Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике и оценке эффективности современных хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей

На правах рукописи

ГОЛЬДИНА Ирина Михайловна

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ АНГИОСКАНИРОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 27 - хирургия

14 00 19 -лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Медицинском Центре банка Российской Федерации (Директор - член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г И Назаренко)

Научные руководители

член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Герасим Игоревич Назаренко доктор медицинских наук, профессор Елена Юрьевна Трофимова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Валерий Иванович Ульянов доктор медицинских наук, профессор Галина Ивановна Кунцевич

Ведущая организация

Российский Научный Центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится «_ »______ 2005 I ода в_часов

на заседании диссертационного Совета К 208 022 01 при Государственном Научном Центре лазерной медицины МЗ и СО РФ по адресу

121165, г Москва, ул Студенческая, д 40, стр 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ лазерной медицины

121165, г Москва, ул Студенческая, д 40, стр 1 Автореферат диссертации разослан «_»___ 2005 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Валентин Аркадьевич Дербенев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей является клинически диагностируемой стадией первичной хронической венозной недостаточности (ХВН) согласно классификации СЕАР (Porter J M, 1995, Kislner RL et al, 1996) Такой подход к хроническим венозным заболеваниям выявил, что первичная ХВН распространена в Европе у 40% взрослого населения, из которых только у 10-15% больных диагностируется варикозная болезнь нижних конечностей, а трофические язвы лишь у 1% (Van den Ocvcr R et al, 1998; ANicolaides 2001) Эта статистика безусловно определяет важность проблемы изучения первичной ХВН

По данным Боннского эпидемиологического исследования в структуре первичной ХВН преобладают ранние стадии (Со, Ci, С?), которые составляют 83,9% всех клинических стадий (Е Rabe, 2004) Поэтому особо важной проблемой в настоящее время является разработка и внедрение современных диагностических и лечебных технологий для выявления и лечения первичной ХВН на ранних стадиях

Неинвазивность, доступность и высокая точность ультразвукового ангиосканирования определила ведущее место метода в диагностике первичной ХВН и в оценке эффективности хирургических методов ее лечения (С С Bishop et al, 1991, В С Савельев с соавт, 1996, AKanter, 1998) Именно ультразвуковым методом определены такие важные диагностические критерии ХВН, как время закрытия нормального венозного клапана, длительность «физиологического» рефлюкса в разных венозных сегментах, длительность и скорость патологического рефлюкса (Welch H J et al, 1992, Welch H J et al, 1996, Lagattolla N R et al, 1997, T Yamaki et al, 2000)

Однако до сих пор остаются нфешенными проблемы диагностики первичной ХВН различных стадий, особенно ранних, определение показаний к флебосклерозирующим методам лечения, а также к выбору объема и характера оперативного вмешательства, оценки эффективности флебосклерозирующих методов лечения по данным ультразвукового исследования

Поиск новых, более эффективных методов флебосклерозирования, исключающих осложнения, связанные с химической природой склерозирующего препарата и обладающих большей глубиной воздействия на венозную стенку, привел к разработке нехимических склерозирующих методов, основанных на лазерной и радиочастотной коагуляции Эти физические методы являются наиболее перспективным направлением современной флебологии

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы лечения и диагностики варикозной болезни и позволяет сформулировать основные цели и задачи исследования

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей путем разработки и внедрения в клиническую практику эндовазальной лазерной коагуляции вен

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследовании:

1 Разработать новый флебосклерозирующий метод лечения варикозной болезни нижних конечностей и изучить результаты его применения в клинике на основании клинических и ультразвуковых данных

2 Исследовать зависимость длительности рефлюкса и скорости рефлюкса в сафено-феморальном соустье от степени первичной хронической венозной недостаточности

3 Изучить зависимость уровня распространения рефлюкса в большой подкожной вене от степени первичной хронической венозной недостаточности

4 Для определения показаний и оценки эффективности эндовазальной лазерной коагуляции вен разработать ультразвуковые критерии первичной хронической венозной недостаточности

5 Провести сравнительный анализ результатов флебосклерозирующих методов лечения варикозной болезни нижних конечностей и комбинированной флебэктомии на основании клинических и ультразвуковых данных

Научная новизна исследования.

- На основании данных клин и ко-и иструм еитальнм х наблюдений доказана эффективность разработанного метода эндовазальной лазерной коагуляции вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей

- Определены значения длительности и скорости рефлюкса в сафено-феморальном соустье для диагностики степени первичной хронической венозной недостаточности Доказана диагностическая ценность данных критериев и выявлена их корреляция с клиническими классами заболевания

- Установлено, что длительность рефлюкса в сафено-феморальном соустье определяет уровень распространения рефлюкса в большой подкожной вене, что позволяет оптимизировать объем хирургического вмешательства

- Предложены ультразвуковые критерии оценки эффективности флебосклерозирующих операций (стволовой склерохирургии и эндовазальной лазерной коагуляции вен) Доказана целесообразность использования термина «частичная реканализация» для оценки степени флебосклероза на основании ультразвуковых данных

Практическая ценность работы.

Предложен эффективный и малотравматичный флебосклерозирующий метод лечения варикозной болезни нижних конечностей - эндовазальноая лазерная коагуляция Определены показания и противопоказания к проведению эидовазальной лазерной коагуляции вен

Уточнена зхосемиотика первичной ХВН определены значения длительности и максимальной скорости рефлюкса в сафено-феморальном соустье в диагностике степени первичной хронической венозной недостаточности

На основании изучения результатов флебосклерозирования методом ультразвукового ангиосканирования предложено выделить нестабильный тип исхода флебосклерозирования -«частичная реканализация» и определить сроки наблюдения после лечения Внедрение результатов исследования в практику.

Флебосклерозирующий метод лечения варикозной болезни нижних конечностей -эндовазальная лазерная коагуляция вен - показания к нему, а также ультразвуковые критерии для оценки степени первичной ХВН и результатов флебосклерозирования разработаны и внедрены в клиническую практику Медицинского Центра банка РФ Апробация диссертации:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на второй конференции ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г), на третьей конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г), на конференции ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине и института хирургии имени А В Вишневского РАМН «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 2004 г), на пятой конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004 г), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального Округа (Москва, 2005 г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ и 1 патент на изобретение №2147849

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 127 страницах машинописного текста, включая 26 рисунков и 15 таблиц Работа состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы включает 50 отечественных и 113 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения В основу работы положен анализ обследования и лечения 320 пациентов (426 нижних конечности) в возрасте от 22 до 70 лет, находившихся на лечении в Медицинском Центре банка РФ с 1998 по 2001 годы, из которых женщины составили 63%, мужчины - 37% Время от начала заболевания до обращения в стационар составило от 2 до 40 лет

Клиническая диагностика степени первичной ХВН проводилась на основании данных анамнеза, жалоб, физикальных методов исследования в соответствии с международной классификацией хронических венозных заболеваний СЕАР 1994, 2003 (Chmca, Ethiology, Anatomy, Pathophysiology)

