Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологическая и клиническая характеристика рака молочной железы у мужчин

Российская академия медицинских наук

НАУЧНО-ИХЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОШОЛОГИИ им.проф.Н.Н.ПЕТРОВА

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

УДК: 618.196-006-076.4-092.18

ПОМОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧШ

Специальность - 14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.14 - онкология

диссертации на соискание ученой степени кавдэдага медицинских наук

АКИМОВ Олег Васильевич

Санкт-Петербург 1992

/

ЕИЬ

,.. ] Российская академия медицинских наук

научно-нсследовлтельский институт онкологии им.проф.н.н.петрова

На правах рукописи

АКИМОВ Олег Васильевич

УДК: 618.198-006-076.4-092.18

могаологичкскАя л КЛИНИЧЕСКАЯ характеристика рака МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ у мужчин

Специальность - 14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.14 - онкология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в патологоанатомической лаборатории с прозектурой НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова и патологоанато-мическом отделении Салехардской окружной больницы.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор К.М.Пожарисский доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Семиглазов

Официальные оппоненты:

член-корреспондент Российской академии медицинских наук, заслуженный деятель науки профессор О.К.Хмельницкий

доктор медицинских наук, профессор О.Н.Волков

Ведущее научное учреждение: Московский онкологический институт им.П.А.Герцена

Защита диссертации состоится___ 1992 г.

в _ часов на заседании специализированного совета Научно-

исследовательского института онкологии им.проф.Н.Н.Петрова (169646, Санкт-Петербург, Песрчный-2, ул.Ленинградская, д.68), К. 074.38.01.

. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан__ 1992 г.

- Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Е.В.Демин

Актуальность темы. Рак молочной железы у мужчин - заболевание довольно редкое. В структуре онкологической заболеваемости в СССР частота рака молочной железы у мужчин составляла 0,2 на 1000000. Однако в последнее десятилетие появились сведения об учащении этого заболевания (Островская И.М. с соавг., 1988). Вместе с тем большинство авторов высказывает согласованное мнение о том, что прогноз при раке молочной железы у мужчин значи-\ тельно хуже, чем при аналоговом заболевании у женщин (Дымар-скийЛ.Ю., 1980; Norrie H.I., Taylor Н.В., 1969; Liechty R.D. et al. 1967; Través N.. 1972; Nelfleld I.D. et al., 1976). Причины такого п ложения до настоящего времени остаются не выясненными.

Прежде всего есть основание предполагать, что менее благоприятный исход заболевания при раке молочной железы у мужчин обусловлен анатомическими особенностями органа и гистологической структурой злокачественного новообразования. В связи с этим следует отметить,.что морфология рака молочной железы у мужчин, изучена совершенно недостаточно, прежде всего, из-за небольшого количества наблюдений, имеющихся в распоряжении отдельных исследователей. В частности, имеются противоречивые сведения о существовании у мужчин долькового и неинвазивных форм прогокового рака (Дымарский Л.Ю., I98U; Островская И.М. с соавг., 1986; , Haileb A.I. et al., 1968; Vistelett 3., Soheike 0., 1973). Практически не исследована зависимость прогноза заболевания от степени гистологической злокачественности раковых опухолей, которая со времени публикации работы н.I.G.Bloom и w.in.Ricard-son, (1957) пользуется популярностью при оценке судьбы женщин, больных раком молочной железы (Ермилова В.Д., 1980). В то же

время анализ данных литературы свидетельствует, что в этом отношении имеются обнадеживающие сведения ( J.Visteiett.Scheike о. , 1973).

Одним из наиболее информативных морфологических критериев прогноза при раке молочной железы у женщин является показатель пролиферативной активности опухолевых клеток ( Silveatrini R. et al., 1974; Schiffer L.U. et al., 1979; Haag D. et al., 1984). Однако применительно к карциномам молочной железы у мужчин этот вопрос не получил отражения в литературе.

