Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая семиотика поражения почек при сахарном диабете типа 1

На правах рукописи

ТРУФАНОВА АННА ВЛАДИМИРОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПА 1

14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Митьков Владимир Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Кошечки на Наталья Анатольевна

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей Российской Академии Медицинских наук

Защита диссертации состоится 2004 г. в /О часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.071.05 в РМАПО по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РМАПО (124445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан 2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шилин Д.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе развития эндокринологии проблема поражения сосудов при сахарном диабете типа 1 (СД 1) остается открытой. Интерес к данной патологии определяется высокой распространенностью СД I и частотой развития тяжелых микрососудистых осложнений (Касаткина Э.П., 1999; Дедов И.И. и Шестакова МБ., 2000; Candido R., 2002; Cooper M.E.et al., 1998; Feener E.P. и King Gl., 1997). По данным Касаткиной Э.П. (1999г), распространенность хронических диабетических осложнений у детей до 15 лет чрезвычайно высока и составляет 40,5%, а у подростков 15-18 лет частота поздних осложнений составляет 85,7%.

Изменения артериального русла при СД типа 1 носят системный характер, в патологический процесс вовлекаются все жизненно важные органы, а нарушения преобладают на уровне микроциркуляции. Диагностика гемодинамичес-ких нарушений на ранних стадиях и своевременное назначение адекватной терапии позволяют приостановить, а в ряде случаев подвергнуть обратному развитию начавшийся патологический процесс. В литературе имеется большое количество работ по эпидемиологии, клиническому течению, терапии хронических диабетических осложнений у взрослых пациентов (Дедов И.И., 1997; Добронравов В.А., 1998; Крюкова Н.Ю. и соавт., 2002; Кунцевич Г.И., 1999; Шестакова М.В., 1995; Trevisan R. et al., 1998; Warram J.H. et al., 1996). Значительно меньше внимания этим вопросам уделяется в детском и подростковом возрасте.

Установлено, что задолго до клинических проявлений микроангиопатий у пациентов уже имеются морфологические изменения тканей, связанные с длительно существующей гипергликемией и опосредованными ею биохимическими и гемодинамическими нарушениями. Это приводит к раннему развитию таких тяжелых микрососудистых осложнений, как диабетическая нефропатия (ДН), диабетическая ретинопатия (ДР). Механизм повреждающего действия гипергликемии на структурные компоненты почек связан, прежде всего, с нарушениями почечной гемодинамики, а именно, с развитием гиперфильтрации, внутриклубочко-вой гипертензии (Viberti G.C., et al., 1997).

Оценить почечную гемодинамику у детей и подростков позволяет метод ультразвуковой допплерографии. Известно, что ультразвуковые признаки нарушений характера почечного кровотока не являются специфичными для определенного вида патологии. Подобные изменения встречаются при различных формах гломерулонефрита, капилляротоксикозе, инфекционном токсикозе и некоторых других заболеваниях. При и\п 1\л |ьсной^1Щ111дерометрии-(ИДМ) характерис-

ГТгТг И.ИЦОНАЛЬНЛЙ.

тики почечного кровотока по крупным

4 ¿яяьяя

долевых сосудов, меняются незначительно и не имеют диагностической ценности. Отмечается исчезновение "гармонии" в показателях периферического сопротивления, когда индексы сопротивления имеют разные значения на уровне ствола артерий, сегментарных ветвей, но редко выходят за пределы нормы. Абсолютные значения скорости артериального кровотока меняются незначительно, и их невозможно использовать в диагностическом процессе. Самые заметные изменения кровотока происходят на уровне междолевой и дуговой артерий, что выражается в резком падении сосудистого сопротивления (Гуревич А.И., 2002; Коросты-лева Е.А., 2002; Ольхова Е.Б., 2001; Скоков Ю.М., 1999; Пыков М.И., 1999). Ценность ультразвукового метода исследования почечной гемодинамики состоит не в диагностике нозологической формы - дуплексное сканирование неинвазивно представляет физиологическую информацию о почечном статусе, отражающую состояние сосудистой резистентности, которую невозможно получить с помощью обычных лабораторных методов исследования. При мониторироваиии внутрипо-чечного кровотока предоставляется редкая возможность выявления дальнейшего углубления или регресса отмеченных ранее нарушений (Кунцевич Г.И., 1998).

Цель работы: разработать ультразвуковые признаки поражения почек у детей, подростков и молодых пациентов с СД типа 1.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности эхографии в исследовании почек у детей и подростков с СД типа 1.

2. Провести анализ зависимости характера гемодинамических нарушений в паренхиме почек у больных с СД типа 1 от возраста больных, длительности заболевания, степени компенсации углеводного обмена, периода пубертата, уровня артериального давления и наличия диабетических микроангиопатий.

3. Определить эффективность импульсной допплерометрии при диабетической нефропатии, диабетической ретинопатии и при их сочетании.

