Патогенез и лечение сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез

Черномазов, Владимир Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенез и лечение сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Черномазов, Владимир Николаевич Ставрополь 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенез и лечение сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез

На правахрукописи

ЧЕРНОМАЗОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ И ГРУДНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент Ионов Псабида Шамсудинович

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович

Ведущая организация:

Кубанская государственная медицинская академия

" /У-

Защита состоится " / "___2004 года в

^часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира. 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан __ _ 2004г.

Ученый секретарь ^

диссертационного совета К-'208.098.01 /п

кандидат медицинских наукЛ доцент о/'') В.Д. Перхурова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

Абс. ч. - абсолютное число

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

ЛГ - лютеотропный гормон

РМ - рентген-маммография

сТ4 - свободный тироксин

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

Тз - трийодтиронин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗМ - ультразвуковая маммография

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ШЖ - щитовидная железа

«'ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ! БИБЛИОТЕКА |

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Истинная гинекомастия - дисгормо-нальная гиперплазия грудных желез у мужчин за счёт железистой ткани -довольно часто встречается как в клинике внутренних болезней, так и в хирургической практике. По данным отечественных и зарубежных авторов, распространённость гинекомастии составляет 0,27-40% и частота этого заболевания, по сравнению с прошлыми годами, прогрессивно растёт (M.S. Williams, 1963; Л.Н. Сидоренко, 1991; А.В. Кухтевич, 1996; К.Р. Hunfeld et al., 1997; F.G. Frantz et J.D. Wilson, 1998; M.R. Colonna et al., 1999).

К патологическим процессам, способным вызвать развитие гинекомастии, относится множество заболеваний, ведущих к срыву гормональной регуляции (В.М. Дильман, 1974,1983; М.И. Балаболкин, 1989; Е.А. Беликова и соавт., 1990; В.И. Тарутинов и соавт., 1991; Н.Л. Переса-дин и соавт., 1993; P.F. Rozenbaum, 1994; К. Griffiths et al., 1994; А.В. Кухтевич, 1996; Н.П. Макаренко, 1998). Нередко истинная гинекомастия встречается в качестве одного из клинических симптомов болезней щитовидной железы, сопровождающихся как гипер-, так и гипотиреозом (Л.М. Гольбер, 1978; П.С. Ветшев, 1996; Н.Т. Старкова, 2002; R.R. Burke, 1978; Н. Schieusener, 1982; М. Kaplan, 1985).

Социальную значимость этой проблемы подчеркивает тот факт, что среди заболевших подавляющее большинство составляют мужчины трудоспособного возраста от 18 до 60 лет, которые нуждаются в хирургической коррекции данной патологии (Е.М. Самуджан, 1979; A.F. Montoro, 1984; Л.Н. Сидоренко, 1991; М. Colombo-Benkman et al., 1998; J.L. Parienta et al., 1999). В связи с тем, что гинекомастия является гетеросексуальным признаком, на молодых мужчин она оказывает большое психологическое влияние, в некоторых случаях приводя к вторичным изменениям, вплоть до импотенции (Е. Тетер, 1968; М.А Жуковский и соавт., 1982).

Морфологическое сходство гинекомастии с мастопатией у женщин предполагает возможность развития на этом фоне карциномы грудной железы (А.Т. Баженова и соавт., 1975,1985; P. Steindorfer et al., 1981;

D. Ajayi et al., 1982; O.B. Акимов, 1993; I. Veus et al., 1995; H. Yamamoto et al., 1995; И.М. Островская и соавт., 1998; Н.П. Макаренко, 1998).

Традиционная консервативная терапия чаще всего приводит к временной ремиссия в прогрессировании заболевания (М.Н. Авербах, 1958;

E.М. Самуджан, 1979; К. Nomura et al., 1988; L.A Tanner et al., 1988; A.B. Кухтевич, .1996). Стандартным хирургическим подходом в лечении сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез считается в первую очередь оперативное лечение заболеваний щитовидной железы, после чего - иссечение гиперплазированной грудной железы. То есть боль-

ному приходится перенести два довольно травматичных оперативных вмешательства, увеличивающих период временной нетрудоспособности и имеющих весьма неблагоприятные косметические последствия (Зограф-ски С, 1977; Лазарев Н.И., 1969; Сидоренко Л.Н., 1991).

Проблема выбора хирургической тактики при лечении больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез остается актуальной задачей, и сложность ее заключается в выявлении и тщательном анализе причин дисгормональной гиперплазии грудных желез, оценке риска малигнизации гинекомастии, патогенетически-правильном выборе метода хирургического лечения с учетом развития его возможных негативных последствий, как следствие этого - максимальной индивидуализации осуществляемых лечебно-диагностических программ.

Цель исследования: разработка патогенетически-обоснованного способа лечения больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез на основе анализа причин их возникновения, исследования возможности регресса гинекомастии при хирургическом воздействии на щитовидную железу

Задачи исследования:

1. На основе изучения архивных данных и клинического материала выявить частоту гинекомастии у больных с заболеваниями щитовидной железы.

2. Выяснить патогенез гинекомастии у больных с заболеваниями щитовидной железы.

3. Изучить возможности ультразвуковой диагностики гинекомастии и влияние её данных на определение хирургической тактики.

4. Определить факторы и степень риска малигнизации гинекомастии при различных заболеваниях щитовидной железы.

5. Проанализировать влияние хирургического лечения заболеваний щитовидной железы на частоту и степень регресса гинекомастии.

6. Разработать и внедрить алгоритм диагностики, хирургического лечения и наблюдения пациентов с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез, направленный на своевременное выявление про-грессирования процесса и профилактику возможных осложнений.

Новизна исследования. Впервые на значительном клиническом материале проведен комплексный анализ развития гинекомастии на фоне патологии щитовидной железы и разработана методика рационального обследования больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудной желез. Определены основные звенья патогенеза гинекомастии при хирургических заболеваниях щитовидной железы. Разработана и апробирована новая методика определения состояния грудных желез при помощи системы Ш-бальной оценки интенсивности кровоснабжения оча-

гов гинекомастии. Впервые обоснована важность своевременного хирургического лечения гинекомастии при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся длительным гипотиреозом, доказана возможность отказа от оперативного вмешательства на грудной железе при своевременном хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы, клинически проявляющихся тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени.

Изобретён и запатентован "Хирургический способ лечения истинной гинекомастии" (Патент РФ на изобретение № 2217071 от 27 ноября 2003г.), получено положительное решение экспертизы по заявке №гос.рег. 2003113123/14(013888) от 05.05.2003. "Способ лечения гинекомастии, гормонозависимой от функции щитовидной железы".

Впервые доказана возможность прогнозирования развития гинекомастии у больных, имеющих нарушения гормонального статуса, связанные с патологией щитовидной железы. Разработан принципиально новый клинический подход к лечению сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез на основании предложенного лечебно-диагностического алгоритма, что позволило существенно повысить качество хирургической помощи этой категории больных.

Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для науки, хирургии и практического здравоохранения в целом.

Полученные данные по выявлению отдельных звеньев патогенеза гинекомастии у больных с заболеваниями щитовидной железы позволили детализировать, существенно сократить перечень определяемых в крови гормонов, что несомненно снизило материальные затраты и уменьшило сроки обследования данной категории больных. Клинически обоснованная и выявленная специфика гормонального фона позволила прогнозировать развитие гинекомастии, проводить более качественную раннюю диагностику и профилактику гинекомастии в этой категории больных. Использование метода цветного доплеровского картирования дало возможность повысить качество диагностики, ввести наиболее рациональный режим диагностики и хирургической тактики у данной категории больных, значительно снизивший риск малигнизации гинекомастии.

Разработанный принципиально новый подход к лечению больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез с использованием лечебно-диагностического алгоритма позволил значительно снизить число неоправданных и косметически-неблагоприятных оперативных вмешательств на грудной железе. Использование в клинических условиях способа хирургического лечения гинекомастии дало возможность существенно повысить качество послеоперационного периода, улучшить косметические результаты операции и уменьшить длительность стационар-

ного лечения пациентов. Использование результатов диссертационного исследования в лечебной практике привело к экономическому эффекту на этапах диагностики и лечения пациентов данной группы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическая патология щитовидной железы приводит к нарушениям эндокринно-вегетативного равновесия в организме и довольно часто (58-65%) сопровождается развитием гинекомастии.

2. Выбор лечебной тактики при сочетанных заболеваниях щитовидной и грудных желез должен осуществляться на основе точного определения причины дисгормонального состояния, предполагаемой морфологической структуры гинекомастии и оценки риска развития возможных негативных последствий.

3. Опасность малигнизации, а также косметический и психологический аспекты данной патологии предполагают своевременное тотальное удаление ткани грудной железы.

4. Предлагаемая хирургическая тактика ведения больных с соче-танными заболеваниями щитовидной и грудных желез должна обеспечивать высокую частоту регресса гинекомастии и минимальный риск развития осложнений.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы хирургических отделений Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера, МУЗ "Городская клиническая больница №2", МУЗ "Городская клиническая больница №3", МУЗ "Городская клиническая больница №4" г. Ставрополя, в учебном процессе на кафедрах хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней лечебного факультета, хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации доложены и широко обсуждены на республиканской научно-практи-ческой конференции Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2000г.), V ежегодной Неделе Медицины Ставрополья (Ставрополь, 2001г.), X итоговой научной конференции молодых учёных и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2002г.), Всероссийской научно-практи-ческой конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск, 2003г.), научно-практической конференции, посвященной 20-летию Краевой детской клинической больницы (Ставрополь, 2003г.).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в центральной и региональной печати, получен Патент РФ на изобретение

№2217071, получено положительное решение экспертизы по заявке на патент №гос.рег. 2003113123/14(013888) от 05.05.2003.

Апробация диссертационной работы проведена на" межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля и кафедры эндокринологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Объём и структура диссертации. Диссертация построена по классической схеме, изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 225 источников, из которых 98 отечественных и 127 иностранных. Текст иллюстрирован 3 клиническими примерами, 16 таблицами и 26 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №31 "Хирургия". Номер государственной регистрации 01200312656.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования 258 мужчин, госпитализированных по поводу диффузного токсического зоба, аутоиммунного тиреоидита, эутиреоидно-го зоба, рака щитовидной железы, и хирургического лечения 101 больного с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез. В первую очередь больные были распределены в зависимости от функционального состояния щитовидной железы (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по группам.

В категорию обследованных больных были включены пациенты, имеющие клинические симптомы тиреотоксикоза средней и тяжёлой степени тяжести, страдающие диффузным токсическим зобом н аутоиммунным тиреоидитом. Число таких пациентов составило 52 человека, из них у 34 (65,4±6,6%) диагностирована гиперплазия грудных желез.

Количество пациентов, находящихся в состоянии гипотиреоза, составило 114 человек, это были больные, страдающие нодозной и смешанной формой аутоиммунного тиреоиднта, из них у 67 (58,8±4,6%) диагностирована гиперплазия грудных желез. В группе пациентов без нарушения функции щитовидной железы и находящихся в состоянии эутиреоза, гиперплазия грудных желез зафиксирована в 6 (6,67±2,6%) случаях,

Больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили пациенты с выявленными нарушениями функции щитовидной железы, сочетающимися с гинекомастией. Пациенты данной группы были разделены на 2 части в зависимости от характера гормональных нарушений: основная группа-1 включала в себя больных, страдающих диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом, сопровождающимися тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени тяжести (34 пациента), а основная группа-2 - больных аутоиммунным тиреоидитом, находящихся в состоянии гипотиреоза (67 пациентов).

В контрольную группу пациентов без нарушения функции щитовидной железы, вошло 92 больных, из которых в 70 (76,0%) случаях диагностирован зоб (узловой и полинодозный) и в 22 (24,0%) случаях -рак щитовидной железы.

Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту. Обследованных пациентов мы разделили на 4 возрастные категории: до 20 лет, от 21 до 40 лет, от 41 до 60 лет и старше 60 лет (табл.1).

Таблица 1

_Распределение больных по возрастным категориям

Всего___] Р±т, |

Группы больных

до 20 лет

абс. ч.

Р±т,

21-40 лет

абс. ч.

Р*т,

41-60 лет

абс ч.

Р±т,

старше 60 лет

абс. ч.

Р±т.

абс. ч.