Рак молочной железы у мужчин может явиться адекватной моделью для исследования роли гак называемых предраковых изменений в морфогенезе карцином,! молочной келезь женщин. В молочных железах женщин достаточно подробно изучены многообразные изменения, отражающие функциональные особенности органа и дисгормональ-ные нарушения в нем, объединенные термином фиброаденоматоз. Од-

D

нако из-за крайне высокой частоты таких поражений выяснить их истинное значение в возникновении и развитии рака практически невозможно. Есть основание полагать, что аналогом фиброаденома-тоза женской молочной железы у мужчин может служить гинекомастия, являющаяся явно дисгормональной гиперплазией. Однако до настоящего времени в литературе имеются противоречивые мнения о возможности малигнизации гинекомастии. Так, если большинство исследователей такую возможность отрицают и не придают гинекомастии предракового значения ( Kremer H., 1979; Ayeva D.et al. 1982), го имеются отдельные сообщения, авторы которых якобы обнаружили непосредственный переход гинекомастии в раковую опухоль (Бурьянов А.Я. с соавт., 1984; Cole F., QUibbas А., 1979; Eiaez H.et al., 1979). Э.Л.Нейшгадт (1978) в 28,5% гиие-

комастий обнаружил ту или пнуто степень пролиферации эпителия, вплоть до сосочковых разрастаний, "напоминающих рак у женщин".

Хотя в литературе имеются отдельные фрагментарные упоминания о патогенетических факторах рака молочной железы у мужчин, механизмы развития этого заболевания остаются до настоящего времени не изученными. В частности, карцинома молочной железы у мужчин не рассмотрена с точки зрения патогенетических вариантов, наблюдаемых при раке ^олочной железы у женщин.

Изучение всех поставленных вопросов может иметь значение не только для конкретного изучения клинико-морфологических особенностей рака 1 елочной железы у мужчин, но может пролить свет на некоторые аспекты патогенеза и критерии прогноза этого заболевания у женщин.

Цель исследования. Целью настоящей работы является сравнительное клинико-морфологическое изучение опухолеподобных заболеваний (гинекомастий) и злокачественных опухолей (рак) молочных желез у мужчин в сопоставлении с аналогичными новообразованиями у женщин с попыткой выяснить их взаимоотношения и возможные факторы патогенеза.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности гистологического строения рака молочной железы у мужчин.

2. Изучить степень микроскопической дифференцировки карцином молочной железы у мугкчин.

3. Изучить степень гистологической злокачественности рака молочной железы у мужчин.

4. Изучить корреляцию между степенью гистологической злокачественности и частотой регионарного метастаэирования при раке

молочной железы у мужчин.

5. Изучить особенности местной клегочной сгромальной реакции в раковых опухолях молочной железы у мужчин.

6. Изучить особенности миготического режима раковых опухолей молочных желез у мужчин.

7. Изучить микроскопические особенности гинекомастии и ее отношении к раку молочной железы.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное сравнительное изучение дисгормональных гиперплазий (гинекомастий, как возможного аналога фиброаденоматоза) и злокачественных новообразований (карцином) молочных желез у мужчин и женщин. Выявлены 2 клинико-морфологические формы гинекомастии диффузная и очаговая. Показано, что очаговая гинекомастия по гистологической структуре соответствует фиброаденомагозу молочной железы у женщин и иногда характеризуется интраканаликулярной пролиферацией эпителия. Установлено, что возникновении рака молочной железы у. мужчин не предшествуют какие-либо морфологические стадии в вцде "атипической пролиферации" (предрака).

Показано, что степень морфологической дифференцировки ин-вазивных раков молочной железы у мужчин ниже, чем в аналогичных карциномах у женщин. Выявлена прямая зависимость между степенью гистологической злокачественности рака молочной железы у мужчин • И частотой регионарного метастазирования. Впервые изучен мито-гический режим карцином молочных желез у мужчин и показано, что у «зледних разновидности патологических митозов, приводящие к неравномерному распределению хромосом между дочерними клетками, и, следовательно к возникновению анеуплодии, встречаются чаще, чем в таких же опухолях у женщин. Выявлены микроскопические

признаки, влияющие на прогноз при раке молочной железы у мужчин.

