грудной железы с явлениями дистрофии 2(7,5%) 3(16,7%) 6(13,1%) 11(12,1%)

Всего 27 (100%) 18(100%) 46(100%) 91 (100%)

Как видно из таблицы 12, все пункции были результативными.

Завершали анализ эффективности обследования расчетом показателей информативности при комплексном использовании маммографического и ультразвукового методов и пункционной биопсии (табл.13).

Материалом сравнения стало количество результатов обследования пациентов с подозрением на патологию области грудной железы.

В таблице 13 использованы следующие объективные параметры:

- количество исследований, с верификацией одной из форм истинной гинекомастии, ложной гинекомастии и рака грудной железы составили группу истинно положительных результатов (всего 421 исследование).

- группу с ложноположительным результатом вошли обследования с изначально предполагаемой патологией в проекции грудной железы, но впоследствии цитологическим отвергнутым диагнозом гинекомастии (8 исследований, в результате которых окончательным диагнозом стали: послеоперационные серомы - 4 наблюдения, нейрофиброматоз - 1 пациент, перидук-тальные гемангиомы - у 1 пациента, эпидермальные кисты - в 2 случаях).

- группу с ложноотрицательными результатами составили обследования у пациентов с трудновыполнимой диагностикой предполагаемой патологии

проекции грудной железы (6 исследований), у которых была верифицирована истинная гинекомастия.

- группа с истинно отрицательными результатами. Сюда вошли обследования мужчин из контрольной группы (166 исследований).

Исходя из табличных данных, средние показатели операционных характеристик по комплексному варианту обследования грудных желез составили:

- Чувствительность - 98,5%;

- Специфичность - 95,8%;

- Точность комбинированного метода - 97,8%.

Таблица 13

Расчет показателей информативности при комплексном применении маммографического и ультразвукового методов обследования и пункционной биопсии (N=601 исследование)

Операционные характеристики метода Возрастная группа

I II Ш

Истинно положительные результаты, (421 исследование) 129 80 212

Истинно отрицательные результаты, (166 исследований) 52 24 90

Ложноположительные результаты, (8 исследований) 3 1 4

Ложноотрицательные результаты, (б исследований) 3 1 2

Чувствительность, % 97,7 98,8 99,1

Специфичность, % 94,5 96,0 96,8

Точность, % 96,8 98,4 98,1

На основании полученных показателей информативности, произведено сравнение различных комбинаций инструментальных методов обследования грудной железы. Результаты представлены в табл.14.

Таблица 14

Сводные показатели информативности маммографического и ультразвукового методов исследования и пункционной биопсии

Операционные характеристики метода мг УЗИ МГ+УЗИ МГ+УЗИ+ пункционная биопсия

Чувствительность,% 94,6 96,2 98,1 98,5

Специфичность, % 86,5 90,3 95,8 95,8

Точность, % 91,9 94,7 97,2 97,8

Как видно из таблицы 14, показатели информативности были тем выше, чем больше вариантов обследования используется для верификации диагноза патологии грудной железы. Наибольшая диагностическая эффективность

16

выявлена при комплексном применении маммографического и ультразвукового методов, завершающихся пункционной биопсией с цитологической интерпретацией (р<0,05). Таким образом, выявлена целесообразность комплексного обследования пациентов с подозрением на патологию грудной железы.

Алгоритм диагностической и лечебной тактики ведения пациентов с гинекомастией. На основе анализа полученных результатов, был разработан алгоритм обследования пациентов разных возрастных групп. Он позволяет комплексно оценить возможности диагностики и лечения в зависимости от возраста пациента, этиологического фактора и результатов цитологического заключения (схема 1).

В основу предложенного алгоритма легло следующее:

- пациент с подозрением на патологию грудной железы должен обследоваться только у онколога-маммолога, который проводит оценку состояния грудной железы и анализирует анамнестические данные. Первичный скрининг позволит разделить пациентов с нормальной структурой железы от пациентов с железами, по структуре, отличными от нормы. При сохраняющемся подозрении на патологию грудной железы, пациенты продолжают обследование согласно своей возрастной группе: предлагаются инструментальные методы обследования (УЗИ и МГ), позволяющие определить характер поражения железы, и проверяется гормональный статус, результат которого понадобится для определения лечебной тактики.

