Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Ультразвуковое и допплеровское исследование паренхиматозных органов в диагностике различных форм анемий

На правах руко,------

00461472У

УДК: 616.155.194:616-073.48

БАГОМЕДОВ Муса Магомедович

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ И ДОППЛЕРОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ В ДИАГНОСТИКЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ

АНЕМИЙ

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 псК 7010

Санкт-Петербург 2010

004614729

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» Федерального медико-биологического агентства России и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» ФАЗ СР

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Станислав Семенович Бессмельцев Ханича Эльмурзаевна Казиева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Андрей Юрьевич Зарицкий Валерий Григорьевич Радченко

Ведущая организация:

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится «.......»..............2010 г. в «....» часов на заседании диссертационного

совета Д-208.074.01 ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» Федерального медико-биологического агентства России по адресу: 191024, Санкт-Петербург, 2-я Советская ул., 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан «.........».......................2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Среди заболевания системы крови важное место занимают анемии, объединяющие группу патологических состояний, которые характеризуются уменьшением количества эритроцитов и/или содержания гемоглобина в единице объема крови. В последнее время частота заболеваемости анемиями существенно возросла в результате действия таких факторов, как ухудшение качества питания, снижения общей реактивности организма, учащения нервных стрессов, экзогенной и эндогенной интоксикации [Абдул-кадыров К.М., Бессмельцев С.С., 1995; Гусева С.А, Гончаров Я.П., 2004].

Наиболее распространенной является железодефицитная анемия (ЖДА), которая составляет 80% всех анемий у детей и взрослых. При анемиях страдает ряд органов и систем пациента, в частности, кожные покровы, слизистые, желудочно-кишечный тракт. Длительное течение болезни, гипоксия с нарушением многих звеньев обменных процессов может привести к дистрофии паренхиматозных органов и систем, поражению сосудов. Нередко наблюдается развитие функциональной недостаточности печени, проявляющееся гипопротеинеми-ей и гипоальбуминемией, гипопротромбинемией и гипогликемией, нарушением активности ферментных систем [Coclcell К.А. et al., 2005; Mattar R.H. et al., 2005]. Характерными признаками гемолитических анемий (ГА) являются увеличение селезенки и печени. Однако нередко наблюдается хроническое течение заболевания, при котором больные чувствуют себя вполне удовлетворительно, изменения в анализах крови минимальны, а увеличения размеров селезенки и печени пальпаторно и перкуторно выявить не удается, что затрудняет своевременную диагностику.

Длительно текущая анемия оказывает негативное влияние на функцию почек. Угнетение иммунного статуса при ЖДА приводит к повышению заболеваемости различными инфекциями, включая инфекции мочевыделительной системы. Гемосидеринурия, наблюдаемая при паро-ксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), вызывает отложение железа в почечных канальцах и нарушает функции их проксимальных отделов [Фридмен M.JI., 1989]. Хроническое течение ГА, частые гемолитические кризы и гемосидеринурия способствуют присоединению вторичных инфекций мочевых путей.

Для выявления степени вовлечения в патологический процесс внутренних органов при анемиях необходимы не только традиционные методы мониторинга, но и использование со-нографии. Поэтому в последние годы среди неинвазивных методов диагностики поражения внутренних органов важное место отводится ультразвуковому исследованию [Бессмельцев С.С. и соавт., 1996, 1997, 2000, 2007; Левитан Б.Н., Гринберг Б.А., 2001; Seitz К. et al., 1998]. С помощью этого неинвазивного способа, без всяких неприятных ощущений для больного,

можно получить четкое представление о размерах различных органов, наличии очаговых и диффузных изменений эхоструктуры.

К настоящему времени нет детального анализа ультразвуковой картины органов в зависимости от тяжести анемического синдрома, длительности его течения и наличия сопутствующей патологии. Недостаточно этот метод используется при динамическом наблюдении за больными с различными формами анемий. Нет данных о параметрах кровотока в сосудах портальной системы при анемиях, не выделены типы портальной гемодинамики при вовлечении в патологический процесс печени. В отечественной и иностранной литературе отсутствуют данные по комплексной ультразвуковой оценке мочевыделительной системы, а также изменений допплерографических характеристик почечного кровотока при различных формах анемий. Нет данных о сопоставлении лабораторных показателей, характеризующих состояние функции почек, с результатами различных методов визуальной оценки почек.

Проведение исследований в этом направлении позволит восполнить существующие пробелы. Этим и обусловлена актуальность темы диссертационного исследования.

Цель работы

Разработать ультразвуковые критерии поражения печени, селезенки и почек при различных формах анемий и обосновать необходимость использования сонографии при анемиях.

Задачи исследования

1. Дать развернутую характеристику сонотомограмм органов брюшной полости при анемиях различного генеза и оценить информативность сонографии в диагностике анемий.

2. Разработать диагностические ультразвуковые признаки поражения печени и селезенки у больных ЖДА с учетом длительности ее течения, оценить характер кровотока в сосудах органов с использованием допплерографического метода исследования и охарактеризовать основные типы портальной гемодинамики.

3. Выявить особенности эхоструктуры и гемодинамики почек у больных ЖДА с учетом длительности и тяжести течения болезни, наличия или отсутствия воспалительного процесса.

4. Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике приобретенных и наследственных гемолитических анемий и обосновать необходимость более широкого внедрения ультразвукового сканирования в программу обследования больных гемолитическими анемиями.

5. Изучить ультразвуковую картину изменений печени, селезенки и почек, произвести оценку сосудистого кровотока в этих органов с учетом длительности и тяжести приобретенных и наследственных гемолитических анемий и охарактеризовать основные типы портальной гемодинамики.

6. Выявить допплерографические особенности портального кровотока у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, выделить основные типы портального кровотока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

Научная новизна исследования

Впервые проведено ультразвуковое и допплеровское исследование печени, селезенки, почек, портального и почечного кровотока при различных формах анемии. Определены и детально охарактеризованы сонографические признаки поражения органов брюшной полости при анемиях.

Впервые проведены сопоставления результатов ультразвукового исследования с клини-ко-лабораторными показателями больных с анемиями и доказана высокая эффективность ультразвукового исследования в диагностике поражений паренхиматозных органов при различных формах анемий.

На основании комплексной оценки результатов клинико-гематологических, биохимических и сонографических исследований получены новые данные о морфофункциональном состоянии внутренних органов при анемиях различного генеза, которые прояснили характер и степень их поражения, обусловленных тяжестью и длительностью анемического синдрома, нарушением микроциркуляции в печени, присоединением вторичной инфекции, а также хроническим течением гемолитического синдрома при приобретенных и наследственных гемолитических анемиях.

Впервые выделены и охарактеризованы основные типы портального кровотока при различных формах анемий. Выявлены особенности портальной гемодинамики, что демонстрирует разнонаправленность изменений печеночного кровотока при анемиях и хронических диффузных заболеваниях печени, зависящую от стадии и тяжести заболевания, наличия признаков портальной гипертензии.

Практическая значимость работы

Обоснована важность и необходимость использования ультразвукового и допплеров-ского методов исследования при различных формах анемий. Включение ультразвукового исследования в комплекс обследования больных с различными формами анемий расширяет диагностические возможности, помогает оценить степень поражения печени, селезенки и почек.

Предложенные ультразвуковые критерии позволят оказать помощь клиницистам при дифференциальной диагностике различных форм анемий и в отборе больных для инвазив-ных методик углубленного гематологического обследования.

Полученные данные открывают дополнительные возможности дифференциальной диагностики хронических диффузных заболеваний печени и поражений печени при анемиях.

Деление изменений портальной гемодинамики на различные типы при анемиях и хронических диффузных заболеваниях печени коррелирует с длительностью, стадией и тяжестью заболевания и открывает дальнейшие перспективы для дифференцированной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое и допплеровское исследование является важным методом диагностики поражения печени, селезенки, почек, портального и почечного кровотока при различных формах анемий.

2. Ведущими причинами повреждения внутренних органов при анемиях являются тяжесть и длительность анемического синдрома, присоединение вторичной инфекции, а также хроническое течение гемолитического синдрома при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях.

3. При различных формах анемий и хронических диффузных заболеваниях печени наблюдаются сходные нарушения эхоструктуры печени и селезенки, но разнонаправленные изменения печеночного кровотока, которые зависят от стадии и тяжести заболевания, наличия признаков портальной гипертензии.

4. Для дифференциальной диагностики повреждений почек при приобретенных и наследственных гемолитических анемиях определяющими являются данные сонотомо-грамм. Оценка гемодинамики позволяет судить о состоянии сосудистого русла и дает возможность предполагать структурное благополучие в паренхиме почки.

Личный вклад соискателя.

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы всесторонние данные обследований, включая клинико-гематологические и лабораторные, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследований.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Результаты диссертационной работы используются в повседневной практической деятельности гематологической клиники и поликлинического отделения Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург), гематологического отделения Республиканской клинической больницы и терапевтического отделения муниципальной больницы №1 г. Махачкалы.

Итоги работы освещались на семинарских занятиях с клиническими ординаторами и врачами-гематологами Республиканской клинической больницы (Республика Дагестан, г. Махачкала) и в Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии. Материалы исследования используются в учебном процессе на лекциях и практических

заиятиях студентов и врачей при усовершенствовании терапевтов и гематологов в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» и циклах усовершенствования врачей-гематологов в Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург).

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции (Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004 г.).

Апробация диссертации состоялась на совместном расширенном заседании межкафедральной научной конференции Дагестанской государственной медицинской академии 15 марта 2010 г. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам, методам и объекту исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 163 источника, из которых 72 отечественных и 91 иностранных. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, методы и объект исследования. Решение поставленных задач проводилось на основании клинико-лабораторного и инструментального обследования больных, которые находились на стационарном и/или амбулаторном лечении в Республиканской клинической больнице (Республика Дагестан, г. Махачкала) и Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург). Под наблюдением находилось 180 больных, из них 150 с различными формами анемий (женщин -100, мужчин - 50). Больные с различными формами анемии были разделены на 4 группы (табл. 1). Контрольную (5 группу) составили 30 больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

С учетом цели и задач исследования всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов и сосудов брюшной полости. Исследование проводилось на аппаратах фирмы «Toshiba SAL-38 AS» и «Toshiba SSA-140 А», работающих в режиме реального веремени с линейными и конвексным датчиками частотой резонанса 3,5, 4,5 и 5,0 Мгц. При оценке состояния паренхимы печени учитывали величину отражения звука, плотность внутренних эхоструктур, их расположение и звукопроводимость органа. Измеряли величину желчного пузыря и толщину его стенки по передней поверхности пузыря. При УЗИ селезенки оценивали состояние паренхимы, плотность внутренних эхоструктур и

звукопроводимость. Производили измерение длины, ширины и толщины селезенки, определяли площадь (S), объем (V), массу органа (т) и селезеночный индекс (СлИ). Методом «трассирования» находили площадь, а по формуле: m = 1,53 х V вычисляли ее массу [Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M., 1993]. Оценивали форму почек, правильность их контуров, эхоструктуру почечной паренхимы и чашечного комплекса, определяли длину, ширину и толщину каждой почки, размеры чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), измеряли внутренний диаметр чашечек, толщину коркового слоя, высоту пирамид, а также вычисляли отношение паренхимы к чашечному комплексу.

Таблица 1

Характеристика больных с учетом формы анемии, пола и возраста

Диагноз Количество больных Пол (м/ж) Возраст (лет)

Железодефицитная анемия 80 12/68 16-52 (38 ±12)

Аутоиммунная гемолитическая анемия 35 15/20 34 - 56 (42± 8)

Пароксизмальная ночная гемо-глобинурия 15 8/7 28 - 44 (36±6,7)

Серповидноклеточная анемия + р-талассемия 12 12/0 15-28 (22 ±5,7)

Р-талассемия 8 3/5 16 - 38 (26±10)

Хронический гепатит 14 10/4 16-52 (32±14)

Цирроз печени 16 10/6 28-57 (43±11)

Всего 180 70/110

Всем больным проводилось допплерографическое исследование в импульсно-волновом режиме, цветового допплеровского картирования и энергетической цветной допплерографии. Определяли максимальную и минимальную линейную скорость кровотока (ЛСК) по воротной, печеночной и селезеночной венам и печеночной и селезеночной артериям. Имеряли диаметр общей печеночной артерии (ОПА) во внепеченочном отделе, линейные скоростные параметры кровотока - максимальную систолическую скорость кровотока (Ушах), конечно-диастолическую скорость кровотока (Утт) и среднюю скорости. Рассчитывали индекс резистентности (Ы) сосудов с использованием максимальной систолической скорости А и максимальной диастолической скорости В [Ргёса^а Р. е1 а1., 1995]. Исследовали также кровоток в сегментарных почечных артериях и почечных венах.

Кровоток в сегментарных почечных артериях оценивали по показателям пиковой систолической скорости и индекса резистентности (RI), а в почечных венах определяли максимальную и минимальную линейную скорость кровотока.

Обследование больных включало сбор анамнестических данных. Важным было знать этническую принадлежность больных и географическую зону проживания, так как это имеет значение для диагностики гемоглобинопатии (ГП). Эритроцитометрические данные получали общепринятыми методами. Исследование больного на наличие признаков ПНГ-фенотипа включало в себя пробы на повышенную чувствительность клеточных мембран к комплементу (проба Хема, проба Хартмана). Использовались моноклональные антитела к GPI-связанным протеинам (glycosylphosphatidylinositol-anchored proteins) (aimi-CD59 и анти-CD55 на эритроцитах или анти-С048 и анти-С052 на лимфоцитах) [Shresenmeier Н. et al., 1995; Hall S.E., Rosse W.F., 1996]. Для подтверждения диагноза серповидноклеточной анемии (СКА) использовали метабисульфитный тест, исследовали уровень сывороточного железа, ферритина и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС). Ферритин определялся иммуноферментным методом.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном IBM совместимом компьютере Pentium III. Первичная сортировка и обработка данных осуществлялась с помощью прилагаемых пакетов статистических программ «Microsoft Excel» и «Statistica for Windows-6». Расчет допплерэхографических индексов почечной и печеночной гемодинамики также осуществлялся в рамках стандартного блока математических функций. Достоверность различий сопоставляемых совокупностей осуществлялось с использованием критериев Стьюдента и -/2; при Р<0,05 [Каминский JI.C., 1964; Кендалл М. и соавт., 1973].

Результаты исследования и их обсуждение

Ультразвуковое исследование печени, селезенки и особенности органного кровотока у больных железодефнцитными анемиями.

Изучены дифференциально-диагностические признаки поражения печени и селезенки у больных ЖДА с учетом длительности ее течения и дана оценка кровотока в сосудах этих органов с использованием допплерографического метода исследования у 80 больных в возрасте 16 - 52 лет. Выделены 2 группы: в 1 группу вошли 50 больных с длительностью заболевания от 6 мес. до 120 мес.; во 2 группу - 30 больных с длительностью болезни от 120 - 444 мес.

При УЗИ печени у больных 1 группы размеры обеих долей печени были не изменены. Анализ гепатограмм показал, что у преобладающего большинства больных плотность органа не менялась. Только у 16% больных обнаруживались единичные крупные эхосигналы. При

изучении печени у больных 2 группы в целом выявлялось лишь умеренное превышение контрольных показателей. Однако у 40% больных печень была увеличена, повышалась ее акустическая плотность. В паренхиме регистрировались средние и крупные эхосигналы и скопления из них (Рис. I).

Рис. 1. Сонограмма печени больной ЖДА с длительностью заболевания более 10 лет. 1 - правая доля печени; 2 - деформированный желчный пузырь; 3 - нижняя полая вена.

При УЗИ селезенки длина и ширина независимо от давности заболевания существенно не отличалась от контрольных показателей. Между тем более значимые изменения зафиксированы при исследовании селезеночного индекса, площади, объема и массы селезенки. Анализ полученных показателей с учетом длительности патологического процесса позволил обнаружить, что у ряда больных, главным образом с длительностью болезни 5-7 лет, наблюдался рост указанных показателей и изменение эхоструктуры органа. Уплотнялись стенки внутриселезеночных сосудов, повышалась эхогенность селезенки за счет звуковых сигналов от стенок сосудов. Более отчетливое увеличение этих показателей с изменением эхоструктуры селезенки выявлены у больных 2 группы.

При измерении сосудов в обеих группах больных отмечалось увеличение диаметра селезеночной вены (СВ) и селезеночной артерии (CA). Величина линейной скорости кровотока (JICK) в СВ, как максимальная, так и минимальная была понижена. Анализ скоростных параметров кровотока в общей печеночной артерии (ОПА) выявил снижение максимальной и, наоборот, увеличение минимальной скорости (V max 101,0±12,0 см/сек, V min 30,0±4,0 см/сек, Р<0,05). Наблюдалось умеренное расширение печеночных вен. У больных 2 группы выявлены более заметные отклонения от нормальных значений. Максимальная и минимальная скорость кровотока по СВ снижена. При этом менялся характер кровотока, который становился монофазным. Индекс резистентности по сравнению с больными первой группы увеличивался. Оценка кровотока по ОПА у больных 2 группы показала, что по мере прогресси-рования процесса и увеличения длительность заболевания, максимальная J1CK замедлялась (V max - 58,0±10,0 см/сек, Р<0,05) и одновременно с этим повышалась V min - 40,2±5,0 см/сек (Р<0,05). Анализ результатов кровотока в ВВ выявил закономерное снижение его у

больных 2-й относительно 1-й группы. Увеличение диаметра ВВ сопровождалось значительным снижением линейных скоростных потоков (Рис. 2). Направление кровотока по воротной вене было обычным, однако нередко он становился монофазным.

Рис. 2. Кровоток по воротной вене (Углах - 10 см/сек, Угшп - 7 см/сек) у больной ЖДА, длительность болезни > 10 лет

Резюмируя приведенные данные по ультразвуковому и допплерографическому исследованию печени при ЖДА, следует отметить, что в течение первых лет болезни размеры печени у больных остаются не измененными. Однако при длительности заболевания более 10 лет выявленные изменения отчетливее. Полученные результаты допплерогра-фического исследования показали, что наряду с ростом объемных показателей печени и селезенки, наблюдалась дилатация сосудов портальной системы. У больных ЖДА 2 группы происходила значительная перестройка гемодинамики в венах воротной системы, выражавшаяся в увеличении диаметра воротной и селезеночной вен, а также в снижении показателей линейной скорости кровотока в воротной вене. Проведенное исследование венозного и артериального кровотока позволило нам выделить 2 типа портальной гемодинамики у больных

ЖДА-

Нормокинетический тип - отмечен у 50% больных ЖДА с длительностью болезни до 10 лет. Не было обнаружено существенных отклонений от нормы индексов Р1 и Ш.

Гипокинетический тип портальной гемодинамики зарегистрирован у 50% больных ЖДА с длительность болезни до 10 лет и у всех больных ЖДА с длительностью болезни более 10 лет. У преобладающего большинства больных обнаруживалось снижение линейной скорости кровотока в расширенной воротной вене.

Ультразвуковое и допплерографическое исследование почек у больных ЖДА.

Сонография почек и допллерография почечного кровотока у больных ЖДА анализировалась с учетом длительности и тяжести течения болезни, наличия или отсутствия воспалительного процесса. В преобладающем большинстве случаев размеры почек не изменены, различие в длине обеих почек не превышало 2 см. Паренхима почки имела нежную, почти

анэхогенную внутреннюю структуру. Чашечный комплекс (почечный синус) определялся, как образование повышенной эхогенности, расположенное в центре почки. При наличии в чашечках небольшого количества мочи их диаметр не превышал 0,5 см, а переденезадний размер лоханки - 2 см. Между тем при длительном течении анемического синдрома сонографическая картина почек менялась. У больных, страдающих ЖДА 10 лет и более, наблюдалось диффузное повышение эхогенности почечной паренхимы, дифференцировка снижена. Появлялись участки уплотнения, в ряде наблюдений - деформация и отечность пирамид, которые имели гиперэхогенную кайму. Одновременно у 30% больных обнаружено расширение чашечек и у 20% - пиелоэктазия, различной степени выраженности. Согласно полученным результатам, на фоне ЖДА у 7,5 % больных наблюдалось развитие острого и у 24% - хронического пиелонефрита с соответствующей клинической, лабораторной и сонографиче-ской характеристикой.

У всех больных с ЖДА средние величины пиковой систолической скорости кровотока в сегментарных почечных артериях обеих почек были понижены, что сопровождалось существенным увеличением индекса резистентности. Одновременно в левой почечной артерии наблюдалось повышение пульсативного индекса. Выяснилось, что у 25% больных с ЖДА кровоток по почечным венам монофазный, а линейная скорость кровотока значимо снижена (8,2±1,2 см/сек), то есть, наряду со снижением кровотока в почечных артериях наблюдалось замедление максимальной и минимальной ЛСК в почечных венах, увеличение пульсативного индекса и индекса резистентности.

Таким образом, результаты ультразвуковой допплерографии свидетельствуют, что у лиц, страдающих ЖДА, есть нарушения почечного кровообращения на уровне сегментарных почечных артерий. Они проявляются снижением пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности. Одновременно наблюдалось замедление кровотока и по почечным венам. Обнаруженные нарушения почечного кровообращения у части больных можно объяснить воспалительным процессом.

Ультразвуковое исследование печени и селезенки у больных с приобретенными гемолитическими анемиями.

Ультразвуковое исследование печени и селезенки проведено у 35 больных с приобретенной аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) с тепловыми антителами (длительность болезни от 3 мес. до 8 лет) и у 15 больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (длительность болезни от 3 мес. до 22 лет). Пальпаторно у 15 (43%) больных с АИГА выявлено увеличение печени и у 32 (91%) - селезенки. При ПНГ отмечалась спленомегалия и умеренное увеличение размеров печени. У всех больных при поступлении зарегистрирована анемия крайне тяжелой степени тяжести (гемоглобин < 60 г/л).

В группе больных с ЛИГА увеличение размеров печени и селезенки при ультразвуковом исследовании было обнаружено во всех наблюдениях. Однако у пациентов с впервые диагностированным заболеванием спленомегалия была умеренной. В то же время у больных во время гемолитических кризов при УЗИ регистрировался резкий рост размеров селезенки и менее выраженный, но все же заметный рост размеров печени. При хроническом течении АИГА размеры этих органов прогрессивно увеличивались. Регистрировалось увеличение в, V, ш. У всех больных наблюдаемой группы СлИ превысил 100 см1, что соответствует спленомегалии IV ст. При этом контуры селезенки лоцировались отчетливо, края закруглялись, внутренняя поверхность определялась выпуклой. В паренхиме органа можно было видеть множество эхосигналов различного размера, в том числе и крупных. Расширялись внут-риселезеночные сосуды. (Рис. 3).

Рис. 3. Селезенка больной с приобретенной аутоиммунной гемолитической анемией (длительность болезни 6 лет). Примечание. 1 - расширенная селезеночная вена.

При сонографии органов брюшной полости у больных ПНГ, у всех, независимо от длительности патологического процесса, обнаруживалось умеренное увеличение размеров селезенки (длины, ширины, толщины, 8, V, ш). С течением болезни одновременно выявлялся рост размеров печени. Наблюдалось повышение акустической плотности органов, в печени появлялись единичные очаги фиброза, расширялись вены портальной системы. Желчный пузырь у 47% больных выглядел уменьшенным в размерах, стенка его утолщалась и уплотнялась, в полости визуализировалась эхогенная взвесь, у части больных - мелкие конкременты Таким образом, представленные результаты ультразвукового исследования печени и селезенки у больных приобретенными гемолитическими анемиями свидетельствуют о высокой информативности этого неинвазивного метода обследования. Отмечено, что если физикаль-ными методами обследования у больных АИГА увеличение размеров печени и селезенки удалось выявить в 43% и 91% случаев, то при применении УЗИ - в 50% и 100%.

Ультразвуковое и доплеровское исследование печени и селезенки у больных с гемогло-бинопатинми.

Под наблюдением находилось 20 больных с гемоглобинопатиями, разделенных на 2 группы. Первую группу составили 12 больных с серповидноклеточной анемией (СКА) в том числе у 8 в сочетании с бета-талассемией (у 3 - р° и у 5 - р+), а вторую - 8 больных с малой и промежуточной р-талассемией.

При УЗИ печени больных 1 группы выявлено увеличение размеров обеих ее долей. Причем у 6 (50%) из 12 больных в возрасте > 20 лет размеры правой доли печени превышали 18 см. Паренхима печени выглядела неоднородной за счет появления крупных эхосигналов. Эхоструктура зависела от размеров печени, т.е. чем больше они были, тем неоднороднее эхоструктура печени. Визуализировались очаги фиброза и множество крупных эхосигналов неравномерно распределенные по поверхности органа, а контур диафрагмы уплотнялся. Желчный пузырь нередко представлялся дефомированным, стенка его утолщалась и уплотнялась. У 8(67%) больных в полости пузыря лоцировалась эхогенная взвесь, плотно прилегающая к задней стенке, а у 5(42%) больных обнаружены конкременты. Одновременно наблюдалось расширение печеночных вен и вен портальной системы, хотя в среднем по группе диаметр воротной вены составил 12,0 ±0,09 мм, но при росте размеров печени (>18 см) он превысил 15 мм (в норме 12,0+0,01 мм). Отмечено умеренное расширение печеночной артерии. Менялся характер кровотока, который в собственно печеночной артерии нередко становился магистрально измененным с минимальным приростом. Кровоток в расширенной воротной вене зачастую также был монофазным, а минимальная и максимальная ЛСК резко понижалась (у некоторых больных - не более 10 см/сек) (Рис. 4).

Рис. 4. Воротная вена больного с СКА в сочетании с бета-талассемией. Кровоток монофазный, ЛСК снижена до 10 см/сек.

Индекс резистентности печеночной артерии (М) и пульсативный индекс (Р1) в целом по группе больных находились в пределах контрольных показателей (0,64 и 1,25 соответственно). В то же время при исследовании сопротивления печеночной артерии у больных СКА в чистом виде, И оказался существенно выше - 0,81±0,06.

При УЗИ селезенки в этой группе больных обнаружена следующая картина. В чистом варианте СКА была диагностирована только у 4 больных. Среди них умеренная спленомегалия наблюдалась в одном случае, а в остальных, наоборот, отмечалось либо резкое уменьшение ее размеров, либо отсутствие. Данный феномен называют аутоспленэктомией. В то же время при смешанных вариантах выявлено увеличение размеров селезенки у 5 больных, а у 3-х — она ранее была удалена. Таким образом, в целом у 50% больных этой группы обнаружена спленомегалия. У этих больных выявлены существенные отклонения от нормальных значений не только длины и ширины селезенки, но и всех остальных исследуемых показателей. У всех больных СлИ превысил 100 см2, что соответствует IV ст. Контур селезенки лоцировался отчетливо, края закруглялись, внутренняя поверхность определялась выпуклой. В паренхиме органа можно было видеть эхосигналы различного размера, в том числе и крупные. Расширялись внутриселезеночные сосуды. Диаметр селезеночной артерии (СА) изменился мало (0,60± 0,08 см при норме 0,58± 0,02 см). Кровоток по СА магистральный, ЛСК снижена (64,0 ± 12,0 см/сек, в норме 92,0± 5,0 см/сек), прирост определялся незначительным. Индекс резистентности СА повышен - 0,74±0,02 (норма 0,6±0,01), в то время как не было повышения Р1 (0,9±0,01 при норме 0,95±0,05).

При УЗИ печени больных 2 группы ф-талассемия) размеры обеих долей печени были не изменены. Однако у 3 больных с промежуточной Р-талассемией наблюдалась гепатомегалия. Одновременно с этим паренхима уплотнялась, регистрировались средние и крупные эхосигналы, единичные очаги фиброза. При осмотре селезенки выявлено увеличение ее длины. Более значимые изменения зафиксированы при исследовании СлИ, Б, V и т селезенки. Установлено, что у 62% больных СлИ соответствовал III ст., а у остальных - IV ст. При измерении сосудов у больных Р-талассемией обнаружено увеличение диаметра СВ. ЛСК в СВ, как максимальная (Утах - 14,3 ± 2,2 см/сек, Р < 0,05), так и минимальная (Угтп -12,0 ± 3,0 см/сек) были снижены. Кровоток по СА магистральный, прирост кровотока в целом по группе больных крайне незначительный. Индекс резистентности СА достоверно повышен. Анализ скоростных параметров кровотока в ОПА также выявил значительное снижение максимальной (Р < 0,05) и сохранение минимальной скорости.

Индекс резистентности печеночной артерии в группе больных находился в пределах контрольных показателей (0,6). Отмечалось умеренное расширение печеночных вен (0,8±0,09 см.). Одновременно выявлялась дилатация воротной вены (13,2 ±1,2 мм). Наблюда-

лись изменения в портальном кровотоке. Средние интегральные скорости кровотока в ВВ у больных были понижены.

При анализе характера печеночно-воротного кровообращения больных ГП на основании сопоставления показателей скоростных потоков, диаметра воротной вены, а также индекса артериальной перфузии печени, нами были выделены 2 типа портальной гемодинамики. Первый - гипокинетический тип портальной гемодинамики. Он зарегистрирован у больных р-талассемией. Второй - псевднормокинетический - был зарегистрирован у 50% больных СКА, в том числе в сочетании с р-талассемией.

Ультразвуковое и допплерографическое исследование почек у больных различными формами гемолитических анемий.

По результатам УЗИ больных АИГА установлено, что форма и количественные соотношения внутренних структур почек были не изменены. Однако при длительности АИГА более 5 лет наблюдалась иная картина. Эхоструктура почек становилась неоднородной. Чашечный комплекс определялся уплотненным и деформированным. Пирамиды отечны, нередко деформированы, но дифференцировались они достаточно отчетливо. Уплотнялась паренхима, но в ряде наблюдений выявлялись участки пониженной и повышенной эхогенности. Толщина коркового слоя уменьшалась до 13-11 мм. Отмечалось расширение чашечек и лоханки, в них можно было видеть эхогенное содержимое и мелкие конкременты диаметром от 3 мм и более, иногда в виде скоплений.

Существенно страдала эхографическая картина почек у больных ПНГ, причем также как и при АИГА при длительном течении болезни. Эхогенность пирамид оказалась пониженной, вследствие чего они всегда визуализировались даже у тучных пациентов. Чашечный комплекс выглядел деформированным, у отдельных больных - раздвоенный, а ЧЛС - расширенной, уменьшалась четкость границ между паренхимой и полостной системой почек. Особенно была выражена дилатация чашечек и лоханки почек у больных в периоды гемолитических кризов. При этом в чашечно-лоханочной системе нередко определялось густое эхогенное содержимое, которое просматривалось и в расширенных мочеточниках. Наряду с этим выявлялось уплотнение почечной ткани и капсулы почки, а иногда обнаруживались мелкие нежносетчатые участки повышенной эхогенности (Рис. 5). Более существенные сдвиги со стороны исследуемых показателей отмечались у больных, длительно страдающих ПНГ. Эхографически определялись признаки, присущие хроническому пиелонефриту. Частые в течение длительного времени кризы способствовали формированию камней, что усугубляло функцию почек, наблюдалось развитие хронической почечной недостаточности. Анализ полученных УЗИ-данных показал, что у больных с СКА, в том числе в сочетании с Р-талассемией, а также у больных с р-талассемией выявлены однотипные, но заметные отклонения в сравнении со здоровыми лицами.

Рис. 5. Почки больной пароксизмальной ночной гемоглобинурией (длительность болезни 5 лет). Примечание. 1 - левая почка, 2 - селезенка, 3 - правая почка.

Эхоструктура паренхимы диффузно неоднородная, в преобладающем большинстве случаев - гипоэхогенная, но в некоторых случаях отмечалось повышение эхогенности. Размеры и форма почек не страдали. В корковом слое нередко обнаруживались линейные звуковые эхосигналы различных размеров. На поверхности почки определялась соединительнотканная капсула в виде эхопозитивной каймы толщиной около 1,5 мм, контур ее в ряде наблюдений был прерывистым. Эхогенность пирамид у всех больных этой группы оказалась пониженной, поэтому на фоне гипоэхогенности паренхимы они дифференцировались с трудом. Контур пирамид неровный, зачастую они представлялись деформированными, отечными. При динамическом исследовании мочевого осадка у 7 больных с гемоглобинопатиями выявлялась микрогематурия, хотя клинических признаков поражения почек не наблюдалось. Наряду с этим у всех больных СКА периодически обнаруживалась альбуминурия, снижение плотности мочи в пробе Зимницкого, увеличение уровня мочевины в сыворотке крови, а у 2 больных - креатинина.

Данные о величинах скорости кровотока, пульсативном индексе (Р1) и индексе резистентности (Ы) в сосудах почек обследованных больных с гемоглобинопатиями имели следущие величины. У всех больных с гемоглобинопатиями отмечалось снижение пиковой систолической скорости кровотока в обеих сегментарных почечных артериях, сопровождающееся существенным уменьшением Ы. Аналогичная картина отмечена нами и у больных СКА в сочетании с (5-талассемией и также более заметные отклонения от показателей здоровых лиц - в левой почке. Кровоток в сегментарных почечных артериях чаще магистральный, скорость потока падала до 33 см/сек и ниже (Рис. 6).

Таким образом, выявлена зависимость сонографических показателей почек от длительности течения анемии, частоты гемолитических кризов, которые неизбежно ведут к нарушению функциональной способности почек и присоединению инфекций мочевых путей. Эхо-

графически при АИГА и ПНГ регистрировались признаки, присущие хроническому пиелонефриту. Это подтверждалось характерными изменениями в мочевом осадке и нарушением функционального состояния почек.

Рис. 6. Линейная скорость кровотока в сегментарной почечной артерии левой почки больного СКА.

Результаты ультразвуковой допшерографии свидетельствовали, что у лиц, страдающих различными формами анемий, есть нарушения почечного кровообращения на уровне сегментарных почечных артерий и почечных вен. Они проявляются снижением пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности, наиболее выраженным при р-талассемии.

Ультразвуковое и допплеровское исследование у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

Учитывая во многом сходные сонографические признаки поражения печеночной паренхимы при гемолитических анемия и ХДЗП, нами было обследовано 30 больных с ХДЗП (20 мужчин и 10 женщины) в возрасте от 16 до 57 лет, которые составили контрольную группу. У 16 больных был диагностирован цирроз печени (ЦП), а у 14 - хронический гепатит (ХГ). Развитие ХГ был следствием перенесенного в прошлом гепатита В или С. Цирроз печени у 8 больных имел вирусную этиологию, у 5 больных был связан со злоупотреблением алкоголя и у 3 - имел смешанную этиологию.

При УЗИ печени больных ХГ выявлено достоверное увеличение обеих долей печени равномерное повышение эхогенности паренхимы и увеличение степени затухания звука. Отмечено увеличение селезенки по длине. Изменения в портальном кровотоке были минимальными. Более отчетливые изменения при УЗИ выявлены у больных циррозом печени. Обнаружено увеличение левой доли, а в половине наблюдений при выраженной декомпенсации - хвостатой доли с одновременным уменьшением правой. Эхоструктура печени вы-

глядела не однородной. В паренхиме выявлялись очаги фиброза, множество крупных эхо-сигналов, узлы повышенной плотности размером до 2 см. Внутренняя структура селезенки оставалась гомогенной, однако эхогенность органа повышалась за счет разрастания фиброзной ткани в органе. Значительно расширялась нижняя полая вена, при этом ее реакция на вдох и выдох ослабевала. Происходила значительная перестройка гемодинамики в венах воротной системы, выражавшаяся в увеличении диаметра воротной и селезеночной вен, а также в снижении показателей линейной скорости кровотока в воротной и селезеночной вене (Рис. 7). Изучение скоростных параметров кровотока в ОПА показали увеличение максимальной и минимальной скоростей, а также Р1 и Ш.

Проведенное комплексное многокомпонентное исследование венозного и артериального кровотока позволило нам выявить разнонаправленные тенденции в портальной гемодинамике у больных исследуемых групп.

Первый - нормокинетический тип - отмечен у больных ХГ. У них не было выявлено существенных изменений портальной гемодинамики.

Второй - гипокинетический тип портальной гемодинамики, который был наиболее распространенным. Он зарегистрирован у 75% больных циррозом печени. У преобладающего большинства больных обнаруживалось явное снижение линейной скорости кровотока в расширенной воротной вене. Артериальная перфузия изменялась разнонаправлено. Падала ЛСК по расширенной СВ и СА, а индекс резистентности печеночной и селезеночной артерии увеличивался, что свидетельствовало о декомпенсации функции печени, селезенки с развитием признаков портальной гипертензии у этой категории больных.

Рис. 7. Кровоток в расширенной селезеночной вене больного циррозом печени (ЛСК резко снижена - 10 см/сек).

Третий тип портальной гемодинамики - псевднормокинетический - зарегистрирован у 25% больных циррозом печени. В этой группе выявлено уменьшение линейной скорости кровотока в воротной вене при явном увеличении ее диаметра, особенно выраженное при прогрессивном росте размеров печени. Наблюдалось снижение максимальной при сохране-

нии минимальной ЛСК в ОПА. Индекс резистентности печеночной артерии был значимо повышен. Индекс артериальной перфузии у большинства больных этой группы был увеличен за счет возрастания средней интегральной скорости кровотока в общей печеночной артерии. Все это указывало на истощение компенсаторных возможностей печени и селезенки.

Суммируя изложенный материал можно с уверенностью констатировать, что в представленной работе впервые проведена комплексная оценка результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости и венозного и артериального кровотока в сопоставлении с клинико-гематологическими, биохимическими и функциональными показателями. Разработаны ультразвуковые признаки поражения печени, селезенки и почек при различных формах анемий. Получены новые данные о морфофункциональном состоянии внутренних органов, что проясняет характер и степень их поражения, обусловленных анемической гипоксией и дистрофическими изменениями, нарушением микроциркуляции в печени и почках, присоединением вторичной инфекции, а также хроническим течением гемолитического синдрома при гемолитических анемиях. Выявлены особенности портальной гемодинамики, что демонстрирует разнонаправленность изменений печеночного кровотока при анемиях, зависящую от стадии и тяжести заболевания, наличия признаков портальной гипертен-зии и открывает дальнейшие перспективы для дифференцированной терапии. Ультразвуковое исследование почек позволяет активно выявлять изменения в почках и нарушение почечного кровообращения у больных с различными формами анемий. Обнаружение таких изменений предполагает включение в протоколы обследования больных анемиями ультразвукового и допплерографического методов обследования, и использование при необходимости в лечебном арсенале больных при длительном течении анемии гепатопротекторных средств и препаратов, улучшающих функциональное состояние почек.

Применение ультразвукового и допплеровского исследования у больных с анемиями является надежным, простым и чувствительным неинвазивным методом, который существенно повышает диагностические возможности врача.

Выводы.

1. Ультразвуковое и допплеровское исследование органов брюшной полости и их сосудистого компонента является доступным, неинвазивным методом, позволяющим активно выявлять изменения в печени, селезенке и почках и нарушение портального и почечного кровообращения у больных с различными формами анемий.

2. При ЖДА на первых порах размеры печени у подавляющего большинства больных не изменены, но при анемическом синдроме длительностью более 10 лет у 40% больных выявляется гепатомегалия с повышением акустической плотности печеночной паренхимы, на-

блюдается рост размеров селезенки с изменением ее эхоструктуры. Наиболее информативными показателями спленомегалии являются площадь, объем, масса селезенки и селезеночный индекс.

3. Характерным сонографическям признаком ГА является гепатоспленомегалия с нарушением эхоструктура органов, которая при различных формах анемий претерпевает сходные изменения. Гипоксия и дистрофические изменения, нарушение микроциркуляции в печени, хроническое течение гемолитического синдрома сопровождаются ростом размеров печени и селезенки, фибротизацией их паренхимы, расширением вен портальной системы и нарушением их функциональных свойств, коррелирующих с тяжестью анемического синдрома.

4. У больных анемиями и ХДЗП установлены 3 типа портальной гемодинамики: нормо-кинетический - у больных ХГ и 50% больных ЖДА с длительностью болезни до 10 лет; гипокинетический - у 50% больных ЖДА длительностью до 10 лет и у всех при длительности болезни более 10 лет, у 75% больных ЦП и при 3-талассемии; псевднормокинетический - у 50% больных СКА в сочетании с (5-талассемией и 25% больных ЦП в стадии декомпенсации.

5. Изменения в почках при ЖДА возникают при длительном течении заболевания и связаны главным образом с развитием вторичных инфекций мочевых путей.

6. При УЗИ почек больных с ГА выявляется отечность и деформация пирамид, расширение чашечно-лоханочной системы, наиболее выраженное в периоды гемолитических кризов, и нередко - конкременты. Характерным для ПНГ является обнаружение в паренхиме почек нежносетчатых участков повышенной эхогенности, а для ГП - гипоэхогенности пирамид и более заметных изменений в левой почке. У 33% больных с ПНГ по периферии, а у 50% - с гемо-глобинопатиями в центре или по периферии пирамид почек обнаруживаются линейные участки усиления звукового сигнала.

7. У больных с различными формами анемий отмечаются нарушения почечного кровообращения в виде замедления кровотока в сегментарных почечных артериях и почечных венах более выраженные при ГП, при длительном течении анемического синдрома и хроническом воспалительном процесс в почках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной ультразвуковой диагностики поражения печени, селезенки и почек у больных с различными формами анемий рекомендуется комплексное использование всех эхографических, допплерографических и допплерометрических методик исследования печеночного и почечного кровотока.

2. Больным с железодефицитными анемиями следует проводить динамическое ультразвуковое исследование печени, селезенки, почек и допплерографию органного кровообраще-

ния с целью своевременного выявления их поражения. Наиболее информативными показателями спленомегалии являются площадь, объем, масса селезенки и селезеночный индекс.

3. У больных с гемолитическими анемиями ультразвуковое и допплеровское исследование внутренних органов необходимо производить при первичном обращении больного для верификации и подтверждения гемолитического синдрома. Обследование повторяют в динамике, особенно при гемолитических кризах.

4. При разработке индивидуальной стратегии лечения больного с анемией и циррозом печени следует оценить печеночный кровоток и определить тип портальной гемодинамики, что позволяет уточнить стадию и тяжесть течения заболевания.

5. При диагностике различных форм гемолитических анемий в практической деятельности врачей ультразвуковой диагностики целесообразно тщательно оценивать томограммы почек. Характерным для ПНГ является обнаружение в паренхиме почек нежносетчатых участков повышенной эхогенности, а для гемоглобинопатий - гипоэхогенности пирамид и более заметных изменений в левой почке. У 33% больных с ПНГ по периферии, а у 50% - с гемоглоби-нопатиями в центре или по периферии пирамид почек обнаруживаются линейные участки усиления звукового сигнала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Багомедов М.М., Бессмельцев С.С., Рохоева P.M., Казиева Х.Э., Байгишиева Н.Ч. Состояние кровотока у больных анемиями в гепатолиенальной системе// Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии (Материалы Российской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004 года). - С. 68-69.

2. Багомедов М.М., Бессмельцев С.С., Рахоева Р.М, Казиева Х.Э., Байгишиева Н.Ч. Состояние кровотока у больных анемиями в гепатолиенальной системе //Вестник гематологии. 2006. С. 68-69.

3. Багомедов М. М., Бессмельцев С.С., Рахоева P.M., Казиева Х.Э., Байгишиева Н.Ч. Ультразвуковое исследование печени, селезенки и особенности кровотока в сосудах исследуемых органов у больных с железодефицитными анемиями// Вестник гематологии. - 2007. -№3,-С. 9-16.

4. Бессмельцев С.С., Багомедов М.М., Рахоева Р.М, Казиева Х.Э., Байгишиева Н.Ч. Ультразвуковое и допплеровское исследование печени и селезенки у больных с гемоглобино-патиями //Российские медицинские вести № 4. Т. 12. 2007. С 38-45.

5. Бессмельцев С.С., Казиева Х.Э., Багомедов М.М. Особенности портального кровотока при гемоглобинопатиях и хронических диффузных заболеваниях печени // Украинскщ журнал Гематологи та трансфузюлогн. 2008. - № 6. С. 5-11.

6. Бессмельцев С.С., Багомедов М.М. Ультразвуковое исследование почек у больных различными формами анемии// Вестник Российской Военно-медицинской Академии. - 2010. -№3 (31).-С. 178-181.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АИГА - аутоиммунная гемолитическая анемия

ГА - гемолитические анемии

ГТГ - гемоглобинопатии

ВВ - воротная вена

ЖДА — железодефицитная анемия

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОПА - общая печеночная артерия

ПНГ - пароксизмальная ночная гемоглобинурия

СА - селезеночная артерия

СВ - селезеночная вена

СлИ - селезеночный индекс

СКА - серповидноклеточная анемия

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ХГ - хронический гепатит

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЛС - чашечио-лоханочная система

ЦП - цирроз печени

т - масса (селезенки)

Р1 - пульсационный индекс

Ы - индекс резистентности

Б - площадь (селезенки)

V - объем (селезенки)

Актуальность темы. Среди заболевания системы крови важное место занимают анемии, объединяющие группу патологических состояний, которые характеризуются уменьшением количества эритроцитов и/или содержания гемоглобина в единице объема крови. В последнее время частота заболеваемости анемиями существенно возросла в результате действия таких факторов, как ухудшение качества питания, снижения общей реактивности организма, учащения нервных стрессов, экзогенной и эндогенной интоксикации [Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С.С., 1995; Гусева С.А, Гончаров Я.П., 2004].

Наиболее распространенной является железодефицитная анемия (ЖДА), которая составляет 80% всех анемий у детей и взрослых. В разных регионах мира дефицит железа наблюдается у 20 — 50% людей. Около трети женщин детородного возраста имеют низкий уровень запаса депонированного железа, и у 10% из них наблюдается клиническая картина ЖДА [Шевченко Н.Г., 1997; Абдулкадыров K.M., 2004; Smulian J.C. et al., 1995]. Особое внимание клиницистов обычно привлекает совершенствование диагностики железодефицитных состояний и использование широкого спектра средств ферротерапии. Одним из классических проявлений сидеропе-нии является нарушение эпителиальных покровов с развитием «сидеропе-нического эпителиального синдрома», проявляющегося изменениями кожи, ногтей, волосяного покрова, слизистой оболочки губ, а также эпителия языка [Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Гусева С.А., Гончаров Я.П., 2004]. Описаны также характерные вторичные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Между тем длительное, течение болезни, гипоксия с нарушением многих звеньев обменных процессов может привести к дистрофии паренхиматозных органов и систем, поражению сосудов. Нередко наблюдается развитие функциональной недостаточности печени, проявляющееся гипопротеинемией и гипоальбуминемией, гипопротромбинемией и гипогликемией, нарушением активности ферментных систем [Cockell К.А. et al., 2005; Mattar R.H. et al., 2005]. В этой связи становится совершенно очевидным, что для выявления степени вовлечения в патологический процесс печени необходимы не только традиционные методы мониторинга, но и использование сонографии. С помощью этого не-инвазивного способа, без всяких неприятных ощущений для больного, можно получить четкое представление о размерах различных органов, наличии очаговых и диффузных изменений эхоструктуры. Причем, соногра-фия позволяет зафиксировать даже незначительное изменение величины органов и эхоструктуры [Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М., 1997].

Гемолитические анемии могут быть приобретенными или наследственными. Среди наследственных форм гемолитических анемий выделяются формы, связанные с изменениями структуры или синтеза гемоглобина, т.е. гемоглобинопатии (ГП). Эта группа заболеваний имеет достаточно широкое распространение в мире [Serjeant G.R., 1995; Bunn H.F., 1997]. Для клиники наибольшее значение имеют две формы: серповидноклеточная болезнь и бе-та-талассемия. Научные исследования, проводившиеся в России в последние десятилетия, свидетельствуют о том, что ГП наиболее часто встречаются в Республике Дагестан [Хасаев А.Ш., Шамов И.А., 1982; Шамов И.А., Байги-шиева Н.Ч., 2001]. Между тем в настоящее время в связи с миграционными процессами населения ГП могут встретиться в любом регионе России.

Характерными признаками гемолитических анемий являются увеличение селезенки и печени. Однако нередко наблюдается хроническое течение заболевания, при котором больные чувствуют себя вполне удовлетворительно, изменения в анализах крови могут быть минимальными, а увеличения размеров селезенки и печени пальпаторно и перкуторно выявить не удается, что затрудняет своевременную диагностику. К приобретенным гемолитическим анемиям относится и пароксизмальная ночная гемоглоби-нурия (ПНГ). Клиническое течение заболевания вариабельно — от легкого доброкачественного до тяжелого агрессивного с поражением различных органов [Brodsky R.A., 2005]. При серповидноклеточной анемии (СКА) из-за ригидных серповидных эритроцитов в селезенке возникают повторные инфаркты с последующим развитием фиброза, что нередко приводит к уменьшению ее размеров. В то же время у ряда больных отмечается спле-номегалия [Шамов И.А., Байгишева Н.Ч., 2006; Chopra R.et al., 2005]. Следует отметить, что СКА может сочетаться с другими гемоглобинопатиями. Именно при смешанных вариантах СКА спленомегалия наблюдается практически всегда. В таких ситуациях, безусловно, необходимо ультразвуковое исследование (УЗИ), так как этот метод позволяет определить истинные размеры селезенки. Достаточно часто при ГП в патологический процесс вовлекается печень, что проявляется гепатомегалией и нарушением функции печени [Song R. et al., 2007], а также образованием камней в желчевыводя-щих путях, которые по своей структуре нередко относятся к билирубино-вым и могут не выявляться при рентгенологическом исследовании. У таких больных сонография приобретает значение метода выбора [Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М., 1997].

Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП), к которым относится хронический гепатит (ХГ) и цирроз печени (ЦП), занимают одно из основных мест среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, что связано с их широким распространением, тяжестью течения и часто неблагоприятным исходом [Хазанов А.И. и соавт., 1996; Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В., 2002]. В последние годы среди неинвазивных методов диагностики хронических диффузных и очаговых заболеваний печени и портальной гипертензии важное место отводится УЗИ [Демидов В.Н., Сидорова Г.П., 1987; Кунцевич Г.И. и соавт., 1997; Bolondi L. et al., 1991; Kumada Т. et al., 2004]. Этот метод успешно используется при гемобластозах с целью определения степени специфического поражения печени, селезенки, выявления экстрамедуллярных очагов кроветворения [Бессмельцев С.С., 1992;

Zmzam РХ. е1 а1., 1998; Yetgin Б. et а1., 2004;]. Данные мировой литературы свидетельствуют, что ультразвуковое сканирование сосудов портальной системы в сочетании с цветовым допплеровским картированием является золотым стандартом для выявления нарушений портального кровотока при заболеваниях печени [Левитан Б.Н., Гринберг Б.А., 2001; Бейг К. е1 а1., 1998].

Однако до настоящего времени в литературе сохраняются противоречивые данные о параметрах кровотока в сосудах портальной системы при ХДЗП. Работы, в которых проводилось тщательное изучение различных органов, в частности исследовалась печень, селезенка с оценкой кровотока в сосудах при анемиях, практически отсутствуют. Встречаются лишь единичные наблюдения, в которых сообщается, что у 5 - 10% больных ЖДА удается выявить увеличение размеров селезенки [Файнштейн Ф.Э. и со-авт., 1987], а при использовании УЗИ число больных с гепато- и спленоме-галией при длительном течении заболевания возрастает до 20 — 40% [Бес-смельцев С.С., Абдулкадыров К.М., 1997]. Нет сведений об УЗИ селезенки и печени, о состоянии кровотока в этих органах у больных гемоглобинопа-тиями.

Современные диагностические методы (ангиография, радиоизотопная ренангиография) позволяют достоверно оценить характер кровотока в почечной паренхиме, но они инвазивны и несут лучевую нагрузку. Одним из наиболее информативных методов оценки почечного кровотока являются цветовое допплеровское картирование и импульсноволновая допплеромет-рия [Аляев Ю.Г.и соавт., 2002]. Успешный опыт использования этого метода для оценки состояния почечной паренхимы при острой и хронической почечной недостаточности, гемолитико-уремическом синдроме, воспалительных заболеваний почек в плане информативности и достоверности, подтверждает его диагностическую значимость. УЗИ широко используется при диагностике конкрементов в дистальных отделах мочеточника при моJ чекаменной болезни [Митьков B.B. и соавт., 1998]. Между тем возможности ультразвуковых методов при выявлении патологии мочевых путей при различных формах анемий практически не изучены.

Хорошо известно, что длительно текущая анемия оказывает негативное влияние на функцию почек. Угнетение иммунного статуса при ЖДА приводит к повышению заболеваемости различными инфекциями, включая инфекции мочевыделительной системы. Гемосидеринурия, наблюдаемая при паро-ксизмальной ночной гемоглобинурии, вызывает отложение железа в почечных канальцах и нарушает функции их проксимальных отделов [Фридмен M.JL, 1989]. Хроническое течение гемолитических анемий, частые гемолитические кризы и гемосидеринурия способствуют присоединению вторичных инфекций мочевых путей. При серповидноклеточной анемии могут наблюдаться инфаркты почек, нефротический синдром вплоть до почечной недостаточности [Zorrilla A., Guasch А., 2005]. Внутрисосудистый гемолиз, который наблюдается и при других формах гемолитических анемий, иногда сопровождается развитием острой почечной недостаточностью. Все вышеизложенное служит показанием для тщательного обследования больных с анемиями с привлечением всего комплекса клинико-гематологических и инструментальных методов обследования, в том числе — УЗИ.

К настоящему времени нет детального анализа ультразвуковой картины органов в зависимости от тяжести анемического синдрома, длительности ее течения и наличия сопутствующей патологии. Недостаточно этот неинвазивный метод используется при динамическом наблюдении за больными ЖДА, различными формами гемолитических анемий. Нет данных о параметрах кровотока в сосудах портальной системы при анемиях, не выделены типы портальной гемодинамики при вовлечении в патологический процесс печени.

В отечественной и иностранной литературе отсутствуют данные по комплексной ультразвуковой оценке мочевыделительной системы, а также изменений допплерографических характеристик почечного кровотока при различных формах анемий. Пет данных о сопоставлении лабораторных показателей, характеризующих состояние функции почек, с результатами различных методов визуальной оценки почек.

И, наконец, в литературе представлены подробные сведения о патогенезе анемического синдрома, освещены клинико-гематологические проявления различных форм анемий, даны четкие рекомендации по методам их лечения. Между тем сонографическая картина поражения паренхиматозных органов не разработана, а имеющиеся отдельные сообщения не отличаются глубиной исследования, не анализируются взаимосвязи эхографических признаков с клинико-гематологическими проявлениями, что обедняет теоретическую и практическую гематологию. Проведение исследований в этом направлении позволит восполнить существующие пробелы. Необходимо детальное изучение и сопоставление ультразвуковых и клинико-лабораторных параметров для выявления критериев оценки состояния внутренних органов, а также прогнозирования течения анемического синдрома.

Цель работы. Разработать ультразвуковые критерии поражения печени, селезенки и почек при различных формах анемий и обосновать необходимость использования сонографии при анемиях.

Задачи исследования

1. Дать развернутую характеристику сонотомограмм органов брюшной полости при анемиях различного генеза и оценить информативность сонографии в диагностике анемий.

2. Разработать диагностические ультразвуковые признаки поражения печени и селезенки у больных ЖДА с учетом длительности ее течения, оценить характер кровотока в сосудах органов с использованием доппле-рографического метода исследования и охарактеризовать основные типы портальной гемодинамики.

3. Выявить особенности эхоструктуры и гемодинамики почек у больных ЖДА с учетом длительности и тяжести течения болезни, наличия или отсутствия воспалительного процесса.

4. Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике приобретенных и наследственных гемолитических анемий и обосновать необходимость более широкого внедрения ультразвукового сканирования в программу обследования больных гемолитическими анемиями.

5. Изучить ультразвуковую картину изменений печени, селезенки и почек, произвести оценку сосудистого кровотока в этих органов с учетом длительности и тяжести приобретенных и наследственных гемолитических анемий и охарактеризовать основные типы портальной гемодинамики.

6. Выявить допплерографические особенности портального кровотока у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, выделить основные типы портального кровотока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

Научная новизна

Впервые проведено ультразвуковое и допплеровское исследование печени, селезенки, почек, портального и почечного кровотока при различных формах анемии. Определены и детально охарактеризованы соногра-фические признаки поражения органов брюшной полости при анемиях.

Впервые проведены сопоставления результатов ультразвукового исследования с клинико-лабораторными показателями больных с анемиями и доказана высокая эффективность ультразвукового исследования в диагностике поражений паренхиматозных органов при различных формах анемий.

На основании комплексной оценки результатов клинико-гематологических, биохимических и сонографических исследований получены новые данные о морфофункциональном состоянии внутренних органов при анемиях различного генеза, которые прояснили характер и степень их поражения, обусловленных тяжестью и длительностью анемического синдрома, нарушением микроциркуляции в печени, присоединением вторичной инфекции, а также хроническим течением гемолитического синдрома при приобретенных и наследственных гемолитических анемиях.

Впервые выделены и охарактеризованы основные типы портального кровотока при различных формах анемий и хронических диффузных заболеваниях печени. Выявлены особенности портальной гемодинамики, что демонстрирует разнонаправленность изменений печеночного кровотока при анемиях и хронических диффузных заболеваниях печени, зависящую от стадии и тяжести заболевания, наличия признаков портальной гипер-тензии.

Практическая значимость

Обоснована важность и необходимость использования ультразвукового и допплеровского методов исследования при различных формах анемий.

Включение ультразвукового исследования в комплекс обследования больных с различными формами анемий расширяет диагностические возможности, помогает оценить степень поражения печени, селезенки и почек.

Предложенные ультразвуковые критерии позволят оказать помощь клиницистам при дифференциальной диагностике различных форм анемий в отборе больных для инвазивных методик углубленного гематологического обследования.

Полученные данные открывают дополнительные возможности дифференциальной диагностики хронических диффузных заболеваний печени и поражений печени при анемиях.

Деление изменений портальной гемодинамики на различные типы при анемиях и хронических диффузных заболеваниях печени коррелирует с длительностью, стадией и тяжестью заболевания и открывает дальнейшие перспективы для дифференцированной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое и допплеровское исследование является важным методом диагностики поражения печени, селезенки, почек, портального и почечного кровотока при различных формах анемий.

2. Ведущими причинами повреждения внутренних органов при анемиях являются тяжесть и длительность анемического синдрома, присоединение вторичной инфекции, а также хроническое течение гемолитического синдрома при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях.

3. При различных формах анемий и хронических диффузных заболеваниях печени наблюдаются сходные нарушения эхоструктуры печени и селезенки, но разнонаправленные изменения печеночного кровотока, которые зависят от стадии и тяжести заболевания, наличия признаков портальной гипертензии.

4. Для дифференциальной диагностики повреждений почек при приобретенных и наследственных гемолитических анемиях определяющими являются данные сонотомограмм. Оценка гемодинамики позволяет судить о состоянии сосудистого русла и дает возможность предполагать структурное благополучие в паренхиме почки

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ»

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы всесторонние данные обследований, включая клинико-гематологические и лабораторные, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследований.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в повседневной практической деятельности гематологической клиники и поликлинического отделения Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузио-логии (Санкт-Петербург), внедрены в практику гематологического отделения Республиканской клинической больницы, терапевтического отделения муниципальной больницы №1 г. Махачкалы.

Итоги работы освещались на семинарских занятиях с клиническими ординаторами и врачами-гематологами в Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии. Материалы исследования используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях студентов и врачей при усовершенствовании терапевтов и гематологов в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» и циклах усовершенствования врачей-гематологов в Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург).

Апробация работы

Положения диссертационной работы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004 г.).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции Дагестанской государственной медицинской академии 15 марта 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам, методам и объекту исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 150 источников, из которых 72 отечественных и 78 иностранных. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 8 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое и допплеровское исследование органов брюшной полости и их сосудистого компонента является доступным, неинвазивным методом, позволяющим активно выявлять изменения в печени, селезенке и почках и нарушение портального и почечного кровообращения у больных с различными формами анемий и хронических диффузных заболеваниях печени.

2. При Ж ДА на первых порах размеры печени у подавляющего большинства больных не изменены, но при анемическом синдроме длительностью более 10 лет у 40% больных выявляется гепатомегалия с повышением акустической плотности печеночной паренхимы, наблюдается рост размеров селезенки с изменением ее эхоструктуры. Наиболее информативными показателями спленомегалии являются площадь, объем, масса селезенки и селезеночный индекс.

3. Характерным сонографическим признаком гемолитических анемий является гепатоспленомегалия с нарушением эхоструктура органов, которая при различных формах анемий претерпевает сходные изменения. Гипоксия и дистрофические изменения, нарушение микроциркуляции в печени, хроническое течение гемолитического синдрома сопровождаются ростом размеров печени и селезенки, фибротизацией их паренхимы, расширением вен портальной системы и нарушением их функциональных свойств, коррелирующих с тяжестью анемического синдрома.

4. У больных анемиями и ХДЗП установлены 3 типа портальной гемодинамики: нормокинетический - у больных ХГ и 50% больных ЖДА с длительностью болезни до 10 лет; гипокинетический — у 50% больных ЖДА длительностью до 10 лет и у всех при длительности болезни более 10 лет, у 75% больных ЦП и при Р-талассемии; псевднормокинетический - у 50% больных СКА в сочетании с Р-талассемией и 25% больных ЦП в стадии декомпенсации.

5. Изменения в почках при ЖДА возникают при длительном течении заболевания и связаны главным образом с развитием вторичных инфекций мочевых путей:

6. При УЗИ почек больных с гемолитическими анемиями выявляется отечность и деформация пирамид, расширение чашечно-лоханочной системы, наиболее выраженное в периоды гемолитических кризов, и нередко - конкременты. Характерным для ПНГ является обнаружение в паренхиме почек нежносетчатых участков повышенной эхогенности, а для гемоглоби-нопатий - гипоэхогенности пирамид и более заметных изменений в левой почке. У 33% больных с ПНГ по периферии, а у 50% - с гемоглобинопатия-ми в центре или по периферии пирамид почек обнаруживаются линейные участки усиления звукового сигнала.

7. У больных с различными формами анемий отмечаются нарушения почечного кровообращения в виде замедления кровотока в сегментарных почечных артериях и почечных венах более выраженные при гемоглоби-нопатиях, при длительном течении анемического синдрома и хроническом воспалительном процесс в почках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной ультразвуковой диагностики поражения печени, селезенки и почек у больных с различными формами анемий и хроническими диффузными заболеваниями печени рекомендуется комплексное использование всех эхографических, допплерографических и допплеро-метрических методик исследования печеночного и почечного кровотока.

2. Больным с железодефицитными анемиями следует проводить динамическое ультразвуковое исследование печени, селезенки, почек и доп-плерографию органного кровообращения с целью своевременного выявления их поражения. Наиболее информативными показателями спленомега-лии являются площадь, объем, масса селезенки и селезеночный индекс.

3. У больных с гемолитическими анемиями ультразвуковое и доппле-ровское исследование внутренних органов необходимо производить при первичном обращении больного для верификации и подтверждения гемолитического синдрома. Обследование повторяют в динамике, особенно при гемолитических кризах.

4. При разработке индивидуальной стратегии лечения больного с анемией и циррозом печени следует оценить печеночный кровоток и определить тип портальной гемодинамики, что позволяет уточнить стадию и тяжесть течения заболевания.

5. При диагностике различных форм гемолитических анемий в практической деятельности врачей ультразвуковой диагностики целесообразно тщательно оценивать томограммы почек. Характерным для ПНГ является обнаружение в паренхиме почек нежносетчатых участков повышенной эхо-генности, а для гемоглобинопатий — гипоэхогенности пирамид и более заметных изменений в левой почке. У 33% больных с ПНГ по периферии, а у 50% - с гемоглобинопатиями в центре или по периферии пирамид почек обнаруживаются линейные участки усиления звукового сигнала.