Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей.
На правах рукописи
ТРЫКОВА Ирина Александровна
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВА1ШЕ В Д ИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦ ИЯМИ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
14.01.13 - лучевая диагносгака, лучевая терапия 14.01.17- хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 4 МАР 2013
Москва-2013
005050568
Работа выполнена в ФГБУ «Институт хирургии им. AJÍ. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук
Тимина Ирина Евгеньевна Шаробаро Валентин Ильич
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Балахонова Татьяна Валентиновна, Институт клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, лаборатория ультразвуковых методов исследования сосудов, руководитель лаборатории
- доктор медицинских наук, профессор Иванов Юрий Викторович, ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий" ФМБА России, отделение хирургии, зав. отделением.
Везущая организация:
ГУЗМ" Научно-исследовательский институт скорой помощи им. НВ. Склифосовскош" Департамента здравоохранения г.Москвы
Защита состоится «25» марта 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ "Российский научный центр рентгаюрациологаи" Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ 'Российский научный центр рентгенорадиа'югаи" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.
Автореферат разослан «_» февраля 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Цаллагова З.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Реабилитация больных с Рубцовыми деформациями различной этиологии продолжает оставаться одной из сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии. Во всем мире лидерами среди этиологических факторов, вызывающих тяжелые рубцовые поражения, инвалидизирующие пациентов, являются различные виды травм (включая оперативные вмешательства) и ожоги. По данным ВОЗ ежегодно в мире получают травмы более 50 млн. человек, более 100 млн. человек подвергаются оперативным вмешательствам, около 4 млн. человек страдают от послеожоговых Рубцовых деформаций. В России 22,8% обожженных становятся инвалидами (Жегалов В.А., Перетяган С.П., 2001 г.). В возрастном соотношении 82% из них - лица наиболее трудоспособного возраста: от 20 до 49 лет (Jang Y.C. 2006, De Koning Е.Р. 2009). Прогресс в медицине на протяжении предыдущих трех десятилетий привел к улучшению показателей выживания пострадавших от тяжелых травм и глубоких распространенных ожогов. И, как следствие, увеличилось количество пациентов с контрактурами и рубцовыми деформациями различных локализаций (Жегалов В А, Перетяган С.П., 2001, Дмитриев Г.И. 2000).
Тяжелые рубцовые деформации открытых частей тела, в первую очередь лица, вызывают нарушение психоэмоционального состояния, порождают чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения таких, как неврозы, стенокардия, гипертоническая болезнь, а порой и к полной инвалидизации больного (Hamanova Н., 2003, Robert R.,1999, Tredget Е.Е., 1994). Кроме того, рубцовые деформации кожи часто ведут к ограничению подвижности в том или ином суставе как за счет контрактур, так и вследствие поражения сухожилий.
Для определения состояния рубцовой ткани пластические хирурги помимо визуального и тактильного осмотра используют такие инструментальные методы исследования, как клиренс радиоизотопов, термография, магнитно-резонансная томография, лазерная допплеровская
флуометрия. Все вышеперечисленные методики направлены прежде всего на определение степени васкуляризации рубца. До настоящего времени отсутствовала универсальная методика оценки всех параметров рубцовой ткани.
Развитие ультразвуковой техники и появление высокочастотных датчиков способствовало внедрению ультразвукового исследования в дерматологию, косметологию, реконструктивную и пластическую хирургию.
На сегодняшний день ультразвуковое исследование применяется в диагностике диффузной и очаговой склеродермии, псориаза, опухолей кожи, однако нет работ, посвященных использованию ультразвукового метода для оценки рубцовых деформаций покровных тканей, и встречаются лишь редкие сведения об использовании УЗИ при хирургическом лечении рубцов. Однако в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили описания методики ультразвукового исследования рубцов, критериев вовлечения в процесс подлежащих тканей, а также описания структуры рубцов разной степени зрелости.
Поэтому нами были поставлены следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования
Улучшить качество диагностики и определить оптимальную тактику лечения больных с Рубцовыми деформациями за счет рационального использования ультразвуковых методов исследования.
Задачи исследования
1. Разработать методику ультразвукового исследования рубцового поражения покровных тканей.
2. Разработать ультразвуковые критерии неинвазивной дифференциальной диагностики различных типов рубцовой ткани.
3. Оценить возможности ультразвукового исследования в определении глубины и степени рубцового поражения покровных тканей.
4. На основе полученных результатов оценить возможности ультразвукового исследования в диагностике осложнений и выборе тактики на этапах хирургического лечения пациентов с Рубцовыми деформациями покровных тканей.
Научная новизна заключается в том, что:
- разработана методика ультразвукового исследования рубцового поражения покровных тканей;
- предложен метод и определены ультразвуковые критерии неинвазивной дифференциальной диагностики различных типов рубцовой ткани;
- проведена оценка возможностей ультразвукового исследования в диагностике глубины и степени рубцового поражения;
- на основе полученных результатов разработаны показания к ультразвуковому исследованию при хирургическом лечении рубцовых деформаций.
Практическая значимость работы
Предложенный метод неинвазивной дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов важен для определения дальнейшей тактики лечения пациентов, страдающих от рубцов различных локализаций. Разработаны методики определения глубины и степени рубцового поражения покровных тканей для оценки состояния подлежащих структур, своевременной диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей, лоцирования сосудистой ножки с целью определения ее сохранности после ожога и правильного дизайна лоскута, что позволяет достичь наилучших результатов в реконструктивной хирургии и сократить сроки реабилитации больных с Рубцовыми деформациями различной этиологии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковое исследование с применением высокочастотного датчика информативно и достоверно в качестве неинвазивной дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов, а также позволяет оценить глубину, степень рубцового поражения и состояние подлежащих анатомических структур (мышцы, сухожилия, сосудисто-нервные пучки).
2. Основными ультразвуковыми критериями отличия гипертрофического и кслоидного рубцов являются: четкость границ между рубцовой и нормальной тканью, наличие или отсутствие структурной дифференцировки и особенности ангиоархитектоники.
3. С целью улучшения результатов хирургического лечения пациентов с Рубцовыми деформациями покровных тканей ультразвуковое исследование целесообразно применять при подозрении на осложнения баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или нарушение герметичности импланта), и для определения точной локализации, анатомических особенностей и пригодности сосудистой ножки при лоскутной пластике.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методики ультразвуковой диагностики применяются в выборе лечебной тактики у пациентов с Рубцовыми деформациями в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на первом национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, июнь 2011), VI съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, октябрь 2011), 1-м китайско-европейском конгрессе пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Пекин, октябрь 2011), 3-й международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, апрель 2012), 23-ей (XXVII) конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, июнь 2012), втором национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, декабрь 2012), 17-м Всемирном конгрессе Международной конфедерации пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Сантьяго, Чили, февраль 2013).
Апробация работы состоялась 11 декабря 2012 года на заседании проблемной комиссии "Полимеры в хирургии, пластическая, реконструктивно-восстановительная и эстетическая хирургия" ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в российской и зарубежной печати, из них 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 168 источников, в том числе 76 отечественных и 92 зарубежных. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 3 диаграммами и 39 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных
В основу работы положен анализ лечения 87 пациентов с послеожоговыми и посттравматическими Рубцовыми деформациями, находившихся на лечении в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» с 2002 по 2012 годы.
Возраст больных варьировал от 14 до 67 лет. Средний возраст составил 40,5+19,1 лет. Пациентов женского пола было 48 (55,2%), мужского — 39 (44,8 %). Основную часть больных (93,1%) составили лица трудоспособного возраста (от 16 до 55 лет).
Основное количество пациентов (71 человек, 81,6%) имели послеожоговые рубцовые деформации различных анатомических областей. Чаще всего причинами рубцов были ожоги пламенем — 39 больных (44,8 %). У 16 пациентов (18,4%) причинами рубцов были различные виды травм, такие как механические повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных и бытовых происшествий, родовая травма и огнестрельное ранение, а также последствия перенесенных оперативных вмешательств.
Анатомическая локализация рубцовых деформаций представлена в таблице 1. Так как у 45 больных были поражены более одной анатомической области, то, соответственно, такие клинические случаи включались в таблицу более 1 раза. В большинстве случаев поражению были подвержены открытые части тела (лицо, шея, кисти) - 63 наблюдения (43,8%).