С целью изучения ультразвуковых критериев первичной ХВН была образована группа из 200 пациентов (306 нижних конечности), в которую вошла группа здоровых лиц из 26 человек (52 нижние конечности), 17 (75%) которой составили женщины и 9 (25%) - мужчины в возрасте от 18 до 56 лет В группе здоровых лиц отсутствовали клинические признаки ХВН, а также клинические признаки хронической сердечной, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности Клинические признаки первичной ХВН выявлены у 294 пациентов (374 нижние конечности) Из них у 174 пациентов (254 нижние конечности) выявлены различные степени первичной ХВН Со клинического класса - 46 (18,2%), С,- 50 (19,6%), С, 62 (24,4%), С, - 34 (13,4%), С4 32 (12,6%), Cs и С$- 30 (11,8%) нижних конечностей

Для анализа эффективности хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей была отобрана группа из 120 пациентов (120 нижних конечностей), в которой степень первичной ХВН представлена следующим образом Са клинического класса - 80 (66,7%) нижних конечностей, С3- 17 (14,2%), С4~11 (9,1%), С5 12 (10%) нижних конечностей

Степень ХВН в группе 120 оперированных пациентов определена по методу хирургического лечения с использованием среднего значения клинического класса в группе комбинированной флебэктомии (КФ) - 2,8 ) 1,0. стволовой склерохирургии (СХ) 2,5± 1,0, эндовазальной лазерной коагуляции вен (ЗЛКВ) - 2,5±1,0 и по среднему значению клинического балла в группе КФ -7,9±4,0, СХ - 7,0±4,0, ЭЛКВ - 6,8±4,0 балла Раигачия между группами недостоверны (р>0,4) и, следовательно, группы по степени ХВН сопоставимы

Характеристика методов исследования На основании клинического обследования устанавливали клинический класс заболевания согласно классификации СЕАР и степень первичной ХВН в баллах

Всем 320 пациентам было выполнено ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей с цветовым допплеровским картированием на аппарате «ЦЫКАМАЯК 9 ЬШ1 - СУ фирмы АТЬ (США) линейным мультичастотным датчиком 4-7 МГц по классической методике исследования вен нижних конечностей в триплексном режиме

У всех пациентов оценивали состояние сафено-феморального (СФС), сафено-подхоленного соустий, стволов большой и малой подкожных вен (БПВ и МПВ), их притоков, перфорантных вен бедра и голени Для этого измеряли диаметр вен в миллиметрах в В-режиме на бедре и голени в положении лежа и повторно оценивали диаметр вен голени в положении стоя В режиме цветового доплеровского картирования (ЦЦК) определяли наличие антеградного и ретроградного кровотока в исследуемых венах Несостоятельность поверхностных, глубоких и перфорантных вен определялась при проведении пробы Вальсальвы, поверхностных и глубоких венах бедра и голени в положении лежа, компрессионные пробы - при исследовании поверхностных и глубоких вен голени в положении лежа и стоя Количественную оценка длительности рефлкжса осуществляли методом спектрального допплеровского анализа ретроградного потока в секундах, а скорость антеградного и ретроградного венозных потоков регистрировали в см/с

Ультразвуковое исследование выполняли многократно в группе 120 оперированных пациентов Перед операцией проводили повторное исследование с целью маркировки перфорантных вен и уточнения анатомических вариантов строения сафено-феморального, сафено-подколенного соустий, стволов большой и малой подкожных вен для выбора метода оперативного вмешательства После операции проводили динамическое ультразвуковое исследование с определенными периодами в течение 2 лет В режиме серой шкалы оценивали диаметр ствола БПВ бедра и голени на уровне средней трети в миллиметрах, толщину всей венозной стенки в миллиметрах, эхогенность просвета вены, состояние паравазального пространства, в режиме ЦДК - протяженность и характер окклюзии венозного сегмента

Методы лечения Пациенты с первичной ХВН разделены на три группы в зависимости от метода хирургического лечения комбинированной флебэктомии (КФ) - 42 пациента, стволовой склерохирургии (СХ) - 38, эндовазальной лазерной коагуляции вен (ЭЛКВ) - 40

Комбинации хирургических методов являются неотъемлемой характеристикой современной технологии лечения варикозной болезни

Общее количество и характер использованных хирургических методов представлены в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по хирургическим методам лечения

Вил оперативного вмешательства КФ СХ ЭЖВ Всего

N=42 N-38 N=40 N=120

Кросеэктомия 0 38 40 78

Троянова-Тренделенбурга 42 0 0 42

Караганова 8 0 0 8

Нара1а 33 0 0 33

Бебкокка 17 0 0 17

Эндоскопическая диссекция 12 7 4 23

перфорантных вен

Перевязка перфорантных вен 16 11 8 35

Всего 128 56 52 236

Методом комбинированной флебэктомии пациенты оперированы по стандартным методикам Всем пациентам разобщение поверхностных и глубоких вен в области СФС осуществляли по методу Троянова-Тренделенбурга Варикозно трансформированные притоки БПВ и МПВ удаляли но методам Караваиова, Нарата, Бебкокка Устранение несостоятельных перфорантных вен производили перевязкой их или методом эндоскопической диссекции перфорантных вен

Стволовая катетерная склерохирургия Перед введением катетера в стол БПВ разобщали несостоятельные поверхностные и перфорантные вены с 1лубокими венами Для этого проводили кроссэктомию и лигирование перфорантных вен В начальный отдел БПВ или МПВ вводили катетер и продвигали его до уровня паха Перед флебосклерозированием ушивали раны, накладывали марлевые валики, осуществляли эластическую компрессию Флебосклерозирующим препаратом являлся 2% раствор «Этоксисклерол», который вводился в объеме 6,0-8,0 мл в ствол БПВ и в объеме 4,0 мл в ствол МПВ

Эндовазальная лазерная коагуляция вен

Метод эндовазальной лазерной коагуляции вен предложен с целью облитерации вены путем лазерного облучения внугреиней поверхности вены, коагуляции ее, образования асептического тромба с последующим замещением его рубцовой тканью Данный метод защищен патентом РФ (2000)

Принципы лечения варикозной болезни нижних конечностей методом эндовазальной лазерной коагуляция состоят в предварительном разобщении 1лубокой и поверхностной венозной систем с последующей эндовазальной лазерной коагуляцией и использованием компрессионной терапии Ультразвуковое исследовании венозного русла перед операцией является обязательным для оценки типа строения БИВ и МП В, наличия несостоятельных перфорантных вен, глубоких вен бедра и голени

Первоначально было проведено экспериментальное моделирование операции и сделана серия гистологических исследований Отмечено, что облучение стенки сосуда в дозе 150 Дж/см2 приводил к коагуляционному некрозу эндотелиального слоя, отеку субэндотелиальной соединительной ткани с дефрагментацией и лизисом отдельных ее участков Повреждающий эффект распространялся на 1/2 толщину вены Интенсивность воздействия лазерного излучения зависит от длины волны, плотности энергии, длительности облучения и биологических свойств ткани (коэффициента поглощения, рассеивания и плотности и др) Выявлено, что, с морфологической точки зрения, оптимальным является воздействие лазерного излучения мощностью 15 - 20 Вт Это воздействие сопровождается, во-первых, некрозом и десквамацией эндотелия на протяжении и некрозом субэндотелиального слоя При этом обеспечивается окклюзия венозного ствола в первые часы после операции С другой стороны, повреждение внутреннего циркулярного слоя медии под указанным воздействием стимулирует процессы организации венозной стенки и гладкомышечной пролиферации со стороны неповрежденного наружного продольного мышечного слоя

