Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Повышение эффективности хирургической реабилитации детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами суставов конечностей с использованием реконструктивно-пластических операций

На правах рукописи

□03465366

Бархударова Наина Рафаельевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ДЕТЕЙ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И КОНТРАКТУРАМИ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 МАР 2009

Москва - 2009 год

003465366

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

лауреат государственной премии СССР, Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гераськин Алексей Вячеславович ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Поддубиый Игорь Витальевич

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Росздрава»

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_» __ 2009 г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лечение послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур у детей, является одной из основных проблем в реабилитации ожоговых реконвалесцентов.

Это связано с высокой детерминированностью первичной детской инвалидности (около 50%) от тяжелой ожоговой травмы [Агранович О.Е., 2004]. При этом важно отметить, что в детском возрасте послеожоговые рубцы проявляются не только косметическим недостатком, но и различными функциональными нарушениями конечностей [Белова А.Н., 2000]. Это связано с возникновением вторичных изменений в растущем организме, когда даже ограниченные по площади глубокие ожоги могут спровоцировать образование рубцовых контраюур [Ахсахалян Б.Ч., Пахомов С.П., 1992].

Большинство авторов придерживается точки зрения, что у данного контингента больных сложно добиться полного восстановления утраченных функций конечности. Во многом это связано с тем, что в процессе развития ребенка темпы роста рубцовой ткани заметно отстают от такового здоровых тканей, поэтому 45% пострадавших нуждаются в повторных реконструктивных оперативных вмешательствах [Во^чЗеп М.1. 1991; ВеЦ Ь. Б. 2005]

К настоящему времени существуют лишь единичные публикации, посвященные методикам оперативного лечения при контрактурах суставов, применяемых в детском возрасте [Воздвиженский С. И., Пахомов С. П., 1997]. Практически не разработаны принципы «реконструктивной лестницы» применительно к послеожоговым рубцовым деформациям и контрактурам не только в педиатрической, но и в общей комбустиологической практике [Н.В. Островский, БелянинаИ.Б., 2006].

Не существует научно обоснованных данных о тактике хирургической реабилитации детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и контрактурами с использованием современных технологий.

Остаётся неясным вопрос о соотношении изменений гемодинамики рубцовой ткани и перифокальных её зон с характером морфологических изменений.

Несмотря на очевидную важность этого вопроса для хирургического лечения больных с Рубцовыми контрактурами и проведения кожной пластики, данные по этому разделу в литературе отсутствуют.

Факторы, обуславливающие необходимость данного исследования:

- Отсутствие алгоритма хирургической реабилитации ожоговых реконвалесцентов с контрактурами суставов конечностей;

- Недостаток донорского материала;

- Высокий процент осложнений, связанных с циркуляторными нарушениями в пораженной области;

- Отсутствие критериев, адаптированных к ожоговым реконвалесцентам в детском возрасте, характеризующих функцию кисти при её реконструкции. Решение этих вопросов позволило бы улучшить социальную, трудовую и

психологическую адаптацию и уменьшить количество инвалидов в социально -активном возрасте.

Цель исследования.

Повышение эффективности хирургической реабилитации детей с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами путём усовершенствования индивидуальной тактики и техники хирургических вмешательств на основе данных о наличии эндотелиальной дисфункции, морфологии сосудов и кровоснабжении в рубцовой ткани.

Задачи исследования.

1. Создать алгоритм хирургической реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами с учётом степени выраженности контрактур и характера рубцового процесса.

•2. Изучить резидуальные изменения сосудов и гемодинамику рубцовой ткани в свете возможности ее использования в качестве пластического материала.

3. Усовершенствовать тактику и технику оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах рубцовых деформаций кисти.

4. Сравнить результаты применения предложенной тактики и техники хирургического лечения с общепринятыми мероприятиями.

Научная новизна.

Впервые в детской хирургии выявлен характер гемодинамических изменений в рубцовой и перифокальной ей тканях, позволивший теоретически обосновать возможность использования рубцовой ткани в пластике кожных дефектов у детей. На основании данных морфологического и функциональных исследований сосудов определены основные характеристики гипертрофических рубцов.

Впервые у реконвалесценгов с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами выявлена длительная системная дисфункция эндотелия. Научно обоснована необходимость применения ангиогропных препаратов в интра- и послеоперационном периоде.

Теоретически обоснованы принципы хирургического лечения послеожоговых Рубцовых контрактур на основе учёта характера их и распространенности рубцовой ткани.

Практическая значимость.

Установлено, что сложные послеожоговые деформации и контрактуры требуют одномоментного устранения всех компонентов ввиду взаимозависимости последних.

Сформулирован алгоритм реконструктивного лечения с учётом степени контрактуры и распространенности рубцового процесса.

Усовершенствована тактика и техника оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах рубцовых деформаций кисти.

Разработан новый способ получения свободных полнослойных кожных аутотрансплантатов (СПКТ) необходимого размера и качества с использованием метода предварительной дермотензии.

Создано универсальное устройство «Планшет для обработки кожных трансплантатов», позволяющее повысить качество обработки СПКТ при применении различных способов обработки и снизить немедленную ретракцию лоскутов и трансплантатов.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реконструктивно-пластической хирургии, ожоговых отделениях ГУЗ Детской городской клинической больницы N 9 имени Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы и могут быть рекомендованы для широкого применения в отделениях реконструктивной хирургии, ожоговых центрах, в отделениях детской хирургии, имеющих койки для ожоговых больных.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель -лауреат Государственной премии РФ, д.м.н., проф. Будкевич Л.И.) ФГУ «МНИИ педиатрга и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения реконструктивно - восстановительной и

плановой хирургии ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы (главный врач -к.м.н. Продеус П.П.).

