Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковое исследование при родственной трансплантации левого латерального сектора печени у детей

На правах рукописи

ТАТАРКИНА Мария Александровна

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕВОГО ЛАТЕРАЛЬНОГО СЕКТОРА ПЕЧЕНИ

У ДЕТЕЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

2 9 АВГ 2013

005532451

Работа выполнена в ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Юлий Рафаэльевич Камалов

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук Эдуард Феликсович Ким

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, заведующая отделением ультразвуковой диагностики Детской городской клинической больницы Святого Владимира Елена Борисовна Ольхова

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации Алексей Владимирович Чжао

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы

Защита состоится «24 » сентября 2013 года в 15 часов На заседании Диссертационного совета (Д.001.027.02) ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН.

Автореферат разослан «20 » августа 2013 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Элина Алексеевна Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время трансплантация печени (ТП) рассматривается в качестве единственного метода радикального лечения взрослых и детей с терминальными заболеваниями печени (Готье C.B., 1996; Carieters и соавт., 2000). Проблема нехватки донорских органов, особенно в детском листе ожидания, приводит к прогрессирующему ухудшению состояния потенциальных реципиентов и сопровождается летальностью более 50% (MalatackJ.J. и соавт., 1987). Все это стимулировало развитие и внедрение в клиническую практику родственной трансплантации фрагмента печени. На сегодняшний день использование прижизненного донорства фрагментов печени стало самостоятельным направлением в области ТП (Ким Э.Ф. и соавт., 2009).

Важным условием для успешной операции ТП является раннее выявление заболевания печени (Чжао A.B., 2007). Сложность операций по пересадке печени и ее фрагментов требует своевременной и адекватной инструментальной диагностики состояния реципиента на всех этапах трансплантации. В мировой практике комплексное ультразвуковое (УЗ) исследование рассматривается как один из ведущих методов инструментальной диагностики и мониторирования как при трупной, так и при родственной ТП (Камалов Ю.Р., 2000; Крыжановская Е.Ю., 2005; Hussain H.K. и соавт., 2002; Crossin J.D. и соавт., 2003). Крайне важным является динамическое наблюдение за пациентами после ТП (Чжао A.B. и соавт., 2007).

При работе с детьми необходимо учитывать их психологические особенности (Ольхова Е.Б., 2008). У детей с небольшой массой тела преимущественно используют трансплантаты левого латерального сектора печени (ЛЛСП). Относительно немногочисленные зарубежные исследования, в которых рассмотрено УЗ исследование при родственной трансплантации ЛЛСП у детей на дооперационном этапе (Inomoto Т. и соавт., 1996;Todo S. и соавт., 2005), имеют противоречия и требуют оценки с позиций собственного опыта. Различны взгляды авторов относительно влияния тяжести первичной дисфункции печени (по шкале PELD - Pediatric End-Stage Liver Disease) на течение постгрансплантационного периода у детей. В отечественной литературе сообщения о родственной трансплантации ЛЛСП практически отсутствуют. Не исследованы возможности УЗ исследования при родственной ТП в педиатрии на до- и послеоперационном этапах. По данным научной литературы, не изучены вопросы частоты возникновения сосудистых осложнений при трансплантации ЛЛСП, а также диагностическая точность абдоминального УЗ исследования в их выявлении. Также не

проанализированы закономерности динамики объема ЛЛСП и показателей его кровотока в постгрансплантационном периоде.

Все вышеперечисленные факты и обстоятельства определили необходимость и своевременность исследования.

Цель исследования: изучить и оценить возможности абдоминального ультразвукового исследования при родственной трансплантации левого латерального сектора печени у детей раннего возраста на до- и послеоперационном периодах.

Задачи исследования:

1. Разработать протокол абдоминального ультразвукового исследования и оценить его диагностическую информативность при родственной трансплантации левого латерального сектора печени на до- и послеоперационном этапах обследования.

2. Определить связь данных абдоминального УЗ исследования с тяжестью хронических диффузных заболеваний печени по шкале PELD и оценить ее прогностическое значение после выполнения родственной трансплантации левого латерального сектора печени.

3. Оценить диагностическую точность ультразвукового метода исследования в диагностике сосудистых дисфункций при родственной трансплантации левого латерального сектора печени, его информативность в оценке реконструированных сосудистых анастомозов.

Научная новизна. Работа является первым в стране исследованием, посвященным изучению возможности УЗ исследования в комплексной оценке состояния трансплантата ЛЛСП в различные сроки постгрансплантационного периода

Впервые полученные данные дооперационного УЗ исследования соотнесены с тяжестью первичной дисфункции печени (по шкале PELD), показано, что большинство из них не являются факторами риска для неблагоприятного течения послеоперационного периода. С целью оценки функции трансплантата ЛЛСП подробно проанализирована динамика изменения его размеров в посттрансплантационном периоде у детей при различном его течении.

Впервые в нашей стране доказано, что абдоминальное УЗ исследование является достоверным и чувствительным методом обнаружения дисфункции сосудистых анастомозов после трансплантации ЛЛСП у детей. Динамический контроль за состоянием трансплантата ЛЛСП в различные сроки постгрансплантационного периода позволяет своевременно выявлять послеоперационные осложнения и оценивать эффективность проводимого лечения.

Практическая значимость. Работа имеет практическую ценность для врачей УЗ диагностики и трансплантологов, занимающихся проблемами родственной ТП у детей. В результате исследования обобщены результаты клинической работы по применению абдоминального УЗ исследования по программе родственной трансплантации ЛЛСП. Создан и внедрен в клиническую практику протокол комплексного УЗ исследования реципиентов до- и после трансплантации ЛЛСП. Показано, что УЗ метод является высокоинформативным методом диагностики на дооперационном этапе обследования; а плановое выполнение мультиспирапьной компьютерной томографии (МСКТ) оправдано для оценки портальной вены (ПВ) в случае отсутствия ее визуализации при дооперационном УЗ исследовании. Доказано, что гипоплазия ПВ, а также предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости являются факторами риска развития осложнений в постгрансплантационном периоде. Определены критерии оценки размеров и эхоструктуры паренхимы трансплантата ЛЛСП в различные сроки после операции ТП. Показано, что для оценки размеров трансплантата ЛЛСП целесообразно измерение его размеров при УЗ исследовании с последующим вычислением на основании этих параметров объема трансплантата (без использования метода МСКТ). Для оценки функции сосудистых анастомозов необходимо сочетанное применение серошкального сканирования и допплеровских методов исследования. Отмечено, что в случае выявления стеноза артерио-артериального анастомоза целесообразно последующее выполнение в плановом порядке МСКТ. Показано, что мониторирование размеров селезенки целесообразно в плане оценки степени выраженности синдрома портальной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Всем реципиентам ЛЛСП в послеоперационном периоде с целью своевременного выявления осложнений со стороны сосудистой системы трансплантата необходимо проведение динамического комплексного УЗ исследования согласно разработанному протоколу.