Установлено, что оптимальным является воздействие лазерного излучения мощностью в диапазоне 15-20 вт, длиной волны 1064 нм, плотностью энергии лазерного излучения 120-150 Дж/см2, скоростью движения волновода 1 см/с Внедрение предложенного метода в клиническую практику являлось вторым этапом настоящего исследования

Методика проведения ЭЛКВ заключалась в проведении предварительной кроссэктомии и лигировании окололодыжечных истоков БПВ или МПВ, лигировании перфорантных вен, удалении несостоятельных притоков БПВ, МПВ, введении в истоки БПВ, МПВ в антеградном направлении флебэкстрактора с фиксацией к нему лазерного световода и низведением ег о с флебэкстрактором в дистальном направлении На этой стадии необходимо уложить компрессионные валики по ходу вены и осуществить эластическое бинтование конечности Только после проведения перечисленных выше манипуляций путем движения лазерного световода в проксимальном направлении осуществляется лазерная эмиссия

Методы оценки результатов оперативных методов лечения первичной ХВН Результаты комбинированной флебэктомии, склерохирургии и эндовазальной лазерной коагуляции вея оценивались на основании клинических и ультразвуковых данных о степени и протяженности окклюзии, ранних и поздних осложнений, данных о количестве рецидива ВБНК Оценка эффективности оперативных методов проводилась по клинической шкале СЕАР на основании снижения степени ХВН после операции в баллах В эксперименте т vitro на удаленных во время операции подкожных венах произведено изучение степени морфологических изменений стенки вены при внутрисосудистом воздействии высокоэнергетическим лазером в различных режимах

Методы регистрации и статистической обработки данных Результаты ультразвуковых исследований регистрировали в виде фотоматериала и видеозаписи Статистическая обработка материала, построение графиков и диаграмм производились на компьютере с использованием программ «ЕхсеЬ и «Statistica» Взаимоотношения между результатами диагностического ультразвукового теста и реальным наличием или отсутствием заболевания проводили с определением чувствительности, специфичности теста, прогностической ценности положительного или отрицательного результата теста

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дуплексное сканированием с цветовым допплеровским картированием в диагностике первичной ХВН В группе 26 здоровых лиц (52 нижние конечности) длительность рефлюкса в СФС в 94% случаев не превысила 0,5 с (те патологический рефлюкс отсутствовал) Прогностическая ценность огринахельного результата данного ультразвукового теста составила 97,2% (Se 31,4%, Sp 5,7%) Низкая специфичность данного ультразвукового критерия не позволила использовать его без других тестов

У 174 пациентов ( 254 нижних конечности) с клиническими признаками первичной ХВН всех клинических классов (Со-С6) 174 (68,5%) нижние ионечности имеют несостоятельное СФС (длит ельвость рефлюкса более 0,5 с) Несостоятельность СФС при длительности рефлюкса более 0,5 с имеет высокую прогностическую ценность положительного результата в диагностике первичной ХВН - 98,3% (Se 68,5%, Sp 94,2% при р<0,001) Распределение несостоятельных СФС в различных клинических классах ХВН представлено на рисунке 1

Клинический класс первичной ХВН

Рис 1 Зависимость частоты несостоятельных СФС от клинического класса ХВН (п = 174)

Коэффициент корреляции частоты несостоятельности СФС со степенью первичной ХВН, рассчитанный из этих данных, весьма высок (г~0,9657 при р<0,001), что позволяет считать выявление несостоятельности СФС важным и надежным диагностическим критерием

Исследование зависимости длйтельности патологического рефлкжса в СФС от степени первичной ХВН показало, что наилучшая корреляция длительности рефлюкеа в СФС с клиническими классами ХВН (С? -Сб) найдена в диапазоне рефлюкеа более 3,0 с (г= 0,8711), а также в диапазоне длительности рефлюкеа от 2,0 до 2,5 с (г= -0,9263), (р < 0,001), что показано на рисунке 2

Клинические классы переи««ой ХВН

Рис 2 Зависимость частоты длительности рефлюкеа в СФС в диапазоне от 0,6 до 3,0 и более секунд от клинического класса (С;-С,,) первичной ХВН (п = 129)

Таким образом, количество несостоятельных СФС при длительности рефлюкеа более 3,0 с увеличивается от Сг к Сб клиническому классу, а при длительности рефлюкеа менее 2,5 с уменьшается от С2 к С6 клиническому классу Значение длительности рефлюкеа в СФС определяет

уровень несостоятельности ствола БПВ и полученное значение длительности рефлкжса в 3 с является пороговой величиной, определяющей границу уровня несостоятельности БПВ только на уровне бедра или на всем протяжении бедра и голени

Зависимость протяженности патологического рефлкжса в БПВ от длигельности рефлкжса в СФС Поскольку уровень несостоятельности БПВ определяет объем хирургического вмешательства, исследована зависимость протяженности рефлюкса в БПВ от длительности рефлкжса в СФС При несостоятельности СФС (длительность рефлюкса в интервале 0,5 - 1,5 с) не было выявлено ни одного случая несостоятельности ствола БПВ В данном диапазоне значений рефлюкса ретроградный поток максимально распространялся до претерминального клапана БПВ и ни в одном случае не распространялся ниже, на ствол БПВ

При длительности рефлюкса в СФС более 1,5 с количество несостоятельных стволов БПВ составило 156 (61,4%) из 254 нижних конечностей с клиническими признаками первичной ХВН, что указывает на высокую прогностическую ценность положительного результата данного теста -98% (ве 61,4%, вр 94,2% при р < 0,001)

При длительности рефлкжса в СФС до 2,0 с ствол БПВ оказывался несостоятельным на протяжении от СФС до уровня средней трети бедра в 35 нижних конечностях (22,4%), при длительности рефлюкса в СФС до 2,5 с - до нижней трети бедра в 54 нижних конечноегях (34,6%), при длительности рефлюкса в СФС до 3,0 с - на всем протяжении бедра и верхней трети голени в 46 нижних конечностях (29,5%) При длительности рефлюкса в СФС более 3,0 с ствол БПВ заполнялся ретроградным венозным потоком на всем протяжении бедра и голени в 21 нижней конечности (13,5 %) Частота выявления несостоятельных стволов БПВ на различных уровнях нижней конечности представлена на рисунке 3 На основании полученных данных большой стриппинг БПВ показан лишь в 13,5% случаев, а малый стриппинг БПВ - в 57% случаев

Рис 3 Распределение частоты несостоятельных БПВ по уровням их несостоятельности (п - 156)

В 47,6% случаев тотальный рефлюкс найден у пациентов с трофическими язвами (клинические классы С5 и С6), а в 23,8% случаев - с гиперпигментацией (клинический класс С4).

