Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Трансплантация печени детям от АВО-несовместимых доноров

На правах рукописи

Цирульникова Ирина Евгеньевна

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ ОТ АВО-НЕСОВМЕСТИМЫХ ДОНОРОВ

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ОКТ 2014

Москва - 2014

005553981

005553981

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Шевченко

профессор Ольга Павловна

Официальные оппоненты:

Гранов Дмитрий Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, заведующий отделом интервенционной радиологии и оперативной хирургии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России

Дегтярева Анна Владимнровна — доктор медицинских наук, руководитель научно-консультативного педиатрического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр здоровья детей»

Защита диссертации состоится « 2014 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д. 208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России и на сайте www.transpl.ru

/С Î0

Автореферат разослан: « »_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. Il ! Шаршаткин Алексей Вячеславович

Актуальность темы

Проблема трансплантации печени детям раннего возраста традиционно решается использованием левого латерального сектора печени взрослого донора. Чаще всего имеет место прижизненное родственное донорство при наличии совместимости по системе АВО.

В условиях нарастания печеночной недостаточности, при наличии императивных показаний к трансплантации у детей при отсутствии АВО-идентичных или АВО-совместимых потенциальных доноров использование АВО-несовместимых доноров становится единственно возможным вариантом спасения жизни.

Исторически считается, что трансплантация органов от донора, не совместимого по группе крови, приводит к более низкой выживаемости трансплантатов и реципиентов из-за значительного увеличения частоты развития отторжения, а также сосудистых и других осложнений. Принципиальным преимуществом трансплантации печени от живого донора является возможность предоперационной подготовки реципиента с целью снижения титра группоспецифических антител перед операцией и снижения риска острого гуморального отторжения. Отсутствие группоспецифических антител у реципиента во время и после АВО-несовместимой трансплантации является условием предотвращения гуморального отторжения, как сверхострого, так и хронического. Для снижения титров анти-А/В антител проводились попытки применения внутривенной инфузии специфических растворимых антигенов группы крови донора (Yandza Th. и соавт., 1994 г.). Более широкое применение получили экстракорпоральные методы элиминации группоспецифических антител — плазмаферез и иммуноадсорбция [Hanto D.W. и соавт., 2003 г.; Kozaki К. и соавт.,

2006 г.; Genberg Н. и соавт., 2010 г.].

Начиная с 1990-х годов, совершенствование протоколов ведения АВО-несовместимых реципиентов печени, оптимизация иммуносупрессивной терапии и применение плазмафереза и иммуноадсорбции позволили существенно улучшить результаты трансплантаций печени [Hashimoto Т. и соавт., 2000 г.; Kawagishi N. и соавт., 2009 г.]. К началу 2000-х годов появились сведения о наибольшей безопасности проведения АВО-несовместимой трансплантации печени именно у детей, особенно первого года жизни [Egawa Н. и соавт., 2004 г.; Ohdan Н. и соавт.,

2007 г.; Готье С.В. и соавт., 2008 г.].

Изучив данные литературы, посвященные проведению АВО-несовместимой трансплантации печени у детей раннего возраста, можно заключить, что

накопленный в мировой практике опыт подобных операций весьма мал и в большинстве опубликованных сообщений из отдельных трансплантационных центров составляет не более 10-20 наблюдений, часто включающих неоднородный по возрасту контингент пациентов. Современные протоколы пред- и послеоперационного ведения таких пациентов в целом схожи, хотя существуют разные мнения в отношении обязательности исследования и (при необходимости) снижения титров группоспецифических антител до и после трансплантации, допустимого для выполнения трансплантации уровня антител, выбора оптимальных схем иммуносупрессивной терапии и методов экстракорпоральной детоксикации.

В настоящее время проводятся исследования состояния иммунной, свертывающей, эндокринной и других важнейших систем поддержания гомеостаза реципиентов в условиях АВО-несовместимой трансплантации печени, однако опубликованные данные немногочисленны и противоречивы.

В ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова накоплен уникальный для мировой практики опыт успешных трансплантаций печени детям, в т.ч. от живого родственного донора, не совместимого по группе крови, что позволяет провести всесторонний анализ и расширить научно-практические подходы к данной проблеме.

Цель исследования:

Обосновать эффективность и безопасность трансплантации печени детям от АВО-несовместимых доноров при невозможности получения АВО-идентичного или АВО-совместимого трансплантата.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты АВО-несовместимой трансплантации печени у детей раннего возраста.

2. На основании анализа данных дооперационного обследования и течения послеоперационного периода разработать критерии готовности к трансплантации потенциальных реципиентов АВО-несовместимых трансплантатов печени.

3. Разработать протокол предоперационной подготовки потенциальных реципиентов АВО-несовместимых трансплантатов печени.

4. Провести сравнительный анализ динамики биомаркеров иммунной системы, факторов роста, титров антилейкоцитарных антител у детей при АВО-несовместимой и АВО-совместимой трансплантации печени.

5. Разработать протокол послеоперационного динамического наблюдения и лечения

реципиентов АВО-несовместимых трансплантатов печени, направленный на минимизацию риска развития отторжения и других причин дисфункции трансплантата.

Научная новнзна исследования

Впервые на основании изучения клинических и лабораторных данных, анализа ближайших и отдаленных результатов трансплантации, а также исследования динамики концентрации биомаркеров иммунной системы, факторов роста, антилейкоцитарных антител доказана эффективность и безопасность использования АВО-несовместимых трансплантатов печени у детей при соблюдении предложенных критериев и принципов.

Сформулированные принципы предтрансплантационной подготовки реципиентов, протоколы обследования, критерии готовности реципиентов и доноров к АВО-несовместимой трансплантации не имеют аналогов в мировой практике. Впервые выработаны и апробированы протоколы лечения пациентов раннего возраста после АВО-несовместимой трансплантации печени, учитывающие наличие и динамику титров группоспецифических антител, риск инфекционных осложнений.

Предложен оригинальный способ определения титров группоспецифических антител в крови пациентов.