2. Следует учитывать прогностически неблагоприятные факторы, такие как гипоплазия ствола ПВ и ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, влияющие на течение постгрансплантационного периода, с целью возможно более раннего выявления потенциальных послеоперационных осложнений.

3. Отсутствует связь макроструктурных параметров цирроза печени (по данным УЗ метода) с выраженностью печеночно-клеточной недостаточности. Развитие необратимой

дисфункции печеночного трансплантата статистически значимо не связано с уровнем первичной дисфункции печени (по шкале PELD).

Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделе клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики, и в отделении пересадки печени Российского научного центра хирургии РАМН.

Основные положения настоящего исследования доложены и обсуждены на:

- заседании Московского общества медицинских радиологов (Москва, 2012);

- Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012);

- заседании отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН (Москва, 2013);

Апробация диссертации состоялась 11.04.13 года на межотделенческой научной конференции сотрудников отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики и отделения трансплантации печени в присутствии сотрудников других подразделений ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка изученной литературы, включающего 37 отечественных и 171 иностранных источника. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 8 таблицами, а также дополнена 7 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В материалы данной работы вошли результаты УЗ исследования 40 пациентов дои после родственной трансплантации ЛЛСП, которым выполнено 42 родственные трансплантации ЛЛСП, в том числе 2 родственные ретрансплантации, за период с января 2009 по ноябрь 2012 гг.

Возраст реципиентов от 5 до 45 месяцев (Ме = 11,5 (10; 22)), вес на момент трансплантации от 5 до 16 кг (Ме = 8 (6,7; 10)). Среди них было 20 мальчиков и 20 девочек. Окончательный диагноз верифицирован на основании комплексного обследования, включая морфологическое исследование удаленной во время

трансплантации печени. Сроки наблюдения на момент написания составили от 0,5 месяцев до 4 лет (Ме = 14 месяцев (5; 35)).

Донорами для детей в большинстве наблюдений становились родители пациентов -матери и отцы, реже другие родственники.

Всем больным были проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

Степень тяжести исходного состояния для кандидатов на трансплантацию оценивали с помощью шкалы PELD, которая позволяет прогнозировать вероятность 3-месячной выживаемости детей с циррозом печени (ЦП). Значение PELD составило Ме = 21,5 (14,3; 28,8).

Распределение пациентов по нозологическим формам поражений печени представлено в табл. 1. Как видно из таблицы, основным показанием к ТП у 82,5% детей был ЦП в исходе врожденной патологии желчных протоков (билиарная атрезия и синдром Алладжила).

Таблица 1

Нозологические формы поражений печени

Нозологическая форма Число наблюдений %

1. ЦП в исходе билиарной атрезии 32 80

2. ЦП в исходе синдрома Алладжила 1 2,5

3. ЦП в исходе болезни Байлера 2 5

4. ЦП неясной этиологии 2 5

5. Гликогеновая болезнь 1а типа без ЦП 1 2,5

6. Гипероксалурия I типа без ЦП 1 2,5

7. Нерезектабельная гепатобластома (без ЦП) 1 2,5

Всего 40 100

На дооперационном этапе УЗ исследование проводилось строго натощак, с 3-часовым «голодным» промежутком, в положении больного лежа на спине, по стандартной методике, которая подробно описана в различных статьях и руководствах.

После трансплантации фрагмента печени в течение первых нескольких суток УЗ исследование реципиентов проводилось без предварительной подготовки. В дальнейшем подготовка реципиентов к УЗ исследованию не отличалась от подготовки к стандартному абдоминальному УЗ исследованию.

УЗ исследование проводилось на диагностических УЗ приборах «Alpha 10» фирмы «Aloka» (Япония), «Aplio XG» фирмы Toshiba (Япония), «Acusón S2000» фирмы Siemens (Германия) и «PROFOCUS 2202» фирмы ВК (Дания) с использованием стандартных

конвексного и детского абдоминального датчиков частотой 4-6 МГц и, при необходимости, дополнялось исследованием линейным датчиком частотой 6-12 МГц. Комплексное УЗ исследование проводили с использованием основных стандартных режимов сканирования:

1) серошкальное сканирование (В-режим); 2) цветовое допплеровское картирование скоростей и энергии кровотока; 3) спектральное допплеровское исследование.

На дооперационном периоде оценивали состояние печени, внутри- и внепеченочных желчных протоков, селезенки, поджелудочной железы, почек; определяли диаметр ПВ, нижней полой (НПВ) и печеночных вен (ПеВ), собственной печеночной артерии (СПА), брюшного отдела аорты; наличие свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях. Определяли наличие и направление кровотока в вышеуказанных сосудах, измеряли усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ) в СПА и среднюю скорость кровотока (ССК) в ПВ, вычисляли пульсативный и резистивный (РИ) индексы в СПА, оценивали форму спектра кровотока в ПеВ. В-сканирование выполняли согласно методике, разработанной Камаповым Ю.Р. (2010). Размеры органов брюшной полости и забрюшинного пространства оценивали в соответствии с нормативными показателями, разработанными Найдиной Т.К. и соавт. (2001). Форму спектра в ПеВ оценивали согласно классификации Ь. Во1опс1ш соавт. (1991). В ряде случаев для оценки состоятельности сформированных сосудистых анастомозов УЗ исследование проводилось в условиях операционной сразу после пуска артерии трансплантата.