Основная-1

12,5*6,8

24,0*4,5

11,0*4,2

13,6*7,3

17,6*2,7

Осиовная-2

58,3*10,1

30,4±4,8

31.0*6,2

36,4*10,3

34,7*3,4

Контрольная Итого

29,2*9,3 100

45,6*5,2 100

58,0*6,7 100

50,0*10,7 100

47,7*3,6 100

Нами отмечено, что гинекомастия диагностирована только у тех больных, длительность заболевания щитовидной железы которых от появления первых клинических симптомов до поступления в стационар составила не менее 2 лет (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных гинекомастией по длительности заболевания щитовидной железы

Среди всех больных с признаками гинекомастии нами отмечены следующие статистически достоверные тенденции: внушительное количество больных основной группы - 50 (49,5±4,97%) - находились в наиболее трудоспособном возрасте от 21 до 40 лет, основными жалобами, связанными с гинекомастией, были косметические неудобства (заметное для окружающих увеличение грудных желез) и психический дискомфорт, связанный с увеличением грудных желез и наличием гетеросексуального признака; гинекомастия диагностирована у пациентов, анамнез основного заболевания которых составлял не менее 2 лет, а в основном - от 5 до 7 лет, при этом наибольшие средние размеры патологического очага в грудной железе наблюдались у пациентов, страдающих патологией щитовидной железы в течение 8-10 лет и составили 45,0±1,2 мм. в диаметре.

Диагностические методы исследования. Общие и биохимические гематологические исследования выполнялись на анализаторах «Cobas Micros», и «Cobas E mira». Данные об уровне Т3> СТ4 и ТТГ переносились нами в выборочные карты больных из предоставляемой медицинской документации (подробные выписки из историй болезни, амбулаторных карт) и ещё раз контролировались перед операцией. Уровень пролактина, эстрадиола, тестостерона, ФСГ, ЛГ определялся на оборудовании Ставропольского краевого клинического диагностического центра с примене-

нием прогрессивных компьютерных технологий, как перед операцией, так и через 6, 12 месяцев после операции.

Рентгенологические обследования грудных желез выполнялись на управляемом с помощью ЭВМ маммографическом рентгеновском аппарате PHILIPS - «mammo DIAGNOSTIC», рентген-исследования области турецкого седла - на аппарате PHILIPS - «DIAGNOST-93». Для ультразвукового исследования щитовидной железы, грудных желез, в отдельных случаях - предстательной железы и семенников использовались аппараты SIEMENS-S-400 и DIASONIC ULTRAMARC, имеющие набор датчиков как для неинвазивных исследований, так и для пункционных манипуляций с применением методики цветного доплеровского картирования.

Цитологические исследования пунктатов грудных и щитовидных желез, гистологических препаратов производились на отечественных микроскопах "ЛОМО микмед-2".

Статистический анализ проводился методом описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратическо-го отклонения (о), ошибки средней величины (т), определялась средняя ошибка сравниваемых относительных показателей (тр) и достоверность разницы относительных величин по критерию t. Статистическую обработку производили на персональном компьютере Pentium III при помощи программ Microsoft Word, Microsoft Excel и компьютерной программы "Biostat".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование гормонального статуса больных с заболеваниями щитовидной железы.

В категории больных, страдающих тиреотоксикозом (основная группа-1), гормональные нарушения несколько различались в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза. В подгруппе пациентов с тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени тяжести отмечались нарушения гормонального фона, представленные в таблицах 3 и 4. Нами отмечена прямая зависимость между количеством больных с высоким уровнем в крови тиреоидных гормонов (в частности - Тз) и количеством больных с высоким уровнем эстрадиола в обеих подгруппах. Данная связь является прямой и полной (р= 1).

Таблица 3

Количественная характеристика гормональных нарушений среди больных с тиреотоксикозом средней степени тяжести (п=12)

Название гормона Уровень гормона Всего

в пределах нормы повышен до 50% от нормы повышен от 50 до 100% от нормы повышен более чем на 100% от нормы понижен до 30% от нормы понижен на 3050% от нормы

Т3 (нмоль/л) абс. число 1,3-2,7 2,7-4,0 8 бб,7±13,б 4,1-5,4 3 25,0±12,5 >5,4 1 8,3±7,9 0,9-1,3 0,65-1,25 12 100

сТ4(нг/дл) абс. число Р±тр 0,8-1,9 4 33,3±13,6 1,9-2,8 7 58,3±14,2 2,9-3,8 1 8,3±7,9 >3,9 0,55-0,8 0,4-0,55 12 100

эстрадиол (пг/мл) абс. число Р±тр 5-35 36-51 6 50.Ш4.4 52-70 5 41,7±14,2 >70 1 8,3±7,9 3,6-5 2,5-3,5 12 100

Таблица 4

Количественная характеристика гормональных нарушений

среди больных с тяжёлым тиреотоксикозом (п=22)_

Название гормона Уровень гормона Всего

в пределах нормы повышен до 50 % СП-нормы повышен от 50 до 100% от нормы повышен более чем на 100% от нормы понижен до 30% от нормы понижен на 3050% от нормы

Тз (нмоль/л) абс. число 1,3-2,7 2,7-4,0 2 9,1±6,1 4,1-5,4 5 22,7±8,9 >5,4 15 68,2±9,3 0,9-1,3 0,65-1,25 22 100

сТ4(нг/дл) абс. число Р±тр 0,8-1,9 2 9,1 ±6,1 1,9-2,8 13 59,1±10,5 2,9-3,8 7 31,8±9,9 >3,9 0,55-0,8 0,4-0,55 22 100

эстрадиол (пг/мл) абс. число Р±тп 5-35 36-51 2 9,1±б,1 52-70 7 31,8±9,9 >70 13 59.Ш0.5 3,6-5 2,5-3,5 22 100

Среди больных с тиреотоксикозом средней тяжести и больных с тяжёлым тиреотоксикозом прослеживается единая тенденция: чем чаще встречаются больные с высоким уровнем трийодтиронина, тем больше и больных с максимальным уровнем эстрадиола (рис.2).

Рис. 2. Сравнение количественныххарактеристиКГз иэстрадио-ла среди больных основной групп ы-1.

В основной группе-2 структура гормональных нарушений значительно отличалась от картины гормонального фона больных основной группы-1 (табл. 5). При анализе показателей гормонального фона у больных основной группы-2, нами выявлено, что вместе со снижением уровня тиреоидных гормонов и обусловленным механизмом обратной связи повышением концентрации тиреотропного гормона, происходит и содружественное повышение уровня пролактина, стимулирующего рост грудных желез. Статистическая связь между концентрацией пролактина и ТТГ полная, прямая

В контрольной группе больных значимых нарушений гормонального фона нами не выявлено. Гиперэстрогенемия с увеличением уровня эст-радиола до 50% (35-51 пг/мл) от нормы наблюдалась всего в 8 (8,7±2,9%) случаях, а снижение уровня тестостерона до 30% от нормы (140-210 нг/дл) - лишь в 7 (7,6±2,8%) случаях. Случаи гинекомастии в данной группе мы расценили как следствие других заболеваний, не имеющих отношения к патологии щитовидной железы.

Таблица 5

Количественная характеристика гормональных нарушений среди _больных основной группы-2 (п=67)_

Уровень гормона

Название гормона в пределах нормы повышен до 50 % от нормы повышен эт50 до 100 % от нормы повышен более чем на 100% от нормы понижен до 30% от нормы понижен на 30-50% от нормы Всего

Т3(нмоль/л) абс. число Р±т„ 1,3-2,7 18 2б,9±5,4 2,7-4,05 4,1-5,4 >5,4 0,9-1,3 37 55,2 ±6,1 0,65-1,25 12 17,9±4,7 67 100

сТ4(нг/дл) абс. число Р±тр 0,8-1,9 1,9-2,8 2,9-3,8 >3,9 0,55-0,8 30 44,8±6,1 0,4-0,55 37 55,2±б,1 67 100

ПТ(мМЕ/л) абс. число Р±тр 0,4-4,0 4,0-6,0 5 7,5±3,2 6,0-8,0 17 25,4±5,3 >8 45 67,2±5,7 0,28-0,4 0,2-0,28 67 100

пролактин (мМЕ/мл) абс. число Р±тр 58-475 475-712 6 8,96±3,5 715-950 29 43,3±б,1 >950 32 47,8±б,1 40,5-58 29-40 67 100

Обращают на себя внимание некоторые особенности картины гормонального фона в подгруппах больных, находящихся в состоянии тиреотоксикоза и гипотиреоза. Так в основной группе-1 нами выявлена выраженная гиперэстрогенемия, коррелирующая с уровнем тиреоидных гормонов, а в основной группе-2 - гиперпролактинемия, динамика роста которой соответствовала росту концентрации тиреотропного гормона. Корреляционная связь между уровнем представленных гормонов полная, прямая (р=1).

Результаты инструментального и цитологического обследования больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез.

Учитывая данные литературы о вероятности малигнизации очагов гинекомастии, с целью дообследования больных и определения чётких показаний к иссечению грудных желез, в условиях стационара нами проводилось дополнительное исследование состояния грудных желез. Кроме традиционной рентген-маммографии (РМ), мы использовали ультразвуковую маммографию (УЗМ). РМ применялась у 98 (50,8±3,6%) больных, а УЗМ - у остальных 95 (49,2±3,4%).

При применении УЗМ с цветным доплеровским картированием выявлены некоторые особенности кровоснабжения очагов гинекомастии.

Минимальный размер очага гинекомастии, в котором определялись цветовые сигналы, составил 1,4 см. Интенсивность кровоснабжения оценивалась нами по Ш-бальной системе: III баллам соответствовало фиксируемое методом Доплера относительно интенсивное кровоснабжение некоторых участков железы, в том числе в её центре (высокий уровень), II баллам - слабое кровоснабжение участков железы, в основном - периферических (средний уровень), I баллу соответствовав фиксация единичных цветовых сигналов либо отсутствие таковых (низкий уровень).

В основной группе-1 интенсивность кровоснабжения очагов гинекомастии была связана со степенью тяжести тиреотоксикоза: у пациентов с тяжёлой степенью она значительно выше (в 3 раза), чем у пациентов со среднетяжёлой степенью тиреотоксикоза.

В основной группе-2 нами выявлена статистически достоверная (0,1>р>0,01) закономерность: чем более длителен анамнез гипотиреоид-ного состояния, тем чаще встречается высокий (III) уровень кровоснабжения гинекомастии.

Среди больных гинекомастией из контрольной группы интенсивность кровоснабжения в 100% случаев была низкой (I).

Всем пациентам из исследуемых групп проводилась пункционная биопсия очагов гинекомастии с цитологическим исследованием пунктата. У той части больных, в схему обследования которых входила рентген-маммография, пункционная биопсия очагов гинекомастии проводилась в зависимости от данных патьпации и РМ, у остальных пациентов - под контролем УЗИ с учётом данных цветного доплеровского картирования. По нашим данным, резко сократилось (более чем в 4 раза) количество неинформативных цитограмм, полученных с учётом данных РМ, с 30 (46,8±6,2%) до 5 (11,6±4,9%) под контролем УЗИ за счет увеличения количества цитограмм «типа фиброаденомы» с 15 (23,5±5,3%) до 20 (46,6±7,6%) и «типа кистозной полости» с 4 (6,2±3,0%) до 10 (23,2±6,4%). Это связано с возможностью УЗИ более чётко визуализировать в ткани грудной железы кистозные структуры, очаги с повышенным уровнем кровотока, очаги высокой эхогенности и целенаправленно проводить их пункцию (рис. 3).

Рис 3 y¡ т/г у i ii iiii ¡tiii uhli ii тии /и розно-кистозяыми изменениями (А - участок фиороза с кистами диаметром до 7мм).

При пункционной биопсии участков гинекомастии с высоким уровнем кровоснабжения (III балла), нами зафиксированы отличия в цито-граммах больных 1-й и 2-й основных групп. Так из 5 больных основной группы-1, лишь в 1 случае зафиксирована пролиферация протокового эпителия, тогда как из 11 больных основной группы-2, пролиферация обнаружена нами в 9 (81,8%) случаях (рис. 4).

Рис.4. Соотношение количества цитограмм с пролиферацией эпите-лияу больных, имеющих очаги высокой (III) интенсивности кровоснабжения гинекомастии.

Отмечено, что УЗИ грудных желез с применением цветного допле-ровского картирования, даёт наибольший объём сведений, позволяющий судить не только о макроскопической картине гинекомастии, но и с большой степенью вероятности прогнозировать морфологическую структуру, а значит определять и хирургическую тактику в её лечении.