Таблица 1.
Распределение пациентов по пораженным анатомическим областям.
Анатомическая область Количество %
Лицо 28 19,4
Шея 14 9,7
Туловище 23 16
Волосистая часть головы 20 13,9
Верхние и нижние конечности (в том числе кисти) 59 (21) 41 (14,6)
Всего 144 100
Методы исследования
Все пациенты были обследованы по общепринятой клинической схеме. которая включала общий осмотр с оценкой состояния кожи, опорно-двигательного аппарата, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделителыюй систем и нейропсихического статуса.
Ультразвуковое исследование кожи проводили поэтапно с помощью ультразвуковых аппаратов Dermcup atys medical (Франция), частота датчика 2040 МГц, и Logiq 9 (США), частота датчика 12 МГц.
Сначала проводилось исследование кожных покровов в области Рубцовых деформаций в В-режиме с использованием датчика частотой 20-40 МГц. Датчик устанавливался строго перпендикулярно поверхности кожи. Оценивалась толщина рубцово-измененных кожных покровов (толщина эпидермиса и толщина собственно рубцовой ткани), степень дифференцировки, эхогенность, особенности структуры слоев кожи и их однородность на пораженном участке.
Эталоном нормы были здоровые участки кожи пациентов, симметричные участкам поражения.
Следующим этапом исследовался тот же участок рубцово-измененной кожи при помощи датчика частотой 12 МГц с использованием В-режима и режима ЦДК. В В-режиме определялось состояние окружающих тканей и структур (мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков) и степень их вовлечения в рубцовый процесс.
При наличии рубцовых деформаций на кистях, особое внимание уделяли исследованию сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев. Сухожилия визуализировали в двух проекциях. В методику обследования сухожилий входила оценка их подвижности относительно окружающих тканей (особенно относительно рубца), четкость контуров, непрерывность, а также наличие или отсутствие характерной фибриллярной структуры. Подвижность сухожилия оценивали в момент сгибания/разгибания в близлежащих суставах.
Режим ЦЦК применялся для оценки особенностей кровоснабжения всех типов рубцов. Обращали внимание на интенсивность кровоснабжения различных типов рубцовой ткани относительно здоровой кожи. Определяли тип преобладающих кровеносных сосудов (артериальный или венозный) и их топическое расположение относительно слоев кожи.
При применении баллонного тканевого растяжения пациентам исследовали мягкие ткани в области имплантированного экспандера. Определяли границы экспандера и локализацию его клапанной трубки. Обращали внимание на наличие или отсутствие жидкостных скоплений и инфильтрации в ложе экспандера, что могло свидетельствовать о развитии осложнений (серомы, гематомы или нагноения). Поступление жидкости за границы экспандера во время его наполнения расценивалось как нарушение его герметичности, либо несостоятельность клапанной трубки. При оценке растягиваемых тканей имели значение такие показатели, как толщина и равномерность кожных покровов, однородность их структуры и эхоплотности на всем протяжении.
Для топической диагностики прохождения сосудистой ножки при планировании операций и оценки состояния магистрального кровотока в сосудах используемых лоскутов в послеоперационном периоде проводилось дуплексное сканирование. Это исследование выполнялось с помощью экспертной ультразвуковой системы «LOGIQ 9», General Electric, (США) с применением линейного датчика с частотой излучения 7,5-12 МГц. На дооперационном этапе ЦДС мягких тканей донорской области выполнено 14 пациентам. В ходе исследования оценивали анатомический ход и глубину расположения артерий и вен, их диаметр, качественные и количественные
показатели кровотока. Имело значение соответствие диаметра сосудов, питающих потенциальный лоскут, диаметрам магистральных сосудов на реципиентном участке. У тех же пациентов в послеоперационном периоде анализировали состояние кровотока в пересаженном лоскуте, определяя его характер и количественные показатели, проходимость микрососудистых анастомозов.
Для верификации типа рубца использовали морфологические методы такие, как гистологическое исследование и электронную микроскопию. Морфологические исследования биоптатов удаленных рубцовых тканей 11 пациентов проведены под руководством д.б.н. Чекмаревой И.А. в отделении патологической анатомии им. академика РАМН Д.С. Саркисова Института хирургии им. A.B. Вишневского.
При морфологическом исследовании оценивали соотношение коллагеновых и эластических волокон, особенности их расположения, клеточный состав и степень зрелости клеточных элементов, а также состояние микроциркуляторного русла.
Результаты собственных исследований
Неинвазивная дифференциальная диагностика рубцов кожи
Ультразвуковое исследование кожных покровов в области послеожоговых и посттравматических рубцовых деформаций было проведено 54 пациентам.
По результатам анализа ультразвуковой картины все больные были разделены на 3 группы. В первую группу вошло 14 пациентов с нормотрофическими рубцами. Вторую группу составили 30 пациентов с эхографическими признаками гипертрофической рубцовой деформации. Десять пациентов с келоидными рубцами представили 3 группу.
При ультразвуковом исследовании рубцов пациентов 1 группы было выявлено, что собственно рубцовая ткань эхографически практически не отличалась от ультразвуковой картины дермы здоровой кожи. Единственным отличием было утолщение (от 1,38 до 1,88 мм) собственно рубцовой зоны относительно дермы нормальной кожи.
Клиническая и эхографическая картина нормотрофических рубцов совпадали в 100% случаев.
Собственно рубцовая зона в гипертрофическом рубце была утолщена значительнее (в среднем 2,12±0,32), чем в нормотрофическом, дерма имела общую среднюю эхогенность, ее структура была гетерогенна с неравномерным распределением соединительно-тканных волокон. Кроме того, в структуре определялись зоны сниженной эхогенности с относительно четкими ровными контурами, которые вероятно соответствовали узлам резорбируемых остатков дермы, определенных при гистологическом исследовании.
При исследовании нормо- и гипертрофических рубцов в режиме ЦЦК кровотока в дерме выявлено не было.
Для келоидных рубцов при ультразвуковом исследовании было характерно значительно более выраженное утолщение дермы (вплоть до 12,5 мм), чем в гипертрофических рубцах, а также неравномерность ее толщины и эхогенности с преобладанием участков пониженной эхоплотности без четкой структурной дифференцировки. По данным гистологического исследования эти участки соответствовали специфическим очагам роста, которые являлись результатом деятельности малодифференцированных «гигантских» клеток (по сути - очаги незрелой соединительной ткани). Важной особенностью являлось отсутствие четких границ между рубцовой и нормальной тканью, что обусловлено инвазивным характером роста келоидного рубца. Во всех наблюдениях отсутствовала дифференцировка подкожно-жировой клетчатки от дермы в зоне рубцовой деформации.
В режиме ЦЦК у всех пациентов с келоидами по краю собственно рубцовой зоны нам удалось выявить единичные сосуды с артериальным характером кровотока, однако в центре рубцов, несмотря на значительную их толщину, кровоток не определялся.
Для объективизации полученных результатов мы выполнили гистологическое и электронно-микроскопическое исследование гипертрофических и келоидных рубцов после их иссечения.
При морфологическом исследовании операционного материала,
полученного от 7 пациентов с ультразвуковыми признаками гипертрофических
и
рубцов, были выявлены мощные пучки коллагеновых волокон, расположенные параллельно эпидермису и имевшие волнистую конфигурацию. Молодые формы фибробластов и фиброцитов были ориентированы своей продольной осью в соответствии с пучками коллагеновых и эластических волокон. Эластические волокна были представлены единичными пучками.
При исследовании сосудов микроциркуляторного русла отмечали утолщение стенок некоторых капилляров и артериол за счет периваскулярных воспалительных инфильтратов. В результате их просвет был резко сужен, а в некоторых случаях частично или полностью облитерирован.
В ходе гистологического исследования также выявили, что в гипертрофической рубцовой ткани сосуды микроциркуляторного русла представлены в достаточном количестве и относительно равномерно распределены. Однако для ультразвуковой визуализации диаметр и скорость кровотока в выявленных сосудах, вероятно, имели недостаточную величину.
При гистологическом исследовании рубцов, иссеченных у 4 с келоидными рубцами, выявлено хаотичное расположение мощных пучков коллагеновых волокон и полное отсутствие эластических волокон.