Оценка результатов, приведенных выше, показала, что величина длительности рефлюкса в СФС менее 3,0 с имеет высокую прогностическую ценность положительною результата теста -97,8% (Яс 86,5%, вр 94,2% при р<0,001) в диагностике первичной ХВН при несостоятельности ствола БПВ на уровне бедра

У пациентов с трофическими язвами обнаружено высокое положительное прогностическое значение (100%) длительности рефлюкса в СФС более 3,0 с В то же время показатели чувствительности теста оказались низкими (8е 13,4%, 8р 100% при р < 0,05) Это связано с низкой частотой тотальной несостоятельности Б11В (13,5%) в структуре несостоятельности ствола БПВ

Таким образом, ультразвуковой критерий длительности рефлюкса в СФС имеет высокую степень корслляции (г - 0,9759) с протяженностью рефлюкса в БПВ Это позволяет считать определение длительности рефлюкса в СФС надежным критерием в диагностике несостоятельности БПВ

Ультразвуковая диа1ностика протяженности рефлюкса в стволе БПВ на основании определения длительности рефлюкса в СФС позволяет с высокой точностью определить локализацию несостоятельности ствола БПВ, что является важной информацией для выбора метода хирургического вмешательства Так, на основании полученных данных большой сгриппинг БПВ ноказан лишь в 13,5% случаев, а малый стриппинг БПВ - в 57% случаев

Зависимость максимальной линейной скорости рефлюкса в СФС от степени первичной ХВН С целью определения прогностической ценности максимальной линейной скорости рефлюкса в СФС в диагностике первичной ХВН исследована зависимость данного критерия (скорость рефлюкса) на уровне остального клапана от степени первичной ХВН.

Исследование максимальной скорости рефлюкса в СФС показало, что диапазон скорости составляет от 10 до 100 см/с, причем скорость рефлюкса зависит от степени первичной ХВН Максимальная скорость рефлюкса в СФС коррелирует со степенью первичной ХВН с высоким значением коэффициента корреляции (г ■= 0,9898)

Независимо от длительности рефлюкса его скорость в СФС растет по мере увеличения класса от 14,8±3,5 см/с в Со клиническом классе до 58,5+3,5 см/с в Сб клиническом классе (рис 4)

|^НлсКмакс рефлюкса (вое вены)

СВЭЛСКмакс реф люкса (вены без аневризмы)

88,4

Клинические классы ХВЯ

Рис 4 Зависимость скорости рефлюкса в СФС от клинического класса первичной ХВН (п=156) Коэффициент корреляции для всех вен г = 0,9954 при р-' 0,001 (п = 156), для вен без аневризмы г= 0,9941 при р< 0,001 (п = 139)

Однако, у десяти пациентов С? клинического класса и у семи пациентов С4 клинического класса скорость рефлюкса в СФС составила в среднем 10,0+0,5 см/с, что связано с наличием аневризмы ствола БПВ на уровне претерминального клапана, размеры которой колебались в интервале значений от 12 до 20 мм При исключении пациентов с аневризмой из общего числа пациентов в соответствующих классах средние значения максимальной скорости рефлюкса в СФС возросли в клинических классах С4, С5 и достигли в классе С5 значения 68,4+3,5 см/с

Ультразвуковой критерий скорости рефлюкса в СФС 10,0±0,5 см/с имеет высокую прогностическую ценность положительного результата теста - 85% (Бе 29,8%, 8р 94,2% при р < 0,05) Частота выявления аневризмы в структуре первичной ХВН составляет 6,6%

Результаты хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей Результаты склерохирургического метода лечения ВБНК Известны и широко используются в оценке результатов флебосклерозирования два типа исхода «окклюзия» и «реканализация» На основании данных ультразвукового аигиосканирования о степени и протяженности реканализации в режиме ЦДК нами предложено использовать для оценки результатов флебосклерозирования следующую классификацию типов исхода «окклюзия» - венозный сегмент окклюзирован на всем протяжении, «частичная реканализация» - реканализация не более 10 сантиметров венозного сегмента, «полная реканализация» - венозный сегмент реканализироваи на всем протяжении Всего

было обработано склерохирур! ическим методом 86 веночных стволов Результаты лечения представлены в таблице 3

Таблица 3

Результаты СХ по данным ультразвукового исследования на 7 день после СХ 38 пациентов (86

венозных сегментов)

Венозные сегменты Окклюзия Частичная реканализация Полная реканализация Всего п=86

Ствол БПВ бедра 31 2 5 38

Ствол БПВ голени 29 2 7 38

Ствол МПВ 6 2 0 8

Перфорантные вены 2 0 0 2

Стволовые притоки 0 0 0 0

Всего 68 (79%) 6 (7%) 12(14%) 86(100%)

Как видно из таблицы 3, на седьмой день после СХ 68 сегментов (79%) было окклюзировано полностью, 6 сегментов (7%) имели частичную реканализацию, 12 сегментов (14%) оказались полностью реканапизированы

В течение 1 года после СХ в 68 (79%) сегментах БПВ и МПВ сохранилась окклюзия, в 15 (17,5%) сегмешах выявлена полная реканализация и в трех сегментах (3,5%) выявлена частичная реканализация Мониторинг частично реканализированных вен показал, что половина частично реканализированных вен (50%) остались в том же состоянии к 1 году после операции, а у половины (50%) - частичная реканализация перешла в полную реканализацию Основные ультразвуковые изменения в состоянии исследованных венозных сегментов выявлялись в течение первого года после операции В течение второго года существенных ультразвуковых изменений не выявлено Клинические признаки рецидива варикозной болезни за два года наблюдений выявлены у 8 (21%) пациентов из 38

Среди осложнений, характерных для склерохирургических вмешательств, отмечались воспаление склерозированной вены (асептический флебит, перифлебит), аллергические, ваго-вазальные реакции, послеоперационная пигментация кожи, телеангиоэктазии Общее число осложнений составило 55,2%

Эффективность операции оценена по клинической шкале степени ХВН (СЕАР) Среднее значение степени ХВН после СХ уменьшилось в 2,1 раза (с 7 до 3,3 баллов)

Результаты стволовой эндовазальной лазерной коагуляции вен Результаты лечения оценивались по характеру течения послеоперационного периода, данным ультразвукового обследования и клинически отдаленным результатам на протяжении 2 лет после вмешательства и представлены в таблице 4

Таблица 4

Результаты ЭЛКВ БПВ по данным ультразвукового исследования на 7 день после ЭЛКВ

Венозные сегменты Окклюзия Частичная реканализация Полная реканализация Всего

Ствол БПВ бедра 34 4 2 40

Ствол БПВ голени 35 3 1 39

Перфорантные вены 3 0 0 3

Притоки БПВ 1 0 0 1

Всего 73 (88%) 7 (8,4%) 3 (3,6%) 83 (100%)

В послеоперационном периоде отсутствовали воспалительные инфильтраты по ходу коагулированной вены, тромбоз в глубокой системе вен В ходе операции аллергические и ваго-вазальные реакции не имели места

