Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Хирургические и морфологические аспекты лечения рубцовых деформаций у детей

На правах рукописи

ФИЛИППОВА Ольга Васильевна

ХИРУРГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

1 1 ЛПГ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2015

005561407

005561407

Работа выполнена в отделении последствий травм, ревматоидного артрита и комбустиологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский детский ортопедический институт

имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук, профессор Баиндурашвили Алексей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Вашетко Ростислав Вадимович

Официальные оппоненты:

Алексеев Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва), ожоговый центр, руководитель.

Будкевич Людмила Иасоновна - доктор медицинских наук, профессор, Городское бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения Москвы, Ожоговый центр, заведующая отделением.

Островский Николай Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное учреждение здравоохранения «Областной клинический центр комбустиологии» Министерства здравоохранения Саратовской области, главный врач.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится 19 октября 2015 года в 10.00 часов к а заседании диссертационного совета Д 208.087.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образов шия «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская д. 16) и на сайте (http://gpma.ru).

Автореферат диссертации разослан « »_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.02 доктор медицинских наук, профессор

Незабудкин Севир Николаевич

Актуальность исследования:

Несмотря на успехи современной медицины, количество детей с обширными Рубцовыми деформациями, нуждающихся в многоэтапном лечении остаётся высоким (Баиндурашвшш А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А., 2002, Алексеев А.А., 2004). Наиболее частой причиной развития рубцовых деформаций являются ожоги. В России ежегодно за помощью по поводу ожогов обращается 75-77 тыс. детей, что составляет 33,5-38 % от общего числа пострадавших от ожогов (Шейнберг А.Б., 2001; Баиндуращвили А.Г., Соловьёва К.С. с соавт., 2012). Несвоевременное или неадекватное хирургическое лечение и отсутствие профилактических мер приводит к нарушению роста и развития поражённого сегмента, его функциональной несостоятельности и к развитию вторичных деформаций мягких тканей и костно-суставного аппарата у детей (Ахсахалян Е.Ч., 1999; Воздвиженский С.И., 2002; Полковников С.А., 2002; Королев П.В., 2003, Афоничев К.А., 2010). Отсутствие единого патогенетически обоснованного подхода к диагностике, лечению и профилактике рубцов влечёт за собой увеличение сроков и ухудшение результатов лечения.

Предложено значительное количество отечественных и иностранных классификаций рубцовой ткани: по форме, цвету, этиологии, рельефу, гистологическим и клинико-морфологическим признакам (Бирюков M.JI. с соавт., 1979; Белоусов А.Е., 2005; Гуллер, А.Е., Шехтер А.Б., 2007; Batra R.S., 2005; Tiffani К, Jaggi R, 2012; Bond JS, Duncan JA, Mason T. et al„ 2008). Однако, все вышеупомянутые классификации не дают представления о процессах, происходящих в рубцовой ткани, и не являются четкой схемой, на основании которой практикующий врач может поставить правильный диагноз, из которого будет следовать тактика лечения, применяемые средства, методы и технологии.

Предпринимались попытки поиска оптимальных методов диагностики рубцов с использованием современных методов: рентгеноструктурного, радиоизотопного, иммунологического, гистоферментного (Дмитриев Д.Г., 2000; Цветаев Е.В. с соавт., 2001; Таганов А.В., 2011; Draaijers L.J. et al., 2004; Fearmonti R. et al. 2010). Наиболее информативными методами, позволяющими получить

достоверную и полную диагностическую информацию, является изучение биоптатов рубцово-изменённых тканей с использованием гистологических и иммуногистохимических методик (Петров C.B., Райхлин Н.Т., 2000; Gogly В., et al., 1997; Scott P.G., Dodd C.M., Ghahary A., et al., 1998). Несмотря на то, что гистоморфологическая структура различных видов рубцов подроэно изучена (Гуллер А.Е., Шехтер А.Б., 2007; Kosmehl H., Berndt. A., et al, 1996; El-Domiaty M., et al., 2002), отсутствует четкое представление об изменениях в структуре и клеточной активности в рубцовой ткани в динамике.

Полиморфизм и изменчивость рубцовой ткани, многообразие клинических проявлений в процессе формирования рубца затрудняет диагностику и, как следствие, выбор оптимального метода лечения (Ковалевский A.A., 2005; Павлович В.А., 2010; Таганов A.B., 2011; Cao, С., et al. 2009). Доступность современных методов диагностики на местах диспансерного наблюдения нередко ограничена, что подчёркивает ведущее значение адекватной интерпретации клинической картины для диагностики и выбора терапии.

Осложнения, возникающие при манипуляциях с Рубцовыми тканями и связанные с нарушением её трофики, приводят к повторному формированию патологических рубцов и рецидивам деформации (Повстяной Н.Е., Коваленко О.Н., 2000; Teimourian В., Duda G, 1994; TzolovaN., Hadjiiski О., 2008). Значительное количество пациентов, поступающих с вторичными деформациями мягких тканей и костно-суставного аппарата, развившимися и результате рубцового процесса, определяет актуальность проблемы и свидетельствует о необходимости совершенствования подходов к хирургическому и консервативному лечению (Азолов В.В., 2004, Maducdoc L.R., et al., 2002; Wetzel R.C., Burns R.C., 2002; Ellsasser G., 2006).

Цель: оптимизировать результаты лечения детей с Рубцовыми деформациями различной этиологии и локализации путём разработки и внедрения патогенетически обоснованной комплексной системы диагностики, лечения и профилактики патологических рубцов.

Задачи:

1. Проанализировать сроки развития и тяжесть вторичных патологических изменений со стороны мягких тканей и костно-суставного аппарата у детей в области рубцовых деформаций различной этиологии и локализации, выявить факторы, влияющие на формирование и прогрессирование деформаций.

2. С помощью гистологических и иммуногистохимических методов изучить и проанализировать динамику структурных изменений и клеточных реакций в рубцово-изменённой ткани в процессе её формирования.

3. Установить взаимосвязь между клинической и морфологической картиной рубцового процесса, предложить рабочую классификацию рубцов, учитывающую клинические и гистологические характеристики.

4. Изучить клинические и морфологические изменения в рубцовой ткани на фоне консервативной терапии, определить оптимальные сроки для применения основных противорубцовых препаратов.

5. Разработать алгоритм лечения рубцов в зависимости от стадии их формирования, клинической и морфологической картины.

6. Усовершенствовать тактику хирургического лечения рубцовых деформаций с учётом клинико-морфологических особенностей рубцовой ткани.

7. Провести сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения пациентов исследуемых групп, получавших традиционное лечение и лечение с использованием разработанного алгоритма.

Новизна исследования.

Впервые на большом клиническом материале выполнен комплексный анализ основных вариантов вторичных патологических изменений со стороны мягких тканей и костно-суставного аппарата в области рубцовых деформаций различной этиологии и локализации, выявлены ведущие факторы, влияющие на формирование и прогрессирование рубцовых деформаций.

Впервые выявлены и проанализированы морфологические и иммуногистохимические изменения в рубцово-изменённых тканях в динамике и на фоне консервативной терапии, определены ведущие факторы, ведущие к

развитию патологических рубцов: длительная активность клеток воспаления, повышенная экспрессия ТвР-Р, стимулирующего синтетическую активность фибробластов, нарушение клеточного апоптоза, увеличение экспрессии тканевого ингибитора металлопротеиназ, избыточный синтез коллагена, ведущий к ухудшению условий кровообращения в рубце.

Предложена рабочая классификация рубцовой ткани с учётом клинических и морфологических характеристик.

Разработан алгоритм диагностики и лечения в зависимости от стадии, клинической и морфологической картины рубцового процесса.

Определены оптимальные сроки и уточнены показания для хирургического и консервативного лечения Рубцовых деформаций в зависимости от особенностей течения рубцового процесса.

Оптимизирована хирургическая тактика при устранении вторичных деформаций стоп, развившихся вследствие рубцового процесса. Разработаны оригинальный метод эстетической реконструкции сосково-ареолярного комплекса у пациенток с Рубцовыми деформациями молочных желёз (патент на изобретение № 2481070 от 10.05.2013) и «Способ устранения псслеожоговой локтевой косорукости» (приоритетная справка по заявке №2014149462 на патент РФ от 08.12.14г. на изобретение). Разработана тактика экспандерной дермотензии на голени, позволяющая устранять локальные рубцовые деформация и избежать осложнений.

Практическая значимость исследования:

Комплексное обследование пациентов позволило выявить особенности развития вторичных деформаций мягких тканей и костно-суставнох о аппарата у детей, определить факторы, влияющие на их формирование и прогрессирование.

Выполненный клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ Рубцовых деформаций позволил ведущие факторы образования гипертрофических рубцов, имеющие прогностическое значение.

Предложенная рабочая классификация рубцовой ткани оптимизировала дифференцировку видов рубцов и стадий созревания рубцовой ткани.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения рубцов систематизировал выбор методов лечения и повысил их эффективность.

Оптимизированная тактика хирургического лечения рубцовых деформаций у детей с учётом клинико-морфологических данных и разработанные способы хирургических вмешательств позволили добиться стойких функциональных и косметических результатов и сократить количество осложнений с 24,7% до 7,2%.

Консервативное лечение рубцов с использованием разработанного алгоритма позволило сократить сроки трансформации рубцов в стабильную форму в среднем на 8 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для рубцового процесса в функционально-активных зонах характерно затяжное течение стадии сосудистой перестройки с рецидивирующими трофическими нарушениями. Появление участков декомпенсации кровообращения в виде трофических эрозий и язв способствует вторичной активации клеток воспаления, усилению фиброза, быстрому прогрессированию контрактур, и является показанием к хирургическому лечению. Для воспалительных процессов в подкожно-жировой клетчатке свойственна регенерация с образованием гипоколлагеновых рубцов.

2. Длительное существование раны сопровождается гиперактивацией лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток, нарушением механизма апоптоза клеток и продолжительной синтетической активностью фибробластов, что приводит к избыточному синтезу коллагена (воспалительная стадия формирования рубца).