В постгрансплантационном периоде первое УЗ исследование проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, далее ежедневно в течение 10 дней, следующую неделю через день, затем один раз в неделю до выписки из стационара. При наличии показаний УЗ исследования проводились чаще, иногда несколько раз в день. При необходимости проводили малоинвазивные манипуляции под УЗ контролем (например, дренировании затеков желчи). После выписки из стационара УЗ контроль производился один раз в три месяца весь период наблюдения, по показаниям - чаще.

Особенностью УЗ исследования пациентов в раннем постгрансплантационном периоде являлось отсутствие адекватного доступа для сканирования вследствие наличия послеоперационного шва, поэтому для осмотра трансплантата использовались различные доступы (сканирование по средней линии живота, сканирование через межреберные промежутки). В ряде случаев возникали технические сложности при проведении спектрального допплеровского исследования сосудистых анастомозов у маленьких детей

и у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких вследствие беспокойного поведения и невозможности задержки дыхания.

Комплексное УЗ исследование трансплантата ЛЛСП выполнялось согласно собственному разработанному протоколу и включало в себя оценку размеров и паренхимы трансплантата, сосудистых анастомозов, внутрипеченочных желчных протоков и околопеченочного пространства, а также размеров селезенки.

В качестве методов экспертной оценки состояния сосудистых анастомозов и верификации данных абдоминального УЗ исследования использовали МСКТ и интраоперационные данные. МСКТ проводилась с использованием основных стандартных режимов сканирования с использованием автоматических шприцов-дозаторов для внутривенного болюсного введения контрастного вещества на диагностических аппаратах «Somatom Volume Zoom» Siemens (Германия) и «Aquilion» Toshiba (Япония).

Показатели диагностической точности определялись по общеизвестным методикам (Кармазановский Г.Г., 1997). Полученные результаты были обработаны с использованием статистических программ для персонального компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В методическом аспекте в большинстве исследований выполнение абдоминального УЗ исследования у детей на этапе перед трансплантацией фрагмента печени не отличалось от обследования взрослых лиц. Однако необходимо принимать во внимание определенные особенности психологии детей младшего возраста: боязнь врачей и любых медицинских манипуляций, а также беспокойное поведение ребенка, что резко усложняло проведение УЗ исследования. Во всех случаях нашей серии исследований выполнить абдоминальное УЗ исследование удалось без использования медикаментозной седации.

Основным показанием к ТП (у 33 детей, 82,5%) был ЦП в исходе врожденной патологии желчных протоков (билиарная атрезия и синдром Алладжила), поэтому мы более подробно остановились на анализе данных пациентов.

Ни у одного из пациентов (в том числе после предшествующей операции портоэнтеростомии по Касаи) не было выявлено утолщения капсулы печени, что подтверждено при визуальном осмотре во время гепатэктомии.

Более чем в половине наблюдений контуры печени были неровными (21/33, 63,6%).

Размеры печени были увеличенными у всех пациентов, причем у 21 пациента (21/33, 63,6%) наблюдалась гипертрофия первого сегмента (хвостатая доля). У 29 пациентов

(29/33, 87,9%) выявлено диффузное увеличение интенсивности эхогенности ткани печени, у остальных пациентов интенсивность эхогенности печени была нормальной.

Операция портоэнтеростомия по Касаи была выполнена у 20 пациентов (20/33, 60,6%). У неоперированных 13 пациентов в 6 случаях желчный пузырь не определялся, у 2 пациентов его размеры были значительно уменьшены относительно возрастной нормы, в 5 случаях его размеры находились в пределах колебаний возрастной нормы.

У 6 пациентов (18,2% от всех пациентов и 46,2% среди пациентов без операции портоэнтеростомии по Касаи в анамнезе) в области ворот печени был выявлен симптом «гиперэхогенного треугольника», и еще у 6 пациентов имелись округлые анэхогенные аваскулярные образования (при морфологическом исследовании - локальное расширение внутрипеченочных желчных протоков).

УЗ признаки синдрома портальной гипертензии были представлены спленомегалией у 30 пациентов (90,9%), асцитом в 17 наблюдениях (51,5%) и спонтанными порто-системными шунтами в 9 (27,3%) случаях. Из них у 7 пациентов (7/9, 77,8%) было выявлено расширение околопупочной вены, в 2 случаях (2/9, 22,2%) наблюдалось расширение левой желудочной вены.

У 19 пациентов (47,5% от всех пациентов и 57,6% среди пациентов с патологией желчных протоков) выявлена гипоплазия основного ствола ПВ (диаметр 4 мм и менее).

Кровоток в ПВ определялся у 29 из 33 детей (29/33, 87,9%), из них в 17 случаях (17/29, 58,6%) кровоток в ней имел гепатопетальное направление, в 10 случаях (10/29, 34,5%) гепатофугальное направление, а в 2 случаях (2/29, 6,9%) кровоток имел маятникообразный, двухфазный характер. В остальных 4 случаях (4/33, 12,1%) при УЗ исследовании кровоток в ПВ не визуализировался. Данным пациентам была выполнена МСКТ, по результатам которой у 1 пациента был выявлен тромбоз ПВ, у 3 - выраженная гипоплазия ствола ПВ (диаметр 1-2 мм).

СПА была визуализирована во всех случаях. Увеличение диаметра до 0,4-0,8 см выявлено у 28 пациентов (28/33, 84,8%), увеличение ТАМХ более 80 см/с - у 19 (19/33, 57,6%) детей, повышение РИ до 0,8-1,0 - у 22 реципиентов (22/33, 66,7%).

Во всех исследованиях визуализация ПеВ была удовлетворительная, кровоток в них имел правильное направление, их диаметр находился в диапазоне 0,2-0,5 см. Форму допплеровской кривой кровотока удалось оценить у 23 пациентов: только в 2 наблюдениях (2/23, 8,7%) она была неизмененной (НУ0), в 16 случаях (16/23, 69,6%) с отсутствием пика обратного кровотока (НУ1) и в 5 случаях (5/23, 21,7%) -псевдопортальной (НУ2).