4. Оценить возможности импульсной допплерометрии для динамической оценки почечного кровотока у подростков и молодых пациентов с СД типа 1, получающих длительную ренопротективную терапию.

Научная новизна: В результате проведенных исследований впервые у детей, подростков и молодых постпубертатных пациентов с СД типа 1 определены допплерографические изменения, степень выраженности которых зависит от наличия диабетических микроангиопатий (ДМА) и длительности заболевания: Выявлена корреляционная зависимость между относительными показателями периферического сопротивления почечных сосудов (индексом резистентиости) и

уровнем повышенного артериального давления. Более высокий уровень артериального давления сопровождается значимо худшими показателями периферического сопротивления почечных сосудов.

В ультразвуковой оценке ДМА у детей, подростков и молодых взрослых, с сохранной азотовыделительной функцией почек, наибольшее практическое значение имеет снижение относительных показателей периферического сопротивления (Ш, Р1) на уровне междолевой и дуговой артерии, наиболее выраженное у больных с ДН.

У больных с СД 1 без признаков ДМА выявлена гетерогенность доппле-рометрических признаков. Отмечено абсолютное преобладание нормальных значений относительных показателей периферического сопротивления, у 1/3 пациентов выявлено их умеренное повышение или снижение.

У детей и подростков с СД 1 без ДМА отмечено статистически значимое увеличение биометрических параметров почек по сравнению с группой сравнения. У больных с ДН тенденция к увеличению объема почек сохранялась.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышение индекса почечной массы более 0,5%, а так же гетерогенность показателей периферического сопротивления у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 являются факторами риска развития диабетических микроапгиопатий, выявляемых при ультразвуковом исследовании.

2. Тяжесть гемодинамических изменений в почках у детей, подростков и молодых взрослых с сахарным диабетом типа 1 не зависит от возраста больных, уровня компенсации углеводного обмена.

3. Изменения почечной гемодинамики могут характеризовать различные стадии микроангиопатий. Для пациентов с диабетическими микроангио-патиями характерным является снижение относительных показателей периферического сопротивления. Наиболее выраженное снижение почечной гемодинамики отмечено у больных с диабетической нефропатией (ДН) на уровне междолевой и дуговой артерии.

4. Гемодинамические изменения в почках у детей, подростков и молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 являются маркером микроанги-опатий другой локализации.

Практическая значимость; Полученные данные позволяют ускорить обследование и решить вопросы тактики ведения детей, подростков и молодых взрослых, заболевших СД типа 1 в детстве, с использованием доступной, безвредной методики.

У больных без ДМА выявлена необходимость оценки гемодинамики на

всех уровнях почечной артерии. Для определения тяжести гемодинамических нарушений в почечной ткани и их характера доказана целесообразность получения качественного изображения не менее 9 фрагментов артериального дерева почки. У данной категории больных необходимо вычисление индекса почечной массы с целью выявления группы риска по развитию ДМА.

Выявленное снижение показателей периферического сопротивления на уровне мелких сосудов почки у больных с ДМА может служить критерием, отражающим тяжесть поражения микрососудистого русла. Всем больным с ангиопа-тией сетчатки (АС) и диабетическая ретинопатия (ДР) необходимо исследование почечной гемодинамики. При снижении показателей почечного кровотока на уровне междолевой и дуговой артерии необходим тщательный контроль артериального давления.

Обоснована необходимость динамического использования цветовой и импульсной допплерометрии почечных сосудов, наряду с контролем МАУ, у больных с ДН, для мониторнрования показателей почечного кровотока.

Связь работы с научными программами, планами» темами: Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе № 01990010398 на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО МЗ РФ.

Личный вклал соискателя: Диссертация является самостоятельным исследованием автора, который под научным руководством д.м.н., профессора Пы-кова М.И., принимал личное участие на всех этапах проведения работы. В печатных работах, опубликованных по теме диссертации в соавторстве, имеется существенный вклад диссертанта.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в клиническую практику соматических отделений и отделения лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы, используются в педагогическом процессе на кафедрах лучевой диагностики детского возраста и эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования и сотрудников Тушинской детской больницы (1 апреля 2004г). Материалы диссертации доложены на заседании Московского объединения детских радиологов (15 января 2004г).

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 103 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и ме-

-6-

тодов исследования, главы собственных наблюдений с обсуждением результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 141 источник, в том числе 73 наименования отечественных и 68 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 17 рисунками.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Научная работа выполнена на кафедрах лучевой диагностики детского возраста, эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО (ректор, академик РАМН Мошетова Л.К.) на базе Тушинской детской городской больницы (главный врач, к.м.н., доцент Смирнов В.Ф.) с октября 2001 года по март 2004 года.