3. Избыточный синтез коллагена приводит к необратимым изменениям сосудистого русла рубца, которые выражаются в нарушении венозного оттока в ранние сроки формирования рубца и в уменьшении артериального притока в дальнейшем, что приводит к необратимому ухудшению кровообращения рубца и делает рискованной его мобилизацию в процессе реконструктивной операции.

4. Наиболее прогностически значимым является период развития рубца от 1 до 6 месяцев после эпителизации, когда в рубцовой ткани наблюдается

максимальная экспрессия клеток и ферментов, влияющих на синтез коллагена и ремоделирование внеклеточного матрикса: адекватная консервативная терапия в этот период способна значительно улучшить функциональные и косметические результаты.

5. Консервативная терапия должна проводиться с учётом клинико-морфологических изменений в рубцовой ткани и стадии формирования рубца. Применение противовоспалительной терапии в ранние сроки формирования рубца уменьшает проявления воспаления и сокращает сроки созревай:« рубцовой ткани. В период активного формирования рубца коллагенолитическая терапия наиболее эффективна в сочетании с компрессионной, поскольку изолированное применение коллагеназ может пролонгировать сосудистую перестройку за счёт истончения и разрушения коллагеновых волокон, сдавливающих сосуды кожного сплетения.

6. Наибольшее количество осложнений развивается при широкой мобилизации рубцовой ткани в процессе реконструктивной операции и при отсутствии адекватного консервативного профилактического лечения.

Апробация и реализация результатов исследования:

По результатам исследования опубликовано 27 печатных работ, в том числе 10 статей в рецензированных научных журналах, входящих в перечень рекомендованных ВАК РФ и 1 пособие для врачей «Устранение деформирующих рубцов на голени и в области ахиллова сухожилия с использованием тканевой дермотензии у детей». Получен 1 патент РФ на изобретения и 1 приоритетная справка. Сделано 10 докладов на российских и международных конференциях в период с 2010 по 2014 г.г.

На основании клинических, гистологических и иммуногистохимических данных разработана классификация, алгоритм диагностики и консервативного лечения рубцов, позволивший повысить эффективность лечения и профилактики, уточнить оптимальные сроки для хирургического лечения.

Оптимизация тактики хирургического и консервативного лечения с учётом полученных клинико-морфологических данных привела к снижению количества

осложнений с 24,7% до 7,2%. Консервативное лечение рубцов с использованием разработанного алгоритма позволило сократить сроки трансформации рубцов в стабильную форму в среднем на 8 месяцев.

Результаты диссертационного исследования используются в лечебной работе клиник ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» Минздрава России, в ожоговом отделении Государственного Учреждения здравоохранения «Детской городской больницы №1, в клинической работе ожогового отделения государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно-иследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» и включены учебный процесс кафедры детской травматологии и ортопедии педиатрического факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова" Минздрава России (г. Санкт-Петербург).

Объём и структура работы

Работа изложена на 325 страницах печатного текста, представлена введением, пятью главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями и списком литературы, включающим 306 источников (из них 105 отечественных и 201 иностранный). Содержит 45 таблиц и 136 рисунков.

В первой главе диссертационной работы изложены результаты анализа современного состояния диагностики, профилактики и лечения рубцовых деформаций у детей. Отражены современные представления о ремоделировании внеклеточного матрикса, подходы к консервативному и хирургическому лечению.

Во второй главе описан изученный материал и использованные методики. Работа основана на результатах обследования и лечения 455 детей в возрасте от 2 до 17 лет с Рубцовыми деформациями различной этиологии и локализации.

Основная группа и группа сравнения были сформированы из пациентов, нуждающихся в многоэтапном лечении, с наиболее частыми локализациями вторичных деформаций, развившихся на фоне рубцового процесса. Пациенты основной группы получали консервативное и хирургическое лечение с учётом

полученных гистологических данных в соответствии с разработанным алгоритмом диагностики и лечения рубцов.

Характеристика пациентов основной группы, получавших хирургическое и консервативное лечение, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов основной группы, получавших хирургическое и консервативное лечение

Локализация Кол-во больных Кол-во больных с вторичными деформациями, п (%)

послеожоговые рубцовые деформации

Кисть и лучезапястный сустав 50 24 (48%)

Стопы и голеностопный сустав 30 23 (76,6°/,)

Молочные железы 28 15 (53,5%)

Итого: 108 62 (57,4%)

Локализация рубцовые последствия механически? травм

Голень 5 1 (20%)

Голень и стопа 2 1 (50%)

Область ахиллова сухожилия 5 4 (80%)

Итого: 12 6 (50%)

Локализация рубцовые последствия воспалительных процессов

Грудная клетка 1 1 (100%)

Бёдра 1 -

Ягодичная область 2 1 (50%)

Голеностопный сустав 1 1 (100%)

Итого: 5 3 (60%)

Всего пациентов: 125 71 (56,8%)

Только консервативному лечению подвергались послеоперационные и обширные плоскостные рубцы, не подлежащие хирургическому лечению.

Количество пациентов основной группы, получавших только консервативное лечение, составило - 79.

В состав группы сравнения были включены пациенты, получавшие хирургическое и традиционное консервативное лечение в виде коллагенолитической или компрессионной терапии, как в отдалённых регионах, так и в клинике ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика пациентов группы сравнения, получавших хирургическое и консервативное лечение

Локализация Кол-во больных Кол-во больных с вторичными деформациями, п (%)

послеожоговые рубцовые деформации

Кисть и лучезапястный сустав 31 19(61,2%)

Стопы и голеностопный сустав 35 22 (62,8%)

Молочные железы 30 7 (23,3%)

Итого: 96 48 (50%)

Локализация рубцовые последствия механических травм

Голень 6 2 (33,3%)

Голень и стопа 1 1 (100%)

Область ахиллова сухожилия 3 2 (66,6%)

Итого: 10 6 (60%)

Локализация рубцовые последствия воспалительных процессов

Брюшная стенка 1 -

Бёдра 4 2 (50%)

Ягодичная область 2 1 (50%)

Итого: 7 3 (42,8%)

Всего пациентов: 113 57 (50,4%)

Количество пациентов группы сравнения, получавших только консервативное лечение, составило - 138.

В подавляющем большинстве случаев в реконструктивном лечении нуждались ожоговые реконвалесценты, что обусловлено обширностью рубцового процесса и частым развитием рубцовой ткани по гипертрофическому типу.

Были использованы клинические, инструментальные, гистолсгические и иммуногистохимические методы исследования.

Клинический метод исследования включал оценку анамнеза, жалоб и объективных характеристик рубца с помощью шкалы POSAS.

Инструментальные методы исследования включали рентген, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгеноконтрастную селективную ангиографию, электронейромиографию (ЭНМГ).

Гистологическому и иммуногистохимическому изучению подвергались биоптаты рубцов на разных сроках формирования, иссечённые в процессе операции. Общее количество изученных биоптатов составило 156, их них 92 было изучено с помощью иммуногистохимических методик. Общее количество биоптатов интактной кожи, изученных с помощью морфологических и иммуногистохимических методик составило 42.

Гистологический метод включал оценку морфометрических параметров слоев рубца, оценку микрососудистого русла, изучение клеточного состава ткани.

Иммуногистохимический метод исследования рубцовой ткани включал изучение динамики ферментов, цитокинов и маркёров клеточной активности, играющих важнейшую роль в регуляции синтеза коллагена и ремо;,елировании внеклеточного матрикса и включал выявление: триптазы и химазы тучных клеток (МСТ и МСС), маркёра макрофагов CD 68, маркёра клеточного апоптоза - р53 и его ингибитора — протеина bcl-2, трансформирующего фактора роста (3 (TGF-P) и его рецептора (TGFP-R1), ядерного антигена пролиферирующих клеток (PCNA), матриксных металлопротеиназ (ММП) и их тканевых ингибиторов (ТИМП).

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием программы Excel, SPSS 17.0 и Statistica for Windows 6.0.

Нормальность распределения выборки оценивали при помощи критерия Шапиро-Уилка. Все данные представлены в виде медианы с 25% и 75% квартилями. В рамках корреляционной связи вычисляли коэффициент Спирмена (г), различие признаков поводили при помощи и-критерия Манна-Уитни. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р< 0,05.

В третьей главе изучены и проанализированы клиническая характеристика и особенности развития рубцовых деформаций у пациентов исследуемых групп.

В состав основной группы с Рубцовыми деформациями кистей вошло 50 пациентов с контрактурами межфаланговых и лучезапястного суставов, из которых вторичные деформации развились у 24 (48%) пациентов.

Таблица 3 отражает локализацию послеожоговых рубцов и клинические характеристики рубцовой ткани у пациентов с деформациями кисти, поступавших для хирургического лечения.

Таблица 3

Локализация послеожоговых рубцов и их клиническая характеристика

Клиническая картина рубцового процесса Количество случаев п (%)

Тыльная поверхность Ладонная поверхность Итого: п(%)

Плотные рубцы с трофическими нарушениями 6 7 13 (23,6%)

Созревающие бледно-розовые рубцы без трофических нарушений 9 4 13 (23,6%)

Сформировавшиеся рубцы телесной окраски без трофических нарушений 17 12 29 (52,7%)

Всего: 32 23 55

У большинства пациентов с контрактурами суставов кистей рубцовая ткань была сформировавшейся: окраска не отличалась от интактной кожи, консистенция была относительно мягкой, клинической симптоматики в виде боли и зуда не отмечалось. В ряде случаев по линиям рубцового натяжения и

максимальной механической нагрузки наблюдались локальные нарушения трофики рубца в виде рецидивирующих трещин, шелушения и зуда.

Активный рубцовый процесс при отсутствии профилактического лечения приводил к развитию контрактур Ш-1У степени и вторичным измгнениям со стороны подкожных структур уже через 6-8 месяцев после восстановления кожного покрова. Виды выявленных вторичных изменений пред ;тавлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота развития различных видов вторичных деформаций кисти

Вид вторичной деформации Количество случаев п(%)

Стойкие сгибательные контрактуры в межфаланговых суставах с ретракцией суставных капсул 15 (62,5%)

Стойкие сгибательные контрактуры в межфаланговых суставах с ретракцией суставных капсул и мышц поверхностных сгибателей пальцев 6 (2:5%)

Многоплоскостная деформация с вывихами в суставах 3 (12,5%)

Всего: 24

Наиболее частыми и ранними вторичными изменениями были ретракции капсул межфаланговых суставов кисти.