На седьмой день после операции ствол БПВ на бедре увеличился в диаметре в 1,2 раза, толщина стенки - в 2,1 раза Структура венозной стенки оказалась достаточно разнообразной Так, в 50% случаев окклюзированных венозных стволов стенка вены выглядела трехслойной гипер эхо генный утолщенный адвентиций, гипоэхогенный значительно утолщенный субинтимапьный слой, гиперэхогенный слой коагулированного эндотелия В 35% случаев адвентиций сохранялся полностью, субинтимапьный слой выглядел неоднородным - отсутствовала строго линейная структура субинтимального слоя, т к имелись участки десквамации его В 10 % случаев стенка вены представлялась многослойной, что обусловлено утолщением адвентиция и отеком паравазального пространства Такая ультразвуковая картина соответствует явлениям посткоагулядионного флебита У данной группы пациентов клинически отмечена гиперпигментация, которая являлась единственным осложнением ЭЛКВ и отмечена в 4 (10%) случаях, причем указанная гиперпигментация исчезала у пациентов в сроки 6-12 месяцев

Ни в одном случае окклюзированные стволы не были реканализированы в течение всего срока наблюдения, а полностью реканализированные - окклюзированы

Из семи частично реканализированных сегментов через I год после ЭЛКВ 4 сегмента (57,1%) остались частично реканализированными, 1 венозный сегмент (14,3%) полностью реканалнзировался, а 2 венозных сегмента (28,6%) были окклктрованы

Наблюдения за состоянием флебосклерозированных вен в течение 2 лет показали, что в случае окклюзии вены к 120 дню после склерозирования вена уменьшается в диаметре, просвет ее становится эхогенным и она с большим трудом дифференцируется от окружающих тканей К данному сроку завершается процесс облитерации просвета венозной стенки и замещение ее фиброзной тканью По данным ультразвукового исследования к 1 I оду после ЭЛКВ у 36 пациента (90,4%) выявлена окклюзия, у 2 пациентов (4,8%) - частичная ретанализация, у 2 пациентов (4,8%) — полная реканализация венозных сегментов Клинические признаки рецидива варикозной болезни выявлены у 2 пациентов (5%) с признаками полной реканализации вен

На основании анализа результатов ЭЛКВ по данным клинических и ультразвуковых исследований в течение двухлетнего периода сформулированы показания и противопоказания к проведению ЭЛКВ

Показанием для проведения ЭЛКВ является наличие клинических признаков первичной ХВН с С2 по С5 - Сб клинические классы, стволовой тип строения БПВ и МПВ, отсутствие выраженной варикозной трансформации ствола БПВ, МПВ, по данным ультразвукового ангиосканирования несостоятельность БПВ, МПВ, несостоятельность перфорантных вен

Противопоказанием для проведения ЭЛКВ является рассыпной тип строения БПВ, МПВ, варикозная трансформация ствола БПВ или МПВ, аневризма ствола БПВ на уровне претерминального клапана, несостоятельность глубоких вен бедра и голени

Клиническая оценка степени ХВН в группе ЭЛКВ (40 пациентов) до операции соответствовала 6,8 баллам, после ЭЛКВ - 2,9 Степень ХВН после операции уменьшилась в 2,3 раза

Таким образом, использование адекватных параметров лазерной энергии интенсивности, длительности воздействия позволил достигнуть облитерации просвета вен у 90,4% пациентов Отсутствие боли во время операции, аллергических и вазовагальной реакций, постинъекционного тромбофлебита, флебита глубоких вен позволяют говорить о преимуществах эндовазальной лазерной коагуляции вен

Сравнивая традиционные методы лечения варикозной болезни с флебосклсрозирующими, необходимо отметить, что современным направлением во флебологии является комбинирование различных методов, тк каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки Традиционная

комбинированная флебэктомия, являясь радикальным методом, неизбежно приводит к большому количеству осложнений, а стволовая склерохирургия и склеротералия при меньшем количестве осложнений не всегда достигают окклюзии вен, поэтому поиск новых более эффективных и одновременно менее травматичных методов лечения варикозной болезни является актуальной проблемой флебологии

Сравнительная оценка эффективности трех различных хирургических методов лечения ВБНК проведена на основании уменьшения степени первичной ХВН в баллах, ультразвуковой оценки степени облитерации вен после СХ и ЭЛКВ, данных о количестве осложнений в каждой группе

Так, в группе КФ выявлено 126 (300%) осложнений, что связано с наличием у 100% пациентов такого осложнения, как послеоперационные гематомы разного объема, а также с наличием у одного пациента нескольких осложнений (например, лимфедемы, гематомы и инфильтрата)

Выявлена значительная разница структуры послеоперационных осложнений в группах Так, в группе ЭЛКВ отмечается гиперпигментация (10%), связанная непосредственно с воздействием лазерной энергии Однако в группах СХ и ЭЛКВ присутствуют осложнения, возникающие после кроссэкгомии, лигирования перфорантных вен (гематомы, лямфорея, инфильтрат) почти в одинаковом числе случаев, что повысило число осложнений в группе ЭЛКВ до 8 (20%), а в группе СХ до 21 (55,2%) Однако, в группе СХ имеются осложнения, связанные с методикой флебосклерозирования крапивница, вазовагальные реакции, некроз ножи на введение препарата, боль, постинъекционный тромбофлебит В группе ЭЛКВ боль при проведении лазерной эмиссии отсутствует

Частота осложнений в группах пропорциональна количеству использованных хирургических методик (Троянова-Тренделенбурга, Парата, Бебкокка, лигирование перфорантных вен, эндоскопическая диссекция перфорантных вен и др) Так, в группе КФ использовано 124 хирургических методик, в группе СХ - 56, в группе ЭЛКВ - 52 Количество осложнений в группе ЭЛКВ (40 пациентов) в пересчете на количество использованных хирургических методик составляет 15,3%, в группе СХ (38 пациентов) - 41,0%, в группе КФ (42 пациента) - 101,6% Таким образом, по количеству послеоперационных осложнений СХ превышает ЭЛКВ в 2,7 раза, а КФ превышает ЭЛКВ в 6,6 раза

Сравнение методов СХ, ЭЛКВ, КФ по следующим критериям количество окклюзированных венозных сегментов, количество осложнений, частота рецидива варикозной болезни представлено на рисунке 8

ОЧасггага окклюзированных сегментов ОЧастота осложнений ■ Частота рецидива ВБНК

90,4

20

100

16

СХ (п=38) ЭЛКВ (геМО) КФ(п=42)

Группы хирургических негодов печения ВБНК

Рис 8 Сравнительный анализ эффективности склерохирургии, эндовазальной лазерной коагуляции вен и комбинированной флебэктомии.

Частота окклюзированных венозных сегментов в группе ЭЛКВ больше, чем в группе СХ в 1,1 раза, а частота осложнений в группе ЭЛКВ ниже, чем в группе СХ в 2,7 раза, частота рецидива в группе ЭЛКВ ниже, чем в группе СХ в 4,2 раза.

Сравнительный анализ результатов лечения ВБНК тремя разными методами КФ, СХ, ЭЛКВ проводился согласно клинической балльной шкале СЕАР, представлен на рисунке 9

7,9

'{//}// "у. / / \

М л

/ "Р, ■

'у/, \

3,1

_2Ш

3,3

I

6,8

РГ"

□до операции ■после операции

2,9

сх элю

Группы хирургических методов

Рис 9 Сравнительный анализ эффективности использованных хирургических методов в соответствии с клинической шкалой СЕАР (п=120).