Для решения поставленных задач обследовано 220 пациентов, заболевших СД 1 в детстве, с длительностью заболевания от 0,5 года до 23 лет, без признаков активного воспалительного процесса в почках с сохранной азотовыдели-тельной функцией почек. Исследование проводилось у больных в состоянии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена. Больные находились на интенсифицированной инсулинотерапии генно-инженерными препаратами инсулина и прошли обучение в школе самоконтроля диабета. Перед ультразвуковым исследованием почек в течение 3 дней 4 раза в день проводилось исследование гликемии с расчетом среднесуточного показателя. В день исследования оценивалась гликемия натощак. При гликемии выше 10 ммоль/л проводилась коррекция дозы инсулина.

Компенсация углеводного обмена оценивалась по уровню гликированно-го гемоглобина НЬА1с%. Согласно международным критериям компенсации углеводного обмена для детей и подростков хорошим считают показатель HbAlc ниже 7,6%, удовлетворительным - от 7,6 до 9,0%, неудовлетворительным - более 9,0% (Consensus Guidelines for the management oftype 1 diabetes mellitus in children and adolescents, ISPAD 2000).

Всем больным было проведено клиническое обследование, включающее: определение гликемии натощак и перед каждым приемом пищи с расчетом среднесуточного уровня содержания сахара крови; определение суточной глюкозу-рии; общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ мочи по Нечипоренко; посев мочи на микрофлору и бактериурию; определение суточной протеинурии; определение биохимических показателей крови.

С целью верификации диабетического поражения органа зрения всем больным проводили комплексное обследование органа зрения. Стадии ДР оценивались по классификации £. Kohner, M. Porta. Исследования проводили на кафедре глазных болезней РМАПО, зав. кафедрой, профессор Л.К. Мошетова и на базе ЦКБ МПС РФ.

Специальные исследования. Для изучения функционального состояния

почек проводилось: определение экскреции альбумина с мочой; определение скорости клубочковой фильтрации. Стадии ДН оценивались по классификации C.E.Mogensen (1983г). Неоценимую помощь в эндокринологическом обследовании больных оказала ассистент кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, к.м.н. Сивоус Г.И.

Ультразвуковое исследование почек. Допплерография сосудов почек выполнялась на ультразвуковых диагностических аппаратах "ACUSON 128 ХР/10" (США), VOLUSON - 730 (KRETZ) стандартными секторными датчиками с частотой сканирования 3,5 - 5 МГц. Анатомическая структура почек исследовалась по стандартной методике в горизонтальном положении пациента на животе, из транслюмбального доступа, при задержке дыхания. Оценка почечного кровотока проводилась методом цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерометрии (ИДМ). При ЦЦК проводилась качественная оценка гемодинамики в паренхиме почек. За норму принимался кровоток, прослеживаемый до почечной капсулы, без признаков обеднения. Количественная оценка почечного кровотока проводилась методом ИДМ на всех уровнях почечной артерии. На уровне ворот почки определялся ход сосудистого пучка и состояние кровотока в почечной артерии, затем проводилось ультразвуковое сканирование почки по ее длиной оси и оценка гемодинамики в более мелких артериях: сегментарных и междолевых, расположенных на основании и по боковым поверхностям почечных пирамид, дуговых - на границе коркового и мозгового слоя. Осуществлялась коррекция угла между продольной осью сосуда и направлением допплеровского луча.

По записям допплерограммы артериального кровотока проводили измерение пиковой систолической, конечной диастолической скорости кровотока, усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ТАМХ) в течение всего сердечного цикла с вычислением индекса сосудистой резистентности (RI), индекса пульсацнонности (PI) и систолодиастолического соотношения (S/D).

АД измеряли стандартным сфигноманометром по методу Н.С. Коротко-ва, в положении больного сидя, после 5-10 минутного отдыха. За истинный уровень АД принимали среднюю цифру трех измерений. Результаты измерения сравнивали с данными таблицы Ст. Коларова и В. Гатева, (1979). При обработке данных каждого конкретного пациента уровень АД сравнивался с верхней границей возрастной нормы.

Статистический анализ полученных данных выполнялся на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel, BIOSTAT.EXE. Проводилось вычисление средних арифметических, стандартного отклонения, критерия

Стьюдента, корреляционный анализ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При исследовании в В-режиме оценивали расположение почек, их подвижность, форму и контуры, размеры, дифференцировку паренхимы на мозговое и корковое вещество, размеры и строение срединного комплекса. Исследование показало, что эхогенность паренхимы у большинства обследуемых больных была нормальной. Вычисление линейных параметров почек не имело диагностического значения. Наиболее информативным являлось вычисление суммарной почечной массы. Для этого высчитывался объем каждой почки. Поскольку удельный вес почечной ткани приближается к единице, то полученное произведение по своему численному значению соответствует массе почки в граммах. Соотношение суммарной почечной массы и массы тела в детском возрасте находится в достаточно жестких рамках и составляет от 0,4% до 0р% (Пыков М.И., 1998). По данным литературы (Крюкова Н.Ю., 2001), основные морфологические изменения связаны с увеличением объема внеклеточного матрикса, что касается как клубочков, так и интерстициального матрикса. У значительного количества больных СД типа 1 увеличение размеров почек отмечалось при продолжительности болезни до 5 лет.