Таблица 2

Изменения в СПА и характер кровотока в ПВ

Изменения СПА Пациенты с нарушением кровотока по ПВ (п=16) Пациенты без нарушения кровотока ПВ (п=17) Р

Увеличение диаметра 13 8 0,0076*

Увеличение ТАМХ 10 9 0,43

Повышение РИ 14 8 0,0016*

Примечание. * - различия достоверны, р<0,01

Исходя из таблицы 2, можно отметить, что увеличение диаметра СПА в сочетании с повышением РИ в ней чаще были отмечены у больных с нарушениями кровотока по ПВ (гепатофугальное направление, маятникообразный двухфазный кровоток, тромбоз ПВ), что отражает с одной стороны выраженное сопротивление кровотоку вследствие выраженных диффузных изменений печени, а с другой - проявления печеночного буферного артериального ответа.

Визуализация поджелудочной железы в ряде случаев была затруднена из-за беспокойного поведения, выраженного метеоризма и/или асцита В случаях, когда удавалось визуализировать поджелудочную железу (п=29), ее размеры, эхогенность и эхострукгура были неизмененными.

УЗ картина почек была в пределах нормальных значений у всех пациентов (за исключением пациентки с гипероксалурией).

Аорта была проходима во всех случаях, диаметр сосуда находился в пределах колебаний возрастной нормы.

Свободной жидкости в плевральных полостях ни у одного пациента выявлено не

было.

Таким образом, абдоминальное УЗ исследование является информативным инструментальным методом обследования потенциального реципиента на предоперационном этапе при трансплантации фрагмента печени, снижая необходимость выполнения других дорогостоящих и небезопасных для ребенка способов диагностики (МСКТ, магнитно-резонансная томография, прямая холангиография). С помощью УЗ метода достаточно адекватно можно оценить состояние паренхимы печени при диффузных и очаговых ее изменениях. Необходимость выполнения МСКТ с в/в введением контрастного вещества возникает только в случае отсутствия визуализации при УЗ исследовании ствола и долевых ветвей ПВ. В нашей серии наблюдений МСКТ на

дооперационном этапе была выполнена у 4 пациентов для оценки проходимости и диаметра ПВ.

Комплексное абдоминальное УЗ исследование у детей после родственной трансплантации ЛЛСП

Размеры трансплантата ЛЛСП измерялись рутинно при каждом УЗ исследовании.

Для оценки динамики размеров (объема) трансплантата ЛЛСП была проанализирована группа пациентов (14 человек в течение 6 месяцев после ТП), которые не имели каких-либо клинически значимых осложнений на протяжении периода наблюдений, а УЗ исследование проводилось одним специалистом для исключения погрешности измерений. Объем трансплантата ЛЛСП рассчитывался по формуле эллипсоида, предложенной К. КЛа^та и соавт. (2008) - я/6 х (А х В х С) (см3), где А - передне-задний размер (см); В -верхне-нижний размер (см); С - поперечный размер (см) (рис. 1).

Рис. 1. Измерение размеров трансплантата ЛЛСП: а) при продольном сканировании; б) при поперечном сканировании.

При благоприятном течении посттрансплантационного периода было отмечено достоверное увеличение объема паренхимы трансплантата ЛЛСП в течение первой недели (р=0,0019), второй недели (р=0,00098), первого месяца (р=0,00098). Прирост объема паренхимы в течение первого месяца составил 49,3% от исходного значения.

Прирост объема паренхимы был статистически достоверным на протяжении 6 месяцев после трансплантации ЛЛСП и составил 58,6% от исходного (р=0,0077).

С помощью УЗ метода можно оценить динамику размеров трансплантата ЛЛСП в течение всего периода наблюдения. На рисунке 2 представлена динамика размеров трансплантата ЛЛСП у пациентов с благоприятным течением посттрансплантационного периода в течение 6 месяцев после ТП.

Рис. 2.

Динамика объема трансплантата ЛЛСП при благоприятном течении

постгрансплантационного периода в течение 6 месяцев после ТП (среднее значение, п=14).

Таким образом, при благоприятном течении посттрансплантационного периода отмечается плавное увеличение размеров трансплантата ЛЛСП, наблюдающееся весь период наблюдения. Представляется, что увеличение объема трансплантата, которое отмечено за данный период, обусловлено истинной регенерацией ткани и вызвано постоянными физиологическими потребностями детского организма. При благоприятном течении послеоперационного периода происходит нормализация энергетического баланса с постепенным увеличением массы (и площади поверхности тела) реципиента, темпы роста ребенка ускоряются, что стимулирует рост трансплантата.

Анализ динамики объема трансплантата ЛЛСП у пациентов с неблагоприятным течением посттрансплантационного периода (при необратимой дисфункции трансплантата ЛЛСП) не проводился из-за относительной малочисленности наблюдений и разнообразия причин, приведших к дисфункции трансплантата (изменения объема трансплантата могли быть вызваны отеком, реакцией отторжения и/или другими патологическими состояниями, а не истинной регенерацией ткани фрагмента печеуш).

Главным достоинством расчета объема трансплантата ЛЛСП с помощью УЗ метода является отсутствие необходимости выполнения МСКТ. Рутинное измерение линейных размеров при УЗ исследовании позволяет следить за динамикой объема трансплантата печени, не прибегая к другим диагностическим методам исследования.

Коэффициент соотношения масс трансплантата у этих пациентов статистически не отличался и составил 0,87±0,25 у пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода, и 0,9±0,24 у пациентов с необратимой дисфункцией трансплантата (р>0,05).

Была проведена оценка показателей гемодинамики у пациентов с различным течением постгрансплантационного периода: у всех пациентов измеряли ТАМХ в печеночной артерии трансплантата (ПА) и ССК в ПВ.

При благоприятным течением постгрансплантационного периода не было обнаружено статистически достоверных изменений ТАМХ в ПА на протяжении всего исследуемого срока (табл. 3).