Как видно из рисунка 9, степень первичной ХВН уменьшилась после КФ - в 2,5 раза, после СХ - в 2,1 раза, после ЭЛКВ - в 2,3 раза

Таким образом, проведенный анализ различных современных хирургических методов лечения доказывает, что эндовазальная лазерная стволовая коагуляция является весьма эффективным и малотравматичным методом лечения варикозной болезни нижних конечностей

ВЫВОДЫ

1 Эндовазальная лазерная коагуляция вен с использованием твердотельного Nd YAG лазера длиной волны 1064 нм, мощностью 15-20 Вт при скорости лазерной эмиссии 1см/с позволяет получить стойкий эффект облитерации вен в 90,4% случаев

2 Показаниями к проведению эндовазальной лазерной коагуляции вен, основанными на клинических и ультразвуковых данных, являются магистральный тип строения большой и малой подкожных вен, диаметр вены, не превышающий 10 мм, отсутствие выраженной варикозной трансформации вен

3 Зависимость длительности рефлюкса в сафено-феморальном соустье в диапазоне более 3,0 секунд от клинического класса первичной хронической венозной недостаточности, а также зависимость уровня несостоятельности большой подкожной вены от величины длительности рефлюкса в сафено-феморальном соустье позволяют использовать длительность рефлюкса в качестве ультразвукового критерия для диагностики степени первичной хронической венозной недостаточности

4 Максимальная скорость рефлюкса в сафено-феморальном соустье в диапазоне от 14,8 до 68,4 см/с имеет корреляцию со степенью первичной хронической венозной недостаточности Значение максимальной скорости рефлюкса в сафено-феморальном соустье 10,0±0,5см/с у пациентов CVO, клинических классов свидетельствует об аневризме большой подкожной вены на уровне претерминального клапана

5 Выделение «частичной рекаиализации» вен в качестве нестабильного типа исхода на 7 день после флебосклерозирования позволяет при наблюдении в сроки 4 месяца и 1 год отметить переход вены из указанного состояния в окклюзию или полную реканализацию

6 Эффективность эндовазальной лазерной коагуляции вен превосходит эффективность стволовой склерохирургии по количеству окклюзированных вен - 90,4% против 79%, частоте рецидива варикозной болезни после 2-х лет наблюдения - 5% против 21% и частоте осложнений -20% против 55,2% соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При проведении ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей у пациентов с первичной хронической венозной недостаточностью рекомендуется использовать ультразвуковые критерии длительности и максимальной скорости рефлюкса в СФС для определения клинического класса заболевания Величина скорости рефлюкса позволяет определять клинической класс первичной хронической венозной недостаточности

2 При проведении ультразвукового ангиосканирования рекомендуется сопоставлять длительность рефлюкса в сафено-феморальном соустье с его протяженностью в большой подкожной вене для выявления изолированной несостоятельности при значениях длительности рефлюкса менее 3,0 секунд либо тотальной ее несостоятельности при значениях длительности рефлюкса более 3,0 секунд

3 Для получения истинных значений длительности и максимальной скорости рефлюкса в несостоятельном сафено-феморальном соустье необходимо проводить ультразвуковое исследование в гриплексном режиме, визуально оценивая в реальном масштабе времени локализацию ретроградного потока относительно стенок сафено-феморального соустья на уровне остального клапана большой подкожной вены и на протяжении сегмента с приустьевыми притоками до претерминального клапана большой подкожной вены

4 С целью достижения эффективного флебосклерозирования рекомендуется применение эндовазальной лазерной коагуляции вен с использованием в качестве источника энергии твердотельного лазера (Nd YAG) с длиной волны 1064 нм, мощностью излучения 15-20 Вт, скоростью лазерной эмиссии 1 см/с

5 Для достижения эффективности лечения варикозной болезни предложенным методом рекомендуется соблюдение регламентов операции и послеоперационною ведения пациентов с обеспечением адекватной эластической компрессии

6 В раннем послеоперационном периоде на 7 день после флебосклерозирования рекомендуется выделить группу пациентов с «частичной реканализацией» венозных сегментов и осуществлять динамическое наблюдение пациентов с целью контроля за исходом флебосклерозирования в сроки 4 месяца 1 год

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оценка факторов развития венозных трофических язв методом цветной допплерографии материалы 2-ой конференции ассоциации флебологов России -М , 1999 -С 20 (соавт Б Н Варава, ВРЧиж)

2 Хирургическое лечение больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей материалы 2-ой конференции ассоциации флебологов России -М , 1999 -С 27 (соавт В В Кунгурцев, В Р Чиж, А И Шиманко, Т АБерестень)

3 Склерохирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей // Флебология -2000 -№11 -С 14-17 (соавт В В Кунгурцев, В Р Чиж)

4 Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств // Ангиолог ия и сосудистая хирургия -2000 -№4 -С 42-46 (соавт В В Кунгурцев, В Р Чиж)

5 Способ хирургического лечения варикозной болезни с использованием высокоэнергетического лазера // Патент РФ № 2147849 - 2000 (соавт В В Кунгурцев, В Р Чиж, Г АКучин, Д С Мельниченко)

6 Эндовазальная лазерная коагуляция вен материалы 3-ьей конференции ассоциации флебологов России -Ростов-на Дону, 2001 -С 79 (соавт В В Кунгурцев, В Р Чиж, Г АКучин, Д С Мельниченко)

7 Применение высокоэнергетического лазера в хирургическом лечении варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия -2001 -Т 7 -№4 -С 68-73 (соавт Г И Назаренко, В В Кунгурцев, В Р Чиж, Г А Кучин, Д С Мелъченко)

8 Ультразвуковые критерии в оценке эффективности эндовазальной лазерной коагуляции вен у больных с варикозной болезнью нижних конечностей материалы конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов», посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики-М, 2004 -С 19-20 (соавт В В.Кунгурцев)

9 Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике доклинических стадий варикозной болезни нижних конечностей материалы 5-ой конференции ассоциации флебологов России -М, 2004 -С 183-184 (соавт В В Кунгурцев, Е В Кунгурцев, В Е Шестоперов)

Заказ ж_ Объем 1,25 п л___Тираж 100 жч

Издательский центр РХТУ им Д И Менделеева

i-4764

РНБ Русский фонд

2006z4 11801

Актуальность проблемы.

Первичная хроническая венозная недостаточность является хроническим венозным, заболеванием, которое объединяет многообразные клинические формы венозной патологии общей этиологией, генетически детерминированным фактором, согласно классификации CEAP (Porter J.M 1995; Kistner R.L. et al.,1996). Благодаря новому взгляду на хронические венозные заболевания эпидемиология первичной ХВН обрела новые значения.

Так, по данным A.Nicolaides (2001) первичная ХВН распространена в Европе у 40% взрослого населения, из которых только у 10-15% больных диагностируется варикозная болезнь нижних конечностей (Van den Oever R. et al. 1998) и у 1% - трофические язвы. Приведенные выше факторы и определяют важность проблемы изучения первичной ХВН.