Научно-практическое значение работы. Выявленные морфологические особенности карцином молочных желез у мужчин проливают свет на различия клинического течения рака молочной железы у мужчин и у женщин. Снижение микроскопической ди$ференцировки, повышение степени гистологической злокачественности, преобладание патологических митозов, повышающих анеуплодию в карциномах .молочных желез у мужчин, по«сравнению с аналогичными показателями в раках молочных желез у женщин, позволяет объяснить более тяжелое клиническое течение и неблагоприятный прогноз у мужчин больных раком молочной железы. Полученные в диссертации данные, характеризующие клинико-морфологические особенности рака молочных желез у мужчин могут помочь в разработке рациональных методов комплексной и комбинированной терапии этого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин встречаются практически с той же частотой все гистологические типы рака молочной железы, наблюдаемые у женщин.

2. Раку молочной железы у мужчин не предшествуют гинекомастии с пролиферацией.

3. Карцпнсиы молочной железы у мужчин характеризуются более выраженной пнаплазией, чем аналогичные опухоли у женщин.

4. Выряженная анаплазия рака молочной железы можег явиться одноР из причин, обуславливающих более тяжелое клиническое течение эгсг") заболевания у мужчин по сравнению с аналогичными опухолями у ■ЧРН'ЧИН.

5. Счагорая гинекомастия, нередко сопровождающаяся интра-каналнкуля}ног пролиферацией эпителия, является аналогом фибро-аденсмагооа уолочноЯ железы у женщин.

- в -

Апробация диссертации. Диссертация доложена на совместном заседании патологоанатомической лаборатории с прозектурой и I отделения НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, Кроме этого по теме диссертации опубликовано б работ в журнале "Вопросы онкологии" и 2 работы в журнале "Архив патологии".

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов и указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 63 рисунками, 16 таблицами. Указатель литературы включает 236 наименований (81 отечественных, 155 иностранных) публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика

Материалом настоящего исследования послужили макро-микро-скопические препараты молочных желез 238 мужчин больных гинекомастией и раком этого органа. В работе использован клинический архив и коллекция микроскопических препаратов и парафиновых блоков патологоанатомической лаборатории с прозектурой НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, полученных от больных, лечившихся в институте, с 193и по 1990 гг. включительно.

С целью сравнительного изучения морфологических особенностей рака молочной железы у мужчин были изучены препараты 85 злокачественных опухолей этого же органа у женщин. Кроме этого, нами проанализировано 70 историй болезней тех же больных, от которых изучались микроскопические препараты, с целью выяснить осо-

бенности анамнеза: сроки обращения, жалобы, методы лечения, продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и, наконец, причины легальности больных раком молочной железы мужчин.

Для детальной характеристики степени пролиферации эпителия в очагах гинекомастии и в ткани молочной железы вне узла карциномы применялась балльная система оценки: "I" - эпителий в протоках и кистах располагается в один-два ряда, имеет типичное строение, мономорфе.н; "2" -- эпителий, хотя бы в одном поле зрения становится многорядным, образует псевдососочковые структуры или другие разновидности инграканаликулярнкх пролифератов, клеточный состав е-ителия при этом сохраняет типичное строение, остается мономорфным; "3" - инграканаликулярная пролиферация ■ эпителия, как при предыдущей степени, но с наличием слабовыра-женного клеточного полиморфизма, при эгом обнаруживаются единичные крупные гиперхромные клетки, нарушение ядерно-цитоплазмати-ческого отношения и т.д.

Подразделение карциномы на гистологические типы производилось в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей молочной железы (1984).

Определение степени гистологической злокачественности раковых опухолей производилось на основе полуколичественного учета тканевой и клеточной атипии, которая оценивалась по балльной системе соответственно рекомендациям H.J.G.Bloom и W.W.Richardson (1957).При эгом учитывались следующие микроскопические признаки: I) формирование железистых структур; 2) гипер-хроматоз клеток и количество фигур митозов; 3) полиморфизм клеточных ядер. В зависимости от выраженности указанных признаков были выделены 3 степени злокачественности - I степень оценена

в 3-5 баллов; 2 степень - 6-7 баллов, 3 степень - 8-9 баллов.