- если технически возможно, выполняется маммографическое исследование, которое позволит верифицировать часть липомастий. Основная группа пациентов с нежировым изменением ретроареолярного пространства и все пациенты, которым МГ проведена не была, обследуются ультразвуковым методом.

- после ультразвукового исследования, можно окончательно разделить истинную гинекомастию от ложной (липомастия). Пациенты с липомастией или не нуждаются в лечебных мероприятиях, или (при ипохондрических психогенных проявлениях) начинают (и/или продолжают) лечение этиологического фактора у профильных специалистов (уролог, гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог).

- по результатам анализа ультразвуковых характеристик узлового образования при истинной гинекомастии пациенты делятся на две большие группы: которым необходимо пункционное вмешательство, и у которых биопсия может быть отсрочена. К первой группе относятся все лица с узлами грудной железы при цветовом допплеровском картировании которых имеется васкуляризация, пациенты с образованиями неправильной формы, с образованиями, располагающимися вдоль вертикальной оси и с имеющимися патологическими включениями (кисты, кальцинаты, выводные протоки). Ко второй группе можно отнести пациентов с аваскулярными при ЦЦК узлами, и всех лиц с образованиями

правильной формы горизонтальной ориентации.

- пациентам с истинной гинекомастией, которым на момент обследования пункционная биопсия отсрочена, предлагается произвести санацию основной этиологической патологии у профильного специалиста при слабо- и средне выраженных формах заболевания. При идиопатической гинекомастии и при выраженном болевом синдроме назначается медикаментозная терапия.

- тактика при истинной гинекомастии после результатов пункционной биопсии также двояка: при отсутствии пролиферативных изменений в клеточном составе образования грудной железы назначается медикаментозная терапия; при наличии пролиферации и атипии - направление пациента на оперативное лечение.

- вне зависимости от результатов инструментальных методов обследования абсолютным показанием к маспэктомии являются канцерофобия.

- для формирования адекватной медикаментозной терапии в разных возрастных группах рекомендуется обратить внимание на сдвиг уровня половых гормонов или на отсутствие изменения в гормональном фоне пациентов.

Выбор тактики лечения пациентов с гинекомастией. Из 186 пациентов на оперативное лечение было направлено 20 (10,7%) человек со злокачественными новообразованиями и цитологически доказанной пролиферацией в грудной железе. Оставшиеся 166 (89,2%) пациенты были разделены на две группы:

- 76 (45,8%) пациентам со слабо- и умеренно выраженной гинекомастией было предложено продолжить наблюдение и лечение у профильных специалистов (кардиолога, эндокринолога, уролога).

- 90 (54,2%) мужчинам было назначено медикаментозное лечение. В эту группу вошли 7 (7,8%) пациентов с истинной идиопатической гинекомастией, а также 83 (92,2%) человека с ярко выраженными процессами в железе и с наличием болевого синдрома.

Результаты консервативного лечения представлены в табл.15.

Таблица 15

Результаты медикаментозного лечения

Результат лечения Возрастная группа Всего

I II III

Клиническое улучшение 9 (69,2%) 8 (50,0%) 10 (27,8%) 27(41,5%)

Без динамики 4 (30,8%) 6 (37,5%) 3 (8,3%) 13 (20,0%)

Ухудшение - 2 (12,5%) 23 (63,9%) 25 (38,5%)

Всего 13 (100,0%) 16(100%) 36 (100%) 65 (100%)

На пациента формировался индивидуальный график посещений. Каждый пациент посещал маммолога от 1 до 4 раз (в среднем 2,6 ± 0,7 раза за курс). В отдаленном периоде прослежены результаты лечения у 65 пациентов. В итоге, у 27 (41,5%) больных, получавших лечение, к концу второго года

Схема 1.

Алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных с гинекомастией_

Осмотр онколога Анамнез

Подозрение на гинекомастию

Гормональный статус:

I группа - обследование информационной нагрузки

не несет.

II группа - тестостерон, эстроген, пролактин.