При локализации рубцов на тыльной поверхности кисти и разгибательной контрактуре в пястно-фаланговых и лучезапястном суставе развивались компенсаторные сгибательные контрактуры в межфаланговых сустазах по типу «когтистая лапа».

К развитию многоплоскостных деформаций отдельных пальцев или кисти в целом приводили асимметрично расположенные укороченные рубцы в области суставов, которые, по мере роста ребёнка вызывали сужение суставной щели на стороне поражения и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Несмотря на резкое ограничение амплитуды движений в межфаланговых суставах, у всех пациентов сохранялось активное сгибание ногтевой фаланги, что свидетельствовало о состоятельности сухожилия глубокого сгибателя пальца. Утрата активных движений в межфаланговых суставах указывала га рубцовый

блок глубокого сгибателя или на фиброзные анкилозы в межфаланговых суставах, что во всех случаях являлось следствием первичного повреждения термическим агентом, а не последствиями длительного рубцового процесса.

У пациентов с длительно существующими многоплоскостными деформациями кистей на стимуляционной ЭНМГ выявлялись признаки невропатии срединного и локтевого нервов аксонального генеза, без признаков блоков проведения.

В состав основной группы с вторичными деформациями стоп вошло 30 детей, из которых у 23 (76,6%) выявлены вторичные изменения со стороны костно-суставного аппарата.

Таблица 5 отражает локализацию и клинические характеристики рубцов у пациентов с деформациями стоп и области голеностопного сустава.

Таблица 5

Локализация послеожоговых рубцов и их клиническая характеристика

Клиническая картина рубцового процесса Количество случаев п (%)

Тыльная поверхность и голеностопный сустав Подошвенная поверхность Итого: п(%)

Плотные рубцы с трофическими нарушениями 7 5 12 (36,4%)

Созревающие бледно-розовые рубцы без трофических нарушений 6 3 9 (27,3%)

Сформировавшиеся рубцы телесной окраски без трофических нарушений 9 3 12 (36,4%)

Всего: 22 11 33 (100%)

Как показано в таблице 7, в 36,4% случаев рубцы стоп имели признаки трофических нарушений в виде гиперкератоза и длительно незаживающих трещин кожи.

В таблице 6 представлена частота выявления различных вторичных деформаций стоп.

Таблица 6

Частота развития различных видов вторичных деформаций стоп

Вид вторичной деформации Количество случаев п(%)

Разгибательная контрактура в плюснефаланговых суставах с подвывихами и вывихами 17 (721,9%)

Сгибательная контрактура в плюснефаланговых суставах с подвывихами и вывихами 3 (13%)

Многоплоскостная деформация с вовлечением нескольких суставов стопы и изменением формы костей 3 (13%)

Всего: 23 (100%)

Наиболее частыми и ранними вторичными изменениями: являлись разгибательные контрактуры суставов пальцев стопы с подвывихами л вывихами в плюснефаланговых суставах - они имелись у 73,9% больных и ра!вивались в сроки от 8 месяцев до 1,5 лет после эпителизации ран или восстановления кожного покрова.

Постоянная механическая нагрузка и травматизация рубцовой ткани провоцировала трофические нарушения, которые усиливали процесс фиброза и ускоряли прогрессирование контрактур. При грубых рубцовых изменениях, существующих в течение 3-5 лет, по мере роста стопы и неправильного распределения нагрузки, развивалась вторичная патологическая перестройка костно-суставного аппарата в виде ретракции суставных капсул и сухожилий, сгибательно-разгибательных контрактур суставов стоп и фиброзных анкилозов.

Асимметричное расположение укороченных рубцов по наружному и внутреннему сводам стопы и боковым поверхностям голеностопного сустава в течение 2-5 лет приводило к развитию многоплоскостных деформаций с боковым смещением костей голеностопного, подтаранного, пяточно-кубовиднэго, а затем шопарова и лисфранкова суставов. Активная нагрузка на постепенно деформирующуюся стопу ускоряла фиброз связочно-сумочного аппарата и развитие вторичной деформации костей предпюсны.

При многоплоскостных деформациях стопы на KT и МРТ у всех пациентов выявлялись изменение формы костей и суставных поверхностей, артрозы, частичная или полная утрата хрящевой поверхности сустава.

При застарелых многоплоскостных деформациях стопы на ЭНМГ выявлялись признаки вторичной невропатии п. tibialis и п. peroneus по аксональному типу наиболее выраженные на уровне предплюсны. В двух случаях выявлялся блок проведения нервного импульса.

В состав основной группы с деформациями грудных желёз вошло 28 пациенток, перенесших ожоги передней поверхности грудной клетки в возрасте от 2 до 15 лет. Сроки с момента травмы до поступления на реконструктивное лечение составляли от 2 до 10 лет. У 15 пациенток (53,5%) выявлены вторичные деформации, представленные дистопией грудной железы и сосково-ареолярного комплекса на стороне поражения.

Рубцовая ткань, как правило, была сформировавшейся, без признаков нарушения трофики, что обусловлено относительно медленными темпами развития деформации и незначительным напряжением покровных тканей при физической нагрузке.

В период активного развития грудных желёз в условиях рубцового процесса наблюдалась деформация железистой ткани, что подтверждалось данными УЗИ. При Рубцовых изменениях сосково-ареолярного комплекса выявлялась частичная или полная облитерация протоков грудной железы.

Наблюдались следующие варианты вовлечения сосково-ареолярных комплексов в рубцовый процесс: полная двухсторонняя утрата, односторонняя утрата, деформация сосково-ареолярного комплекса, депигментация кожи при частичном рубцовом перерождении ареолы.

Вовлечение в рубцовый процесс сосково-ареолярного комплекса ставило под сомнение функциональную состоятельность грудной железы и ограничивало возможности реконструкции до улучшения её эстетических характеристик.

С Рубцовыми деформациями, сформировавшимися в результате механических травм, был обследован и пролечен 31 пациент, что составило 6,4%

от общего количества пролеченных детей. Из них в основную группу вошёл 21 пациент. Наиболее частой локализацией посттравматических Рубцовых деформаций были голень и стопа - 14 пациентов.

В посттравматический рубцовый процесс на голени и стопе, как правило, вовлекались подкожная жировая клетчатка и мышечная ткань, что приводило к деформации очертаний сегмента. Рубцовая ткань была тонкой и дряблой. В рубцовый процесс в области голеностопного сустава в 50% случаев Еовлекалось ахиллово сухожилие. Для области ахиллова сухожилия характерно избыточное развитие рубцов с трофическими расстройствами в виде рецидивирующих эрозий и язв.

При стимуляционной ЭНМГ выявлялось нарушение проводимости по моторным волокнам п. tibialis и п. peroneus на уровне предплюсны, нижней трети голени, подколенной ямки.

С Рубцовыми последствиями воспалительных процессов было обследовано и пролечено 12 пациентов, что составило 4,5% от общего количества пролеченных детей. У 8 пациентов рубцовые деформации развились после флегмон, в 4 случаях - после абсцессов. Основными причинами развития флегмон у детей являлся сепсис новорождённых или крупные врождённые ггмангиомы, подвергшиеся гнойному расплавлению в дальнейшем. Преимущественными локализациями флегмон были ягодицы и бёдра.

Некроз подкожной жировой клетчатки приводил к образованию втянутых рубцов, перетяжек и сращений между дермой и мышечными фасциями, которые, нарушая рельеф сегмента, препятствовали нормальному развитию мяг ких тканей. Контрактур суставов не наблюдалось. Однако, при циркулярном рубцовом процессе выявлялись признаки нарушения кровообращения в дистальном сегменте конечности в виде понижения кожной температуры, ослабления пульсации артерий и прогрессирующей атрофии.

Таким образом, анализ клинической картины рубцовых деформаций позволил выявить следующие особенности, характерные для деформаций различной этиологии и локализации:

1) наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются рубцы, расположенные по боковым поверхностям суставов, так как приводят к развитию многоплоскостных деформаций;

2) стопы наиболее подвержены быстрому развитию вторичных деформаций со стороны костно-суставного аппарата в виде вывихов в плюснефаланговых суставах и изменения формы костей;

3) рубцовый процесс в функционально-активных зонах (сгибательная поверхность пальцев кистей, область ахиллова сухожилия и стопа) протекает с избыточным образованием рубцовой ткани и признаками локальной декомпенсации кровообращения в виде эрозий и язв;

4) для воспалительных процессов в подкожно-жировой клетчатке свойственна регенерация с образованием атрофических рубцов.

Факторами, позволяющими прогнозировать быстрое прогрессирование деформации, являются: течение рубцового процесса с признаками трофической декомпенсации, локализация укороченных рубцов в области мелких суставов, значительная функциональная нагрузка на сегмент, периоды активного роста и развития ребёнка.

В четвёртой главе проанализированы клинические, гистологические и иммуногистохимические изменения в рубцовой ткани в процессе её формирования, предложена рабочая клинико-морфологическая классификация рубцов, алгоритм диагностики и лечения.

Анализ анамнестических данных показал, что у всех пациентов с гипертрофическими рубцами заживление раны было длительным (от 1,5 до 3 месяцев) вследствие попыток консервативного лечения обширных глубоких ожогов или позднего выполнения кожной пластики.

В процессе изучения клеточных реакций в рубцовой ткани выявлялась лимфоцитарная инфильтрация в первые 6 месяцев после эпителизации по сравнению с более отдалёнными сроками и с интактной кожей (рисунок 1), что свидетельствует о наличии воспаления в рубце на ранних сроках его формирования.

Кол-во лимфоцитов в 1 мм2 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

IF М,;

■ Д.2 * 2

Щ П-п r-т—

сосочковыи слои сетчатый слой

сроки после

до 6 мес. до 2 лет 2-5 лет норма Рисунок 1. Динамика содержания лимфоцитов в рубце: * - р<0,05 в отл пие от нормы: 1 - п<0,05 в сроки от 6 месяцев до 2 лет: 2 - р<0,05 в сроки от 2 до 5 лет.