Принимая во внимание эти сведения, проведен анализ суммарной почечной массы у детей и подростков в зависимости от наличия ДМА (рис 1). Для сравнения суммарной почечной массы было обследовано 30 практически здоровых детей в возрасте от 5 до 16 лет.

Зависимость суммарной почечной массы отналичия диабетических микроангиопатий

Рис. 1. Суммарная почечная масса в различных группах больных (коэффициент достоверности различий с группой сравнения).

Получены данные о достоверных различиях между группой пациентов без ДМА, группой больных с диабетической нефропатией (р<0,05) и группой сравнения.

Исследование почечного кровотока у детей, подростков и молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1.

Для выявления факторов, влияющих на почечную гемодинамику у детей, подростков и молодых взрослых с СД типа 1 было изучено влияние возраста больных, длительности заболевания, степени компенсации углеводного обмена, оцененной по уровню гликированного гемоглобина.

Для оценки влияния возраста больных на показатели периферического сопротивления во внутрипочечных сосудах, все больные были разделены на три возрастные группы: дети до пубертата (35 пациентов), подростки (138 пациентов), взрослые пациенты, заболевшие в детстве (47 пациентов). У детей до пубертата показатели периферического сопротивления почечных сосудов находились в пределах нормальных значений. Это объясняется тем, что ДМА практически не развиваются у этой категории больных, в связи с небольшой препубертатной длительностью СД 1. В группе подростков и группе молодых взрослых на уровне ствола почечной артерии и сегментарной артерии показатели периферического сопротивления находились в пределах нормы, а на уровне междолевой и дуговой артерий снижались. Полученные данные демонстрируют, что в среднем по группе отмечается ухудшение показателей периферического сопротивления с увеличением возраста пациентов, однако различия оказались статистически не достоверными.

Зависимость показателей периферического сопротивления от длительности СД типа 1

С пол С*гк • нтарно Моцщш Д

по«««мой «рт«ря* мр терн« 1|

артерии

Рис.2. Показатели резистентности почечных сосудов у больных с различной длительностью заболевашм (коэффициент достоверности различий с группой больных с длительностью заболевания до 5 лет).

Учитывая нарастание морфологических и функциональных нарушений по мере увеличения длительности заболевания, показатели резистентности почечных, сосудов проанализированы в зависимости от длительности СД типа 1 (рис.2).

Из представленных данных видно, что в группе больных с длительностью СД 1 до 5 лет индексы резистентности находятся в пределах нормальных значений. В группе больных, с длительностью заболевания от 5 до 9 лет, на уровне сегментарной и междолевой артерий индексы резистентности достоверно ниже (р<0,05), чем в группе больных с длительностью заболевания до 5 лет. У больных, с длительностью заболевания более 10 лет индексы резистентности достоверно ниже (р<0,05) на всех уровнях почечной артерии, чем в группе больных с длительностью заболевания до 5 лет. Полученные данные демонстрируют, что у пациентов, заболевших СД типа 1 в детстве, по мере увеличения длительности заболевания отмечается ухудшение показателей периферического сопротивлеш1я в почечных сосудах.

Анализ параметров почечного кровотока у больных с различной компенсацией углеводного обмена показал снижение показателей периферического сопротивления на уровне дуговой артерии на фоне роста уровня гликировашюго гемоглобина. Тем не менее, существенных различий в группах с удовлетворительным и неудовлетворительным уровнем гликированного гемоглобина не получено. По-видимому, уровень гликированного гемоглобина в момент обследования не оказывает существенного влияния на параметры почечного кровотока.

Влияние различных видов микрососудистых осложнений на почечную гемодинамику. Для оценки влияния различных микрососудистых осложнений СД типа 1 на почешгую гемодинамику все больные были разделены на группы, в зависимости от наличия диабетических микроангиопатий. Были выделены: группа больных, без ДМА (I)- 54%; группа больных с диабетической нефропати-ей - с выделением стадии микроальбуминурии (II А) и стадии протеинурии (II Б) - 33%; группа больных с ангиопатией сетчатки (Ш А) - 14%; группа больных с диабетической ретинопатией (III Б) - 7%. Отдельно рассматривалась группа больных с сочетанным поражением сосудов почек и сетчатки.

Средний возраст пациентов в группе больных без ДМА составил 12,6±0,3 лет, что было ниже по сравнению с группой больных с МАУ, (средний возраст пациентов - 16,9±0,6 лет) и с протеинурией (средний возраст пациентов -16,8±0,9 лет). Различия по длительности заболевания, по уровню гликированно-го гемоглобина в сравниваемых группах больных статистически не различались.

Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных в зависимости от наличия ДМА

(п = 119).