Социально-экономическую значимость проблемы подчеркивает тот факт, что на лечение ХВН и ее осложнений в Великобритании ежегодно расходуется 600-800 миллионов фунтов стерлингов, что составляет около 2% от общего бюджета здравоохранения; во Франции - 1475 млн. долларов США; в Германии - 905 млн. долларов США; в Италии - 536 млн. долларов США (У. Лаинг, 1992).

Таким образом, эффективная диагностика и лечение первичной ХВН является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой, успешное решение которой особенно важно на ранних стадиях заболевания.

Представления об этиологии и патогенезе первичной ХВН сформировались благодаря достижениям молекулярной биологии, гистохимии, ангиоскопии, ультразвуковой диагностике. Создание в 1994 году новой классификации указанного заболевания СЕАР (клиника, этиология, анатомия, патофизиология) явилось результатом таких совместных исследований, позволяющих сегодня говорить о варикозной болезни как о стадии развития первичной ХВН (Porter J.M 1995; Kistner R.L. et al.,1996). Последующая редакция данной классификации с уточнением некоторых ее положений была принята на конгрессе

Международного союза флебологов в 2003. Поскольку развитие ХВН предопределено на генетическом уровне (Van den Oever R.et al., 1998; Bound V Jr, et al., 1996), безусловно, решение кардинальных проблем лечения и профилактики первичной ХВН зависит от развития фундаментальных наук, в частности, молекулярной биологии. Однако в настоящее время лишь хирургические методы остаются эффективными методами лечения, поэтому наиболее реальный путь развития - дальнейшее их совершенствование.

Проблемы ранней диагностики и эффективного лечения первичной ХВН тесно связаны с целым рядом нерешенных вопросов, из которых следует выделить разработку и внедрение современных диагностических и лечебных технологий. Современная диагностическая технология первичной ХВН основана на неинвазивных и малоинвазивных методах. Благодаря неинвазивности и доступности ведущим методом диагностики ХВН в настоящее время является ультразвуковое ангиосканирование, что получило свое признание в Международной классификации венозных заболеваний СЕАР. Непрерывное совершенствование ультразвуковых технологий привело к повышению разрешающей способности приборов, внедрению цветового и энергетического допплеровского картирования, что сделало этот метод "золотым стандартом" в диагностике ХВН, вытеснив рентгеноконтрастную флебографию (Sarin S. et al. 1994; Kanter A. et al., 1996;). Действительно, использование ультразвуковой диагностики ведущими флебологическими клиниками мира (B.C. Савельев, A. Nicolaides, М. Goldman) позволило решить ряд важных для флебологии проблем: определить время закрытия нормального венозного клапана, длительность "физиологического рефлюкса" в разных венозных сегментах, длительность патологического рефлюкса и его количественное значение (Welch H.J. et al, 1992; Welch H.J.,et al., 1996; Lagattolla N.R., et al., 1997). Однако, как следует из анализа современной отечественной и зарубежной литературы, остается много нерешенных вопросов, связанных с поиском ультразвуковых критериев первичной ХВН и определением их диагностической ценности на различных стадиях заболевания.

Поскольку хирургическое лечение в настоящее время является основным методом лечения первичной ХВН, совершенствование современных лечебных технологий сохраняет свою актуальность. Совершенствование хирургической техники на протяжении многих веков, основанное на трудах F Trendelenburg, Н. Madelung, С. Mayo, W. Babcock, F. Cocket, R. Linton, B.C. Савельева, A.H. Введенского, A.B. Покровского, Г.Д. Константиновой и других, привело к современной форме комбинированной операции, которую использует большинство хирургов. Представление о ХВН как о прогрессирующем заболевании требует прерывания патологического процесса на ранних стадиях, а это определяет необходимость использования миниинвазивных хирургических технологий, которые бы обеспечили эффективное и радикальное лечение первичной ХВН. Так, отечественной флебологической школой под руководством B.C. Савельева была разработана и внедрена в практику комплексная методика лечения ХВН на разных стадиях, получившая название «склерохирургия», что подразумевает комбинацию малотравматичных хирургических вмешательств и склеротерапии (В.С.Савельев с соавт., 1996, 1999; А.И.Кириенко с соавт., 1996; Г.Д.Константинова с соавт., 1996). Несмотря на эффективность склерохирургии в лечении варикозной болезни, этот метод имеет опрепделенные ограничения и противопоказания (M.Goldstein, 1979; P.H.Rutgers et al., 1994; C.Scott et al., 1997; M.Ishikawa et al., 1998) . Поэтому поиск новых и усовершенствование известных хирургических методов лечения варикозной болезни является одним из перспективных направлений во флебологии.

В настоящее время все чаще используется склеротерапия с помощью склерозирующих средств в виде пен (A.Cavezzi et al., 2002; A.Frullini et al., 2002; В.Ю.Богачев, 2003), в результате чего показания к классической флебэктомии сафено-феморального соустья ограничились только случаями венозных аневризм на уровне претерминального клапана (В.Ю.Богачев, 2004).

Дальнейшее развитие медицинских лазерных технологий привело к внедрению модифицированного метода лечения варикозной болезни - эндовазальной лазерной стволовой коагуляции, впервые предложенной в 1955 году Firt и усовершенствованной в нашей стране (B.C. Савельев с соавтр, 1972; В.И.Корепанов, 1992). Метод, основанный на термическом воздействии лазерной энергии на венозный эндотелий и приводящий к флебосклерозу, сочетает в себе миниинвазивность, эффективность и радикальность.

Роль ультразвуковой диагностики в предоперационной диагностике несостоятельности поверхностных, глубоких и перфорантных вен и оценке эффективности различных методов лечения варикозной болезни в послеоперационном периоде очевидна из-за неинвазивности, высокой точности, чувствительности и специфичности (С.С Bishop, et al, 1991; WM Marley, et al., 1993; S.G. Darke et al., 1997; B.C. Савельев, Ю.В., 1997). Единственным объективным методом оценки результатов флебосклерозирующих методов лечения первичной ХВН является ультразвуковое исследование (C.C.Bishop, et al., 1991; В.С.Савельев, с соавт., 1996, A.Kanter, 1998). В последние годы ультразвуковой метод используется не только с диагностической целью, но и как часть методики эхо-склеротерапии (A.Kanter 1996; 1998; P.Labas et al., 1998; А.И.Кириенко и соавт., 2000). Практически все современные виды склерозирования проводятся сейчас под контролем ультразвука, что позволяет избежать осложнений, связанных с введением склерозирующих препаратов.

В связи с общей тенденцией современной медицины к доказательности, вопросы эффективности лечения тесно связаны с возможностью прогноза исхода заболевания и лечения, что требует объективизации как исходных данных о состоянии венозной системы пациента до операции, так и оценки результата лечения после операции. Эффективность оперативного лечения оценивается на основании клинической шкалы СЕАР, однако без ультразвуковых данных о состоянии венозного русла после флебосклерозирующего лечения невозможно дать объективную оценку операции, ее осложнений, рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

Все вышеизложенное определяет научно-практическую значимость и актуальность проблемы диагностики и лечения варикозной болезни и позволяет сформулировать основные цели и задачи исследования.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей путем разработки и внедрения в клиническую практику эндовазальной лазерной коагуляции вен.