В первые 6 месяцев после эпителизации так же отмечалось достоверное увеличение экспрессии маркера макрофагов (СБ68) и ферментов триптазы и химазы (МСТ и МСС), которые высвобождаются при дегрануляБии тучных клеток (таблица 7).

Таблица 7

Экспрессия СС>68, МСТ и МСС в рубцовой ткани и в интактной коже

ИГХ-маркёры Экспрессия в 1 мм2

Интактная кожа Рубцовая ткань

до 6 месяцев до 2 лет 2-5 лет

СЭ68 (сосочковыи слой) 230 (200; 350) п=14 2051 (180; 260) п=15 8 Г'2 (24; 110) п=21 180 (110; 230) п=15

СБ68 (сетчатый слой) 145 (55; 170) п=15 190--W (170; 220) п=15 2 б*'2 (10; 50) п=26 75* (50; 130) п=17

МСТ (сетчатый слой) 73 (30; 95) п=26 260* (150; 320) п=21 93 (80; 160) п=33 160* (100; 260) п=21

МСС (сетчатый слой) 112 (95; 120) п=19 270* (219; 350) п=21 108 (90; 280) п=34 250* (140; 290) п=22

* - р<0,05 в отличие от нормы, 1 - р<0,05 в сроки от 6 мес. до 2 лет, 2 - р<0,05 в сроки от 2 до 5 лет

Дегрануляция тучных клеток приводит к высвобождению факторов хемотаксиса, которые вызывают направленную миграцию клеток воспаления — эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. Как известно, клетки воспаления являются основными источниками фиброгенных цитокинов, которые оказывают стимулирующее влияние на фибробласты.

Являясь полифункциональным цитокином, ТСР-р усиливает синтез белков межклеточного матрикса, привлекая фибробласты и стимулируя выработку ими коллагена. Изучение динамики ТОР-Р выявило значительное повышение его экспрессии в рубцовой дерме в первое полугодие после эпителизации (рисунок 2).

Экспрессия ТСР-Р в 1 мм2

600 -г™*

500

400

300

200

100

0

асосочковыи слои Iсетчатый слой

сроки после эпителизации до 6 мес. до 2 лет 2-5 лет норма

Рисунок 2. Динамика ТвР-Р в сосочковом и сетчатом слое рубца в зависимости от сроков созревания: * - р<0,05 в отличие от нормы; 1 - р<0,05 в сроки от 6 месяцев до 2 лет; 2 - р<0,05 в сроки от 2 до 5 лет.

Анализ корреляционных связей выявил прямую корреляционную связь между экспрессией ТСР-Р и количеством лимфоцитов в рубцовой ткани (г=0,73, п=36), между экспрессией триптазы и химазы тучных клеток и ТСР-Р (г=0,75, п=36 и г=0,72; п=36, соответственно).

В этот же период выявлено значительное увеличение количества фибробластов в сетчатом слое рубца, где синтез коллагена происходит наиболее активно (рисунок 3).

Кол-во клеток в 1 мм2 2000 -1

1500

1000

500

0

I фибробласты

| сроки после ^ эпителизаци

до 6 мес. до 2 лет 2-5 лет норма Рисунок 3. Динамика содержания фибробластов в сетчатом слое рубца в зависимости от сроков созревания: * - р<0,05 в отличие от нормы; 1 - р<0,05 в сроки от 6 месяцев до 2 лет; 2 - р<0,05 в сроки от 2 до 5 лет.

Об усиленной клеточной пролиферации в сетчатом слсе так же свидетельствовало достоверное увеличение ядерного антигена пролифгрирующих клеток в сетчатом слое рубца в первые 6 месяцев по сравнению с боле е поздними сроками и с интактной кожей (рисунок 4).

Экспрессия в 1 мм2

1000 -л 800 600 400 200 0

М,2

ЗРСНА

3 сроки после эпителизацин

до 6 мес. до 2 лет 2-5 лет норма Рисунок 4. Динамика РСЫА в сетчатом слое рубца в зависимости от сроков созревания: * - р<0,05 в отличие от нормы; 1 - р<0,05 в сроки от 6 месяцев до 2 лет; 2 - р<0,05 в сроки от 2 до 5 лет.

Кроме того, было выявлено многократное снижение способности клеток к апоптозу на фоне увеличения ингибитора апоптоза (рисунок 5).

Экспрессия в 1 мм2

„ , эпителизапии

до 6 мес. до 2 лет 2-5 лет норма

Рисунок 5. Динамика маркёра апоптоза р53 и ингибитора апоптоза Ьс1-2 в эпидермисе рубца и интактной кожи: * - р<0,05 в отличие от нормы; 1 - р<0,05 в сроки от 6 месяцев до 2 лет; 2 - р<0,05 в сроки от 2 до 5 лет.

В сосочковом и сетчатом слоях гипертрофических рубцов была получена аналогичная динамика.

При изучении динамики металлопротеиназ (ММП) и их ингибиторов (ТИМП) в сетчатом слое интактной кожи выявлена приблизительно одинаковая их экспрессия. В рубцовой ткани равновесие сдвигалось в сторону преобладания ингибиторов в первое полугодие после эпителизации (таблица 8).

Таблица 8

Динамика экспрессии МПП и ТИМП в сетчатом слое рубца и интактной кожи

игх- маркёры Экспрессия на 1 мм2

Интактная кожа Рубцовая ткань

до 6 месяцев до 2 лет 2-5 лет

ММП-10 260 (197; 310) п=14 590*1 (495; 643) п=20 800*'2 (750; 860) п=24 500* (324; 720) п=18

ТИМП-1 240 (232; 250) п=21 95 О*'1'2 (785; 1080) п=25 590* (430; 790) п=28 480* (320; 550) п=15

* - р<0,05 в отличие от нормы; 1 - р<0,05 в сроки от 6 месяцев до 2 лет; 2 - р<0,05 в сроки от 2 до 5 лет.

Как известно, ММП являются важнейшими ферментами, которые поддерживают баланс между синтезом и разрушением коллагеновых волокон.

При анализе корреляционных связей была выявлена прямая корреляция между количеством лимфоцитов в рубце и экспрессией ТИМП-1 (г=0,6!?, п=36).

Полученные данные свидетельствуют о том, что клеточный и рауляторный дисбаланс в рубцовой ткани наиболее выражен в первые 6 месяцев после эпителизации раны. Именно для этого периода характерна лимфоцитарная инфильтрация, достоверное увеличение экспрессии маркёра макрофагов, ферментов тучных клеток, максимальная экспрессия ТвБ-Р, ингибиторов апоптоза и ТИМП (р<0,05) и, как следствие - избыточная стимуляция синтетической активности фибробластов и интенсивный синтез коллагена.

Клинико-морфометрический анализ позволил выявить особенности сосудистого русла в рубцовой ткани на различных стадиях созревения рубца, которые тесно связаны с клинической картиной. В ранние срока на фоне интенсивного синтеза коллагена наблюдалось нарушение венозного оттока, о чём свидетельствовала выраженная дилатация венул в поверхностных слоях дермы. Значительное расширение сосудов приводило к экстравазаци* плазмы, разрушению коллагеновых волокон и периваскулярному ги;шинозу с образованием узловых структур, резистентных к окраскам на коллаген и устойчивым к коллагенолитической терапии. В дальнейшем проявления венозного полнокровия уменьшались за счёт сдавления артерисл пучками коллагена. Перестройка сосудистого русла завершалась равномерным сужением просвета сосудов рубца, которое в ряде случаев сопровождалось образованием эрозий и язв в функционально активных зонах. Необратимое ухудшение условий кровообращения в рубцовой ткани делает рискованным её использование в процессе реконструктивных операций в виде мобилизованных лоскутов.

Таким образом, выраженность воспалительной инфильтрации и сосудистых нарушений в рубце в начале его формирования является значимым прогностическим признаком, позволяющим предполагать интенсивный и продолжительный синтез коллагена, выраженные сосудистые нарушения и образование узловых структур.

В процессе исследования была установлена связь ведущих клинических симптомов с морфологическими изменениями в рубцовой ткани и предложена рабочая клинико-морфологическая классификация, которая предлагает разделение рубцов на активные и стабильные:

Активный рубец характеризуется меняющейся во времени клинической и гистологической картиной и включает несколько взаимосвязанных стадий, переходящих одна в другую:

1. Стадия воспаления (1-3 месяца после эпителизации): выраженная лимфоцитарная инфильтрация, нарушение апоптоза клеток, максимальная экспрессия фиброгенного цитокина ТвР-р. Клинически: равномерная гиперемия, зуд, ощущение жжения в рубце.

2. Стадия сосудистой перестройки:

а) фаза венозных нарушений (4-6 месяц после эпителизации): активный синтез коллагена и сдавление венул, нарушение венозного оттока. Клинически: отёк, цианоз, эпидермальные пузыри.

б) фаза артериальных нарушений (7 месяцев-1,5 года после эпителизации): продолжающийся синтез коллагена, сдавление артериол и развитие трофических нарушений. Клинически: мозаичная окраска рубца, бугристый рельеф, рецидивирующие эрозии и язвы в функционально-активных зонах.

3. Стадия созревания: равномерное сужение дермального сосудистого русла, адаптация к новым условиям кровообращения, гиалиноз. Клинически: размягчение рубца, выравнивание окраски и рельефа.

II. Стабильные рубцы являются окончательным результатом репарации и не меняют своих характеристик во времени. Свойства стабильного рубца зависят от особенностей течения каждой из активных стадий и во многом определяются содержанием коллагеновых волокон. Поэтому они могут быть разделены на следующие виды: гипоколлагеновый, гиперколлагеновый и нормоколлагеновый.

В процессе исследования нами были изучены клинические и морфологические изменения в рубцовой ткани под воздействием ряда противорубцовых препаратов и компрессионной терапии.

Клинически, на фоне противовоспалительной терапии у 84,3% пациентов отмечалось быстрое снижение интенсивности зуда и жжения, уменьшалась гиперемия. Морфологически отмечалось достоверное уменьшение количества лимфоцитов в верхних отделах дермы (р<0,01).