III группа - тестостерон, эстроген, прогестерон,

пролактин

мг

I группа-по показаниям: II-III группы - всем.

Консервативное лечение:

- идиопатическая гинекомастия

- выраженные клинические проявления

Лечение не показано: слабо- и умеренно выраженные формы гинекомастии

Непроляферативная форма

Пункционная биопсия

Пролиферативная форма

Уролог кардиолог гастроэнтеролог эндокринолог

Лечение этиологического фактора

Оперативное лечение

наблюдения образование железы уменьшилось или регрессировало полностью, причем большинство - 17 (63,0%) - составляли пациенты I и II возрастных групп. Явления прогрессирования (23 пациента) были характерны для лиц П1 возрастной группы. У 13 (20,0%) пациентов клинических изменений не отмечено. У 25 (38,5%) мужчин пальпаторно и инструментально визуализировалось увеличение объема образования. Результаты исследований после проведенного лечения. После 2-3 летнего наблюдения на контроле у маммолога осталось 132 пациента с истинной гинекомастией: 57 (43,2%) человек первой возрастной группы, 32 (24,2%) человека второй возрастной группы, 43 (32,6%) - из третьей возрастной группы.

Эффективность лечения оценивалась по субъективным ощущениям пациентов: отсутствие жалоб или уменьшение интенсивности болевого синдрома. Объем узла оценивался при УЗИ в динамике (табл.16):

Таблица 16

Динамика средних объемов узловых образований грудной железы у пациентов различных возрастных групп после проведенного лечения (N=132)

Возрастная группа

I II III

Объем узла, куб. см; med(min-max) до лечения 2,7 (2,2-4,8) 5,6 (2,6-5,8) 5,0 (3,0-5,9)

после лечения 1,9(1,4-3,6) 2,7 (1,7-3,7) 4,0 (2,4-4,1)

Р <0,05 <0,05 >0,05

В результате проведенного лечения существенный регресс участка гинекомастии наблюдался у лиц I и II групп (р < 0,05), достоверность успеха медикаментозного лечения у лиц Ш группы не отмечено. Отсутствие васкуляриза-ции в образовании отмечалось в 111 (84,1%) случаях, что подтверждено как при цветовом допплеровском картировании, так и при ЗО-ангиосканировании. Цветовое допплеро вс кое картирование указало на наличие сосудистой сети узла только у 21 (15,9%) пациента. В 6 (28,8%) случаях выявлено два сосуда в узле, остальные 15 (71,2%) случаев - выявлен один сосуд узлового образования. У 14 (66,7%) пациентов сосуды располагались перинодулярно, еще у 7 (33,3%) - ин-транодулярно, что также подтверждалось на трехмерной реконструкции изображения. Артериальный кровоток фиксировался у 1 (4.8%) пациента, у остальных 20 (95,2%) - имелся венозный характер кровотока. Диаметр венозных сосудов составлял от 0,3 до 0,32 мм (med 0,31 мм). Максимальная венозная скорость колебалась от 4,9 до 9,0 см/с (med 6,1 см/с).

ВЫВОДЫ

1. Гинекомастия при ультразвуковом исследовании визуализируется как ткань, расположенная ретроареолярно между кожей и большой грудной мышцей, имеющая правильную, округло-овальную или неправильную фор-

20

му, ориентированную по горизонтали или вертикали, низкой эхогенности, однородной структуры. В ряде случаев на фоне ее (5,8±0,5%) наблюдаются расширения млечных протоков, мелкие кисты и калыданаты, отмечается а-или гиповаскуляризация за счет единичных сосудов с IR от 0,6 до 1,0 и MAC не более 10,3 см/с и венозной скорости не более 6,6 см/с. Частота встречаемости признаков зависит от возраста пациентов (32,5%; 21,4%; 46,1% соовет-ственно трем основным группам).

2. Сравнительный анализ эффективности инструментальных методов исследования показал практически равные возможности УЗИ и МГ в выявлении гинекомастии: чувствительность УЗИ составила 96,2% против 94,6% при МГ; специфичность 90,3% и 85,5% соответственно; точность 94,7% против 91,9% соответственно. Но УЗ неионизирующий, а потому более безопасный скри-нинговый метод.