Результаты изучения влияния хирургического лечения заболеваний щитовидной железы на регресс гинекомастии.

С целью изучения влияния хирургического лечения заболеваний щитовидной железы на регресс гинекомастии, нами выполнялись хирургические операции на щитовидной железе (субтотальная субфасциальная резекция, тиреоидэктомия, резекция щитовидной железы), в случае необходимости назначалась заместительная лекарственная терапия, производилось динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде в течение года с периодичностью осмотров — 6 месяцев.

По итогам 1 года наблюдения в основной группе-1 прослежена зависимость степени регресса гинекомастии от концентрации в крови эст-радиола (табл.6).

Таблица 6

Характеристика степени регресса гинекомастии в зависимости от уровня эстрадиола в основной группе-1 через 12 мес. после операции

й железе (n=34)

Уровень эстрадиола Степень регресса гинекомастии Итого

100% 50-75% 30-45% отсутствие регресса

5-35 пг/ш абс. чисто Р±т„ 21 80,8*7,7 5 19,2*7,7 - - 26 100

40-50 пг/мл абс.число • 2 40,0*21,9 3 60,0*21,9 - 5 100

55-90 пг/мл абс.число Р±т„ - - - 3 100 3 100

Всего • абс.число Р±те 21 61,8*8,3 7 20,6*6,9 3 8,8*4,9 3 8,8*4,9 34 100

Так полный регресс гинекомастии наблюдался в 21 (61,8±8,3%) случае. Из 26 больных, у которых по итогам 1 года произошла нормализация уровня эстрадиола, в 100% случаев нами зафиксирована положительная динамика в регрессе гинекомастии: в 80,8±7,7% случаев (21 больной) гиперплазированная ткань грудных желез не определялась ни клинически, ни при УЗ-исследовании, а в остальных 19,2±7,7% случаев (5 больных) регресс гинекомастии составил от 50 до 75% от первоначальных размеров.

Учитывая данные литературы о непосредственном стимулирующем влиянии высокого уровня пролактина на грудные железы мужчин и результаты нашего исследования, степень регресса гинекомастии среди больных, страдающих гипотиреозом, мы проследили в зависимости от уровня про-лактина (табл.7).

Таблица 7

Зависимость степени регресса гинекомастии от уровня пролактина в

основной группе-2 после операции на щитовидной железе _по результатам 12 мес. (п=67)_

Степень регресса гинекомастии Уровень пролактина Всего

58-475 мМЕ/ш 475-705 мМЕ/мл 705-950 мМЕ/мл

абс. ч. Р±т„ абс. ч. Р±тр абс. ч. Р±тр абс. ч. Р±тр

100% 8 13,5±4,4 - - - - 8 11,9±3,96

50-75% 15 25,4±5.7 1 14,3±13,1 - - 16 23,9±5,2

30-45% 30 50.8±6,5 4 57,1± 18,7 - - 34 50,7±6,1

Отсутствие регресса 6 10,2±3,9 2 28,6±17,0 1 100 9 13,4±4,2

Итого 59 100 7 100 1 100 67 100

Увеличение размеров гинекомастии до 15% от 15 до 50% от 50 до 75% 1 4 1 1б,6±15,2 6б,6±19,3 16,б±15,2 1 1 50,0±35,4 50,0±35,4 1 100 2 6 1 22,2±13,9 6б,б±15,7 11.Ш0.5

Из 67 больных основной группы-2 по истечении 1 года после операции только в 8 (11,9±3,96%) случаях мы не обнаружили ни пальпатор-ных, ни УЗ-признаков гинекомастии, причём данные больные имели анамнез заболевания щитовидной железы от 2 до 4 лет. В 16 (23,9±5,2%) случаях регресс составил 50-75%, в 34 (50,7±6,1%) случаях - 30-45% от исходных размеров и в 9 (13,4±4,2%) случаях наблюдалось полное отсутствие регресса и прогрсссирование гинекомастии.

Несмотря на то, что по истечении 12 мес. после операции среди пациентов основной группы-2 нормализация гормонального фона наблюдалась в' несколько большем проценте случаев (п=59, т.е. 88,0±3,97%, р<0,5), чем у пациентов основной группы-1 (п=26, т.е. 76,5±3,8%, р<0,5), полный регресс гинекомастии прослеживался только у 8 (11,9±9,4%) пациентов, тогда как в основной группе-1 - у 21 (61,8±8,3%) больного, то есть в 5 раз чаще. Прогрессировать же гинекомастии в основной группе-2 имело место в 9 (13,4±4,2%) случаях, а в основной группе-1 - лишь в 3 (8,82±6,2%) случаях, то есть в 1,5 раза реже. По итогам ТАБ под контролем УЗИ с применением методики цветного доплеровского картирования среди больных основной группы-1, у которых не наступило полного регресса гинекомастии, пролиферация внутрипротокового эпителия встрети-

лась лишь в 23,0% случаев, тогда как среди больных основной группы-2 -в 67% случаев.

ВЫВОДЫ:

1. Распространённость гинекомастии среди больных, страдающих тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени тяжести, составляет 65,38±6,6%, среди больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом -58,77±4,61%, среди больных, страдающих заболеваниями щитовидной железы без нарушения гормонального равновесия, распространённость гинекомастии составляет 6,67±2,60%.

2. Причиной развития гинекомастии у больных, страдающих тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени тяжести, явилась абсолютная ги-перэстрогенемия (53,1±3,19пг/мл и 68,27±2,23 пг/мл соответственно), напрямую коррелирующая с уровнем тиреоидных гормонов, а в группе пациентов, находящихся в состоянии гипотиреоза - гиперпролактинемия (886,3±13,ЗмМЕ/мл), ставшая следствием содружественного с ТТГ повышения секреции, обусловленного механизмом обратной связи. В группе больных без нарушения функции щитовидной железы гинекомастия наблюдалась в единичных случаях, которые расценены как проявление других соматических заболеваний.

3.Ультразвуковое исследование с применением цветного доплеров-ского картирования и оценкой интенсивности кровоснабжения очагов гинекомастии по разработанной Ш-бальной системе позволяет судить не только о макроскопической картине очага гинекомастии, ко и прогнозировать морфологическую её структуру, а значит определять хирургическую тактику лечения.

4. Частота пролиферативных изменений внутрипротокового эпителия грудных желез прямо пропорциональна длительности гипотиреоза и степени тяжести тиреотоксикоза, причём при заболеваниях, сопровождающихся длительным (более 2-х лет) гипотиреозом, вероятность малиг-низации гинекомастии в 3 раза выше, чем при гипертиреоидных состояниях.

5. В связи с низким уровнем (11,9%) полного регресса гинекомастии, вместе с хирургическим лечением заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся гипотиреозом, рационально выполнение одномоментного иссечения патологически-изменонных грудных желез, что позволит значительно снизить риск возникновения рака грудной железы у мужчин.

6. Учитывая довольно высокий уровень (61,8%) полного регресса гинекомастии при хирургическом лечении заболеваний щитовидной жо -лезы, сопровождающихся тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени, более оправданной является тактика отказа от оперативного вмешатель-

ства на грудных железах в течение 1 года после операции на щитовидной железе, динамического наблюдения и иссечения грудных желез в случаях полного отсутствия регресса, либо прогрессирования гинекомастии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пациентов с заболеваниями щитовидной железы, сопровождающимися гипертиреоидным или гипотиреоидным состоянием, рекомендуется обследовать на наличие гинекомастии.

2. В схему обследования на предмет гинекомастии рекомендуем включать определение уровня эстрогенов у больных, находящихся в состоянии гипертиреоза и пролактина у больных, находящихся в состоянии гипотиреоза.

3.С целью эффективного динамического наблюдения за состоянием грудных желез и прогнозирования морфологической структуры гинекомастии, рационально использование ультразвукового метода исследования с применением методики цветного доплеровского картирования, включающей в. себя определение интенсивности кровоснабжения очагов гинекомастии по Ш-бальной системе.

4. При сочетании гинекомастии с заболеваниями щитовидной железы, сопровождающимися тиреотоксикозом, иссечение грудных желез рекомендуем выполнять не ранее, чем через 1 год после операции на щитовидной железе при условии стабилизации гормонального баланса на нормальном уровне и отсутствии регресса или прогрессировании гинекомастии, либо при выявлении в её" структуре очагов высокой (III) интенсивности кровоснабжения.

5. В случаях сочетания гинекомастии с заболеваниями щитовидной железы, сопровождающимися гипотиреозом, рационально безотлагательное выполнение иссечения патологически-изменённых грудных желез.

6. При выборе способа иссечения грудных желез рекомендуется разработанный и запатентованный нами способ с активным дренированием раневой полости, применение которого позволяет поднять качество жизни пациентов во время пребывания в больнице и сократить период стационарного лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ:

1. Преимущества УЗИ в диагностике и определении показаний к хирургическому лечению истинной гинекомастии.// Сборник науч. трудов: "Здоровье как междисциплинарная проблема". Ставрополь, 2002. - С.419-423. (Соавт. Черкомазова И.В., Ионов П.Ш.).

2. Гинекомастия: нейроэндокринные и хирургические аспекты // Сборник, материалов научно-практической конференции "Современные

проблемы стационарной помощи детям Ставропольского края". Ставрополь, 2003. - С.31. (Соавт. Черномазова И.В., Агранович О.В., Ионов П.Ш).

3.Гинекомастия как одно из осложнений применения анаболических стероидов // Материалы VI Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. Москва,2002. - С. 120. (Со-авт. Черномазова И.В.).

4. Профилактика гинекомастии как один из путей предотвращения рака грудной железы у мужчин //Профилактика - ключ к здоровью (пособие по подготовке и проведению мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний). Ставрополь, 2002. - С.38-40.

5.Профилактика заболеваний грудной железы // Профилактика -ключ к здоровью (пособие по подготовке и проведению мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний). Ставрополь, 2002. - С.78-84. (Соавт. Черномазова И.В., Зубенко Б.В.).

6. Хирургические аспекты лечения истинной гинекомастии // V ежегодная неделя медицины Ставрополья: Тез. выступлений. Ставрополь, 2001. - С.149-150. (Соавт. Марченко А.Г.).

7. Хронические заболевания печени как причина развития гинекомастии // Сборник научных работ: "Здоровье (проблемы теории и практики)". Ставрополь, 2001. - С. 396-398. (Соавт. Черномазова И.В., Агранович Н.В., Лценко И.В).

8. Активная хирургическая тактика в лечении истинной гинекомастии как один из путей предотвращения рака грудной железы у мужчин // X итоговая научная конференция молодых учёных и студентов (тезисы докладов) - Ставрополь,2002. - С. 480481.

9. Некоторые аспекты хирургического лечения истинной гинекомастии // Тезисы докладов X Итоговой науч. конф. молодых учёных и студентов СГМА, - Ставрополь, 2002. - С. 481-483.

10. Гинекомастия на фоне гипотиреоза: патогенез и возможности лечения // Человек как объект комплексного исследования: Сб. науч. трудов: институт человека РАН, СГМА. - Ставрополь, 2004. - С.512. (Соавт. Ионов П.Ш., Черномазова И.В).

11. Гинекомастия и рак грудной железы (морфологические параллели) // Сб. науч. трудов: институт человека РАН, СГМА. - Ставрополь, 2004. - С.515. (Соавт. Ионов П.Ш., Черномазова И.В, Гумилевская Е.М.).

12. Значимость своевременного хирургического лечения истинной гинекомастии в профилактике рака грудной железы у мужчин // Тез. докл. Всероссийской науч.-практ. конференции хирургов, посвященной 200-летию КМВ. Пятигорск, 2003. - С.72. (Соавт. Ионов П.Ш.).

13. Изучение влияния хирургического лечения калькулёзного холецистита на регрессию истинной гинекомастии // Тез. докл. Всероссийской науч.-практ. конференции хирургов, посвященной 200-летию КМВ. Пятигорск, 2003. - стр.70. (Соавт. Ионов П.Ш., Черномазова И.В.).

14. Гинекомастия у больных диффузным токсическим зобом: патогенез и возможности лечения // Медицина Южного федерального округа, №1. Ростов-на-Дону, 2004. - С.16. (Соавт. Ионов П.Ш., Черномазова И.В.).

15. Сочетанные заболевания щитовидной и грудных желез у больных аутоиммунным тиреоидитом (хирургические подходы в лечении) // Медицина Южного федерального округа, №2. - Ростов-на-Дону, 2004. -С.26-27. (Соавт. Ионов П.Ш., Черномазова И.В.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. Патент РФ на изобретение №2217071 от 27 ноября 2003г. "Хирургический способ лечения истинной гинекомастии".