На фоне коллагенолитической терапии отмечалось уменьшение толщины и плотности рубца, сглаживание его рельефа. Морфологически выявляли разрыхление волокон сетчатого слоя и увеличение просвета сосудов сосочкового слоя, что подтверждалось морфометрическими данными (р<0,05) и может является следствием уменьшения давления пучков коллагена на сосуды дермы.

При сочетании коллагенолитической терапии с компрессионной в активную стадию формирования рубца, увеличения просвета сосудов не наблюдалось, а уплощение и размягчение рубцовой ткани было более выраженным. Применение коллагеназ в качестве монотерапии стабильного рубца не оказывало влияние на сосудистый просвет в связи со склеротическими изменениями стенок сосудов из-за длительной компрессии пучками коллагена.

Компрессионная монотерапия терапия в значительной мере купировала нарушения венозного оттока в первые месяцы формирования рубца. Клинически отмечалось уменьшение толщины и плотности рубца, сглаживание его рельефа, уменьшение интенсивности окраски, боли и зуда. Гистологически выявлялись компактно расположенные коллагеновые волокна и равномерно сдавленные сосуды. Узлы практически не встречались. В рубцах, не подвергавшихся компрессии, как правило, выявлялись узловые структуры, представленные бессосудистыми зонами, резистентными к окраскам на коллаген.

Терапевтические эффекты препаратов, содержащих биофлавонэиды, были идентичны эффектам от коллагенолитической терапии, однако проявлялись явно только при использовании на рубцах, толщина которых не превышала 5 мм. Гистологически отмечалось уменьшение толщины эпидермиса и ксллагеновых волокон.

На основании полученных данных был разработан алгоритм диагностики и лечения рубцов. Алгоритм диагностики и лечения активных рубцов представлен на рисунке 6.

жжение, зуд, боль

жжение, зуд, боль

жжение, зуд, боль

косметическии дефект

клиника

равномерная утолщение, пёстрая окраска, телесная окраска,

розовая окраска, отек, цианоз, бугристый уплотнение,

уплотнение эпидермальные рельеф, неровный рельеф

пузыри шелушение

стадия

сосудистая сосудистая

воспаление перестройка перестройка созревание

(венозные (артериальные

нарушения) нарушения -

1 1 (компенсация) J и

антигистамин-ное,

противовоспалительное

лечение -

компрессионное,

коллагенолити-

ческое,

противовоспали-ельное,

антигистаминное

компрессионное,

коллагеноли-

тическое,

препараты

силикона

коллагено-литическое, препараты силикона,

хиругическое

артериальные нарушения (декомпенсация)

противовоспалительное, антигистаминное, антибактериальное, сосудистое, хирургическое

Рисунок 6. Алгоритм диагностики и лечения активных рубцов у детей.

Хирургическая травматизация активного рубца приводит г: усилению фиброза, гипертрофии послеоперационных рубцов и даже к рецидиву деформации. Удовлетворительные и оптимальные условия для хирургических манипуляций складываются на стадии созревания рубца и его стабилизации. Показанием к хирургическому лечению является фаза артериальных нарушений при быстром прогрессировании контрактуры и рецидивирующих эрозиях и язвах, которые не имеют тенденции к стойкому заживлению.

Основной задачей консервативного лечения является максимально быстрый перевод рубца в стабильную форму.

Алгоритм диагностики и лечения стабильных рубцов представлен на рисунке 7.

Жалобы

косметический дефект

косметический дефект, контрактура _

телесная окраска, дряблость, однородная поверхность

клиника

плотность, неравномерный рельеф, выступающий над поверхностью' кожи

гипоколлагеновый

рубец

вид рубца

гиперколлагеновый рубец

хирургическое

лечение

коллагенолитическое, хирургическое

Рисунок 7. Алгоритм диагностики и лечения стабильных рубцов у детей. Стабильные рубцы являются оптимальными для хирургическсго лечения, так как характеризуется отсутствием воспаления и устойчивой компенсацией

кровообращения, что обеспечивает наиболее благоприятные функциональные и косметические результаты.

Нормоколлагеновые рубцы не нуждаются в хирургическом и консервативном лечении.

В пятой главе представлены особенности хирургического лечения Рубцовых деформаций различного происхождения у детей.

Целью хирургического лечения являлось восстановление полноценного кожного покрова в области рубцовой деформации, восстановление амплитуды движений в суставах или стабилизация их в функционально выгодном положении, улучшение эстетических характеристик сегмента.

При планировании реконструктивных операций и назначении послеоперационного консервативного лечения учитывались гистологические и иммуногистохимические данные, стадийный характер формирования рубцовой ткани, степень функциональных нарушений, вовлечённость в патологический процесс мягких тканей, костно-суставного аппарата и сосудисто-нервных пучков.

Показаниями к хирургическому лечению рубцовых деформаций являлись:

1) ограничение подвижности в суставах;

2) нарушение нормальной оси конечности;

3) стадия сосудистой перестройки рубца в фазе артериальных нарушений с признаками декомпенсации кровообращения в виде трещин, эрозий и язв.

4) нарушение формы и топики сегмента;

Противопоказаниями были:

1) воспалительные процессы кожи и подкожных тканей;

2) активный рубцовый процесс при отсутствии быстропрогрессирующих контрактур и контрактур Ш-1У степени.

Обязательным элементом хирургического лечения пациентов с трофическими нарушениями в рубцах являлось иссечение наиболее плотных и повреждённых участков рубца до интактного подкожного жирового слоя. В процессе выполнения реконструктивных операций с использованием кожной

пластики во всех случаях использовались полнослойные кожные аутотрансплантаты, взятые из паховой складки.

В основную группу вошло 50 пациентов с деформациями кистей. В группу сравнения вошёл 31 пациент. Виды выполненных оперативных вмешательств и их количество у пациентов основной группы представлены в таблице 9.

Таблица 9

Виды оперативных вмешательств и их количество в исследуемых группах

Основная Группа

Вид операции группа сравнения

п % п %

Свободная кожная пластика 8 11,6 6 13,3

Комбинированная кожная пластика 25 36,2 19 42,2

Комбинированная кожная пластика с капсулотомией межфаланговых суставов 18 26 13 28,9

Комбинированная кожная пластика с капсулотомией межфаланговых суставов и пересечением ножек поверхностного сгибателя пальцев 18 26 7 15,5

Всего операций: 69 100 45 100

Несмотря на тяжёлую клиническую картину контрактуры суставов пальцев кистей Ш-1У степени, срок существования которых не превышал 1 год, в большинстве случаев удавалось полностью устранить с использованием свободной или комбинированной кожной пластики без вмешательства на подкожных структурах. Капсулотомии межфаланговых суставов требовались при существовании контрактуры от 8 месяцев до 2 лет.

При устранении длительно существующих (более 2 лет) сшбательных контрактур проксимальных межфаланговых суставов, развившихся на фоне переразгибания в пястно-фаланговых суставах и интактного кожного покрова ладонной поверхности, как правило, для восстановления амплитуды разгибания возникала необходимость в свободной кожной пластике из-за значительного сокращения кожи в области деформации.

При застарелых сгибательно-разгибательных контрактурах разгибательный компонент устранялся в первую очередь.

Для устранения разгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах под жгутом выполняли поперечный разрез на тыле кисти проксимальнее уровня пястно-фаланговых суставов и рассекали подкожные рубцовые спайки. Операция завершалась пластикой свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом раневого дефекта, полученного после восстановления амплитуды сгибания.

При существовании контрактуры более 2-3 лет помимо капсулотомии межфаланговых суставов пересекали ножки сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, в случае его укорочения. Укорочения глубокого сгибателя не наблюдалось даже при сроках существования деформации более 6 лет.

Многоплоскостные деформации кистей так же устранялись с помощью комбинированной кожной пластики.

После окончания операции кисть фиксировалась в гипсовой лонгете с тщательной выкладкой каждого пальца в положении противоположном деформации. Устранение длительно существующих контрактур в межфаланговых суставах, как правило, требовало фиксации пальцев спицами в положении коррекции, для стабилизации суставов в правильном положении и во избежание рецидива.

Ведение послеоперационного периода включало возвышенное положение кисти в течение 5-7 суток после операции для профилактики отёка и трофических нарушений. Марлевые салфетки, фиксирующие кожные аутотрансплантаты, удалялись на 8 сутки, после чего назначалась ЛФК на разработку движений в суставах пальцев. При устранении многоплоскостных деформаций назначались лечебные укладки и ношение тутора в течение года после операции.

С профилактической целью и для стабилизации результатов хирургического лечения сразу после снятия швов назначались компрессионные перчатки и местные противовоспалительные препараты на послеоперационные рубцы в течение 1-2 месяцев, далее, в течение последующих 3-6 месяцев препараты, содержащие биофлавоноиды. Кроме того, назначалось ношение

профилактических лонгет или ортезов в ночное время суток в течение года после операции.

В основную группу вошло 30 пациентов с деформациями стсп. В группу сравнения вошло 35 пациентов с деформациями стоп. Виды выполненных оперативных вмешательств и их количество у пациентов основной группы

представлены в таблице 10.

Таблица 10

Виды оперативных вмешательств и их количество в исследуемых группах

Вид операции Основная группа Группа сравнения

п % п %

Свободная кожная пластика 8 19,5 11 23,9

Комбинированная кожная пластика 15 29,7 18 39,1

Комбинированная кожная пластика с капсулотомией межфаланговых суставов 9 36,5 10 21,7

Комбинированная кожная пластика с капсулотомией межфаланговых суставов и удлинением сухожилий 7 17 6 13

Трёхэтапное устранение деформации с использованием аппарата Илизарова, костного аллотрансплантата и комбинированной кожной пластики 2 4,8 1 2,1

Всего: 41 100 46 100

При сгибательных и разгибательных контрактурах Ш-1У степени в плюснефаланговых суставах, существовавших не более 1-1,5 лет, суставы сохраняли мобильность, и деформацию удавалось полностью устранить при помощи свободной или комбинированной кожной пластики. Операция заключалась в частичном или полном иссечении тянущих рубцов, капсулотомии плюснефаланговых суставов и замещении образовавшегося раневого дефекта полнослойным кожным аутотрансплантатом. Пальцы фиксировались спицами в положении коррекции. Спицы удалялись через три недели после операции.