Больше без ДМА, 1(п=101) Диабетическая нефропатия, II Диабетическое поражение органа зрения,Ш

МАУ, ПА (п=62) Протеинурия, IIБ (п=11) Ангиопатия сетчатки, ША(п=32) Диабетическая ретинопатия, ШБ(п=14)

Возраст больных, годы 12,6±0,3 16,9±0,б 16,8±0,9 14,2±0,8** 17,3*1,2

Длительность СД 1, годы 5,3*0,3 8,8±0,6 10,6*1,1 7Д±0,7** 9,5*0,7

Гликемия натощак, ммоль/л 8,4±0,59 8,9±0,61 9,1*0,86 8,6±0,81 9,2*0,92

Среднесуточная гликемия, ммоль/л 8,7±0,67 9,1±0,78 9,3*0,88 8,9*0,69 9,1*0,76

НьА1с,% 10,3±0,2 ю,з±оз 10,6*0,4 10,1*0,4 10,1*0,6

АД систолическое мм рт. ст. 105±1,2 113±1,6 114*5,7* 108*1,9 115*3,7*

АД диастолическое мм рт. ст. 65±1,01 72,8±1,1 72,5*3,7* 69,5*1,6* 69Д±2,8

Примечание 1 :* -р<0,05 **-р<0,01 ***-р<0,001 (коэффициентдостовер поста различий с группой больных без ДМА).

Не получено корреляционной связи между уровнем гликемии натощак в день исследования и среднесуточным показателем гликемии накануне исследования.

В группе больных с ангиопатией сетчатки средний возраст составил 14,2±0,8 лет; что достоверно ниже (р<0,01), чем в группе больных с диабетической ретинопатией (ДР) - средний возраст- 17,3±1»2лет. Различия по длительности СД типа 1 в этих группах также высоко достоверны (р<0,05). По уровню глики-рованного гемоглобина, уровню гликемии сравниваемые группы больных статистических различий не отмечено.

Состояние почечной гемодинамики в группе больных» ие имеющих клинических признаков диабетической микроангиопатии. В группе больных, не имеющих клинических проявлений диабетической нефропатии, при цветовом допплеровском картировании не отмечается отклонений от нормы. При импульсной допплерометрии выявлена неоднородность показателей (рис. 3).

Характеристика покахтвлей перифаричакого сопротивления ■ группа больных бе> ДМА (п-101)

15,8%

Рис. 3. Распределение показателей индексов в группе больных бездиабетических микроангиопатий.

У 2/3 больных значения индексов укладывались в область нормы (Ы -0,6-0,7). У 16 % больных этой группы индексы были повышены на всех уровнях почечной артерии (Ы - 0,7- 0,75). Повышение показателей периферического сопротивления в системе приносящих почечных сосудов является по данным ряда авторов (Добронравова В.А., 1998; Крюковой НЛО с соавт., 2002) отражением физиологической компенсаторной реакции, направленной на снижение внутриклубочковой гипертеизии и предотвращения повреждения почечных клубочков. В нашем исследовании чаще всего повышение индекса резистентности на уровне ствола и сегментарной почечной артерии происходило в группе подростков с длительностью заболевания до 5 лет.

У 17,6% больных без диабетической микроангиопатии компенсаторные возможности почки не проявляются, что выражается снижением индексов на уровне междолевой и дуговой артерии за счет повышения диастолической скорости кровотока. Возможно, именно у этой группы больных в первую очередь развиваются диабетические микроангиопатии. Таким образом, в группе больных без диабетических микроангиопатии прогностическое значение имеют как повышенные, так и сниженные показатели периферического сопротивления.

У ряда больных этой группы в ходе одного и того же исследования по различным почечным артериям нами выявлялись как абсолютно нормальные спектры, так спектры со значительным патологическими изменениями. Разброс показателей индексов резистентности составлял 0,15. В норме индексы резистентности на различных уровнях почечной артерии отличаются на 0,02 (Лыков М.И., 1996). Это объясняется тем, что на ранней стадии развития патологических изменений в процесс вовлекается не вся паренхима одномоментно и равномерно, а имеются зоны с большей степенью поражегам, в

связи, с чем выраженность микроангиопатий в различных областях почки может быть неравнозначной. Вероятно, на доклинических стадиях нефропатии по артериям почек небольшого калибра наблюдается описанная "мозаичность" ультразвуковой картины. Это обосновывает оценку показателей периферического сопротивления не менее чем в 9 участках почечной паренхимы.

Неоднородность показателей периферического сопротивления у пациентов с СД 1 без ДМА, может служить фактором риска развития микроангиопатий и требует тщательного обследования и регулярного динамического наблюдения.

Состояние почечной гемодинамики в группе больных с диабетической нефропатией. В группах больных с диабетической нефропатией при цветовом допплеровском картировании отмечается обеднение кровотока в подкапсулыюй зоне. У больных с МАУ и протеинурией на уровне междолевой и дуговой артерий отмечено снижение средних показателей периферического сопротивления. Наиболее выраженные изменения всех параметров кровотока у больных с ДН отмечены на уровне междолевой и дуговой артерий (р<0,01). По мере увеличения степени тяжести ДН периферическое сопротивление имело тенденцию к снижению на всех уровнях почечной артерии.