Таблица 3

Значение скоростных показателей кровотока в ПА и ПВ у пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода (М±т)

Сроки наблюдения ТАМХ ПА (см/с) Р ССК ПВ (см/с) Р

До операции 32,4±3,7 - 13,4±4,3 -

1-е сутки 35,2±3,4 0,31 29,6±6,3 0,03*

1-я неделя 27,4±3,5 0,12 31,5±5,2 0,83

2-я неделя 30,2±5,0 0,75 30,7±3,3 0,93

1-й месяц 30,9±4,1 0,79 37,6±5,8 0,35

Примечание. * - различия достоверны, р<0,05

В первые сутки после операции вьивлено достоверное увеличение ССК в ПВ (р=0,03) по сравнению с дооперационными показателями. В дальнейшем показатели ССК в ПВ существенно не различались по сравнению с 1 сутками послеоперационного периода.

Сохранение увеличенного портального кровотока, по-видимому, необходимо дня детского возраста, так как происходит постоянное постепенное увеличение массы тела ребенка и объема трансплантата ЛЛСП после операции.

У пациентов, у которых была диагностирована необратимая дисфункция печеночного трансплантата (п=10), мы смогли сравнить скоростные показатели в ПА и ПВ только в течение первых 2 недель:

Таблица 4

Значение скоростных показателей кровотока в ПА и ПВ у пациентов с неблагоприятным течением послеоперационного периода (М±т)

Сроки наблюдения ТАМХ ПА (см/с) Р ССК ПВ (см/с) Р

До операции 50,1 ±8,0 - 22,1 ±6,1 -

1-е сутки 31,5±5,8 0,14 38,6±7,3 0,04*

1-я неделя 32,1 ±7,6 0,78 25,9±7,7 0,04*

2-я неделя 29,3±5,2 0,53 27,7±6,4 0,27

Примечание. * - различия достоверны, р<0,05

У одного пациента с тромбозом ПВ (на второй неделе наблюдения) был выявлен скачок скорости кровотока в ПА с 19,1 см/с до 83,3 см/с из-за феномена буферного ответа.

У пациентов с тромбозом ПА (п=3) также отмечались изменения в ПВ с увеличением средней скорости в ней до 81,0-93,0 см/с.

При неблагоприятном течении посттрансплантационного периода (при наличии необратимой дисфункций трансплантата ЛЛСП) наблюдались скачкообразные колебания скоростных показателей в ПА и ПВ трансплантата.

При благоприятном течении посттрансплантационного периода трансплантат ЛЛСП имел четкие контуры, обычную интенсивность эхогенности, что наблюдалось у 32 пациентов (80%). В остальных случаях (20%) наблюдалось диффузное увеличение интенсивности эхогенности паренхимы трансплантата, выявленное на фоне осложнений со стороны ПА.

При оценке состояния паренхимы трансплантата ЛЛСП основное внимание уделялось его эхогенности. Диффузного снижения интенсивности эхогенности не наблюдалось. Диффузное увеличение эхогенности трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде (до 30-ти дней) было выявлено у 2 больных (5%) на фоне тромбоза ПА, и у 1 больной в позднем постгрансплантационном периоде (2,5%) на фоне билиарных осложнений. Регионарных (сегментарных) изменений трансплантата не было выявлено ни у одного пациента.

Очаговые изменения эхогенности паренхимы трансплантата в раннем постгрансплантационном периоде были выявлены у 4 пациентов (10%), а также 4 пациентов (10%) в позднем посттрансплантационном периоде. Во всех случаях это были острые абсцессы, возникшие в 7 наблюдениях (17,5%) на фоне нарушения кровотока в ПА и в одном наблюдении (2,5%) - на фоне стриктуры внутрипеченочных желчных протоков.

Всем пациентам оценивали состояние внутрипеченочных желчных протоков, однако обработка результатов не проводилась, поскольку это не входило в задачи исследования. Критерием нормального состояния внутрипеченочных желчных протоков трансплантата ЛЛСП мы считали диаметр сегментарных внутрипеченочных желчных протоков не более 2 мм.

УЗ исследование в оценке динамики размеров селезенки при родственной трансплантации ЛЛСП

Мы оценили динамику размеров селезенки у пациентов при благоприятном и

неблагоприятном течении послеоперационного периода. Для сравнения использовали

показатель «селезеночный индекс» (СИ). При благоприятном течении у большинства детей наблюдалось постепенное уменьшение размеров селезенки (рис. 3).

Рис. 3.

Динамика среднего значения СИ в

течение 6 месяцев после ТП при

благоприятном течении посттрансплантационного периода

(п=14), процент от исходного значения.

При неблагоприятном течении посттрансплантационного периода регистрировались скачкообразные изменения размеров селезенки и СИ, что, вероятно, было вызвано нарастанием выраженности синдрома портальной гипертензии (в том числе при развитии у этих пациентов сосудистых дисфункций порто-портального и гепатико-кавального анастомозов). Отсутствие уменьшения размеров селезенки свидетельствует о наличии любого типа осложнений (сосудистых, инфекционных, реакции отторжения).

У пациентов с неблагоприятным течением посттрансплантационного периода сохранялось увеличение СИ на протяжении всего периода наблюдения.

Следует отметить, что среди пациентов, у которых после ТП были диагностированы дисфункции венозных анастомозов (порто-портального и гепатико-кавального) исходное значение СИ было достоверно выше, чем у пациентов с дисфункцией артерио-артериального анастомоза (р<0,05, рис. 4). Более выраженная спленомегалия относительно возрастной нормы является неблагоприятным прогностическим признаком для развития дисфункции венозных анастомозов при трансплантации ЛЛСП у детей.

— ■ - дшгамгека СП у пациентов с дпсфункцпей венозных

анастомозов —♦— зшодтка СП у пациентов с дпсфункцпей аргернатьного анастомоза 16 ...........................................................................................................................................................

4 2 О

исх 1 нод 2 иод 1 мое 3 мое бмес период наблюдения

Рис. 4.

Динамика среднего значения СИ после ТП при наличии сосудистых дисфункций -венозных и артериальных.

Показатели исходного состояния реципиента и их связь с различным течением посттрансплантационного периода

При сопоставлении результатов PELD диагностики и критериев УЗ исследования у

больных на дооперационном периоде статистически значимой зависимости не было выявлено (р>0,05). Представляется важным тот факт, что макроструктурные параметры цирроза печени и его клинические эквиваленты не имеют связи с выраженностью печеночно-клеточной недостаточности. При поиске связи рисков развития необратимой дисфункции печеночного трансплантата с уровнем первичной дисфункции печени (PELD) при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни статистически значимых результатов не получено (р>0,05).