Электронно-микроскопическая картина характеризовалась наличием полиморфных фибробластов с преобладанием молодых и
малодифференцированных активно синтезирующих клеточных форм. Эластические волокна полностью отсутствовали.
В большинстве сосудов келоидной рубцовой ткани отмечались выраженные признаки деструкции, многие капилляры были облитерированы.
Попытка более подробного морфологического исследования структуры микроциркуляторного русла в келоидных рубцах с применением ЗБ-реконструкции изображений была предпринята Кигокалуа N. с соавторами (2010), которые выявили значительное снижение количества капилляров и уплощение их просвета в центральной зоне рубца по сравнению с периферической. Авторы статьи связали полученные находки с безудержной пролиферацией фибробластов и активной продукцией коллагена в центре келоидного рубца, что в свою очередь вело к механическому повреждению сосудов.
Следовательно, можно предположить, что наличие артериального кровотока по краю келоидного рубца и отсутствие его в центральной зоне при ультразвуковом исследовании обусловлено описанными выше морфологическими особенностями структуры микроциркуляторного русла келоидных рубцов.
Дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов очень важна в лечении последствий ожогов. Хирургическое иссечение гипертрофических рубцов в большинстве случаев ведет к положительным результатам. Вместе с тем, простое удаление келоидных рубцов, даже в пределах здоровой ткани, зачастую вызывает рецидив их роста, т.е неэффективно. Для устранения рубцовой деформации, вызванной келоидными рубцами, необходимо дифференцированное применение хирургического и комплексного консервативного лечения последствий ожогов — местное лечение (компрессионные эластические повязки, гели Kelo-cote, Дерматикс, Contractubex, Mederma, внутрирубцовые инъекции дипроспана, кеналога), физиотерапия (электрофорез с лидазой или ферменколом, ультразвук с гидрокортизоном, магнитотерапия и т.д.) и бальнеолечение.
Оценка глубины и степени рубцового поражения кожи.
Одним из критериев, определяющим результаты реабилитации пострадавших от ожогов, является глубина поражения. В ряде клинических ситуаций не представлялось возможным оценить глубину рубцового поражения при физикальном исследовании. К примеру, при послеожоговых Рубцовых деформациях пальцев кистей непросто оценить глубину повреждения. Определение глубины поражения актуально при деформациях кожных покровов гипертрофическими и келоидными рубцами, т.к. нормотрофические рубцы в большинстве случаев не подвергают иссечению. При ультразвуковом исследовании мы имели возможность измерить толщину рубцовой ткани с точностью до 0,1 мм. Наибольшую толщину имели келоидные рубцы. Их толщина в среднем превышала 6 мм, в то время как показатели толщины интактной кожи колебались в пределах от 1,2 до 1,3 мм (табл. 2).
Таблица 2.
Средние значения толщины эпидермиса и дермы в нормальной коже, _гипертрофических и келоидных рубцах (в мм).__
Анализируемый показатель Здоровая кожа Гипертрофические рубцы Келоидные рубцы
Толщина эпидермиса 0,22±0,03 0,46±0,19 0,55±0,23
Толщина дермы 1,015±0,39 2,12±0,32 5,53±1,1
Для определения степени рубцового поражения мы оценивали наличие или отсутствие вовлечения в рубцовый процесс подлежащих тканей и структур.
Чаще всего рубцовому поражению подвергалась подкожно-жировая клетчатка (в 32 наблюдениях), в 1 наблюдении была рубцово изменена мышца предплечья. Важным моментом для планирования лечения и восстановления функционального состояния конечностей была оценка вовлечения в рубцовый процесс подлежащих сухожилий. В первую очередь это, конечно, касалось верхних конечностей, а именно кистей, поскольку здесь сухожилия имеют наиболее поверхностное расположение и уязвимы для рубцового поражения. Всем пациентам с поражением кистей (21 пациент) исследовали состояние сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, в зависимости от того, какая поверхность (тыльная или ладонная) была повреждена.
У 7 пациентов (33,3%) выявили поражение сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти.
При ультразвуковом исследовании сухожилие на пораженном участке теряло ярко выраженную фибриллярную структуру, имело нечеткий неровный контур, плохо дифференцировалось от рубца, эхогенность его снижалась. Отсутствие подвижности сухожилия либо его совместное движение с рубцовой тканью говорило об их спаянности.
При повреждениях сухожилий разгибателей важную роль в диагностике играли уровень и длина повреждения, что важно для восстановления их целостности. При помощи динамического ультразвукового исследования мы, кроме того, оценивали сращения сухожилий с Рубцовыми окружающими тканями и точную локализацию этих сращений для проведения тенолиза (хирургического освобождения сухожилия от окружающих рубцов).
Ультразвуковая диагностика осложнений при баллонном растяжении тканей.
На сегодняшний день трудно представить реконструктивную и пластическую хирургию без баллонного тканевого растяжения, которое широко применяется при дефиците мягких тканей [Мороз В.Ю., Шаробаро В.И. 2000; Cho J.Y,Jang Y.C, Hur G.Y. et al. 2012; Agrawal K., Agrawal S. 2012]. Для тканевого растяжения силиконовый или латексный экспандер помещается под кожу (иногда под фасцию и/или мышцу), затем поэтапно наполняется жидкостью, что позволяет увеличить площадь тканей, которые могут быть использованы в реконструктивной хирургии.
Этот метод дает возможность воссоздать необходимые кожные покровы, соответствующие по цвету, текстуре, эластичности данной анатомической области.
Вследствие выраженной ограниченности в ресурсах тканей, пригодных для реконструкции при последствиях ожогов, метод экспандерной дермотензии является одним из самых востребованных и часто используемых.
Несмотря на широкое распространение и хорошие результаты метода, существенным недостатком баллонного растяжения является большая частота осложнений - от 5 до 70%, наиболее частые из них следующие: серомы, гематомы и нагноения ложа экспандера, пролежни над куполом экспандеров, нарушение герметичности экспандера и несостоятельность клапанной трубки. Все эти осложнения оказывают негативное влияние на продолжительность и результаты лечения. Поэтому для их профилактики и диагностики мы использовали ультразвуковое исследование мягких тканей в области расположения экспандера.
В нашем исследовании у 30 пациентов для восполнения дефицита здоровых тканей, пригодных для реконструкции, применялся метод экспандерной дермотензии. 27 пациентам баллон имплантировали открытым способом, 3 пациентам - эндоскопически.
Доказано, что предпочтительнее использовать эндоскопический метод имплантации экспандеров, преимуществами которого является сокращение
сроков растяжения тканей и стационарного лечения практически в 2 раза, снижение частоты осложнений и уменьшение дискомфорта пациентов.
Ультразвуковое исследование мягких тканей позволяло определить границы экспандера и локализацию его клапанной трубки. Обнаружение последней особенно ценно при трудности ее пальпаторного поиска для предотвращения нарушения герметичности экспандера в условиях пункции "вслепую".
Систематическое применение УЗИ после имплантации экспандера позволяло своевременно выявлять скопления жидкости в ложе экспандера за его пределами, инфильтрацию мягких тканей, свидетельствующие о наиболее частых осложнениях - серомах, гематомах, нагноении. При ультразвуковом исследовании у 1 пациента между стенкой экспандера и окружающими тканями визуализировали неоднородное ограниченное жидкостное скопление, которое было интерпретировано как гематома
Наполнение экспандера под контролем ультразвука при подозрении на его перфорацию являлось необходимым для контроля герметичности экспандера и несостоятельности клапанной трубки.
С целью профилактики формирования пролежней, всем пациентам с имплантированными экспандерами проводили мониторинг слоя растягиваемых тканей. При оценке растягиваемых тканей имели значение такие признаки, как толщина и равномерность слоя тканей, эхогенность и однородность их акустической плотности на всем протяжении.
В итоге при проведении ультразвукового исследования у 7 (23,2%) пациентов были выявлены осложнения баллонного растяжения тканей . У 4 пациентов была описана точная локализация смещенной клапанной трубки, пальпация которой была практически невозможна из-за растянутых тканей. В 1 наблюдении было обнаружено ограниченное жидкостное скопление между стенкой экспандера и окружающими тканями, интерпретированное как гематома. В одном случае диагностировали нарушение герметичности экспандера. И у 1 пациента выявили признаки истончения и нарушения трофики растягиваемых тканей.
