Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики при критических состояниях у больных с заболеваниями системы крови

На правах рукописи

Бычинин Михаил Владимирович

Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики при критических состояниях у больных с заболеваниями системы крови

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АФТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005531773

25 О 201

Москва-2013

005531773

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Галстян Геннадий Мартинович, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Туркина Анна Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ, заведующая научно-консультативным отделением химиотерапии миелопролиферативных заболеваний

Еременко Александр Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН, заведующий отделением кардиореанимации и интенсивной терапии

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Защита диссертации состоится «25» сентября 2013 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.135.01 при ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ по адресу: 125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Зыбунова Елена Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

За последние 20 лет выживаемость больных гемобластозами существенно увеличилась за счет применения новых и высокодозных режимов химиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [Савченко В.Г.]. Однако применение агрессивных высокодозных режимов химиотерапии, а также влияние самой опухоли приводят к тяжелой депрессии кроветворения, нарушениям клеточного и гуморального звеньев иммунитета и развитию опасных для жизни больного осложнений, требующих проведения интенсивной терапии в условиях отделения реанимации.

Наиболее частыми жизнеугрожающими осложнениями у больных с заболеваниями системы крови являются сепсис, септический шок, острая дыхательная недостаточность, кровотечения [Бугров А.В. и Городецкий В.М. 1983; Горелов В.Г. 1994]. Для выбора тактики лечения, контроля над проводимой терапией у этой категории больных необходим инвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики. Использование для этой цели неинвазивных методов обследования может быть источником целого ряда ошибок [Surviving Sepsis Campaign, 2012]. В большинстве случаев критические состояния у больных с заболеваниями системы крови развиваются в условиях тромбоцитопении, нарушений коагуляционного гемостаза, агранулоцитоза [Горелов В.Г. 1994]. До настоящего времени выраженные нарушения гемостаза, панцитопения являлись относительными противопоказаниями для проведения инвазивного мониторинга гемодинамики [Tiru В. и соавт. 2012]. В литературе отсутствуют данные о применении методов инвазивного мониторинга при лечении критических состояний у больных с заболеваниями системы крови.

Известные методы определения параметров гемодинамики отличаются между собой по степени инвазивности, информативности, технической сложности, точности, возможным осложнениям. Даже у больных без заболеваний системы крови ведется дискуссия о выборе наиболее оптимального метода мониторинга в различных состояниях. Таким образом, задача оптимизации инвазивного мониторинга гемодинамики при критических состояниях у больных с заболеваниями системы крови представляется актуальной с практической и научной точек зрения.

Цель исследования - разработать алгоритм проведения инвазивного мониторинга центральной гемодинамики у больных с заболеваниями системы крови, нуждающихся в интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту осложнений катетеризаций артерий и факторы риска их развития у больных с заболеваниями системы крови.

2. Оценить результаты измерения сердечного выброса (СВ), определяемые различными методами инвазивного мониторинга - с помощью интракардиальной термодилюции (ИКТД), анализа формы пульсовой волны, методами транспульмональной термодилюции (ТТД), ультразвуковой дилюции (УЗД) у больных с заболеваниями системы крови при развитии у них критических синдромов.

3. Определить наиболее информативный метод оценки преднагрузки у больных с заболеваниями системы крови при развитии у них критических синдромов.

4. Сравнить значения сердечного выброса и внутригрудных объемов крови, регистрируемых на центральной и периферической артериях, у больных с заболеваниями системы крови.

Научная новизна исследования

Проанализированы осложнения катетеризаций артерий у больных с заболеваниями системы крови. Проведено сравнение внутригрудных объемов крови, определенных с помощью различных дилюционных методов. Изучено влияние локализации артериального катетера на величину измеряемых с его помощью сердечного выброса и внутригрудных объемов крови. Разработан алгоритм проведения инвазивного мониторинга в различных клинических ситуациях у больных с заболеваниями системы крови.

Научно-практическая значимость

Выявлены осложнения и факторы риска катетеризаций артерий у больных с заболеваниями системы крови. Мониторинг гемодинамики с помощью катетера Сван-Ганса не рекомендуется использовать у больных в условиях тромбоцитопении и агранулоцитоза. Определено, что волюмический статус должен оцениваться с помощью объемных параметров преднагрузки сердца. Ультразвуковая дилюция рекомендуется в качестве метода выбора оценки центральной гемодинамики у больных с нарушениями гемостаза. При определении параметров гемодинамики, регистрируемых на лучевой артерии, необходимо учитывать, что среднее время прохождения индикатора до катетера в лучевой артерии больше, чем до катетера в бедренной артерии, и, следовательно, вводить поправочный коэффициент в соответствующие формулы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики может и должен использоваться в критических состояниях у больных с заболеваниями системы крови. Основными факторами, ограничивающими применение инвазивного мониторинга центральной гемодинамики у больных с заболеваниями системы крови, являются агранулоцитоз и нарушения системы гемостаза.

2. У больных с выраженными нарушениями системы гемостаза и невозможностью их коррекции предпочтение отдается катетеризации лучевой артерии. Частота геморрагических осложнений возрастает при множественных попытках пункций артерии. Факторами риска развития

катетерассоциированных артериальных тромбозов у больных с заболеваниями системы крови являются септический шок, применение вазопрессоров, бактериальная и грибковая инфекции.