При сроках существования деформации более года, пальцы поддавались лишь частичной редрессации, что указывало на ретракцию суставных капсул и

вторичное укорочение сухожилий. В таких случаях интраоперационно требовалось удлинение сухожилий разгибателей.

Разгибательные контрактуры, подвывихи и вывихи в плюснефаланговых суставах устранялись за один этап хирургического лечения. Устранение рубцового напряжения покровных тканей приводило к быстрой стабилизации рубцового процесса в виде побледнения и уплощения остаюпцгхся рубцов.

Хирургическое лечение длительно существующих многоплоскостных деформаций стоп проводилось в три этапа (данный раздел выполнен совместно с д.м.н. Афоничевым К.А.). Первый этап заключался в устранении рубца, явившегося причиной развития деформации.

Второй этап хирургического лечения выполнялся после снятия швов и включал монтаж аппарата внешней фиксации для асимметричной дистракции и создания мобильности костей предплюсны, капсулотомии вовлечённых в рубцовый процесс суставов и удлинении укороченных сухожилий.

Дистракцию начинали на 6-7 сутки с целью достижения диастаза между смещёнными суставными поверхностями в темпе 1-3 мм/сутки до достижения высоты рентгеновской суставной щели 12-15 мм.

Заключительный этап оперативного лечения выполнялся спустя 2 недели после окончания дистракции и рентгенологического контроля. Выполнялся демонтаж дистракционного аппарата и, при необходимости, расклинивающая остеотомия костей предплюсны с установкой костного аллотрансплантата на стороне деформации для профилактики её рецидива.

После устранения деформации стопа и голеностопный сустав фиксировались гипсовым лонгетом в положешт коррекции и рекомендовалось его профилактическое ношение в течение года после операции в ночное время суток до стабилизации результатов лечения. После устранения многоплоскостных деформаций стоп осуществлялась фиксация стопы в гипсовой повязке в течение 2-3 месяцев с ежемесячной сменой и снятием гипса через 6 месяцев после выписки. В дневное время назначалась ортопедическая обувь с прямой колодкой и выкладкой сводов. Всем пациентам назначалось компрессионное бельё и

местные противовоспалительные препараты с момента снятия швов. Коллагенолитическая терапия назначалась в случаях появления признаков гипертрофии послеоперационных рубцов.

В основную группу вошло 28 пациентов с деформациями грудных желёз. В группу сравнения вошло 30 пациентов с деформациями грудных желёз. Виды выполненных оперативных вмешательств и их количество у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 11.

Таблица 11

Виды оперативных вмешательств и их количество в исследуемых группах

Вид операции Основная группа Группа сравнения

п % п %

Комбинированная кожная пластика 5 15 9 25,7

Пластика лоскутом, полученным в результате экспандерной дермотензии 21 63,6 26 74,2

Пластика сосково-ареолярного комплекса 7 21,2 - -

Всего: 33 100 35 100

Восстановление полноценного кожного покрова над грудной железой выполнялось с использованием высокопрофильных экспандеров объёмом не менее 400 мл, что позволяло получить лоскуты достаточного размера. Доступ для формирования полости выполнялся в пределах здоровых тканей, отступая на 0,5 -0,8 см от рубцово-изменённых. Заполнение экспандера начинали на 12-14 сутки, когда послеоперационный рубец обретал достаточную прочность.

Устранение деформирующих рубцов до начала активного развития грудных желёз у девочек позволяло получить оптимальные результаты. Формирование грудной железы в течение 3-4 лет в условиях рубцового процесса приводило к стойкой деформации её формы, которая лишь частично поддавалась коррекции.

При рубцовых изменениях сосково-ареолярного комплекса зыполнялось его воссоздание для улучшения внешних характеристик грудных желёз.

Воссоздание сосково-ареолярного комплекса в условиях рубцовых тканей выполнялось в два этапа. Первый этап заключался в дермопигментщии кожи в

соответствии с разметкой сосково-ареолярных комплексов с помощью аппарата Amiea Linelle Flex (Германия). Дермопигментация применялась только на стабильном рубце и под местной аппликационной анестезией.

Второй этап заключался в хирургическом восстановлении возвышения соска и выполнялся после эпителизации пигментированной поверхности (на 5-6 сутки). Использовался разработанный в клинике малотравматичный способ (патент на изобретение № 2481070 от 10.05.2013). Из округлого разреза, соответствующего форме вершины соска, единым блоком выделяли ножку будущего соска цилиндрической формы и высотой 1,5 см с учётом последующего частичного её сокращения. Затем ножку оборачивали полнослойным кожным аутотрансплантатом из паховой складки, исключая натяжение тканей. На пересаженный аутотрансплантат укладывалось раневое покрытие и стерильная марлевая салфетка, свёрнутая в виде «бублика». Марлевая салфетка фиксировалась к ножке соска, не сдавливая её, но обеспечивая плотное прилегание аутотрансплантата к раневой поверхности. Донорский участок Запивали внутрикожно. Через 3-4 недели после операции, при необходимости повторяли процедуру дермопигментации с целью окончательной коррекции.

Осложнений не наблюдалось. Разработанная методика воссоздания сосково-ареолярных комплексов в условиях рубцового процесса позволила получить стойкие ближайшие и отдалённые эстетические результаты.

Консервативная терапия в послеоперационном периоде включала компрессионную одежду и медикаментозные препараты в соответствии с разработанным алгоритмом.

В восстановлении полноценного покрова после механических повреждений наиболее часто нуждались пациенты с деформирующими рубцами голени и области ахиллова сухожилия. При локализации рубцовых изменений, ограничивающих использование ротационных лоскутов, применялся метод экспандерной дермотензин.

Показаниями для применения дермотензии на голени считали деформирующие рубцы голени, области голеностопного сустава и ахиллова сухожилия, спаянные с подлежащими тканями.

Абсолютными противопоказаниями для применения зкспандерной дермотензии на голени считали: циркулярные рубцы голени, гнойно; воспаление мягких тканей голени, остеомиелит. Относительным противопоказанием являлись трофические нарушения рубцовой ткани в области деформации.

В основную группу вошло 12 пациентов с Рубцовыми последствиями механических травм голени и стопы. Группу сравнения составили 10 пациентов. Виды выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 12.

Таблица 12

Виды оперативных вмешательств и их количество в исследуемых группах

Вид операции Основная группа Группа сравнения

п % п %

Устранение деформирующих рубцов голени с использованием лоскута, полученного при зкспандерной дермотензии 5 41,6 6 60

Устранение деформирующих рубцов голени и стопы с использованием лоскутов, полученных при зкспандерной дермотензии 2 16,6 1 10

Устранение деформирующих рубцов области ахиллова сухожилия с использованием лоскута, полученного при зкспандерной дермотензии 3 25 3 30

Устранение деформирующих рубцов области ахиллова сухожилия с использованием лоскута, полученного при зкспандерной дермотензии на временной питающей ножке 2 16,6 - -

Всего: 12 100 10 100

Восстановление полноценного кожного покрова над ахилловым сухожилием являлось как окончательным результатом, так и подготовительным этапом для дальнейшего реконструктивного лечения.

При деформирующих рубцах голени экспандер устанавливался на заднюю или боковые поверхности голени проксимальнее деформации с ориентацией длинной оси экспандера по длине деформирующего рубца. При рубцах в области ахиллова сухожилия экспандер устанавливался проксимальнее ахиллова сухожилия с горизонтальной ориентацией основания.

С учётом исходно высокого тургора кожи голени использовались только высокопрофильные экспандеры. Длину катетера, соединяющего порт с силиконовым резервуаром, оставляли максимально короткой, во избежание его миграции и перегибов. Для формирования надёжного послеоперационного рубца разрез для формирования полости выполнялся в пределах здоровых тканей, отступая от рубцово-изменённых не менее чем на 1-1,5 см, а заполнение экспандера начинали не ранее 14 суток после операции.

Во избежание трудностей с опорой на пяточный бугор, экспандер заполнялся малыми объёмами (до 20-25 мл за одно введение) с интервалом в 2 дня. При такой тактике ткани успевали адаптироваться к увеличению подкожного объёма в достаточной степени для сохранения движений в голеностопном суставе и возможности передвижения без вспомогательных средств.

Процесс полного заполнения экспандера занимал в среднем 2,5 - 3 месяца. Со 2-3 дня после операции пациентам назначалась ЛФК для голеностопного сустава: 4-5 плавных полноамплитудных движений в день для профилактики тугоподвижности в голеностопном суставе.

Второй этап хирургического лечения планировался через 8-12 суток после полного заполнения экспандера - это необходимо для профилактики сокращения тканей после извлечения экспандера. Второй этап включал удаление экспандера, иссечение деформирующего рубца, моделирование лоскута по форме раневого дефекта и его фиксация. Перемещённый лоскут прилегал к ахиллову сухожилию капсулой, образовавшейся вокруг экспандера в процессе дермотензии.

В послеоперационном периоде продолжали ЛФК на разработку движений в голеностопном суставе со 2-3 дня после операции в щадящем режиме - 4-5

полноамплитудных движений в день для профилактики рецидиьа спаечного процесса в области ахиллова сухожилия.

При рубцовых изменениях в нижней трети голени и в области голеностопного сустава, экспандерная дермотензия проводилась одновременно на голени и стопе.

Для восстановлении полноценного покрова над ахилловым сухожилием в условиях обширного циркулярного рубцового процесса тканевой экспандер устанавливался в мягкие ткани интактной голени для дальнейшего использования полученного при дермотензии лоскута на временной питающей ножк з.

Хирургическое лечение включало три этапа. Сначала в мягкие ткани интактной голени имплантировался высокопрофильный экспандер, что обеспечивало создание излишка тканей и сосудистую тренировку лоскута, давая возможность уменьшить риск развития трофических осложнении и закрыть донорскую рану без использования свободного кожного аутотрансплантата.

Второй этап оперативного лечения заключался в извлечении экспандера, иссечения соответствующего участка рубцовой ткани в области деформации, формировании лоскута и фиксации его к раневому дефекту.