Таким образом, ультразвуковое исследование - эффективный метод своевременной диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей, широко применяемого в реконструктивно-нластической хирургии, особенно при последствиях ожогов.
В мировой литературе представлены редкие сведения о мониторировании состояния мягких тканей в области экспандера и лишь единичные упоминания об использовании УЗИ для поиска подкожно расположенного клапана баллона и для мониторинга толщины растягиваемых тканей.
Цветовое дуплексное сканирование в планировании реконструктивных операций.
В своей работе мы использовали ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирования при планировании и выполнении операций пластики лоскутами на ножке и микрососудистых анастомозах у 14 больных с последствиями ожогов и травм. Топическую диагностику сосудистой ножки мы осуществляли в зоне предполагаемого донорского участка, в качестве которого чаще всего выступала лопаточная область. Сосудистую ножку для лопаточного лоскута представляли a. et v. subscapularis или a. et v. circumflexa scapular или r. cutaneous descendens a. et v. circumflexa scapular с соответствующей стороны.
Кровоснабжение различных сложносоставных лоскутов является основополагающим для успеха лечения с помощью лоскутной пластики. Роль ультразвукового исследования на дооперационном этапе в этих случаях заключалась в обнаружении, топической диагностике и определении точных размеров сосудов предполагаемой сосудистой ножки. Имело значение соответствие диаметра сосудов, питающих потенциальный лоскут, диаметрам магистральных сосудов на реципиентном участке. Знание точной анатомической локализации, размеров сосудов донорской и реципиентной области на дооперационном этапе значительно снижает риск негативного результата, облегчает выполнение операции и уменьшает ее продолжительность.
В послеоперационном периоде мы оценивали проходимость анастомозов и анализировали адекватность кровоснабжения пересаженного лоскута. Ранняя
диагностика нарушения кровотока в сосудах, питающих лоскуты после операций, позволяет принять адекватные своевременные меры по нормализации кровотока (к примеру, повторное наложение микрососудистых анастомозов). Так, в 1 (7,1%) из 14 наблюдений в раннем послеоперационном периоде при ультразвуковом мониторировании обнаружили тромбоз венозного анастомоза. Клинически отмечалась синюшность и отечность лоскута, промокание повязки кровью темного цвета. Пациенту провели операцию реанастомозирования, послеоперационный период протекал без особенностей.
Пластика лопаточным или паралопаточным лоскутом, ротированным на сосудах, огибающих лопатку, является одним из основных методов хирургического лечения приводящих контрактур плечевого сустава, составляющих до 53% от всех поражений суставов после ожога. Поэтому перед операцией мы проводили ультразвуковое исследование с применением методики дуплексного сканирования сосудов, питающих лоскут - a. et v. circumflexa scapulae. В зависимости от результатов ультразвукового исследования использовали лопаточный (горизонтальный) или паралопаточный (вертикальный) лоскут. При наличии вертикальной и горизонтальной ветвей а. et v. circumflexa scapulae выбор лоскута определялся площадью поражения спины и боковой поверхности грудной клетки, чтобы донорскую рану закрыть местными тканями без аутодермопластики. У 1 (7,1%) пациента на основании данных ЦДК об отсутствии вертикальной ветви a. circumflexa scapulae при наличии ее горизонтальной ветви был изменен дизайн выкраиваемого лоскута с планируемого вертикального на горизонтальный. Таким образом, ультразвуковое исследование позволило определить сохранность сосудистой ножки на дооперационном этапе.
Известно, что сосудистая анатомия кровоснабжения покровных тканей вариабельна. Кроме того, сосуды в реципиентной области зачастую повреждаются при травме, ожоге, предыдущих операциях, облучении и т.п. Т.е. нормальная сосудистая анатомия покровных тканей может быть нарушена. Мобилизация подобных рубцовых лоскутов от подлежащих тканей нарушает их кровоснабжение, что в последующем приводит к некрозу. Некроз может быть частичным при пластике местными тканями и полным при пластике на
сосудистой ножке. Поэтому следует выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов лоскутов и в сомнительных случаях воздерживаться от рискованной пластики. В 1 (7,1%) наблюдении не удалось обнаружить периферическую часть сосудистой ножки, в результате чего пришлось отказаться от запланированной пластики ротированным лопаточным лоскутом.
Вышеизложенные факты позволили сделать вывод, что выполнение ультразвукового исследования с разметкой сосудистого пучка значительно облегчало для хирурга выбор и индивидуальный дизайн лоскута с включением в него основных питающих сосудов, помогало в планировании операции и ранней диагностики состояния микрососудистых анастомозов, что снижало риск неудачи и способствовало улучшению результатов лечения. Ультразвуковое исследование с применением режима ЦДК должно быть систематическим при планировании и выполнении пластики лоскутами на ножке или микрососудистых анастомозах в рекопструктивно-пластической хирургии.
Таким образом, ультразвуковое исследование в лечении последствий ожогов следует применять как неинвазивный метод для дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов с целью выработки дальнейшей тактики лечения; для определения глубины и степени поражения рубцами с целью оценки состояния подлежащих структур и планирования оперативного лечения; для своевременной диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей, широко применяемого в пластической хирургии последствий ожогов; для лоцирования сосудистой ножки с целью определения ее сохранности после ожога и правильного дизайна лоскута. Применение разработанных методик позволяет достичь наилучших результатов и сократить сроки реабилитации больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями дефектами и контрактурами.
Выводы
1. При помощи высокочастотного ультразвукового исследования возможно детальное изучение рубцово-измененных покровных тканей с определением типа рубца, а также глубины и степени рубцового поражения.
2. Ультразвуковое исследование с применением высокочастотных датчиков является эффективным неинвазивным и доступным методом дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов. Ультразвуковыми критериями келоидного рубца являются: неравномерность его толщины и эхогенности с преобладанием участков пониженной эхоплотности без четкой структурной дифференцировки; отсутствие четких границ между рубцовой и нормальной тканью; наличие артериальных сосудов в периферической зоне рубца. Ультразвуковыми признаками гипертрофического рубца являются его четкие контуры, гетерогенная структура с неравномерным распределением соединительно-тканных волокон, а также отсутствие артериальных сосудов при исследовании в режиме Ц ДК.
3. На основании ультразвукового исследования возможно с высокой точностью оценить сохранность важных подлежащих анатомических структур (мышцы, сухожилия, сосуды) и определить степень, глубину и точную локализацию вовлечения их в рубцовый процесс, что позволит выбрать наиболее эффективную хирургическую тактику для устранения повреждения и восстановления функции пораженной конечности.
4. Показаниями к ультразвуковому исследованию при лечении рубцовых деформаций являются: дифференциальная диагностика типа рубцов (гипертрофические или келоидные); неясная клиническая картина глубины поражения и сохранности подлежащих анатомических структур; подозрение на осложнение баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или нарушение герметичности импланта); определение точной локализации, анатомических особенностей и пригодности сосудистой ножки при лоскутной пластике.
Практические рекомендации
1. Ультразвуковое исследование с применением высокочастотных датчиков и режима ЦЦК следует применять для дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов в случае неясной клинической картины.
2. Для уточнения глубины рубцового поражения и состояния подлежащих анатомических структур (мышцы, сухожилия, сосудисто-нервные пучки) следует обращать внимание на четкость их контуров, наличие или отсутствие
характерной структуры, а в случае оценки состояния сухожилий - на подвижность относительно рубцовой ткани.
3. Ультразвуковое исследование показано пациентам при подозрении на осложнение баллонного растяжение тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или нарушение герметичности импланта), а также при трудностях обнаружения подкожно расположенной клапанной трубки.
4. Для обнаружения и оценки потенциальной сосудистой ножки у пациентов с пластикой кожными лоскутами необходимо применять ультразвуковое исследование с использованием режима ЦДК. При этом следует оценивать интактность и анатомические особенности сосудов интересующей области, глубину их расположения, диаметр и его соответствие диаметрам сосудов в реципиентной зоне.
5. В послеоперационном периоде пациентам с пластикой перемещенными лоскутами целесообразно оценивать состояние кровотока в микрососудистых анастомозах (JICK, характер кровотока) для своевременной диагностики нарушения проходимости анастомоза.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шаробаро В.И., Тимина И.Е., Трыкова И.А. Изучение структурно-функциональных особенностей рубцовой ткани по данным ультразвукового исследования перед восстановительными оперативными вмешательствами. // Сборник материалов национального конгресса «Пластическая хирургия» -Москва, 2011.-С.12.