3. У больных с заболеваниями системы крови катетеризация легочной артерии катетером Сван-Ганса сопровождается развитием инфекционных и жизенеугрожающих геморрагических осложнений. Поэтому интракардиальная термодилюция не является методом выбора при критических состояний у больных с заболеваниями системы крови.

3. Внутригрудные объемы, определяемые с помощью транспульмональной термодилюции, значительно превышают физиологические нормы и аналогичные объемы, определяемые у этих же больных с помощью ультразвуковой дилюции. Эти параметры необходимо учитывать только в динамике.

4. Локализация артериального катетера влияет на величину среднего времени движения индикатора, поэтому в соответствующие формулы расчета параметров гемодинамики должен вводиться поправочный коэффициент.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 27 марта 2013 г. на совместном заседании проблемных комиссий «Проблемы клинической трансфузиологии, патологии гемостаза, хирургической гематологии, анестезиологии и интенсивной терапии» и «Фундаментальные исследования в гематологии, трансплантологии, трансфузиологии: Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; биохимия; биофизика» в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ.

Основные положения работы доложены на 12-ой Всероссийской конференции анестезиологов «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2010 г.), на 39-ом конгрессе по критической медицине (США, Майами, 2009 г.), на 24-ом Европейском конгрессе по интенсивной медицине (Германия, Берлин, 2011 г.), на 12-ом ежегодном симпозиуме по продвижению трансфузиологических альтернатив (Ирландия, Дублин, 2011 г.), на конференциях молодых ученых на английском языке в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (Москва, 2012 г., 2013 г.), на заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2013 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, алгоритма, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 222 источника. Текст диссертации проиллюстрирован 20 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа состояла из проспективного и ретроспективного исследований, которые в свою очередь, в зависимости от поставленных задач, делились на этапы (табл.1).

Таблица 1. Этапы исследования.

Этапы исследования Дизайн исследования Число больных Количество исследований

Оценка осложнений катетеризаций артерий у больных с заболеваниями системы крови Ретроспективное 655

Сравнение СВ и показателей преднагрузки, определяемых методами ИКТД и ТТД Проспективное 20 161

Сравнение СВ, внесосудистой воды легких (ВСВЛ), фракции выброса и волюметрических показателей преднагрузки, определяемых методами ТТД и УЗД Проспективное 58 188

Сравнение показателей СВ и внутригрудных объёмов крови, определяемых методом УЗД, регистрируемых на центральной и периферической артериях Проспективное 33 173

Всего 766 522

Всего в работу включено 766 больных, поступивших в отдел анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с 1996 по 2012 гг. Исследование было одобрено Этическим комитетом Федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В ретроспективное исследование включено 655 случаев катетеризаций артерий у больных с заболеваниями системы крови, выполненных с 1996 по 2012 гг. Среди больных, которым выполнялись катетеризации артерий, было 387 мужчин и 268 женщин в возрасте от 19 до 77 лет (медиана возраста 48 лет).

В проспективное исследование, выполненное с 2008 по 2012 гг., включено 111 пациентов (мужчин - 57, женщин - 54) с заболеваниями системы крови в возрасте от 15 до 77 лет (медиана возраста 55 лет),

поступивших в отдел анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в связи с развитием у них критических состояний.

Во время проведения измерений применялась седация мидазоламом (6 мг/ч). 50 из 111 больных получали вазопрессорные и инотропные препараты (допамин в дозе 6-10 мкг/кг/мин в виде монотерапии либо в сочетании с фенилэфрином или норфенилэфрином в дозе 0,5-3 мкг/кг/мин). Инфузия катехоламинов проводилась через отдельный просвет центрального венозного катетера. Во время гемодинамических измерений доза катехоламинов и параметры искусственной вентиляции легких не менялись.

Методы исследования

Всем больным устанавливались центральные венозные катетеры Certofix Duo (BBraun Melsungen AG, Германия) во внутреннюю яремную вену либо в подключичную вену. Для катетеризации бедренной артерии использовались катетеры «Pulsiocath» 5 Fr (PV2015L20, «Pulsion Medical Systems», Германия) либо Certofix Mono 18G (BBraun Melsungen AG, Германия). Для катетеризации лучевой артерии применялись артериальные канюли с переключателем потока Floswitch™ (22G, BECTON DICKINSON, Великобритания) и Arteriofix®V (20G и 22G, BBraun Melsungen AG, Германия). Для катетеризации легочной артерии использовали катетер Сван-Ганса 7Fr (B.Braun Melsungen AG, Германия), который устанавливали через интрадюссер 8,5 Fr (B.Braun Melsungen AG, Германия), расположенный в подключичной или внутренней яремной вене. Для регистрации артериального давления и расчета параметров ИКТД использовали прикроватный монитор HP 1092А («Hewlett-Packard», США).

Для регистрации артериального давления и расчета параметров ТТД использовали прикроватный монитор фирмы Philips (IntelliVue МР40, Philips Medical Systems), снабженный модулем для проведения измерений по технологии PiCCO (PiCCO-Technology Module М3012А).

Для проведения УЗД использовали монитор COstatus™ (Transonic Systems Inc., США), снабженный опцией определения ВСВЛ.

Статистический анализ данных

Статистический анализ выполнен совместно с сотрудниками лаборатории биостатики ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗРФ (заведующий - к.т.н. С.М.Куликов). Для статистического анализа данных использовались классические процедуры описательного, частотного, корреляционного, дисперсионного и регрессионного анализа. Оценка согласия между методами измерения аналогичных физиологических параметров проводилась с помощью метода Блэнд-Альтмана. Процентная ошибка менее 30% рассматривалась как допустимая. Показатель частоты инфекционных осложнений рассчитывался как число осложнений на 1000 катетеродней. Расчеты проводились с помощью программы Statistica (версия 6.0).

Результаты ретроспективного исследования

Катетеризация бедренной и лучевой артерий.

В данное исследование включено 562 случая катетеризаций артерий (481 - бедренной артерии и 81 - лучевой артерии) у больных с заболеваниями системы крови. В среднем, ежегодно у 40 из 200 больных с заболеваниями системы крови, находившихся в критическом состоянии, выполняли катетеризации артерий. Показаниями для установки артериального катетера были септический шок (54,4%), острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром (38,5%), острый инфаркт миокарда, осложнившийся кардиогенным шоком (0,9%), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (0,5%), пациенты, которым запланировано выполнение больших по объему операций или сопровождающихся предполагаемой массивной кровопотерей (5,7%).

Катетеризация артерий наиболее часто выполнялась у больных лимфомами (36,6 %) и острыми лейкозами (33,4%), среди них 18 больных острым промиелоцитарным лейкозом. Реже артериальные катетеры устанавливались при множественной миеломе (8,2%), миелопролиферативных заболеваниях (8%). При неопухолевых заболеваниях крови катетеризация артерий выполнялась в единичных случаях.

У 186 (33%) больных перед катетеризацией артерий был агранулоцитоз (лейкоциты крови < 0,5*10%), у 410 (73%) больных - тромбоцитопения 1x10% - 150x10% (медиана - 46x10%). У 298 (53%) больных определялось удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) более 40 с (колебания 41 - 60 с, медиана - 51 с), у 317 (61%) больных уровень протромбина по Квику был < 70% (колебания 18 - 69%, медиана -44%). В 152 (27%) случаях перед катетеризацией отмечалось сочетание тромбоцитопении с нарушениями коагуляционного гемостаза (удлинение АЧТВ и/или снижение уровня протромбина по Квику).

Несмотря на часто выявляемые нарушения гемостаза, лишь у 118 (21%) из 562 больных перед катетеризацией проводилась коррекция выявленных нарушений.

Геморрагические осложнения после катетеризации артерий развились у 93 (16,5%) больных: кровоточивость из места пункции - у 48, гематомы, объем которых не превышал 50 мл, - у 42, массивная гематома мягких тканей бедра — у 3 больных. Геморрагические осложнения чаще возникали после катетеризации бедренной, чем лучевой артерии (соответственно, 86 и 7 случаев, р = 0,06). Факторами риска геморрагических осложнений были тромбоцитопения < 30 хЮ% (отношение шансов - 1,8; 95% доверительный интервал 1,04 — 3,12) и количество попыток пункции артерии более 1 (отношение шансов - 2,83; 95% доверительный интервал 1,68 - 4,77). Не обнаружено зависимости развития геморрагических осложнений от заболевания системы крови и критического синдрома.

Катетерассоциированная инфекция кровотока диагностирована у 3 (0,5%) из 562 больных только при катетеризации бедренной артерии, что составило 0,94 случая на 1000 катетеродней. При бактериологическом исследовании проксимального кончика удаленного катетера был выявлен рост Staphylococcus epidermidis (2) и Staphylococcus haemolyticus (1). В 0,62 случаях на 1000 катетеродней развилось воспаление мягких тканей вокруг канала бедренного артериального катетера. Катетерассоциированная инфекция возникала чаще у больных в состоянии миелотоксического агранулоцитоза, чем у больных с нормальным значением лейкоцитов. Выявлена тенденция к более длительному нахождению катетера в группе больных с инфекционными осложнениями, чем в группе без таковых (12 ± 7 дней против 7 ± 8 дней; р = 0,2).

Ишемические осложнения после катетеризации артерий выявлены у 21 (3,7%) больного: у 19 (3,4%) больных были преходящие нарушения локального артериального кровообращения, у 2 (0,3%) больных развились тромбозы артерий, которые стали причиной локальной недостаточности артериального кровообращения. Во всех случаях возникновения ишемических осложнений у больных была тромбоцитопения от 5х 109/л до 137><109/л, в 86% случаев - системная бактериальная или грибковая инфекция.

Применение ультразвукового контроля достоверно повысило эффективность катетеризаций артерий (соответственно, 88% против 62% катетеризаций артерий с первой попытки; р < 0,001).

Катетеризация легочной артерии.

Показанием для установки легочного артериального катетера (JIAK) была необходимость проведения мониторинга центральной гемодинамики при септическом шоке (78,5%), острой дыхательной недостаточности (21,4%), а также при тромбоэмболии ветвей легочной артерии (0,1%). Наиболее часто катетеризация легочной артерии выполнялась у больных острыми миелоидными лейкозами (37,6%), в том числе у 7 больных острым промиелоцитарным лейкозом, лимфогранулематозом (15,1%), неходжкинскими лимфомами (19,4%).

У 31 (33,3%) больного перед катетеризацией легочной артерии был агранулоцитоз, у 81 (87%) больного - тромбоцитопения (7х109/л - 150><109/л, медиана тромбоцитов 43 х 109/л). В тоже время, у 20 (25%) больных количество тромбоцитов было менее 30хЮ9/л, таким больным проводилась трансфузия концентрата тромбоцитов.

У 5 (5,4%) больных после катетеризации легочной артерии возникли геморрагические осложнения: гематома, кровоточивость в месте пункции, гемоторакс и у 1 больного - массивное легочное кровотечение, ставшее причиной летального исхода. Данные осложнения непосредственно были связанны с процедурой катетеризации вены и относились к группе ранних осложнений. Медиана количества тромбоцитов у больных с

геморрагическими осложнениями была 67х109/л (колебания 8х109/л -84х109/л). Медиана количества пункций у больных с геморрагическими осложнениями была 3 (колебания 1 - 3), у больных без геморрагических осложнений пункция и катетеризация центральной вены и легочной артерии выполнялись, как правило, с первой попытки (медиана 1, колебания 1 - 2; р < 0,05).

В 58 (61%) случаях при проведении ЛАК возникали преходящие нарушения ритма: 5 случаев фибрилляции желудочков, 33 случая мерцательной аритмии и 20 случаев желудочковой экстрасистолии. Нарушения сердечного ритма были кратковременными (2 - 6 с) и регрессировали после коррекции положения ЛАК.

Инфекционные осложнения возникли в 8 (8,6%) случаях из 93 катетеризаций ЛАК, из них частота развития катетерассоциированного сепсиса составила 5,89 случаев на 1000 катетеродней, частота инфекции мягких тканей в области катетеризации - 9,78 случаев на 1000 катетеродней. У больных с катетерассоциированным сепсисом при микробиологическом исследовании проксимального кончика удаленного ЛАК был выявлен рост грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus epidermidis (2) и Staphylococcus aureus (1). Катетерассоциированные инфекционные осложнения наблюдались в тех случаях, когда ЛАК использовался более 5 суток, и чаще возникали у больных, находящихся в состоянии миелотоксического агранулоцитоза.

К поздним осложнениям следует также отнести разрыв баллончика ЛАК в процессе его эксплуатации (4), тромбирование одного из ходов ЛАК (3).

Результаты проспективного исследования

Показаниями для проведения инвазивного мониторинга центральной гемодинамики были такие критически синдромы, как острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром (51%), септический шок (44,6%), острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок (1,8%), острая левожелудочковая недостаточность (0,8%), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (1,8%).

Наиболее часто инвазивный мониторинг центральной гемодинамики применялся у больных неходжкинскими лимфомами (35,4%) и острым миелоидным лейкозом (24,9%) (табл. 2). При неопухолевых заболеваниях инвазивный мониторинг центральной гемодинамики проводился в единичных случаях.

У 52 (47%) больных, которым проводился инвазивный мониторинг гемодинамики, был миелотоксический агранулоцитоз, у 91 (82%) больных была тромбоцитопения 5 хЮ9/л - 150х109/л (медиана тромбоцитов -46x10%) (табл. 2).

Таблица 2. Заболевания системы крови у больных, которым проводился

инвазивный мониторинг центральной гемодинамики.

Диагноз п %

Острый миелоидный лейкоз 27 24

Острый промиелоцитарный 1 0,9

лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз 11 9,9

Неходжкинские лимфомы 39 35,4

Лимфогранулематоз 5 4,50

Множественная миелома 7 6,4

Миелодиспластический 11 9,9

синдром

Апластическая анемия 4 3,6

Хронический лимфолейкоз 2 1,8

Гистиоцитоз 1 0,9

Лекарственный агранулоцитоз 2 1,8

Тромбофилия 1 0,9

Всего 111 100

АГРАНУЛОЦИТОЗ 52 47

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 91 82

Оценка СВ. определяемого методами ИКТД и ТТД. Определено, что колебания СВИктд составили 4,25 - 20 л/мин (среднее 11,3 ± 3,34 л/мин) и СВТТд 3,83 - 23,83 л/мин (среднее 10,66 ± 3,26 л/мин), корреляция между СВИктди СВТТД г = 0,89 (р < 0,01) (рис.1).

35 £8*С.8ттл* iS7.fi

X 20

*

и 5 *

5 13 35 го 15 го

СВ ттд, л/мим

г,

4

* «

.я г

* & * «

со О

0 •> % Ю * * ^.«5 го

■А. *

-5 1/2(С8иитд-» С8 ттд), »/жим

Рисунок 1. Корреляция между СВ. измеренным методами 11КТД и УЗД.

Рисунок 2. Сравнение СВ. определенного ИКТД и УЗД, методом Блецд-Алымана.

Систематическая ошибка составила 0,69 л/мин, пределы согласия 3,59 2,29 л/мин (рис.2). Процентная ошибка составила 27%.

Оценка СВ, определяемого методами ТТД и УЗД.

Определено, что колебания СВТТД составили 2,16 - 16,3 л/мин (среднее 8,60 ± 2,48 л/мин), а колебания СВузд - 2,92 - 18,1 л/мин (среднее 8,72 ± 2,65 л/мин), корреляция между СВТТД и СВУЗд г= 0,94; р < 0,01 (рис. 3). Систематическая ошибка составила 0,12 л/мин, пределы согласия -1,88 - 1,64 л/мин (рис. 4). Процентная ошибка - 20,9%.

Рисунок 3. Корреляция между СВ, Рисунок 4. Сравнение СВ. определенного

измеренным методами ТТД и УЗД. ТТД и УЗД, методом Бленд-Альтмана.

Оценка СВ. определяемого методами ИКТД и УЗД.

Колебания СВикТД составили 6,3 - 11,4 л/мин (среднее 7,8 ± 1,44 л/мин), колебания СВУЗД - 5,68 - 12,1 л/мин (среднее 7,93 ± 1,46 л/мин). Обнаружена корреляция между СВиктд и СВТТД г = 0,79 (р < 0,01). Систематическая ошибка составила 0,14 л/мин, пределы согласия 1,98 - 1,71 л/мин. Процентная ошибка - 24%.

Оценка сердечного индекса, определяемого методом ИКТД и методом непрерывного измерения прибором «Flo Track».

Величина сердечного индекса у больных, не получавших вазопрессорные и/или инотропные препараты, определенная с помощью ИКТД, была 3,63 - 6,44 л/мин (среднее 5,23 ± 0,91 л/мин), а, определенная с помощью «Flo Track», в диапазоне 3,00 - 6,2 л/мин (среднее 5,33 ± 1,00 л/мин). Между сердечным индексом, определенным одновременно двумя методами, выявлена сильная корреляция - г = 0,88; (р < 0,01), процентная ошибка — 18%. В группе больных, которым назначались вазопрессорные и/или инотропные препараты, сердечный индекс варьировал от 3,15 л/мин до 4,49 л/мин (среднее 3,73 ± 0,60 л/мин) для ИКТД и от 3,4 л/мин до 9,3 л/мин (среднее 6,38 ± 1,64 л/мин) для «Flo Track». Корреляция между сердечным индексом была г = 0,72 (р = 0,019), процентная ошибка — 53%.

Таким образом, при развитии критических состояний у больных с заболеваниями системы крови СВ может оцениваться одним из дилюционных методов: ИКТД, УЗД, ТТД. Однако учитывая инвазивность ИКТД и осложнения, ассоциированные с ее применением, эта методика не может быть рекомендована для рутинного использования у больных с

заболеваниями системы крови. Метод непрерывного измерения СВ без калибровки («Flo Track») не должен использоваться у больных, получающих вазопрессорные и/или инотропные препараты.

Оценка показателей преднагрузки. определяемых методами ИКТД и ТТЛ.

Выявлена статистически значимая корреляция (г = 0,58; р < 0,001) между СВ и глобальным конечно-диастолическим объемом (ГКДО), а также их изменениями (г = 0,56; р < 0,01). Не выявлена корреляция между СВ и центральным венозным давлением (ЦВД) и давлением заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) (для СВ и ДЗЛА г = 0,03; р > 0,05, для СВ и ЦВД г = 0,032; р > 0,05), и их изменениями (ДЗЛА и СВ, г = 0,11; р > 0,05; СВ и ЦВД, г = 0,003; р > 0,05). Не обнаружено корреляции между ГКДО и ДЗЛА (г = 0,13; р > 0,05), ГКДО и ЦВД (г = 0,005; р > 0,05).

Таким образом, не выявлено корреляции между барометрическими и волюметрическими параметрами преднагрузки, в то время как волюметрические параметры преднагрузки и их изменения коррелировали с СВ и его изменениями.

Сравнение волюметрических параметров преднагрузки и фракции изгнания, измеренных методами ТТД и УЗД.

Между внутригрудным объемом крови (ВГОК), измеренным ТТД, и аналогичным ему центральным объемом крови (ЦОК), измеренным УЗД, имелась сильная корреляция (г = 0,88; р < 0,01); ЦОК = 0,754 * ВГОК + 110,6 мл (рис.5). Методом Блэнд-Альтмана установлена большая систематическая ошибка - 323 мл, процентная ошибка составила 36,5%. Значения ВГОК были больше, чем ЦОК. Между тотальным конечно-диастолическим объемом (ТКДО), измеренным УЗД, и аналогичным ему параметром ГКДО, измеренным ТТД, корреляция была слабее (г = 0,70; р < 0,01) (рис.6).

Рисунок 5. Корреляция между ЦОК и ВГОК.

Величина ГКДО была почти в * ГКДО + 179 мл (табл. 3).

Рисунок 6. Корреляция между ТКДО и ГКДО.

раза больше, чем ТКДО, ТКДО = 0,28

Фракция изгнания, рассчитанная с помощью ТТД, была в 2-3 раза меньше, чем рассчитанная по методу УЗД (соответственно, 23,2 ± 5,6% против 57,8 ± 15,2%; р < 0,01). Диапазон величин глобальной фракции изгнания, измеренной методом ТТД, и тотальной фракции изгнания, измеренной УЗД, составили 14 - 38% и 35 - 82%, соответственно.

Средние величины ВСВЛ, измеренные обоими методами, были близки по значению: ВСВЛтгд = 1090 ± 290 мл, ВСВЛ узд = 1036 ± 310 мл. Систематическая ошибка между ВСВЛттд и ВСВЛузд составила 49 мл, процентная ошибка - 62%. Систематическая ошибка между ИВСВЛггд и ИВСВЛузд 0,81 мл/кг. Выявлена слабая корреляция между ВСВЛ^д и ВСВЛузд (г = 0,48; р < 0,05).

Таблица 3. Сравнение внутригрудных объемов крови, измеренных ТТД и

УЗД_

Объемы сердца ТТД УЗД

Диапазон, мл Среднее ± стандартное отклонение, мл Диапазон, мл Среднее ± стандартное отклонение, мл

ГКДО ув. ТКДО 656 - 2656 1426 ±406* 240- 1184 582±165

ВГОК уб. ЦОК 819-3319 1766 ±510* 606-3012 1443 ± 436

Примечания * р < 0,01.

Таким образом, суммарный конечно-диастолический объем сердца, измеренный ТТД, был почти в 2 раза больше, чем измеренный с помощью УЗД. ВГОК, измеренный с помощью ТТД, был также больше, чем аналогичный показатель, определенный с помощью УЗД. Фракция изгнания, рассчитанная с помощью ТТД, была в 2-3 раза меньше, чем рассчитанная по методу УЗД. Абсолютные величины ВСВЛ, измеренные обоими методами, были близки по значению, но между ними имелась слабая корреляция.

Результаты измерения СВ и параметров преднагрузки методом УЗД при разной локализации артериального катетера.

Колебания СВбедр. находились в пределах 4,27 - 13,48 л/мин, а СВ.^,,. -4,26 - 13,50 л/мин. Обнаружена сильная корреляция между СВбедр. и СВлуЧ. г = 0,98; СВлуч. = 0,98 * СВбедр. л/мин. Средняя воспроизводимость для двух участков составила 6,28%. Систематическая ошибка была 0,16 мл (1,9%). Процентная ошибка была выше коэффициента вариации в 2 раза. Однако если учесть, что формула коэффициента вариации отличается от формулы процентной ошибки умножением на 2, то становится очевидным, что воспроизводимость (разброс) при измерении СВ на одной и той же артерии

(лучевой или бедренной) такие же, как при измерении СВ на разных артериях.

Колебания ТКДОбедр. находились в пределах 353 - 1045 мл, а ТКДОлу,,. -408 - 1011 мл. Систематическая ошибка была 2 мл (0,5%). Несмотря на высокую корреляцию между ТКДОбедр. и ТКДОлуч. (г = 0,86; р < 0,05) отмечалась большая разница между коэффициентом вариации и процентной ошибкой. Средняя воспроизводимость для двух участков равнялась 7,2%, в то же время процентная ошибка была 21%, т.е. почти в 3 раза больше.

Колебания ЦОКбедр. были 921 - 3012 мл, а колебания ЦОКлуч. - 1283 -3574 мл. Корреляция между ЦОКбедр. и ЦОКлуЧ. была г = 0,94; р < 0,05; ЦОК, измеренный в лучевой артерии был достоверно больше, чем ЦОК, измеренный в бедренной артерии (ЦОКлуч = 1,0365 * ЦОКбедр. + 276,4 мл). Систематическая ошибка составила 332 мл (22%). Как и в случае с ТКДО, процентная ошибка при измерении ЦОК почти в 3 раза превышала коэффициент вариации.

Таким образом, величина СВ и ТКДО на лучевой и бедренной артериях методом УЗД были схожи, в то же время, величина ЦОК на лучевой артерии была больше, чем на бедренной.

Алгоритм проведения инвазивного мониторинга центральной гемодинамики при критических состояниях у больных с заболеваниями системы крови

В результате исследования был создан алгоритм проведения инвазивного мониторинга центральной гемодинамики при критических состояниях у больных с заболеваниями системы крови.

1. Основными факторами, ограничивающими применение инвазивного мониторинга центральной гемодинамики у больных с заболеваниями системы крови, являются агранулоцитоз и геморрагический синдром.

2. При тромбоцитопении < 30 109/л методом выбора является катетеризация лучевой артерии, для чего должны использоваться катетеры калибром 20 - 22 G.

3. Катетеризация бедренной артерии преимущественно должна выполняться у больных с шоком, нестабильной гемодинамикой и только после коррекции нарушений гемостаза. Ультразвуковой контроль повышает эффективность и безопасность манипуляции. Для катетеризации бедренной артерии должны использоваться катетеры калибром не более 18 - 20 G. Использование бедренного артериального катетера более 7 суток увеличивает риск развития инфекции кровотока.

4. Перед установкой легочного артериального катетера должна быть проведена коррекция нарушений тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Из-за высокого риска катетерассоциированной инфекции нежелательно применение легочного артериального катетера у больных с агранулоцитозом и использование его более 5 суток.

5. Оценка сердечного выброса у больных с заболеваниями системы крови может осуществляться с помощью метода интракардиальной термодилюции, транспульмональной термодилюции, ультразвуковой дилюции, а также по анализу формы пульсовой волны (Flo Track). Преднагрузка сердца может быть охарактеризована с помощью волюметрических или барометрических параметров.

6. У больных в критических состояниях наряду с легочным артериальным катетером должен быть установлен еще одни центральный венозный катетер для проведения мероприятий интенсивной терапии (введение антибиотиков, вазопрессоров и/или инотропов, трансфузии компонентов крови и т.д.).

7. При тромбоцитопении < 30><109/л и/или других нарушениях гемостаза методами выбора являются транспульмональная термодилюция или ультразвуковая дилюция.

Катетеризация артерий

[ ИКТД (ЛАК)

1 ТТД

1 УЗД

I LÍDCO

ССО (LÍDCO, PiCCO. Costa tus)

[ Fio Trac**

Вол юметрические показатели

ТТД

(ВГОК, ГКДО, ВСВЛ)

УЗД

(ЦОК, ТКДО, ВСВЛ)

-_

Барометрические показатели

ЛАК (ДЗЛА)

Катетеризация артерий

Примечания: * - наиболее частые критические синдромы, ** - не применять при инфузии вазопрессоров /инотропов, *** - коррекция коагулопатии проводится с учетом данных коагулограммы и предполагаемой формы нарушения гемостаза, например, при гипофибриногенемии -криопреципитат, при гемофилии - концентрат дефицитного фактора, при ингибиторной форме гемофилии - шунтирующие препараты (FEIBA, rFVIIA), при болезни Виллебранда - концентрат фактора VIII, содержащий фактор Виллебранда, и т.д.

Рисунок 7. Алгоритм проведения инвазивного мониторинга центральной гемодинамики при критических состояниях у больных с заболеваниями системы крови.

Выводы

1. Частота геморрагических осложнений при катетеризации бедренной и лучевой артерий составляет 16,5% и зависит не только от выраженности тромбоцитопении, но и от количества попыток пункции артерии. Катетерассоциированные инфекционные осложнения составляют 0,94 случая на 1000 катетеродней и возникают только после катетеризации бедренной артерии. Факторами риска развития катетерассоциированных артериальных тромбозов являются множественные попытки пункции артерии, шок, применение вазопрессорных препаратов, бактериальная и грибковая инфекции. Использование ультразвукового контроля повышает эффективность и безопасность катетеризаций артерий.

2. У больных с заболеваниями системы крови сепсис, ассоциированный с легочным артериальным катетером, возникает в 5,89 случаев на 1000 катетеродней, инфекция мягких тканей - в 9,78 случаев на 1000 катетеродней. Факторами риска развития данных осложнений являются использование легочного артериального катетера более 5 дней и применение его у больных в состоянии миелотоксического агранулоцитоза. Геморрагические осложнения возникают в 5,4% случаев катетеризаций легочной артерии и могут иметь жизнеугрожающий характер.

3. Интракардиальная термодилюция, транспульмональная термодилюция, а также ультразвуковая дилюция, являются равнозначными методами определения сердечного выброса у больных с заболеваниями системы крови при различных критических состояниях. У больных, получающих вазопрессорные и/или инотропные препараты, сердечный выброс, определенный с помощью анализа формы пульсовой волны не соответствует аналогичному показателю, определенного методом интракардиальной термодилюции.

4. Волюметрические параметры преднагрузки точнее отражают волемический статус больных, чем барометрические показатели. Внутригрудные объемы, измеряемые транспульмональной термодилюцией, коррелируют с аналогичными показателями, измеряемыми ультразвуковой дилюцией, однако в 2-3 раза превышают допустимые физиологические значения. Аналогичные показатели ультразвуковой дилюции близки к физиологическим значениям.

5. При введении индикатора в центральную вену время его прохождения до лучевой артерии больше на 2,5 сек, чем до бедренной артерии. Поэтому внутригрудные объемы крови, в формулу расчета которых входит этот параметр, при измерении с катетера, установленного в лучевую артерию, будут завышены по сравнению с аналогичными объемами, определенными с бедренного артериального катетера. Величина сердечного выброса не зависит от локализации артериального катетера, с которого его определяют.

Практические рекомендации

1. У больных с заболеваниями системы крови при развитии критических состояний и возникновении соответствующих показаний должен выполняться инвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики.

2. При катетеризации артерий уровень тромбоцитов менее 30x109/л является показанием для трансфузии концентрата тромбоцитов. Для уменьшения геморрагических и ишемических осложнений, а также для повышения эффективности катетеризации артерий ограничить количество попыток пункции артерии до 2 и выполнять процедуру под ультразвуковым контролем.

3. Использование катетера, установленного в бедренной артерии более 7 суток, может приводить к развитию катетерассоциированной инфекции. Поэтому артериальный катетер дожжен быть немедленно удален, как только исчезнет необходимость его использования.

4. Не рекомендуется выполнять катетеризацию легочной артерии для мониторинга центральной гемодинамики у больных в состоянии миелотоксического агранулоцитоза, а также у больных с некомпенсированными нарушениями гемостаза. Для уменьшения риска развития инфекционных катетерассоциированных осложнений необходимо ограничить длительность использования легочного артериального катетера до 5 дней.

5. При критических ситуациях у больных заболеваниями системы крови определение сердечного выброса может проводиться одним из дилюционных методов: интракардиальная термодилюция, транспульмональная термодилюция, ультразвуковая дилюция. Использование методов определения сердечного выброса без калибровки по характеристикам артериальной волны у больных, получающих вазопрессорные и/или инотропные препараты, нецелесообразно.

6. Волемический статус должен оцениваться методами транспульмональной термодилюции и ультразвуковой дилюции. Данные методы являются менее инвазивными, чем катетеризация легочной артерии. Величины внутригрудных объемов крови, измеряемые методом транспульмональной термодилюции, не должны использоваться как конечные цели при проведении инфузионной терапии, поскольку значительно отличаются от физиологических норм. Целесообразно проводить их динамический мониторинг.

7. Ультразвуковая дилюция может быть рекомендована, как метод выбора оценки центральной гемодинамики у больных с тромбоцитопенией менее 30><109/л и другими нарушениями гемостаза, т.к. не требует установки специальных сосудистых катетеров. При расчете центрального объема крови, определенного методом ультразвуковой дилюции, нужно принимать во внимание, что путь движения индикатора к катетеру в лучевой артерии больше на 2,5 сек, чем к катетеру в бедренной артерии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Бычинин М.В.. Галстян Г.М., Алексанян М.Ж., Городецкий В.М. Ультразвуковая дилюция - новый метод исследования параметров центральной гемодинамики. Инфекции в хирургии, 201 l.-N 4.-С.20-25.

2. Бычинин М.В.. Галстян Г.М., Шулутко Е.М., Клясова Г.А., Городецкий В.М. Катетеризация артерий у больных с патологией системы крови. Гематология и трансфузиология, 2013г.,т.58, - N1. — С14-22.

3.Галстян Г.М., Бычинин М.В.. Городецкий В.М., Алексанян М.Ж. Измерение сердечного выброса и внутригрудных объемов крови методами транспульмональной и ультразвуковой дилюции - сходство и различия. Анестезиология и реаниматология, 201 l.-N 3.-С.48-53.

4.Galstyan G., Bychinin М.. Alexanyan М., Gorodetsky V. Comparison of cardiac output and blood volumes in intrathoracic compartments measured by ultrasound dilution and transpulmonary thermodilution methods. Intensive Care Med. 2010 Dec;36(12):2140-4.

5.Bychinin M., Galstyan G., Alexanyan M., Gorodetskiy V. Novel continuous cardiac output measurement approach with bedside routine calibration technique: A comparison study. 24th ESICM Annual Congress, Berlin, 201 l.p.S242.

6.Galstyan G., Bychinin M.. Goroteskiy V., Alexanyan M. Effect of peripheral vs. central arterial locations on COstatus measured Cardiac Output and Blood Volumes. 24th Annual Congress ESICM, Berlin, 2011. p.S280.

7.Galstyan G., Bychinin M.. Alexanyan M., Gorodetskiy V. Novel approach to measure extravascular lung water (EVLW) using transpulmonary Ultrasound-Thermal Dilution (TUTD) method. 24th Annual Congress ESICM, Berlin, 2011. p.S241.

8.Galstyan G., Bichynin M.. Gorodetsky V. Effect of the Arterial Catheter Site on Cardiac Output (CO) and Blood Volumes Measurements by Ultrasound Dilution (UD). Crit Care Med 2009; 37(Suppl 12): p.AlOO.

9.Galstyan G., Bichynin M.. Gorodetsky V. Sources of Discrepancy between Heart End Diastolic Volume Measured by Ultrasound Dilution (UD) and Transpulmonary Thermodiltuion (TT). Crit Care Med 2009; 37(Suppl 12): p.A91.

10.Galstyan G., Bichynin M. Acute hemodynamic effects of hypertonic hydroxyethyl starch (HHES) and hydroxyethyl starch 13 0/04 (HES) in patients with sepsis and septic shock. Transfusion Alternatives in Transfusion medicine. 2011 (12) p.37.

Список сокращений:

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВГОК - внутригрудной объем крови

ВСВЛ - внесосудистая вода легких

ГКДО - глобальный конечно-диастолический объем

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ИКТД - интракардиальная термодилюция

ЛАК - легочный артериальный катетер

СВ - сердечный выброс

ТКДО - тотальный конечно-диастолический объем

ТТД - транспульмональная термодилюция

УЗД - ультразвуковая дилюция

ЦВД - центральное венозное давление

ЦОК - центральный объем крови

Заказ № 18-Р/07/2013 Подписано в печать 20.06.13 Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76 www.cfr.ru ; е-таП: irtfo@cfr.ru