2. Положительное решение экспертизы по заявке № гос.рег. 2003113123/14(013888) от 05.05.2003. "Способ лечения гинекомастии, гормонозависимой от функции щитовидной железы".

ЧЕРНОМАЗОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 11.05.04. Подписано в печать 11.05.04. Формат 60x84 '/,6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4 Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1687. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

>-9280

Оглавление диссертации Черномазов, Владимир Николаевич :: 2004 :: Ставрополь

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА I Обзор литературы.

1.1. Определение гинекомастии, статистика.

1.2. Современные классификации и теории патогенеза гинекомастии.

1.3. Клинические симптомы.

1.4. Морфология гинекомастии.

1.5. Методы диагностики и лечения гинекомастии.

1.6. Сочетанные заболевания щитовидной железы и других органов у мужчин.

1.7. Взаимосвязь гинекомастии с патологией щитовидной железы.

ГЛАВА II Материал и методы исследований.

2.1. Характеристика собственного клинического материала.

2.2. Характеристика методов исследования.

ГЛАВА III Результаты собственных исследований.

3.1. Исследование гормонального статуса больных с заболеваниями щитовидной железы.

3.2. Результаты обследования больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез.

3.3. Изучение влияния хирургического лечения заболеваний щитовидной железы на регресс гинекомастии.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Черномазов, Владимир Николаевич, автореферат

Актуальность исследования. Истинная гинекомастия - дисгормональная гиперплазия грудных желез у мужчин за счёт железистой ткани - встречается как в хирургической практике, так и в клинике внутренних болезней, в то же время проблема своевременной диагностики и правильного- лечения гинекомастии остаётся в тени клинической медицины. Интерес к данной патологии довольно высок в связи с ограниченным количеством публикаций на эту тему. В литературе появляются лишь единичные работы, освещающие эту проблему, что обусловлено, по-видимому, тем, что гинекомастия рассматривается как сравнительно редкий симптом эндокринных заболеваний. Вероятно, поэтому в имеющихся работах клинические аспекты гинекомастии отражены в форме описания её локализации и размеров безотносительно к состоянию целостного организма, а проблема лечения укладывается в стандартные схемы общеукрепляющей и гормональной терапии, наименьшее же внимание уделено патогенетическому подходу к лечению данного заболевания.

По данным различных авторов, гинекомастия наблюдается у 0,27-40% мужчин и частота этого заболевания, по сравнению с прошлыми годами, прогрессивно растёт. Рост заболеваемости гинекомастией, несомненно, связан с общими тенденциями в ухудшении здоровья населения России, экологическими проблемами, ростом количества стрессовых ситуаций, малой информированностью о негативных последствиях некоторых видов лечения, недостаточным вниманием врачей к этому заболеванию (M.S.Williams, 1963; Л.Н.Сидоренко, 1991; А.В.Кухтевич, 1996; K.P.Hunfeld et al., 1997; F.G.Frantz et J.D.Wilson, 1998; M.R.Colonna et al., 1999).

Гинекомастия является не самостоятельным заболеванием, а проявлением целого ряда патологических процессов, которые в свою очередь приводят к нарушениям эндокринно-вегетативного равновесия; в организме (О.Г.Гутоп, 1936; Е.М.Самуджан, 1979; А.В.Кухтевич, 1996; F.G.Frantz et J.D.Wilson, 1998).

Несмотря на довольно частое упоминание гинекомастии в качестве симптома целого ряда, заболеваний как в клинике внутренних болезней, так и в области хирургии, нет достаточно чётких литературных данных о патогенезе данного состояния; К патологическим процессам, способным вызвать развитие гинекомастии, относятся:: нервно-психический стресс, ведущий; к срыву гормональной' регуляции, нарушения функции щитовидной! железы,, хроническая патология со стороны печени: и желчевыводящих путей, хронические воспалительные заболевания? половых органов (предстательная; железа, яички), приём различных лекарственных средств, в том числе: эстрогенсодержащих препаратов,. генетические заболевания; травмы грудной? железы (особенно хронические), хронические инфекции; и даже особенности питания (В.М.Дильман, 1974,1983; М; А.Жуковский, 1982; М.И.Балаболкин, 1989; Е.А.Беликова и соавт., 1990; В.И.Тарутинов и соавт., 1991; Н.Л.Пересадин и соавт., 1993; P.F.Rozenbaum, 1994; K.Griffiths et al., 1994; А.В.Кухтевич, 1996; Н.П.Макаренко, 1998). В качестве паранеопластического процесса гинекомастия как проявление неспецифического стресса коры надпочечников наблюдается при раке лёгких (синдром Гастелло), почек, предстательной железы, лейкозах (H.Kremer, 1979; Е.М.Дедкова и соавт., 1987; И.МЮстровская, 1988; K.Griffiths, 1993). Среди заболеваний, потенцирующих нарушения гормонального равновесия, довольно часто истинная гинекомастия-встречается вкачестве одного из клинических симптомов болезней щитовидной железы, сопровождающихся как гипер-, так и гипотиреозом (Л.М.Гольбер, 1978; П.С.Ветшев, 1996; Н.Т.Старкова, 2002; R.R.Burke, 1978; Н; Schieusener,, 1982; M.Kaplan, 1985).

1991; M.Colombo-Benkman et al., 1998; J.L.Parienta et al., 1999). . ^

В связи с тем, что гинекомастия является гетеросексуальным признаком, на молодых мужчин она оказывает большое психологическое влияние, тем самым вызывает состояние хронического стресса, потенцируя занижение личностной самооценки больных и заметно снижая их работоспособность, а в некоторых случаях приводит и к- вторичным изменениям, вплоть до импотенции, в связи с чем- пациенты начинают настойчиво добиваться удаления «компрометирующего» их дефекта (Е.Тетер, 1968; М.А.Жуковский' и соавт., 1982).

Проблема гинекомастии вызывает несомненный интерес и потому, что гистологически опухоль представляет собой гиперплазию железистой ткани, в которой часто встречаются такие изменения, как кистозные разрастания протокового аппарата, папилломатоз, очаговая пролиферация и дисплазия эпителия различной степени. Морфологическое сходство гинекомастии с мастопатией у женщин предполагает то, что она может являться фоном, на котором во многих случаях возникает карцинома грудной железы (А.Т.Баженова и соавт., 1975,1985; P.Steindorfer et al., 1981; D.Ajayi et al., 1982; О.В.Акимов, 1993; I.Veus et al., 1995; H.Yamamoto et al., 1995; И.М.Островская и соавт., 1998; Н.П.Макаренко, 1998).

Традиционная терапия гинекомастии заключается в угнетении процессов > ароматизации, усилении андрогенной насыщенности организма, ингибировании гиперпролактинемии, повышении эндогенной гонадотропной активности. Клинический опыт отечественных и зарубежных авторов показывает, что при использовании консервативной терапии чаще всего достигается лишь временная ремиссия в прогрессировании заболевания (М.Н.Авербах, 1958; Е.М.Самуджан, 1979; K.Nomura et al., 1988; L.A.Tanner et al., 1988; А.В.Кухтевич, 1996). Стандартным хирургическим подходом в лечении сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез считается вначале оперативное лечение заболеваний щитовидной железы, после чего — иссечение гиперплазированной грудной железы. То есть больному приходится перенести два довольно травматичных оперативных вмешательства, увеличивающих ^ период временной нетрудоспособности и имеющих весьма неблагоприятные косметические последствия (Зографски С., 1977; Лазарев Н.И., 1969; Сидоренко Л.Н., 1991).

Таким образом, проблема своевременной диагностики и адекватного лечения гинекомастии по-прежнему остается актуальной и злободневной. Несмотря на имеющийся клинический материал, накопленный в данной области, существует еще много нерешенных вопросов.

В доступной литературе мы не встретили сведений о том, что гинекомастия - это симптом, обязующий врачей проводить комплексное обследование больных для выяснения причины её развития, отсутствует информация о целесообразности и преимуществах тех или иных диагностических подходов.

Мало внимания уделено детальному исследованию микроскопической структуры гинекомастии и её роли в формировании опухолей грудных желез у мужчин.

Недостаточно изучены патогенез и пути лечения гинекомастии, развившейся на фоне нарушения гормонального баланса, связанного с патологией щитовидной железы. Практически не акцентируется внимание на хирургическом компоненте лечения истинной гинекомастии с учётом ? непосредственного воздействия на основное звено в патогенетической цепи её развития, а также на показаниях к иссечению грудных желез.

Проблема выбора хирургической тактики при сочетанных заболеваниях щитовидной и грудной желез остается актуальной задачей, и сложность её заключается в выявлении и тщательном анализе причин дисгормонального состояния грудных желез, оценке риска малигнизации гинекомастии, правильном выборе метода хирургического лечения с учётом его возможных негативных последствий.

Это потребовало проведения углублённого исследования патогенеза гинекомастии у пациентов с патологией щитовидной железы, изучения цитологической картины гиперплазированной ткани грудных желез и связанной с этим необходимости патогенетически-обусловленной лечебной тактики, как следствие этого - максимальной индивидуализации осуществляемых лечебно-диагностических программ и послужило основанием для выполнения настоящей работы. Перечисленные аспекты данной проблемы делают исследование актуальным, современным и необходимым.

Цель исследования — разработка патогенетически-обоснованного способа лечения больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез на основе анализа причин их возникновения, исследования возможности регресса гинекомастии при хирургическом воздействии на щитовидную железу.

Основные задачи исследования:

1. На основе изучения архивных данных и клинического материала выявить частоту гинекомастии у больных с различными заболеваниями щитовидной железы.

2. Выяснить патогенез гинекомастии у больных с заболеваниями щитовидной железы.

6. Разработать и внедрить алгоритм диагностики, хирургического лечения и наблюдения пациентов с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез, направленный на своевременное выявление прогрессирования процесса и профилактику возможных осложнений.

Научная новизна работы. Впервые на значительном клиническом материале проведен комплексный анализ развития гинекомастии на фоне патологии щитовидной железы и разработана методика рационального обследования больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудной желез.

Впервые определены основные звенья патогенеза гинекомастии при хирургических заболеваниях щитовидной железы.

Разработана и апробирована новая методика определения состояния грудных желез при помощи системы Ш-бальной оценки интенсивности кровоснабжения очагов гинекомастии.

Впервые обоснована важность своевременного хирургического, лечения гинекомастии при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся длительным гипотиреозом. Доказана возможность отказа от оперативного вмешательства на грудной железе при своевременном хирургическом лечении потенцирующих гинекомастию заболеваний щитовидной железы, клинически проявляющихся тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени.

Изобретён и запатентован "Хирургический способ лечения истинной гинекомастии" (Патент РФ на изобретение № 2217071 от 27 ноября 2003г.). Получено положительное решение экспертизы по заявке № гос. регистрации 2003113123/14(013888) от 05.05.2003. "Способ лечения гинекомастии, гормонозависимой от функции щитовидной железы".

Впервые доказана возможность прогнозирования развития гинекомастии у больных, имеющих нарушения гормонального статуса, связанные с патологией щитовидной железы.

Разработан принципиально новый клинический подход к лечению сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез на основании предложенного лечебно-диагностического алгоритма, что позволило у существенно повысить качество хирургической помощи этой категории больных.

Использование метода цветного доплеровского картирования позволило повысить качество диагностики, ввести наиболее рациональный режим диагностики и хирургической тактики у данной категории больных, значительно снизивший риск малигнизации гинекомастии.

Использование предложенного и успешно апробированного в клинических условиях способа хирургического лечения гинекомастии дало возможность существенно повысить качество послеоперационного периода, улучшить косметические результаты операции и уменьшить длительность стационарного лечения пациентов.

Клинически обоснованная и выявленная специфика гормонального фона среди больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез позволила прогнозировать развитие гинекомастии, проводить более качественную раннюю диагностику и профилактику дисгормональной гиперплазии грудных желез в этой категории больных. Использование результатов диссертационного исследования в лечебной практике привело к экономическому эффекту на этапах диагностики и лечения пациентов данной группы.