Баллы определялись для каждой группы признаков отдельно, а затем суммировались. Признаки первой группы оценивались следующим образом: выраженное формирование железистых трубочек в опухоли - I балл; умеренное образование тубулярных структур -2 балла; отсутствие канальцев г- 3 балла. Вторая группа признаков определялась таким порядком: отсутствие в 5-7 полях зрения при увеличении микросхем в 400 раз гиперхромных ядер или фигур митоза - I балл; 2-3 гиперхромных ядра или столько же митозов - 2 балла; более 3 гиперхромных ядер или митозов - 3 балла. Признаки третьей группы оценивались: моно!.:гпфные ядра опухолевых клеток - I балл; умеренный ядерный полиморфизм - 2 балла; резко выраженный адерный полиморфизм - 3 балла.

Кроме степени гистологической злокачественности карциномы, в каждом наблюдении определяли следующие микроскопические пока-

о

затели: степень лимфоцитарной инфильтрации стромы опухоли и окружающих ее тканей, наличие эмболов опухолевых клеток в кровеносных и лимфатических капиллярах, очагов мульгицентрического роста новообразования, метастазов опухоли. Изучалось также состояние лимфатических узлов свободных от метастаза опухоли и пораженных метастазами.

Степень лимфоплазмоцигарной инфильтрации опухоли была оха-8 рактеризована при помощи балльной системы оценки':

. I. + - наличие немногочисленных скоплений (или отсутствие их) лимфоцитов, гисгоцигов, плазматических клеток в опухоли или вокруг нее.

2. ++ - определяется заметное количество лимфоцитов, плаз-моцигов или других блуждающих элементов, располагающихся как в

основном узле опухоли, так и среди тяжей опухолевых клеток, ин-вазирующих окружающие ткани.

3. +++ - имеет место сплошная лимфоплазмоцитарная инфильтрация вокруг опухоли и в ее сгроме.

Митотический ре!*им у больных гинекомастией и раком молочной железы изучали в гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Митотический индекс рассчитывался при подсчете 5000 опухолевых клеток; долю разных форм патологии митоза определяли в процентах к общему числу митозов. Учитывались следующие формы патологии митозов (Алов И.А.,1979 ; Казанцева И.А., 1981 отставание хромосом в метакинезе, отставание хромосом (хроматид) при расхождении к полючам, многополюсные митозы, мосты (одиночные и парные), рассеивание хромосом, полая метафаза, грехгрупповая метафаза, К-митозы. Гигантские мета- и анафазы, асимметрические митозы были объединены в группу "другие" патологические митозы.

Результаты исследования

Как показали результаты предпринятого сравнительного клини-ко-морфологического исследования рака молочной железы у мужчин и женщин, клиническая картина этого заболевания у мужчин своеобразна. По нашим данным, длительность анамнеза у мужчин больных раком молочной железы колебалась ог I мес. до 5 лег и более, в среднем составляла 7,4 мес. В 12,1% наблюдений больше обращались к врачу более чем через год после появления первых симптомов заболевания. В таких случаях, как правило, имели место запущенные формы рака молочной железы. В нашем материале мужчины с опухолью молочной железы обращались за врачебной помощью несколь-

ко раньше, чем на эго указывают другие авторы. Так, по данным литературы средняя продолжительность анамнеза у мужчин больных раком молочной железы колебалась от 10,6-18,0 мес. (Островская И.М. и соавг., 1988; Criohlow R., 1972) до 32 мес. (Тодуа P.A. и соавг., 1980).

Клиническое проявление рака молочной железы в изучаемой группе больных чаще всего начиналось с обнаружения опухоли самим больным (44,2$). По наблюдениям других авторов, наиболее частым признаком этого заболевания является втяжение соска -64,3%> случаев (Островская И.М. и соавг., 1988). Мы этот симптом в качестве первого проявления изучаемого страдания наблюдали в 17,8%, что соответствует данным большинства исследователей. Частота остальных впервые обнаруживаемых симптомов (боль, изъязвление кожи, деформация молочной железы, выделения из соска и др.) существенно не отличались от сведений литературы по этому вопросу.

По нашим данным, у мужчин рак левой молочной железы встречается чаще, чем в правой - 1,63:1. Эти показатели согласуются с цифрами, приводимыми И.М.Островской и соавт. (1988) - 1,39:1. Сходная ситуация имеег место и у женщин, однако достоверного объяснения этому факту в литературе не дано.