Новыми являются данные о динамике биомаркеров активации макрофагов (неоптерин), Тх2-лимфоцитов и В-клеток (растворимая форма СОЗО - вСОЗО), костимуляции Т-клеток (растворимая форма лиганда СБ40 - кСБ40Ь) при трансплантации печени детям раннего возраста и об отсутствии достоверных различий в концентрации этих показателей при АВО-совместимой и АВО-несовместимой трансплантации. Впервые охарактеризованы динамика уровней факторов роста (инсулиноподобного фактора роста-1 - ИФР-1, трансформирующего фактора роста р - ТСР-Р), частота встречаемости антилейкоцитарных антител при трансплантации печени детям и доказано отсутствие достоверных различий этих показателей при АВО-совместимой и несовместимой трансплантации.

Практическая значимость исследования

Практическое значение имеют разработанная в ходе исследования и обоснованная концепция целесообразности АВО-несовместимой трансплантации печени детям с терминальными стадиями заболеваний печени при невозможности получения АВО-совместимого трансплантата; разработанные алгоритмы до- и послеоперационного обследования и лечения АВО-несовместимых реципиентов

5

печени - детей раннего возраста.

Результатом исследования являются рекомендации по пред- и послеоперационному ведению детей-реципиентов при трансплантации печени от АВО-несовместимых доноров. Рекомендации имеют практическую значимость для врачей-педиатров и врачей-трансплантологов, принимающих участие в проведении родственной трансплантации печени в педиатрической практике.

Практическое значение имеет разработанный в ходе выполнения исследования метод определения титров группоспецифических антител в крови пациентов, который может быть использован в учреждениях практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Трансплантация печени от АВО-несовместимого донора является безопасным и эффективным методом лечения терминальных стадий цирроза у детей раннего возраста при невозможности получения трансплантата от донора, совместимого по группе крови. Ближайшие и отдаленные результаты (выживаемость реципиента и трансплантата, частота осложнений иммунного и неиммунного генеза) при АВО-несовместимой трансплантации не уступают таковым при АВО-совместимой трансплантации.

2. Выполнение АВО-несовместимой трансплантации печени у детей раннего возраста не требует усиления фоновой иммуносупрессивной терапии по сравнению с таковой у реципиентов АВО-совместимых трансплантатов при условии регулярного исследования уровня группоспецифических антител до и после трансплантации и поддержания титра последних в пределах безопасных значений (естественных антигрупповых антител — не более 1:8, иммунных - не более 1:4). В случае выявления повышенных титров группоспецифических антител показано проведение мероприятий, направленных на их снижение: трансфузии свежезамороженной плазмы группы АВ(1У), плазмаферез, инфузия ритуксимаба и сочетания указанных методик.

3. Уровень и динамика концентрации биомаркеров риска осложнений иммунной природы (яСБЗО, $СБ40Ь, неоптерина) и фиброза (ТвГ-Р) достоверно не различаются у детей после АВО-совместимой и АВО-несовместимой трансплантации печени, что является дополнительным подтверждением безопасности последней. Отсутствие различий в динамике ИФР-1, отражающей восстановление молекулярных механизмов гормональной регуляции роста, указывает на эффективность АВО-несовместимой, как и АВО-совместимой, трансплантации печени.

Виедренне результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу: отделения хирургического №2 (абдоминальной хирургии и трансплантации) ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, клинико-диагностической лаборатории ГУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», отделения урологического ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» г. Уфы; а также в программу учебного процесса на кафедре трансплантологии и искусственных органов лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Личный вклад автора

Автор принимала непосредственное участие в планировании, постановке задач и выполнении всех этапов исследования. Разработку диагностических алгоритмов, обследование и ведение детей до и после трансплантации автор осуществляла самостоятельно. Самостоятельно выполнила обработку и статистический анализ результатов исследования.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 30 июня 2014 года на конференции научных и клинических подразделений ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2012 г.), Всероссийском симпозиуме молодых учёных «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012 г.), конгрессе международной педиатрической трансплантологической ассоциации (International Pédiatrie Transplant Association) в Варшаве (2013 г.), конгрессе европейского трансплантологического общества (European Society for Organ Transplantation) в Вене (2013 г.), научно-практической конференции «Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном центре» (Санкт-Петербург, 2013 г.), VII Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2014 г.), конгрессе международного общества трансплантации печени (Joint International Congress of ILTS, ELITA & LICAGE) в Лондоне (2014 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликованы 33 научные работы, из них 11 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 8 работ в зарубежной печати, 2 главы в книгах, получен патент на изобретение.

7

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, семи выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы, включающего 21 отечественный и 124 зарубежных источников. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 25 рисунками.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В исследование включены 160 первичных трансплантаций левого латерального сектора печени, выполненных в ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова в период с 2010 по 2013 г. детям в возрасте от 3 мес. и весом от 4 кг, страдающим терминальными стадиями заболеваний печени.

В основную группу, АВО-несовместимых трансплантаций (АВОн), вошли 29 детей - 12 мальчиков и 17 девочек в возрасте от 4 мес. до 2 лет 5 мес. (медиана - 8 мес., интерквартильный размах: [25%; 75%] - [7; 14 мес.]), с массой тела от 5 до 14 кг (медиана - 7 кг, интерквартильный размах: [25%; 75%] - [6,2; 9,0 кг]).

Таблица 1. Нозологические формы поражения печени

Диагноз Общее число пациентов Группа АВОн Группа АВОс

Цирроз в исходе билиарной атрезии 100 18 82

Цирроз в исходе несиндромальной билиарной гипоплазии 13 0 13

Цирроз в исходе билиарной гипоплазии. Синдром Аладжиля. 6 1 5

Цирроз в исходе прогрессирующего семейного 15 3 12

внутрипеченочного холестаза 1, 2, 3 типов

Цирроз в исходе синдрома Кароли 12 4 8

Цирроз в исходе недостаточности альфа-1-антитрипсина 2 1 1

Цирроз в исходе синдрома Бадда-Киари 1 1 0

Цирроз в исходе врожденных аномалий строения воротной 2 0 2

вены

Криптогенный цирроз 4 0 4

Фульминантный гепатит 2 1 1

Синдром Криглера-Найяра 1 типа 1 0 1

Болезнь Гирке 1 0 1

Гепатобластома 1 0 1

Всего: 160 29 131

Группа АВО-совместимых трансплантаций (АВОс) состояла из 108 АВО-идентичных и 23 АВО-совместимых трансплантаций (всего — 131). Среди реципиентов - 58 мальчиков и 73 девочки в возрасте от 3 мес. до 5 лет (медиана - 8

мес., интерквартильный размах: [25%; 75%] - [6; 12 мес.]), с массой тела от 4 до 16,3 кг (медиана - 7 кг, интерквартильный размах: [25%; 75%] - [6; 8,2 кг]). В числе прочих, в группу АВОс вошли 2 сочетанные трансплантации почки и левого латерального сектора печени.

Не выявлено достоверных различий по возрасту (р=0,2) и весу (р=0,7) между детьми, включенными в группы АВОн и АВОс. По спектру заболеваний, послуживших показаниями к трансплантации, группы также принципиально не различались (таблица 1).

Донорами в группе АВОн во всех случаях были совершеннолетние родственники пациентов: в 23 случаях - родители, в 3 - дядя либо тетка, более редко - сестра, двоюродный брат и двоюродная тетка. Перекрестная лимфоцитотоксическая проба была отрицательной во всех случаях.

Донорами у 130 пациентов группы АВОс были также совершеннолетние кровные родственники пациентов (103 - родители, 16 - дядя/тетка, более редко имели место и другие степени родства), одному ребенку была выполнена трансплантация левого латерального сектора печени посмертного донора. В большинстве случаев имела место хорошая тканевая совместимость между донором и реципиентом (не более 4-х несовпадений), однако у пяти родственных пар было несовпадение по пяти, а у одной - по шести антигенам системы НЬА. В одном наблюдении в серии исследований была положительная перекрестная лимфоцитотоксическая проба, ребенку проводился плазмаферез, после чего был получен отрицательный результат.

На рисунке 1 представлен разработанный нами протокол подготовки реципиентов к АВО-несовместимой трансплантации. Допустимыми считали титры естественных антигрупповых антител менее 1:8, иммунных - менее 1:4. Если уровень антител незначительно превышал целевые значения, а состояние реципиента позволяло не выполнять трансплантацию в экстренном порядке, практиковали динамическое мониторирование титров антител на фоне ежедневной трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) АВ(1У). Во всех случаях коррекция исходной коагулопатии реципиентам проводилась с использованием СЗП только группы АВ(1У), а анемии - только отмытыми эритроцитами идентичной с реципиентом группы крови. Трансфузии тромбоконцентрата не проводились даже при выраженной тромбоцитопении в связи с невозможностью полного отделения тромбоцитарной массы от плазмы.

В случаях, когда, несмотря на трансфузионную терапию, титры антител превышали допустимые значения, либо при необходимости быстрой подготовки

и экологическими факторами (Табл. 1).

Предложенная структуризация является основой для целенаправленной выработки управленческих решений на всех уровнях власти.

4. Выявлены наиболее эффективные формы и методы организации детского отдыха в мобильных лагерях, включающие новые программы отдыха, позволяющие улучшить качество и разнообразие предоставляемых услуг

Используемые в настоящее время формы и методы организации детского отдыха в России не отражают интересы современного ребенка и представляют собой, как правило, стандартные программы отдыха в лагерях по сменам, длительностью 21 день.

Основа программы заключается в правильном питании, режиме сна и отдыха, посещении нескольких кружков и вечерние дискотеки.

Динамичность и разносторонность развития личности, с одной стороны, и устаревание программ отдыха для детей в России, с другой стороны, требует диверсификации деятельности в этой сфере. В связи, с чем автором предлагается активное внедрение таких программ детского отдыха, как мобильный детский лагерь.

Учитывая разнообразные потребности и интересы ребенка можно выделить следующие виды популярных программ отдыха: развлекательные, религиозные, общие, образовательные (психологические, языковые, профессионально ориентационные), спортивные (общеспортивные, туристические).

Анализ показал, что программы отдыха являются приоритетным направлением развития сферы услуг детского отдыха. Данная форма организации отдыха позволяет снизить издержки туроператоров не в ущерб качеству и безопасности предоставляемых услуг.

Данный вид программ позволяет разнообразить отдых ребенка за счет смены места размещения инфраструктуры (страны пребывания или региона), при сохранении основных составляющих программы отдыха с учетом культурных, природных и инфраструктурных составляющих региона.

Особенность мобильного детского лагеря состоит в том, что он позиционируется на конкретный момент времени, его структура не скалярна, а динамична и открыта к изменениям.

5. Уточнены принципы государственно-частного партнерства для сферы услуг детского отдыха на федеральном и региональном уровнях управления с целью обеспечения содействия социально-экономическому развитию России.

Сфера услуг детского отдыха в РФ развивается неравномерно и хаотично в связи с отсутствием необходимого объема финансирования и соответствующих методов управления, как со стороны государства, так и со стороны частного бизнеса (табл.2).

Поэтому совершенствование методов взаимодействия органов государства и частного сектора экономики в регулировании сферы услуг детского отдыха позволит более эффективно использовать имеющийся потенциал, оживить имеющиеся инфраструктуру, сократить дефицит квалифицированных кадров.

Применение ГЧП в формировании и развитии сферы услуг детского отдыха на основе уточненных автором принципов: длительности партнерства; совместного финансирования проектов; конкурентной среды; распределения рисков и зон ответственности между партнерами; государственных гарантий имущественных интересов частного партнера и налоговых льгот позволит увеличить общий объем инвестиций в государственный сектор, удовлетворить потребности детского населения в качественных и комплексных услугах отдыха; позволит стимулировать частный сектор за счет окупаемости в случае предоставления услуг более высокого качества, увеличить общие показатели оздоровления детского населения; расширить возможные мощности отрасли в соответствии со спросом на данный вид услуг.

Таблица 2.

Степень участия субъектов в разработке и реализации целей развития сфе-

ры услуг детского отдыха

Цели развития Степень участия в разработке Степень участия в реализации целей*

Г ч ГЧП

Экономические: 1.1. Формирование и развитие инфраструктуры Г,Ч, ГЧП + ++ +++

1.2. Развитие малого и среднего бизнеса Г, ГЧП ++ +++ +++

1.3. Создание конкурентоспособных услуг отдыха Ч, ГЧП - ++ +++

1.4. Предоставление услуг детского отдыха для всего детского населения Г, ГЧП +++ - +++

1.5. Предоставление качественных и комплексных услуг отдыха Г,Ч, ГЧП + +++ +++

Социальные: 2.1. Формирование здоровой нации Г, ГЧП +++ + +++

Обеспечение отдыхом и оздоровлением социально незащищенных групп детей Г, ГЧП +++ - +++

Патриотическое воспитание населения Г, ГЧП +++ - +++

* Г-государственный, Ч-частный, ГЧП - Государственно-частное партнерство

6. Разработан организационно-экономический механизм управления, направленный на поддержку и развитие сферы услуг детского отдыха, на основе таких важнейших принципов, как: равенство возможностей; дотацнонность; анализ, прогнозирование и контроль; управление и партнерство, реализация которого возможна путем прямого государственного, государственно-частного и частного инвестирования.

Анализ показал, что в настоящее время в России сложились три мо дели управления сферой услуг детского отдыха с использованием инструментов государственного регулирования, рыночного и государственно-частного партнерства (Рис.2, 3,4).

В л

Л В

ч к

а з

5

и В.

ч

Министерство образования и науки РФ, Министерство спорта, Министерство здравоохранения, Министерство культуры РФ, Министерство труда и социальной зашиты Российской Федерации (Минтруд),Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Федеральное агентство по туризму (Ростуризм), Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки (Рособрнадзор), Федеральное агентство по делам молодежи (Росмолодежь).

Всероссийские и международные молодёжные и детские организации, профсоюзы.

Учреждения детского отдыха ВДЦ «Орленок» и «Океан».

5 л

Комитеты по образованию, здравоохранению, физической культуре и спорту, социальной, молодежной политике.

Центр отдыха и оздоровления «Молодежный», Отделы по организации отдыха и оздоровления детей и молодежи.

Организации оздоровления и отдыха (туроператоры), учреждения детского отдыха Санкт-Петербурга и ЛО, учреждения детского отдыха расположенные в южной климатической зоне.

Рис. 2 Государственная модель управления

Правительство Санкт-Петербурга

« Комитет по образованию

А £ Л л в Отдел по организации отдыха и оздоровления детей и молодежи, Центр отдыха и оздоровления «Молодежный»

в а о Районные комиссии по организации отдыха и оздоровления детей и молодежи

а и V Оч Организации оздоровления и отдыха (туроператоры), учреждения детского отдыха Санкт-Петербурга и ЛО, учреждения детского отдыха расположенные в южной климатической зоне.

Рис.3 Модель государственно-частного партнерства _(на примере Санкт-Петербурга)_

Туроператор_

Строительство и реконструкция объектов детского отдыха_

Приобретение объектов в собственность_

Аренда с правом выкупа_

Квотирование мест_

Формирование программ отдыха_

Рис.4 Модель управления сферой услуг детского отдыха туроператора-

ми(рыночная)

Однако по оценкам экспертов, именно использование рыночной модели и модели государственно-частного партнерства в наибольшей степени удовлетворяет потребности подрастающего поколения в оздоровлении, культурном, интеллектуальном и физическом развитии, когда государство выделяет финансовые потоки на организацию услуг детского отдыха и модернизацию материально-технической базы, а частный сектор предоставляет соответствующие услуги детского отдыха.

Рис. 5 Элементы организационно-экономического механизма управления развитием сферы услуг детского отдыха

Вместе с тем, управление сферой услуг детского отдыха представляет собой несогласованный по целям, принципам и методам управления механизм, направленный на решение отдельных социальных и коммерческих задач. Устранение этих противоречий на основе сбалансированных интересов заинтересованных сторон позволило автору предложить организационно-экономический механизм управления сферой услуг детского отдыха в России (Рис.5) как целостной системой.

Такой механизм предусматривает взаимодействие четырех блоков: целевого, организационного, управленческого и результирующего.

Целевой блок содержит развернутое представление факторов, потребностей, проблем и целей организации детского отдыха с учетом действия прямых и обратных связей.

Организационный блок отражает иерархию организационной структуры управления сферой услуг детского отдыха на разных уровнях власти, реализующих конкретные функции и процедуры в соответствии с разработанной системой ответственности для всех ветвей власти, входящих в состав данного блока.

Управленческий блок - комплекс специальных принципов, стратегий, ресурсов и методов управления сферой услуг детского отдыха. При этом, установлено, что основными методами управления являются метод прямого государственного инвестирования, государственно-частного и частного инвестирования, и партнерства применимые для организации различных форм и видов услуг детского отдыха.

Результирующий блок направлен на оценку эффективности управления путем коэффициентного анализа результатов и разработки механизма корректирующего воздействия. В случае низких коэффициентных показателей включается механизм корректировки, позволяющий не только выявить причины и факторы, снижающие эффективность, но и принять конкретные управленческие решения в целевом, организационном или управленческом блоке.

Реализация предложенного механизма управления позволит достичь главной цели - создание необходимых условий для обеспечения качественного и полноценного отдыха подрастающего поколения

7. Предложена система показателей оценки эффективности управления услугами детского отдыха, отражающих как оценку процесса управления на разных уровнях, так и результаты деятельности органов управления.

Применяемые в настоящее время подходы к оценке эффективности организации и управления детским отдыхом сводятся преимущественно к оценке оздоровительного эффекта путем измерения физическим параметров ребенка. В качестве критериев оценки эффективности оздоровления детей используются данные динамики показателей физического развития, функционального состояния организма, физической подготовленности и

заболеваемости детей за период отдыха. Однако данная методика имеет больше отношения к медицинским показателям, нежели к процессу организации и управления сферой услуг детского отдыха в целом, являющейся сложной многофакторной системой, требующей комплексной оценки по определенной системе коэффициентов.

Поэтому в диссертационном исследовании для оценки эффективности организации и управления сферой услуг детского отдыха были предложены новые группы показателей: коэффициенты оздоровления; коэффициенты обеспеченности; коэффициенты результативности финансирования; коэффициенты эффективности управления (Табл. 3).

Таблица 3.

Расчетные значения коэффициентов_

Коэффициент | | % | тыс. руб.

Коэффициенты оздоровления

К. оз. 0,42 42 -

К. от.(С)( Санкт-Петербург) 0,43 43 -

К. от.(М)( Москва) 0,39 39 -

К. от.(К)( Краснодарский край) 0,53 53 -

Коэффициенты обеспеченности

К. о1. 0,45 45 -

К. фг. 9827,58 - -

К. ко. 0,15 15 -

К. об1. 0,0023 0,23 -

Коэффициенты результативности ( шнансирования

К. фо. 3941,0 3941

К.эд. 9181,81 9181

К. фф. 3121,5 312

К. фс. (регион Санкт-Петербург) 3176,9 3,17

К. фс. (регион Москва) 3676,2 3,67

К. фс.(регион Краснодарский край) 3921,6 3,92

Коэффициенты эффективности управления

К. эу. 1,5764 157 -

К. ур. (регион Санкт-Петербург) 0,11 11 -

К. ур. (регион Москва) 0,13 13 -

К. ур.(регион Краснодарский край) 0,07 7 -

Группа коэффициентов оздоровления была выделена автором в отдельный комплекс коэффициентов, позволяющих проанализировать оздоровительный эффект относительно детского населения России.

Проведенный анализ показал, что выделенные средства из бюджетов регионов не могут покрыть все потребности детского населения на отдых и оздоровление детского населения России, в связи с чем отрасль находится в стадии стагнации из-за нехватки финансирования и объекты детского отдыха направляют свою деятельность на выживание, а не на развитие и модернизацию инфраструктуры, структуры услуг и их качества.

Приоритетным направлением развития является внедрение модели государственно-частного партнерства, которая позволит увеличить поток инвестиций в детский отдых. ГЧП позволит создание новой инфраструкту-

ры, приоритетно круглогодичного действия. Так как проведенный нами анализ показал, что дети Российской Федерации обеспечены только на 15% круглогодичным отдыхом и на 42% отдыхом в целом.

III. ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ)

Цель диссертационного исследования достигнута за счет теоретического обоснования понятийного аппарата и принципов управления сферой услуг детского отдыха, разработки на этой базе научно-методического обеспечения по формированию организационно-экономического механизма управления данной сферой услуг.

1. Разработанная классификация услуг детского отдыха, позволит целенаправленно выбирать методы управления развитием сферы услуг детского отдыха.

2. Проведенная автором систематизация и структуризация проблем развития и управления сферой услуг детского отдыха, обусловленные общеэкономическими, отраслевыми, социально-культурными и экологическими факторами, позволяет целенаправленно решать актуальные вопросы развития данной сферы услуг.

3. Мобильные лагеря, как наиболее эффективные формы и методы организации детского отдыха позволяют улучшить качество и диверсифицировать предоставляемые услуги.

4. Приоритетным направлением развития является внедрение модели государственно-частного партнерства, которая позволит увеличить поток инвестиций в детский отдых. ГЧП позволит создание новой инфраструктуры, приоритетно круглогодичного действия.

5. Разработанный автором организационно-экономический механизм управления развитием услуг детского отдыха, позволит скоординировать усилия государства, регионов и частного бизнеса, с целью достижения эффективных результатов деятельности по созданию и продвижению комплекса качественных и разнообразных услуг детского отдыха.

6. Автором предложена система показателей оценки эффективности управления развитием сферы услуг детского отдыха, отражающих как оценку процесса управления на разных уровнях, так и результаты деятельности органов управления.

Таким образом, в исследовании были решены все поставленные задачи и сформирована база для разработки и внедрения теоретических и методических основ управления сферой услуг детского отдыха.

IV. ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Зоричева Н.М. Современные виды и тенденции развития услуг детского отдыха/Н.М. Зоричева// Научный журнал НИУ ИТМО. Се-

рия Экономика и экологический менеджмент: электронный научный журнал. - 2013. - № 1 (март) - Режим доступа: http://economics.open-mechanics.com/ — 0,5 п.л.

2. Зоричева Н. М. Приоритетные направления диверсификации услуг детского отдыха в России/Н.М. Зоричева, С.А. Боголюбо-ва//Науковедение: электронный научный журнал — 2013 - №1 (14) -Режим flocTyna:http://naukoveden¡e.ru/index.php-p=issue-l-13/ - 0,5 п.л. / 0,4 п.л.

3. Зоричева Н. М. Детский отдых как приоритетный вид социальной политики государства /Н.М. Зоричева// Российский экономический журнал: электронный научный журнал- 2013 - № 1 (01.01.13 -31.03.13) - Режим flocTyna:http://www.e-rej.ru/publications/148/3/- 0,5 п.л.

4. Зоричева Н.М. Государственная поддержка детского туризма в регионе (в Санкт-Петербурге и Ленинградской области)/Н.М. Зориче-ва//Вестник ИНЖЭКОНа. Серия «Экономика», 2012. Вып. № 6 (57). С.185 -188. - 0,3 п.л.

5. Зоричева Н. М. Проблемы подготовки квалифицированных кадров в туризме// Пути улучшения качества подготовки кадров сферы гостиничного и туристического бизнеса: материалы VIII науч.-практ. конф. факультета туризма и гостиничного хозяйства, конф. 24 февраля 2012г./ Н.М. Зоричева, отв. ред. : М.А. Морозова, О.В. Архипова. - СПб.:СПбГИЭУ, 2012. -0,1 п.л

6. Зоричева Н. М. Государственная поддержка детского туризма в регионе / Н. М. Зоричева, Глобальные экономические, социальные и информационные проблемы современности: электронный научный журнал. — 2012. - № 1 (Мир Экономики) - Режим досту-na:http://www.globecsi.ru/Program.htm- 0,3 п.л.

7. Зоричева Н.М. Подготовка квалифицированных кадров// Пути улучшения качества подготовки кадров сферы гостиничного и туристского бизнеса: материалы VII науч.-практ. конф. факультета туризма и гостиничного хозяйства, конф. 25 февраля 2011г./ Н. М. Зоричева, С. А. Боголюбова, отв. ред.: М.А. Морозова, О.В. Архипова. - СПб.:СПбГИЭУ, 2011. -0,1 п.л. / 0,01 п.л.

Представленные результаты свидетельствуют в пользу того, что трансплантация печени детям от АВО-несовместимого донора не связана с увеличением риска осложнений иммунной природы и фиброза.

Таким образом, при соблюдении разработанного протокола АВО-несовместимая трансплантация печени является безопасным и эффективным методом лечения детей с терминальными стадиями заболеваний печени. Ближайшие и отдаленные результаты АВО-несовместимой трансплантации печени у детей не уступают таковым при АВО-совместимой трансплантации.

Выводы

1. Ближайшие и отдаленные результаты АВО-несовместимой трансплантации печени у детей раннего возраста не уступают таковым при АВО-совместимой трансплантации. В группе детей, перенесших АВО-несовместимую трансплантацию, выживание в течение месяца, в течение года и в течение 4 лет после операции составило 92,8%, 92,8% и 92,8%, при АВО-совместимой трансплантации - 90,1%, 85,3% и 80,7%, соответственно.

2. Критерии готовности реципиента к трансплантации печени от АВО-несовместимого донора учитывают результаты контроля наличия и динамики титров группоспецифических антител. Для безопасного проведения трансплантации титры естественных антигрупповых антител — не более 1:8 и иммунных — не более 1:4, - являются допустимыми.

3. При подготовке потенциального реципиента АВО-несовместимого трансплантата печени с титрами естественных антигрупповых антител, превышающими 1:8, или иммунных - свыше 1:4, необходимы методы, направленные на их снижение. Эффективны трансфузии свежезамороженной плазмы группы АВ(1У), плазмаферез, инфузия ритуксимаба и сочетания указанных методик.

4. В послеоперационном периоде исследование титров антигрупповых антител направлено на предотвращение либо своевременное подавление иммунологических событий. После АВО-несовместимой трансплантации подъем титров группоспецифических антител наблюдался в 13,8% случаев. Элиминация либо минимизация титров антител до допустимых значений достигается проведением плазмафереза.

5. Трансплантация печени детям от АВО-несовместимого донора не связана с увеличением риска осложнений иммунной природы, на что указывает одинаковая частота эпизодов отторжения в обеих группах (острое отторжение - 6,9%) и отсутствие статистически достоверных различий в содержании и динамике

специфических биомаркеров (неоптерина, растворимых форм СБЗО и лиганда С040, анти-НЬА антител I и II классов, а также трансформирующего фактора роста Р) в крови детей после трансплантации от АВО-совместимого и АВО-несовместимого доноров.

6. Иммуносупрессивная терапия при АВО-несовместимой трансплантации печени, как и у реципиентов АВО-совместимых трансплантатов, может быть представлена двумя или тремя компонентами в сочетании с индукцией иммуносупрессии. Выполнение АВО-несовместимой трансплантации печени у детей раннего возраста не требует усиления фоновой иммуносупрессивной терапии по сравнению с таковой у реципиентов АВО-совместимых трансплантатов.

7. Трансплантация печени детям раннего возраста сопровождается нормализацией молекулярных механизмов регуляции роста, что проявляется увеличением исходно сниженной концентрации инсулиноподобного фактора роста-1 в крови реципиентов. Уровни этого фактора не различаются у детей после АВО-совместимой и АВО-несовместимой трансплантации в ранние (к концу первого месяца, р=0,09) и отдаленные (через год, р=0,8) сроки.

Практические рекомендации:

1. Практическое осуществление АВО-несовместимой трансплантации печени у детей, помимо необходимых для проведения педиатрической трансплантации печени опыта и технического обеспечения трансплантационного центра, требует наличия условий и соблюдения протокола мониторинга титров группоспецифических антител и проведения экстракорпоральных методов их элиминации.

2. Во всех случаях, когда для проведения трансплантации рассматриваются варианты потенциальных АВО-несовместимых родственных доноров, коррекцию исходных гипопротеинемии и факторов свертывания крови ребенку следует проводить путем трансфузии СЗП исключительно группы АВ(1У), независимо от групповой принадлежности реципиента. Для коррекции анемии всем реципиентам должны проводиться трансфузии только обедненной лейкоцитами и тромбоцитами эритроцитарной массы (отмытых эритроцитов). Трансфузии тромбоконцентрата противопоказаны даже при выраженной тромбоцитопении в связи с невозможностью полного отделения тромбоцитарной массы от СЗП. Те же правила трансфузионной терапии необходимо соблюдать и в послеоперационном периоде.

3. В предтрансплантационном периоде исследование титров группоспецифических антител у реципиентов необходимо проводить не реже, чем 1 раз в неделю, а при проведении десенсибилизирующей подготовки - чаще.

4. В случаях, когда уровень антигрупповых антител незначительно превышает целевые значения (естественных - не более 1:8, иммунных - не более 1:4) и состояние реципиента позволяет не выполнять трансплантацию в экстренном порядке, рекомендуется динамическое мониторирование титров антител на фоне ежедневной трансфузии СЗП АВ(1У).

5. В случаях, когда на фоне трансфузионной терапии титры группоспецифических антител остаются повышенными, либо при необходимости быстрого снижения уровня антител с исходно высоких значений (более 1:32), показано проведение плазмафереза с полным замещением объема циркулирющей плазмы СЗП АВ(ГУ). Уровень антигрупповых антител следует контролировать после каждого сеанса плазмафереза. В соответствии с полученными данными определяется необходимость последующих сеансов плазмафереза до достижения целевых значений уровня антител.

6. Для подготовки реципиентов с исходно повышенными устойчивыми титрами антигрупповых антител за 14-20 суток до планируемой даты трансплантации показано проведение однократной инфузии ритуксимаба в дозе 375 мг/м2. В каждом конкретном случае необходимо убедиться в отсутствии у пациента противопоказаний к введению ритуксимаба. Последними являются: невозможность абсолютного купирования инфекционного процесса (например, в связи с ургентными показаниями к трансплантации), высокий риск реактивации пролеченного инфекционного заболевания, выраженная цитопения.

7. В послеоперационном периоде контроль титров группоспецифических антител у детей, перенесших трансплантацию от АВО-несовместимого донора, должен проводиться в течение первой недели после трансплантации ежедневно, в течение второй недели 1 раз в 2 дня, далее 2 раза в неделю, а начиная с 4-й недели п/о — 1 раз в неделю до выписки из стационара. В случае колебаний уровня антител показано их более частое мониторирование. После выписки пациента из стационара исследование титров антигрупповых антител должно проводиться при каждом контрольном обследовании.

8. Протокол иммуносупрессивной терапии должен включать индукцию базиликсимабом 10 мг интраоперационно и на 4-е сутки п/о, глюкокортикостероиды (по стандартной схеме), такролимус (целевая концентрация в течение первого полугодия после трансплантации - 7-12 нг/мл, далее - 6-10 нг/мл). При наличии показаний (перенесенного криза отторжения трансплантата; признаков недостаточности иммуносупрессии на фоне адекватной сывороточной концентрации такролимуса; необходимости поддержания низкой концентрации

такролимуса по причине сопутствующих заболеваний), не ранее 3-й недели после трансплантации, после нормализации функции ЖКТ и купирования исходной цитопении, к терапии могут быть добавлены микофенолаты.

9. В случае повышения у реципиента в послеоперационном периоде титров антител выше целевых значений (см. п. 4) показано проведение плазмафереза с полным замещением объема циркулирющей плазмы СЗП AB(IV) с последующим контролем уровня антигрупповых антител, на основании которого необходимо решить вопрос о дальнейшем проведении плазмафереза.

10. Вариант проведения ребенку АВО-несовместимой трансплантации должен быть рассмотрен и в случаях наличия потенциальных родственных доноров, совместимых по группе крови, однако имеющих более 4 несовпадений по антигенам системы HLA и/или положительную перекрестную лимфоцитотоксическую пробу с реципиентом.

11. Использование биомаркеров иммунной системы для прогнозирования, оценки течения посттрансплантационного периода и/или изучения взаимоотношений трансплантата и организма реципиента целесообразно проводить вне зависимости от совместимости донора и реципиента по группе крови.

12. У пациентов с наличием антигрупповых (анти-А/В) антител при интерпретации данных о концентрации биомаркеров необходимо учитывать потенциальное влияние методов профилактики и десенсибилизирующей терапии (например, плазмафереза, введения ритуксимаба) на содержание иммунных биомаркеров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Готье C.B., Цирульникова О.М., Мойсюк Я.Г., Аммосов A.A., Хизроев Х.М., Арзуманов C.B., Гамгия Н.В., Попцов В.В., Ухренков С.Г., Пчельников В.В., Муратова Н.Ш., Пец В.А., Чеклецова Е.В., Цирульникова И.Е., Погребниченко И.В., Фокин C.B., Ахаладзе Д.Г., Солохина Е.А., Мнацаканян Д.С., Джанбеков Т.А. Трансплантация печени у детей // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010. - T. XII, приложение. - С. 112-113.

2. Курабекова P.M., Муратова Н.Ш., Цирульникова И.Е., Наумова Е.В., Луговская С.А., Цирульникова О.М., Шевченко О.П. Исследование мобилизации CD34+ клеток и уровня С-реактивного белка у реципиентов и доноров печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2010. - T. XII, приложение. -С. 130-131.

3. Цирульникова О.М., Цирульникова И.Е. Цитомегаловирусная инфекция и ее роль в трансплантации солидных органов. Глава в кн. «Инфекции в трансплантологии» / под ред. С.В.Готье. // М. - Тверь: Триада. - 2010. - С. 223-246.

4. Готье C.B., Цирульникова О.М., Аммосов A.A., Лурье Ю.Э., Мойсюк Я.Г., Попцов В.Н., Погребниченко И.В., Порунова А.К., Образцова Н.П.,

Цирульникова И.Е. Опыт АВО-несовместимых трансплантаций печени //

Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2011. — T. XIII. — №2. — С. 21-28.

5. Шевченко О.П., Олефиренко Г.А., Пищулина М.Э., Цирульникова И.Е., Муратова Н.Ш., Цирульникова О.М., Готье C.B. Неоптерин при трансплантации печени детям с врожденными заболеваниями печени и желчевыводящих путей // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2011. - T. XIII. - №2. - С. 58-62.

6. Шевченко О.П., Цирульникова О.М., Курабекова P.M., Луговская С.А., Наумова Е.В., Муратова Н.Ш., Цирульникова И.Е., Готье C.B. Динамика содержания СБ34/С045-позитивных клеток в периферической крови пациентов после ортотопической трансплантации и резекции доли печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2011. - T. XIII. - №3. - С. 814.

7. Цирульникова О.М., Лурье Ю.Э., Цирульникова И.Е., Готье C.B. Особенности иммуносупрессивной терапии у детей. Иммуносупрессивная терапия у детей при трансплантации печени. Глава в кн. «Иммуносупрессия при трансплантации солидных органов» / под ред. С.В.Готье. // М. - Тверь: Триада. -2011.-С. 273-336.

8. Шевченко О.П., Цирульникова О.М., Олефиренко Г.А., Пищулина М.Э., Цирульникова И.Е., Муратова Н.Ш., Бугров A.B., Андрианова A.A. Уровень sCD30 при трансплантации печени детям с врожденными и наследственными заболеваниями печени и желчевыводящих путей // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2011. - T. XIII. - №4. - С. 37-42.

9. Шевченко О.П., Цирульникова О.М., Бугров A.B., Лурье Ю.Э., Цирульникова И.Е., Мнацаканян Д.С., Гичкун O.E., Готье C.B. Инсулиноподобный фактор роста-1 при трансплантации печени детям с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2012. — T. XIV. — №1. - С. 50-54.

10. Шевченко О.П., Цирульникова О.М., Гичкун O.E., Макарова Л.В., Цирульникова И.Е., Ахаладзе Д.Г., Шмерко Н.В., Готье C.B. Прогностическое значение растворимой формы лиганда CD40 при трансплантации печени детям с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы

// Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - T. XIV. - №2. - С. 15-19.

11. Gautier S., Shevchenko О., Tsirulnikova О., Kurabekova R., Lugovskaya S., Naumova E., Gichkun O., Tsirulnikova I. Concentration of CD34/CD45 positive cells in peripheral blood of pediatric patients before and after living donor liver transplantation // 24th International Congress of Transplantation Society, Berlin, July 15-19 2012. - P. 201.

12. Шевченко О.П., Цирульникова O.M., Лурье Ю.Э., Бугров A.B., Цирульникова И.Е., Ахаладзе Д.Г., Готье C.B. Динамика гормона роста при трансплантации печени детям раннего возраста с заболеваниями гепатобилиарной системы // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - T. XIV. - №3. - С. 31-36.

13. Лурье Ю.Э., Цирульникова О.М., Бугров А.В., Цирульникова И.Е., Мнацаканян Д.С., Шевченко О.П. Инсулнноподобный фактор роста-1 при трансплантации печени детям с врожденными заболеваниями гепатобилиарной системы // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2012. — T. XIV, приложение. - С. 159.

14. Гичкун О.Е., Цирульникова О.М., Цирульникова И.Е., Бугров А.В., Курабекова P.M., Андрианова А.А., Шевченко О.П. Анализ связи предсуществующих антител к HLA с течением постоперационного периода после трансплантации печени детям // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - T. XIV, приложение. - С. 161-162.

15. Цирульникова И.Е. Успешное преодоление барьера групповой несовместимости при трансплантации печени у детей // Всероссийский симпозиум молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» 29-30 ноября 2012 г. - Сборник научных трудов. - 2012. - С. 37.

16. Цирульникова И.Е. Совместимость по системе ABO и АВО-несовместимая трансплантация печени детям // Лаборатория. - 2012. -№5. - С. 3-6.

17. Курабекова P.M., Луговская С.А., Наумова Е.В., Цирульникова О.М., Цирульникова И.Е., Гичкун О.Е., Андриянова А.А., Шмерко Н.П., Шевченко О.П. Анализ связи количества гемопоэтических стволовых клеток крови с лабораторными показателями состояния гепатобилиарной системы у детей с врожденными и наследственными заболеваниями печени // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. -№ 7. - С. 28-31.

18. Цирульникова И.Е., Шевченко О.П. АВО-несовместнмая трансплантация печени у детей: анализ мирового опыта // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2012. - T. XIV. - №4. - С. 115-123.

19. Shevchenko О., Gautier S., Tsirulnikova О., Kurabekova R., Lugovskaya S., Naumova E., Gichkun O., Tsirulnikova I. Concentration of CD34/CD45 positive cells in peripheral blood of pediatric patients before and after living donor liver transplantation // Transplantation. - 27 November. 2012. - Vol. 94. - P. 1202.

20. Tsirulnikova I., Gautier S., Tsirulnikova O., Akhaladze D., Kuncevich N., Shevchenko O. ABO-incompatible living donor liver transplantation in pediatric recipients: report of 13 cases // Pediatric Transplantation. - 2013. - Vol.17. - Suppl.l. - P. 43.

21. Gautier S., Tsirulnikova O., Khizroev К., Monakhov A., Tsirulnikova I., Mnatsakanyan D. Fifteen years experience of pediatric liver transplantation // Pediatric Transplantation. - 2013. - Vol.17. - Suppl.l. - P. 99.

22. Shevchenko O., Tsirulnikova O., Kurabekova R., Lugovskaya S., Naumova E., Tsirulnikova I., Dolgov V., Gautier S. Living donor liver transplantation in pediatric patients: bone marrow stem cell count correlates with soluble CD40L level // Pediatric Transplantation. - 2013. - Vol.17. - Suppl.l. - P. 105.

23. Gautier S., Tsirulnikova О., Tsirulnikova I., Akhaladze D., Silina O., Shevchenko O. Pre- and postoperative management in ABO-incompatible pediatric living donor liver transplantation // Transplant International. - 2013. - Vol. 26. - Suppl. 2. - P. 181.

24. Shevchenko O., Tsirulnikova О., Tsirulnikova I., Gichkun O., Kuncevich N., Kurabekova R., Gautier S. Plasma levels of growth factors and immune biomarkers in pediatric patients after ABO-incompatible living donor liver transplantation // Transplant International. - 2013. - Vol. 26. - Suppl. 2. - P. 181.

25. Готье C.B., Цирульникова O.M., Шевченко О.П., Цирульникова И.Е., Ахаладзе Д.Г., Силина О.В. АВО-несовместимая трансплантация печени у детей: опыт ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова // Материалы научно-практической конференции (с международным участием) «Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном центре». - Г. Санкт-Петербург. - 2013 г. - С. 85.

26. Готье C.B., Порунова А.К., Морозова В.В., Цирульникова И.Е., Цирульникова О.М. Способ титрования групповых антител системы ABO // Патент на изобретение №2526820 от 02.07.2014 г.27.

27. Готье C.B., Шевченко О.П., Цирульникова И.Е., Хизроев Х.М., Цирульникова О.М., Попцов В.Н. Опыт АВО-несовместимой трансплантации печени у детей // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. - Т. XVI, приложение. - С. 87.

28. Готье C.B., Цирульникова И.Е., Хизроев Х.М., Цирульникова О.М., Джанбеков Т.А., Пчельников В.В. Гипероксалурия: трансплантация печени до поражения почек // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. -T. XVI, приложение. - С. 97-98.

29. Шевченко О.П., Цирульникова О.М., Цирульникова И.Е., Гичкун O.E., Олефиренко Г.А., Курабекова P.M., Готье C.B. Биомаркеры иммунной системы при родственной трансплантации печени детям от АВО-несовместимого донора // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. - T. XVI, приложение. -С. 123.

30. Шевченко О.П., Цирульникова О.М., Цирульникова И.Е., Курабекова P.M., Олефиренко Г.А., Степанова О.И., Макарова Л.В., Готье C.B. Уровни факторов роста не различаются при трансплантации печени детям от АВО-совместимого и АВО-несовместимого донора // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. - T. XVI, приложение. - С. 124.

31. Шевченко О.П., Цирульникова О.М., Цирульникова И.Е., Курабекова P.M., Олефиренко Г.А., Степанова О.И., Готье C.B. Динамика инсулиноподобного фактора роста 1 при трансплантации печени детям от донора, не совместимого по группе крови // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. -Т. XVI,-№2.-С. 46-51.

32. Gautier S.V., Tsirulnikova I.E., Poptsov V.N., Tsirulnikova O.M., Shevchenko O.P. ABO incompatible pediatric liver transplantation: experience of a single center// Liver Transplantation. - June 2014. - Vol. 20. - N 6. - Suppl. 1. - P. S209.

33. Готье C.B., Цирульникова O.M., Мойсюк Я.Г., Ахаладзе Д.Г., Цирульникова И.Е., Силина О.В., Хизроев Х.М., Монахов А.Р., Чеклецова Е.В., Пец В.А., Попцов В.В. Трансплантация печени детям: анализ шестилетнего опыта // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2014. - T. XVI. -№3. - С. 54-62.

Список используемых сокращений

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1

ММФ - микофенолата мофетил / микофеноловая кислота

СЗП - свежезамороженная плазма

ТП - трансплантация печени

ЦМВ — цитомегаловирус

анти-HLA - антитела против антигенов системы HLA

HLA — лейкоцитарный антиген человека

MARS - молекулярная адсорбирующая рециркулирующая

sCD30 - растворимая форма CD30

SCD40L - растворимая форма лиганда CD40

TGF-P - трансформирующий фактор роста р

Подписано в печать: 01.10,2014 Тираж: 100экз. Заказ№ 1215 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект, д. 74 (495)790-47-77; wvvw.reglet.ru