Внедрение полученных результатов. Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практику работы хирургических отделений Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера, МУЗ "Городская клиническая больница №2", МУЗ "Городская клиническая больница №3", МУЗ "Городская клиническая больница №4" г.Ставрополя, используются в учебном процессе на кафедрах хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней лечебного факультета, хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней №1 лечебного факультета, хирургических болезней факультета последипломного образования и кафедры эндокринологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации: в процессе диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, получен Патент РФ на изобретение №2217071, приоритет от 08.01.2002 "Хирургический способ лечения истинной гинекомастии". Получено положительное решение экспертизы по заявке № гос.рег. 2003113123/14(013888) от 05.05.2003. "Способ лечения гинекомастии, гормонозависимой от функции щитовидной железы".

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Хирургическая патология щитовидной железы приводит к нарушениям эндокринно-вегетативного равновесия в организме и довольно часто (5865%) сопровождается развитием гинекомастии.

2. Выбор лечебной тактики при сочетанных заболеваниях щитовидной и грудных желез должен осуществляться на основе точного определения причины дисгормонального состояния, предполагаемой морфологической структуры опухоли грудной железы и оценки риска развития возможных негативных последствий.

3. Опасность малигнизации, косметический и психологический аспекты данной патологии предполагают своевременное тотальное удаление ткани грудной железы.

4. Предлагаемая хирургическая тактика ведения больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудной желез1 должна обеспечивать высокую частоту регресса гинекомастии и минимальный риск развития осложнений.

Объём и структура работы. Диссертация построена по классической схеме, изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 225 источников, из которых 98 отечественных и 127 иностранных. Текст иллюстрирован 3 клиническими примерами, 16 таблицами и 26 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенез и лечение сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез"

113 Выводы

1. Распространённость гинекомастии среди больных, страдающих тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени тяжести, составляет 65,3 8±6,6%, среди больных аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом - 58,77±4,61%, среди больных, страдающих заболеваниями щитовидной железы без нарушения гормонального равновесия, распространённость гинекомастии составляет 6,67±2,60%.

2. Причиной развития гинекомастии у больных, страдающих тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени тяжести, явилась абсолютная гиперэстрогенемия (53,1±3,19пг/мл и 68,27±2,23 пг/мл соответственно), напрямую коррелирующая с уровнем тиреоидных гормонов, а в группе пациентов, находящихся в состоянии гипотиреоза - гиперпролактинемия (886,3±13,ЗмМЕ/мл), ставшая следствием содружественного с ТТГ повышения секреции, обусловленного механизмом обратной связи. В группе больных без нарушения функции щитовидной железы случаи гинекомастии расценены как проявление других соматических заболеваний.

3. Ультразвуковое исследование с применением цветного доплер овского картирования и оценкой интенсивности кровоснабжения очагов гинекомастии по разработанной Ш-бальной системе позволяет судить не только о макроскопической картине очага гинекомастии, но и прогнозировать морфологическую её структуру, а значит определять хирургическую тактику лечения.

4. Частота пролиферативных изменений внутрипротокового эпителия грудных желез прямо пропорциональна длительности тиреопатии и зависит от характера гормональных нарушений, причём при заболеваниях, сопровождающихся гипотиреозом, вероятность малигнизации гинекомастии в 3 раза выше, чем при гипертиреоидных состояниях.

5. В связи с низким уровнем (11,9%) полного регресса гинекомастии, вместе с хирургическим лечением заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся гипотиреозом, рационально выполнение одномоментного иссечения патологически-изменённых грудных желез, что позволит значительно снизить риск возникновения рака грудной железы у мужчин.

6. Учитывая довольно высокий уровень (61,8%) полного регресса гинекомастии при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени, более оправданной является тактика отказа от оперативного вмешательства на грудных железах в течение 1 года после операции на щитовидной железе, динамического наблюдения и иссечения грудных желез только в случаях полного отсутствия регресса, либо прогрессирования гинекомастии.

Практические рекомендации

3. С целью эффективного динамического наблюдения за состоянием грудных желез и прогнозирования морфологической структуры гинекомастии, рационально использование ультразвукового метода исследования с применением методики цветного доплеровского картирования, включающей в себя определение интенсивности кровоснабжения очагов гинекомастии по Ill-бальной системе.

4. При сочетании гинекомастии с заболеваниями щитовидной железы, сопровождающимися тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени тяжести, иссечение грудных желез рекомендуем выполнять не ранее, чем через 1 год после операции на щитовидной железе при условии стабилизации гормонального баланса на нормальном уровне и отсутствии регресса или прогрессировании гинекомастии, либо при выявлении в её структуре очагов высокой (III) интенсивности кровоснабжения.

5. В случаях сочетания гинекомастии с заболеваниями щитовидной железы, сопровождающимися длительным гипотиреозом, рационально безотлагательное выполнение иссечения патологически-изменённых грудных желез.

6. При выборе способа иссечения грудных желез, рекомендуется разработанный и запатентованный нами способ с активным дренированием раневой полости, применение которого позволяет повысить качество жизни пациентов во время пребывания в больнице, улучшить косметические результаты и сократить период стационарного лечения.

117

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Черномазов, Владимир Николаевич

1. Абракова, E.JI. Количественная морфологическая характеристика изменений эффекторного звена иммунной системы при дисгормональных гиперплазиях и раке молочной железы / E.JI. Абракова // Вопр. онкологии. 1982. - №10. -С.81-85.

2. Агамова, К.А. Цитологическая диагностика дисплазий плоского и железистого эпителия / К.А. Агамова, З.Д. Гладунова // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. - Ч. 1.- С. 110.

3. Акимов, О.В. Морфология опухолеподобных образований и опухолей молочной железы у мужчин и женщин / О.В. Акимов // Вопр. онкологии. -1993.- №4-6. -С.192-196.

4. Акимов, О.В. Активность ядрышковых организаторов в опухолеподобных процессах и карциномах молочной железы у мужчин / О.В. Акимов //Нижегород. мед. журн. 1994. - №2. - С.21-25.

5. Акимов, О.В. Активность ядрышковых организаторов в опухолеподобных процессах и опухолях молочных желез у мужчин О.В. Акимов // Тр. I съезда Росс, о-ва патологоанатомов. -М., 1996. С. 12-13.

6. Александров, Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы / Ю.К. Александров. Ярославль, 1996. -108 с.

7. Александрова, Г.Ф. Тиреоидиты / Г.Ф. Александрова // Клиническая эндокринология / Под ред. Н.Т. Старковой. М., 1991. - С.194-199.

8. Анисимов, В.Н. Канцерогенез и старение: факты, гипотезы, прогнозы /В.Н. Анисимов // Пробл. соврем, онкологии: Тез. докл. IY Всерос. съезда онкологов. Ростов н/Д, 1995. -Т.2. -С.153-154.

9. Ю.Баженова, А.П. Рак молочной железы / А.П. Баженова, Л.Д. Островцев, Г.Н.

10. Хаханашвили. М., 1985. - 272с. 11 .Баженова, А.П. Травма, как фактор риска, в развитии рака молочной железы / А.П. Баженова, И.М. Островская, B.C. Липкович // Хирургия. - 1982. - №5. - С.6-8.

11. Беникова, Е.А. Дифференциальная диагностика наследственных синдромов с гинекомастией / Е.А. Беникова, Е.М. Сильванская, В.Н. Пилипенко // Всесоюзный съезд мед. генетиков. Второй: Тез. докл.- М., 1990. С.47-48.

12. Берзин, С. А. Гормонотерапия пролиферативно-диспластических форм фиброаденоматозов с целью профилактики рака молочной железы. / С.А. Берзин, С.М. Демидов // Актуал. вопр. маммологии: Материалы I Всерос. науч.-практ. конф. М., 2000. - С.199-200.

13. Бондаренко, В.О. Прицельная аспирационная тонкоигольная пункция под контролем эхотомографии в диагностике заболеваний щитовидной железы /

14. B.О. Бондаренко, Ю.Н. Богин // Заболевания щитовидной железы и паращитовидной железы. Харьков, 1991. - С. 11-12.

15. Булкина, З.П. Противоопухолевые препараты / З.П. Булкина. — Киев, 1978.1. C.23-25.

16. Валдина, Е.А. Заболевания щитовидной железы: Хирургические аспекты / Е.А. Валдина. М., 1993. - 223 с.

17. Вартапетов, Б.А. Предстательная железа и возрастные нарушения половой деятельности / Б.А. Вартапетов, А.Н. Демченко. Киев, 1975. - С.17-18.

18. Вартапетов, Б.А. Предстательная железа и возрастные нарушения половой деятельности / Б.А. Вартапетов, А.Н. Демченко. Киев, 1976. - 214с.

19. Васюкова, Е.А. Персистирующая юношеская гинекомастия и её лечение / Е.А. Васюкова // Вопр. охраны материнства и детства. 1980. - №12. - С.7-11.

20. Ветшев, П.С. Гинекомастия — клиника, диагностика и лечение / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Н.В. Новосёлова // Хирургия. 2002. - №2. - С.59-65.

21. Ветшев, П.С. Заболевания щитовидной железы / П.С. Ветшев, Г.А. Мельниченко, Н.С. Кузнецов и др. М., 1996. - С.42-44.

22. Ветшев, П.С. Тонкоигольная аспирационная биопсия солитарных образований щитовидной железы / П.С. Ветшев, О.С. Шкраб, К.Е. Чилингариди // Хирургия. 1995. - №3. - С.34-37.

23. Герасимов, Е.И. Содержание тестостерона и липопротеидов различных классов в плазме крови мужчин / Е.И. Герасимов // Кардиология.- 1978.- №3. С.60-66.

24. Герсамия, Г.К. Морфология раннего рака молочной железы / Г.К. Герсамия, J1.B. Дундуа, Л.Б. Цивцивадзе и др. // I съезд онкологов стран СНГ: Материалы. -М., 1996. 4.1. - С. 115-116.

25. Гончаров, Н.П. Гормональный анализ в диагностике заболеваний щитовидной железы / Н.П. Гончаров // Пробл. эндокринол. 1995. -№3. -С.31-35.

26. Горевая, А.Н. Нормализация функционального состояния печени как один из путей профилактики гормонозависимых опухолей / А.Н. Горевая // Гормонозависимые и гормонообусловленные опухоли человека. Киев, 1969. -С.43-46.

27. Гутоп, О.Г. Гормонозависимые опухоли у мужчин / О.П. Гутоп // Пробл. эндокринол. 1936. - №3.- С.208-250.

28. Дедкова, Е.М. Паранеопластические заболевания / Е.М. Дедкова, А.Г. Рабен. -М., 1977. С.100-101.

29. Демченко, С.В. Функциональное состояние системы гипофиз половые железы у здоровых и больных сахарным диабетом мужчин: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Демченко. - Харьков, 1972. - 17с.

30. Дильман, В.М. Эндокринологическая онкология: Рук-во для врачей / В.М. Дильман. Л., 1983. - С.232-233.

31. Ермилова, В.Д. Опухоли и опухолеподобные процессы молочной железы / В.Д.Ермилова // Рук-во по патологоанатомической диагностике опухолей человека. М., 1993. - Т. 11. - С. 162-198.

32. Ефимова, О.Ф. Рентгенологические аспекты рака молочной железы у мужчин / О.Ф. Ефимов, И.М. Островская, Л.Н. Курдюкова // Сов. медицина.- 1984. №2. - С.43-45.

33. Зб.Жижина, С.А. Об экскреции эстрогенов у больных токсическим зобом с гинекомастией / С.А. Жижина, В.Р. Клячко // Пробл. эндокринол. 1964. -№2.-С. 18.

34. Жуковский, М.А. Современные взгляды на юношескую гинекомастию и возможные методы её лечения / М.А. Жуковский, Н.Б. Лебедев // Педиатрия.- 1982,- №6.- С.56-59.

35. Заболотская, Н.В. Ультразвуковая томография заболеваний молочной железы / Н.В. Заболотская // Акушерство, гинекология и педиатрия. — 1993. -№4. С.95-106.

36. Калинин, А.П. Диффузный токсический зоб у мужчин / А.П. Калинин, Т.С. Камынина, А.Ф. Древаль и др. // Информ. письмо для эндокринологов, терапевтов, хирургов. -М., 1994. 13 с.

37. Калинин, А.П. «Перекрестки» эндокринологии и гастроэнтерологии / А.П. Калинин. М., 1997. - С.5-7.

38. Камынина, Т.С. Клинико-генетические аспекты диффузно-токсического зоба: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.С. Камынина. М., 1995. - 42 с.

39. Корякин, М.В. О взаимосвязи андрогенов яичек и надпочечников при гипогонадизме / М.В. Корякин, А.С. Акопян, В.И. Васильев // Пробл. эндокринол. 1998. - №1. - С.27-28.