У мужчин реже, чем у женщин, встречаются билатеральные раки ' молочной железы: в наших наблюдениях в 5,4'2 и 12,0$ соответственно. Другие авторы приводят более высокую частоту двустороннего поражения опухолью молочных желез у мужчин: 7,2% ( Crichlow R., 1985), 7,9$ ( Geodans С. et al., I9b2), 8,32 ( Panetire F.,1978) и даже 12,СЙ ( Dana et al., 1978).

Среди анализируемых нами больных гинекомастией у 53 (33,3«) уплотнения в молочной железе имели диффузный характер и были представлены мелкими фиброзными очагами, расположенными среди жировой ткани и занимающими всю или почти всю молочную железу. Иногда в этих фиброзных очагах определяются кисты диаметром до 0,5 см, выполненные прозрачно^жидкостью. У 45 из 53 больных (.9,4%) с диффузной гинекомастией изменения были двусторонними.

У 106 больных гинекомастией (66,7%) уплотнения в молочной железе были очаговыми. Они имели округлую форму, были эластической или плотно-эластической консистенции, располагались, как правило, центрально, занимая околососковую зону. Величина одиночных очагов уплотнения колебалась от 0,7 до 8 см. Такие очаги уплотнения были похожи на фиброаденомагоз молочных желез у женщин и представлены белесоватой фиброзной тканью с выраженными жировыми прослойками ("мраморный вид"). В ряде случаев имелись единичные кисгозные структуры (размерами от 0,1.до 0,5 см), заполненные прозрачной жидкостью. Во всех наших наблюдениях при очаговой форме мастопатии поражения были односторонними.

Возраст больных гинекомастией колебался в широких пределах (14-75 лег), однако, наиболее часто она встречалась в У-УШ декадах жизни с максимальньм преобладанием в У десятилетии (27,8$). Эти данные являются одним из косвенных доказательству пользу дисгормональной природы гинекомастии, так как после 50 лет отмечается инволюция половых желез. При этом происходит уменьшение секреции андрогенов, и соотношение между количеством андроге-нов и эстрогенов изменяется в пользу последних (Островская И.М. и соавг., 196В).

Одним из свидетельств в пользу дисгормональуого происхождения гинекомастии может служить факт, что после иссечения очагов уплотнения у 17 из 159 больных (10,6%) аналогичные изменения через разные промежутки времени (от 3 мес. до 2,5 лет) возникли в противоположной молочной железе.

Результаты микроскопического исследования показали, что диффузная форма гинекомастии представлена железистыми трубочками (протоками), окруженными пучками волокнистой соединительной ткани. Такие фиброэпигелиальныеструкгуры в большем или меньшем количестве располагались среди жировой ткани. Эпителий, выстилающий протоки, всегда был кубическим, располагался в один-два рада и не имел признаков клеточного или ядерного полиморфизма. Все железистые структуры были окружены слоем миоэпителиальных клеток. Каких-либо признаков инграканаликулярной пролиферации эпителия или миоэпителия при диффузной форме гинекомастии не было обнаружено.

Очаговая форма гинекомастии имела некоторые микроскопические отличия: протоки часто были неравномерно расширены, извиты, в одних участках очень близко'располагались друг к другу, в других - были разделены массивными фиброзными прослойками, в большинстве наблюдений железистые ходы были выстланы одно-двухрядным дипичным кубическим' эпителием, однако у значительной части больных (18,8%) имела место интраканаликулярная пролиферация эпителия. При этом эпителий железистых трубочек становился многорядным, формировал ложные, а иногда истинные сосочки, местами определялись соледные структуры, почти или полностью заполнившие просвет протока. В отдельных наблюдениях проли$ерирующий эпителий подвергался апокринизации. В единичных внутрипрогоковых

структурах можно было наблюдать немногочисленные митозы. Клегоч- . ные элементы интраканаликулярных пролйферагов во всех наших наблюдениях были мономорфными и сохраняли типичное строение.

Полученные нами данные не подтверждают мнения некоторых авторов, считающих, что у больных очаГовой формой гинекомастий существуют переходы между мрноморфными и атипическими пролифёра-гами и на этом основании делающих вывод, что интраканаликулярная пролиферация эпителия является предраковым изменением (Литвинова Е.В., Нейшгадт Э.Л., 1968; Cole г., Qzilbash А., 1979; Santangelo A., Uorgutti L.1987; Titb V. et al., 1988).