В послеоперационном периоде выполнялась гипсовая иммобилизация выше и ниже области операции для возможности осуществления перевязок.

Через 3 недели выполнялся третий этап оперативного лечения, который заключался в отсечении питающей ножки лоскута, окончательном моделировании лоскута по форме раны и его фиксация. Донорский участок ушиваетс.1.

Со 2-3 дня после операции назначалась ЛФК на разработку движений в голеностопном суставе — 4-5 полноамплитудных движений и день для профилактики рецидива спаечного процесса в области ахиллова сухожилия.

У пациентов с глубокими воспалительными процессами в анамнезе рубцовая ткань носила преимущественно гипоколлагеновый характер и не приводила к развитию контрактур суставов.

Показаниями для хирургического лечения считали втянутые рубцы, деформирующие мягкие ткани.

Противопоказанием являлись воспалительные процессы кожи и подкожных тканей в области деформации.

В основную группу вошло 5 пациентов с Рубцовыми последствиями воспалительных процессов. В группу сравнения вошло 7 пациентов с Рубцовыми последствиями воспалительных процессов. Виды выполненных оперативных вмешательств и их количество представлено в таблице 13.

Таблица 13

Виды оперативных вмешательств и их количество в исследуемых группах

Вид операции Основная группа Группа с равнения

п % п %

Пластика местными тканями 2 40 4 57,1

Комбинированная кожная пластика 2 40 3 42,8

Пластика островковым лоскутом 1 20 - -

Всего: 5 100 7 100

Учитывая пониженную прочность гипоколлагеновой рубцовой ткани, при ушивании операционной раны накладывали многорядный послойный шов для максимальной разгрузки кожного шва. В процессе операции рассекали рубцовые спайки, равномерно распределяли жировую клетчатку, избегали широкой мобилизации рубцово-изменённых кожно-жировых лоскутов. Перемещаемые лоскуты имели широкое основание.

При циркулярных рубцах в области голеностопного сустава выполняли радикальное иссечение рубцовых тканей до достижения декомпрессии сосудов и пластику островковым лоскутом на малоберцовых сосудах. Использование кровоснабжаемого лоскута, включающего кожу, подкожно-жировую клетчатку и фасцию позволило восполнить дефицит мягких тканей в зоне рубцового процесса и обеспечить надёжную профилактику рецидива в процессе роста ребёнка.

В послеоперационном периоде пациентам с гипоколлагеновыми рубцами назначался длительный двигательный покой (до 20-25 суток) в связи с повышенным риском развития несостоятельности кожного шва,

физиотерапевтические мероприятия, стимулирующие регенерацию. В ряде случаев выполняли гипсовую иммобилизацию сегмента. Снятие швов выполнялось на 16-20 сутки после операции.

Консервативная терапия включала противовоспалительные препараты и препараты силикона. Коллагенолитическая терапия при гипоколлагеновых рубцах противопоказана.

В шестой главе представлен анализ результатов лечения пациентов с Рубцовыми деформациями. Частота развития различных осложнений у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 14.

Таблица 14

Частота развития различных осложнений у пациентов исследуемых групп

Осложнения Количес гво п (%)

основная группа (п=125) группа сравнения (п=113)

Частичный некроз перемещённых рубцовых тканей 6 (4,8%) 11 (9,7%)

Рецидив контрактуры в течение года после операции из-за недостаточного консервативного лечения 2(1,6%) 8 (7,1%)

Краевой некроз по линии шва вследствие избыточного натяжения краёв раны или на фоне форсированного заполнения экспандера - 2(1,7%)

Отсутствие необходимого прироста кожи при экспандерной дермотензии 1 (0,8%) 2(1,7%)

Расширение послеоперационных рубцов - 2(1,7%)

Миграция порта экспандера - 1 (0,9%)

Отёк стопы на фоне экспандерной дермотензии - 1 (0,9%)

Несостоятельность операционного шва вследствие раннего расширения двигательного режима - 1 (0,9%)

Итого: 9 (7,2%) 28 (24,7%)

Наибольшее количество осложнений наблюдалось при мобилизации рубцовой ткани в процессе реконструктивной операции и при отсутствии адекватного консервативного профилактического лечения.

При проведении экспандерной дермотензии на голени в группе сравнения было получено 3 осложнения: миграция порта экспандера, краевой некроз кожи по линии швов, транзиторный отёк стопы. Миграция порта экспандера являлась следствием грубого нарушения щадящего двигательного режима и подтверждалась данными УЗИ: обнаружение двойного контура в пределах границ экспандера свидетельствовало о смещении порта под основание экспандера и являлось показанием к хирургической ревизии. После извлечения порта из-под основания экспандера он чрескожно фиксировался нерассасывающимся шовным материалом. Участки краевого некроза по линии швов развились в результате форсированного заполнения экспандера и эпителизировались самостоятельно на фоне временного прекращения дермотензии и физиотерапии, направленной на улучшение кровообращения и регенерации. Отёк стопы развился при одновременной дермотензии на голени и стопе и был обусловлен компрессией вен нижней трети голени (v. saphena magna) и тыла стопы (v. metatarsalis dextra), что подтверждалось данными УЗИ. Отёк купировался уменьшением объёма единовременно вводимого физиологического раствора с 10 мл до 5-6 мл с увеличением частоты инсталляций.

К уменьшению количества осложнений в основной группе привели:

1) минимизация использования рубцовой ткани в пластических целях;

2) хирургическое лечение при рецидивирующих трофических нарушениях в рубцовой ткани;

3) оптимизация тактики оперативного лечения при многоплоскостных деформациях стоп;

4) оптимизация техники экспандерной дермотензии;

5) консервативная терапия в соответствии с разработанным алгоритмом.

Анализ результатов консервативного лечения показал, что у пациентов

основной группы, получавших лечение в соответствии с разработанным алгоритмом, стабилизация рубцового процесса наступала в среднем на 8 месяцев раньше, чем у пациентов получавших традиционное лечение (таблица 15).

Таблица 15

Стадия рубцового процесса Основная группа Г руппа сравнения

п сроки стабилизации п сроки стабилизации

Воспаление 9 8 мес. -1 год 11 1,5 года

Сосудистая перестройка (венозные нарушения) 13 1,5 года 18 2-3 года

Сосудистая перестройка (артериальные нарушения) 32 1,5-2 года 62 2-3 года

Созревание 25 6 мес. 47 6 мес.

Всего: 79 1 - 1,25 138 1,75 - 2 года

Таким образом, оптимизация тактики хирургического и консервативного лечения с учётом полученных клинико-морфологических данных позволили сократить количество осложнений с 24,7% до 7,2%. Консервативное лечение рубцов с использованием разработанного алгоритма сократило сроки трансформации рубцов в стабильную форму в среднем на 8 месяцев.

Выводы

1. Послеожоговые рубцы стоп быстро приводят к развитию вторичных деформаций со стороны костно-суставного аппарата в виде вывихов в плюснефаланговых суставах и изменения формы костей.

Для рубцового процесса в функционально-активных зонах характерны рецидивирующие трофические нарушения в виде эрозий и язв, которые приводят к усилению фиброза, быстрому прогрессированию контрактуры и являются показанием к хирургическому лечению.

2. Выявлены корреляционные связи между количеством лимфоцитов в рубцовой ткани и экспрессией ТОБ-Р и ТИМП-1 (г=0,73, п=36 и г=0,68, п=36 соответственно), а так же между экспрессией ТОБ-Р и МСТ и МСС (1=0,75, п=36 и г=0,72, п=36 соответственно), что свидетельствует о важной роли клеток воспаления в избыточном синтезе коллагена в период до 6 месяцев после эпителизации ран.

3. Предложена рабочая классификация рубцов, которая предполагает дифференцировку рубцов на активные, включающие стадию воспаления, сосудистой перестройки и созревания, и стабильные, включающие нормоколлагеновый, гиперколлагеновый и гипоколлагеновый варианты строения.

4. Местное назначение противовоспалительных препаратов в первые месяцы формирования рубца снижает интенсивность боли и зуда у 84,3% пациентов, уменьшает воспалительную инфильтрацию за счёт достоверного уменьшения количества лимфоцитов (р<0,01).

Коллагенолитические препараты разрыхляют коллагеновые волокна, уменьшают их объём и в активную стадию формирования рубца наиболее эффективны в сочетании с компрессионной терапией.

5. Разработан алгоритм диагностики и лечения рубцов, основанный на комплексном анализе клинических, гистологических и иммуногистохимических данных, который позволяет определить оптимальную схему лечения на различных стадиях рубцового процесса.

6. Разработаны способ восстановления сосково-ареолярного комплекса и тактика устранения деформирующих рубцов на голени и в области ахиллова сухожилия с помощью экспандерной дермотензии, которые позволяют избежать осложнений, добиться хороших функциональных и эстетических результатов.

7. Оптимизация тактики хирургического и консервативного лечения с учётом полученных клинико-морфологических данных позволила сократить количество осложнений с 24,7% до 7,2%. Консервативное лечение рубцов с использованием разработанного алгоритма сократило сроки трансформации рубцов в стабильную форму в среднем на 8 месяцев.

Практические рекомендации

1. При выборе препаратов и методов для лечения рубцов рекомендуется дифференцировка рубцов на активные и стабильные и диагностика стадии рубцового процесса с использованием разработанной классификации и алгоритма, так как активность рубцового процесса и особенности сосудистой перестройки

имеют определяющее значение для назначения оптимального консервативного лечения и планирования реконструктивных операций.

2. В ранние сроки формирования рубца рекомендуется местное назначение антигистаминных и противовоспалительных препаратов, что позволит улучшить клиническую картину и является эффективной профилактикой избыточной активности фибробластов.

3. В активную стадию развития рубца рекомендуется сочетать коллагенолитическую терапию с компрессионной, поскольку изолированное применение коллагеназ может пролонгировать стадию сосудистой перестройки за счёт разрыхления коллагеновых волокон, сдавливающих сосуды кожного сплетения.

4. Раннее (в первые 3-4 недели после эпителизации) появление признаков гипертрофии рубцовой ткани позволяет прогнозировать быстрое развитие венозных расстройств и является показанием к назначению компрессионной терапии.

5. При восстановлении сосково-ареолярного комплекса в условиях рубцового процесса рекомендуется разработанный способ, включающий комплексное применение дермопигментацин и хирургического восстановления соска, с использованием подкожных тканей и полнослойного кожного аутотрансплантата.

6. При устранении рубцовых деформаций на голени и в области ахиллова сухожилия с использованием экспандерной дермотензии ргкомендуется использование высокопрофильных экспандеров, введение физиологического раствора в экспандер малыми объёмами (до 20 мл), соблюдение щадящего двигательного режима и дозированная ЛФК на разработку движений в голеностопном суставе, что позволяет избежать возможных осложнений.

7. Рекомендуется избегать использования гиперколлагеновой и гипоколлагеновой рубцовой ткани в пластических целях в виде мобилизованных кожных и кожно-жировых лоскутов, так как это связано с высоким риском

развития трофических осложнений, обусловленных особенностями кровообращения в рубцово-изменённых тканях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Филиппова, О.В. Отдалённые результаты лечения детей, перенесших термическую травму / О.В. Филиппова, К.А. Афоничев, А.Г. Баиндурашвили, Д.С. Буклаев, A.M. Аристов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2009. - Т.З, №1. - С. 14-18.

2. Афоничев, К.А. Хирургическая тактика при рубцовых деформациях молочных желёз у пациенток детского возраста: тезисы XIV Росс. нац. конгресса «Человек и его здоровье» / К.А. Афоничев, А.Г. Баиндурашвили, О.В. Филиппова, Д.С. Буклаев // Вестник Всероссийской Гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. - №3 (37) — С. 82.

3. Филиппова, О.В. Влияние местного статуса пострадавших с тяжёлой термической травмой на глубину микробной инвазии на ранних этапах течения раневого процесса (в экссудативной фазе воспаления) / О.В. Филиппова, В.А. Ильина, Р.В. Вашетко // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: матер, научно-пракг. конференции детских травматологов-ортопедов России. - Сыктывкар, 8-10 сент. 2009 г. - Спб., 2009.

4. Филиппова, О.В. Особенности профилактики и лечения гипертрофии донорских участков у детей: тезисы XIV Росс. нац. конгресса «Человек и его здоровье» / О.В. Филиппова, К.А. Афоничев, Д.С. Буклаев // Вестник Всероссийской Гильдии протезистов-ортопедов. — 2009. - №3 (37) — С. 107.

5. Афоничев, К.А. Хирургическая тактика при рубцовых деформациях молочных желёз у пациенток детского возраста / К.А. Афоничев, А.Г. Баиндурашвили, О.В. Филиппова, Д.С. Буклаев // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: матер, научно-практ. конференции детских травматологов-ортопедов России. - Сыктывкар, 8-10 сент. 2009 г. - Спб., 2009. - С. 39-43.

6. Афоничев, К.А. Опыт хирургического лечения ребёнка с редкой послеожоговой деформацией предплечья и кисти / К.А. Афоничев, Д.С. Буклаев, О.В. Филиппова // Травматология и ортопедия России. - 2009.- № 4 (54). - С. 94-96.

7. Афоничев, К.А. Реабилитация детей с Рубцовыми последствиями ожогов: ошибки, особенности, пути решения / К.А. Афоничев, О.В. Филиппова, А.Г. Баиндурашвили, Д.С. Буклаев // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 1(55). - С. 80-84.

8. Афоничев, К.А. Послеожоговые рубцовые деформации стоп: особенности клиники и лечения / К.А. Афоничев, О.В. Филиппова, А.Г. Баиндурашвили, Д.С. Буклаев // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. -№ 1 (29). -С.14-15.

9. Афоничев, К.А. Послеожоговые рубцовые деформации стоп у детей: особенности клиники и лечения / К.А. Афоничев, О.В. Филиппова, А.Г. Баиндурашвили, Д.С. Буклаев // Травматология и ортопедия России. — 2010. - № 2(56). - С. 32-38.

10. Баиндурашвили, А.Г. Особенности клиники и хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций стоп у детей: тезисы XV Росс. нац. конгресса «Человек и его здоровье» / А.Г. Баиндурашвили, К.А. Афоничев, О.В. Филиппова, Д.С. Буклаев // Вестник Всероссийской Гильдии протезистов-ортопедов. — 2010. — спец. вып. — С. 68.

11. Баиндурашвили, А.Г. Врождённые гигантские невусы: особенности клиники и хирургической техники / А.Г. Баиндурашвили, О.В. Филиппова, И.Н. Красногорский, К.А. Афоничев, М.С. Цыплакова // Искусство профессионалов красоты. - 2010. - №3. - С. 22-29.

12. Афоничев, К.А. Особенности хирургического лечения послеожоговых Рубцовых деформаций стоп у детей / К.А. Афоничев, О.В. Филиппова, А.Г. Баиндурашвили, Д.С. Буклаев // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов (под редакцией академика РАН и РАМН С.П. Миронова, д.м.н., профессора И.А. Норкина. Саратов, 15-17 сентября 2010. - Саратов. Типография «ТИСАР», 2010,- Т. III. - С. 850-851.

13. Филиппова, O.B. Коррекция послеожоговых рубцов с помощью дермопигментации / О.В. Филиппова, Е.А. Молканова, А.Г. Баиндурашвили // Permanent make up. - 2011. - №2. - С. 50-55.

14. Баиндурашвили, А.Г. Принципы хирургического лечения детей с последствиями ожогов / А.Г. Баиндурашвили, О.В. Филиппова, К.А. Афоничев, С.И. Голяна // Актуальные вопросы комбустиологии, пластической хирургии и лечения ран: материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Донецкого ожогового центра. - Донецк, 29-30 сентября 2011 г.-С. 20-22.

15. Филиппова, О.В. Структурные изменения в рубцовой ткани у детей на различных этапах созревания рубца и на фоне лечения препаратом «Ферменкол» / О.В. Филиппова, И.Н. Красногорский, А.Г. Баиндурашвили // Искусство профессионалов красоты. — 2011. - №4. — С. 47-54.

16. Баиндурашвили, А.Г. Устранение врождённых больших и гигантских пигментных невусов: особенности тактики / А.Г. Баиндурашвили, О.В. Филиппова, И.В. Красногорский, К.А. Афоничев, М.С. Цыплакова // Клиническая дерматология и венерология. - 2011. - №4. - С. 29-36.

17. Филиппова, О.В. Особенности развития вторичных деформаций у детей с Рубцовыми последствиями ожогов, принципы хирургического лечения / О.В. Филиппова, К.А. Афоничев, А.Г. Баиндурашвили, С.И. Голяна, Ю.В. Степанова, М.С. Цыплакова // Травматология и ортопедия России. - 2012. - №1. - С. 77-84.

18. Филиппова, О.В. Гистологические особенности рубцовой ткани у детей в различные сроки формирования рубца и на фоне лечения препаратом «Ферменкол» / О.В. Филиппова, К.А. Афоничев, И.Н. Красногорский, А.Г. Баиндурашвили // Вопросы травматологии и ортопедии. - 2012. -№2(3). — С. 163-164.

19. Баиндурашвили, А.Г. Гистологические особенности врождённых больших и гигантских пигментных невусов, хирургическая техника при их устранении / А.Г. Баиндурашвили, О.В. Филиппова, И.В. Красногорский, К.А. Афоничев, М.С. Цыплакова // Детская хирургия. - 2012. - №3. - С. 26-29.

20. Филиппова, O.B. Структурные изменения в рубцовой ткани у детей на различных этапах созревания рубца и на фоне коллагенолитической терапии / О.В. Филиппова, И.В. Красногорский // Клиническая дерматология и венерология. -2013. - №1. - С. 22-30.

21. Филиппова, О.В. Причины нарушения регенерации кожи, пути профилактики регенераторных нарушений / О.В. Филиппова, И.Н. Красногсрский, К.А. Афоничев, А.Г. Баиндурашвили // Рана и раневая инфекция: материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием.

- Казань, 30-31 октября 2013 г. - С. 3-5.

22. Филиппова, О.В. Функциональные и косметические результаты лечения лечения ран: причины неудовлетворительных исходов и пути их профилактики / О.В. Филиппова, И.Н. Красногорский, К.А. Афоничев, А.Г. Баиндурашвили II Детская хирургия. - 2013. - №6. - С. 31-35.

23. Баиндурашвили, А.Г. Послеожоговые рубцовые деформации стоп: особенности клиники, лечения / А.Г. Баиндурашвили, К.А. Афоничев, О.В. Филиппова // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2014.

- Т. 2, №1. - С. 18-26.

24. Афоничев, К.А. Оптимизация результатов и сроков лечения глубоких дермальных ожогов у детей / К.А. Афоничев, О.В. Филиппова, Е.В. Цветаев // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. — 2014. -Т. 2, №2.-С. 9-11.

25. Филиппова, О.В. Структурные изменения и клеточные реакции в послеожоговой рубцовой ткани у детей / О.В. Филиппова, И.Н. Красногорский, К.А. Афоничев, А.Г. Баиндурашвили // Клиническая дерматология и венерология. - 2014. - №5. - С. 21-30.

26. Филиппова, О.В. Устранение деформирующих рубцов на голени и в области ахиллова сухожилия с использованием экспандерной дермотензии / О.В. Филиппова, А.Г. Баиндурашвили, К.А. Афоничев, Р.В. Вашетко // Травматология и ортопедия России. - 2015. - №1. - С. 75-83.

Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах:

1. Патент на изобретение № 2481070 от 10.05.2013 «Способ восстановления сосково-ареолярного комплекса».

2. Приоритетная справка по заявке №2014149462 на патент РФ от 08.12.14г. на изобретение «Способ устранения послеожоговой локтевой косорукости».

3. Пособие для врачей «Устранение деформирующих рубцов на голени и в области ахиллова сухожилия с использованием экспандерной дермотензии у детей», (УДК 617.584+616.748.54-018.381-003.92-089.844-053.2).

Подписано в печать 15.06.2015 Формат 60x84 7i6 Цифровая Печ. л. 2.0 Тираж 150 Заказ №09/06 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)