40. Кочетков, А.Г. Степень йодирования коллоида щитовидной железы как показатель уровня работоспособности / А.Г. Кочетков, А.К. Безденежных, Е.В. Силин // Морфология. 2001. - №2. - С.45-47.

41. Кузнецов, Н.А. Ранняя диагностика и тактика лечения очаговых образований щитовидной железы / Н.А. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, С.Э. Абулев // РМЖ. -2002.-№3.-С.13-16.

42. Кухтевич, А.В. Уремический гипогонадизм: клиника, диагностика, лечение: Дис. .канд. мед. наук / А.В. Кухтевич. М., 1985. - С.104-115.

43. Кухтевич, А.В. Нарушения физического и полового развития, гипогонадизм, связанные с нефропатиями и их лечение: Дис. . д-ра мед. наук / А.В. Кухтевич. М., 1992. - С.195-198.

44. Кухтевич, А.В. Хроническая почечная недостаточность и уремический гипогонадизм / А.В. Кухтевич, Ю.В. Колягин, В.М. Ермоленко и др. // Клин, фармакол. и терапия. 1993. - №3. - С.50-51.

45. Кухтевич, А.В. Гинекомастия в клинике внутренних болезней / А.В. Кухтевич, И.Н. Зальцман // Клин, медицина. 1996. - №2. - С.44-46.

46. Летягин В.П., Макаренко Г.П. Рак молочной железы у мужчин // Хирургия. -1983. -№>11.-С.52-54.

47. Линденбратен, Л.Д. Маммография: Атлас / Л.Д. Линденбратен, Л.М. Бурдина, Е.Г. Пихносевич. М., 1997. - С. 15-32.

48. Логинов, А.В. Травмы грудной железы / А.В. Логинов // Хирургия. — 1940. -№2-3. С.81-89.

49. Макаренко, Н.Г. Рак молочной железы у мужчин / Н.Г. Макаренко // РМЖ. -1998. -№10-С.648-650.

50. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей / М.Д. Машковский. -М, 2000. Т.1. - С.486-487.

51. Миронец, Т.Н. Сравнительная характеристика компенсации больных с диффузным токсическим зобом / Т.Н. Миронец, Т.Н. Гагаркин // III Всесоюзный съезд эндокринологов: Тез. докл. Ташкент, 1989. - С.514.

52. Митькова, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митькова, Н.В. Медведева. М, 1996. - Т.2. - С.ЗЗ 1-361.

53. Напалков, Н.П. Общая онкология / Н.П. Напалков. Л., 1989. - С.521-522.

54. Нгуен, Кхань Вьет. Хирургическое лечение токсического зоба / К.В. Нгуен, Е.В. Прошин, М.А. Сивцов // Соврем, аспекты хирургич. эндокринологии: Матер, девятого (одиннадцатого) Рос. симпозиума по хирургич. эндокринологии. Челябинск, 2000. - С.З 04-307.

55. Никитин, И.Г. Новые возможности трактовки гетероэхогенных образований щитовидной железы / И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков, О.А. Кисляк // РМЖ. 1996. -№5.-С.39-41.

56. Островская, И.М. Рак молочной железы у мужчин / И.М. Островская, Л.Д. Островцев, О.Ю. Ефимова. М., 1988. - С.7-23.

57. Пересадин, Н.Л. Болезни печени: Рук-во для врачей / Н.Л. Пересадин, С.Д. Подымова. -М., 1993. С. 96-101.

58. Подымова, С.Д. Болезни печени / С.Д. Подымова. М., 1993. - С.З 10-315.

59. Пытель, Ю.А. Некоторые аспекты заболеваний мужских половых органов / Ю.А. Пытель //Всерос. о-во урологов: Тез. докл. Саратов, 1994. - С.5-19.

60. Рабен, А.С. Паранеопластические синдромы / А.С. Рабен, Ш. Экхардт // Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний. М., 1976. -С.119-136.

61. Самсонова, В.М. Щитовидная железа и гонады, их взаимосвязь и взаимодействие / В.М. Самсонова, В.Н. Бабичев // Пробл. эндокринологии. -1977.-№2 .- С.112-119.

62. Самуджан, Е.М. Дисгормональные гиперплазии молочной железы /Е.М. Самуджан, А.Н. Горевая, Н.С. Картавова. Киев, 1979. - С. 159.

63. Сельверова, Н.Б. К вопросу о патогенезе некоторых форм гинекомастии различного происхождения / Н.Б. Сельверова // Пробл. эндокринологии. -1970.-№2.-С.52-56.

64. Сельверова, Н.Б. Клинико-патогенетическая характеристика некоторых форм гинекомастий: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Б. Сельверова. -М., 1971.- 18с.

65. Семиглазов, В.Ф. Патогенетические факторы и патогенетические формы рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов // Патогенетич. подходы к профилактике и лечению гормонозависимых опухолей. Л, 1983. - С.22-38.

66. Семиглазов, В.Ф. Рак молочной железы у мужчин / В.Ф. Семиглазов, Н.Ш. Мичманова // Хирургия. 1988. - №11. - С.34-37.

67. Сидоренко, Л.Н. О патогенетической терапии дисгормональной гиперплазии грудных желез у мужчин Л.Н. Сидоренко, Т.С. Шальнева // Вопр. онкологии. 1972. - №10. - С.27-31.

68. Сидоренко, JT.H. Оценка комплексной терапии дисгормональных гиперплазий молочных желез / Л.Н. Сидоренко, Т.С. Шальнева // Вопр. онкологии. 1973. -№11.- С.65-68.

69. Сидоренко, Л.Н. Мастопатия: Психосоматические аспекты / Л.Н. Сидоренко. -Л., 1991. С.192-201.

70. Сидоренко, Л.Н. Показатели тиреоидной активности у больных раком молочной железы / Л.Н. Сидоренко, С.П. Попова, З.Н. Борина и др. // Вопр. онкол. 1984. -№11.- С.30-33.

71. Сильницкий, П.А. Функциональное состояние системы гипофиз-гонады у мужчин с сахарным диабетом и у мужчин с заболеваниями щитовидной железы / П.А. Сильницкий, Н.В. Ворохобина, Е.В. Рыбкина // Пробл. эндокринол. 1990. - №6. - С.30-33.

72. Слесаренко, С.С. Сочетанные малоинвазивные операции при патологии щитовидной железы и желчнокаменной болезни / С.С. Слесаренко, М.А. Коссович // Эндокринол. хирургия. 2001. - №5. - С.46-51.

73. Соломонов, А.Д. Здоровье населения и здравоохранение Ставропольского края в 1991-2001гг. /А.Д. Соломонов. Ставрополь, 2001. - С.109-111.

74. Спесивцева, В.Г. Сравнительные данные морфологии и функциональных проб печени у больных тиреотоксикозом до и после лечения 1ш / В.Г. Спесивцева, Л.Л. Гаркина // Пробл. эндокринол. 1964. - №2. - С. 18.

75. Старкова, Н.Т. Структурные изменения щитовидной железы / Н.Т. Старкова // Пробл. эндокринол. 2002. - №1. - С.3-6.

76. Тарутинов, В.И. Функциональное состояние гипофиза, коры надпочечников и гонад у больных гинекомастией / В.И. Тарутинов, Л.П. Маевская, Л.В. Фёдорова и др. // Вопр. онкологии. 1991. - №5. - С.576-579.

77. Терещенко, И.В. Патогенез, диагностика и лечение субклинического гипотиреоза / И.В. Терещенко // Клин, медицина. 1996. - №9. - С.8-12.

78. Тиктинский, О. Л. Люминисцентно-цитологические исследования гормональной насыщенности у мужчин / О.Л. Тиктинский, В.А. Шанаева,

79. В.В. Михайличенко и др. // Урология и нефрология. М., 1986. - №4. - С.54-57.

80. Тодуа, Р.А. Диагностика опухолевых заболеваний молочной железы у мужчин / Р.А. Тодуа // I съезд онкологов стран СНГ: Материалы съезда. -М., 1996.-4.1.-С.249-250.

81. Торопов, Ю.Д. Диагностика и хирургическое лечение узлового эутиреоидного и токсического зоба / Ю.Д. Торопов, В.И. Избицкий, В.Н. Высоцкий // Хирургия. 1991. - №7. - С.81-85.

82. Трапезников, Н.Н. Лечение опухолей молочной железы / Н.Н. Трапезников, В.П. Летягин, Д.А. Алиев. М., 1989. - С.ЗО.

83. Устинкина, Т.И. Состояние половых и соматических клеток яичек при первичном гипогонадизме у мужчин / Т.И. Устинкина // Пробл. эндокринол. 1999. - №4. - С.28-30.

84. Фадеев, В. Узловые образования щитовидной железы / В. Фадеев // Врач. -2002. -№7.-С.12-16.

85. Фатеев И.Н. Современные вопросы хирургической анатомии щитовидной и паращитовидной железы / И.Н. Фатеев // Морфология. 1999. - №5. - С.78-81.

86. Чещевик, А.Б. Нарушения функции печени при сахарном диабете / А.Б. Чещевик // Вопр. мед. химии. 1982. - №2.- С.66-70.

87. Шабад, Л.М. О совещании экспертов ВОЗ по морфологическому определению предрака / Л.М. Шабад // Вопр. онкологии. 1973. - №4. -С117-118.

88. Шабад, Л.М. Эволюция концепций бластоморфогенеза / Л.М. Шабад. М., 1979.-287с.

89. Шадмонходжаев, Н. Рак грудной железы у мужчин / Н. Шадмонходжаев // Хирургия. 1992. - №4. - С. 17-20.

90. Шевченко, С.И. Роль печени в регуляции липидного обмена у больных, оперированных по поводу аутоиммунного тиреоидита / С.И. Шевченко, Дилип Кумар Поддар // Актуал. пробл. гепатологии. Харьков, 1989. - С.58-61.

91. Юнда, И.Ф. Эндокринная диагностика при болезнях половых органов и половых расстройствах у мужчин: Метод, рек. / И.Ф. Юнда, Л.П. Имшинецкая. Киев, 1997. - 21с.

92. Abe, Y. Thyreotoxicosis and gynecomastia / Y. Abe, V. Momolani // Nippon-Rinsho. 1997. - Vol.55. - №11. - P.2974-2978.

93. Aizawa, Y. Hypothyroidism and heat. / Y. Aizawa, K. Yoshida, N. Kaise et al // Clin. Endocrinol. 1997. - Vol. 46. - №1. - P. 1-5.

94. Ajaui D.O.S. Carcinoma of the male breast in West Africans and a review of world literature / D.O.S. Ajaui, D.N. Ooegbe, S.A. Ademiluyi // Cancer. 1982. -Vol.50. - №8.- P.1664-1667.

95. Akema, T. Nihon naybumpi gakkay dzassi / T. Akema // Folia Endocrinol. Jap. 1989. - Vol.5. - №12. - P.1493-1522.

96. Allegra, J. Distribution, frequency and quantitative analysis of estrogen, progesterone, androgen and glucocorticoid receptors in human breast cancer / J. Allegra, M. Lippman, E. Thompson et al. Cancer Res. - 1979. - Vol.39. - №2. -P.1447-1454.

97. Ambrosi, B. Effect of suplirida-induced hyperprolactinemia on serum testosterone response to HCD in normal men / B. Ambrosi // J. Clin. Endocrinol, and metabol. 1996. - Vol.43. - №3. - P.700-703.

98. Appelbaum, A.H. Schumpert Radiography of gynecomastia / A.H. Appelbaum, G.F. Evans, K.R. Levy et al // T.D. Radiographics. 1999. - Vol.19. - № 3. -P.559-568.

99. Aylsworth, C.F. Role of estrogen and prolactin in stimulation of carcinogen-induced mammary tumor development by a high-fat diet / C.F. Aylsworth, S.A.

100. Van Vugt, P.W. Sylvester et al // Cancer Res. 1984. - Vol.44. - №7. P.2835-2840.

101. Bajley, G.L. Some aspects of gynecomastia / G.L. Bajley // New Engl. J. Med. 1997. - Vol.296. - №4. - P.1288-1289.

102. Baranaojose, L.B. Effects of prolactin on androgen metabolism target tissues of immature rats / L.B. Baranaojose // Endocrinology. 1991. - Vol.109. - №6. -P.2188-2195.

103. Becker, K.L. Gynecomastia and hyperthyroidism. An endocrine and histological investigation / K.L. Becker, J.L. Winnacker, M.J. Matthews // J. Klin. Endocrinol. 1968. - Vol.28. - P.277.