Таблица 2

Показатели периферического сопротивления на различных уровнях почечной артерии у детей и подростков с СД в зависимости от наличия ДН

(М±т).

Сосуд Показа тель Норма Без ДМА (п-101) I Диабетическая нефропатня

МАУ (п=62) ПА Протеинурия (ч=П) IIБ

Ствол почечном артерии Р1 1,0-1,5 1,28±0,02 1,17±0,05» 1,09±0,06*

Ы 0,6-0,7 0,67±0,004 0,64±0,006 0,63±0,02**

Б/О 2,5-3,5 3,11±0,04 2,88±0,05 2,65±0,04

Сегментарная артерия Р1 1,0-1,5 1,21 ±0,02 1,09±0,03 1,04±0,05**

Ш 0,6-0,7 0,65±0,005 0,63±0,008* 0,61±0,01»*

Б/О 2,5-3,5 2,98±0,05 2,72±0,06*** 2,58±0,09**

Междолевая артерия Р1 1,0-1,5 1,15±0,02 0,99±0,06** 0,94±0,06***

Ш 0,6-0,7 0,64±0,005 0,59±0,03* 0,57±0,07»

БЛЭ 2,5-3,5 2,82±0,03 2,56±0,09*« 2,32±0,07

Дуговая артерия Р1 1,0-1,5 1,07±0,02 0,92±0,09* 0,87±0,03**

Ш 0,6-0,7 0,62±0,005 0,5б±0,03* 0,54±0,08**

Б/О 2,5-3,5 2,67±0,09 2,4±0,005* 2,21 ±0,05

Примечание 1:* - р<0,05 **-р<0,01 ***-р<0,001 (коэффициент достоверности различий с группой больных без ДМА)

У больных этой же группы с повышенным артериальным давлением снижение периферического сопротивления было выражено наиболее отчетливо, что подтверждает еще раз известный факт, указывающий на тесную взаимосвязь между тяжестью артериальной гипертензии и нарастанием МАУ и протеинурии, снижением СКФ. Артериальная гипертензия, развиваясь вследствие вовлечения почек в патологический процесс, становится мощным фактором прогрессирова-ния ДН, опережая по своей значимости метаболический фактор.

Учитывая эти данные, был проведен тщательный анализ сопоставления цифр повышенного артериального давления (как систолического, так и диастоли-ческого) с показателями периферического сопротивления. В нашем исследовании выявлена высокая обратная корреляционная связь между сопротивлением почечных сосудов и показателями повышешюго артериального давления (г = -0,7). Таким образом, мы можем утверждать, что выявленная высокая корреляция изменений определяет необходимость проведения допплерометрии у больных с диабетической нефропатией с артериальной гипертензией.

По данным литературы (Дедов И.И.,1997; Кунцевич Г.И., 1999; Шестако-ва М.В., 1995) поражение микроциркуляторного русла у больных с СД 1 находят во всех органах и тканях. В результате длительной гипергликемии кровоток в сетчатке глаз оказывается усиленным, а оксигенация ослабленной, что ведет к нарушению процессов ауторегуляции в сетчатке. Этим, возможно, объясняется тот факт, что появление МАУ ассоциировано с диабетической ретинопатией. Существенные различия уровня МАУ при легких и выраженных изменениях на глазном дне свидетельствуют о взаимной связи диабетических микроанпюпатий в сетчатке глаза и в гломерулярном аппарате почек.

Следует отметить, что ангиопатия сетчатки - неспецифическое осложнение СД 1. Среди обследуемых больных она чаще наблюдалась при небольшой длительности заболевания. Проведен анализ показателей периферического сопротивления в группах больных с АС и ДР без МАУ. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели периферического сопротивления на различных уровнях почечных артерий у детей и подростков с СД о зависимости от наличия изменений сосудов глазного дна. (М±т).

Сосуд Показатель Норма Без ДМА Ангиопатня Диабетическая Сочетание ДН,

(п=101)I сетчатки (п=32) ретинопатия ДР, АС (п=41)