3. Комплексное обследование, включающее УЗИ, МГ и пункционную биопсию, наиболее информативно в диагностике гинекомастии (чувствительность - 98,5%; специфичность - 95,8%; точность - 97,8%) и достоверно выше (р<0,05) каждого из вариантов инструментального обследования.

4. В результате проведенного лечения положительная динамика наблюдалась у лиц I и П групп при (р < 0,05): у 41,5% пациентов образование железы уменьшилось или регрессировало полностью, у 20,0% пациентов тех же возрастных групп отмечена стабилизация процесса. У лиц старшей возрастной группы лечебный эффект отсутствовал.

5. Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов при подозрении на патологию грудной железы с учетом их возрастных особенностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При верифицированной соматической патологии со стороны мочеполовой системы, органов желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы и при приеме нитропрепаратов кардиологической направленности пациент мужского пола должен быть инструментально обследован на наличие объемной патологии в проекции грудной железы. Выявление макромастии у мужчин является основанием для консультации пациента у уролога, гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога. Лицам пожилого возраста необходим осмотр онколога.

2. Комплексность обследования при подозрении на патологию грудной железы зависит от возраста пациента: у лиц II и Ш возрастной группы начинать целесообразно с МГ, которая в режиме скрининга способна дифференцировать липомастию от узловой патологии грудной железы. В качестве уточняющей диагностики используются различные методики УЗ исследования. У лиц I возрастной группы маммография используется только при подо-

зрении на малигнизацию и метаетазирование процесса, основным инструментальным методом является ультразвуковой.

3. Дифференциальную диагностику узловой патологии грудной железы, опираясь на цифровые значения цветового допплеровского картирования, проводить не следует.

4. Динамическое наблюдение за пациентами с гинекомастией следует осуществлять ультразвуковым методом (для оценки достоверности регрессии узла гинекомастии).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1,Озерская И.А., Акимов Д.В., Семикопенко В.А., Максимова И.И. Заболеваемость грудной железы у мужчин. // Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров». Иркутск, 2011. - Издательство АМБ (Екатеринбург). - Вып. 13. - Т.2. - С.89-93

2. Озерская И.А., Акимов Д.В. Гинекомастия: этиология и патоганез. // Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров». Иркутск, 2011. - Издательство АМБ (Екатеринбург) - Вып.13. - Т.2. - С.165-168

3. Озерская И.А., Акимов Д.В. Классификация гинекомастии. // Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров». Иркутск, 2011. - Издательство АМБ (Екатеринбург) - Вып.13. - Т.2. - С.174-176

4. Акимов Д.В., Семикопенко В.А. Принципы лечения гинекомастии. // Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров». Иркутск, 2011. - Издательство АМБ (Екатеринбург) - Вып.13. - Т.2.- С.176-179

5. Акимов Д.В. Этиология и возрастные факторы гинекомастии. // Опухоли репродуктивной женской системы. - 2012. - № 2. - С. 34-38

6. Акимов Д.В. Роль ультразвукового исследования в диагностике гинекомастии у юношей. // Опухоли репродуктивной женской системы. - 2012. - №3-4. -С.48-53

7. Иванов В.А., Озерская И.А., Акимов Д.В. Патогенетическая лечебная тактика при истинной гинекомастии. // Опухоли репродуктивной женской системы. - 2013. - №1-2. - С.35-40

8. Иванов В.А., Озерская И.А., Акимов Д.В. Диагностика и лечение гинекомастии. //Методические рекомендации. М.: Изд. дом «Видар-М»; 2013. - 64 с.

9. Акимов Д.В. Некоторые аспекты эхографии при юношеской истинной гинекомастии. // Тезисы доклада на VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2011. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №5. - С.71

Список используемых сокращений

УЗИ - ультразвуковое исследование

МГ - маммография

ССС - сердечно-сосудистая система

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЦЦК - цветовое допплеровское картирование

MAC - максимальная артериальная скорость

Подписано в печать 21.04.2014 г.

Формат 60x90/16. Заказ 1762. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96