2. Valentin I. Sharobaro, Victor Yu. Moroz, Igor V. Otvagin, Natalia E. Manturova, Natalia A. Vaganova, Andrew A. Yudenich, Irina E. Timina, Andrew M. Tkachev, Irina A. Tiykova. Facial Reconstruction after Severe Burns. // Abstract Book "1st Chinese European Congress of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery" -Beijing, China. - 2011 - P. 89.
3. Тимина И.Е., Шаробаро В.И., Трыкова И.А. Изучение структурно-функциональных особенностей различных типов рубцовой ткани по данным ультразвукового исследования.// Материалы VI-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2011.-№5.-С.115.
4. Трыкова И.А, Тимина И.Е, Шаробаро В.И., Мороз В.Ю, Юденич А.А., Ваганова Н.А. Возможности ультразвукового исследования в проведении дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов. // Материалы 23-ей Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». - Санкт-Петербург, 2012. — С. 404.
5. Трыкова И.А, Шаробаро В.И., Тимина И.Е., Чекмарева И.А., Мороз В.Ю., Юденич А.А, Ваганова Н.А. Неинвазивная дифференциальная диагностика гипертрофических и келоидных рубцов с помощью высокочастотного ультразвука. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2012.-N3.-C. 66-71.
6. Трыкова И.А., Тимина И.Е., Шаробаро В.И., Мороз В.Ю., Юденич АА., Ваганова Н.А., Гречишников М.И. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике гипертрофических и келоидных рубцов. // Материалы И-го Национального Конгресса «Пластическая хирургия». - Москва, 2012. — С.27-28.
7. Шаробаро В.И., Мороз В.Ю, Отвагин И.В, Мантурова Н.Е, Юденич А.А, Ваганова Н.А, Глабай JI.H, Трыкова И.А, Исамутдинова Г.М, Гречишников М.И Реконструкция ушных раковин после ожогов. И Материалы Н-го Национального Конгресса «Пластическая хирургия». - Москва, 2012. — С. 80.
8. Trykova Irina, Sharobaro Valentin, Timina Irina, Moroz Victor, Vaganova Natalia, Yudenich Andrew, Grechishnikov Mikhail. Noninvasive differential diagnostics of hypertrophic and keloid scars by high-frequency ultrasound // 17th World Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. - Santiago, Chile. — 2013. Принята к печати.
9. Sharobaro Valentin, Moroz Victor, Otvagin Igor, Manturova Natalia, Yudenich Andrew, Vaganova Natalia, Glabai Liudmila, Trykova Irina, Isamutdinova Guzal, Grechishnikov Michail. Systemic approach to ear reconstruction after burns // 17th World Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. - Santiago, Chile. - 2013. Принята к печати.
Ю.Трыкова И.А, Тимина И.Е, Шаробаро В.И, Чекмарева И.А. Возможности ультразвуковой диагностики в лечении пациентов с Рубцовыми деформациями кожныхпокрововУ/Медицинская визуализация.. — 2013. -№1.- с. 115-121.
Подписано в печать:
18.02.2013
Заказ № 8160 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autorcferat.ru
Оглавление диссертации Трыкова, Ирина Александровна :: 2013 :: Москва
Страница
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Распространенность рубцовых деформаций и их 11 социально- экономические аспекты.
1.2 Классификация рубцов
1.3 Патогенез рубцевания
1.4 Патоморфология рубцов
1.5 Современные направления лечебной тактики 21 для коррекции и профилактики патологического рубцевания.
1.6 Инструментальные методы диагностики заболеваний 23 кожных покровов
1.7 Ультразвуковое исследование в дерматологии 26 и пластической хирургии.
1.7.1 Ультразвуковая семиотика нормальной кожи.
1.7.2 Основные области клинического применения 30 ультразвукового сканирования кожи
ГЛАВА П. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы исследования
ГЛАВА Ш. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ.
3.1 .Ультразвуковое исследование для дифференциальной диагностики рубцов 49 3.2. Оценка глубины и степени рубцового поражения
ГЛАВА IV. МЕСТО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ
ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
4.1 .Ультразвуковое исследование при баллонном растяжении тканей
4.2. Оценка кровоснабжения лоскутов в реконструкгивно-пластической 74 хирургии последствий ожогов по данным цветового дуплексного сканирования
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Трыкова, Ирина Александровна, автореферат
Актуальность темы
Реабилитация больных с Рубцовыми деформациями различной этиологии продолжает оставаться одной из сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии. Во всем мире лидерами среди этиологических факторов, вызывающих тяжелые рубцовые поражения, инвалидизирующие пациентов, являются различные виды травм (включая оперативные вмешательства) и ожоги. По данным ВОЗ ежегодно в мире получают травмы более 50 млн. человек, более 100 млн. человек - подвергаются оперативным вмешательствам, около 4 млн. человек - страдают от послеожоговых Рубцовых деформаций. В России 22,8% обожженных становятся инвалидами (Жегалов В.А., Перетягин С.П., 2001 г.). В возрастном соотношении 82% из них - лица наиболее трудоспособного возраста: от 20 до 49 лет (Jang Y.C. 2006, De Koning Е.Р. 2009). Прогресс в медицине на протяжении предыдущих трех десятилетий привел к улучшению показателей выживания пострадавших от тяжелых травм и глубоких распространенных ожогов. И, как следствие, увеличилось количество пациентов с контрактурами и Рубцовыми деформациями различных локализаций (Жегалов В.А, Перетягин С.П., 2001, Дмитриев Г.И. 2000).
Тяжелые рубцовые деформации открытых частей тела (в первую очередь лица) вызывают нарушение психоэмоционального состояния, порождают чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения, таких как неврозы, стенокардия, гипертоническая болезнь, а порой и к полной инвалидизации больного (Hamanova Н., 2003г., Robert R.,1999 г., Tredget Е.Е., 1994 г.). Кроме того, рубцовые деформации кожи часто ведут к ограничению подвижности в том или ином суставе, как за счет контрактур, так и вследствие поражения сухожилий.
Для определения состояния рубцовой ткани пластические хирурги помимо визуального и тактильного осмотра используют такие инструментальные методы исследования как клиренс радиоизотопов, термография, магнитно-резонансная томография, лазерная допплеровская флуометрия. Все вышеперечисленные методики направлены прежде всего на определение степени васкуляризации рубца. Однако отсутствует универсальная методика оценки всех параметров рубцовой ткани.
В последние годы появились новые ультразвуковые системы с высокочастотными датчиками для исследования кожных покровов. Преимуществами ультразвукового исследования являются неинвазивность, доступность, возможность оценить не только степень васкуляризации пораженной области, но и такие, необходимые для хирурга параметры, как структура рубца, степень его зрелости, глубина поражения и вовлечения в процесс рубцевания подлежащих структур (подкожно-жировой клетчатки, сухожилий) а также состояние окружающих здоровых тканей. Полученные в результате ультразвукового исследования данные важны для определения сроков хирургического вмешательства и лечебной тактики, что в свою очередь будет способствовать оптимизации результатов реабилитации больных с последствиями ожогов. Однако в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили описания методики ультразвукового исследования рубцов, критериев вовлечения в процесс подлежащих тканей, а также описания структуры рубцов разной степени зрелости.
Поэтому нами были поставлены следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования
Улучшить качество диагностики и определить оптимальную тактику лечения больных с Рубцовыми деформациями за счет рационального использования ультразвуковых методов исследования.
Задачи исследования
1. Разработать методику ультразвукового исследования рубцового поражения покровных тканей.
2. Разработать ультразвуковые критерии неинвазивной дифференциальной диагностики различных типов рубцовой ткани.
3. Оценить возможности ультразвукового исследования в определении глубины и степени рубцового поражения покровных тканей.
4. На основе полученных результатов оценить возможности ультразвукового исследования в диагностике осложнений и выборе тактики на этапах хирургического лечения пациентов с Рубцовыми деформациями покровных тканей.
Научная новизна
Научная новизна заключается в том, что:
- разработана методика ультразвукового исследования рубцового поражения покровных тканей; предложен метод и определены ультразвуковые критерии неинвазивной дифференциальной диагностики различных типов рубцовой ткани;
- проведена оценка возможностей диагностики глубины и степени рубцового поражения с помощью ультразвука;
- на основе полученных результатов разработаны показания к ультразвуковому исследованию при хирургическом лечении рубцовых деформаций.