III А (п=14) III Б IV

Ствол Р1 1,0-1,5 1,28±0,02 1,19±0,03»* 1,15±0,03* 1,13±0,06**

почечной N 0,6-0,7 0,67±0,004 0,65±0,007* 0,63±0,009 0,63±0,009

артерии Б/О 2,5-3,5 3,11 ±0,04 2,9±0,06* 2,8±0,08 2,7±0,07

Сегментарная Р1 1,0-1,5 1,21 ±0,02 1,08±0,03*** 1,03±0,03«*» |,06±0,05*?*

артерия М 0,6-0,7 0,65±0,005 0,63±0,008* 0,59±0,009** 0,62±0,01*

Б/Л 2,5-3,5 2,98±0,05 2,7±0,06** 2,70±0,07* 2,68±0,07**

Междолевая Р1 1,0-1,5 1,15±0,02 1,02±0,03** 0,93±0,08** 0,95±0,08**

артерия Ш 0,6-0,7 0,64±0,005 0,6±0,009** 0,57*0,009 0,58±0,009

Б/О 2,5-3,5 2,82±0,03 2,6±0,06 2,43±0,07 2,44±0,06

Дуговая Р1 1,0-1,5 1,07±0,02 0,92±0,05*** 0,86±0,09*** 0,88±0,09**

Я! 0,6-0,7 0,62±0,005 0,61 ±0,006 0,59±0,01* 0,55±0,05*

артерия Б/О 2,5-3,5 2,67±0,04 2,4±0,05 2,2±0,06 2,3±0,06

Примечание I :* - р < 0,05 ** - р < 0,01 *** - р < 0,001 (коэффициент достоверности различий с группой больных без ДМА)

Из представленных в таблице 3 данных видно, что даже у этой группы больных показатели периферического сопротивления на уровне магистральной и сегментарной почечной артерий имели тенденцию к снижению по сравнению с группой без ДМА. Достоверное снижение этих показателей получено на уровне междолевой и дуговой артерий (р<0,01).

В группе больных с ДР по сравнению с группой с СД без ДМА были выявлены наиболее выраженные изменения показателей гемодинамики на уровне мелких сосудов почки (р<0,05). Корреляционный анализ показал высокую обратную связь между степенью тяжести ретинопатии и показателями периферического сопротивления междолевой артерии (г= - 0,59) и дуговой артерии (г= - 0,51).

В случаях сочетания клинических проявлений ДН и ДН зафиксировано снижение периферического сопротивления на уровне мелких сосудов почки, которые достоверно не отличались от средних значений индексов периферического сопротивления в группах с ДН и ДР в отдельности.

Таким образом, снижение относительных показателей периферического сопротивления сосудов почек, тесно коррелирует с изменениями сосудов глазного дна при СД типа 1. Выявление вышеуказанных изменений в почках при ИДМ должно служить поводом к тщательному офтальмологическому обследованию для выявления диабетического поражения органа зрения.

Динамика почечного кровотока у больных с диабетической нефро-патией на фоне ренопротективной терапии.

С целью выявления динамики изменений почечного кровотока на фоне ренопротективной терапии у больных на стадии начинающейся и выраженной ДН УЗИ с допплерографией почечных сосудов проводилось на момент начала и спустя 12 месяцев. В качестве ренопротективных средств были использованы ингибиторы АПФ, либо блокаторы рецептора ангиотензина II типа 1 курсами по 69 месяцев в год. У всех больных в динамике оценивался антипротеинурический эффект проводимой терапии, уровень АД, уровень НбА1с. Антипротеинуричес-кий эффект регистрировали при снижении уровня альбуминурии более 10% по сравнению с исходным уровнем. Пациенты были разделены на 2 подгруппы: 25 больных, получавших регулярное лечение и 11 больных, не проводивших регулярную терапию. В сравниваемых группах больных на момент начала исследования не отмечено существенных различий по возрасту, длительности СД и уровня МАУ, АД и ИЬЛ1с. Необходимо отметить, тенденцию к снижению уровня АД у пациентов, получавших регулярную терапию, по сравнению с больными не получавшими адекватное лечение.

В группе больных, не получавших лечение, напротив, выявлена четкая тенденция к росту АД, при этом существенных изменений уровня гликированного гемоглобина не отмечено.

У больных с ДН, получавших регулярную патогенетическую ренопро-тективную терапию, была выявлена положительная динамика в виде достоверного увеличения показателей периферического сопротивления на всех уровнях почечной артерии по сравнению с больными не получающими адекватное лечение (рис.4). У 22 (88%) больных этой группы получен положительный антипротеину-рический эффект.

Рис.4. Индексы резистеитности у больных регулярно и не регулярно получавших ренопротективную терапию.

В группе больных, не получавших лечение, при увеличении среднего уровня АД и позитивной динамики уровня альбумина мочи индексы периферического сопротивления существенно не изменились (рис 4).

Таким образом, отмечено улучшение функционального состояния почечной гемодинамики на фоне непрерывной ренопротективной терапии. Полученные данные позволяют рекомендовать метод ИДМ в качестве метода выбора за состоянием почечной гемодинамики у больных с ДН.

выводы

1. У детей, подростков и молодых пациентов, заболевших СД типа 1 в детстве, ультразвуковое исследование почек с допплерометрией сосудов является эффективным, функциональным методом оценки почечной гемодинамики. Характерным для пациентов с диабетической микроангиопатией в данной возрастной группе является снижение относительных показателей периферического сопротивления (М, И), на уровне междолевой и дуговой артерий, наиболее выраженное у больных с диабетической нефропатией, в то время как абсолютные показатели кровотока существенного диагностического значения не имеют.

2. У детей, подростков и молодых пациентов с диабетической нефропатией наиболее низкие показатели периферического сопротивления отмечены на фоне артериальной гипертензией на стадиях микроальбуминурии и протеинурии.

