Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии
На правах рукописи
Тимербулатов Альберт Юнирович
МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ФОРМ ГИНЕКОМАСТИИ И МАСТОПАТИИ
14.01.17 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 3 МАЙ 2010
Уфа-2010
004601867
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Фаязов Радик Радифович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Попов Олег Серафимович, кандидат медицинских наук Галеев Марат Галиакбарович
Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
г- 00
Защита диссертации состоится «¿г-» & Ь 2010 г. в « I® » часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Автореферат разослан «2С О У 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
С.В. Федоров
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность задачи. Узловые формы мастопатии и гинекомастии являются весьма распространенными заболеваниями, и врачам различных специальностей в своей деятельности все чаще приходится сталкиваться с данными патологиями. Изучено, что у 36% здоровых мужчин в возрасте от 17 до 80 лет выявляется пальпируемая ткань грудной железы (ГЖ), общая же частота подобных заболеваний достигает 65% всех госпитализированных больных (П.С. Ветшев с соавт., 2002; Ш. X. Ганцев с соавт., 2010). Так же, определяется тенденция увеличения числа больных узловой формой мастопатией среди женщин. Данное заболевание встречается у 50-60% всех женщин, и является предраковым состоянием молочной железы (МЖ) (О.С. Попов с соавт., 2002; В.Ф. Семиглазов с соавт., 2006). При гиперпролиферации эпителия без атипии риск рака повышается в 1,5-2 раза, а при атипии - в 4—5,3 раза (Р.А. Нигматул-лин с соавт., 1998; М.Г. Галеев с соавт., 2004). Также частота развития рака на фоне узловой формы гинекомастии зависит от длительности заболевания и периода наблюдения за больным, причем риск перехода в рак колеблется от 9,3 до 12,2% (В.М. Тимербулатов с соавт., 2002; А. Есктап й а!., 2008).
На сегодняшний день, в хирургическом лечении узловых форм гинекомастии и мастопатии нет единого подхода. На основании известных работ невозможно дать четких рекомендаций по хирургической тактике лечения данной категории больных (А.Х. Исмагилов с соавт., 2006). Неправильный выбор доступа, при удалении узловых форм гинекомастии и мастопатии, нередко приводит к возникновению осложнений, сохраняющихся на протяжении жизни, из-за чего страдает качество жизни пациентов, возникают психологические проблемы (В. Н. Егиев с соавт., 2005; I. Ыаката.Цата й а1., 2006).
В доступных литературных источниках не отражены конкретные показания и противопоказания к оперативному лечению, выбору доступа при той или иной локализации узловых образований при гинекомастии и мастопатии, в том числе с использованием миниинвазивных способов хирургического лечения.
Таким образом, в решении проблемы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии еще довольно много нерешенных вопросов. Все это обусловливает необходимость продолжения научных разработок в этой области. Учитывая, что основной контингент подобных больных - это люди молодого, трудоспособного возраста, проблема хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии продолжает оставаться актуальной и вызывает необходимость научного поиска в ее решении с современных позиций.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии путем применения миниинвазивных технологий.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии в хирургических отделениях больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.
2. Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм при узловых формах гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий.
3. Разработать и внедрить в клиническую практику эндоскопические способы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии, определить показания и противопоказания к ним.
4. Изучить результаты клинического исследования.
Научная новизна исследования. Впервые предложен лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий, доказана его эффективность. Впервые предложены эндоскопические способы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии, определены показания и противопоказания к ним, показана возможность их выполнения в амбулаторно-поликлинических условиях. Впервые изучена микроциркуляция сосково-ареолярного комплекса, с использованием метода лазерной флуометрии, при различных методах оперативного вмешательства. Доказана эффективность ми-
ншшвазивных. эндоскопических способов хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии.
Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий. Разработаны и внедрены в клиническую и поликлиническую практику эндоскопические способы хирургического лечения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, определены показания и противопоказания к данным способам. Снижены сроки пребывания больных в стационаре, частота послеоперационных осложнений и улучшено качество жизни больных, оперированных эндоскопическими способами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Традиционные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии являются травматичными, и в ряде случаев приводят к тяжелым осложнениям.
2. Разработанный и внедренный в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий, позволяет дифферен- ■ цировано подходить к выбору адекватного способа хирургического вмешательства, тем самым улучшить результаты хирургического лечения.
3. Разработанные и внедренные в клиническую практику эндоскопические способы хирургического лечения больных узловыми формами гинекомастии и мастопатии, являясь малотравматичными и радикальными методами лечения, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений, количество койко-дней, и приводят к ранней реабилитации больных.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы включены в курс лекций и практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры хирургии с курсом эндоскопии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. Результаты диссертации используются в практике хирургических
отделений Больницы скорой медицинской помощи, Клиники Башкирского государственного медицинского университета, ГКБ № 8, ГКБ № 21 г. Уфы.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертационной работы обсуждены на международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2008 г.); на научно-практической межрегиональной конференции: «Медицинская наука и образование» (Тюмень, 2008); на Всероссийской научной конференции с международным участием: «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008); на заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2009); на научно-практической межкафедральной конференции БГМУ (Уфа, 2010).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 67 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 241 литературных источников, в том числе 130 работ иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В основу диссертационной работы положен анализ результатов обследования и лечения 188 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении малоинвазивной и реконструктивной хирургии больницы скорой медицинской помощи г. Уфы с 1999 по 2009 годы включительно.
Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включены 82 больных, из них изучены результаты обследования и хирургического лечения 28 (34%) больных с узловой формой гинекомастии, в возрасте от 18 до 56 лет, и 54 (66%) женщин с узловой формой мастопатии, в возрасте от 18 до 39 лет. В контрольную группу включены 106 больных, из них 30 (28%) составили мужчины и 76 (72%) - женщины. Средний возраст больных составил 38,5 лет±2,5 г.
Группы были однородны по полу и возрасту и статистически сравнимы (табл. 1).
Таблица 1
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ
Воз- Основная группа Контрольная группа
раст, мужчины жешцины всего мужчины женщины всего
лет (п=28) (п=54) (п=82) (п=30) (п=76) (п=106)
18-20 10 (35,7%) 19 (35,2%) 29 (35,4%) 12 (40,0%) 35 (46,0%) 47 (44,4%)
21-25 9(32,1%) 23 (42,6%) 32 (39,0%) 8 (26,7%) 23 (30,3%) 31(29,3%)
26-29 8 (28,6%) 9 (16,7%) 17 (20,7%) 2 (6,6%) 12 (15,8%) 14 (13,2%)
30-39 - 3 (5,5%) 3 (3,7%) - 5 (6,6%) 5(4,7%)
40-49 - - - - 1 (1,3%) 1 (0,9%)
более 50 1 (3,6%) - 1 (1,2%) 8 (26,7%) - 8 (7,5%)
Среди больных основной и контрольной групп мужчин было 58 (30,9%), женщин 130 (69,1%).
Давность заболевания среди больных обеих групп колебалась от 1,5 месяцев до 2-х лет и в среднем составляла 1,0 ± 0,06 года.
У 112 (59,6%) больных имелись сопутствующие заболевания различной степени тяжести. Самыми распространенными в нашем исследовании были заболевания эндокринной системы, что составило 39,3% случаев. Под термином «другие заболевания» подразумевались: прием лекарственных препаратов, травматические повреждения грудной клетки и хронические заболевания других органов (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т. д.).
В основной группе больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии все операции произведены с помощью миниинвазивных способов. Конверсии не было. В контрольной группе у мужчин оперативное лечение было произведено с помощью параареолярного доступа у 20 больных, что составило -
66,7%. Из 20 больных с узловой формой гинекомастии, оперированных с использованием данного доступа, расширение раны по типу «ракетки» было в 7 случаях, что составило 35,0%, а расширение раны в обе стороны — 2 случая (10,0%), что в сумме составило 9 больных (45,0%). Использование параарео-лярного доступа при удалении ГЖ без расширения раны наблюдалось в 11 случаях, что, в свою очередь, составило 55,0%. В контрольной группе у больных с узловой формой мастопатии параареолярный доступ был использован у 56 больных, что составило — 73,7%, расширение раны не потребовалось.
Больные основной группы велись согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму, с позиции использования миниинвазивных хирургических технологий (рис. 1). Больным контрольной группы алгоритм не применялся, так как в эту группу включены оперированные больные до разработки и внедрения эндоскопических способов (ретроспективный анализ).
Суть данного алгоритма состоит в следующем.
При поступлении больного проводилось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Клиническое обследование включало в себя анализ жалоб, сбор анамнеза, осмотр, оценку общего состояния больного, пальпацию ГЖ и МЖ. Лабораторное исследование включало в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, исследование гормонального статуса больного, при необходимости анализ крови на онкомаркеры.
Инструментальное исследование заключалось в ультразвуковом исследовании (УЗИ) ГЖ и МЖ, рентгенографии ГМ и МЖ, а при необходимости компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Затем производилась пункционная биопсия с цитологическим исследованием, по заключению которого определялась дальнейшая тактика ведения больных. В случае подтверждения злокачественного процесса, пациента направляли в Республиканский онкологический диспансер, в наше исследова-
ние данные больные не включены. При определении узловых форм гинекомастии и мастопатии, больным проводилась консервативная терапия гормональными препаратами (тамоксифен при узловой гинекомастии и мамоклам при узловой мастопатии), при отсутствии эффекта определялись показания к оперативному лечению. Больным с положительной динамикой после консервативной терапии оперативное лечение не проводилось, поэтому они не включены в клинический материал.
Показаниями к использованию миниинвазивного способа оперативного лечения узловой формы гинекомастии явились: увеличение ГЖ, болезненность при пальпации, неэффективность консервативной терапии, желание больного получить косметический эффект, размер опухоли диаметром менее 15 см.
Противопоказаниями явились: переломы ключицы, лопатки, плечевой кости или ограничение движений в плечевом суставе со стороны локализации опухоли, размер опухоли диаметром более 15 см.
Показаниями к миниинвазивному способу хирургического лечения у больных с узловой формой мастопатии были определены следующие: болезненность при пальпации, неэффективность консервативной терапии, желание больной получить косметический эффект, локализация узла в наружном, верхнем квадрантах МЖ (по Фишеру). Противопоказаниями явились: переломы ключицы, лопатки, плечевой кости или ограничение движений в плечевом суставе со стороны локализации опухоли, локализация узла в нижнем и внутреннем квадрантах МЖ (по Фишеру).
При определении противопоказаний выполнялись традиционные способы оперативного вмешательства на ГЖ и МЖ, с применением косметических доступов, таких как, например параарсолярный или субмаммарный.