Материалы исследования представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: Московском обществе детских хирургов (Москва, 2008г); V, VI, VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006, 2007, 2008); международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» (Санкт-Петербург, 2007); 5 Европейском съезде комбустиологов (Гданьск, Польша, 2008). Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Работа включает разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 101 отечественных и 81 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 10 диаграммами, 24 таблицами и 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты клинических наблюдений за 96 больными с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и контрактурами конечностей в возрасте от 1 до 16 лет в клинике термических поражений ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий» на базе ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы за период с 2003 по 2008 г.г. Давность рубцового процесса составляла от 1 года до 14 лет. Площадь ожога варьировала от 1% до 80%. Все больные были разделены на 2 группы:

группа сравнения (I группа) - 50 наблюдений по архивным материалам клиники с применением традиционных подходов лечения и

группа собственных наблюдений (И группа) - 46 собственных клинических наблюдений с применением разработанных нами подходов лечения. В зависимости

от вида поражающего фактора больные распределялись следующим образом: ожога горячей жидкостью - 54 (56%) больных, пламенем - 26 (27%), контактные ожоги - 9 (9,4%), электротравма - 5 (5,3%) и последствие химического ожога у 2 (2,3%) детей.

Распределение больных по степени выраженности функциональных нарушений, по полу и возрасту в каждой группе были идентичными, что позволило дать сравнительную оценку результатам лечения.

Клиническая характеристика первой группы больных. Группа была сформирована по данным архивного материала отдела термических поражений ФГУ « МНИИ Педиатрии и Детской хирургии» Росмедгехнолопш, на базе ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы за период 2003-2004 гг и составили 50 (52,1%) пациентов

Тактику хирургического лечения и выбор метода операции у пациентов кошрольной группы проводили индивидуально, исходя из количества донорского материала, состояния окружающих тканей, возраста ребенка. При определении сроков оперативного вмешательства основными критериями являлась: наличие контрактуры сустава, степень зрелости рубца и время прошедшее после ожоговой травмы.

Всем детям проводились общепринятые методы предоперационного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма, ЭКГ).

Оценивалось общее состояние больного. Кроме этого, в связи с особенностью данной категории больных, проводилась клиническая оценка степени контрактур (степень контрактуры оценивали по классификации Парина Б.В., 1946 г.), характера и типа рубцовой ткани, её зрелость, наличие неповрежденных кожных покровов в непосредственной близости от пораженных суставов для определения тактики дальнейшего ведения больного и выбора предполагаемого метода оперативного лечения. При необходимости, с целью выявления костных изменений, и изменений взаимоотношений суставных поверхностей пораженного сегмента, выполнялось рентгенографическое исследование.

Пациентам контрольной группы выполнялись следующие виды оперативных вмешательств

• Пластика местными тканями

• Свободная кожная пластика (полнослойным и расщепленным кожным трансплантатом)

• Комбинированная кожная пластика

• Экспандерная пластика

Оперативное лечение с использованием пластики местными тканями было проведено у 33 (66%) пациентов. Свободную кожную пластику в качестве самостоятельного метода применяли только у 9 (18%) пациентов, причем у 7 (14%) из них использован расщепленный кожный трансплантат. Оперативное лечение с применением комбинированной кожной пластики проводилось 7 (14%) детям, при этом в 5 (10%) случаях в комбинации с местными тканями был применен расщепленный кожный трансплантат. Одному ребенку с послеожоговой сгибательной контрактурой правого голеностопного сустава I степени и разгибательными контрактурами 3, 4 и 5-ого пальцев правой стопы II степени проводили устранение контрактур с проведением экспандерной дермотензией. Пациентам этой группы пластику с применением сложных несвободных отдаленных лоскутов не проводили.

При образовании кожного дефекта значительных размеров, в связи с отсутствием возможности получения свободного полнослойного кожного трансплантата (СПКТ) необходимого размера, проводилась пластика расщепленными кожными трансплантатами (СРКТ), как в комбинации с пластикой местными тканями, так и в качестве самостоятельного метода оперативного лечения.

При устранении сложных сгибательно-разгибательных контрактур кисти (10 больных) операционный дефект закрывался с использованием СРКТ у большинства пациентов (60%) с данной патологией; у 2 пациентов проводилась комбинированная кожная пластика; ещё у 2 детей был применен СПКТ, Ишраоперационную иммобилизацию сегментов конечностей производили с использованием параоссальной фиксации инъекционными иглами у 22 (44%) пациентов, трансартикулярное проведение спиц Киршнера у одного (2%) пациента при устранении сгибательной контрактуры IV степени 3 пальца левой кисти; иммобилизация гипсовой лонгетой проводилась 43 (86%) больным. У больных со сложными сгибательно-разгибательными контрактурами редрессация проводились без капсулотомии.

В раннем послеоперационном периоде назначалась антибактериальная терапия (сроком на 5 -10 дней) и симптоматическая терапия. Инфузионную терапию не проводили.

Клиническая характеристика второй группы больных.

Вторая группа была представлена 46 (47,9%) пациентами с последствиями ожоговой травмы.

Детям этой группы, кроме общепринятых методов предоперационного обследования, проводились также специальные методы обследования:

• Морфологическое исследование сосудов рубцовой ткани (гистология биопгатов).

• Изучение капиллярного кровотока в рубцовой ткани аппаратом ЛАКК - 01 (Лазерный Анализатор Капиллярного Кровотока).

• Определение эндотелиальной дисфункции по доплерометрической методике. Было исследовано 25 образцов рубцовой ткани с прилежащей подкожно -

жировой клетчаткой.