104. Benazzi, F. The effects of neuroleptics on the male breast / F. Benazz // Pharmacopsychiatry. 1999. - Vol.32. - №1. - P.41.

105. Berkovitz, Q.D. Familial gynecomastia with increased extra glandular aromatization of plasma carboni9-steroids / Q.D. Berkovitz // J. Clin. Invest. -1985. Vol.75. - №6. - P.1763-1769.

106. Bobadilla, J. Hypothyroidism provides resistance to reperfusion injury following myocardium ischemia / J. Bobadilla, M. Franco, D. Cruz et al // Int. J. Biochem and Cell Biol. 2001. - Vol. 33. - №5. - P. 499-506.

107. Bols, A. Borstcarcinoom bij de man na bestraling / A. Bols, J. Lemmens, A. Drochmans // Tijdschk. Geneesk. 1996. - Vol.52. - №1. - C.69-74.

108. Botta, S.A. Surgical treatment of senile gynecomastia / S.A. Botta // Aestetic Plast. Surg. 1998. - Vol.22. - №1. -P.65—70.

109. Boyd, N. Body weigh and prognosis in breast cancer / N. Boyd, T. Campbell, T. Germason et al // J. Nat. Cancer Inst. 1981. - Vol.67. - №4. - P.785-789.

110. Braunstein, G.D. Senile gynecomastia and cancer of the male breast / G.D. Braunstein // Endocr. Relat. Cancer. 1999. - Vol.6. - №2. - P.315—324.

111. Buckman Marre, T. Absence of prolactin hypersecretion during sleep in men with gynecomastia / T. Buckman Marre // Hormone and Metab. Res. 1990. -Vol.12.-№7.-P.344-345.

112. Bullmann, С. Diseases of the male breast: gynecomastia / C. Bullmann, F. Jockenhovel //Fortschr. Med. 1998. - Vol.116. - №35-36. - P. 18-22.

113. Burke, R.R. Nuclear thyroid hormon receptors in a human breast cancer cell lim. / R.R. Burke, W.L. Mc Guire // Cancer Res. 1978. - Vol.38. - P. 37693773.

114. Calala-Bausel, M. Gynecomastia of medicinal origin / M. Calala-Bausel, J. Girbes-Borras, R. Carmena-Ramon et al // Ann. Med. Interna. 1997. - Vol.14. -№3.-P. 131—134.

115. Caron, Ph. Treatment des gynecomasties parapubertaires par del percutane de dehydrotestosterone: Resultats clinicues a long terme / Ph. Caron // Sem. Hop. -Paris, 1987. Vol.63. - №26. - P.2167-2170.

116. Chan, W.B. Treatment of diseases of a thyroid gland / W.B. Chan, V.T. Young, C.C. Chow et al // Postgrad. Med. J. 1999. - Vol.75. - №882. - P.229-231.

117. Chiu, D. T. Pinwheel technique in surgical treatment of gynecomastia / D.T. Chiu, H.W. Siegel // Ann. Plast. Surg. 1999. - Vol.42. - №5. - P.465-469.

118. Cleane, A.J. Some symptoms hidden hypothyroids. / A,J. Cleane, A.M. Mc Gregor, V. O'Keane // Ibid. 1995. - Vol. 43. - №6. - P.713-719.

119. Cole, F.M. Carcinoma in situ of the male breast / F.M. Cole, A.N. Qizilbash // J. Clin. Path. 1979. - Vol.32. - №11. - P. 1128-1134.

120. Colombo-Benkmann, M. Indications to surgical treatment of a gynecomastia / M. Colombo-Benkmann, B. Buse, J. Stern et al // Langenbecks Arch. Chir.SuppI. Kongressbd. 1998. - №115. - P.1282-1284.

121. Colombo-Benkmann, M. Endoscopes mastectomy in male breast / M. Colombo-Benkmann, B. Buse, J. Stern et al // Am. J. Surg. 1999. - Vol.178. '№1. -P.60-63.

122. Colonna, M.R. Liposuction in lipomastia / M.R. Colonna, F.W. Baruffaldi-Preis, G. Ponyelli // Ann. Ital. Chir. 1999. - Vol.70. - №5. - P.699-702.

123. Cornelio, D.A. Ultrasound detection and fine needle aspiration of gynecomastia / D.A. Cornelio, A.T. Schmid-Braz, I.P. Cavalli // Cancer Genet. Cytogenet. 1999. - Vol.115. - №2. - P.128-133.

124. Dardis, A. Follicle stimulating hormone and diseases of the male breast / A. Dardis, N. Saraco, H. Mendlaharzu et al // Horm. Res. 1997. - Vol. 47. - № 2. -P. 85-88.

125. Das Dilip, K. Fine needle aspiration cytology diagnosis of male breast lesions: A study of 185 cases / K. Das Dilip, T.A. Junaid, B. Mathews Susamma et al // Acta Cytol. 1995. - Vol.39. - №5. -P.870-876.

126. Derakhshani, P. Role Ultrasound detection and cytology research in exception of a breast cancer / P. Derakhshani, S. Neubauer, M. Braun et al // Engelmann.Urol. Int. 1999. - Vol. 62. - № 4. - P. 223-225.

127. Diamond, J.M. Mammary Gland as an endocrine organ: Implications for mastectomy / J.M. Diamond // Nature. 1982. - Vol.295. - №5846. - P.l91-192.

128. Dogan, T. Surgery of male breast diseases / T. Dogan, M. Bayramicli, A. Numanoglu // Plast. Reconstr. Surg. 1997. - Vol.99. - №6. - P. 1775-1779.

129. Dounis, A. Gynecomastia as once symptom of the testicular and bronchopulmonal cancer / A. Dounis, A. Papachralampous // Eur. Urol. 1997. -Vol.32.-№3.-P.368-370.

130. Durrant-Peatfield, В.J. Hypothyreosis and the diseases at breast / B.J. Durrant-Peatfield // J. Nutr. Environ-Med. 1996. - Vol.6. - №4. - P.371-378.

131. Eulenburg, R. Gynecomastia and cancer of the male breast / R. Eulenburg, G. Lauth, V. Duda// Aspecte Klin. Oncol. 1984. - Vol.32. - №7. - S.618.

132. Felner, E.I. Plasma estrogens and newborn's gynecomastia / E.I. Felner, P.C. White // Pediatrics. 2000. - Vol.105. - № 4. - P.55.

133. Frank, K. Klinefelter's syndrome and gynecomastia / K. Frank, F. Raul, P. Vercei et al // Acta Endocr. 1987. - Suppl.283. - P.171.

134. Frantz, F.G., Wilson, J.D. Endocrine disorders of the breast / F.G. Frantz, J.D. Wilson // Williams textbook of endocrinology. 1998. - P.877-900.

135. Fruhwald, P.M. Subclinical thyroid disorders in patients with dilated cardiomyopathy / F.M. Fruhwald, S. Ramschak-Schwarzer, B. Pichler // Cardiology. 1997. - Vol. 88. - №2. - P. 156-159.

136. Galvan, G. Hyperprolactinemia / G. Galvan, J. Frick // Wien. Med. Wschr. -1993. Bd.133. - S.381-385.

137. Gasperoni, C. Lypomastia: cytology diagnostics, surgery treatment / C. Gasperoni, M. Salgarello, P. Gasperoni // Ann. Plast. Surg. 2000. - Vol.44. -№4. - P.455-458.

138. Gooren, L.J.G. Psychological stress as a cause of intermitting gynecomastia / L.J.G. Gooren, C.R.E. Daantje // Hormone Metabol. Res. 1986. - Vol.18. -№6. -P.424-426.

139. Green, L.K. Fine needle aspiration of breast lesions in male: Findings in 53 cases / L.K. Green, P. Gattuso, H. Meistrich // Acta Cytol. 1994. - Vol.38. - №5. -P.866.

140. Gregl, A. Gynakomastie in mammogram / A. Gregl, D. Horst, R. Muschter // ROEFO. 1979. - Bd.130. - S.439-447.

141. Gupta, R.K. Aspiration cytology diagnosis of male breast lesion / R.K. Gupta, S. Naran, S. Lallu et al // Diagn. Cytopatol. 2000. - Vol.22. - №5. - P. 286-287.

142. Hirschaman-Scott, A. Intraductal carcinoma in a male breast / A. Hirschaman-Scott, A. Hoda Sued // Diagn. Cytopathol. 1995. - Vol.12. - №4. - P.354-356.

143. Ho, U.K. Gynecomastia and treatment of diseases of a thyroid gland / U.K. Ho, K.S. Loh // Ann. Acad. Med. Singapore. 1998. - Vol.27. - №4. - P.594-596.

144. Hugues, F.C. Role of some drugs in inhibition by plasma androgens / F.C. Hugues, C. Gourlo, C. Le-Jeunne // Ann. Med. Interne Paris. 2000. - Vol.151. -№1.-P.10-17.

145. Hunfeld, K.P. Clinical aspects of gynecomastia / K.P. Hunfeld, R. Bassler, H. Kronsbein // Pathol. Ros. Pract. 1997. - Vol.193. - №3. - P.197-205.

146. Iaaskelainen, V. On tumors of the male breast. Survey of material operated on in Finland. / V. Iaaskelainen Helsinki, 1951. - Vol.4. - Supl.633. - P.l 15.

147. Jensen, S.B. Liver's diseases and gynecomastia / S.B. Jensen, C. Glund // Liver. 1985. - Vol.5. - №7 - P.94-100.

148. Kanhai, R.C. Idiopathic gynecomastia as a symptom of endocrine pathology / R.C. Kanhai, J.J. Hage, P.J. van-Diest et al // Am.J. Surg. Pathol. 2000. - Vol. 24.-№1.-P. 74-80.

149. Karakitsos, P. Cytology diagnostics and surgery treatment of lypomastia / P. Karakitsos, E.M. Botsoli-Stergiou, A. Ioakim-Liossi et al // Cytopathology. -1998. Vol.9. - №2. - P.107-113.

150. Kauf, E. Vom symptom zur diagnose gynakomastie / E. Kauf// Fortschr. Med.- 1998. Vol.116. - №35-36. - P.23-26.

151. Kikby, R. Behind prostates hyperplasia. / R. Kikby, S.D. McConnell. Oxford, 1996. - P.24-30.

152. Kley, H.K. Aspects of gynecomastia / H.K. Kley, C. Niederau, W. Stremmel et al // J. Clin. Endocrinol. 1985. - Vol.61. - №7. - P.l-6.

153. Kremer, H. Gynakomastie. Vom symptom zur diagnose / H. Kremer //Med. Welt. 1979. - Vol.3. - №8. -P.1808-1810.

154. Kuch, J.M. Absence of sensitivity to androgens / J.M. Kuch, M.N. Laudat, L.M. Wolf// Ann. Endocrinol. (Paris). 1985. - Vol.46. - №7. - P.l 19.

155. Large, D.M. Twenty-four hour profiles of serum prolactin during male puberty with and without gynecomastia / D.M. Large, D.C. Anderson // Clin. Endocrinol.- 1980. Vol.12. - №3. - P.293-302.

156. La Veccia, C. Alcohol Consumption and the risk of breast cancer in women / C. La Veccia, A. Decarli, S. Frauceschi et al // J. Nat. Cancer inst. 1985. -Vol.75. -№l.-P.61-65.

157. Madjar, H. Preoperative staging of breast cancer by palpation, mammography and high-resolution ultrasound / H. Madjar, H.A. Ladner, W. Sauerbrei et al // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. - Vol.3. - №7. - P.185-190.

158. Madjar, H. Color Doppler imaging and duplex measurements for determination of abnormal breast vascular / H. Madjar, H. Sainerbrei // Imaging (suppl.2). -1993. Suppl.2. - P. 17.

159. Marsden, A. Gynecomastia and cancer of male breast / A. Marsden, Z. Schwez // Path. Bacter. 1955. - Vol.4. - №18. - P.728-730.

160. Mc Fadyen, I.J. Gonadal-pituitary hormone levels in gynecomastia / I.J. Mc Fadyen // Clin. Endocrinol. 1980. - Vol.13. - №1. -P.77-86.

161. Mc Kenzie. Hyperthyroidism. / Mc Kenzie // Endocrynology. 1989. - Vol. 1. -P. 646-682.

162. Medeiros, P.M. Steroid hormone receptors in male breast diseases / P.M. Medeiros // Anticancer Res. 1986. - Vol.6. - №5. - P. 1013-1017.