Задачи исследования:

1. Разработать новый флебосклерозирующий метод лечения варикозной болезни нижних конечностей и изучить результаты его применения в клинике на основании клинических и ультразвуковых данных.

2. Исследовать зависимость длительности рефлюкса и скорости рефлюкса в сафено-феморальном соустье от степени первичной хронической венозной недостаточности.

3. Изучить зависимость уровня распространения рефлюкса в большой подкожной вене от степени первичной хронической венозной недостаточности.

4. Для выработки показаний и оценки эффективности эндовазальной лазерной коагуляции вен предложить ультразвуковые критерии первичной хронической венозной недостаточности.

5. Провести* сравнительный анализ результатов флебосклерозирующих методов лечения варикозной болезни нижних конечностей и комбинированной флебэктомии на основании клинических и ультразвуковых данных.

Научная новизна.

1. Разработан метод эндовазальной лазерной коагуляции большой подкожной вены. Эффективность его клинического применения доказана с помощью клинической и ультразвуковой оценки результатов лечения.

2. Определены значения длительности и скорости рефлюкса в сафено-феморальном соустье для диагностики степени первичной хронической венозной недостаточности. Доказана диагностическая ценность данных критериев и корреляция их с клиническими классами заболевания.

3. Показано, что длительность рефлюкса в сафено-феморалыюм соустье определяет уровень распространения рефлюкса в большой подкожной вене, что позволяет оптимизировать объем хирургического вмешательства.

4. Предложены ультразвуковые критерии оценки эффективности флебосклерозирующих операций (стволовой склерохирургии и эндовазальной лазерной коагуляции вен) на основании степени и протяженности флебосклероза. Доказана целесообразность использования термина «частичная реканализация» для оценки степени флебосклероза на основании ультразвуковых данных.

Практическая ценность работы.

1. Предложен эффективный и малотравматичный флебосклерозирующий метод лечения варикозной болезни нижних конечностей - эндовазальноая лазерная коагуляция. Определены показания и противопоказания к проведению эндовазальной лазерной коагуляции вен.

2. Определены значения длительности и максимальной скорости рефлюкса в сафено-феморальном соустье в диагностике степени первичной хронической венозной недостаточности.

3. На основании изучения результатов флебосклерозирования методом ультразвукового ангиосканирования предложено выделить нестабильный тип исхода флебосклерозирования -«частичная реканализация».

Внедрение результатов исследования в практику.

Флебосклерозирующий метод лечения варикозной болезни нижних конечностей -эндовазальная лазерная коагуляция вен - показания к нему, а также ультразвуковые критерии для оценки степени первичной ХВН и результатов флебосклерозирования разработаны и внедрены в клиническую практику Медицинского Центра банка РФ.

Апробация диссертации: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на второй конференции ассоциации флебологов России (Москва, 1999г), на третьей конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г), на конференции ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, посвященной 10-летию Отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 2004г), на пятой конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального Округа Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2005).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 работ и 1 патент на изобретение № 2147849.

Структура и объем работы: Материалы диссертации изложены на 127 страницах машинописного текста, включая 26 рисунков и 15 таблиц. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 50 отечественных и 113 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Эндовазальная лазерная коагуляция вен с использованием твердотельного Nd:YAG лазера длиной волны 1064 нм, мощностью 15-20 Вт при скорости лазерной эмиссии 1см/с позволяет получить стойкий эффект облитерации вен в 90,4% случаев.

2. Показаниями к проведению эндовазальной лазерной коагуляции вен, основанными на клинических и ультразвуковых данных, являются: магистральный тип строения большой и малой подкожных вен; диаметр вены, не превышающий 10 мм; отсутствие выраженной варикозной трансформации вен.

3. Зависимость длительности рефлюкса в сафено-феморальном соустье в диапазоне более 3,0 секунд от клинического класса первичной хронической венозной недостаточности, а также зависимость уровня несостоятельности большой подкожной вены от величины длительности рефлюкса в сафено-феморальном соустье позволяют использовать длительность рефлюкса в качестве ультразвукового критерия для диагностики степени первичной хронической венозной недостаточности.

4. Максимальная скорость рефлюкса в сафено-феморальном соустье в диапазоне от 14,8 до 68,4 см/с имеет корреляцию со степенью первичной хронической венозной недостаточности. Значение максимальной скорости рефлюкса в сафено-феморальном соустье 10,0±0,5см/с у пациентов С4-С6 клинических классов свидетельствует об аневризме большой подкожной вены на уровне претерминального клапана.

5. Выделение «частичной реканализации» вен в качестве нестабильного типа исхода на 7 день после флебосклерозирования позволяет при наблюдении в сроки 4 месяца и 1 год отметить переход вены из указанного состояния в окклюзию или полную реканализацию.

6. Эффективность эндовазальной лазерной коагуляции вен превосходит эффективность стволовой склерохирургии по количеству окклюзированных вен - 90,4% против 79%, частоте рецидива варикозной болезни после 2-х лет наблюдения - 5% против 21% и частоте осложнений - 20% против 55,2% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей у пациентов с первичной хронической венозной недостаточностью рекомендуется использовать ультразвуковые критерии длительности и максимальной скорости рефлюкса в СФС для определения клинического класса заболевания. Величина скорости рефлюкса позволяет определять клинической класс первичной хронической венозной недостаточности.

2. При проведении ультразвукового ангиосканирования рекомендуется сопоставлять длительность рефлюкса в сафено-феморальном соустье с его протяженностью в большой подкожной вене для выявления изолированной несостоятельности при значениях длительности рефлюкса менее 3,0 секунд либо тотальной ее несостоятельности при значениях длительности рефлюкса более 3,0 секунд.

3. Для получения истинных значений длительности и максимальной скорости рефлюкса в несостоятельном сафено-феморальном соустье необходимо проводить ультразвуковое исследование в триплексном режиме, визуально оценивая в реальном масштабе времени локализацию ретроградного потока относительно стенок сафено-феморального соустья на уровне остиального клапана большой подкожной вены и на протяжении сегмента с приустьевыми притоками до претерминального клапана большой подкожной вены.

4. С целью достижения эффективного флебосклерозирования рекомендуется применение эндовазальной лазерной коагуляции вен с использованием в качестве источника энергии твердотельного лазера (Nd: YAG) с длиной волны 1064 нм, мощностью излучения 15 - 20 Вт, скоростью лазерной эмиссии 1 см/с.

5. Для достижения эффективности лечения варикозной болезни предложенным методом рекомендуется соблюдение регламентов операции и послеоперационного ведения пациентов с обеспечением адекватной эластической компрессии.

6. В раннем послеоперационном периоде на 7 день после флебосклерозирования рекомендуется выделить группу пациентов с «частичной реканализацией» венозных сегментов и осуществлять динамическое наблюдение пациентов с целью контроля за исходом флебосклерозирования в сроки 4 месяца - 1 год.