Практическая значимость работы
Предложенный метод неинвазивной дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов важен для определения дальнейшей тактики лечения пациентов, страдающих от рубцов различных локализаций.
Разработаны методики определения глубины и степени рубцового поражения покровных тканей для оценки состояния подлежащих структур, своевременной диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей, лоцирования сосудистой ножки с целью определения ее сохранности после ожога и правильного дизайна лоскута, что позволяет достичь наилучших результатов в реконструктивной хирургии и сократить сроки реабилитации больных с Рубцовыми деформациями различной этиологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Ультразвуковое исследование с применением высокочастотного датчика информативно и достоверно в качестве неинвазивной дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов, а также позволяет оценить глубину, степень рубцового поражения и состояние подлежащих анатомических структур (мышцы, сухожилия, сосудисто-нервные пучки). Основными ультразвуковыми критериями отличия гипертрофического и келоидного рубцов являются: четкость границ между рубцовой и нормальной тканью, наличие или отсутствие структурной дифференцировки и особенности ангиоархитектоники.
2. С целью улучшения результатов хирургического лечения пациентов с Рубцовыми деформациями покровных тканей ультразвуковое исследование целесообразно применять при подозрении на осложнения баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или нарушение герметичности импланта), и для определения точной локализации, анатомических особенностей и пригодности сосудистой ножки при лоскутной пластике.
Реализация работы
Разработанные методики ультразвуковой диагностики применяются в выборе лечебной тактики у пациентов с Рубцовыми деформациями в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на первом национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, июнь 2011), VI съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, октябрь 2011), 1-м китайско-европейском конгрессе пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Пекин, октябрь 2011), 3-й международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, апрель 2012), 23-ей (XXVII) конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, июнь 2012), втором национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, декабрь 2012), 17-м Всемирном конгрессе Международной конфедерации пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Сантьяго, Чили, февраль 2013).
Апробация работы состоялась 11 декабря 2012 года на заседании проблемной комиссии "Полимеры в хирургии, пластическая, реконструктивно-восстановительная и эстетическая хирургия" ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в российской и зарубежной печати, из них 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 168 источников, в том числе 76 отечественных и 92 зарубежных. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 3 диаграммами и 39 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей."
Практические рекомендации
1. Ультразвуковое исследование с применением высокочастотных датчиков и режима ЦДК следует применять для дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов в случае неясной клинической картины.
2. Для уточнения глубины рубцового поражения и состояния подлежащих анатомических структур (мышцы, сухожилия, сосудисто-нервные пучки) следует обращать внимание на четкость их контуров, наличие или отсутствие характерной структуры, а в случае оценки состояния сухожилий - на подвижность относительно рубцовой ткани.
3. Ультразвуковое исследование показано пациентам при подозрении на осложнение баллонного растяжение тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или нарушение герметичности импланта), а также при трудностях обнаружения подкожно расположенной клапанной трубки.
4. Для обнаружения и оценки потенциальной сосудистой ножки у пациентов с пластикой кожными лоскутами необходимо применять ультразвуковое исследование с использованием режима ЦДК. При этом следует оценивать интактность и анатомические особенности сосудов интересующей области, глубину их расположения, диаметр и его соответствие диаметрам сосудов в реципиентной зоне.
5. В послеоперационном периоде пациентам с пластикой перемещенными лоскутами целесообразно оценивать состояние кровотока в микрососудистых анастомозах (ЛСК, характер кровотока) для своевременной диагностики нарушения проходимости анастомоза.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Трыкова, Ирина Александровна
1. Аллахвердян Г.С. Возможности ультразвуковой диагностики при меланоме:Дис. к.м.н. М. 2006.
2. Атьков О.Ю., Балахонова Т.В., Зубарев А.Р., Смольянинова Н.Т., Трофимова Е.Ю. Ультразвук и сосуды диагностическая практика. - CD-ROM Idea. - М. -1999.
3. Атясов Н.И., Семкин В.Я., Армашов П.А. Оперативное лечение послеожоговых рубцовых контрактур шеи. Пластическая хирургия при ожогах и ранах. М.1994.
4. Атясов Н.И. Устранение послеожоговых рубцовых деформаций и контра ктур.//Материалы конференции «Актуальные вопросы комбустиологии, реанимотологии и экстремальной медицины». Челябинск. -1996.-с. 142-144.
5. Бардычев М.С. Ультразвуковое сканирование и термография в оценке лучевого фиброза кожи и подлежащих тканей.//Физ. Медицина.-1993. -т.З.-№1-2. с.28-34.
6. Безуглый А.П. Ультразвуковое исследование кожи в практике врача косметолога.// Вестник дерматологии и венерологии. 2011. - №3. - с.142-152.
7. Безуглый А.П., Шушнина Е.А., Ахмедова /I.E., Эйри A.M. Ультразвуковой диагностическое сканирование кожи в дерматологии и косметологии//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. -2006. №2.-с.12-17.
8. Белоусов А.Е. Рубцы и их коррекция. Очерки пластической хирургии. Том 1. Санкт-Петербург. - 2005.
9. Белоусов А.Е. Пластическая хирургия рубцов: Возможности и проблемы.// Эстетическая медицина.-2005.-Т. 4-№ 2.- С.31-38.
10. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. -С-П., 1998.
11. Болховитинова /I.A., Павлова М.А. Келоидные рубцы М.,1997.
12. Ваганова H.A. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых облысений методом тканевого растяжения.:Дис. к.м.н. М., 1992.
13. Василевская Е.А., Иванова Е.В., Кузьмина Т.С., Потекаев H.H. Использование высокочастотных ультразвуковых аппаратов для исследования кожи в норме и при патологии//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2005. - N91. - с.33-37.
14. Василевская Е.А. Возможности неинвазивных методов исследования кожи в оценке эффективности косметических средств// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2008. - №2. - с.43-47.
15. Вихриев Б.С., Кичемасов СХ., Кочиш А. Свободная трансплантация кожных лоскутов с осевым кровоснабжением при ожогах IV степени. // Хирургия. 1990. № 6. С. 69-73.
16. Гладкова Н.Д., Петрова Г.А., Никулин Н.К., Геликонов Г.В. Возможности оптической когерентной томографии в оценке патологических состояний кожи//Рос. Ж. кож. и венерич. болезней. 1999. - №5. - с.9-18.
17. Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей. М. 1996.
18. Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Руководство по реабилитации обожженных Москва, "Медицина". -1996. С. 68-82.
19. Гришкевич В.М., Островский И.В. Восстановление лица, поврежденного ожогом, расщепленным кожно-жировым лоскутом шеи.// Хирургия. 1996. -№1.-с.59-62.
20. Гуллер А.Е., Шехтер А.Б. Рубцы кожи человека, диагностика основанная на морфологических данных//Экспериментальная и клиничекая дерматокосметология. 2005. - №6. - с.11-16.
21. Группа авторов НГМА. Оптическая когерентная томография в медицине// Нижегородский мед. Ж. 2000. - №1. - с.28-36.
22. Дерпалюк E.H. Возможности оптической когерентной томографии в прижизненной диагностике базиломы//Экспериментальная и клиничекая дерматокосметология. 2006. - №4. - с.2-7.
23. Дмитриев Г.И. Реконструктивная хирургия последствий ожогов//Комбустиология. 2000. - № 5. - с.10-14.
24. Дмитриев Г.И., Зольцев Ю.К. Дмитриев Д.Г. Хирургическая реабилитация больных с последствиями ожогов.// Материалы конференции « Актуальные проблемы термической травмы». Ст-Петербург. 2002. - с.419-421.
25. Еськин H.A. Ультразвуковая диагностика в травматологии и ортопедии. М. 2009.
26. Жегалов В.А., Перетягин С.П., Дмитриев Д.Г., Вилков С.А. Ошибки в стратегии и тактике лечения обожженных на этапах медицинской эвакуации//Комбустиология. 2001. - № 7. - с.13-15.
27. Звездина К.Ю. Ультразвуковая диагностика постлучевых изменений кожи и мягких тканей у больных раком мол. железы.:Дис. к.м.н. М., 2005.