У 8 из 106 больных очаговой гинекомастией (7,5^) миоэпиге-лиальные клетки проявляли признаки пролиферации. При этом мио-эпителий располагался в несколько рядов, образуя соединительнотканные муфты вокруг протоковых структур.

Фиброзная ткань при очаговой форме гинекомастии часто была неоднородна. Местами она грубоволокнистая, гцалинизированная, интенсивно окрашивалась эозином и была бедна клеточными элементами. Другое строение имела га часть стромы, которая непосредственно прилежала к железистым ходам. Она была отечна, тонковолокниста, бледно окрашена эозином, содержала значительное количество клеточных элементов - фибробластов, лимфоцитов, плазматических клеток. Такая строма по своим морфологическим проявлениям напоминает "ложевую" строму молочных желез у женщин. Столь отчетливое деление соединительной ткани очагов гиперплазии мужской молочной железы на "ложевую" и "опорную" является одним из свидетельств того, что молочные железы мужчин - гормонозависимый орган.

Сравнительное изучение морфологии рака молочной железы у

обоих полов показало, что у мужчин наблюдаются те^е гистологические типы карцином, что и у женщин. Достоверных различий в частоте внутрипротоковых, инвазивных протоковых и других форм (слизистый, медуллярный, папиллярный) карцином выявлено не было. Наиболее часто у мужчин, также как и у женщин, был обнаружен инвазивный протоковый рак (80,2% и 82,0% соответственно). Внуг-рипрогоковый рак у мужчин и женщин был выявлен также практически с одинаковой частотой (1,3% и 2,3% соответственно). Особые гистологические формы рака у мужчин имели место в 20,0%, а у женщин - в 13,0% наблюдений. Обращает на себя внимание, что в наших наблюдениях плоскоклеточный рак у мужчин обнаружен в 1,3% случаев, а у женщин он выявляется крайне редко, а в нашем материале вообще обнаружен Не был.

Сравнение степени дифференцировки инвазивных протоковых раков молочных желез у мужчин и женщин, показало, что у мужчин карциномы менее дифференцированы, чем у женщин. Так, высокодиф-ференцированная карцинома в молочных железах мужчин не была выявлена, а у женщин была обнаружена в 5,9% наблюдений. В группе

»

особых гистологических форм тубулярная аденокарцинома у мужчин не наблюдалась, а у женщин она была выявлена в 3 случаях (3,6%). Полученные результаты согласуются с данными других авторов, также указывающих на снижение дифференцировки протоковых инвазивных карцином у мужчин по сравнению с аналогичными оцухолями у женщин ( Heller К.et al., 1978; Hodson et al., 19355 Mante-lllnl E. et al.,1987; Stoica 0. et al., 1988).

У 4 мужчин (5%), больных раком молочной железы, нами были выявлены карциномы, по своей микроскопической структуре соответствующие инвазивным дольковым ракам у женщин. Во всех 4 наблюдениях эти карциномы имели типичное строение, характерное для

дольковых раков, т.е. были представлены цепочками относительно мономорфных клеток, которые формировали структуру "мишени" (раковые клетки при ии^ильтрагивном росте не разрушали, а цирку-лярно охватывали предшествующие структуры - нормальные протоки).

По данным В.Ф.Семиглазова (1989), при высокодифференциро-ванном раке молочной железы у женщин наблюдается высокая 5-лег-няя выживаемость. Выявленная в нашем материале низкая дифферен-цировка раковых опухолей у мужчин может служить- одним из факторов, объясняющих более тяжелое клиническое течение рака молочных желез у мужчин.

Одним из микроскопических критериев, характеризующих биологическое поведение карциномы молочной железы, является их степень гистологической злокачественности. При сравнении степени злокачественности раковых опухолей молочной железы у мужчин и женщин не было выявлено отчетливых различий. Пожалуй, только некоторая тенденция более частого обнаружения Ш степени злокачественности наблюдалась у мужчин (41,5$ против 33,2$ у женщин).