При гистологическом исследовании сосудов рубцовой ткани (исследования проводились в имени Г,Н.Сперанского г.Москвы, врач - М.В. Попова) во всех препаратах общими были явления дисморфизма эндотелия, уплощение и денудация базальной мембраны.

В нормотрофическом рубце - сосуды малочисленны, паретически расширены, с резким набуханием эндотелия.

В келоидном рубце - васкуляризация снижена, капилляры «замурованы» в грубой фиброзной ткани и располагались очагами.

В гипертрофическом рубце определялись толстостенные сосуды с гиперплазией мышечной оболочки и разрастанием в ней фиброзной ткани. Данные сосуды характеризовались сужением просвета, формированием внутрипросветных перемычек, вероятно, после реканализации тромбов. Также определялись рассеянные скопления новообразованных сосудов с фрагменгированными участками медии и адвентиции, беспорядочно расположенным эндотелием.

Морфологические данные сопровождались функциональными изменениями: Исследование капиллярного кровотока методом лазерной доплеровской флуометрии с использованием двухканального аппарата Лазерного Анализатора Кровотока - ЛАКК-01 (111111 «Лазма», Россия) проводилось 24 больным в предоперационном периоде. Поскольку для оптимального приживления кожного лоскута или трансплантата важным является состояние микроциркуляции зоны замещаемого дефекта, измерение проводили непосредственно в области рубцовой ткани, формирующей контрактуру. Вычислялись следующие параметры: ПМ

(перфузионные единицы) - показатель микроциркуляции; ст (уелов. Ед.) -среднеквадратичное отклонение колебания 1фовотока; Ку - коэффиценг вариации, характеризующий вазомоторную активность; АШ(К . доминирующая амплитуда колебаний кровотока в активном диапазоне (Ащ^/ Зс) (%) - ЛДФ-показатель активных механизмов перераспределения крови; (Ашах/М) (%) - косвенный показатель сосудистого сопротивления. Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ.

Таблица 1

Средние показатели микроциркуляции разных типов рубцовой ткани

Тип рубца (клинические данные) М о Атах КУ (%) Ат*/ За) х 100% (Ап^/М) х 100%

Нормотрофический рубец 14,44 6,14 14,37 15,74 78 99,53

Гипертрофический рубец 20,17 ± 1,34* 4,9 ±0,3 13,3±1,3 28,38 ± 1,37 59 ± 1,51 60 ±1,4

Келоидный рубец 8,98 5,93 7,76 66,06 42,23 86,41

* р < 0,05

Обращало на себя внимание достоверное увеличение показателя микроциркуляции в гипертрофическом рубце, что свидетельствовало об активации микроциркуляции и процесса ангиогенеза. Отмечено повышение вазомоторной активности сосудов МЦР (микроциркуляторного русла).

Это свидетельствовало о незавершённости процесса регенерации и повышенной пролиферации соединительной ткани, что подтвердилось и нашими морфологическими исследованиями. Наблюдалось некоторое снижение сосудистого сопротивления, что можно было рассматривать как предрасполагающий фактор к развитию венозного стаза.

Повышение степени гемоперфузии в гипертрофическом рубце, позволило нам положительно ответить на вопрос о целесообразности частичного использования рубцовой ткани для формирования лоскутов при проведении местнопластических операций. Эти данные позволили нам не иссекать рубцовую ткань при устранении Рубцовых контрактур, в особенности на кисти, и устранить натяжение только поперечным рассечением рубца. Такой подход существенно экономил донорский

материал. Отмечалось хорошее приживление лоскутов при условии проведения адекватной инфузионной терапии, включавшей ангиотропиые препараты в послеоперационном периоде.

При изучении микроциркуляции в келоидном рубце (исследование проводилось у одного пациента с данным типом рубца) отмечалось снижение М (8,98 п. е.) и других показателей.

В нормотрофическом рубце показатели микроциркуляции приближались к средним значениям таковых в нормальной кожи.

Также были проведены исследования, доказывающие наличие эндотелиальной дисфункции у детей, перенесших ожоговую травму. Исследовали 15 пациентов второй группы: сосуд подвергали временному сжатию (наложение манжеты на плечевую артерию (ПА) при ультразвуковой допплерографии), после чего оценивали реакцию сосуда в ответ на устранение окклюзии. В основе подобной реакции лежит накопление за время окклюзии тканевых метаболитов и непосредственное тоногенное влияние самого тока крови. В условиях эндотелиальной дисфункции наблюдается «извращённый» ответ - вазоспазм.

В манжете создавали давление выше исходного систолического на 30 мм. рт. ст. Давление сохраняли в течение 30 сек. и затем быстро стравливали. Изменение диаметра плечевой артерии и параметров кровотока регистрировали при ультразвуковом исследовании (аппарат «Logic 500») с помощью дуплексного сканирования. Определяли диаметр плечевой артерии и объемную скорость тканевого кровотока - Qas (мл/сек). Параметры оценивали в исходном состоянии, через 1 мин., на 3-ей и 5-ой минутах после проведения пробы. Проявлением дисфункции эндотелия считали недостаточную вазодилатацию (меньше 10% от исходного диаметра плечевой артерии) и патологическую вазоконстрикцию.

При оценке результатов пробы с реактивной шперемией нами впервые у ожоговых реконвалесцентов была выявлена следующая динамика изменения диаметра плечевой артерии (таб.2).

Сразу после устранения компрессии у 11 пациентов наблюдалась незначительная вазодилатация плечевой артерии (4,37±0,43мм, что составило лишь 4,8% исходной величины), у 4 - постокклюзионная парадоксальная вазоконстрикция (4,04±2,25 мм, что составило - 3,2%). У всех больных отмечалось значимое увеличение объемной скорости кровотока (11,3±1,9 л/мин).

