Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетические аспекты течения, ранней диагностики и прогнозирования железодефицитной анемии при гипотиреозах

На прасах рукописи

ТАУЕШЕВА ЗАУРЕШ БАКИУЖАНОИгА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АС 11ЕКТЫ

ТЕЧЕНИЯ, РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЖЕЛЕЗ ОД Е Ф Г Щ !■ IТ Н О Й АНЕМИИ ПРИ ГИПОТИРЕОЗАХ

(14.01.04 — внутренние болезни)

диссертации на соискание ученой степей г г кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

005537054

Душанбе-2013

005537054

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 1 Карагандинского государстве!-гного медицинского университета.

доктор медицинских наук, профессор Тайжанова Д.Ж.

заслуженный деятель науки Республики Таджикистан, иностранный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор Одинаев Фарход Исматуллаевич заслуженный деятель науки Республики Таджикистан доктор медицинских наук, профессор

Анварова Шакархон Саидаромовна

доктор медицинских наук, профессор Мансурова Фарида Хамидовна

Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров МЗ Республики Таджикистан

■ Защита диссертации состоится « »_2013 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734025, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л. А. Бабаева

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Проблема жепезодефииитных анемий обусловлена не только широтой их распространения, но прежде всего развивающейся при них полиорганной патологии [Дворецкий Л.И., 2003; Ершова А.К., 2011]. По данным медико-демографического исследования к 2012 году распространенность анемии в Казахстане среди мужчин составила 28,1%, среди женщин того же возраста- 45,3°о [Алиханова К.А., 2010]. Длительное течение железодефицитной анемии сопровождается подавлением глюкокортикоидной функции надпочечникои, снижением уровня эстрадиола, нарушением функции щитовидной железы в виде гипотиреоза [Воробьёв А.И., 2002]. В этом плане, данная проблема приобретает особую актуальность поскольку Республика Казахстан относится к одной из известных климато-географических провинций йоддефицитных регионов мира [Петунина П.А.. 2007: И.С.Тарасова, 2009]. Помимо общеизвестных зобогенных факторов не последнее место отводится влиянию тиоцианидов, флавоидов. серосодержащим тионамидам и других веществ, которые являются конкурентными ингибиторами захвата йодофолликулярными клетками щитовидной железы [Зельцев М.Е.2002; Зыкова Т.А., 2010]. Недостаток- тиреоидных гормонов приводит к снижению потребления энергии организмом человека в синтезе белков, опосредованно влияют на другие железы внутренней секреции [Доскина Е.В., 2007].

В условиях йоддефицита компенсаторно гиперплазированная щитовидная железа лишь на время поддерживает эутиреоидное состояние, а в дальнейшем развивается гипотиреоз. При этом усугубляющее железодефицитное состояние долгое время выходит из внимания практических врачей. Тем временем малоизученными остаются многие аспекты доклинической диагностики, лечения и профилактики железодефицитных анемий при, субклиническо^ и манифестном гипотиреозе.

Цель исследования: установить клинико-функпиональные и морфологические особенности сочетанного течения желеюдефицитной анемии и гипотиреоза и разработать патогенетически обоснованные принципы лечения.

3 а д л ч 1111 с с,: I к д ()в л н 11 я:

1. Изучить клинико-гематологические особенности характерные для сочетанного течения железодефицитной анемии с субклинической и манифестной формой гипотиреоза.

2. Оценить степень нарушений сердечно-сосудистой системы и тиреодного статуса при железодефицитной анемии при гипотирезах.

3. Определить диагностическую и практическую значимость метода морфологических исследований плазмы крови у больных с железодефицитной анемией при различных формах гипотиреоза.

4. Разработать патогенетически обоснованные методы терапии железодефицитной анемии при субклиническом и манифестном гипотиреозе.

Научная ношппа. Впервые проведён анализ клинико-функциональных показателей у больных с различными формами гипотиреоза на фоне железодефицитной анемии. Выявлены основные дифференциальные критерии гипотиреоза на основании изучения клинико-временных факторов, детального изучения состояния тиреоидных гормонов и оценки сердечно-сосудистой патологии. Впервые в условиях Республиканского клинического центра проведены исследования по изучению морфологической картины твердой фазы плазмы крови у больных с различной степенью гипотиреоза на фоне железодефицитной анемии. Впервые дано научное обоснование патогенетической эффективности применения препаратов железа РеЗ~ в лечении субклпнического и манифестного гипотиреоза на фоне железодефицитной анемии.

П гак тичкскаи шачнмоогь. Результаты исследования обосновывают необходимость индивидуального комплексного подхода к ведению больных с железодефицитными состояниями, в сочетании с гипотиреозом в зависимости от возраста, с учетом распространенности факторов риска и особенностями их коррекции. Научно обоснована необходимость оценки клинического состояния, а также исследования тиреоидного статуса у больных с железодефицитными состояниями, что позволит на раннем этапе диагностировать патологию щитовидной железы. Для практической медицины предложен метод морфологического

исследования твёрдой фазы плазмы крови для ранней доклинической диагностики гипотиреоза, а также контроля эффективности лечения. Научно обосновано сочетанное назначение препаратов железа и Ь-тироксина способствующее эффективной коррекции нарушении обмена железа и тиреоидного статуса.

Основные положения, выносимы!, мл ¡лшиту

1. Железодефицитная анемия усугубляет тяжесть клинической картины гипотиреоза и способствуют прогрессивной гипоплазии щитовидной железы с последующей её гипофункцией.

2. Уровень тиреоидных гормонов коррелирует со степенью железодефицитной анемии и обратно пропорционален степени нарушений показателей деятельности сердечно-сосудистой системы

3. Железодефицитные состояния с тканевым дефицитом железосодержащих ферментов, нарастанием антител к перокисдазе ведут к снижению выработки тироксина, усугублению гипотиреоза с аутоиммунным процессом в щитовидной железе.

4. Морфологические исследования твердой фазы плазмы крови у больных с железодефицитными состояниями в сочетании с гипотиреозом могут иметь определённые закономерности в 5 морфотипах тезиограмм и характеризуют степень нарушений липидного, углеводного и полносолевого обмена, что позволяет использовать данный метод в качестве предиктора в ранней доклинической диагностике гипотиреоза, а также контроля и прогнозирования эффективности лечения.

5. Сочетанное применение трёхвалентного железа с тиреоидиым препаратом Ь-тироксин в комплексной терапии больных с железодефицитнои анемией при субклинической и манифестной формах гипотиреоза снижает потребность организма в тиреоидном гормоне Т-4, улучшает клинико-гематологпческие показатели на 6-8 недели лечения, стабилизируя функциональные характеристики щитовидной железы.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения работы доложены на международной научно-практической конференции в «Репродуктивное здоровье и гинекология. Проблемы и перспективы» (г. Караганда, 201 1); на международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы кардиологии и

кардиохирургии» ((г. Караганда, 2011); на международном VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); на заседании межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам (г. Душанбе. 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных в перечень рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций.

Окъш и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает 161 литературных источников, в том числе из стран СНГ-I I I и дальнего зарубежья-50.

Содержание [заботы Материал и методы исследований. Научно-исследовательская работа проводилась на базе Городской больницы №1 города Караганды с 2008 по -011 п- Ь основу работы положены результаты обследования и стационарного лечения 192 пациентов с железодефицитными анемиями и различными форами течения гипотиреоза, в том числе 34 (22,9%) мужчины и 158 (87,5%>) женщин. Возраст пациентов колебался от 21 до 77 лет. Все обследованные больные распределены по группам (рис. 1).

I'uc. / Распределение обследованных пациентов

1 группу составили пациенты с различными формами субклинического гипотиреоза (СГ) из них в группу IA вошли 38 (19,8%) пациентов с СГ (8 мужчин и 30 женщин; в 1Б группу пациенты с СГ на фоне железодефицитной анемии -30 (15,6%) пациентов (6 мужчин и 24 женщин); II А группу составили больные с диагнозом манифестный гипотиреоз (МГ)-44 (22,9%) пациента (12 мужчин и 32 женщины), II Б группу составили 38 (19,7%) пациентов с диагнозом МГ на фоне ЖДА (4 мужчин и 34 женщин); III группу составили больные с железодефицитной анемий- 42 (21,8%) пациента из них 4 мужчин и 38 женщин (табл. 1). Контрольную группу составили практически здоровые лица (20 человек) соответствующего возраста.

Таблица 1

Распределение групп по пол}'.

IA группа 1Б группа ПА группа 11Б группа III группа

м Абс 8 6 12 4 4

% 21,05 20 27.27 10.53 9.52

ж Абс 30 24 32 34 38

% 78,95 80 • 72.73 89,47 90.48

Больные с диагнозом субклинический гипотиреоз отбирались на основании лабораторного «феномена» при котором фиксировались повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) более 3,4 мкМЕ/мл. нормальных показателей свободного тироксина в диапазоне 10-23,2 пмоль/л и свободного трийодтиронина в диапазоне 2,5-5,8 пмоль/л). Определение уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина и трийодтиронина производилось двукратно с разницей между забором крови в 2-3 месяца для исключения транзиторного субклинического гипотиреоза. Диагноз манифестного гипотиреоза выставлялся на основании клинических проявлений, а также при повышенном уровне тиреотропного гормона более 3,4 мкМЕ/мл и уровнем свободных тироксина и трийодтиронина ниже нормальных цифр (10 - 23,2 пмоль/л и 2,5-5,8 пмоль\л). Диагноз ЖДА выставлялся на основании общепринятых клинико-лабораторных показателей.

Таблица 2

Объем проведённых исследований ______

Кол-во Контроль

1 Общеклинические методы исследования 192 20

2 Клиническая оценка обследованных 192 20

3 Оценка сердечно-сосудистой системы 192 20

4 Оценка тиреодного статуса 192 20

5 Оценка нереферической крови 192 20

6 Исследование тирсоидных гормонов 192 20

7 УЗИ — исследование щитовидной железы 192 20

8 Гсзиографпчсскно исследования 192 20

9 Стационарное лечение 2-х групп больных 1 |-р СГ+ЖДА препаратами феррум-лек и тироксин 2 гр МГ'+ЖДА препаратами феррум-лек и тироксин 3 гр СГ+ЖДА препаратом сорбйфер 30 38 12

Критерии включении пациентов в обследование:

• Пациенты с различной степенью железодефицигного

состояния

« Пациенты с различными формами гипотиреоза • Сочетанные формы ЖДА и гипотиреоза Критерии исключении пациентов из обследования:

• Беременные женщины

• Женщины с отягощенным онкологическим анамнезом

• Пациенты, имеющие сниженные или повышенные показатели свободного тироксина и трийодтиронина при нормальных показателях тиреотропного гормона.

Субъективная оценка клинических проявлений исследуемого оценивалась по визуализированной 3- бальной системе: 0 баллов — отсутствие клинических проявлений, 1-балл минимальная степень клинических проявлений, 2 - балла -средней степени и 3 балла-выраженным клиническим проявления.

Определение свободного тироксина, трийодтиронина производилось твердофазным иммуноферментным методом, с помощью наборов «ТироидИФА-свободный Т4 ТироидИФА-ТТГ-1». Определение содержания аутоантнтел к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови проводился методом твердофазного иммуноферментного анализа «ТироидИФА-атТПО».

Состояние периферической крови исследовалось с помощью гематологического анализатора «Sysmex КХ - 21 "N» (Япония 2005) с автоматическим определением гемоглобина, эритроцитов, среднего объема эритроцитов (MCV). среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (МСН) и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCI 1С) и тромбоцитов.

Уровень сывороточного ферритина определялся при помощи твердофазного иммуноферментного анализа с использованием «сэндвич»

- варианта. За исходные величины ферритина брались для мужчин при уровне 20-350 нг/мл и для женщин 10-150 нг/мл

Тезиографическое исследование плазмы крови проводили по методу Шабалина В.Н. и Шатохиной С.Н.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета STATISTJCA 6.0 (Stat- Soft, 2001J и программы BIOSTATISTICA 4.03. Для сравнения независимых выборок использовали критерий Манна-Уитни (критерий U), множественные сравнения проводились с использованием критерия Дана (критерий Q). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Me (25,75), где Me -медиана: 1-й 3-й квартили. Для выборочных средних указывался 95% доверительный интервал. (±ДИ%), SE - чувствительность метода. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05 (р<0.05).

Результаты и их обсуждение. Анализ клинической симптоматики больных I А группы с СГ свидетельствует, что 39,4% обследованных данной группы не имеют жалоб и считают себя практически здоровыми лицами. Однако детальный анализ клинической симптоматики позволил констатировать ряд жалоб у этих пациентов. Среди наиболее часто встречаемых жалоб у пациентов данной группы были жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, психологической системы, а также отмечены единичные случаи нарушения репродуктивной системы.

При клинической оценке состояния пациентов 1Б группы (СГ+ЖДА) у всех обследованных наряду со специфическими проявлениями гипотиреоза, таких как быстрая утомляемость и мышечная слабость в 100%, сухость кожных покровов - в 98,2%, склонность к запорам в 75.4%. отметились проявления сидеропенического синдрома (пстонченность. ломкость и сухость волос, ангулярный стоматит, койлонихии. извращение вкуса и обоняния и т.д.) в 80% случаев. Оценка проявлений по бальной системе показала концентрацию специфических для СГ клинических проявлений в «1» и «2» балла. В I Б группе были отмечены потливость в 6 (20 %) и пришлись на «1» балл, чувство «кома» встречаемое в первой группе пациентов этой группы не беспокоило. Пастозность и отечность кожных покровов характерных для СГ и ЖДА пришлись на «1» балл, но в 2 (6,4%) наблюдалась выраженная отечность кожных покровов с наличием скопления жидкости в серозных полостях.

Таблица 3

Характеристика клинических проявлений группы по балльной системе

0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла

I группа А (СГ) 39,47 34,23 20,62 5.68

1гр.Б (СГ+ЖДД) 34,45 28,18 33,48 3,89

II фА (MQ 26,51 15,91 35,99 21,59

II ф Б (МГ+ЖДА) 25,62 29,53 32,99 1 1,86

1Пф ЖДА 53,97 35.32 9,13 1.58

ч

При суммарной оценке клинических проявлений пациентов с МГ (ПА группа) «О» баллов или отсутствие клинических проявлений наблюдалось в 34.7%. «I» балл с минимальными клиническими проявлениями в 22,3% случаев. «2» балла -в 37.2% случаев и «3» балла в 5,8% случаев. Артериальная гипотония встречалась у 22 (73,3)% пациентов, артериальная гипертензия у 2 (6,67%) пациентов и нормальное артериальное давление у 6 (20%) пациентов. Как видно во II А группе у обследуемых, остается высокий процент клинических проявлений оцененных в <0» баллов; наблюдается снижение симптомов, оцененных в «I» балл и нарастание симптомов, оцененных в «2» балла; «3» балла. Несмотря на низкое соотношение клинических симптомов в «3» балла отмечается нарастание её процентного соотношения, что подтверждает утяжеление клиническое состояние пациентов на фонеЖДА.

Во II Б группе (МГ+ЖДА) частота клинических проявлений, как бледность и сухость кожных покровов, оцененных в «0» баллов не было; в «I балл» по данным симптомам соответственно 5,26% и 5,26%, в «2» балла соответственно 63.16% и 57,89% случаев. Гиперкератоз оцениваемый в «3» балла встречался соответственно в 31.58% и 36,84% случаях. Отмечено увеличение процентного соотношения симптомов оцениваемых в «2» и «3» балла - 15,79% и 84,21% соответственно. Огрубление голоса в процентном соотношении в 47,37% случаев приходиться для «I» балла. «2» балла встречалось в 47,37% случаев. Специфический симптом гипотиреоза, как «сонливость» в «1» балл был оценен в 10,53% случаев; в «2» балла- 68,42% и «3» балла- 21,05%. Высокое процентное содержание встречается с оценкой в «1» и «2» баллов встречается симптом нарушения стула - в 42,11 и 52,63% и только в 5,26% этот симптом оценивался в «3» балла. Отечный синдром характеризовался следующим образом: для 15,79 % характерен «1» балл; 57,89%- «2»балла п «3» балла для 26,32 % больных. Дополнительно к проявлениям гипотиреоза присоединились: снижение памяти и интеллекта, нарушение остроты слуха, заеды на уголках губ, койлонихип, тусклость и ломкость волос, извращение вкуса и обоняния. У 10,53% пациентов наблюдались проявления фуникулярного миелоза в виде парестезии.

У больных с ЖДА (III группа) такие проявления, как бледность кожных покровов встречалась в 20 (47,6%) случаев, и были оценена в «1» балл; в «2» балла - зафиксированы в 10 (23,8%) случаев и отсутствие данного проявления или «0» баллов в 12 (28,57%) случаев. Сухость кожных покровов оцененная «1» балл, встречался в 16 (38,0%) случаев, в «0, 2 и 3» балла зафиксировано не было. Общая слабость зафиксирована в 100% случаев, при этом на долю в «1» балл приходится 20 (47,6%), на долю «2» балла- 14/33,33% и три балла-8/19,05%. На долю такого клинического проявления, как сонливость в «1» балл соответствовал 22/52,38 % случаев, в «2 и 3» балла не выявлены. Не предъявляли жалобы на сонливость в 20(47,6%) случаев. Отечность кожных покровов характеризовался: легкая пастозность или «1» балл наблюдался в 14/33,33% случаев, в остальных 28 (66,66%) пациентов данное проявление не наблюдалось.

D0 баллов От балл D2 балла D3 балла

Рис 2. Частота клинических проявлений в обследуемых группах.

Таким образом, при присоединении анемического синдрома наблюдается нарастание процентного соотношения клинических проявлений в изучаемых группах (рис 2).

Анализ состояния сердечно-сосудистой системы I А группы (СГ) позволил выявить артериальную гипертензию у 12 (31,5%) пациентов, нормальное АД в 14 (36,8)% и гипотензию в 12 (31.5%) случаях. При подсчете в изучаемой группе ЧСС и пульса выявлена умеренная тахикардия не превышающая (82±2.3) в 10 (26.3%), брадикардия с ЧСС (62±5,4) наблюдалась в 18 (47,3%) и ЧСС в пределах нормы (75±3,2) наблюдалась в 10(26,3%).

При осмотре 1Б группы (СГ+ЖДА) констатировано, что артериальная гипотензия встречалась у 22 (73,3%) пациентов, гипертензия у 2 (6,6%) пациентов и нормальное артериальное давление у 6 (20%) пациентов Тахикардия в данной группе отмечалась в 26 (86,6%) случаев и составила (84,5± 4,5) в минуту, брадикардия с ЧСС (62±5,4) наблюдалась в 2 (6,6%) и ЧСС в пределах нормы (75±3,2) наблюдалась в 2 (6,6%) (табл.4).

Таблица 4

Опенка сердечно - сосудистой системы во 1Б группе._

Клинические проявления Абс (/%) Se -95% ДИ +95% ДИ

Артериальная ! инертен ¡ия 2 (6.6) 6.44 -7.12 20,46

АД (норма) 20 10.33 -2.10 42,10

Артериальная гипотензия 22 (73.33) 11.42 48,89 97,77

Сип\совая тахикардия 26 (86.66) 8,78 67.89 105,45

ЧСС в норме 2 (6,67) 6,44 -7,12 20,46

Сипу совая брадикардия 2 (6,67) 6,44 -7,12 20,46

При оценке уровня артериального давления в ПА (ПГ) группе гипотензия встречалась у 27.27% пациентов, гипертензия у 40,91% пациента и нормальное артериальное давление у 31,82% пациентов. Брадикардия отмечалась у 40,91%, тахикардия 9,09%, нормокардия констатировалась в 50,0% случаях, у 1 (2,2%) обследованного наблюдалось нарушение ритма (табл. 5).

Таблица 5

Оценка сердечно - сосудистой системы в ПА группе. _

Клинические проявления Абс(/%) Se -95% ДИ +95% ДИ

Артериальная гипертензия 18/40,91 10.48 19.11 62.71

АД (норма) 14/31,82 9.93 11.16 52,48

Артериальная гипотензия 12/27.27 9.49 7,52 47,02

Си 11 уеовая i а\и кардия 9.09 6.13 -3.66 21,84

ЧСС в норме 50.00 10.66 27.83 72.17

Синусовая орал и кардия 40.91 10.48 19.11 62,71

При оценке сердечно-сосудистой системы в II Б (МГ+ЖДА) группы -брадикардия отмечается у 22 (52,38%), тахикардия у 7 (16,67%) пациентов, ЧСС в пределах нормы у 13 (30,95%) и у 1 (2,38%) пациента отмечалось нарушение ритма в виде трепетания предсердий. Артериальная гипертензия встречалась у 12 (28,58%), АД в пределах нормы наблюдалось у 16 (38,09%) пациентов, артериальная гипотензия у 14 (33.3%) пациентов.

В III группе склонность к гипотонии наблюдалась у 26 (61.9%) обследуемых пациентов, у 16 (38,09%) фиксировались нормальные цифры артериального давления. При сравнительном анализе в группах достоверные различия определились в III группе с 1. И группами по уровню диастолического давления, где U-II 8.0, р<0.027*: I.J-I35. р<0,020*. Достоверные различия по уровню как систолического (г=0,22), так диастолического (г=0,17) давления наблюдались при сравнении III и IIA групп (U-114,5, р<0,005*; U- 135, р<0,020*) (рис. 3).

Рис 3

А.Корреляционная взаимосвязь по систолическому давлению. ..... р<0,05;- р<0,05

В.Корреляционная взаимосвязь по диастоличсском давлению. р>0,05

Таким образом, анализ результатов исследования сердечнососудистой системы указывает на ведущую роль тнреоидпых гормонов в регуляции сердечно- сосудистой системы. Выявлена тенденция синусовой тахикардии при избытке тиреодных гормонов, брадпкардпя при гипотиреозе, что указывает на типичный синдром гипотиреоза-брадикардию с малым пульсом. По результатам наших наблюдений он приходится на 30-60% случаев СГ и ПГ. Корреляционный анализ выявил повышение АД: систолического АД при тиреотоксикозе и диастолического АД при гипотиреозе. При этом необходимо указать что ЖДА при данных состояниях усугубляет не только клиническое состояние обЬледованиых, но и показатели деятельности сердечнососудистой системы.

При сравнительном анализе периферического состояния крови между I и II группами показатели уровня МСН (и-7,5; р<0,05*), феррнтина (11-17;

р<0.003*), сывороточного железа (U-23,5; р<0,002*) различия являются достоверными. Такие же достоверные различия наблюдаются между ПА и ПБ группами по уровню цветного показателя U-0,05; р<0,007*; HCT , где U-2,0; р<0.001*; МСН при U-7,5; р<0.05*, MCV, при U-13,0; р<0,027* и сывороточного ферритина при U-19,0; р<0,002*. При сравнении показателей крови между 11 и III группами достоверными различия по основным параметрам: цветного показателя U-82,5; р<0,030*; МСН при U-10,5; р<0,003*; сывороточного ферритина и сывороточного железа, соответственно U-18,5; р<0,010* и U-24,5; р<0,012. Аналогичные результаты получены при сравнения показателей крови между II и Ш-й группами, где МСНС- U-21,5; р<0,055* сывороточного ферритина и сывороточного железа соответственно U-19,50; р<0,012* и U-37,50; р<0.016* (табл. 6).

Таблица 6

Состояние'показателей периферической крови в обследуемых

J_группах__._

I А I Б II А II Б III

СГ С1+ЖДА мг МГ+ЖДА ЖДА

11В г/, i 136 98 128.3 103.0 104,8

Эр. Х10'- 4.5 3.5 4.3 3.2 3,4

цп 0.9 0.8 1,1 0.7 0,9

МСН 27.9 24.6 37.6 22,4 21,3

MCVmkm'' 88.9 85,2 104.9 82.4 83,0

МСНС 32.5 32.0 32.5 30,5 30,1

Ферритин 15.0 8.0 21.0 6,0 16,0

Железо 14.0 10.1 16.0 9.5 12,5

Как показали результаты исследования отмечается недостаточность формирования форменных элементов кроветворения с недостатком тиреоидных гормонов. Тканевой дефицит железосодержащих ферментов, а именно пероксидазы. участвующей в йодировании тирозольного кольца и преобразования моно - и дийодтиронина в тироксин и трийиодтиронин, ведет к снижению выработки тироксина щитовидной железы и усугублению развития гипотиреоза. Для практической медицины это обстоятельство имеет весьма важное значение поскольку у обследованных пациентов с группой риска гипотиреоза и ПГ возможно

неизбежное прогрессировать гипотиреозного состояния, что необходимо учитывать при проведении медикаментозно лечения.

Результаты исследования гормонального фона (рис. 4) показали, что уровень гормонов между I и II группами остаются практически одинаковыми. При этом соотношение средних величин ТТГ был на 0,85% выше в первой группе лиц по сравнению со второй группой.

сг сг+жда пг пг+жда жда

а ттг ®Т4

Рисунок 4. Показатели тиреоидного статуса в обследуем ых группах.

Возможно, наличие железодефицитного состояния у лиц II группы привело к гипоксии гипоталамо-гипофизарной системы, а вслеаствии этого и медленного реагирования гипофиза на выработку 1 ГГ. Наличие антител к пероксидазе в IA группе встречается в 47.4%. что указывает на аутоиммунный механизм заболевания в ЩЖ. тогда как уровень антител к пероксидазе во 1Б группе наблюдается лишь в 13% случаев. При интерпретации клинических проявлений в первой и второй групп, отмечено увеличение процентного соотношения характеризовавшихся по 3-х бальной системе в сторону «2» и «3» балла во второй группе. Несмотря на более выраженные изменения тиреотропного гормона и тироксина в IA группе, клинические проявления с учетом бальной системы наиболее выражены во 1Б группе. Такая же тенденция характерна и в отношении IIA и IIB групп. В III группе отмечены показатели ТТГ и Т4 в предела* нормы, тогда как уровень антител к пероксидазе был выявлен в 5,8%, что указывает на наличие аутоиммунного поражения щитовидной железы.

В последние годы оправдали себя методы морфологического исследования твердых фаз в ранней диагностике множества патологических состояний. Тезиографические исследования проведенные методом клиновидной и краевой дегидратации показали, что для пациентов с субклиническим гипотиреозом свойственно 5 морфотипов тезиограмм, среди которых первый и четвёртый морфотип встречается наиболее часто (рис. 5). Густота растрескивания тезиограмм плазмы крови больных первой группы повышается, что является косвенными признаками нарушения белкового обмена. Несомненно, при гипотиреозе снижен синтез тиреоидных гормонов, недостаток этих гормонов приводит к снижению синтеза белков и белковых фракций

Рисунок 5 - Типичные тезиограммы плазмы крови, характерные для больных с СТ.

Тезиограммы четвертого морфотипа плазмы крови больного первой группы отличается от тезиограммы плазмы крови здорового донора отсутствием промежуточной зоны, уменьшением густоты растрескивания, изменением форм и размеров конкреций во всех зонах. Конкреции занимают практически всю площадь секторов между радиальными трещинами.

Увеличение размеров конкреций тезиографической картины плазмы крови больного первой группы свидетельствуют о нарушении водно-солевого обмена - гипергидратация. Изменение форм конкреций наблюдается при снижении онкотического давления, что, возможно, связано с уменьшением количества белков плазмы крови, увеличением содержания минеральных компонентов плазмы крови и как следствие

систематическое повышенное артериальное давление. Микроэлементы, являясь составной частью многих биоструктур, в частности активными центрами некоторых ферментов, участвуют в важнейших биохимических процессах -окислительно-восстановительных реакциях, свободно-радикальном окислении, синтезе белка, дифференцировке и росте тканей, взаимодействии с нуклеиновыми кислотами и составляющими их

Тезиограммы больных с СГ+ЖДА плазмы крови больного отличается от тезиограммы плазмы крови здорового донора повышенной густотой

растрескивания, увеличенной краевой зоной, отсутствием центральной точки растрескивания. Все три зоны четко выражены. Радиальные трещины берут начало в краевой зоне и завершаются в центральной зоне, расположены симметрично и равноудалены друг от друга. Конкреции правильной формы, размеры конкреций меньше, чем у фации плазмы крови здорового донора. Повышенная густота растрескивания встречается при повышенном содержании белковых, липидных компонентов плазмы крови: как высокомолекулярных, о чем свидетельствует большое количество радиальных трещин.

В краевой зоне фации плазмы крови больного третьей группы представлены два вида конкреций — нормальной формы, размеров и конкреции неправильной формы, занимающие все пространство сектора. Данные изменения свидетельствуют о нарушении водно-солевого обмена, сопровождающиеся накоплением жидкости. Наблюдается системная и подсистемная дезорганизация фации плазмы крови больных данной группы, свидетельствующая о декомпенсированном состоянии организма.

Среди тезиограмм плазмы крови больных с манифестным гипотиреозом (II А группа) выделено 5 морфотипов. Первый морфотип встречался в более 50 % случаев и отличался от тезиограммы здорового

мономерами.

Рис. 6 Типичная тезиограмма, характерная для больных с СГ+ЖДА

донора отсутствием промежуточной зоны, центральной точки растрескивания, увеличением краевой зоны.

Центральная зона фации плазмы крови больного третьей группы аморфна. Радиальные трещины берут начало в краевой зоне фации, чаще всего объединяясь в острые листовидные структуры, и завершаются в центральной зоне фации. Радиальные трещины расположены ассиметрично, не

равноудалены друг от друга, количество радиальных трещин снижено по сравнению с фацией здорового донора, что свидетельствует о снижении содержания белковых компонентов плазмы крови, за исключением липопротеиновой фракции (поскольку наблюдается значительное увеличение краевой зоны фации). Тезиограммам больных с манифестным гипотиреозом на фоне железодефицитной анемии (НБ) группы радиальные трещины не образующие аркадно-петельных структур в краевой зоне фации плазмы крови больного четвертой группы. Трещины расположены симметрично и равно-удалены друг от друга. Конкреции правильной формы, размеры конкреций меньше, чем у фации плазмы крови здорового донора. Количество конкреций выше, чем у тезиограммы плазмы крови здорового донора. Следует отметить, что тезиограмма первого морфотипа плазмы крови по сравнению с другими морфотипами плазмы крови больных гипотиреозом максимально приближена к тезиографической картине плазмы крови здорового донора, что свидетельствует о компенсаторном состоянии организма больного. Действительно, больные данной группы имеют наименьшие клинические проявления гипотиреоза, по сравнению с больными других групп.

Рис. т Типичная

тезиограмма, характерная д.1Я дольных с ¡\4Г

Рис. 8 Типичная тезиограмма, характерная для больных с МГ+ЖДА

Результаты полученных исследований морфологического исследования твёрдой фазы плазмы крови свидетельствуют о различной степени изменений морфотипов при различных патологических состояниях. Так, различные морфотипы могут являться свидетельством изменений липидного, углеводного или водно-солевого обмена, что может быть использовано в дифференциальной диагностике форм гипотиреоза, а также при сочетанном течении гипотиреоза с железодефицитными состояниями.

Проведён курс лечения в группах больных с сочетапным течением гипотиреоза и железодефицитного состояния (рис.1)). В зависимости от получаемой терапии все пациенты были распределены на три группы. Эффективность лечения оценивалась сбором клинических, лабораторных показателей: гемоглобина, эритроцитов, МСУ, МСНС, МСН, цветового показателя; в качестве лабораторных показателей характеризующих обмен железа в организме были взяты сывороточное Ре, НТЖ, ОЖСС, ЖСС, сывороточный ферритин. Оценка тиреоидного статуса проводилась контролем тиреотропного гормона, тироксина на 4-8 неделе лечения.

Рисунок 9. Схема лечения больных субклиническим и .манифестным

гипотиреозом.

Приведенные лабораторные данные свидетельствуют, о том. что в результате терапии достигнуто улучшение всех оцениваемых показателей картины периферической крови. По результатам ультразвукового исследования проведенного до лечения неоднородность ткани ЩЖ констатирована у 100% обследуемых. При этом наблюдалось сочетание неоднородной эхоструктуры с гипоплазией у 3 лиц, гиперплазия у 4 лиц, смешанная эхогенность у 3 пациентов, и у одного из них смешанная

эхоструктура щитовидной железы. В ходе лечения препаратом Феррум Лек ухудшения в эхоструктуре ЩЖ по данным ультразвукового обследования не было выявлено. Лечение препаратом железа - Феррум Лек, привело к быстрой нормализации гематологических показателей, с тенденцией к восстановлению обменного фонда железа уже на 2 неделе лечения и нормализацией к четвертой неделе у 86,66% больных.

Таблица 7

Показатели гемограммы и тиреоидной функции у больных с СГ+ЖДА на фоне лечения (п=30).

1(оказатель 1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя

'Зри троим !ы. 10'~/л 3.0 3.3* 4.3 4.6

Гемоглобина /л 98 ! 1 1* 11 I 120*

МСП. 1п 24 26 32 32

МП 1с' г'%) 1_ 27.4 31 33 36

МС\' мкм"' 72 78 80,4 84

С'мворо!очное Те 6.0 7.4* 8.6 12

НТЖ 12.9 14 18.4 20

ОЖСС 85 82 75 ■ 72

Ферригин мкмоль/л (5.6 8.6* 10 12

ТТГ (мкМГ./м.ч) 5.8 - - 3,7*

Тироксин (нмоль/л) 13.3 - - 16,4*

Примечание: " статистически точимые различия по отношению к предыдущей недели.

При этом используемый в лечении трехвалентный препарат железа не повлиял на тиреоидный статус обследуемой группы при сочетанном применении гиреоидного препарата Ь - тироксин, назначенного с целью коррекции с\бклинической формы гипотиреоза, что привело к нормализации уровня Т'ГГ у 80% к четвертой неделе заболевания. При этом ухудшения в эхоструктуре ЩЖ под влиянием трехвалентного препарата железа Феррум Лек не наблюдалось. Проводимая терапия показала эффективность в плане улучшения гематологических и тиреоидных показателей уже на 2-ой недели, без ухудшения ультразвуковой картины щитовидной железы.

При аналогичном лечении пациентов 2-ой группы регистрировалось достоверное достоверное улучшение клинико-лабораторных показателей к 3 недели, что объясняется несомненно тяжестью клинической формы течения. Однако при оценке лабораторных показателей тиреоидного

статуса исследуемых больных уровень ТТГ до лечения не превышал 48.4 мкМЕ/мл, где Ме-14,5 (интерквартильная величина 025-4,5 м Ог5-20). В ходе комплексного лечения уровень ТТГ на 4 неделе снизился \ 29 (80,5 %) составляя в среднем 6,2 мкМЕ/мл. На 8 неделе заболевания у 98% больных уровень ТТГ достиг нормы. Ухудшения на фоне проводимой терапии железосодержащими препаратами в виде увеличения количества узловых и кистозных образований не наблюдалось.

Динамика клинико-лабораторных показателей на фоне патогенетической терапии больных с манифестным гипотиреозом и железодефицитной анемией на фоне лечения тиреоидным препаратом Ь — тироксин и Сорбифер Дурулес показала, значимое улучшение па 4-оп неделе лечения. Показатели гемограммы и тиреоидноп функции больных в процессе лечения улучшились к концу 4 недели.

Таблица 8

Показатели гемограммы и тиреоидной функции у больных с СГ'+ЖДА на фоне лечения препаратом Сорбифер-Дурулес (п- 12).

Показатель 1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я педеля

Эритроциты^ О^/л 3.5 3.8* 4.1* 4.2

Гемоглобина/л 85 89* 97* 109*

МСН, пг 22.3 24* 26* 30*

МСНС г/%) 27,9 29.2 31* 33*

МСУ мкм ' 75 77* 80* 85*

Сывороточное Ре 8.2 10 12.2* 14*

НТЖ 12.9 14 18.4 20

ОЖСС 85 82* 75* 72

Ферритин мкмоль/л 8.6 - 10.4 15

Тиреотроиный гормон (мкМЕ/мл) 6.84 - 5.04*

Тироксин (пмоль/л) 14.7 - - 15.2*

Примечание: * статистически значимые различия пи отношении: к прс<)ыдгщеи недели.

По результатам ультразвукового исследования проведенного до лечения у 2 лиц наблюдались нормальные размеры щитовидной железы с однородной структурой, у 7 лиц - гипоплазия щитовидной железы, из которых у 3-х выявлена сниженная эхогепноеть ЩЖ, у I повышенная

2 I

эхогенность ЩЖ и у 3-х смешанная эхогенность ЩЖ; и у 3 больных гиперплазия ЩЖ со смешанной эхоструктурой. После лечения через 4 недели у одного пациента с нормальной эхоструктурой стали определяться участки неоднородной эхоструктурой и у 1 пациента с гиперплазией ЩЖ со смешанной структурой до лечения стали определяться тенденция к узлообразованию, которая подтвердилась через 8 недель от начала лечения и продолжающей ферротерапии сорбифером дурулес.

Лечение препаратом железа - сорбифером дурулес, привело к быстрой нормализации гематологических показателей, восстановлению запасных фондов железа. У 2 (6,6%) пациентов наблюдалось ухудшение ультразвуковых показателей в виде изменения эхоструктуры ЩЖ и узлообразования. Возможно, сульфатная форма препарата сорбифер дурулес, в какой - то мере приводит к замещению йода в ЩЖ, блокируя образование гиреоидных гормонов, так же изменяет коллоидный субстрат фолликулов ЩЖ, что способствует к изменению структуры ЩЖ у обследуемых пациентов. Несмотря на то, что двухвалентный сульфатный препарат железа — сорбифер, оказывает положительное влияние на общее состояние, на подъем уровня гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови, состояние фонда железа в виде нормализации сывороточного железа, НТЖ, ферритина. Несколько иное действие оказывает трехвалентный полимальтозный препарат железа -феррум лек. Сульфатные препараты железа, ведут к замещению йода в ЩЖ и тем самым блокируют выработку щитовидной железой тироксина и затем трнйодтиронина. В лечении препаратом феррум лек отмечено отсутствие дисиептических проявлений по сравнению с препаратом сорбифер. Быстрая динамика нормализации уровней гемоглобина, эритроцитов (через 2 недели после лечения); сывороточного железа, Н'ГЖ, ферритина (через 4-6 недель), а так же улучшение показателей тиреоидного статуса при контроле ТТГ, Т4 , антител к пероксидазе через 5 недель показатели ТТГ, Т4 соответствовали субкомпенсации первичного гипотиреоза (ТТГ-5,0, Т-12).

Таким образом, результаты исследований и клинические примеры из практических наблюдений свидетельствуют, что ЖДА с ТДЖ является этиологическим моментом в развитии патологии щитовидной железы, а

именно снижению функции данного органа. Препарат железа феррум лек наиболее приемлем в лечении сочетанной патологии щитовидной железы и железодефицитной анемии.

Выводы

1. Степень тяжести клинических симптомов при сочетании железодефицитной анемии и гипотиреоза зависит от степени нарушения железообменной функции и степени нарушений тиреоидного статуса.

2. Снижение сывороточного железа, трансферина, и ферритина на 15% ниже нормы сопровождается тканевым дефицитом железа и пероксидазы (участвующей в йодировании тирозолыюго кольца), что ведёт к снижению выработки тироксина щитовидной железы. Это обстоятельство при отсутствии выраженных клинических проявлений и симптомов гипотиреоза можно рассматривать как предиктор доклинического развития и формирования субклинического гипотиреоза.

3. Выявлена прямая корреляционная зависимость деятельности сердечно-сосудистой системы с уровнем гиреопдных гормонов (и-! 18,0, р<0,027*; У-135, [-<0,020*) (синусовой тахикардии при избытке тиреодных гормонов, брадикардии при гипотиреозе, что указывает на типичный синдром гипотиреоза- брадикардню с малым пульсом. Корреляционный анализ выявил повышение АД: систолического (г=0,22) и диастолического АД (г-0,17)при гипотиреозе. При этом необходимо указать, что ЖДА при данных состояниях ухудшает показатели деятельности сердечнососудистой системы (и-114,5, р<0,005; и- 135,1><0.020*).

4. Морфологическая картина твердой фазы плазмы крови больных с гипотиреозом на фоне железедефицитной анемии характеризуются 5 морфотипами. Тезиограммы характеризуются густотой растрескивания, отсутствием аркадно-петельных структур, что свидетельствует о высокой степени нарушения белкового и водно-солевого обмена.

5. У больных с субклиническим и манифестным гипотиреозом на фоне железодефицитноой анемии сочеганная терапия 1. -

тироксином и феррум-лек (+++) оказывает положительный клинический эффект, стабилизацию гематологических и тнреоидных показателей на 2 и б недели лечения (соответственно). Применение железосодержащих препаратов с содержанием двухвалентного железа является нецелесообразным из-за увеличения потребности в увеличении дозы тиреоидного гормона Т4 и усугублению эхографической картины щитовидной железы.

Практические рекомендации

1. Большинство территорий Казахстана признаны ВОЗ регионами с тяжелой и среднетяжелой степени с дефицитом йода, а также высокая частота железодефицитной анемии диктует необходимость проведения скрининговых исследования среди населения республики с определением уровня ТТГ и гемат ологических показателей.

2. В программу диспансеризации больных с железодефицитной анемией рекомендуется включить исследование функции щитовидной железы с определением гормонального фона и проведением ультразвукового исследования.

3. Тезиографическое исследование плазмы крови больных с железодефицитной анемией при субклиническом и манифестной формами гипотиреоза рекомендуется, как дополнительный метод дифференциальной диагностики, доклинического выявления метаболических нарушений организма, а также контроля •эффективности лечения

4. Лечение больных с различными формами гипотиреоза на фоне железодефицитной анемии тиреоидного препарата Ь — тироксин (1,6 мкг /кг массы тела) и железосодержащего препарата феррум лек по I т 1-2 раза в день (эквивалент Ре+++ 100-200 мг в сутки) продолжительностью до 8 недель является безопасным для эхокартины щитовидной железы и может быть рекомендовано в качестве патогенетической терапии.

5. Тканевой дефицит железа, железодефицитная анемия, недостаточность тиреоидных гормонов, появление антител к

пероксидазе более 5% необходимо расценивать как начало аутоиммунного процесса в щитовидной железе и факторами течения субклинического гипотиреоза с необходимостью проведения лечебных мероприятий.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Тауешева З.Б. Субклинический гипотиреоз /З.Б. Тауешева, Д.Ж. Тайжанова // Ж. Медицина и экология.-Караганда.-2010.- №1(54).-С. 15-20

2. Тауешева З.Б. Клинико-функциональная оценка больных с субклиническим и манифестным гипотиреозом на фоне анемии./З.Б. Тауешева, Д.Ж. Тайжанова // Ж. Наука и здравоохранение.-2010.-№4,-С.72-74.

3. Тауешева З.Б. Оценка функции щитовидной железы при железодефицитных состояниях /З.Б. Тауешева, Д.Ж. Тайжанова, Е.Н. Фаст и др. // Ж. Астана медициналык журналы.-2011 С.91 -93.

4. Тауешева З.Б. Анемии при субклиническом и манифестном гипотиреозе /З.Б. Тауешева, Д.Ж. Тайжанова // Репродуктивное здоровье и гинекология. Проблемы и перспективы Мат. международной научно-практической конф,- Караганда. -9 -10 июня 2011 года.-С.13-15.

5. Тауешева З.Б. Оценка сердечно-сосудистой системы при субклиническом гипотиреозе в сочетании с анемическим синдромом. //З.Б. Тауешева, Д.Ж. Тайжанова, Г.М. Пен /V Мат. международной практической конференции Достижения и перспективы кардиологии и кардиохирургии.-20-21 октября.-201 1 -С.-206-207.

6. Тауешева З.Б. Кристаллография плазмы крови при СГ' /7З.Б. Тауешева, Д.Ж. Тайжанова // Международный VI национальный конгресс терапевтов - Москва, 23-25-ноября 201 1 .-С. 2 14-215.

7. Тауешева З.Б. Тезиографические изменения при субклиническом гипотиреозе //З.Б. Тауешева, Д.Ж. Тайжанова /Ж. Вестник-Авиценны.-2012.-№3.-С. 140-145.

8. Тауешева З.Б. Сравнительная оценка лечения железодефицитных состояний препаратами двух- и трехвалентного железа при субклиничском гипотиреозе. //З.Б. Тауешева, Д.Ж. Тайжанова //Ж. Вестник Авиценны,- 2012.-№4.-С. 122-125.

Подписано в печать 05.10.2013 г. Формат 60x84 Ч\6. Тираж 100 экз.

Типография Министерство образования Республики Таджикистан г. Душанбе, 1-й проезд, ул. Лахути 6.