К числу факторов, характеризующих биологические особенности злокачественных опухолей, относится митотический режим. По данным ряда исследователей, нарушение нормального течения митоза (патология митоза) может явиться одним из механизмов возникновения анеуплодии при прогрессии злокачественных опухолей, что клинически может проявляться активизацией опухолевого роста и мета-стазирования (Казанцева И.А., 1981; Краевский H.A. и соавг., 1984).

Проведенное нами сравнительное изучение митотического режима в раковых опухолях молочной железы у мужчин и у женщин показало, что имеются как сходные черты, гак и определенные различия

этого показателя. Так, митотический индекс, частота встречаемости различных фаз митоза, общее количество патологических фигур деления в двух изучаемых группах не имели достоверных различий. В то же время доля некоторых форм патологических митозов в раковых опухолях молочной железы у мужчин и женщин имеют существенные различия. Эти различия заключаются в том, что патологические митозы, которые, по данным ряда исследователей, завершаются образованием двух анеуплоадных клеток (отставание хромосом в метафазе и при расхождении к полюсам) у мужчин выявлены чаще, чем у женщин. В раковых опухолях у мужчин отставание хромосом в мета-, ана- и телофазе имеет место в 15,1% от числа всех митозов, в то время как у женщин этот показатель в 3 раза меньше и составляет лишь 4,7%. Эти данные дают основание полагать, что в карциномах молочной железы мужчин больше, чем у женщин выражена тенденция к нарастанию анеуплодии опухолевых клеток, что способствует прогрессии новообразования. Усиление последней у мужчин больных раком молочной железы клинически может проявиться ускоренным ростом первичного очага, резистентностью к химио-лучевому лечению, частым рецедивированием и ранним мегасгазированием. Одновременно следует отметить, что патологические митозы, которые часто имеют легальное значение для опухолевых/ клеток (мосты, рассеивание хром.осом, К-митозы) в раковых опухолях молочной железы у мужчин обнаружены существенно реже, чем в таких же злокачественных новообразованиях у женщин.

В нашем материале была выявлена отчетливая прямая зависимость между гистологической степенью-злокачественности рака молочной железы и частотой выявления регионарных метастазов. Особенно наглядно это проявляется при опухолях низкой степени зло-

качественности. Так, у мужчин при I степени злокачественности карциномы количество больных без метастазов в регионарные лимфатические узлы в 3 раза превышает число больных с метастазами (II,К и 3,8% соответственно). У больных, имеющих раковые опухоли П и Ш степени злокачественности, частота метастазов в регионарные лимфатические узлы досадверно не отличается (18,9% и 15,1% соответственно).

Результаты проведенного нами изучения степени лимфоплазма-цитарной реакции показали, что слабо выраженная клеточная стро-мальная реакция в раковых опухолях молочных желез у мужчин и женщин наблюдалась примерно с одинаковой частотой (38,5$ и 34,1% соответственно). Частота обнаружения резковыраженной местной клеточной стромальной реакции в карциномах у мужчин и у женщин имела лишь некоторую тенденцию к различию. Это проявляется в том, что у мужчин такая степень местной клеточной реакции была обнаружена реже, чем у женщин (29,1% и 40,3% соответственно).

Анализируя зависимость между клиническим течением рака молочной железы у мужчин и степенью выраженности местной клеточной стромальной реакции в нем, мы не выявили корреляцию между степенью такой реакции и частотой метасгазирования в регионарные лимфатические узлы. Мы полагаем, что такой показатель, как степень лимфоидной инфильтрации опухоли вряд ли может считаться критерием определения клинического течения рака молочной железы у мужчин.

Фолликулярная гиперплазия регионарных лимфатических узлов в I и П стадиях рака молочной железы у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин (67,8% и 24,6% соответственно). В Ш стадии заболевания как у мужчин, гак и у женщин эта реакция стано-

вигся гораздо более редкой (13,8% и 22,1% соответственно). Частота выявления гистиоцитоза синусов лимфатических узлов при раке молочной железы у женщин более высокая, чем у мужчин (56, и 31,1% соответственно).

Таким образом, морфологические проявления иммунных реакций организма при раке молочной железы у женщин определяются чаще, чем у мужчин, особенно в 1-П стадиях заболевания.