Через минуту после декомпрессии плечевой артерии значение скорости кровотока оставалось высоким относительно исходных данных, однако наблюдалась тенденция к снижению данного показателя (9,22±1,7 см/сек.), средний показатель диаметра плечевой артерии составил 4,33±0,17мм.

На 3-ей и 5-ой минутах диаметр плечевой артерии приближался к исходным значениям (4,3±0,32 и 4,28±0,3мм соответственно), отмечалось также дальнейшее снижение показателей объемной скорости кровотока (7,78±2,1 см/сек - на 3-й минуте и 6,23±1,19 см/сек. на 5-ой минуте), но первоначальных данных достичь не удалось, что трактовалось как снижение компенсаторных возможностей сосудов.

Таблица 2

Средние показатели диаметра плечевой артерии и объемной скорости кровотока

Показатели Исходные показатели Сразу после снятия манжеты Через 1 мин. На 3-ей мин. На 5-ой мин.

Диаметр плечевой 4,17±0,27 4,37±0,43 4,33±0,17 4,3±0,32 4,28±0,3

артерии, мм

% дилатации ПА 4,8% 3,8% 3,12% 2,6%

от исходного

диаметра

V объем, л/мин 4,75±0,86 11,3±1,9 9,22±1,7 7,78±2,1 6,23±1,19

*р < 0,05

Найденные морфо-функциональные характеристики тканей в области поражения, а именно активация неоангиогенеза и гиперперфузии позволили теоретически обосновать возможность частичного использования гипертрофической рубцовой ткани в составе кожных лоскутов при проведении местной и комбинированной кожной пластики. Патологические явления со стороны системного кровообращения свидетельствовали о необходимости проведения ангиотропной терапии.

При построении тактики лечения у всех пациентов второй группы главным фактором считали нарушение функции развивающейся конечности. В связи с этим тактическое обеспечение хирургического вмешательства, детерминирующего восстановление функции сустава, строилось по разработанному нами принципу планирования оперативного вмешательства - принципу «реконструктивной лестницы», состоящему из следующих ступеней:

I ступень: При устранении контрактуры I степени, для восстановления утраченной функции, достаточно было перераспределения местных тканей.

II ступень: При рубцовых дефектах до 25% окружности конечности и контрактуре II - III степени показано применение комбинированной кожной пластики (при контрактурах мелких суставов) либо экспандерной пластики (при контрактурах крупных суставов).

III ступень: Ликвидация субтотальной или тотальной контрактур (III- IV степени) требует поперечного рассечения сращений с одновременной пластикой простым полнослойным кожным трансплантатом, при условии сохранения слоя межуточной ткани.

IV ступень: Наличие рубцовых дефектов более 25% окружности и контрактуры Ш-IV степени обуславливает применение сложных несвободных отдаленных лоскутов, либо применение свободных полнослойных трансплантатов с предварительной дермотензией (таб. 3).

Таблица 3

Тактика хирургического лечения детей с послеожоговыми Рубцовыми

контрактурами конечностей.

Степень выраженности контрактур (по Б.В.Парину) и распространённость рубцового процесса Метод хирургического лечения

Контрактуры I степени (ограниченные рубцовые тяжи, напрягающиеся при предельных движениях конечностей в суставах) Пластика перемещенными кожными лоскутами (г - пластика, трапециевидными лоскутами)

Контрактуры II ст. крупных суставов (ограничение движения в суставе до 50%, рубцовая ткань занимает менее 25% окружности) 1. Пластика перемещенными кожными лоскутами. При недостаточном количестве здоровых тканей: 2. Экспандерная пластика (при наличии в непосредственной близости от рубцовых

деформаций неповрежденных кожных голфовов, достаточных для имплантации экспандера) Комбинированная кожная пластика

Контрактуры III ст. крупных суставов (ограничение движений в суставе на 50% и более), рубцовые деформации занимают менее 25% окружности 1. Экспандерная пластика 2. Комбинированная кожная пластика

Контрактуры II—III—IV ст. мелких суставов (кисть, стопа) 1. Комбинированная кожная пластика. При распространенном рубцовом процессе, не позволяющем сформировать кожные лоскуты для местной пластики: 2. Свободная кожная пластика (полнослойным или расщепленным кожным трансплантатом)

Наличие рубцовых дефектов более 25% окружности и\или контрактуры III - IV степени (полное или почти полное отсутствие движений в суставе, вызванное срастанием двух плоскостей или замуровыванием его в плотный рубцовый панцирь.) 1. Свободные полнослойные трансплантаты с предварительной дермотензией при наличии достаточной для имплантации экспандера площади неповрежденных кожных покровов. При отсутствии последних: 2. Сложные несвободные отдаленные лоскуты (Филатовский стебель и т.д.), комбинированная кожная пластика

Для лечения больных второй группы с тяжелой, комбинированной патологией кисти, когда на фоне рубцового процесса отмечалась многокомпонентная сгабательно-разгабательная контрактура нескольких пясшо-фаланговых (ПФС) и межфаланговых (МФС) суставов кисти применяли следующую тактику: для устранения ригидности тыльной стороны капсулы ПФС и определения истинного размера необходимого трансплантата производилась тыльная капсулотомия с одномоментной интраоперационной редрессацией ПФС. С целью устранения хронического растяжения волярной поверхности капсулы, мышц «intrinsic» -аппарата и обеспечения стабильности ПФС осуществлялся передний капсулодез по Zancolli. Для закрытия операционного дефекта кожи использовали исключительно СПКТ (как самостоятельно, так в составе комбинированной кожной пластики).

После капсулотомии и стабилизирующей операции Zancolli, с целью надежной

фиксации ПФС, проводилась трансартикулярная фиксация спицами Киршнера не

менее 21 дня. При разрушенных суставных поверхностях требовался артродез в

14

функционально - выгодном положении с ишраоссальной фиксацией спицами. Данная тактика лечения была применена у всех 6-х больных с этой тяжелой патологией.

При проведении пластики с использованием СПКТ в условиях недостатка донорского материала у 5 больных группы клинических наблюдений применяли разработанный нами новый способ получения полнослойных кожных трансплантатов необходимого размера и качества (Патент РФ на изобретение № 2332179, 2008г.), который состоял из следующих этапов:

1. плантация экспандера в донорскую область (в т.ч. с использованием эндоскопической техники);

2. проведение дермотензии;

3. формирование свободного полнослойного кожного трансплантата нужного размера и конфигурации;

4. ликвидация рубцового дефекта с пластикой свободным полнослойным кожным трансплантатом.

Используя данный метод, удалось получить тренированный к растяжению, хорошо адаптированный кожный трансплантат. Это позволило ограничить применение расщепленных кожных трансплантатов, а, следовательно:

решить проблему дефицита полноценного пластического материала при распространенном рубцовом процессе;

- добиться полного закрытия донорской раны с минимальным натяжением за счет прироста тканей, полученных при тканевом растяжении;

снизить вероятность рецидива контрактуры в связи с отсутствием склерозирования реципиентной зоны и отсутствием ретракции трансплантата;

улучшить смещаемость пересаженной кожи и обеспечить фактор скольжения связочно-сухожильного аппарата за счёт образования полноценной подкожно-жировой клетчатки.

Для обработки полнослойных кожных трансплантатов у пациентов второй группы использовали разработанное нами устройство - «Планшет для обработки кожных трансплантатов» (Патент РФ на изобретение № 200600456, 2008 г.). Данное устройство позволяло провести обработку СПКТ любого размера и конфигурации, повышало качество обработки СПКТ с использованием различных способов обработки, сокращая время обработки в 2,5 раза. Надёжная фиксация трансплантата снижала его немедленную ретракцию.

Учитывая наличие эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных нарушений у напшх больных всем детям в послеоперационном периоде проводили ифузионвую терапию, включавшую ангиопротекгавные препараты, а также препараты, улучшавшие реологические свойства 1фови и препятствовавшие тромбообразованию.

Инфузионную терапию проводили в объеме от 500 мл до 1000 мл. ( в зависимости от возраста ребенка) в течение 5 суток. Контроль кислотно-основного состояния крови проводили 2 раза в сутки (утром и вечером). На 5-ые сутки послеоперационного периода осуществляли контрольный подсчет числа тромбоцитов крови.

Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием программы «EXCEL», а также методами параметрической и непараметрической статистики с помощью программы «Statistica» (StatSoft, 1999).

Данные представлялись как среднее значение плюс минус стандартное отклонение. При анализе данных использовались методы вариационной статистики и корреляционного анализа. Описательная статистика непараметрических признаков включала расчет среднего значения, среднего квадратичного отклонения, медианы, интерквартального размаха. Достоверность различий между показателями при сравнении двух независимых групп по количественным признакам выявляли с использованием критерия Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсузвдеиие

Критериями исходов хирургического лечения являлись:

- «хороший» - лоскут или трансплантат прижился полностью. Швы сняты на 10 -14 сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Контрактура устранена полностью.

- «удовлетворительный» - в послеоперационном периоде отмечались частичный некроз лоскутов и/или обширные «флеюгены» пересаженных свободных трансплантатов. Все эти проблемы были решены с использованием консервативных методов лечения. Контрактура устранена полностью либо значительное снижение степени контрактуры, существенно не влияющей на функцию сустава

- «неудовлетворительный» - не!фоз лоскутов и/или свободных трансплантатов, что могло потребовать повторных срочных оперативных вмешательств; незначительное снижение степени контрактуры.

Общее количество осложнений у больных первой группы клинических наблюдений составило 19(38%), а у пациентов второй группы 5 (11%), что в 3,8 раза меньше. Среди них флекгены отмечались у 5(10%) пациентов первой группы и у 2(4%) пациентов второй группы, краевой некроз лоскута мы наблюдали в первой группе в 8(15%) случаях, а во второй в 1(2,%) случае, Такие осложнения, как частичный или полный некроз лоскута у пациентов второй группы не наблюдалась. Частичный лизис свободного полносяойного кожного трансплантата нами отмечен у 2(5%) второй группы (таб.4).

Таблица 4.

Количество осложнений при проведении кожной пластики у пациентов контрольной и исследуемой группы

Виды осложнений I группа II группа

Флектены 5 (10%)* 2(4,4%)

Полный некроз лоскута I (2%) 0

Частичный некроз лоскута или трансплантата 5(10%) 2(4,4%)

Краевой некроз лоскута с расхождением краев раны 8(16%) 1(2,2%)

*р < 0,05

Контрактуры были устранены полностью у 36 (72%) больных первой группы и у 45 (97%) больных второй группы. У одного больного этой группы контрактура устранена частично. В первой группе контрактура устранена частично у 14 (28%) пациентов.

Следует отметить, что у пациентов первой группы со сложными контрактурами кисти полностью устранить контрактуры удалось лишь у 3, что составило 30% от общего количества детей с этой тяжелой патологией. Тогда как у всех пациентов второй группы с аналогичной патологией контрактуры удалось устранить полностью.

Хороший результат лечения отмечен у 25 (50%) больных первой группы и у 40 (87%) пациентов второй группы. Удовлетворительный результат, при котором возникшие осложнения и проблемы были устранены консервативными методами лечения и не повлияли на конечный результат, наблюдался 46% детей первой и у 13% детей второй группы. Неудовлетворительный результат, потребовавший срочного повторного оперативного лечения, отмечен у 2 пациентов первой группы. Во второй группе неудовлетворительных результатов не было (рис. 1).

1 группа II группа

0Хорошие □ Удовлетворительные □Неудовлетворительные

Рисунок 1. Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения пациентов первой и второй групп клинических наблюдений

Длительность пребывания в стационаре при проведении пластики местными тканями у пациентов первой группы составила 16,8 ± 2,7 дней, а у пациентов второй группы 10,6 ± 3,18 дней; при пластике свободным полнослойным кожным трансплантатом в среднем составила 21,6 ± 1 день у пациентов первой группы и 14,5 ± 2,1 день у пациентов второй группы. При проведении комбинированной кожной пластики стационарное лечение проводилось в среднем 28,3 ± 3,4 дней (первая группа) и 21,2 ± 2,6 дней (вторая группа)

Таким образом, у больных второй группы удалось сократить сроки пребывания больных в стационаре: при проведении местной пластики в среднем на 37%, при выполнении комбинированной кожной пластики на 25%, при устранении контрактур с пластикой СПКТ на 33%.

Определение тактики хирургического лечения по принципам «реконструктивной лестницы», применение нового способа получения полнослойных кожных трансплантата, а также разработка нового подхода лечения больных со сложными сгибательно-разгибательными контрактурами кисти позволили у пациентов второй группы сократить количество местнопластических операций с 66% до 30%., увеличить количество операций по пересадке свободного полнослойного кожного трансплантата по сравнению с первой группой (с 4% до 40%) и исключить применение СРКТ. Это, в свою очередь, позволило полностью устранить контрактуры суставов пациентам с ограниченным количеством донорского материала. Кроме того, в результате проведения в послеоперационном периоде инфузионной терапии, включавшей препарата, улучшающие микроциркуляцию, реологию крови, а также укрепляющие сосудистую стенку, отмечалось улучшение качества приживления лоскутов и трансплантатов, что выражалось в снижении количества осложнений в раннем послеоперационном периоде. Вместе с этим положительная динамика функциональной реабилитации у пациентов с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами отражала больший эффект от оперативного лечения по сравнению с существующим стандартом ведения данной категории пациентов.

Таким образом, усовершенствование методов хирургической реабилитации детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и контрактурами в плане введения принципов «реконструктивной лестницы», применения новых методов получения и обработки свободных полнослойных кожных трансплантатов, а таксе проведения в послеоперационном периоде разработанной схемы инфузионной терапии позволило:

1. Ускорить приживление лоскутов и трансплантатов;

2. Уменьшить количество осложнений, таких как краевой и частичный некроз лоскутов, образование флектен в области трансплантата;

3. Сократить сроки пребывания больных в стационаре;

4. Снизить раннюю и позднюю ретракцию трансплантатов;

5. Получить максимально благоприятные функциональные и косметические результаты;

6. Обеспечить нормальное развитие пораженной конечности в онтогенетическом аспекте;

7. Минимизировать количество этапов реконструктивного процесса вне зависимости от периодов роста ребенка;

ВЫВОДЫ.

1. Основным фактором эффективности реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами является необходимость полной ликвидации контрактур, а степень сложности послеожоговых деформаций определяет: необходимость пересадки кожных аутотрансплантатов и устранения внутрисуставных осложнений, надежность метода иммобилизации и профилактики фактора натяжения послеоперационного рубца, кожных лоскутов и трансплантатов.

2. Определяющим моментом при обосновании показаний к операции у детей с Рубцовыми послеожоговыми контрактурами является степень контрактуры конечности, а не «зрелость» и тип рубцовой ткани.

3. Неоангиогенез и наличие гиперперфузии крови в гипертрофических рубцах является обоснованием для использования их в составе пластического материала при местной и комбинированной пластике.

4. Дисфункция эндотелия у послеожоговых реконвалесценгов носит системный характер и сохраняется в течение длительного времени после термической травмы. Это диктует необходимость использования аншопротеюгивных препаратов в интра- и послеоперационном периоде.

5. Одномоментное радикальное устранение сложных послеожоговых контрактур и деформаций кисти является основным фактором при лечении детей с данной патологией. Определяющий момент при этом - восстановление нормального вектора действия внутреннего (intrinsic) аппарата кисти.

6. Внедрение в практику основных положений работы позволило увеличить количество хороших результатов на 27,5 %, снизить количество удовлетворительных результатов на 25 % и количество осложнений в 3,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения временных показаний к оперативному лечению, а также тактики хирургического лечения первоочередным фактором является нарушение функции развивающейся конечности.

2. Тактическое обеспечение хирургического вмешательства, детерминирующего восстановление сустава, должно строиться по принципу планирования оперативного вмешательства с учетом локализации рубцового процесса, предполагаемого дефицита реципиенгной и донорской зон, и степени выраженности контрактуры суставов - принципу «реконструктивной лестницы».

3. При устранении сложных конграюур кисти, для закрытия операционного дефекта кожи, используется исключительно свободный полнослойный кожный трансплантат (как самостоятельно, так в составе комбинированной кожной пластики)

4. Методика предварительного тканевого растяжения донорской зоны экспандером и пластика свободным полнослойным кожным трансплантатом, обработанном на оригинальном планшете, позволяет получить весьма существенное улучшение, как технической составляющей процесса, так и функции трансплантата по сравнению с традиционными методиками.

5. При устранении контрактур оправдано рассечение рубцовых тяжей, формирующих контрактуру, с иссечением лишь небольших участков с признаками микроциркуляторных нарушений.