28. Зленко В. А. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей. Автореф. дисс. .к.м.н. М., 2011г.
29. Колокольчикова Е.Г. Некоторые закономерности физиологической и репаративной регенерации соединительнотканной основы кожи//Архив патол. 1994.- Т.56. - №5. - с. 34-39.
30. Колокольчикова Е.Г., Шаробаро В.И., Острецова Н.И., Константинова Н.Б. Морфологическая характеристика растягиваемых тканей при использовании различных типов экспандеров//Архив патологии. 2007. - Т. 69. - №6. - с.25-28.
31. Коновальская С.Б. Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов и методы их лечения.: Автореф. дисс. .к.м.н. М., 2003г.
32. Кудрина М.И., Макаренко Л. А. Ультразвуковая диагностика в дерматологии.//Рос.Журнал кож. и венерич. Болезней. 2009.-№4.-с.11-15.
33. Куликов В. П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск, СО РАМН. - 1997. - 204 с.
34. Под ред. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. / Мн.: Кавалер Паблишере, 1999. 256 с.
35. Ларина К.К. Динамика структурных изенений кожи у детей при атопическом дерматите по данным УЗИ: Дис. к.м.н. М. - 2007.
36. Лелюк В.Г., Лелюк С.Г. Ультразвуковая ангиология. М. - 1999. - с. 289.
37. Логвинов C.B. Патологические кожные рубцы. М. - 2004.
38. Лукашева H.H., Овчинникова А.Ю., Потекаев H.H. Параметрическая оценка здоровой кожи методом прижизненной конфокальной сканирующей лазерной микроскопии//Клиническая дерматология и венерология. 2008. -№3.-с.12-19.
39. Лукашева H.H. Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия в оценке патоморфологических изменений при аллергодерматозах//Экспериментальная и клиничекая дерматокосметология. 2008. - №5. - с.30-34.
40. Мирзоева П.Н. Коррекция инволюционных изменений кожи при сочетанном применении заместительной гормональной терапии и топических фитоэстрогенов:Автореф. дис. к.м.н.-М.,2008.
41. Мороз В.Ю., Шаробаро В.И. Профилактика осложнений баллонного растяжения тканей// Анналы хирургии 2000. - №6. - с.42-46.
42. Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., Старков Ю.Г., Юденич A.A. Новые подходы к баллонному растяжению тканей// Анналы хирургии 2003. - №3. - с.69-74.
43. Новиков А.Г., Ревайкин A.B. Использоание ультразвукового исследования для определения объемных параметров базально-клеточного рака кожи//Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - №2. - с.42-44.
44. Олейник Г.А. Клинико-анатомические особенности дермотензии в реконструктивно-восстановительной хирургии ожогов отдельных локализаций. Автореф. дисс. .к.м.н.-Харьков., 1990г.
45. Пальцев М.А., Потекаев H.H., Казанцева И.А., Лысенко А.И. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас) М. Медицина. -2004.
46. Петрова К.С. Оптическая когерентная томография в прижизненной диагностике дерматозов и мониторинге структурных изменений кожи//Рос. Ж. кож. и венерич. болезней. 2005. - №5. - с.16-23.
47. Петрова Г.А., Дерпалюк E.H., Никулин Н.К. Возможности оптической когерентной томографии в дифференциальной диагностике и мониторинге заболеваний кожи// Вестник дерматологии и внерологии. 2002. - N95. - с.4-11.
48. Петрова Г.А. Оптическая когерентная томография эффективный метод прижизненного исследования структуры кожи в норме и при патологии// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2005. - №2. - с.8-17.
49. Печенова Т.Н., Володина Т.Т., Носаль H.A. и др. Изменение структуры послеожоговых келоидных рубцов до и после криотерапии.// Врачебное дело.-1990.-№9.-с.95-97.
50. Плаксин Л.Н. Келоидные рубцы после ожога напалмом и их хирургическое лечение: Дис. .к.м.н. М1967.
51. Потекаев H.H., Казанцева И.А., Лысенко А.И., Червонная Л.В. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас). М., 2004.
52. Самцов A.B. Классификация, сравнительная клиническа характеристика и тактика лечения келоидных и гипертрофических рубцов кожи//Вестник дерматологии и внерологии. 2002. - №2. - с.70-72.
53. Сарыгин П.В. Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций.//Советская медицина. 1991. - N92. - с.93-94.
54. Сарыгин П.В. Хирургическое лечение после ожогов туловища. .:Дис. . к.м.н.-М., 1993.
55. Сарыгин П.В. Хирургическое лечение после ожогов шеи и лица. .:Дис. . д.м.н.- М., 2005.
56. Сарыгин П.В. Хирургические методы лечения после ожогов туловища// Хирургия. 2001. - №1. - с. 56-59.
57. Сарыгин П.В., Попов С.В. Реконструктивное лечение послеожоговых костных анкилозов суставов пальцев кисти. //Комбустиология. 2009. - № 37. - с.5-7
58. Сарыгин П.В., Юденич A.A. Местно-пластические операции в лечении тотальных послеожоговых Рубцовых контрактур шеи.// Хирургия.- 2005. -№10.-с. 35-39.
59. Сачков A.B. Реваскуляризированные фасциальные аутотрансплантаты в пластической и реконструктивной микрохирургии. Автореф. дисс. .к.м.н. -М., 1999г.
60. Серебренников И.М. Судебно-медицинские и клинико-морфологические аспекты изучения рубцов кожи. //Судебно-медицинская экспертиза. 1992. - Т 35. - №1. - с.40-43.
61. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань/ Функциональная морфология и общ. Патология. М.:МедицинаД981.-312 с.
62. Сибилева К.Ф. Метод, рекомендаци по лечению келоидных рубцов. М 1967.
63. Таганов A.B. Морфологические отличия тканей гипертрофических и келоидных рубцов.//Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. -1997. с.114-117.
64. Шаробаро В.И. Хирургическое лечение дефектов покровных тканей с использованием баллонного растяжения. .:Дис. . д.м.н. М., 2004.
65. Шаробаро В.И. Лечение и профилактика осложнений баллонного растяжения тканей. .:Дис. к.м.н. М., 2000.
66. Шаробаро В.И., Мороз В.Ю., Юденич A.A. с соавт. Ранние пластические операции при лечении последствий ожогов. // Хирург 2011. - №8. - С. 2326.
67. Шафранов В.В., Цветкова Г.М., Сибилева К.Ф. и др.//Вест. Дерматол. -1985.- №3.-с.47-49.
68. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H. Келоидные и гипертрофические рубцы:клинико-морфологические параллели: Дет. Хир. 1998; 4:30-34.
69. Шафранов В.В. Новый способ определения типа рубцово-измененной ткани//Вестник Российской АМН. 1994. - №4. - с.12-15.
70. Шехтер А.Б., Гуллер А.Е. Морфологическая характеристика Рубцовых тканей и новая клинико-л/юрфологическая классификация рубцов кожи человека.//Архив патологии. 2008. - Т. 70. - №1. - с. 6-13.
71. Шпак A.A. Спектральная оптическая когерентная томография высокого разрешения. М. 2011.
72. Юденич A.A., Белеков Ж.О. Класификация послеожоговых рубцовых деформаций шеи, груди и клинико-анатомическое обоснование применения кожно-фасциальных лоскутов грудной стенки.//Вест. Хир. Им. Грекова. -1989.-№11.-с.90-93.
73. Юденич A.A. Микрохирургические аутотрансплантации при лечении послеожоговых деформаций и контрактур шеи и конечностей. // Хирургия. 1997. № 4. С. 39-62.
74. Agrawal К., Agrawal S. Tissue regeneration during tissue expansion and choosing an expander// Indian J Plast Surg. 2012. - 45(1):7-15.
75. Kamolz L.P., Giovanoli P., Haslik W. et al. Continuous free-flap monitoring with tissue-oxygen measurements: three-year experience. // J. Reconstr. Microsurg. 2002. V. 18, N 6. P. 487-491.
76. Karagrgou E., Papas A., Foroglou P., Demiri E. Management of the complications of tissue expansion during 5-year period (2005-2010)//J Plast Surg Hand Surg. 2012. - 46(3-4):167-71.
77. Kaspar K., Vogt M., Ermert H. et al. 100 MHz sonography in the visualization of the palmar stratum corneum after application of various creams and ointments.//Ultraschall Med. -1999. Vol.20. - № 3. - P. 110-114.