163. Menegans, F. The surgical treatment of Graves' disease / F. Menegans, T. Ruprecht, S.P. Chigot // Surg. Gynecol. Obstet. 1993. - Vol. 176. - №3. - P.277-282.

164. Midleton, R.Q. Urologic Oncology. / R.Q. Midleton. Philadelphia, 1997. -P.378-384.

165. Miller, J.A. Influence of medicinal substances on development gynecomastia / J.A. Miller, B. Pramanik, P. Gilhooly // South. Med. J. 1999. - Vol. 92. - №6. -P.615-617.

166. Mills, N.S. Hypogonadism and agenesia testicularis / N.S. Mills // Intern. J. Androl. 1990. - Vol.13. - №2. - P.123-134.

167. Muller, M.J. Thyroid hormone action on intermediary Metabolism. Part II -Lipid metabolism in hypo- and hyperthyroidism / M.J. Muller, H.S. Seitz // Clin. Wschr. 1994. - Bd. 62. - №2. - S. 49-55.

168. Napoli, L. Le carcinoma della mammella maschile / L. Napoli, S. Comparetto, M. Giammanco et al // Acta chir. meditter. 1995. - Vol.11. - №6. - C. 195-197.

169. Nasser, I.A. Fine needle aspiration cytology in male breast lesions / I.A. Nasser, M. Fajyad Luma // Acta Cytol. 1994. - Vol.38. - №5. - P.865.

170. Naveen, P. Myocardial stunning in hyperthyroidism / P. Naveen, P. Alfred, Dec G. William // Clin. Cardiol. 2000. - Vol. 23. - №4. - P. 298-300.

171. Nef, C. Health statuses in prepubertal and pubertal boys with Klainfelter's syndrome / C. Nef// Dev. Biol. 2000. - Vol.15. - №2. - P.354-361.

172. Neuman, J.F. The reasons of development, classification, clinical displays and principles of treatment diseases of the breast / J.F. Neuman // Am. Fam. Physician.- 1997.-Vol.55.-№5.-P.1835-1844, 1849-1850.

173. Nishibe, A. Hormone depended conditions and the diseases connected to them chest glands at men / A. Nishibe, T. Ogihara // Nippon. Rinsho. 1997. - Vol.55.- №11. -P.2893-2895.

174. Nomura, K. Thyreotoxicosis and gynecomastia / K. Nomura, H. Suzuki, M. Saji // J. Clin. Endocrinol. 1988. - Vol.6. - №3. - P.230-232.

175. Ohguni, S. Lactorrea / S. Ohguni, V. Notsu, Y. Kato // Endocr. Jap. 1997. -Vol. 44. - №4. - P.581-587.

176. Olsson, H. Hypophyseal tumor and gynecomastia preceding bilateral breast cancer development in a man / H. Olsson, P. Aim, U. Kristoffersson et al // Cancer. 1984. - Vol.53. - №9. - P.1974-1977.

177. Paccihoni, D. Cellular mechanisms of action neuroleptics and drugs, their influence on a man's organism / D. Paccihoni, A. Sapino, P. Cassoni et al // Acta Cytol. 1997. - Vol.41. - №4. - P. 1329-1331.

178. Paniagua, R. Clinical aspects of cryptorchism / R. Paniagua, M. Histal, M.P. Bravo // Hum. Path. 1994. - Vol. 15. - №2. - P. 181 -191.

179. Parienta, J.L. Some indications to surgical treatment of gynecomastia / J.L. Parienta, F. Jacob, C. Deminiere et al //Prog. Urol. 1999. - №9. - P.l 132-1135.

180. Perel, E. The interconversion and aromatization of androgens by human adipose tissue / E. Perel, D.W. Killinger // J. Steroid. Biochem. 1989. - Vol.10. -№6. - P.623-627.

181. Peters, M.H. Indications and advantages "Bipedicle technique" in surgical treatment of gynecomastia / M.H. Peters, V. Vastine, L. Knox // Ann. Plast. Surg. 1998. - Vol.40. - №3. - P.241-245.

182. Petersson, U. Thyroid function tests, serum lipids and gender interre lations in a middle aged population / U. Petersson, T. Kjellstrom // Scand. J. Prim. Health Care.-2001.-Vol. 19. -№3.-P. 183-185.

183. Raber, W. The "Gold" thyroid nodule: 20 year experience 2071 patients and diagnostic limitations of the needle aspiration biopsy / W. Raber, E. Kwen, K. Kaserer // Wien. Klin. Wochensenr. 1997. - Vol. 109. - P.l 16-122.

184. Risbridger, G.P. Hypogonadism and gynecomastia / G.P. Risbridger, D.M. Robertson, D.M. de Kretser // Acta Endocr. Kbh. 1990. - Vol.122. - №6. -P.673-682.

185. Rosenbaum, P.F. Occupational exposures associated with male breast cancer / P.F. Rosenbaum, J.E. Vena, M.A. Zielezny et al // Serk. Etud. Med. 1994. — Vol.2.-№7.-C.137-138.

186. Satoshi, O. Two cases of hypothyroidism complicated by renal dysfunction / O. Satoshi, Vol. Noriaki, Ch. Tanji et al // Huroshima J. Med. Sci. 2000. - V. 49. -№1. - P. 93-96.

187. Schleusener, H. The new aspects of medicament treatment of basedow's hyperthyroidism / H. Schleusener // Therapeiwoche. 1982. - Vol. 32. - P. 10021012.

188. Serra-Diaz, C. Infringements of hormonal balance at boys as the reason of development juvenile's gynecomastia / C. Serra-Diaz, F. Vizoso, M.L. Lamelas et al // Br. J. Surg. 1999. - Vol.86. - № 9. - P. 1190-1197.

189. Serra-Diaz, С. Importance of aspiration cytology diagnosis of male breast lesion / C. Serra-Diaz, F. Vizoso, J.C. Rodrigues et al // Wld. J. Surg. 1999. -Vol.23, №5. -P.439-445.

190. Shaar, C.J. The effects of opiate agonists on growth hormone and prolactin release in rats / C.J. Shaar, J.A. Clemens // Fed. Proc. 1989. - Vol.39. - №8. -P.2539-2543.

191. Shapiro, E., Lepor, H. // Euro-American Conference on Urological Diseases BPH and Prostate Cancer, 2-nd. Atheus, 1994. - P.269-282.

192. Shimada, K. Differential diagnosis of breast tumors: value of Doppler spectral analysis of the intratumoral blood flow signal / K. Shimada, Y. Konishi, H. Toshio et al // J.S.U.M. Proceedings. 1992. - P.215-216.

193. Smoot, E.C. Lacks of conservative treatment and indications to surgical treatment of gynecomastia / E.C. Smoot // Ann. Plast. Surg. 1998. - Vol.41. -№4. - P.378-383.

194. Sonksen, C.J. Intracystic papillary carcinoma of the breast in a male patient / C.J. Sonksen, M. Michell, M. Sundarestan // Clin. Radiol. 1996. - Vol.1. - №6. -P.439.

195. Sopena, M. Research of the reasons of infringements of hormonal balance and opportunities of hormonal therapy at juvenile's and pubertal gynecomastia /М. Sopena, J. Salvador // Rev. Med. Univ. Navarra. 1997. - Vol.41. - №2. - P.42-50.

196. Staiman, V.R. Experience of application fine needle aspiration cytology under the control of ultrasonic at suspicion on a breast cancer / V.R. Staiman, F.C. Lowe // Urology. 1997. - Vol.50. - №6. - P.929-933.

197. Stewart, R.A.L. Pictorial review. The imaging features of male breast disease / R.A.L. Stewart, D.C. Howlett, F.J. Hearn // Clin. Radiol. 1997. - Vol.57. - №10. -P.739-744.

198. Stoll, B.A. Emotional factors and survival in breast cancer / B.A. Stoll // Contracept. et sein: from med. continue senol. 5es journies fr. senol. et pathol. mammaire. Strasbourg, 1983. -P.3-7.

199. Suresh, С. Complications of vitamin therapy and therapies of A-cyclosporine / / C. Suresh, S. Sikka, R. Swerdloff et al // Clin. Res. 1987. - Vol.35. - №7. P.123.

200. Tan, G.H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging / G.H. Tan, H. Ctharib // Ann. intern. Med. 1997. - Vol. 126. - №3. - P.226-231.

201. Tanaka, Y. Regress of gynecomastia as result of adequate treatment of tumors of adrenal glands, testis, a liver and bronchial tubes / Y. Tanaka, K. Sano, R. Ijiri et al // Pathol. Int. 1999. - Vol.49. - №5. - P.471-476.

202. Tanis, B.C. Atherosclerosis of patients with hypothyroids / B.C. Tanis, R.G.J. Westendop, A.H.M. Smelt // Clin. Endocrinol. 1996. - Vol. 44. - №6. - P.643-649.

203. Tanner, L.A. Gynecomastia of medicinal origin / L.A. Tanner, A. Boscol // Arch. Intern. Med. 1988. - Vol.148. - P.373-380.

204. Taylor, K.J.W. Complementary ultrasound mammography for characterization of breast masses: effect of size and menopausal status / K.J.W. Taylor, C.R. Men-it, E. Mendelson et al // A.J.R.A.M.J. 1995. - Vol. 15. - №7. - P. 139-145.

205. Tielens, E. Cardiac function at rest in hypothyroidism evaluated by equilibrium radionuclide angiography / E. Tielens, P. Marrmuthoo, S. Corstiann // Clin. Endocrinol. 1999. - Vol. 50. - №4. - P. 497-502.

206. Ting, A.C. Experience of application by testosterone and tamoxifene in conservative treatment of hormonal displasia of chest glands at men / A.C. Ting, L.W. Chow, Y.F. Leuhg // Am. Surg. 2000. - Vol. 66. - №1. - P. 38-40.

207. Treyvand, J.M. Les gynecomasties / J.M. Treyvand, C. Hessler // J. Radiol. -1982. Vol.63. -№11.- P.661-665.

208. Tsai, P.S. Cryptorchism / P.S. Tsai, T.B. Hayes, P. Licht // Biol. Reprod. -1994.-Vol.50.-№1.-P.144-151.

209. Vasseur, C. Definition of indications and contra-indications for surgical treatment youthful gynecomastia / C. Vasseur, V. Martinot, E. Hodin et al // Ann. Chir. 1998. - Vol. 52. - №2. - P.146-157.1371 /

210. Veys, L. Le cancer du scin au masculine / L. Veys, J.M. Nogaret // Rev. Med. Bruxelles. 1995. - Vol.16. - №7. - P.394-396.

211. Weber, M. Senile gynecomastia: differential diagnostics, experience of conservative and operative treatment / M. Weber, H.C. Diener, T. Voit // Muscle Nerve. 2000. - Vol.23. - №2. - P.274-277.

212. Weinstein, B.J. Ultrasound detection of nonoperable, nonmammographically visible breast cancer / B.J. Weinstein, G. Phillips // J. Ultrasound Med. 1996. -Vol.15.-№6.-P.8.

213. Williams, M.S. Chronic diseases of a liver as the reason of development gynecomastia and some aspects of gynecomastia /M.S. Williams // Am. S. Med. -1963.-Vol.34.-P.103.

214. Xciarra, A. Role of testicular tumors is in development hormonal displazia of chest glands at men / A. Xciarra, P. Casale, S. Di-Nicola et al // Minerva Urol. Nefrol. 1998. - Vol.50. - №4. - P.225-231.

215. Yamamoto, H. The experiences of male breast cancer. Clinical and pathological aspects / H. Yamamoto, T. Nanasawa // J. Jap. Soc. Cancer Ther. -1995.-Vol.30.-№2.-P.236.

216. Zhu, Y.S. Studying of influence FSG and LG, estrogen-containing medicines on development gynecomastia / Y.S. Zhu, M.D. Katz, J. Imperalo-McGinley // Baillieres Clin. Endocrinol. Metab. 1998.-Vol.12. -№1.-P.83-113.

217. Zimmerman, R.L. Experience of application fine needle aspiration cytology under the control of ultrasonic at suspicion on a breast cancer / R.L. Zimmerman, F. Fogt, D. Cronin et al // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. - Vol.124. - №4. - P. 625-627.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенез и лечение сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенез и лечение сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез

Оглавление диссертации Черномазов, Владимир Николаевич :: 2004 :: Ставрополь

Введение диссертации по теме "Хирургия", Черномазов, Владимир Николаевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенез и лечение сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Черномазов, Владимир Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций