Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Ультразвуковое исследование для выявления внесосудистой жидкости в легких у больных с сердечной недостаточностью

На правах рукописи

Гришин

4845256

Алексей Михайлович

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ВНЕСОСУДИСТОЙ ЖИДКОСТИ В ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва 2011

4845256

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской федерации

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, Сидоренко Борис Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук

Алехин Михаил Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Валентин Борисович

доктор медицинских наук

Седов Всеволод Парисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится 16 мая 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан » апреля 2011 года. Ученый секретарь диссертационного сорртя

доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

ГБ гипертоническая болезнь

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

МА мерцательная аритмия

оим острый инфаркт миокарда

оке острый коронарный синдром

олжн острая левожелудочковая недостаточность

пике постинфарктный кардиосклероз

сд сахарный диабет

УЗ ультразвуковой

УЗИ ультразвуковое исследование

УЮТ ультразвуковые кометы легких

ФК функциональный класс

хен хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

NYHA New-York Heart Association

ВВЕДЕНИЕ

У больных с сердечной недостаточностью клиническая картина заболевания во многом зависит от характера и степени задержки жидкости в легких, что приводит к одышке и появлению влажных хрипов. Перед врачами часто стоит задача трактовки и инструментальной объективизации клинических данных у таких больных.

На сегодняшний день существуют различные инструментальные способы оценки внесосудистой жидкости в легких. Это - рентгенологическое исследование грудной клетки, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, электрическая импедансная томография и метод разведения индикаторов. В отделениях интенсивной терапии больные, как правило, ограничены в подвижности и транспортировке в связи с тяжестью состояния и доставка пациента к месту исследования сопряжена с определенными трудностями. Поэтому ни один из перечисленных методов выявления и оценки внесосудистой жидкости в легких, за исключением рентгенографии, как правило, не находит широкого применения в клинической практике.

Однако при использовании портативной рентгеновской аппаратуры у лежачих пациентов качество рентгенологической диагностики отека легких снижается. При этом использование рентгенографии для динамического наблюдения больных ограничено также фактором лучевой нагрузки.

В связи с этим привлекает внимание простой ультразвуковой (УЗ) метод выявления и оценки внесосудистой жидкости в легких, не связанный с лучевой нагрузкой, который был предложен в 1997 году Э.ЫсМепзМет и соавт. Этот метод основан на изменении УЗ картины при накоплении жидкости в интерстициальной ткани легких. Утолщенные за счет жидкости междольковые перегородки, приводят к формированию УЗ изображения в виде так называемых ультразвуковых комет легких (УКЛ), за счет эффекта реверберации

вследствие повторного отражения УЗ лучей. Ультразвуковая регистрация УКЛ может быть использована для выявления внесосудистой жидкости в легких.

В последние годы появились новые исследования, посвященные диагностическим возможностям клинического применения метода УЗИ легких для выявления внесосудистой жидкости [2. 1атЬпк и соавт. 2004; Б. Бгавз! и соавт. 2008; М. ЦиЬкоую и соавт. 2010]. Однако остаются малоизученными вопросы практического применения этого метода у больных с сердечной недостаточностью.

Цель исследования. Изучить диагностическое значение применения ультразвукового исследования легких для выявления внесосудистой жидкости у больных с сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Изучить возможности применения ультразвукового исследования легких для выявления и оценки патологического накопления внесосудистой жидкости в легочной ткани.

2. Определить частоту встречаемости и особенности распределения ультразвуковых комет легких у больных с острой левожелудочковой недостаточностью.

3. Изучить возможности использования УЗИ легких для оценки эффективности применения диуретиков в лечении диспноэ кардиального генеза.

4. Оценить частоту встречаемости ультразвуковых комет легких в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности.

5. Провести поиск ультразвуковых комет легких и сопоставить частоту их выявления у больных без сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, больных острым инфарктом миокарда без острой левожелудочковой недостаточности и больных с различными заболеваниями легких.

Научная новизна. В работе впервые в России показаны возможности и ограничения нового диагностического ультразвукового метода исследования легких, основанного на количественной оценке ультразвуковых комет легких. Установлено, что оценка количества ультразвуковых комет легких при ультразвуковом исследовании позволяет выявить и оценить патологическую задержку внесосудистой жидкости в легких. Доказана эффективность метода для диагностики острой левожелудочковой недостаточности. Выявлено, что метод эффективно дополняет аускультацию и инструментальные методы исследования легких.

В работе у больных с острой левожелудочковой недостаточностью установлена достоверная зависимость между количеством ультразвуковых комет легких и величиной диуреза. Динамика количества ультразвуковых комет легких достоверно коррелирует с эффективностью диуретической терапии и является достоверным признаком изменения клинического состояния больных с отеком легких. Выявлено, что частота выявления ультразвуковых комет легких зависит от тяжести сердечной недостаточности.

Практическая значимость. Проведенное исследование показало возможность применения ультразвукового исследования легких для выявления внесосудистой жидкости у больных с сердечной недостаточностью и оценки ее степени выраженности. Показана целесообразность применения метода в первую очередь у больных с подозрением на острую левожелудочковую недостаточность.

В работе показано, что проведение ультразвукового исследования легких в совокупности с данными ЭхоКГ и аускультации легких повышает точность оценки состояния сердечнососудистой системы у пациентов и может быть использовано для оптимизации диуретической терапии. Ультразвуковое исследование легких в динамике при наблюдении больных с сердечной недостаточностью может дать дополнительную информацию о течении заболевания и эффективности терапии.

С учетом высокой информативности, неинвазивности, безопасности (отсутствие лучевой нагрузки) УЗ метод, не требующий дополнительной аппаратуры, может выполняться многократно.

Разработан алгоритм проведения УЗИ для выявления внесосудистой жидкости в легких у кардиологического больного с одышкой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. УЗИ легких позволяет выявлять патологическую задержку внесосудистой жидкости на основе количественной оценки УКЛ. У больных с ОЛЖН над поверхностью легких регистрируются множественные УКЛ с максимальной их плотностью в точке сканирования в третьем межреберье по передней подмышечной линии справа.

2. По данным динамического наблюдения больных с сердечной недостаточностью эффективная диуретическая терапия сопровождается снижением количества УКЛ.

3. У больных с ХСН III - IV ФК УКЛ встречаются достоверно чаще, чем у больных с ХСН 1-П ФК.

4. Частота выявления УКЛ у больных с различными заболеваниями легких, больных ОИМ без ОЛЖН и с ХСН 1-П ФК сопоставима с частотой выявления УКЛ у группы лиц без сердечно-сосудистой патологии и заболеваний легких.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ. Они используются для клинического обследования больных отделения кардиореанимации с подозрением на ОЛЖН, а также в педагогическом процессе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Апробация работы. Диссертация апробирована и представлена к защите на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «ЦКБП» УД Президента РФ 25 февраля 2011 года.

Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции «Ультразвуковые методы исследования при ургентной сердечно-сосудистой патологии» (Москва, 2009); на IV конгрессе (X конференции) Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009); на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (Москва, 2010); на научно-практической конференции ЦКБП (Москва, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 101 странице, содержит 23 рисунка, 18 таблиц. Библиографический указатель включает 15 отечественных и 68 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Характеристика обследованных пациентов. Исследование проводилось на базе ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Нами обследовались пациенты, находящиеся в отделениях кардиологического и терапевтического профиля, включая отделение кардиореанимации.

В исследование вошли 324 пациента, среди которых были больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, больные с заболеваниями легких, а также пациенты без заболеваний легких и патологии сердечно-сосудистой системы.

Среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями были 34 человека (возраст 78,8±9,4 года, 14 женщин и 20 мужчин) с ОЛЖН, 44 больных (возраст 76,1± 10,4 года, 18 женщин и 26 мужчин) ИМ без признаков отека легких и 125 пациентов с ХСН. Среди пациентов с ХСН было 19 больных III - IV ФК (возраст 74,8±11,5 года, 6 женщин, 13 мужчин) и 106 больных (возраст 72,4±11,2 года, 52 женщины и 54 мужчин) с ХСН I - II ФК (по NYHA).

Различные заболеваниями легких были у 62 пациентов (28 женщин, 34 мужчины), возраст которых колебался от 18 до 90 лет. Среди этих пациентов у 15 (24,2%) больных имела место хроническая обструктивная болезнь легких, у 22 (35,5%) - хронический обструктивный бронхит, у 12 (19,4%) - пневмония, у 13 (20,9%) больных была бронхиальная астма.

В контрольную группу были включены 59 пациентов (26 женщин, 33 мужчин), средний возраст больных составил 45,5±11,6 года (от 13 до 75 лет), не имеющих патологии сердечно-сосудистой системы и заболеваний легких.

Общими критериями включения больных в исследование были наличие рентгенографического исследования грудной клетки и выполненное УЗИ легких. Все пациенты были разделены на 5 групп, которые представлены в табл. 1.

В первую группу вошли пациенты с ОЛЖН на момент первичного исследования. У всех больных этой группы были клинические и рентгенологические признаки ОЛЖН. Причиной ОЛЖН у 26 больных был ИМ, у 8 больных - гипертонический криз. В этой группе больных УЗИ легких проводилось в ранние сроки с момента возникновения признаков отека легких (до 3 часов).

Таблица 1

Группы обследованных больных

№ Группы больных Количество пациентов

1 Больные с острой левожелудочковой сердечной недостаточностью 34

2 Больные с хронической сердечной недостаточностью 125

э Больные острым инфарктом миокарда без признаков отека легких 44

4 Больные с хроническими обструктивными легочными заболеваниями 62

5 Пациенты без сердечно-сосудистых и легочных заболеваний 59

Всего: 324

Вторую группу составили пациенты с ХСН. Критериями включения в эту группу больных стали клинические признаки ХСН. В зависимости от тяжести ХСН на момент включения больные этой группы были разделены на две подгруппы - с I - II ФК и с III - IV ФК ХСН.

Третья группа включала в себя пациентов с острым инфарктом миокарда без клинических и рентгенологических признаков отека легких. Инфаркт миокард диагностировали на основании клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных методов обследования (ЭКГ и ЭхоКГ).

В четвертую группу включены пациенты с различными заболеваниями легких без отягощенного кардиального анамнеза.

Пятая группа состояла из пациентов без сердечно-сосудистых и легочных заболеваний.

Методы исследования. С целью изучения механизма появления ультразвуковых комет, возникающих при УЗИ легких, нами было выполнено моделирование гомогенной и гетерогенной

сред. Для моделирования гомогенной среды мы использовали латексный шарик, наполненный воздухом. Для моделирования гетерогенной среды мы использовали такой же шарик с закрепленными на внутренней его поверхности тонкими пластиковыми трубками, заполненными водой. С целью получения УЗ картины указанных сред выполнялось УЗИ шариков.

Всем пациентам, наряду с оценкой клинической картины и лабораторных показателей, выполнялись ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки и УЗИ легких, проводились измерения и контроль диуреза.

Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах Vivid 7 кардиологическим датчиком M4S с частотой 1.5 - 4.3 МГц и Vivid е с 3S-RS, мультичастотным секторным датчиком 1,5 - 3,6 МГц (General Electric, США); на аппарате SonoSite 180 Plus микроконвексным кардиологическим датчиком С15е с частотой 2-4 МГц (Sonosite, США).

Таблица 2

Точки сканирования при УЗИ легких

Правая сторона Межреберье Левая сторона

Среднеподмы-шечная линия Переднеподмы-шечная линия Среднеклю-чичная линия Парастерналь-ная линия Парастерналь-ная линия Средлеклю-чичная линия Переднеподмы-шечная линия Среднеподмы-шечная линия

X X X X 2-е X X X X

X X X X 3-е X X X X

X X X X 4-е X X X X

X X X X 5-е -

УЗИ для выявления внесосудистой жидкости в легких преимущественно проводилось в положении пациента лежа на спине. В некоторых случаях из-за тяжести состояния пациента исследование проводилось в положении полусидя или с высоко приподнятой верхней частью тела. Датчик располагали в продольном направлении на передней и боковой поверхностях грудной клетки справа во 2 - 5 межреберях, а слева - во 2 - 4 межреберьях. Исследование проводилось по парастернальной, среднеключичной, передней подмышечной и средней подмышечной линиям (табл. 2).

В норме при УЗИ легких с определенной периодичностью могут наблюдаться одна или две горизонтальные параллельные линии, вследствие реверберации от плевры (рис. 1).

Рис. 1. УЗ картина легких в норме. Стрелками указаны горизонтальные параллельные линии.

Рис. 2. УЗ картина легких при накоплении в легких дополнительного количества жидкости. Стрелками указаны вертикальные УЗ сигналы (УКЛ).

При накоплении в легких избыточного количества жидкости во время УЗИ регистрируются другие УЗ сигналы, которые располагаются вертикально и возникают вследствие реверберации от утолщенных междольковых перегородок (рис. 2). Для формирования УКЛ основным физическим рассеивателем выступает утолщенная вследствие накопления жидкости междольковая перегородка.

В каждой точке сканирования регистрировали число изображений легочных комет. Сумму УКЛ рассчитывали, складывая

зарегистрированные УКЛ во всех точках. Сумма УКЛ оценивалась с указанием степени УКЛ согласно таблице полуколичественной оценки ультразвуковых комет легких (УКЛ) предложенной Е. Picaño в 2004 году (табл. 3). Множественными УКЛ считались УКЛ количество которых в одной точке сканирования насчитывало 3 и более, а единичными - менее 3 УКЛ.

Таблица 3

Полуколичественная оценка внесосудистой жидкости с помощью

ультразвуковых комет легких (УКЛ)

Степень Общая сумма УКЛ Количество внесосудистой жидкости в легких

0 <5 Нет

1 5-15 Небольшое

2 15-30 Умеренное

j >30 Выраженное

У всех пациентов с зарегистрированными УКЛ выполнялось повторное УЗИ легких. В случаях регистрации УКЛ общей суммой более 5 исследование повторялось с интервалом не более 24 часов для динамического наблюдения за количеством УКЛ на фоне проводимой терапии.

При выявлении во время УЗИ легких других возможных причин одышки, таких как выпот в плевральной полости, ателектаз, опухоль, и др., поиск УКЛ производился только в тех межреберных промежутках, которые не затрудняли доступ для сканирования легочной ткани.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 for Windows, SPSS 13.0 и электронных таблиц Excel 2007. Количественные параметры и их различия представлены в виде средних значений (стандартное отклонение). Достоверность различий средних величин определяли по парному критерию t Стьюдента, между долями - по критерию Корреляционный анализ выполняли с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона. Во всех процедурах

статистического анализа достоверным считали уровень значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты моделирования ультразвуковых комет в эксперименте. При сканировании латексного шарика, заполненного воздухом, были получены УЗ изображения, содержащие только горизонтальные реверберационные артефакты, указывающие на наличие гомогенной среды (рис. 3).

Рис. 3. УЗ картина латексного шарика заполненного воздухом. Стрелками указаны горизонтальные параллель-ные реверберационные линии.

Рис. 4. УЗ картина латексного шарика заполненного воздухом с приклеен-ными трубками,

заполненными водой. Стрелками показаны множественные короткие горизон-тальные реверберационные линии, формирующие вертикальные сигналы.

При УЗИ латексного шарика с закрепленными на внутренней поверхности заполненными водой пластиковыми трубками диаметром 0,3 см были получены иные реверберационные артефакты, которые представляли собой вертикально расположенные УЗ сигналы, соответствовавшие диаметру пластиковых трубок (рис. 4).

Таким образом, в эксперименте при УЗИ латексного шарика, наполненного воздухом и пластиковыми трубками с водой, мы искусственно получили сигналы схожие с УКЛ, которые наблюдали при УЗИ у больных с задержкой жидкости в легких.

Частота встречаемости и особенности распределения ультразвуковых комет легких у больных с острой левожелудочковой сердечной недостаточностью. По нашим данным у всех 34 больных, поступивших с ОЛЖН, регистрировались множественные УКЛ над всей поверхностью легких, соответствующие большому количеству жидкости. У всех больных наибольшая плотность УКЛ была зарегистрирована в третьем межреберном промежутке по передне-подмышечной линии справа.

У 32 больных под воздействием проводимого лечения приступ ОЛЖН был купирован, что проявилось клинически положительной динамикой, изменениями аускультативной картины и было подтверждено при контрольном рентгенологическом исследовании. Положительная динамика состояния этих больных сопровождалась уменьшением количества УКЛ. При УЗИ легких больных с ОЛЖН количество УКЛ было более 100, а после эффективной диуретической терапии оказалась в 10 раз меньше (рис. 5).

120 100 80 60 -40 -20 -0

102

р<0,001 ¿12,4

10

±21,3

20,4

При ОЛЖН Через сутки Через 2 суток Рис. 5. Динамика количества УКЛ при УЗИ легких у больных с ОЛЖН.

Уменьшение числа УКЛ у больных с ОЛЖН происходило в различной степени выраженности (рис. 6).

О 10 20 30

Количество больных

Рис. 6. Динамика количества УКЛ у больных с ОЛЖН в течение трех суток наблюдения.

У 21 пациента уже через сутки УКЛ не регистрировались совсем или их количество было минимальным, т.е. не превышало 5 УКЛ над всей поверхностью легких, при аускультации влажные хрипы не выслушивались. На третьи сутки УКЛ не регистрировались совсем или их количество было минимальным уже у 27 больных; при аускультации влажные хрипы не выслушивались. А у 4 больных при УЗИ легких на 3 сутки регистрировалась сумма УКЛ от 11 до 15, что соответствует небольшому или умеренному количеству внесосудистой жидкости, при аускультации выслушивались сухие хрипы.

У больного М. 63 лет, с повторным ОИМ с низкой фракцией выброса ЛЖ, осложнившимся ОЛЖН после выраженного снижения количества УКЛ при УЗИ легких и положительной динамике в клинической и аускультативной картине заболевания, отмечался повторный эпизод увеличения количества зарегистрированных УКЛ (рис. 7). Это сопровождалось нарастанием одышки и появлением

хрипов в легких. В дальнейшем после коррекции терапии с увеличением дозы диуретиков была отмечена положительная динамика течения заболевания по клинической и аускультативной картине.

сутки

Рис. 7. Динамика УКЛ у больного М. 63 лет с повторным ОИМ с ОЛЖН.

Вместе с этим регистрировалось дальнейшее снижение УКЛ при УЗ наблюдении легких. После первичного снижения УКЛ регистрировались от 15 до 30 еще в течение 10 суток с последующим снижением до нормальных значений, что сопровождалось характерной клинической картиной.

Несмотря на проводимую терапию, два пациента с передним распространенным ОИМ умерли через 8 суток. За время наблюдения у этих больных выраженной динамики количества УКЛ отмечено не было.

Таким образом у всех больных этой группы были выявлены клинические и рентгенологические признаки отека легких, а при УЗИ легких были зарегистрированы множественные УКЛ над всей поверхностью легких. Сходные данные получили Б. ЫсМег^еш и соавт. (1997), где УКЛ регистрировались у 93% больных с рентгенологически подтвержденным отеком легких. Среди обследованных нами больных с ОЛЖСН у всех больных в третьем межреберном промежутке по передне-подмышечной линии справа

(«горячая зона») с наибольшей плотностью регистрировались УКЛ, что подтверждают данные Ъ. 1атЬпк и соавт (2004).

Возможности применения ультразвукового исследования легких для оценки эффективности применения диуретиков в лечении диспноэ кардиального генеза. Отсутствие лучевой нагрузки и неинвазивность метода УЗИ для выявления внесосудистой жидкости в легких, а также возможность его проведения на УЗ аппаратах применяемых для ЭхоКГ позволили использовать его для динамического наблюдения больных с сердечной недостаточностью.

Среди всех больных с ОЛЖН был выполнен корреляционный анализ количества УКЛ с клиническими характеристиками и ЭхоКГ показателями. Следует отметить, что достоверной корреляции количества и динамики УКЛ со структурно-функциональными показателями сердца (размерами камер сердца, толщиной стенок ЛЖ, степенью клапанных регургитаций, фракцией выброса ЛЖ и др.) выявлено не было.

га_80_90 100 110 120 130

г = 0.6546. р = 0,00003 I Количество УКЛ

Рис. 8. Корреляционная связь между количеством УКЛ при первом осмотре и разницей поступившей и выделенной жидкости за сутки (г=0,66; р<0,001).

Наряду с этим была обнаружена достоверная корреляционная связь между количеством УКЛ при первом осмотре и разницей

поступившей и выделенной жидкости за сутки (г=0,66; р<0,001) (рис. 8), а также динамикой УКЛ за сутки с разницей поступившей и

выделенной жидкости за сутки (r=0,71; р<0,001) (рис. 9).

g __

О 2600 -—-—-----------

2400

О- 0_20_40_60 30 100 120 140

г = 0,7088. р = о.оооооз ] Динамика УКЛ

Рис. 9. Корреляционная связь между динамикой УКЛ за сутки и разницей поступившей и выделенной жидкости за сутки (г=0,71; р<0,001).

Таким образом, можно применять УЗИ легких для выявления внесосудистой жидкости как способ динамического наблюдения за больными с сердечной недостаточностью с целью оценки эффективности проводимой терапии.

Частота встречаемости ультразвуковых комет легких у больных с хронической сердечной недостаточностью. При

первичном УЗИ легких в подгруппе больных ХСН Ш-ГУФК более чем в половине случаев (57,9%) регистрировались УКЛ, в том числе у 41,9% больных регистрировались множественные УКЛ. При этом на рентгенограмме у 15,8% больных с наибольшим количеством УКЛ (более 30 УКЛ) в этой группе регистрировались признаки наличия внесосудистой жидкости в легких. При динамическом наблюдении этих больных вместе с улучшением клинической картины отмечалась положительная динамика по

данным УЗИ легких в виде снижения числа регистрируемых УКЛ (рис. 10). При УЗИ легких у больных с наибольшим количеством УКЛ самая высокая их плотность УКЛ регистрировалась в третьем межреберье по передне-подмышечной линии справа в так называемой горячей зоне.

при поступлении

через сутки через 2 суток через 3 суток

НЕ

ПЕЛ

тпг

ШШПОШШПЕ

4 6 8

Количество больных

10

12

а более 30 УКЛ а15-30УКЛ а5-15УКЛ аменеебУКЛ

Рис. 10. Динамика изменения числа УКЛ у всех пациентов с ХСН III - IV ФК за трое суток.

Частота встречаемости УКЛ у больных с ХСН I - II ФК (п=106) составила 11,3%, что было достоверно реже по сравнению с больными ХСН III - IV ФК (р<0,001). Аналогичные результаты были получены в исследовании F. Frassi и соавт. (2006).

Таким образом, частота регистрации УКЛ была существенно больше у больных с ХСН III - IV ФК, чем у больных с ХСН I - II ФК - 57,9% и 11,3% соответственно. При этом в подгруппе больных с ХСН III - IV ФК преобладали множественные УКЛ. Эти данные указывают на то, что частота регистрации УКЛ при УЗИ легких зависит от тяжести ХСН.

Частота встречаемости ультразвуковых комет легких у больных острым инфарктом миокарда без признаков отека легких. В группе больных с ИМ без признаков отека легких (п=44) при УЗИ легких регистрировались только единичные УКЛ с частотой 9%.

При динамическом наблюдении выраженных изменений числа регистрируемых УКЛ не зарегистрировано. Ни в одном случае множественные УКЛ не регистрировались. У больных ИМ без признаков отека легких клинических и рентгенологических данных за наличие внесосудистой жидкости в легких не было.

Частота встречаемости ультразвуковых комет легких у больных с заболеваниями легких. Наличие внесосудистой жидкости в ткани легкого не является единственной возможной причиной утолщения междольковых перегородок. При интерстициальном фиброзе легких у больных происходит утолщение междольковых перегородок вследствие фиброза, что также приводит к возникновению УКЛ и может снижать специфичность УЗИ в диагностике отека легких.

Среди обследованных пациентов с различными заболеваниями легких у 9 из 62 (14,5%) при УЗИ регистрировались единичные УКЛ. Среди этих 9 больных с единичными УКЛ были 6 больных с диагнозом хронический бронхит, 1 больной, страдающий бронхиальной астмой, и 2 - бронхоэктатической болезнью. У 4 больных сумма регистрируемых единичных УКЛ составила 3, у 2 больных - 4 и у 3 больных - 5. Больные с зарегистрированными УКЛ были обследованы повторно через сутки, а также на третий и пятый дни после первичного УЗИ. При повторных УЗИ легких у этих больных существенной динамики количества и локализации УКЛ не отмечалось. Колебания количества УКЛ у одного больного не превышали 1 УКЛ. В подавляющем большинстве случаев УКЛ регистрировались в 5 межреберье по средней подмышечной линии справа. У остальных больных с различными заболеваниями легких УКЛ не регистрировались. При аускультации у всех этих больных на момент исследования выслушивались сухие хрипы.

Частота встречаемости ультразвуковых комет легких у пациентов без патологии сердечно-сосудистой системы и заболеваний легких. Из 59 обследованных у 7 (11,8%) пациентов были выявлены единичные УКЛ, общей суммой не более 3 УКЛ, локализированные по краям исследуемой зоны, т.е. в 4 - 5 межреберьях по среднеподмышечной линии.

У 2 (3,4%) обследуемых пациентов регистрировались множественные УКЛ общей суммой не более 5 УКЛ. В одном случае это было в 5 межреберье по средне-подмышечной линии, в другом случае это было в 5 межреберье по передне- и средне-подмышечной линиям справа.

Таким образом, при УЗИ легких у пациентов без патологии сердечно-сосудистой системы и заболеваний легких, у больных ИМ без ОЛЖН и больных с различными заболеваниями легких регистрировались УКЛ с частотой от 9% до 14,5%. При этом мы регистрировали локализованные и преимущественно единичные УКЛ. У больных с ОЛЖН мы регистрировали множественные УКЛ располагающиеся диффузно над всей поверхностью легких,

При обследовании больных с ХСН 1-Й ФК и больных с ИМ без ОЛЖН частота встречаемости УКЛ оказалась меньше, чем у практически здоровых пациентов. Столь невысокая частота встречаемости УКЛ у больных ХСН I - II ФК и больных с ИМ без ОЛЖН, вероятно, объясняется тем, что все пациенты на момент исследования получали адекватную, в том числе диуретическую терапию.

УЗИ для выявления внесосудистой жидкости в легких это простой и объективный способ для подтверждения ОЛЖН. УЗИ для выявления внесосудистой жидкости в легких может быть использовано для оценки терапии ОЛЖН и степени тяжести ХСН.

Выполнение УЗИ легких может помочь в дифференциальной диагностике генеза одышки. Разработан алгоритм применения УЗИ легких для выявления внесосудистой жидкости у больных с одышкой и ЭхоКГ признаками дисфункциии левого желудочка (рис. 11).

Рис. 11. Алгоритм проведения УЗИ легких для выявления внесосудистой жидкости у кардиологического пациента с одышкой и ЭхоКГ признаками дисфункции левого желудочка.

В случае выявлении при ЭхоКГ у пациента с одышкой дисфункции ЛЖ, целесообразно дополнить обследование УЗИ легких, для выявления внесосудистой жидкости в легких, как причины одышки. В том случае, если УКЛ не регистрируются или регистрируются единичные УКЛ, то вероятнее всего другие причины одышки некардиального генеза. Регистрация локализованных множественных УКЛ также не указывает на наличие внесосудистой жидкости в легких. В случае регистрации множественных УКЛ над всей поверхностью легких, можно говорить о патологическом наличии внесосудистой жидкости в легких. Для оценки эффективности диуретической терапии можно использовать УЗИ для оценки внесосудистой жидкости в легких в динамике.

выводы

1. С помощью ультразвукового исследования легких удается обнаружить ультразвуковые кометы легких, которые указывают на патологическую задержку внесосудистой жидкости в легких.

2. У всех с острой левожелудочковой недостаточностью больных над поверхностью легких регистрируются множественные ультразвуковые кометы легких. Самая высокая плотность ультразвуковых комет легких регистрируется в третьем межреберье по передней подмышечной линии справа.

3. Динамическое наблюдение за больными с сердечной недостаточностью показывает, что эффективная диуретическая терапия коррелирует со снижением количества ультразвуковых комет легких (г=0,71; р<0,001).

4. Частота встречаемости ультразвуковых комет легких зависит от тяжести хронической сердечной недостаточности и выраженности застойных явлений в легких.

5. Для лиц без заболеваний сердца и легких, больных с различными заболеваниями легких, больных острым инфарктом миокарда без острой левожелудочковой недостаточности и больных с хронической сердечной недостаточностью 1-П ФК характерны небольшая частота регистрации преимущественно единичных ультразвуковых комет легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с одышкой, а также при наличии ЭхоКГ признаков дисфункции ЛЖ необходимо применять УЗИ легких в первые сутки пребывания в стационаре для выявления и оценки внесосудистой жидкости в легких.

2. У больных с подозрением на острую левожелудочковую недостаточность УЗИ легких для выявления внесосудистой жидкости целесообразно применять в качестве экспресс-метода для подтверждения диагноза отека легких. При этом регистрация множественных УКЛ над всей передней и боковой поверхностью легких свидетельствует в пользу ОЛЖН и требует немедленных мер, направленных на купирование ОЛЖН.

3. Для оценки эффективности диуретической терапии у больных с сердечной недостаточностью рекомендуется использовать метод регистрации ультразвуковых комет легких. Для этого целесообразно проведение исследования при поступлении больного и после проведенной терапии. При этом снижение количества УКЛ свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Гришин A.M., Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Ультразвуковое исследование легких для выявления внесосудистой жидкости у больных с сердечной недостаточностью. Материалы на конференции Сердечная недостаточность 2009. М., 2009; 68.

2. Гришин A.M., Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Частота выявления ультразвуковых комет легких у больных с хронической обструктивной болезнью легких и с острой левожелудочковой сердечной недостаточностью. Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. «Радиология-2010». М„ 2010; 120-121.

3. Гришин A.M., Громов С.Г., Радова Н.Ф., Груздев А.К., Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Ультразвуковое исследование легких для выявления внесосудистой жидкости у больного инфарктом миокарда с острой левожелудочковой недостаточностью. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2010; 2: 55-56.

4. Гришин A.M., Алехин М.Н., Ноников В.Е., Сидоренко Б.А. Ультразвуковое исследование для выявления внесосудистой жидкости в легких у пациентов с сердечной недостаточностью и хроническими обструктивными болезнями легких. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2010; 2: 58-63.

5. Гришин A.M., Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Опыт использования ультразвукового исследования для выявления внесосудистой жидкости в легких у больных с сердечной недостаточностью. Терапевтический архив 2010; 4: 35-39.

6. Гришин A.M., Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Сравнение использования ультразвукового исследования для выявления внесосудистой жидкости в легких у больных с сердечной недостаточностью и у больных, длительно находящихся в вынужденном положении лежа. Кремлевская медицина. Клинический вестник2011; 1:47-50.

ООО Типография "Европейские полиграфические системы"

121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19 тел./факс: +7 499 149 2484, +7 499 149 9933 www.epsys.ruinfo@epsys.ru

У больных с сердечной недостаточностью клиническая картина заболевания во многом зависит от характера и степени задержки жидкости в легких, что приводит к одышке и появлению влажных хрипов. Перед врачами часто стоит задача трактовки и инструментальной объективизации клинических данных у таких больных.

На сегодняшний день существуют различные инструментальные способы оценки внесосудистой жидкости в легких. Это — рентгенологическое исследование грудной клетки, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, электрическая импедансная томография и метод разведения индикаторов. В отделениях интенсивной терапии больные, как правило, ограничены в подвижности и транспортировке в связи с тяжестью состояния и доставка пациента к месту исследования сопряжена с определенными трудностями. Поэтому ни один из перечисленных методов выявления и оценки внесосудистой жидкости в легких, за исключением рентгенографии, как правило, не находит широкого применения в клинической практике.

Однако при использовании портативной рентгеновской аппаратуры у лежачих пациентов качество рентгенологической диагностики отека легких снижается. При этом использование рентгенографии для динамического наблюдения больных ограничено также фактором лучевой нагрузки.

В связи с этим привлекает внимание простой ультразвуковой (УЗ) метод выявления и оценки внесосудистой жидкости в легких, не связанный с лучевой нагрузкой, который был предложен в 1997 году О.ГлсМепз^ет и соавт. [55]. Этот метод основан на изменении УЗ картины при накоплении жидкости в интерстициальной ткани легких. Утолщенные за счет жидкости междольковые перегородки, приводят к формированию УЗ изображения в виде так называемых ультразвуковых комет легких (УКЛ) за счет эффекта реверберации вследствие повторного отражения УЗ лучей. Ультразвуковая регистрация УКЛ может быть использована для выявления внесосудистой жидкости в легких.

В последние годы появились новые исследования, посвященные диагностическим возможностям клинического применения метода УЗИ легких для выявления внесосудистой жидкости [37, 48, 56].

Цель исследования. Изучить диагностическое значение применения ультразвукового исследования легких для выявления внесосудистой жидкости у больных с сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Изучить возможности применения ультразвукового исследования легких для выявления и оценки патологического накопления внесосудистой жидкости в легочной ткани.

2. Определить частоту встречаемости и особенности распределения ультразвуковых комет легких у больных с острой левожелудочковой недостаточностью.

3. Изучить возможности использования УЗИ легких для оценки эффективности применения диуретиков в лечении диспноэ кардиального генеза.

4. Оценить частоту встречаемости ультразвуковых комет легких в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности.

5. Провести поиск ультразвуковых комет легких и сопоставить частоту их выявления у больных без сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, больных острым инфарктом миокарда без острой левожелудочковой недостаточности и больных с различными заболеваниями легких.

Научная новизна. В работе впервые в России показаны возможности и ограничения нового диагностического ультразвукового метода исследования легких, основанного на количественной оценке ультразвуковых комет легких. Установлено, что оценка количества ультразвуковых комет легких при ультразвуковом исследовании позволяет выявить и оценить патологическую задержку внесосудистой жидкости в легких. Доказана эффективность метода для диагностики острой левожелудочковой недостаточности. Выявлено, что метод эффективно дополняет аускультацию и инструментальные методы исследования легких.

В работе у больных с острой левожелудочковой недостаточностью установлена достоверная зависимость между количеством ультразвуковых комет легких и величиной диуреза. Динамика количества ультразвуковых комет легких достоверно коррелирует с эффективностью диуретической терапии, и является достоверным признаком изменения клинического состояния больных с отеком легких. Выявлено, что частота выявления ультразвуковых комет легких зависит от тяжести сердечной недостаточности.

Практическая значимость. Проведенное исследование показало возможность применения ультразвукового исследования легких для выявления внесосудистой жидкости у больных с сердечной недостаточностью и оценки ее степени выраженности. Показана целесообразность применения метода в первую очередь у больных с подозрением на острую левожелудочковую недостаточность.

В работе показано, что проведение ультразвукового исследования легких в совокупности с данными ЭхоКГ и аускультации легких повышает точность оценки состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов, и может быть использовано для оптимизации диуретической терапии. Ультразвуковое исследование легких в динамике при наблюдении больных с сердечной недостаточностью может дать дополнительную информацию о течении заболевания и эффективности терапии.

С учетом высокой информативности, неинвазивности, безопасности (отсутствие лучевой нагрузки) УЗИ метод не требующий дополнительной аппаратуры может выполняться многократно.

Разработан алгоритм проведения УЗИ для выявления внесосудистой жидкости в легких у кардиологического больного с одышкой.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ. Они используются для клинического обследования больных отделения кардиореанимации с подозрением на ОЛЖН, а также в педагогическом процессе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

ВЫВОДЫ

1. С помощью ультразвукового исследования легких удается обнаружить ультразвуковые кометы легких, которые указывают на патологическую задержку внесосудистой жидкости в легких.

2. У всех с острой левожелудочковой недостаточностью больных над поверхностью легких регистрируются множественные ультразвуковые кометы легких. Самая высокая плотность ультразвуковых комет легких регистрируется в третьем межреберье по передней подмышечной линии справа.

3. Динамическое наблюдение за больными с сердечной недостаточностью показывает, что эффективная диуретическая терапия коррелирует со снижением количества ультразвуковых комет легких (г=0,71; р<0,001).

4. Частота встречаемости ультразвуковых комет легких зависит от тяжести хронической сердечной недостаточности и выраженности застойных явлений в легких. |

5. Для лиц без заболеваний сердца и легких, больных с различными заболеваниями легких, больных острым инфарктом миокарда без острой левожелудочковой недостаточности и больных с хронической сердечной недостаточностью 1-П ФК характерны небольшая частота регистрации преимущественно единичных ультразвуковых комет легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с одышкой, а также при наличии ЭхоКГ признаков дисфункции ЛЖ необходимо применять УЗИ легких в первые сутки пребывания в стационаре для выявления и оценки внесосудистой жидкости в легких.

2. У больных с подозрением на острую левожелудочковую недостаточность УЗИ легких для выявления внесосудистой жидкости целесообразно применять в качестве экспресс-метода для подтверждения диагноза отека легких. При этом регистрация множественных УКЛ над всей передней и боковой поверхностью легких свидетельствует в пользу ОЛЖН и требует немедленных мер, направленных на купирование ОЛЖН.

3. Для оценки эффективности диуретической терапии у больных с сердечной недостаточностью рекомендуется использовать метод регистрации ультразвуковых комет легких. Для этого целесообразно проведение исследования при поступлении больного и после проведенной терапии. При этом снижение количества УКЛ свидетельствует об эффективности проводимой терапии.