6. У детей - ожоговых реконвалесцентов, в связи наличием эндотелиальной дисфункции сосудов, а также структурных изменений сосудистой стенки, обосновано применение ангиопротективных средств в интра- и послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лечение детей с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами конечностей /Бурков И.В., Трусов A.B., Пронин Г.П., Фомина М.Г., Бархударова Н.Р.// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006. - С.469.

2. Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы методом лазерной флуометрии / Бархударова Н.Р., Шурова Л.В., Будкевич Л.И., Соболева И.В.// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва, 2006. - С.465-466.

3. Лечение детей с посттравматическими рубцовыми контрактурами верхних и нижних конечностей /Бурков И.В., Трусов A.B., Пронин Г.П., Фомина М.Г., Бархударова Н.Р.// Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», СПб - 2006. - с. 217-218.

4. Методы восстановительного лечения детей с послеожоговыми контрактурами крупных суставов / Соболева И.В., Шурова Л.В., Бурков И.В., Пронин Г.П., Бархударова Н.Р. // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». - 2006. - с. 219-220.

5. Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы лазерной доплеровской флуометрией /Шурова Л.В., Бурков И.В., Бархударова Н.Р., Соболева И.В.// Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». - 2006г. - с. 218-219.

6. Лечение детей с посправматическими Рубцовыми контрактурами суставов верхних и нижних конечностей /Бурков И.В., Трусов A.B., Пронин Г.П., Фомина М.Г., Бархударова Н.Р. // Международная научная конференция на Святой Земле «Передовые технологии восстановительной медицины». Израиль, Иерусалим, http://www.filaxi.com/, 2007.

7. Лечение детей с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами суставов верхних и нижних конечностей /Бархударова Н.Р., Бурков И.В., Трусов A.B. // Сборник научных работ П съезда комбустиологов России. - М., 2008. - с. 182.

8. Оценка эндотелиальной дисфункции периферических артерий и структурных изменений сосудистой стенки у детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и контрактурами суставов /Бархударова Н.Р., Бурков И.В., Трусов A.B.// Сборник научных работ II съезда комбустиологов России. - М., 2008.-с. 183.

9. Новые подходы к лечению детей с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами / Будкевич Л.И., Трусов A.B., Пронин Г.П., Фомина М.Г., Бархударова Н.Р. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2008. - С.401.

10. Treatment children with posttraumatic scar deformations and contractures joint upper and lower extremity /Barkhoudarova NR, Burkov IV, Trusov AV, Pronin GP, Fomina MG //Leczenie Ran. Zeszyt 4. Tom 5. Poland. 2008. - P. 129.

11. Новые технологии в лечении детей с последствиями ожоговой травмы / Бархударова Н.Р., Бурков И.В., Трусов A.B., Пронин Г.П., Фомина М.Г.// Детская хирургия. - 2008. - № 3. - С. 24 - 27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

МЦР- микроциркуляторное русло

МФС- межфаланговый сустав

ПА - плечевая артерия

ПФС - пястно - фаланговый сустав

СПКТ - свободный полнослойный кожный трансплантат

СРКТ - свободный расщепленный кожный трансплантат

ЭДС - эндотелиальная дисфункция

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 11.03.09. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов: 730-47-74, 778-45-60

Актуальность проблемы.

Лечения послеожоговых рубцов является одной из основных проблем реабилитации обожженных и в настоящее время приобретает все большую актуальность.

Развитие медицинских технологий в хирургии, реаниматологии и анестезиологии позволило снизить летальность у самых тяжёлых групп больных. Это во многом определило увеличение количества пациентов, нуждающихся в хирургической реабилитации, которое составляет от 40% до 60% от всех обожженных [1,2, 3, 22. 23, 28, 30, 33, 34, 50, 68, 69, 70,73, 75, 76, 79, 81, 101, 118, 135, 137]. У детей послеожоговьте рубцовые деформации возникают более чем у 40% от всех больных с ожоговой травмой [10, 22, 23, 87, 99, 140, 148,165]. Многие авторы отмечают высокую детерминированность первичной детской инвалидности (около 50%) от тяжелой ожоговой травмы [2, 10, 22, 23, 57, 58, 60, 126, 128, 130, 132,136, 163, 166]. Важно отметить, что в детском возрасте послеожоговьте рубцы проявляются не столько косметическими недостатками, сколько существенными функциональными нарушениями со стороны конечностей [10, 22, 23, 70, 73, 87, 99,101, 132, 136, 139, 154].

Не вызывает сомнений общепринятое требование длительного консервативного лечения после заживления ожоговых ран, а также перед любой реконструктивной операцией и после нее. [1, 2, 3, 5, 6, 22, 30,31, 32, 33, 34, 46, 50, 73, 83, 85, 87]

Однако существующие в настоящее время методы терапевтического воздействия часто оказываются недостаточно эффективными, так как не способны исключить влияние деформирующего фактора рубцовой ткани. Особо отметим, что хирургические методы лечения у детей в возрасте 4-15 лет сложно назвать радикальными по причине предстоящего роста и развития ребенка, обуславливающей необходимость этапных вмешательств. При этом выбор того или иного вида оперативного вмешательства определяется, в основном, квалификацией хирурга и приоритетами клиники. Подчеркнем отсутствие единодушия в отношении тактики и техники хирургической реабилитации в условиях растущего организма. [23, 87, 99, 101,113, 127,142,160]

Решение этого вопроса во многом определяется возрастом больного,. характеристикой повреждающего агента, рубцовых деформаций и их локализации, величины интраоперационного дефекта и сочетанных местных повреждений (мышц, костей, сухожилий, суставных поверхностей).