Параметры первичного дооперационного УЗ исследования как критерии прогноза течения посттрансплантационного периода

Мы изучили связь макрометрических параметров гепато-билиарной системы,

выявленных при первичном УЗ исследовании, с течением постгрансплантационного периода. Результаты были статистически не значимы (р<0,05) по таким показателям, как увеличение размеров печени, гипертрофия первого сегмента, неровность контуров печени, повышение эхогенности ее ткани, спленомегалия, наличие порто-системных шунтов, асцит.

При оценке состояния ПВ и СПА (диаметр, проходимость, допплеграфические показатели) были выявлены значимые связи между диаметром ПВ < 4 мм и наличием сосудистых осложнений со стороны порто-портального анастомоза (р=0,016), а также частотой развития необратимой дисфункции трансплантата в посттрансплантационном периоде (р=0,045) (табл. 5).

Таблица 5

Связь диаметра ПВ реципиента с осложнениями в послеоперационном периоде

Необратимая дисфункция трансплантата всего

есть нет

Гипоплазия ствола ПВ 8 11 19

Диаметр ствола ПВ не изменен 2 19 21

Всего 10 30 40

Осложнение порто-портального анастомоза всего

есть нет

Гипоплазия ствола ПВ 7 12 19

Диаметр ствола ПВ не изменен 2 19 21

Всего 9 31 40

При наличии диаметра ствола ПВ 4 мм и менее значимо растет риск неблагоприятного течения послеоперационного периода.

Таким образом, гипоплазия ствола ПВ является прогностически неблагоприятным фактором и требует более тщательного динамического наблюдения за реципиентами с целью ранней диагностики постгрансплантационых осложнений.

Коэффициент соотношения масс и течение посттрансплантационного периода

Накопленный в различных трансплантационных центрах опыт родственной ПВ

показывает, что наиболее оптимальные результаты были получены в тех наблюдениях, когда коэффициент соотношения масс (КСМ) > 0,8. В нашей серии наблюдений КСМ составил в среднем 0,85±0,22 (от 0,5 до 1,3). Статистически значимой связи между значением КСМ и выживаемостью печеночного трансплантата не выявлено (р>0,05).

Комплексное абдоминальное УЗ исследование в оценке функции сосудистых анастомозов после трансплантации ЛЛСП

Варианты артериальной реконструкции зависели от строения ПА донора. В серии

наблюдений, вошедших в данную работу, во всех случаях был выполнен один артерио-артериальный анастомоз.

Портальная реконструкция во всех случаях была выполнена путем наложения анастомоза по типу «конец в конец» без использования аутовенозных вставок.

В зависимости от количества вен, осуществляющих отток от ЛЛСП, во время операции формировалось 1 или 2 анастомоза. В 3 случаях (3/42, 7,1%) было наложено 2 гепатико-кавальных анастомоза, во всех остальных случаях - один анастомоз. У пациентов с двумя гепатико-кавальными анастомозами за весь период наблюдения отмечались удовлетворительные показатели эфферентного кровотока.

В качестве методов объективизации данных абдоминального УЗ исследованиявпостгрансплантационном периоде использовались МСКТ с контрастным усилением, а также интраоперационные данные. Перед выпиской из стационара всем пациентам в плановом порядке выполнялась МСКТ.

Оценка диагностической точности УЗ метода в выявлении сосудистых дисфункций после родственной трансплантации ЛЛСП

По данным МСКТ и интраоперационно было выявлено 28 дисфункций сосудистых

анастомозов у 15 реципиентов. По данным УЗ исследования было выявлено 25 дисфункций сосудистых анастомозов у 13 реципиентов:

Таблица 6

Выявление сосудистых осложнений после трансплантации ЛЛСП при УЗ исследовании

Вид анастомоза Истинно положительный результат Ложно-положительный результат Истинно отрицательный результат Ложно-отрицательный результат

Артерио-артериальный стеноз 3 0 36 3

тромбоз 9 0 33 0

Порто-портальный стеноз 6 1 34 1

тромбоз 3 0 39 0

Гепатико-кавальный стеноз 2 0 40 0

НПВ тромбоз 1 0 41 0

Всего 24 1 223 4

Ложноположительно при УЗ исследовании был диагностирован 1 стеноз порто-портального анастомоза; ложноотрицательно - 1 стеноз порто-портального анастомоза и 3 стеноза артерио-артериального анастомоза.

Чувствительность УЗ метода в выявлении всех видов сосудистых дисфункций составила 85,7%, специфичность - 99,6%, диагностическая точность - 98%.

Ультразвуковая оценка состояния артерио-артериального анастомоза при родственной трансплантации ЛЛСП

Чувствительность УЗ метода в выявлении стеноза ПА составила 50%,

специфичность - 100%, диагностическая точность - 92,9%. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность в выявлении тромбоза ПА составили 100%.

В нашей серии наблюдений все случаи тромбоза ПА, выявленные с помощью УЗ метода, были подтверждены интраоперационно и не потребовали выполнения дополнительных методов объективизации.

Ультразвуковая оценка состояния порто-портального анастомоза при родственной трансплантации ЛЛСП

На 42 ТП дисфункции порто-портального анастомоза были выявлены в 9 случаях у

6 реципиентов (21,4%), из них в 6 случаях (14,3%) выявлен стеноз, а в 3 (7,1%)-тромбоз.

Чувствительность УЗ метода в выявлении стеноза ПВ составила 85,7%, специфичность - 97,1%, диагностическая точность - 95,2%. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность в выявлении тромбоза ПВ составили 100%.

Окклюзирующий тромбоз ПВ в течение первых 14 суток послеоперационного периода диагностирован в двух наблюдениях (4,8%): у больной девочки первого года жизни на фоне тромбофильного состояния (дефицит протеина С), и у 18-ти месячного мальчика в результате абдоминального компартмент-синдрома. В этой связи были проведены экстренные хирургические вмешательства с реконструкцией порто-портального анастомоза.

Стеноз порто-портального анастомоза был диагностирован в 6 наблюдениях (14,3%) у 4 пациентов в течение первого года после ТП.

Важное значение имеет определение характера кровотока в ПВ реципиента при спектральном допплеровском УЗ исследовании. В нашей серии наблюдений изменения характера кровотока по ПВ были выявлены в 4 случаях (9,5%). В одном случае был выявлен гепатофугальный (обратный) кровоток, еще в трех наблюдениях - кровоток был двухфазным с преобладанием гепатофугального. Данные изменения были зарегистрированы в 3 случаях в раннем послеоперационном периоде и в 1 случае позднем послеоперационном периоде.У пациентов в раннем послеоперационном периоде гепатофугальный кровоток был выявлен на фоне необратимой дисфункции трансплантата. В позднем послеоперационном периоде наличие гепатофугального кровотока по ветви ПВ к 3 сегменту было выявлено после малоинвазивной манипуляции (чрескожная чреспеченочная баллонная дилатация стеноза ПВ).

Ультразвуковая оценка состояния гепатико-кавалыюго анастомоза и нижней полой вены при родственной трансплантации ЛЛСП

Дисфункция гепатико-кавального анастомоза и нижней полой вены (НПВ)

диагностирована в 3 случаях (7,1%) на 42 ТП у 2 реципиентов, из них 2 случая (4,8%) стеноз ПеВ и 1 случай (2,4%) - тромбоз НПВ.

В раннем поспрансплантационном периоде у всех реципиентов НПВ имела равномерный диаметр, без патологических сужений и деформаций.

Абдоминальное УЗ исследование во всех случаях правильно диагностировало немногочисленные дисфункции анастомозов ПеВ и НПВ. Поэтому вычисление чувствительности, специфичности и диагностической точности не проводилось вследствие максимальной приближенности этих параметров к 100%.

Ультразвуковая диагностика сосудистых осложнений и нозологическая структура

Для выявления частоты сосудистых осложнений в зависимости от характера врожденных заболеваний билиарной системы и предшествующих хирургических

вмешательств на протоковой системы печени проведен сравнительный анализ двух клинических групп: в первую группу вошли пациенты с врожденной патологией желчных протоков (п=33, выполнено 35 РТ ЛЛСП), из них у 20 пациентов была выполнена операция портоэнтеростомия по Касаи. Во вторую группу вошли 7 пациентов, которым операция портоэнтеростомия по Касаи не выполнялась.

В результате сравнения выявлено, что в первой группе частота встречаемости сосудистых осложнений достоверно выше (р=0,043).

Ультразвуковая оценка эффективности хирургической коррекции и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с сосудистыми осложнениями после трансплантации ЛЛСП По данным УЗ исследования в различные сроки постгрансплантационного периода в

9 случаях у 7 пациентов были выявлены признаки тромбоза артерио-артериального

анастомоза, сопровождающиеся клинико-лабораторными изменениями. Во всех случаях

были выполнены экстренные реконструктивные операции с реконструкцией артерио-

артериального, в 2 случаях тромбоз ПА стал причиной развития необратимой дисфункции

трансплантата и последующей ретрансплантации, в 7 случаях повторная ангиопластика

была эффективной (положительный клинический результат).

При контрольных УЗ исследованиях ПА визуализировалась на протяжении, имела

равномерный диаметр, скорость кровотока (ТАМХ), РИ и время акселерации находились

в пределах нормальных значений.

Окклюзирующий тромбоз ПВ в раннем послеоперационном периоде по данным УЗ

метода был диагностирован в 3 наблюдениях - у двух реципиентов в раннем

послеоперационном периоде и у одного реципиента в позднем послеоперационном

периоде. В этой связи были проведены экстренные хирургические вмешательства с

реконструкцией порто-портального анастомоза.

Стеноз порто-портального анастомоза по данным УЗ метода был диагностирован у четверых реципиентов (в 6 наблюдениях). В двух случаях для коррекции области стеноза выполнена чрескожная чреспеченочная баллонная ангиопластика ПВ трансплантата, в одном случае - стентирование ПВ трансплантата ЛЛСП. У одного ребенка стеноз порто-портального анастомоза, выявленный в позднем постгрансплантационном периоде, не сопровождается выраженными клиническими проявлениями синдрома портальной гипертензии.

ВЫВОДЫ

1. Абдоминальное ультразвуковое исследование при трансплантации левого латерального сектора печени у детей, выполненное по разработанному протоколу, является высокоинформативным методом диагностики на до- и послеоперационном этапах обследования.

2. Доказано, что гипоплазия портальной вены и предшествующие хирургические вмешательства являются факторами риска развития сосудистых осложнений в постгрансплантационном периоде (р<0,05). Не выявлено зависимости данных предоперационного абдоминального УЗ исследования со значением по шкале PELD.

3. Абдоминальное ультразвуковое исследование - ведущий метод диагностики сосудистых осложнений при родственной трансплантации левого латерального сектора печени (чувствительность 85,7%, специфичность 99,6%, точность 98%), особенно при диагностике острых тромбозов артериального и портального анастомозов. Однако, учитывая низкую чувствительность (50%) абдоминального УЗ исследования в выявлении стенозов артериального анастомоза, для его исключения требуется выполнение в плановом порядке МСКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Благодаря возможности ежедневного динамического контроля, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки на пациента и высокой информативности, абдоминальное УЗ исследование должно использоваться в качестве основного метода мониторирования реципиентов после ТП для диагностики потенциальных постгрансплантационных осложнений и контроля эффективности проводимой терапии.

2. У реципиентов с гипоплазией ствола ПВ (диаметр < 4 мм) требуется более тщательное динамическое наблюдение в период после ТП для возможно более раннего выявления потенциальных постгрансплантационых осложнений.

3. В случае отсутствия визуализации при дооперационном УЗ исследовании ствола и долевых ветвей ПВ оправдано выполнение МСКТ с внутривенным введением контрастного вещества для оценки ее проходимости и диаметра.

4. Для оценки размеров трансплантата ЛЛСП целесообразно использовать измерение его поперечного размера при поперечном сканировании, передне-заднего и верхне-нижнего размеров при продольном сканировании с последующим вычислением на основании этих параметров объема трансплантата.