Для измерения микроциркуляции сосково-ареолярного комплекса, применялся аппарат для исследования микроциркуляции ЛАКК-02 производства НПП «Лазма» (г. Москва). Данные лазерные анализаторы кровотока разрешены Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол № 1 от 13.01.1993 г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам).
Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии
Измерения микроциркуляции лазерной допплеровской флоуметрией проводились по следующей схеме:
Диагностический зонд аппарата ЛАКК-02 подводили к исследуемому участку кожи (рубец, САК и контрольная зона без патологических изменений). Каждое измерение регистрировалось в программе Ьакк2.2.0.450 с регистрацией области исследования. Затем полученные ЛДФ-граммы анализировались по амплитудно-частотному спектру, микроциркуляции ПМ, среднеквадратическо-му отклонению и коэффициенту вариации.
Результаты исследований сохранялись в базе данных компьютера и выводились на печать принтера с указанием регистрационных данных и ЛДФ-грамм каждой измеренной области.
Для оценки психического состояния больных в послеоперационном периоде использовались психологические тесты: шкала депрессии; методика «ТиД» (тревожности и депрессии); опросник «САН» (самочувствие, активность и настроение). Данные психологические тесты разработаны А. А. Карелиной, и широко используются для оценки качества жизни больных.
Тестирование у 82 больных основной группы (100%) проводилось в 4-х точках: 10 дней, 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев после операции. В контрольной группе исследование в 4-х точках проводилось у 84 (72%) больных, а у 22 (21%) в 2-х точках через 1 год или менее 5 лет после операции, и через 12 месяцев после 1-го опроса (ретроспективный анализ).
Статистическая обработка данных проводилась с указанием числа наблюдений для каждого признака, расчетом средних величин (М), определением среднеквадратичного отклонения (а), средней ошибки (в). Для оценки достоверности различий количественных признаков вычислялся критерий Стьюдента (5) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (М±з5). Достоверность различий качественных признаков определяли по критерию согласия х2-Пирсона, для процентных долей соответственно принимали угловое преобразование Фишера, на уровне значимости р=0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО ССЛЕДОВАНИЯ
Хирургическое лечение больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии с использованием миниинвазивных эндоскопических способов.
Всем, 82 больным основной группы, поступившим в клинику с узловыми формами гинекомастии и мастопатии выполнено оперативное лечение миниин-вазивными способами.
В начале исследования миниинвазивное оперативное лечение, с использованием эндоскопической техники, проводилось под общим обезболиванием (3 случая). Впоследствии оперативные вмешательства выполнялись под комбинированным обезболиванием, с использованием послойной инфильтративной анестезией 0,5% раствором новокаина и внутривенной седатацией.
Суть операции у больных с узловой формой гинекомастии заключалась в следующем.
Под комбинированной анестезией, после обработки операционного поля трехкратно 70% раствором спирта производилась местная инфильтративная анестезия 0,5% раствором новокаина. Затем производился кожный разрез в подмышечной впадине по нижне-переднему краю роста волос, вертикально, длиной 1,5-2,5 см, для хирургического доступа к ГЖ. После кожного разреза в подкожной клетчатке тупым производили «туннелизацию». Местное обезболивание проводилось заблаговременно до «туннелизации», с экспозицией.
«Туннелизация» и искусственная полость создавались при помощи тупых, изогнутых диссекторов. Затем вводился эндоретрактор, имеющий длину клинка 220 мм с введенным в него эндоскопом. Затем создавалась рабочая полость, путем инсуффляции газа (рис. 2).
Следующим этапом при узловой форме гинекомастии производилась отсе-паровка соска и пересечение центрального молочного протока, при этом сохранялись циркулярные гладкомышечные волокна в составе ареолярного комплекса. Затем тупым и острым путем продвигались вдоль капсулы ГЖ, последняя выделялась из окружающей клетчатки (рис. 3).
Рис. 2. Схематичное изображение субакселярного доступа, с введением эндоретракгора и созданием рабочей полости при узловой форме гинекомастии Примечание: 1. Рукоятка эндоретракгора. 2. Доступ в подмышечной впадине. 3. Эндоскоп. 4. Клинок эндоретракгора 5. Грудная железа 6. Сосково-ареолярный комплекс.
Сначала освобождались ее края и грудная железа удалялась, с помощью аспирации, под контролем эндоскопа (рис. 4).
При наличии видимого кровотечения достигался гемостаз, с использованием биполярного электрокоагулирования.
В области операционного доступа накладывались атравматические кожные швы. Дренирования полости не требовалось.
Время операции составляло, в среднем, от 40±5 мин, при одностороннем процессе и до 80±10 мин, при двухстороннем процессе.
Послеоперационное течение протекало без осложнений. Рекомендовалось эластичное бинтование грудной клетки, в течении 7-ми дней. Больные выписывались из стационара в среднем на 3-й сутки.
Суть операции у больных с узловой формой мастопатии заключалась в следующем.
Под комбинированной анестезией, после обработки операционного поля трехкратно 70% раствором спирта производилась местная инфильтративная анестезия 0,5% раствором новокаина. Затем производился кожный разрез
в подмышечной впадине по нижне-переднему краю роста волос, вертикально, длиной 1,5-2,5 см, для хирургического доступа к узлу МЖ.
Рис. 3. Схематичное изображение выделения грудной железы и пересечения центрального молочного протока Примечание: 1. Грудная железа. 2. Сосок с входящим в него центральным молочным протоком. 3. Эндоскоп. 4. Рабочая полость. 5. Манипулятор. 6. Эндоскопические ножницы с коагулированием.
Рис. 4. Схематичное изображение этапа аспирационного удаления грудной железы Примечание: 1.Аспиратор. 2. Доступ в подмышечной впадине. 3. Эндоскоп. 4. Клинок эндоретракгора. 5. Удаляемая грудная железа. 6. Сосково-ареолярный комплекс. .
1
После кожного разреза в подкожной клетчатке тупым производили «тун-нелизацию». Местное обезболивание проводилось заблаговременно до «тунне-лизадии», с экспозицией. «Туннелизация» и искусственная полость создавались при помощи тупых, изогнутых диссекторов. Затем вводился эндоретрактор, имеющий длину клинка 220 мм с введенным в него эндоскопом. Затем создавалась рабочая полость, путем инсуффляции газа.
При узловой форме мастопатии следующий этап заключался в выделении узла, отсепаровке и его вылущивании с электрокоагуляцией питающих сосудов (рис. 5).
Рис. 5. Схематичное изображение этапа выделения аденоматозного узла при мастопатии.
Примечание: 1. Сосково-ареолярный комплекс. 2. Молочная железа. 3. Аденоматоз-ный узел. 4. Рукоятка эндоретракгора. 5. Кожный разрез в подмышечной области, 6. Манипулятор. 7. Рабочая поверхность эндоретракгора. 8. Эндоскоп.
Удаление также производилось путем аспирации, под контролем эндоскопа. В области операционного доступа накладывались атравматические кожные швы. Дренирования полости не требовалось.
Время операции составляло, в среднем 30±5 мин.
В послеоперационном периоде рекомендовалось эластичное бинтование грудной клетки, в течение 7-и дней. Больные выписывались из стационара в среднем на 3-й сутки, при отсутствии осложнений.
У 3-х больных было произведено миниинвазивное оперативное лечение под комбинированной анестезией, с использованием элементов стационароза-мещающих технологий, т.е. в амбулаторно-поликлинических условиях.
Сравнительный анализ результатов лечения основной и контрольной групп больных. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма ведения больных позволило сократить среднее количество койко-дней пребывания в стационаре, с 15 до 7 суток или в 2,1 раза. 3 больных основной группы провели в стационаре 1 койко-день, что соответствует принципам стационарозамещающих технологий.
Показатель послеоперационных осложнений в контрольной группе составил 8,5%, в основной - 2,4% (табл. 2).
Радикальность оказалась выше при использовании миниинвазивных методов хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии, при использовании эндоскопического оборудования (можно провести ревизию непосредственно вблизи опухоли, что трудно сделать при параареолярном, суб-маммарном доступах). В контрольной группе было выявлено 8 случаев рецидива, что составило - 7,5%. Когда в основной группе был зафиксирован 1 случай рецидива, что составило 1,2%.
Таким образом, оптимизация методов диагностики, хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии с позиции использования миниинвазивных хирургических технологий позволило снизить показатели послеоперационных осложнений в 3,5 раза.
Время, затраченное на выполнение операции, в среднем составило: в основной группе - 40±5 мин. и в контрольной группе - 30±5 мин., при одностороннем поражении. При двухстороннем оперативном лечении разница во времени составила, в среднем 20±5 мин. Эта разница, в основном, зависит от анестезиологического пособия.
В основной группе конверсии не было. В послеоперационном периоде проводили исследование микроциркуляции сосково-ареолярного комплекса с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока
Таблица 2
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМИ ФОРМАМИ ГИНЕКОМАСТИИ И МАСТОПАТИИ
Послеоперационные Основная группа Контрольная группа
осложнения (п=82) (п=106)
1. Инфильтрирование
послеоперационной раны: 4
А) с нагноением (вскрытие,
санация, дренирование). - 2
Б) без нагноения
(консервативное лечение) - 2
2. Серома 1 3
3. Гематома - 1
4. Плексит 1 -
5. Некроз соска - 1
Итого ... 2 (2,4%) 9 (8,5%)
Было выявлено, что:
1. Показатели микроциркуляции МиоиКув участке сосково-ареолярного комплекса с оперированной стороны несколько ниже, чем в контрольной зоне, и в целом перфузия лучше, чем в рубцовой ткани.
2. Показатели амплитудно-частотного спектра в участке сосково-ареолярного комплекса показывают наличие неудовлетворительного кровотока и имеют показатели несколько ниже перфузии, чем в контрольной зоне.
На основании изложенного можно заключить, что хирургические вмешательства по поводу узловых форм гинекомастии и мастопатии, обычно сопровождаются стойкими многофазными функциональными нарушениями регионарного кровообращения сосково-ареолярного комплекса, характеризующимися спазмом сосудов питающих сосково-ареолярный комплекс, понижением кислородной емкости и выносливости к гипоксии тканей, включением коллатера-лей. Данные исследования свидетельствуют об острой ишемии ткани сосково-ареолярного комплекса и возможности развития некроза соска, после традиционных способов оперативного лечения.
После применения миниинвазивных способов хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии изменений в микроциркуляции сос-ково-ареолярного комплекса не происходит.
Исследованиями психологического состояния больных основной и контрольной группы, с использованием выше описанных методах «шкалы депрессии», «ТиД» и опросник «САН», было выявлено, что у 92,8% (табл. 3) испытуемых в основной группе отсутствовали состояния тревожности, беспокойства, депрессии, у 76 больных (92,8%) основной группы косметический эффект оценен как отличный, и 6 больными (7,2%) как хороший.
Таблица 3
ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ
Психическое состояние испытуемых Основная группа Контрольная группа
Неудовлетворительное самочувствие, низкая активность и плохое настроение, состояние депрессии, выраженной психической напряженности, тревожности 2 (2,4%) среднее арифметическое менее 4 баллов 85(80,2%) среднее арифметическое менее 4 баллов
Удовлетворительное самочувствие, невысокая активность, среднее настроение, беспокойство, нерешительность, легкая депрессия ситуационного или невротического генеза 4 (4,8%) среднее арифметическое в промежутке от 4 до 5 баллов 16(15,1%) среднее арифметическое в промежутке от 4 до 5 баллов
Отличное самочувствие, высокая активность, хорошее настроение, состояние без депрессии, хорошее психическое состояние 76 (92,8%) среднее арифметическое более 5 баллов 5 (4,7%) среднее арифметическое более 5 баллов
Статистическая обработка психологических тестов показала, что в контрольной группе только 5 больных (4,7%) остались удовлетворены косметическим эффектом.
Совпадение результатов тестов по трем данным методикам убедительно доказывает улучшение качества жизни больных в послеоперационном периоде в основной группе.
ВЫВОДЫ
1. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения традиционными способами женщин с узловой формой мастопатии и мужчин с узловой формой гинекомастии, показал, что в 8,5% случаев наблюдаются послеоперационные осложнения, в 7,5% случаев рецидивы и в 80,2% случаев неудовлетворенность больных результатами лечения.
2. Разработанный и использованный в клинической практике лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловой формой гинекомастии и мастопатии позволил во всех случаях, дифференцировать узловые формы гинекомастии и мастопатии, и определить метод и адекватный объем оперативного лечения.
3. Разработанные и использованные в клинической практике эндоскопические способы лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии являются миниинвазивными вмешательствами, т.к. исключается применение травматичного и широкого разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки, с кровотечением, инфицированием и образованием грубого послеоперационного рубца.
4. Противопоказаниями к применению эндоскопических способов являются: размер опухоли диаметром более 15 см, при узловой форме гинекомастии, локализация опухоли в нижнем и внутреннем квадрантах молочной железы (по Фишеру) при узловой форме мастопатии, не желание больного/ой получить косметический эффект.
Показаниями к эндоскопическим способам являются: размер опухоли диаметром менее 15 см, при узловой форме гинекомастии, неэффективность консервативной терапии, желание больного/ой получить косметический эффект, локализация опухоли в наружном, верхнем квадрантах молочной железы (по Фишеру) при узловой форме мастопатии.
5. Использование лечебно-диагностического алгоритма хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии в клинической практике позволило снизить послеоперационные осложнения с 8,5 до 2,4%, рецидивы с 7,5 до 1,2%, астенический синдром с 95,3 до 7,2%, и сроки пребывания больных в стационаре с 15 до 7 койко-дней.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным с узловыми формами гинекомастии и мастопатии необходимо проводить исследования по приведенному диагностическому алгоритму.
2. Больным с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, показано оперативное лечение.
3. У больных с узловой формой гинекомастии при размерах опухоли не более 15 см, при отсутствии противопоказаний показано оперативное лечение миниинвазивным способом с использованием эндоскопической техники в плановом порядке.
4. Больным с узловой формой мастопатии при локализации опухоли в наружном и верхнем квадрантах молочной железы (по Фишеру), при отсутствии противопоказаний показано оперативное лечение миниинвазивным способом в плановом порядке.
5. Больным с узловыми формами гинекомастии и мастопатии имеющим противопоказания к миниинвазивному способу показано удаление опухоли под местной анестезией с использованием косметических доступов.
При узловой форме гинекомастии это параареоларный доступ, или доступ по типу «Ракетки» с расширением раны в одну или в обе стороны.
При узловой форме мастопатии рекомендуется использовать параарео-лярный доступ - при локализации опухоли вблизи к САК, субмаммарный доступ - при локализации узла ближе к субмаммарной складке, и радиальный при локализации образования ближе к наружному краю молочной железы во всех квадрантах (чаще всего во внутреннем по Фишеру).
СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Тимербулатов В.М. Стационарозамещающие и миииинвазивные технологии в хирургическом лечении доброкачественных опухолей грудных и молочных желез / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, А.Ю. Тимербулатов // Медицинская наука и образование Урала. -2008. -№ 3. - С. 175-177.
2. Фаязов P.P. Миииинвазивные методы хирургического лечения доброкачественных опухолей грудных и молочных желез / P.P. Фаязов, А.Ю. Тимербулатов // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. -2008. - Т. 3, № 2(1) - С. 126-127.
3. Фаязов P.P. Миииинвазивные методы хирургического лечения доброкачественных опухолей молочных желез / P.P. Фаязов, А.Ю. Тимербулатов // Успенские чтения. - Тверь, 2008. - Вып. 5: Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: матер. Всерос. науч. конф. с международным участием. - С. 222.
4. Миииинвазивные технологии в хирургическом лечении доброкачественных опухолей молочных желез / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, А.Ю. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 2 (25). - С. 29-31.
5. Миниинвазивные технологии в хирургическом лечении доброкачественных новообразований грудных и молочных желез / P.P. Фаязов, А.Ю. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, P.A. Ямалов // Медицинский вестник Башкортостана. -2009.-№6.-С. 53-56.
ИЗОБРЕТЕНИЕ
Эндоскопический способ лечения доброкачественных новообразований молочных желез у мужчин / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Р. Б. Сагитов, А.Ю. Тимербулатов, Р.Н. Гареев; заявитель Башкирский государственный медицинский университет; Заявка № 2008152921/14(069730). Дата поступления 31.12.2008. Решение о выдаче патента на изобретение от 11.02.2010.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЖ - грудная железа
МЖ—молочная железа
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОБП — органы брюшной полости
САК — сосково-ареолярный комплекс
УЗИ - ультразвуковое исследование
ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия
«ТиД» - методика тревожности и депрессии
«САН» — самочувствие, активность и настроение
Тимербулатов Альберт Юнирович
МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ФОРМ ГИНЕКОМАСТИИ И МАСТОПАТИИ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел.: (347) 250-81-20; тел./факс: (347) 250-13-82.
Подписано в печать 20.04.2010 г. Формат 60x84/16. Гарнитура. Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № 527.
Оглавление диссертации Тимербулатов, Альберт Юнирович :: 2010 :: Уфа
Список сокращений.
Введение.
1.1. Методы диагностики узловых форм гинекомастии и мастопатии.
Глава 1. Обзор литературы.—
1.2. Консервативное лечение узловых форм гинекомастии и мастопатии
1.3. Хирургическая тактика при узловой форме гинекомастии: состояние вопроса.
1.4. Хирургическая тактика при узловой форме мастопатии: состояние вопроса.
1.5. Хирургическая анатомия молочной железы. Теория Фишера.
1.6. Метод лазерной допплеровской флоуметрии.
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования.
2.1. Материал исследования.
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Результаты клинического исследования.
3.1. Основные положения лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии.
3.2. Показания и противопоказания к миниинвазивным способам оперативного лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии.
3.3. Хирургическое лечение больных гинекомастией и мастопатии с использованием миниинвазивных эндоскопических способов.
3.4. Осложнения в послеоперационном периоде у больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии.
Глава 4. Сравнительный анализ клинического материала.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Тимербулатов, Альберт Юнирович, автореферат
Актуальность задачи. Узловые формы мастопатии и гинекомастии являются весьма распространенными заболеваниями, и врачам различных специальностей в своей деятельности все чаще приходится сталкиваться с данными патологиями. [34, 89]. Изучено, что у 36% здоровых мужчин в возрасте от 17 до 80 лет выявляется пальпируемая ткань грудной железы (ГЖ), общая же частота подобных заболеваний достигает 65% всех госпитализированных больных [13, 33, 68]. Так же, определяется тенденция увеличения числа больных мастопатией среди женщин. Данное заболевание встречается у 50-60% всех женщин [6, 11], и является предраковым состоянием молочной железы (МЖ). При гиперпролиферации эпителия без атипии риск рака повышается в 1,5-2 раза, а при атипии — в 4-5,3 раза [7]. Также частота развития рака на фоне узловой формы гинекомастии зависит от длительности заболевания и периода наблюдения за больным, причем риск перехода в рак колеблется от 9,3 до 12,2% [6, 7, 11, 13, 33, 68, 115].
Гинекомастия - это доброкачественное увеличение ГЖ у лиц мужского пола [2]. Описание случаев гинекомастии упоминается еще в древних летописях. Название происходит от греческих слов gynes - женщина и mastos - МЖ. Впервые данная патология описана в 1771 г. Lenehin, хотя доподлинно известно, что от этого заболевания страдали и в глубокой древности. Так, историки медицины считают, что гинекомастия была у фараона Тутанхамона. Во всяком случае, на их изображениях размер груди явно больше «отведенных» нормой пределов [12, 54, 67, 74, 126].
Причины возникновения истинной гинекомастии, до сих пор, полностью не ясны. Высказываются предположения, что клетки-мишени железистой ткани пораженной стороны имеют повышенную чувствительность к эстрадиолу, в связи с чем, и происходит увеличение ГЖ, несмотря на нормальный гормональный фон. Причинами возникновения гинекомастии в зрелом возрасте могут быть хронические заболевания почек, ожирение, нарушение функции щитовидной железы, опухоли яичек и др. Среди лекарственных препаратов «ги-некомастийным» действием обладают некоторые сердечные (дигиталис), мочегонные (спиронлактон), противоязвенные (циметидин) и противоопухолевые (циклофосфамид) препараты. Особо выделяются наркотические препараты - героин, марихуана и амфетамин [14, 22, 27, 36, 91].
На сегодняшний день, в хирургическом лечении узловой формы гинекомастии нет единого подхода. На основании известных работ, невозможно дать четких рекомендаций по хирургической тактике лечения данной категории больных [3, 10, 12, 15, 61, 78, 79, 80, 112, 124]. Существующие работы посвящены в основном выбору доступа к железистой ткани при мастэктомии у лиц мужского пола. Неправильный выбор доступа при удалении узловой формы гинекомастии нередко приводит к возникновению осложнений, сохраняющихся на протяжении жизни, из-за чего страдает качество жизни лиц мужского пола, возникают психологические проблемы [66, 67, 156, 202].
В доступных нам литературных источниках мы не нашли данных о последовательности мобилизации и удаления узловой формы гинекомастии с учетом анатомических особенностей кровоснабжения. Тем не менее, все это следует учитывать для предотвращения таких осложнений, как массивное кровотечение, образование гематом, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Так же не определены показания и противопоказания к оперативному лечению при истинной гинекомастии [24, 33,36].
Узловая мастопатия - наиболее распространенная патология МЖ, встречается, по данным разных авторов, у 30-60% женщин. В отечественной и зарубежной научной литературе нет единого мнения в отношении термина данного заболевания. Всемирная организация здравоохранения в 1984 году предложила термин фиброзно-кистозная болезнь МЖ. В зарубежной литературе часто используется термин доброкачественная болезнь груди. В отечественной литературе обычно применяют термины фиброаденоматоз или дисгормональная гиперплазия МЖ. Ряд авторов используют термины узловая мастопатия, фиброаденома МЖ [23, 91, 213].
Причинами развития узловой мастопатии признаны: нарушения детородной функции [16, 19, 112, 200], сексуальной жизни и психологические факторы [10, 32] гормональные расстройства и нарушения обмена веществ [186], гинекологические заболевания [35, 156], хронические заболевания других органов и систем [23, 90], генетические факторы [76, 80], факторы внешней среды и образа жизни [44, 51].
Несмотря на важность проблемы узловой формы мастопатии, общепринятых стандартов лечения этой распространенной патологии нет. На практике одни врачи считают необходимым назначать пациентке одновременно несколько препаратов, другие полагают, что мастопатия вообще не требует какого-либо лечения. А также нет четких рекомендаций по хирургическому лечению данной категории больных [54, 56, 89].
Самый распространенный доступ при удалении фиброаденомы МЖ является радиальный разрез в проекции опухоли [67, 68, 114]. После данной операции возникают грубые рубцы, с развитием психологических проблем, комплексов и, как следствие, страдает качество жизни женщины.
Косметический эффект возможен при использовании параареолярного доступа. Но не многие хирурги используют данный доступ, т.к. при локализации опухоли далеко от ареолы, то этот доступ не удобен. В таких случаях хирурги используют традиционный радиальный разрез на МЖ [116, 124, 205].
В доступных литературных источниках не отражены конкретные показания и противопоказания к оперативному лечению, выбору доступа при той или иной локализации узловых форм гинекомастии и мастопатии, в том.числе с использованием миниинвазивных способов хирургического лечения [70, 86].
Таким образом, в решении проблемы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии еще довольно много нерешенных вопросов.
Все это обусловливает необходимость продолжения научных разработок в этой области. Учитывая, что основной контингент подобных больных - это люди молодого, трудоспособного возраста, проблема лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии продолжает оставаться актуальной и вызывает необходимость научного поиска в ее решении с современной позиции [17, 18].
Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии путем применения миниин-вазивных технологий.
Задачи:
Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения узловых форм мастопатии и гинекомастии в хирургических отделениях больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.
Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм при узловых формах гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий.
Разработать и внедрить в клиническую практику эндоскопические способы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии, определить показания и противопоказания к ним.
Изучить результаты клинического исследования.
Научная новизна исследования. Впервые предложен лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий, доказана его эффективность.
Впервые предложены эндоскопические способы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии, определены показания и противопоказания, показана возможность их выполнения в амбулаторно-поликлинических условиях.
Впервые изучена микроциркуляция сосково-ареолярного комплекса, с использованием метода лазерной флуометрии, при различных методах оперативных вмешательств.
На основании сравнительного анализа доказана эффективность эндоскопических способов хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии.
Практическая ценность работы. Разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий.
Разработаны и внедрены в клиническую и поликлиническую практику эндоскопические способы хирургического лечения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, определены показания и противопоказания к данным способам.
Снижены сроки пребывания больных в стационаре, частота послеоперационных осложнений и улучшено качество жизни больных, оперированных миниинвазивными способами.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы включены в курс лекций и практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ. Результаты диссертации используются в практике хирургических отделений Больницы скорой медицинской помощи, Клиники БГМУ, ГКБ № 8, ГКБ № 21 г. Уфы.
Публикации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической межрегиональной конференции: «Медицинская наука и образование» (Тюмень, 2008); на международной конференции: «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2008); на Всероссийской научной конференции с международным участием: «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008); на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2009); на научно-практической межкафедральной конференции БГМУ (Уфа, 2010). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получено решение о выдаче патента на изобретение от 11.02.2010.
Основные положения, выносимые на защиту:
Традиционные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии, являются травматичными, и в ряде случаев приводят к тяжелым осложнениям.
Разработанный и внедренный в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий, позволяет дифференцировано подходить к выбору адекватного способа хирургического вмешательства, тем самым улучшить результаты хирургического лечения.
Разработанные и внедренные в клиническую практику эндоскопические способы хирургического лечения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, являясь малотравматичными и радикальными методами лечения, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и количество койко-дней, и приводит к ранней реабилитации больных.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 67 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 241 литературных источников, в том числе 130 работ иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии"
выводы
1. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения традиционными способами женщин с мастопатией и мужчин с гинекомастией, показал, что в 8,5% случаев наблюдаются послеоперационные осложнения, в 7,5% случаев рецидивы и в 80,2% случаев неудовлетворенность больных результатами лечения.
2. Разработанный и использованный в клинической практике лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии позволил во всех случаях, дифференцировать узловые формы гинекомастии и мастопатии, определить метод и адекватный объем оперативного лечения.
3. Разработанные и использованные в клинической практике эндоскопические способы лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии, являются миниинвазивными вмешательствами, т. к. исключается применение травматичного и широкого разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки, с кровотечением, инфицированием и образованием грубого послеоперационного рубца.
4. Противопоказаниями к применению эндоскопических способов являются:
- размер узла диаметром более 15 см, при гинекомастии,
- локализация узла в нижнем и внутреннем квадрантах молочной железы (по Фишеру) при мастопатии;
Показаниями к эндоскопическим способам являются:
- размер узла диаметром менее 15 см, при гинекомастии;
- неэффективность консервативной терапии;
- желание больного/ой получить косметический эффект;
- локализация узла в наружном, верхнем квадрантах молочной железы (по Фишеру) при мастопатии.
5. Использование лечебно-диагностического алгоритма хирургического лечения гинекомастии и мастопатии в клинической практике позволило снизить послеоперационные осложнения с 8,5 до 2,4%, рецидивы с 7,5 до 1,2%, астенический синдром с 95,3 до 7,2%, и сроки пребывания больных в стационаре с 15 до 7 койко-дней.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным с узловыми формами гинекомастии и мастопатии необходимо проводить исследования по приведенному диагностическому алгоритму.
2. Больным с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, в течение 6 месяцев, показано оперативное лечение.
3. У больных с узловой формой гинекомастии, при размерах узла не более 15 см, при отсутствии противопоказаний показано оперативное лечение миниинвазивным методом с использованием эндоскопической техники в плановом порядке.
4. Больным с узловой формой мастопатии при локализации узла в наружном и верхнем квадрантах молочной железы (по Фишеру), при отсутствии противопоказаний показано оперативное лечение миниинвазивным методом в плановом порядке .
5. Больным с узловыми формами гинекомастии и мастопатии имеющим противопоказания к миниинвазивным методам показано удаление узлов под местной анестезией с использованием косметических доступов.
При узловой форме гинекомастии это параареоларный доступ, или доступ по типу «Ракетки», с расширением раны в одну или в обе стороны.
При узловой форме мастопатии рекомендуется использовать параареолярный доступ - при локализации узла вблизи к САК, субмаммарный доступ — при локализации узла ближе к субмаммарной складке, и радиальный при локализации образования ближе к наружному краю МЖ во всех квадрантах (чаще всего во внутреннем по Фишеру).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Тимербулатов, Альберт Юнирович
1. Абалмасов, К.Н. Осложнения после реконструкции груди TRAM-лоскутом / К.Н. Абалмасов, Ю.С. Егоров, P.M. Гайнуллин // Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. -М., 1997.-С. 125.
2. Адамян, А.А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. М., 1994. - 158 с.
3. Анатомическое деление внутренних органов с позиции филогенеза, органогенеза и лимфогенного метастазирования / А.А. Лойт, Б.В. Поздняков, И.И. Алиев и др. // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. -2006. № 4. - С. 22-26.
4. Андреева, Е.Н. Основные аспекты этиологии патогенеза фиброзно-кистозной болезни молочной железы / Е.Н. Андреева, Е.В. Леднева // Акушерство и гинекология. 2002. - № 6. - С. 7-9.
5. Баженова, А.П. Рак молочной железы / А.П. Баженова, Л.Д. Островцев, Г.Н. Ханашвили. М., 1985. - 272 с.
6. Баранов, А.А. Социальные и организационные проблемы педиатрии / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий. М.: Династия, 2003. - 512 с.
7. Барышников, А.Ю. Взаимоотношение опухоли и иммунной системы организма/ А.Ю. Барышников // Практ. онкология. 2003. - Т. 4, № 3. - С. 127-130.
8. Беспалов, В.Г. Новое в лечении мастопатии / В.Г. Беспалов // Лечащий врач. 2007. - № 3. - С. 92-94.
9. Божедомов, В.А. Клиническая эпидемиология мужского бесплодия /
10. B.А. Божедомов, О.В. Теодорович // Мужское здоровье: сб. матер. II Всерос. конф.-М., 2005.-С. 39.
11. Борсуков, А.В. Предоперационный электрохимический лизис в лечении очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы / А.В. Борсуков,
12. C.Н. Щаева, В.И. Соловьев // Анналы хирургии. 2008. - № 1. - С. 35-39.
13. Бурдина, Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с ней-роэндокринной патологией: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1993. 31 с.
14. Бурдина, Л.М. Основные принципы лечения диффузных доброкачественных патологических изменений молочных желез / Л.М. Бурдина // Маммология. 1996. - № 4. - С. 14.
15. Варианты органосохраняющего лечения рака молочной железы I стадии / В.П. Харченко, Г.А. Панынин, В.Д Чхиквадзе и др. // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: тез. докл. симп. СПб., 1993. -С. 115-116.
16. Василевская, В.О. Место модифицированных мастэктомий в лечении рака молочной железы / В.О. Василевская, В.В. Мартынкж, В.Н. Пресняков // Юбилейный сборник научных работ онкологического диспансера Санкт-Петербурга. СПб., 1996.-С. 146-150.
17. Веснин, А.Г. Сравнительная оценка эффективности эхографии и рентгенологии в обследовании молочных желез / А.Г. Веснин, А.Н. Зайцев, И.А. Че-быкин // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочных желез. СПб., 1993. - С. 22-23.
18. Ветшев, П.С. Гинекомастия клиника, диагностика и лечение / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Н.В. Новоселова // Хирургия. - 2002. - № 2. -С. 59-65.
19. Вишнякова, В.В. Эффективность экономных операций при раке молочной железы / В.В. Вишнякова // Вопр. онкологии. 1990. - Т. 36, № 5. -С. 540-545.
20. Виячки, И. Опыт операции по Patey при раке молочной железы / И. Ви-ячки, Н. Яръмов, Н. Пенков //Онкология. 1993. - Т. 30, № 1. - С. 120-121.
21. Гакенберг, JI.A. Опыт применения органосохраняющих операций при раке молочной железы / JI.A. Гакенберг, А.Н. Цветков // Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: тез. докл.-М., 1997.-С. 133.
22. Гистологическая классификация опухолей молочной железы: пер.с англ. -М.: Медицина, 1984. 31 с.
23. Двойрин, В.В. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ / В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, Н.Н. Трапезников.-М., 1995.- 179 с.
24. Двойрин, В.В. Статистика рака молочной железы в России /В.В. Двойрин // Вестник ОНЦ РАМН. 1994. - № 1. - С. 3-11.
25. Дедов, И.И. Алгоритм диагностики и лечения болезней эндокринной системы. М., 1995. - 250 с.
26. Демидов, С. М. Гормонально-иммунологический статус при пролифера-тивных дисплазиях молочных желез и способы его коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1991.-21 с.
27. Диагностика и лечение рака молочной железы: метод, рекомендации / под ред. П.Г. Брюсова. М., 1990. - 36 с.
28. Дисплазия молочных желез (фиброзно-кистозная болезнь): учебное пособие / В .А. Хайленко, А.А. Легков, Л.М. Бурдина и др.. М., 1999. - 32 с.
29. Дифференцированные подходы к лечению диффузной мастопатии / B.C. Кириллов, В.М. Щербаков, М.М. Курдяев, С.В. Рукина // Маммология. -1994.-№ 1-2.-С. 4-8.
30. Дружков, Б.К. Радикальные резекции молочной железы с одномоментной маммопластикой / Б.К. Дружков, О.Б. Дружков, Е.И. Сигал // Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: тез. докл. М., 1997. - С. 137.
31. Дымарский, Л.Ю. Рак молочной железы. М.: Медицина, 1980. - 200 с.
32. Егиев, В.Н. Малоинвазивные методики в хирургии доброкачественных узловых образований молочной железы / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, Е.А. Зорин // Эндоскопическая хирургия. 2005. — № 4. - С. 60-63.
33. Егиев, В.Н. Хирургия «малых пространств» / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, П.К. Воскресенский. М., 2002. - 56 с.
34. Ермоленко, В.М. Рецидивирующая диализная гинекомастия : патогенез и лечение / В.М. Ермоленко // Клин, фармакология и терапия. 1993. - № 3. -С. 50-51.
35. Жуков, В.М. Органосохраняющие операции при раке молочной железы /
36. B.М. Жуков, Т.С. Подъякова, А.Г. Золотарев // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: тез. докл. симп. СПб., 1993.1. C. 41-43.
37. Жуковский, М.А. Детская эндокринология. М., 1982. - 448 с.
38. Заболотская, Н.В. Ультразвуковая маммография / Н.В. Заболотская, B.C. Заболотский. М., 1997. - 104 с.
39. Зотов, А.С. Мастопатии и рак молочной железы / А.С. Зотов, Е.О. Белик. М.: МЕД пресс-информ, 2005. - 112 с.
40. Ильин, А.Б. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин: метод, рекомендации / А.Б. Ильин, Ю.В. Цвелев, В.Г. Абашин. СПб., 2005. - 44 с.
41. Иммунология и иммунотерапия опухолей молочной железы / Ю.А. Гриневич, Л .Я. Каменец, Б.Т. Билынский, В.И. Лобода. Киев: Здоровья, 1990.- 175 с.
42. Канцалиев, A.JI. Эффективность препаратов мастодинон Н и веторон в схемах лечения дисгормональной патологии молочных желез / А.Л. Канцалиев // Маммология. 1998. - № 4. - С. 35-39.
43. Карелина, А.А. Психологические тесты. М., 2003. - Т. 1. - 312 с.
44. Керимов, Р.А. Сравнительная оценка вида оперативного вмешательства при раннем раке молочной железы / Р.А. Керимов, Д.В. Комов, С.Б. Поликарпова // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: тез. докл. симп. СПб., 1993. - С. 51-52.
45. Кирьянов, А.В. Задержка полового развития у мальчиков / А.В. Кирьянов, С.Ю. Калинченко // Андрология и генитальная хирургия. 2003. - № 2. -С. 20-29.
46. Козлов, В.И. Анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии / В.И. Козлов, Л.В. Кореи, В.Г. Соколов // Физиология человека. 1998. - № 4. - С. 89-101.
47. Козлов, В.И. Лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 I В.И. Козлов, В.В. Сидоров // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: матер. Второго Всерос. симп. М., 1998. - С. 5-8.
48. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: рук-во для врачей / под ред. В.И. Чиссова. М.: Медицина, 1989. - 560 с.
49. Лабораторные критерии тяжести эндотоксикоза у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями / Ю.В. Первушин, В.Н. Иванова, Т.П. Бондарь, А.Н. Обедин // Клин.лаб. диагностика. 2001. - № 10. - С. 4.
50. Лавин, Н.Р. Эндокринология. М., 1999. - 836 с.
51. Летягин, В.П. Первичные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы / В.П. Летягин, В.М. Иванов // Маммология. 1993. -№2.-С. 50-51.
52. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы / В.П. Летягин, И.В. Высоцкая, А.А. Легков и др.. М., 1997. - 287 с.
53. Лечение мастопатии (фиброаденоматоза) молочных желез у женщин биорезонансной терапией / П.П. Носа, О.П. Пенезина, В.Е. Чешук и др. // Маммология. 1996. - № 1. - С. 12-18.
54. Линденбратен, Л.Д. Ранняя диагностика рака молочной железы при массовых обследованиях женского населения. М.: Медицина, 1975. - 105 с.
55. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология: в 2-х т. / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт. М., 1993.
56. Луценко, А.Г. Пубертатная гинекомастия: дис. . канд. мед. наук. -Харьков, 1991.- 161 с.
57. Макаренко, Н.П. Мастопатия / Н.П. Макаренко // Рус. мед. журнал. -1999. Т. 7, № 10. - С. 451-454.
58. Малыгин, А.А. Радиотермометрия в диагностике заболеваний молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук. Н.Новгород, 1993. - 22 с.
59. Малыгин, Е.Н. Анализ ближайших и отдаленных результатов при эндо-протезировании молочной железы / Е.Н. Малыгин, А.В. Братик // Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: тез. докл. М., 1997. - С. 140.
60. Малыгин, Е.Н. Реконструктивно-пластические операции молочной железы при раке: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1990. - 22 с.
61. Малыгин, Е.Н. Эндопротезирование молочной железы после радикальной мастэктомии / Е.Н. Малыгин, С.В. Сидоров, С.П. Шевченко // Первый международный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: тез. докл. М., 1997. - С. 139.
62. Маммопластика при нарушениях объема и формы молочной железы / В.М. Тимербулатов, О.С. Попов, В.В. Плечев, О.В. Попова. М.: Триада-Ч, 2002. - 176 с.
63. Мандрик, Э.В. Иммунный ответ организма больных раком молочной железы на оперативное удаление опухоли / Э.В. Мандрик, Л.Д. Островцев, А.А. Куприянов // Иммунология опухолей. Рига: Зинатне, 1982. - С. 39-42.
64. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: в 2-х ч. М., 1993.
65. Мнланов, Н.О. Коррекция пола при транссексуализме / Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, Г.И. Козлов. -М., 1999. 151 с.
66. Мирский, В.Е. Научное обоснование системы организации специализированной андрологической помощи детям в условиях крупного города: авто-реф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1998. - 25 с.
67. Мумладзе, Р.Б. ЛДФ как инструмент биосинхронизации лазерного воздействия / Р.Б. Мумладзе, А.А. Ершов, А.П. Нартов // Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике: матер. IV Всерос. симп. — Пущино, 2002. С. 23-24.
68. Мухель, М.А. Кисты молочных желез: диагностика и малоинвазивное хирургическое лечение в условиях поликлиники: автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2002. - 21 с.
69. Нарушения в системе иммунитета при доброкачественных изменениях и раке молочной железы / Н.А. Деревнина, Е.Б. Полевая, Т.К. Бескова и др. // Вопр. онкологии. 1989. - № 7. - С. 810-815.
70. Огнерубов, Н.А. Клинические и эндокринологические исследования при мастопатии и раке молочной железы / Н.А. Огнерубов, Н.Е. Кушлинский, И.А. Ткачева. Воронеж: ВГУ, 1998. - 224 с.
71. Окулов, А.Б. Гинекомастия у детей и подростков / А.Б. Окулов, Д.Н. Бровин // Андрология и генитальная хирургия. 2002. - № 3. - С. 33-36.
72. Окулов, А.Б. Маммопластика при гинекомастии у детей / А.Б. Окулов, Д.Н. Бровин // Дет. хирургия. 2003. - № 3. - С. 37-41.
73. Оперативная хирургия / под ред. И. Литтмана. Будапешт, 1981. - 1175 с.
74. Органосохраняющее (консервативное) лечение рака молочной железы /
75. B.Ф. Семиглазов, С.В. Канаев, O.JI. Чагунова и др. // Вопр. онкологии. -1996. -№3.- С. 26-29.
76. Органосохраняющие операции при раке молочной железы / А.В. Волчков, И.В. Третьяков, И.Г. Шевченко и др. // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: тез. докл. симп. СПб., 1993. - С. 23-24.
77. Органосохраняющие операции при раке молочной железы / В. Тодо-ров, 3. Дудунков, Е. Александрова, Н. Марков // Онкология. 1993. - Т. 30, № 1.-С. 130.
78. Особенности гинекомастии у детей / В.К. Литовка и др.. М., 2001.1. C. 16-18.
79. Петерсон, Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980. - 448 с.
80. Пиддубный, М.И. Сочетание миомы матки с дисгормональной патологией молочных желез: дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - 142 с.
81. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.Я. Пшеничникова и др.. -М., 1995. 427 с.
82. Применение депо-медроксипрогестерон ацетата при лечении диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы / С.С. Чумакова, О.В. На-говицина, А.П. Глухих и др. // Маммология. 1996. - № 3. - С. 41-44.
83. Применение радиотермометрии для диагностики рака молочной железы / Л.М. Бурдина, А.В. Вайсблат, С.Г. Веснин и др. // Маммология. 1998. -№2.-С. 3-12.
84. Рак молочной железы / В.П. Летягин, К.П. Лактионов, И.В. Высоцкая, В .А. Котов. М., 1996. - 150 с.
85. Рак молочной железы / под ред. Н.Е. Кушлинского, С.М. Портного, П.К. Лактионова. М., 2005. - 480 с.
86. Русанов, К.В. Лазерная интерстициальная термотерапия: современное состояние и перспективы использования для лечения новообразований молочной железы (обзор) / К.В. Русанов // Маммология. 1997. - № 1. - С. 9-18.
87. Семигазов, В.Ф. Значение самообследования в раннем выявлении рака молочной железы / В.Ф. Семигазов, В.М. Моисеенко, Р.С. Харикова // Вопр. онкологии. 1992. - № 1. - С. 34-42.
88. Семиглазов, В.Ф. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы / В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, А.Е. Клецель. СПб., 2006. - 349 с.
89. Семиглазов, В.Ф. Ранняя диагностика опухолей молочной железы. -Ташкент, 1989.-183 с.
90. Сидоров, В.В. Двухканальный способ лазерного зондирования ткани -развитие метода ЛДФ /В.В. Сидоров // Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике: матер. IV Всерос. симп. -Пущино, 2002. С. 25-27.
91. Соотношение специфических и неспецифических показателей иммунного ответа организма больных раком молочной железы / Ю.А. Уманский, К.А. Гудим-Левкович, М.Д. Мосиенко, А.И. Евсеева // Иммунология опухолей. -Рига: Зинатне, 1982. С. 56-58.
92. Сотников, А.А. Клиническая анатомия сосково-ареолярного комплекса / А.А. Сотников, В.Ф. Байтингер // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. 2006. - № 2. - С. 22-27.
93. Сотников, А.А. Хирургическая коррекция сосково-ареолярного комплекса / А.А. Сотников, О.Л. Минаева // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. 2006. - № 4. - С. 31-34.
94. Способ лечения мастопатии: пат. 2000113 / В.Н. Герасименко, Е.Н. Малыгин, Т.И. Грушина и др.. заявл. 01.06.93.
95. Старкова, Н.Т. Клиническая эндокринология. М., 1991. - 511 с.
96. Торакальная хирургия: рук-во для врачей / под ред. Л.Н. Бисенкова. -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. 928 с.
97. Трансаксилярная видеоассистированная субпекторальная увеличивающая маммопластика / А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, Х.М. Губайдуллин и др. // Анналы пласт., реконструкт. и эстет, хирургии. 2006. - № 3. - С. 67-70.
98. Трапезников, Н.Н. Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных раком молочной железы / Н.Н. Трапезников, З.Г. Када-гидзе, В.И. Купин // Иммунология опухолей. Рига: Зинатне, 1982. - С. 27-29.
99. Трапезников, Н.Н. Лечение опухолей молочной железы / Н.Н. Трапезников, В.П. Летягин, Д.А. Алиев. М.: Медицина, 1989. - 176 с.
100. Трапезников, Н.Н. Статистика рака молочной железы / Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель // Новое в терапии рака: сб. трудов. М., 1998. - С. 6-10.
101. Усовершенствование классификации рентгенографических изображений паренхимы молочных желез / С.А. Берзин, С.М. Демидов, Л.С. Глушко и др. // Вопр. онкологии. 1991. - № 4. - С. 491-94.
102. Фитотерапия при заболеваниях молочных желез и клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения / Е.Г. Пинхосевич, Л.М. Бурдина, Л.А. Горячева и др. // Маммология. 1996. - № 4. - С. 15-19.
103. Фишер, О.А. Экспериментальное обоснование интрамаммарных новокаиновых блокад при фиброзно-кистозной мастопатии / О.А. Фишер, Л.Н. Фишер // Маммология. 1998. - № 3. - С. 16-19.
104. Фомин, Н.Ф. Хирургическая анатомия молочной железы / Н.Ф. Фомин, П.В. Еременко // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2007. - № 3 (27). - С. 3-10.
105. Фришберг, И.А. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди. М., 1997. - 256 с.
106. Хирургическая анатомия груди / под ред. А.Н. Максименкова. М., 1955.-531 с.
107. Цвелев, Ю.В. Диагностика и лечение дисгормональных гиперплазий молочных желез у больных миомой матки / Ю.В. Цвелев, А.Б. Ильин // Акушерство и гинекология. 1999. - Т. 48, № 2. - С. 30-34.
108. Чиквашвили, Б.Ш. Современные подходы к прогнозированию течения и лечения рака молочной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993.-42 с.
109. Швецова, О.Б. Возможности применения препарата прожестожеля у больных с мастопатией / О.Б. Швецова // Гинекология. — 2000. Т. 2, № 5. — С. 148-150.
110. Широкова, Т.А. Особенности функции яичников у больных с дисгормо-нальными гиперплазиями молочных желез: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1970.- 15 с.
111. Энциклопедия лекарств / под ред. Ю.Ф. Крылова. М., 2000. - 1519 с.
112. Яковенко, М.И. Современная лучевая диагностика и лучевая терапия. -Челябинск, 1997.-С. 185-187.
113. A clinical and pharmacodynamic evaluation of sulpiride / V.A. Rao, J. Bailey, M. Bishop et al. // Psychopharmacology. 1981. - Vol. 73. - P. 77-80.
114. A randomized trial of trastuzumab following adjuvant chemotherapy in women with HER2 positive breast cancer / M. Piccart-Gebhart, M. Procter, B. Leyland-Jones et al. // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol. 353. - P. 16.
115. A risk-benefit assessment of sulpiride in the treatment of schizophrenia / M.C. Mauri, S. Bravin, A. Bitetto et al. // Drug. Saf. 1996. - Vol. 14, № 5. -P. 288-98.
116. Allarakhia, L. A test for crystalline lens biocompatibility / L. Allarakhia, M. Puumula, R.L. Lindstrom // Eye. 1991. - № 5. - P. 113-19.
117. Altamura, A.C. L-sulpiride in the treatment of somatoform disturbances: a double-blind study with racemic sulpiride / A.C. Altamura, M.C. Mauri, G. Re-gazzetti // Minerva Psychiatr. 2000. - Vol. 32. - P. 25-29.
118. Antidepressant versus neuroleptic activities of sulpiride isomers on four animal models of depression / A. Vacceri, R. Dall'Olio, R. Gaggi et al. // Psychopharmacology (Berl.). 1984. - Vol. 83. - P. 28-33.
119. Arion, H. Carboxy-methyl cellulose hydrogels used to fill breast implants: 15 years of experience / H. Arion // Eur. J. Plast. Surg. 2001. - Vol. 24. - P. 172-75.
120. Arterial anatomy of the nipple-areola complex / I.I. Nakamajima et al. // Plast. Rec. Surg. 1995. - Vol. 96, № 4. - P. 843-45.
121. Barfai, A. Effect of sulpiride on vigilance in healthy subjects / A. Barfai, F.A. Wiesel // Int. J. Psychophysiol. 1986. - № 4. - P. 1-5.
122. Barrata, Y. Carcinoma della manulla donna giovane / Y. Barrata, H. Percu-dani, D. Palli // G. Ital. Oncol. 1987. - Vol. 23, №7.-P. 115-17.
123. Barrett, R.J. Evaluation of peripheral dopamine receptor and alpha-adrenoceptor blocking activity of sulpiride / RJ. Barrett, J.Z. Ginos, M.F. Lok-handwala // Eur. J. Pharmacol. 1982. - Vol. 79, № 4. - P. 273-81.
124. Behavioural and biochemical studies with the benzamide sulpiride in rats / M. Herrera-Marschitz, L. Stahle, U. Tossman et al. // Acta Psychiatr. Scand. Suppl.- 1984.-Vol. 311.-P. 147-62.
125. Benkert, O. Effect of sulpiride in endogenous depression / O. Benkert,
126. F. Holsboer // Acta Psychiatr. Scand. Suppl. 1984. - Vol. 311. - P. 43-48.
127. Berridge, K.C. What is the role of dopamine in reward: hedonic impact, reward learning or ince salience? / K.C. Berridge, Т.Е. Robinson // Brain Res. Rev. -1998. Vol. 28, № 3. - P. 309-69.
128. Biochemical effects of gum arable, gum tragacanth, methylcellulose and car-boxymethylcellulose-Na in rat heart and liver / E. Bachmann, E. Weber, M. Post,
129. G. Zbinden // Pharmacology. 1978. - Vol. 17. - P. 39-49.
130. Blackburn Jr, W.D. Silicone-associated rheumatic disease: an unsupported myth / W.D. Blackburn Jr, M.P. Everson // Plast. Reconstr. Surg. 1997. - Vol. 99. -P. 1362-67.
131. Bonner, R.F. Model for Lazer Doppler measurements of blood flow in tissue microcirculation / R.F. Bonner, R. Nossal // Appl. Optics. 1981. - Vol. 20. -P. 2097-107.
132. Braunstein, G.D. Aromatase and gynecomastia / G.D. Braunstein // Endocr. Relat. Cancer. 1999. - Vol. 6, № 2. - P. 315-24.
133. Breast implants, cancer and systemic sclerosis / J.K. McLaughlin, J.F. Frau-meni Jr., J. Olsen et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1994. - Vol. 86. - P. 1424.
134. Breast implants, rheumatoid arthritis, and connective tissue diseases in clinical practice / J.A. Goldman, J. Greenblatt, R. Joines et al. // J. Clin. Epidemiol. -1995.-Vol. 48.-P. 571-82.
135. Breast silicone implants and risk of systemic lupus erythematosus / B.L. Strom, M.M. Reidenberg, B. Freundlich et al. // J. Clin. Epidemiol. 1994. -Vol. 47.-P. 1211-14.
136. Bufll, J.A. Intra-arterial chemotherapy for palliation of fungating breast cancer. A case report and review of the literature / J.A. Bufil, W.R. Grace, R. Neff // Am. J. Clin. Oncol.-1994.-Vol. 17, №2.-P. 118-124.
137. Buglov, E.D. Determination of carboxymethylcellulose in biological fluids / E.D. Buglov, G.M. Miklavskaia // Lab. Delo. 1969. - № 2. - P. 105-7.
138. Bullmann, C. Gynecomastia in men / C. Bullmann, F. Jockenhovel // Fortschr. Med.-1998.-Vol. 116, № 35-36. P. 18-22.
139. Burns, C.G. The epidemiology of systemic sclerosis: a population- based case-control study: doctoral dissertation. Michigan, 1994. - P. 55-58.
140. Buvat, J. Basal prolactinaemia and responses to TRH and to sulpiride in different categories of male sexual dysfunctions / J. Buvat, A. Racadot, M. Buvat-Herbaut // Acta Psychiatr. Belg. 1997. - Vol. 80. - P. 487-93.
141. Caley, C.F. Sulpiride: an antipsychotic with selective dopaminergic antagonist properties / C.F. Caley, S.S. Weber // Ann. Pharmacother. 1995. - Vol. 29, № 2. -P. 152-60.
142. Chao, T.C. Sonographic features of phyllodes tumors of the breast / T.C. Chao, Y.F. Lo, S.C. Chen // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 20. -P. 64-71.
143. Ciatto, S. Diagnosi dell neoplasi non palpabili della mammeila / S. Ciatto // Acta chir. ital. 1991. - Vol. 47. - P. 257-61.
144. Clinical evaluation of sulpiride in schizophrenic patients a double-blind comparison with chlorpromazine / C. Harnryd, L. Bjerkenstedt, K. Bjork et al. // Acta Psychiiatr. Scand. Suppl. - 1984. - Vol. 311. - P. 7-3 0.
145. Complications leading to surgery after breast implantation / S.E. Gabriel, J.E. Woods, W.M. O'Fallon et al. //N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - P. 667-82.
146. Connective tissue diseases and other rheumatic conditions following breast implants in Denmark / S. Friis, L. Mellemkjaer, J.K. McLaughlin et al. // Ann. Plast. Surg. 1997. - Vol. 9. - P. 1-8.
147. Connective-tissue diseases following breast augmentation: a preliminary test of the human adjuvant disease hypothesis / M.H. Weisman, T.R. Vecchione, D. Albert et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 82. - P. 626-30.
148. Deapen, D.M. Are breast implants are cancerogenic? A 14-year follow-up on the Los Angeles study / D.M. Deapen, L. Bernstein, G.S. Brody // Plast. Reconstr. Surg. 1997. - Vol. 99. - P. 1346-53.
149. Differential effects of dopaminergic drugs on anxiety and arousal in healthy volunteers with high and low anxiety / Y. Mizuki, M. Suetsugi, I. Ushijima et al. // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 1997. - Vol. 21. - P. 573-90.
150. Dopamine receptors physiological understanding to therapeutic intervention / G. Emilien, J.M. Maloteaux, M. Geurts et al. // Pharm. Therapeut. - 1999. - Vol. 84, №2.-P. 133-56.
151. Dose-dense therapy with weekly 1-hour paclitaxel infusions in the treatment of metastatic breast cancer / A.D. Seidman, C.A. Hudis, J. Albanel et al. // J. Clin. Oncol.- 1998.-Vol. 16.-P. 3362-68:
152. Drago, F. Effects of acute or chronic administration of substituted benzamides in experimental models of depression in rats / F. Drago, A. Arezzi, A. Virzi // Eur. Neuropsychopharmacology. 2000. - Vol. 10. - P. 437-42.
153. Eckman, A. Drug-induced gynecomastia / A. Eckman, A. Dobs // Expert. Opin. Drug. Saf. 2008. - Vol. 7, № 6. - P. 691-702.
154. Effect of D2-dopamine raceptor antagonist levosulpiride on diabetic chole-cystoparesis: a double-blind crossover study / C. Mansi, V. Savarino, S. Vigneri et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1995. - Vol. 4, № 9. - P. 185-89.
155. Effect of procinetic drugs inhibiting dopaminergic system on gallbladder motility in subjects with duodenal ulcer / K. Szabelska, J. Chojnacki, J. Grzegorczyk et al. // Pol. Merkuriusz. Lek. 1999. - № 6. - P. 188-91.
156. Effect of sulpiride isomers on gastric acid and gastrin secretion in healthy man / R. Caldara, E. Masci, M. Cambielli et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1983. — Vol. 25.-P. 319-22.
157. Effect of sulpiride on poor puerperal lactation / Т. Aono, T. Aki, K. Koike et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1982. - Vol. 143, № 8. - P. 927-32.
158. Englert, H.J. Scleroderma and augmentation mammoplasty a causal relationship? / H.J. Englert, P. Brooks // Aust. N. Z. L. Med. - 1994. - Vol. 24. P. 74-80.
159. Expression and clinical significance of apolipoprotein D in male breast cancer and gynaecomastia / C. Serra-Diaz, F. Vizoso, M.L. Lamelas et al. // Br. J. Surg. -1999. Vol. 86, № 9. - P. 1190-97.
160. Expression of pepsinogen С in gynecomastias and male breast carcinomas / C. Serra-Diaz, F. Vizoso, J.C. Rodrigues et al. // World J. Surg. 1999. - Vol. 23, №5. -P. 439-45.
161. Ferreri, M. Sulpiride: study of 669 patient presenting with pain psychological origin / M. Ferreri, C. Florent, D. Gerard // Encephale. 2000. - Vol. 26. - P. 58-66.
162. Frantz, F.G. Endocrine disorders of the breast / F.G. Frantz, J.D. Wilson // William's textbook of endocrinology. 1998. - P. 877-900.
163. Gastrokinetic effects of levosulpiride in dyspeptic patients with diabetic gas-troparesis / C. Mansi, V. Savarino, S. Vigneri et al. // Am. J. Gastroenterol. 1995. -Vol. 90, № 11.-P. 1989-93.
164. Gatti, A. Critical review of additive mastoplastic with Arion hydrogel prosthesis / A. Gatti // Aesthetic Plast. Surg. 2004. - Vol. 28. - P. 54-6.
165. Gomer, C.G. Photodynamic therapy in the treatment of malignancies / C.G. Gomer // Semin. Hematol. 1989. - Vol. 26. - P. 27-34.
166. Guslandi, M. Antiemetic properties of levosulpiride / M. Guslandi // Minerva Med. 1990.-Vol. 81, № 12.-P. 855-60.
167. Gynecomastia / J.L. Parienta, F. Jacob, C. Deminiere et al. // Prog. Urol. -1999.-№9.-P. 1132-35.
168. Gynecomastia and Leydig cell tumor / M. Catala-Bauset, J. Girbes-Borras, R. Carmena- Ramon et al. // Ann. Med. Interna. 1997. -Vol. 14, № 3. - P. 131-34.
169. Gynecomastia. Management of diagnosis and therapy. Apropos of 52 cases / C. Vasseur, V. Maninol, E. Hodin et al. // Ann. Chir. 1998. - Vol. 52, № 2. -P. 146-57.
170. Gynecomastia: diagnostic and surgical approach in the treatment of 61 patients / M.R. Colonna, P.W. Baruffaldi-Preis, G. Ponzielli et al. // Ann. Ital. Chir. -1999. Vol. 70, №> 5. - P. 699-702. .
171. Hackeloer, J.B. Brest ultrasound the "gold standart" and other problems / J.B. Hackeloer // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 11. - P. 385-87.
172. Harries, M. The development and clinical use of trastuzumab (Herceptin) / M. Harries, I. Smith // Endocr. Relat. Cancer. 2002. - Vol. 9. - P. 75-85.
173. Henneckens, C.H. Self-reported breast implants and connective-tissue diseases in female health professionals / C.H. Henneckens // JAMA. 1996. -Vol. 275.-P. 616-21.
174. Hochberg, M.C. The association of augmentation mammoplasty with connective-tissue disease, including systematic sclerosis(scleroderma): a meta-analysis / M.C. Hochberg, D.L. Perlmutter // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 1996. -Vol. 210.-P. 411-17.
175. Hugues, F.C. Drug-induced gynecomastia / F.C. Hugues, C. Gourlo, C. Le-Jeunne // Ann. Med. Interne. 2000.-Vol. 151, № 1. - P. 10-17.
176. Hunfeld, K.P. "Diabetic mastopathy" in the male breast—a special type of gynecomastia. A comparative study of lymphocytic mastitis and gynecomastia / K.P. Hunfeld, R. Bossier, H. Kronsbein // Pathol. Ros. Pract. 1997. - Vol. 193, № 3.-P. 197-205.
177. Incidence of autoimmune disease after breast reconstruction with silicone gel implants versus autogenous tissue: a preliminary report / M.A. Shusterman, S.S. Kroll, G.P. Reece et al. //Ann. Plast. Surg. 1993. - Vol. 31. - P. 1-6.
178. Is there relationship between autoantibodies and silicone gel implants? / W. Peters, E. Keystone, K. Show et al. // Ann. Plast. Surg. - 1994. - Vol. 32. - P. 1-5.
179. Jankauskas, S. Scleroderma after silicone augmentation mammaplasty: is there a causative relationship? / S. Jankauskas // Plast. Reconstr. Surg. — 1989. -Vol. 83.-P. 198.
180. Jenner, P. The mode of action of sulpiride as an atypical antidepressant agent / P. Jenner, C.D. Marsden // Adv. Biochem. Psychopharmacol. 1982. - Vol. 32. -P. 85-103.
181. Kamath, K.R. Biodegradable hydrogels in drug delivery / K.R. Kamath, K. Park // Adv. Drug. Deliv. Rev. 1993. - № 1. - P. 59-84.
182. Kirkpatrick, W.N. The history of Trilucent implants, and a chemical analysis of the triglyceride filler in 51 consecutively removed Trilucent breast prostheses / W.N. Kirkpatrick, B.M. Jones // Br. J. Plast. Surg. 2002. - Vol. 55. - P. 479-89. •
183. Le prognostic des cancers du sein operables des moins de 40 ans / J.Y. Bobin, H. Mognotte, G. Catimel et al. // Bull. Cancer. 1991. - Vol. 78, № 9. - P. 819-29.
184. Lestynek, J.L. Sulpiride and depression / J.L. Lestynek // Sem. Hop. 1983. -Vol. 59.-P. 2354-57.
185. Levosulpiride in functional dyspepsia: a multicentric, double-blind, controlled trial / G.R. Corazza, F. Biagi, O. Albano et al. // Ital. J. Gastroenterol. -2000.-Vol. 28.-P. 317-23.
186. Long-term survival demonstrated with trastuzumab plus docetaxel: 24-month data from a randomised trial (M77001) in HER2-positive metastatic breast cancer /
187. J.M. Extra, F. Cognetti, D. Maraninchi et al. // Annual meeting of the American society for clinical oncology. 2005. - Abst. № 555.
188. L-Sulpiride at a low, non-neuroleptic dose, prevents conditioned fear stress-induced fresing behavior in rats / E. Cavazzutti, A. Bertlini, A.V. Vergoni et al. // Psychopharmacology (Berl.). 1999. - Vol. 143, № 3. - P. 20-23.
189. Maier, W. Treatment of chronic depression with sulpiride: evidence of efficacy in placebo-controlled single case studies / W. Maier, O. Benkert // Psychopharmacology (Berl.). 1994. - Vol. 115, № 8. - P. 495-501.
190. Mammographic appearances of male breast disease / A.H. Appelbaum, G.F. Evans, K.R. Levy et al. // Radiographics. 1999. - Vol. 19, № 3. - P. 559-68.
191. Meyers, C. Psychosomatic disorders in general practice: comparisons of treatment with flupentixol, diazepam and sulpiride / C. Meyers, C. Vranckx, K. El-gen // Pharmacotherapeutica. 1985. - № 4. - P. 244-50.