Изучив инвазию кровеносных сосудов при раке молочной железы, мы отметили, что последняя у мужчин выявляется несколько реже, чем у женщин (9,1% и 15,3% соответственно). В гаком же соотношении (1:1,7) наблюдаются отдаленные метастазы: у мужчин в 6,1%, у женщин - в 10,5% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Имеются две клинико-морфологические формы гинекомастии - диффузная и очаговая. Диффузная гинекомастия обусловлена распространенным увеличением количества мелких железистых ходов без интраканаликулярной пролиферации эпителия, окруженных концентрическими слоями волокнистой соединительной ткани. Морфологический субстрат очаговой гинекомастии представлен неравномерно расширенными протоками, заключенными в единый конгломерат фиброзной и жировой ткани, нередко с интраканаликулярной пролиферацией эпителия. Этот вед гинекомастии является аналогом фиброаденома тоза молочной железы у женщин.

2. У мужчин наблюдаются те же гистологические типы рака молочной железы, что и у мужчин. Различные типы рака этого органа у мужчин и женщин встречаются приблизительно с одинаковой частотой.

3. В большинстве случаев (81,0%) рак молочной железы у мужчин возникает на неизмененном фоне; гораздо реже (9,0%), наряду с карциномагозными структурами можно найти остатки гинекомастии.

4. Степень морфологической дифференцировки инвазивных раков молочной железы у мужчин ниже, чем в аналогичных опухолях

у женщин: карциномы П-Ш степени гистологической злокачественности у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Существует прямая корреляция между степенью гистологической злокачественности и частотой возникновения регионарных метастазов рака молочной железы у мужчин.

5. Разновидности патологических митозов (отставание хромосом в метакинезе и при расхождении к полюсам), приводящие к неравномерному распределению хромосом между дочерними клетками,

и, следовательно, к возникновению анеуплодии, в карциномах молочных желез у мужчин бывают чаще, чем в аналогичных опухолях у женщин (15,1% и 4,7% соответственно).

6. Низкий уровень морфологической дифференцировки, высокая степень гистологической злокачественности, преобладание патологических митозов, ведущих к нарастанию анеуплодии, являются факторами, способствующими прогрессии рака молочной железы у мужчин, что служит причиной более низких результатов лечения рака молочной железы у мужчин по сравнению с женщинами.

7. Рак молочной железы у мужчин обычно не имеет клинической симптоматики и чаще всего первым признаком заболевания является обнаружение самой опухоли. Из-за быстрого роста опухоли и малых размеров молочной железы анамнез заболевания при раке ее у мужчин, как правило, короткий (в среднем 7,4 мес.).

8. Наиболее неблагоприятным прогностическим морфологическим признаком является выявление инвазии опухолевыми клетками кровеносных и лимфатических сосудов, что значительно повышает вероятность появления отдаленных метастазов, обнаруженных в 62,5% случаев при инвазии сосудов и только у 18,7% больных без нее.

практическая значимость работы

1. Низкая гистологическая ди^ференцировка, высокая степень гистологической злокачественности, особенности митотического режима карцином молочной железы у мужчин являются морфологическим отражением прогрессии этих опухолей, что, вероятно, является одним из факторов, объясняющих более тяжелое клиническое течение рака молочной железы у мужчин по. сравнению с карциномами у женщин.

2. Выявленные в диссертации морфологические особенности рака молочной желёзы у мужчин могут послужить для совершенствования методов лечения и определения прогноза при этом заболевании.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изолированный обширный карциноматоз оболочек головного мозга при раке молочной железы //Вопр.онкологии. - 1991. - Т.37. - С.606-608.

г»

2. Дольковый рак молочной железы у мужчин //Вопр.онкологии.

1992. - Т.38. - С.371-374.

3. Митотический режим в карциномах молочных желез у мужчин //Вопр.онкологии. - 1992. - Т.38.

4. Внутрипротоковая папиллома мужской молочной железы с малигнизацией //Арх.патологии. - 1992. - Вып.2. - С.68-72.

5. Дольковый рак молочной железы у мужчин //Арх.патологии.

- 1992.

6. Рак молочной железы у мужчин //Вопр.огкологии. - 1992.

- Т.38. -

7. Липидосекретирующий рак молочной железы //Вопр.онкологии.

8. Опухолеподобные процессы и опухоли молочной железы у мужчин //Вопр.онкологии. - . .