Несмотря на очевидную актуальность затронутого вопроса и наличие большого количества публикаций, посвященной общей и детской комбустиологии, не существует научно обоснованных данных о тактике и технике хирургической реабилитации детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и контрактурами.

В результате этого остаются нереализованными своевременная диагностика и лечение таких больных, высок процент инвалидизации ещё в детском возрасте, что в дальнейшем выливается в серьезный социальный аспект.

Цель исследования;

Улучшить результаты хирургической реабилитации детей с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами путём использования индивидуальной тактики и техники хирургических вмешательств на основе данных о морфологии сосудов и кровоснабжения в рубцовой ткани.

Задачи исследования:

Эта цель предполагала решение следующих задач:

1. Создать алгоритм хирургической реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами с учётом степени выраженности контрактур и характера рубцового процесса.

2. Изучить резидуальные изменения сосудов и гемодинамику рубцовой ткани в свете возможности ее использования в качестве пластического материала.

3. Разработать тактику и технику оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах рубцовых деформаций кисти.

4. Сравнить результаты применения предложенной тактики и техники хирургического лечения с общепринятыми мероприятиями.

Научная новизна:

1. Впервые выявлен характер гемодинамических изменений в рубцовой и перифокальной ей тканях, позволивший теоретически обосновать возможность использования гипертрофических рубцов для пластики кожных дефектов.

2. Теоретически обоснованы принципы хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур на основе учёта характера их и распространенности рубцовой ткани.

3. Сложные послеожоговые деформации и контрактуры требуют одномоментной симультантной тактики лечения.

4. У реконвалесцентов с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами существует длительная системная дисфункция эндотелия.

Практическая значимость.

Установлено, что сложные послеожоговые деформации и контрактуры требуют одномоментного устранения всех компонентов ввиду взаимозависимости последних.

Сформулирован алгоритм реконструктивного лечения с учётом степени контрактуры и распространенности рубцового процесса.

Усовершенствована тактика и техника оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах рубцовых деформаций кисти.

Разработан новый способ получения свободных полнослойных кожных аутотрансплантатов (СПКТ) необходимого размера и качества с использованием метода предварительной дермотензии. ,

Создано универсальное устройство «Планшет для обработки кожных трансплантатов», позволяющее повысить качество обработки СПКТ при применении различных способов обработки и снизить немедленную ретракцию лоскутов и трансплантатов.

Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель — лауреат Государственной премии РФ, д.м.н., проф. Будкевич Л.И.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения реконструктивно — восстановительной и плановой хирургии ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы (главный врач -к.м.н. Продеус П.П.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ЛДФ — лазерная доплеровская флоуметрия

МЦР— микроциркуляторное русло

МФС — межфаланговый сустав

ПА - плечевая артерия

ПФС - пястно - фаланговый сустав

СПКТ — свободный полнослойный кожный трансплантат

СРКТ — свободный расщепленный кожный трансплантат

ЭДС - эндотелиальная дисфункция

Выводы.

1. Основным фактором эффективности реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами является необходимость полной ликвидации контрактур, а степень сложности послеожоговых деформаций определяет: необходимость пересадки кожных аутотрансплантатов и устранения внутрисуставных осложнений, надежность метода иммобилизации и профилактики фактора натяжения послеоперационного рубца, кожных лоскутов и трансплантатов.

2. Определяющим моментом при обосновании показаний к операции у детей с Рубцовыми послеожоговыми контрактурами является степень контрактуры конечности, а не «зрелость» и тип рубцовой ткани.

3. Неоангиогенез и наличие гиперперфузии крови в гипертрофических рубцах является обоснованием для использования их в составе пластического материала при местной и комбинированной пластике.

4. Дисфункция эндотелия у послеожоговых реконвалесцентов носит системный характер и сохраняется в течение длительного времени после термической травмы. Это диктует необходимость использования ангиопротективных препаратов в интра- и послеоперационном периоде.

5. Одномоментное радикальное устранение сложных послеожоговых контрактур и деформаций кисти является основным фактором при лечении детей с данной патологией. Определяющий момент при этом - восстановление нормального вектора действия внутреннего (intrinsic) аппарата кисти.

6. Внедрение в практику основных положений работы позволило увеличить количество хороших результатов на 27,5 %, снизить количество удовлетворительных результатов на 25 % и количество осложнений в 3,5 раза.

Практические рекомендации

Для определения временных показаний к оперативному лечению, а также тактики хирургического лечения первоочередным фактором является нарушение функции развивающейся конечности.

Тактическое обеспечение хирургического вмешательства, детерминирующего восстановление сустава, должно строиться по принципу планирования оперативного вмешательства с учетом локализации рубцового процесса, предполагаемого дефицита реципиентной и донорской зон, и степени выраженности контрактуры суставов — принципу «реконструктивной лестницы». При устранении сложных контрактур кисти, для закрытия операционного дефекта кожи, используется исключительно СПКТ (как самостоятельно, так в составе комбинированной кожной пластики).

Методика предварительного тканевого растяжения донорской зоны экспандером и пластика свободным полнослойным кожным трансплантатом, обработанном на оригинальном планшете, позволяет получить весьма существенное улучшение, как технической составляющей процесса, так и функции трансплантата по сравнению с традиционными методиками.

При устранении контрактур оправдано рассечение рубцовых тяжей, формирующих контрактуру, с иссечением лишь небольших участков с признаками микроциркуляторных нарушений.

У детей — ожоговых реконвалесцентов, в связи наличием эндотелиальной дисфункции сосудов, а также структурных изменений сосудистой стенки, обосновано применение ангиопротективных средств в до- и послеоперационном периоде.