192. Miller, A.A. Etiology and risk factors in breast cancer: current respectives in breast cancer.-NewDeli, 1988.-P. 18-20.
193. Molecular basis of severe gynecomastia associated with aromatase expression in a fibrolamellar hepatocellular carcinoma / V.R. Agarwal, K. Takayama, J.J. Van-Wyk et al. // J. Clin. Endocrinol. 1998. - Vol. 83, № 5. - P. 1797-1800.
194. Nef, C. A molecular basis for estrogen-induced cryptorchidism / C. Nef, T. Shipman, L.F. Parada // Dev. Biol. 2000. - Vol. 15, № 2. - P. 354-61.
195. Neuman, J.F. Evaluation and treatment of gynecomastia / J.F. Neuman // Am. Earn. Physician. 1997. - Vol. 55, № 5. - P. 1835-44, 1849-50.
196. Nicolai, J.P. EQUAM declaration on breast implants / J.P. Nicolai // Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 103. - P. 1094.
197. O'Connor, S.E. The pharmacology of sulpiride a dopamine receptor antagonist / S.E. O'Connor, R.A. Brown // Gen. Pharmacol. - 1982. - Vol. 13. - P. 185-93.
198. Oestrogen receptor expression in the normal and pre-cancerous breast / B.S. Shoker, C. Janns, D. Sibson et al. // J. Pathol. 1999. - Vol. 188, № 3. -P. 237-44.
199. Olanzapine and sulpiride: a preliminary study of combination/augmentation in patients with treatment-resistant achizophrenia / S. Raskin, R. Durst, G. Katz et al. // J. Clin. Psychopharmacol. 2000. - Vol. 20. - P. 500-503.
200. Patnaik, P. Axillary and vulvae breasts associated with pregnancu / P. Patnaik // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1978. - Vol. 85. - P. 156.
201. Pich, E.M. Disinhibitory effects of buspirone and low doses of sulpiride and haloperidol in two experimental anxiety models in rats: possible role of dopamine A E.M. Pich, R. Samanin // Psychopharmacology (Berl.). 1986. -Vol. 89.-P. 125-130.
202. Porter, J.C. Hormonal regulation of the breast development and activity / J.C. Porter // J. Invest. Dermat. 1978. - Vol. 63, № 1. - P. 85-92.
203. Primary chemotherapy and radiosurgical breast-conserving treatment for patients with locally advanced breast cancer / G. Calais, P. Descamps, S. Chapet et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1993. - Vol. 26, № 1. - P. 37-42.
204. Prolactin response to low dose sulpiride / M.E. McMurdo, P.W. Hovie, M. Lewis et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1987. - Vol. 24, № 8. - P. 133-137.
205. Prospective study on Trilucent soybean oil-tilled breast prosthesis / N. Scud-eri, M. Mazzocchi, C. Alfano, M.G. Onesti // Plast. Reconstr. Surg. 2005. -Vol. 116.-P. 1130-36.
206. Rich, T.D. Sulpiride: assessment of a pharmacologically and chemically distinct neuroleptic / T.D. Rich // Med. Hypotheses. 1984. - Vol. 14, № 5. - P. 69-81.
207. Risk factors for scleroderma among Michigan women / T. Laing, B. Gillespie, C. Burns et al. // Arthritis Rheum. 1995. - Vol. 38 (Suppl.). - Abstr. 1127.
208. Risk of connective-tissue diseases and other disorders after breast implantation / S.E. Gabriel, W.M. O'Fallon, L.T. Kurland et al. // N. Engl. J. Med. 1994. -Vol. 330.-P. 1697-702.
209. Rotten, D. Analysis of normal tissue and of solid breast masses using three-dimensional ultrasound mammography / D. Rotten, J.M. Levaillant, L. Zerat // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 14. - P. 114-24.
210. Ruter, E. Antidepressant action of sulpiride. Results of a placebo-controlled double-blind trial / E. Ruter, D. Degner, U. Munzel // Pharmacopsychiatry. 1999. -Vol. 32.-P. 127-35.
211. Safety of Silicone Breast Implants / Institute of Medicine (IOM) of the National Academy of Sciences. 1998. - P. 122-127.
212. Sappey. R.C. Anatomie. Physiologie. Pathologie des vaisseaux lymphatiques considere chez les hommes et les ver-tebres. Paris: Lecosnier, 1885. - P. 174-180.
213. Schultz, W. Dopamine neurons and their role in reward mechanisms / W. Schultz // Curr. Opin. Neurobiol. 1997. - № 7. - P. 191-197.
214. Silicone breast implants and rheumatic disease: clinical, immunologic, and epidemiologic studies / J. Sanchez-Guerrero, P.H. Schnur, J.S. Sergent, M.H. Liang //Arthritis Rheum. 1994.-Vol: 37.-P. 158-168.
215. Silicone breast implants and risk for rheumatioid arthritis / C.E. Dugowson, J. Dailing, T.D. Koepsell et al. // Arthritis Rheum. 1992. - Vol. 35 (Suppl.). -P. S66.
216. Silicone breast implants and the risk of connective-diseases and symptoms / J. Sanchez-Guerrero, G.A. Coldits, E.W. Karlson et al. //N. Engl. J. Med. 1995. -Vol. 332.-P. 1666-70.
217. Silicone breast prostheses and rheumatic symptoms: a retrospective follow up study / E.J. Giltay, H.J. Bernelot Moens, A.H. Riley et al. // Ann. Rheum. Dis. -1994.-Vol. 53.-P. 194-196.
218. Silicone gel breast implants. Council of scientific affairs, American medical association // JAMA. 1993. -Vol. 270. - P. 2602-606.
219. Silicone gel breast implants: the report of the independent review group. -Cambridge, 1998.-36 p.
220. Soares, B.G. Sulpiride for schizophrenia / B.G. Soares, M. Fenton, P. Chue 11 Cohrane Database Syst. Rev. 2000. - № 2. - CD001162.
221. Spanagel, R. The dopamine hypothesis of reward: past and current status / R. Spanagel, F. Weiss // Trends in Neurosciences. 1999. - Vol. 22. - P. 521-27.
222. Stein, Z.A. Silicone breast implants: epidemiological evidence of sequelae / Z.A. Stein // Am. J. Publ. Health. 1999. - Vol. 89. - P. 484-87.
223. Sulpiride and the role of dopaminergic receptor blockade in the antipsychotic activity of neuroleptics / M. Memo, F. Battaini, P.F. Spano et al. // Acta Psychiatr. Scand. 1981. - Vol. 63, № 4. - P. 314-24.
224. Sulpiride augmentation in people with schizophrenia partially responsive to clozapine. A double-blind, placebo-controlled study / R. Shiloh, Z. Zemishlany, D. Aizenberg et al. // Br. J. Psychiatry. 1997. - Vol. 171, № 12. - P. 569-73.
225. Sulpiride improves inadequate lactation / O. Ylikorkala, A. Kauppila, S. Kivi-nen et al. // Br. Med. J. 1982. - Vol. 285, № 7. - P. 249-51.
226. Sulpiride versus haloperidol, a clinical trial in achizophrenia. A preliminary report / E. Munk-Andersen, K. Behnke, J. Heltberg et al. // Acta Psychiatr. Scand. Suppl. 1984. - Vol. 311. - P. 31-41.
227. Sulpiride versus metoclopramide in nononcologic patiets with vomiting and nausea / N. Cohen, I. Alon, D. Almoznino-Sarfian et al. // J. Clin. Gastroenterol. -1999. Vol. 29, № 7. - P. 59-62.
228. Surgical therapy of gynecomastia and its results / M. Colombo-Benkmann,
229. B. Buse, J. Slern, C. Herfarth // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. 1998. - Vol. 115. -P. 1282-84.
230. The effect of sulpiride on psychomotor performance and subjective tolerance / A. Meier-Lindenberg, T. Rammsayer, J. Ulferts et al. // Eur. Neuropsychopharma-col. 1997. - № 7. - P. 219-23.
231. The health status of women following cosmetic surgery / K.E. Wells,
232. C.W. Cruse, J.L. Baker Jr et al. // Plast. Reconstruct. Surg. 1994. - Vol. 93. -P. 907-12.
233. The prolactin response to sulpiride in major depression: the role of the D(2) receptor in depression / W.J. Verbeeck, M. Berk, J. Paiker et al. // Eur. Neuropsy-chopharmacol. 2001. - Vol. 11, № 6. - P. 215-220.
234. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2 positive breast cancer / E. Romond, E. Perez et al. // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol. 353. - P. 16.
235. Treatment of inadequate lactation with iral sulpiride and buccal oxytocin / O. Ylikorkala, A. Kauppila, S. Kivinen et al. // Obstet. Gynecol. 1984. - Vol. 63, № l.-P. 57-60.
236. Trisomy 4 in a case of gynecomastia / R.R. Burbano, J.B. Nelo, P. Philbert et al. // Cancer Genet. Cytogenet. 2000. - Vol. 117, № 2. - P. 143-45.
237. Valeriani, M. Carboxy-methyl-cellulose hydrogel mammary implants: our experience / M. Valeriani, P. Merzana, F.S. Madonna Terracina // Acta Chir. Plast. -2002.-Vol. 44.-P. 71-6.
238. Varga, J. Systemic sclerosis after augmentation mammoplasty with silicone implants / J. Varga, H.R. Schumacher, S.A. Jimenez // Ann. Intern. Med. 1989. -Vol. 11 l.-P. 377-83.
239. Weatherley-White, R.C.A. Plastiche mammachirurgie. Stuttgart: Verlag, 1983.-2000 s.
240. WHO Guide to mental health in primary care. London: Royal Society of Medicine Press, 2000. - 195 p.
241. Wigley, F.M. Augmentation mammaplasty in patients with systemic sclerosis: data from the Baltimore scleroderma research center and Pittsburg scleroderma data bank / F.M. Wigley // Arthritis Rheum. 1992. - Vol. 35 (Suppl.). - P. S46.
242. Williams, H.J. Breast implant in patients with differentiated and undifferentiated connective tissue disease / H.J. Williams // Arthritis Rheum. 1997. - Vol. 40. -P. 437-40.
243. Wilson, J.M. Dopamine D2 and D4 receptor ligands: relation to antipsychotic action / J.M. Wilson, S. Sanyal, H. van Tol // Eur. J. Pharmacol. 1998. - Vol. 351, №3.-P. 273-86.
244. Wolfe, F. Silicone breast implants and risk of fibromyalgia / F. Wolfe // Arthritis Rheum. 1995. - Vol. 38 (Suppl.). - P. S265.
245. Wong, O. A critical assessment of the relationship between autoantibodies and silicone breast implants and connective-tissue diseases / O. Wong // Regul. Toxicol. Pharmacol. 1996. - Vol. 23, № 5. - P. 74-85.