78. Kerscher M.J, Korting H.C. Cjmparative atrophogenicity potential of medium and highly potent topical glucocorticoids in cream and ointment according to ultrasound analysis//Skin Pharmacol. 1992a. - Vol. 5. - №2. - P.77-80.
79. Kerscher M.J, Korting H.C. Topical glucocorticoids of the non-fluorinated double- ester type. Lack of atrophogenicity in normal skin as assessed by high-frequency ultrasound// Acta Derm Venereol. 1992b. - Vol. 72. - №3. - P.214-216.
80. Klein S., Hage J.J., van der Horst C.M., Lagerweij M. Ankle-arm index versus angiography for the preassessment of the fibula free flap. // Plast. Reconstr. Surg. 2003. V. Ill, N 2. P. 735-743.
81. Kurokawa N., Ueda K., Tsuji M. Study of microvascular structure in keloid and hypertrophic scars: density of microvessels and the efficacy of three-dimensional vascular imaging// J Plast Surg Hand Surg. 2010. - Vol.44. - № 6. -p. 272-277.
82. Lassau N., Mereier S., Koscielny S., et al. Prognostic value of high-frequency sonography and color Doppler sonography for the preoperative assessment of melanomas//AJR Am J Roentgenol. 1999. -Vol. 172. - № 2. - p.457-461.
83. Lassau N., Spatz A., Avril M. F.; et al. Value of high-frequency US for the preoperative assessment of skin tumors// Radiographics. 1997. -Vol. 17. - № 6. -p.1559-1565.
84. Ligen L, Hongming Y., Feng L., Human Y.; Quan H., Guang F. Magnetic resonance imaging features of soft tissue and vascular injuries after high-voltage electrical burns and their clinical application//lnjury. 2012. - 43(9): 1445-50.
85. Lizzi L. Three-dimensional imaging for diagnostic ultrasound in dermatology//! of American Academy of Dermatology. 1993;29:171-175.
86. Mahdavian Delavary B, van der Veer WM, Ferreira J A, Niessen FB. Formation of hypertrophic scars: evolution and susceptibility// J Plast Surg Hand Surg. 2012. - Vol.46. - №2. - p. 95-101.
87. Marghoob A.A., Swindle L.D., Morisz C.Z., Sanchez Negron F.A., Slue I., Halpern A.C., Kopf A.W. Instruments and new technologies for the in vivo diagnosis of melanoma//! Am. Acad. Dermatol. 2003. -Vol. 49. - № 5. - p.777-779.
88. Martinoli C., Derchi L., Rizzatto G., Solbiati L. Power doppler sonography: general principles, clinical applications, and future prospects // Eur. Radio. 1998. - V. 8. - N. 7.-p. 1224-1235.
89. Nakamura K., Irie H., Inoue M. Factors affecting hypertrophic scar development in median sternotomy incisions for congenital cardiac surgery//J. Am. Coll. Surg. 1997. - Vol. 185. - №3. - p.218-223.
90. Padovese V., De Martino R., Eshan M.A., Racalbuto V. at al. Epidemiology and outcome of burns in Esteqlal Hospital of Kabul, Afghanistan.//Burns.- 2010. -Nov. 36(7):1101-6.
91. Peled A.W., Stover A.C., Foster R.D., Mc Grath M.H., Hwang E.S. Long-term reconstructive outcomes after expander-implant breast reconstruction with serious infectious or wound-healing complications.// Ann Plast Surg. 2012. -68(4):369-73.
92. Pourcelot L. Application cliniques de T'examen Doppler transcutan//Velosimetre Ultrasound Doppler. Ed. By P. Peronnean. Paris: Vigot. - 1975.-p.159-163.
93. Polak J., Dobkin G., 0 Leary D. Internal carotid artery stenosis: accuracy reproducibility of color-doppler-assisted duplex imagine // Radiology. 1989. - V. 173. - p. 793-798.
94. Price R.R., Jones T.B., Goddard J., James A.E. Basic concepts of ultrasonic tissue characterization//Radiol. Clin. North. Am. 1980; 18:21-30.
95. Rallan Dv Harland C.C. Ultrasound in dermatology basic principles and application//Clin. Exp. Dermatol. - 2003. - Nov. - 28(6). - 632-638.
96. Ramaswami G., Al-Kutoubi A., Nicolaides A.N. et al. The role of duplex scanning in decision making for patients with claudication. // Ann. Vase. Surg. 1999 V. 13, N 6. P. 606-612.
97. Reali U.M., Chiarugi C., De Siena G.M., Giannotti V. Sonographic evaluation of dermis and subcutaneous tissue during and after skin expansion. Plast. Reconstr. Surg. 1994. - V. 93, N 5. - P. 1050-1055.
98. Schultz G., Mozingo D.,Romanell¡ M., Claxton K. Wound healing and TIME: new concepts and scientific applications.//Wound Repair Regen. 2005. - Jul. -Aug.:13(4Suppl):S 1-11.
99. Scheja A., Akesson A. Cjmparison of high-frequency (20 MHz) ultrasound and palpation for the assessment of skin involvement in systemic sclerosis (scleroderma)// Clin Ex Rheumatol. 1997. - Vol. 15. - №3. - p. 283-288.
100. Scheufler O., Andresen R. Tissue oxygenation and perfusion in inferior pedicle reduction mammaplasty by near-infrared reflection spectroscopy and color-coded duplex sonography. // Plast. Reconstr. Surg. 2003. V. Ill, N 3. P. 1131-1146.
101. Seidenari S., Giusti G., Bertoni L. et al. Thickness and echogenicity of the skin in children as assessed by 20-MHz ultrasound//Dermatology. 2000. - Vol. 201. -№3. - p.218-222.
102. Seidenari, Pagnony A., Nardo Adi, Giannetti A. Echographic Evaluation with image Analysis of Normal Skin: Variations according to Age and Sex//Skin Pharmacol. 1994; 7:201-209.
103. Serafín D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation. / W.B.Saunders Company, 1996. 813 p.
104. Skene A.I., Collins C.D., Barr L., Cosgrove D.O. Technical note: appearances on ultrasound of impalpable injection port in a double chamber breast prosthesis. // Br. J. Radiol. 1993. - V. 66, N 791. - P. 1050-1051.
105. Stone C.A., Dubbins P.A., Morris R.J. Use of colour duplex Doppler imaging in the postoperative assessment of buried free flaps. // Microsurgery. 2001. V. 21, N 5. P. 223-227.
106. Ulrich J.; Petereit S., Gollnick H. Preoperative sonographic diagnosis of melanoma- comparison of 7,5 and 20 MHz sonography.// Ultrashall Med. 1999. -Vol.20.- №5.-p. 197-200.
107. Unholzer A., Körting H.C. High-frequency ultrasound in the evaluation of pharmacological effects on the skin//Skin Pharmacol Appl Skin Physiol. 2002. -Vol. 15. - №2. - P.71-84.
108. Vaillant L., Berson M., Machet L. et al. Ultrasound imaging of psoriatic skin: a noninvasive technique to evaluate treatment of psoriasis.//lnt J Dermatol. 1994. -Vol. 33. - №11. P. 786-790.
109. Vogl T. J., Eichler K., Zangos S. et al. Das hepatozelluläre Karzinom. Rolle der Bildgebung zur Detektion, Therapieplanung und Therapiekontrolle. // Rofo. Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. 2002. V. 174, N 11. P. 13581368.
110. Vogt M., Kaspar K., Altmeyer P. et al. High-frequency ultrasound for high resolution skin imaging.//Frequenz. 2000. - Vol. 54. - №1-2. P. 12-20.
111. Ward P.A., Till G.O. Pathophysiologic events related to thermal injury of skin. //J. Trauma. 1990. V. 30, N 12. P. 75-79.
112. Xiao J., Cai B.R. Functional and occupational outcome in patients surviving massive burns//Burns. 1995. - Vol. 21. - № 6. - P. 415-421.
113. Yeong E.K., Chen K.W., Chan Z.H. Risk factors of tissue-expansion failure in burn-scar reconstruction// J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011. - 64(12):1635-40.
114. Zemtsov A. Magnetic resonance in dermatology//Arch. Dermatol. 1993; 129:2:215-218.