5. При благоприятном течении постгрансплантационного периода наблюдается достоверное увеличение размеров трансплантата ЛЛСП в течение 6 месяцев после ТП (на 58,6%, р<0,01).

6. Для оценки функции сосудистых анастомозов необходимо сочетанное применение серошкального сканирования и допплеровских методов исследования. Для выявления стеноза артериального анастомоза целесообразно последующее выполнение в плановом порядке МСКТ.

7. Мониторирование размеров селезенки с помощью УЗ исследования целесообразно в плане оценки уменьшения степени выраженности синдрома ПГ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности ультразвукового исследования в выявлении сосудистых осложнений при трансплантации левой доли печени у детей // Мат. VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, М., 18-21 октября 2011 Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2011, №5, С. 95 (Татаркина М.А., Камалов Ю.Р., Ким Э.Ф., Филин A.B., Ховрин В.В., Семенков A.B., Рзаев Р.Т.)

2. Значение абдоминального ультразвукового исследования в оценке состояния паренхимы печени у потенциальных родственных доноров фрагментов печени // Трансплантология, М., 2011, №2-3, С. 34-38 (Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т., Ким Э.Ф., Филин A.B., Семенков A.B., Крыжановская Е.Ю., Татаркина М.А.)

3. Случай баллонной ангиопластики стеноза портальной вены у пациента после родственной трансплантации левого латерального сектора печени // Медицинская визуализация №3, М., 2012, С.120-124 (Камалов Ю.Р., Татаркина М.А., Ким Э. Ф., Ховрин В.В., Семенков A.B., Крыжановская Е.Ю., Рзаев Р.Т.)

4. Ультразвуковая диагностика при родственной трансплантации фрагмента печени у детей младшего возраста // Медицинская визуализация №5, М., 2012, С.135-137 (Татаркина М.А., Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т.)

5. Ультразвуковое исследование в выявлении сосудистых дисфункций при родственной трансплантации фрагмента печени у детей младшего возраста // Мат. Всероссийского симпозиума молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии», М., 29-30 ноября, 2012, С. 120-121 (Татаркина М.А., Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т., Ким С.Ю., Метелин A.B.)

6. Ультразвуковое исследование при обследовании детей с обширными очаговыми поражениями печени на до- и послеоперационном этапах // В сб. «Ультразвуковые и лучевые технологии в клинической практике» под редакцией Сандрикова В.А., Фисенко Е.П., Кулагиной Т.Ю., М., 2012, С. 97-100 (Крыжановская Е.Ю., Камалов Ю.Р., Ким Э.Ф., Филин A.B., Бурмистров Д.С., Татаркина М.А., Рзаев Р.Т.)

7. Ультразвуковое исследование у детей младшего возраста с циррозом печени в исходе билиарной атрезии на дооперационном этапе при трансплантации фрагмента печени // В сб. «Ультразвуковые и лучевые технологии в клинической практике» под редакцией Сандрикова В.А., Фисенко Е.П., Кулагиной Т.Ю., М., 2012, С. 101-104 (Татаркина М.А., Рзаев Р.Т., Камалов Ю.Р., Крыжановская Е.Ю., Ким Э.Ф., Филин A.B.)

8. Ультразвуковое исследование у детей с пороками развития желчевыводящих путей в предгрансплантационном периоде // Мат. Всероссийского симпозиума молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии», М., 29-30 ноября, 2012, C.I21-122 (Татаркина М.А., Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т., Крыжановская Е.Ю.)

9. Ультразвуковая методика определения объемов печени при ее родственной трансплантации // Медицинская визуализация №5, М., 2012, С.138-139 (Рзаев Р.Т., Камалов Ю.Р., Татаркина М.А., Крыжановская Е.Ю., Ким С.Ю., Скипенко Т.О., Ким Э.Ф., Бурмистров Д.С.)

10. Современные неинвазивные методы визуализации в определении анатомических вариантов деления воротной и строения печеночных вен при родственной ортотопической трансплантации печени // Хирургия №10, М„ 2012, С.70-75 (Рзаев Р.Т., Камалов Ю.Р., Татаркина М.А., Крыжановская Е.Ю., Ким Э.Ф., Филин A.B., Семенков A.B., Сандриков В.А.)

11. Ультразвуковое исследование в предгрансплантационном периоде у детей с пороками развития желчевыводящих путей. Ультразвуковая и Функциональная диагностика №1, М., 2013, С. 61-67 (Татаркина М.А., Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т., Крыжановская Е.Ю., Ким Э.Ф., Филин A.B., Семенков А. В., Садовников В.И.)

12. Сравнение неинвазивных методов исследования в оценке объема фрагментов печени при ее родственной трансплантации // Ультразвуковая и Функциональная диагностика №2, М., 2013, С. 64-70 (Рзаев Р.Т., Камалов Ю.Р., Татаркина М.А., Крыжановская Е.Ю., Ким С.Ю.,Скипенко Т.О., Ким Э.Ф., Бурмистров Д.С.)

13. Абдоминальное ультразвуковое исследованиев выявлении сосудистых дисфункцийпри родственной трансплантации левого латерального сектора печени у детей младшего возраста // Ультразвуковая и Функциональная диагностика №2, М., 2013, С. 91-100 (Татаркина М.А., Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т., Крыжановская Е.Ю., Ким Э.Ф., Филин A.B., Метелин A.B., Коротеева H.A.)

НПВ

ПА

ПВ

ПеВ

РИ

СИ

СПА

ССК

ТП

УЗ

ЦП

ЛЛСП МСКТ

ТАМХ PELD

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ

левый латеральный сектор печени

мультиспиральная компьютерная томография

нижняя полая вена

печеночная артерия

портальная вена

печеночная вена

индекс резистивности

селезеночный индекс

собственная печеночная артерия

средняя скорость кровотока (см/с)

трансплантация печени

ультразвуковое

цирроз печени

усредненная по времени максимальная скорость кровотока (см/с) Pediatric End-Stage Liver Disease

Тип. ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, зак. № 243, тир. - 100 экз.