3. Не отмечено значимых различий показателей почечного кровотока у детей, подростков и молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 в зависимости от возраста больных, уровня гликированного гемоглобина.

4. Факторами риска развития диабетической микроангиопатии, выявляемых при УЗИ у детей, подростков являются: повышение или снижение показателей периферического сопротивления почечных артерии; увеличение соотношения суммарной почечной массы к массе тела более 0,5%.

5. Отмечено значимое повышение показателей периферического сопротивления почечной артерии на фоне длительной патогенетической, ренопротекивной терапии у подростков и молодых пациентов с ДН без признаков почечной недостаточности при отсутствии существенного изменения уровня альбумшгурии, что позволяет использовать данный метод в комплексной оценке эффективности проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления нарушений почечной гемодинамики и определения терапевтической тактики при диабетических микроангиопатиях у больных с сахарным диабетом типа 1 необходимо проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием допплеровских методик. Для полной характеристики почечного кровотока необходима его оценка на уровне ствола почечной артерии, сегментарной, междолевой и дуговой артерии.

2. При исследовании больных без диабетической микроангиопатии необходимо учитывать "мозаичность" ультразвуковой картины, что требует оценки показателей кровотока в нескольких участках паренхимы на уровне мелких артерий почки. Прогностическое значение имеют как повышенные, так и сниженные показатели гемодинамики.

3. У больных с небольшой длительностью заболевания необходимо измерение соотношения суммарной почечной массы к массе тела. Увеличение этого показателя более 0,5% свидетельствует о доклинической стадии заболевания.

4. Снижение показателей гемодинамики в мелких сосудах почки у больных с ангиопатией сетчатки и диабетической ретинопатией является показанием для более тщательного обследования больных и коррекции проводимой терапии. Мониторирование показателей кровотока позволяет выявлять ранние проявления диабетических микроангиопатии.

5. У больных с диабетической нефропатией с изменением уровня артериального давления проведение допплерографического исследования сосудов почек является обязательным.

6. Ренопротективная терапия у больных диабетической нефропатией должна проводится под допплерометрическим контролем состояния почечной гемодинамики для оценки эффективности проводимой терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Коровина Н.А., Пыков М.И., Творогова Т.М., Коростылева Е.А., Труфанова А.В. Почечный кровоток при вегетативных дистониях у детей.// Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Тула, 2001. С. 98-99.

2. Коровина Н.А., Пыков М.И., Творогова Т.М., Коростылева Е.А., Труфанова А.В. Ультразвуковое исследование почечного кровотока в диагностике вегетативной дистонии у детей // Материалы БС съезда педиатров России. М., 2001. С. 292-293.

3. Коровина Н.А., Пыков М.И., Творогова Т.М., Коростылева Е.А., Труфанова А.В. Допплеровское исследование почечного кровотока у детей с вегетативной дистониейУ/ Сборник материалов VIII международной конференции "АНГИОДОП-2(ЮГ. Сочи, 2001. С. 217.

4. Пыков М.И., Касаткина Э.П., Сивоус Г.И., Труфанова А.В. Импульсная допплерометрия почек у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.// Сборник материалов VIII международной конференции "Ангиодоп-200 ". Сочи, 2001. С. 222-223.

5. Коровина НА, Пыков М.И., Творогова Т.М., Коростылева Е.А., Труфанова А.В. Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей с вегетативной дистониейУ/ Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001.-№2. - С. 67-70.

6. Пыков М.И., Сивоус Г.И., Труфанова А.В. Ультразвуковое исследование почечного кровотока в диагностике диабетической нефропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002.- №2. - С. 257.

7. Пыков М.И., Сивоус Г.И., Труфанова А.В. Импульсная доппле-рометрия почек у детей и подростков с диабетической нефропатией.// Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. Тула, 2002. С. 201.

8. Пыков М.И., Касаткина Э.П., Сивоус Г.И., Труфанова А.В. Ультразвуковые методы в изучении ренальной гемодинамики у детей и подростков с диабетической нефропатией.// Материалы 2-го диабетологического конгресса. М., 2002. С. 257.

9. Пыков М.И., Сивоус Г.И., Труфанова А.В. Допплерометрические характеристики почечного кровотока у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.// Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2003. С. 251.

10. Труфанова А.В. Ультразвуковая оценка объема почек и реналь-ной гемодинамики у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.// Сборник материалов П всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. Тула, 2003. С. 149-150.

11. Пыков М.И., Сивоус Г.И., Труфанова А.В. Ультразвуковое исследование объема почек и почечного кровотока у детей и подростков с хроническими микрососудистыми осложнениями при сахарном диабете 1 типа.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003 - №4. - С. 60-66.

12. Труфанова А.В. Состояние почечного кровотока у детей,

подростков и молодых пациентов с сахарным диабетом 1 типа.// РНЦ рентгенрадиологии МЗ РФ. Сборник докладов конференции молодых ученых "Медицинские технологии на рубеже Ш тысячелетия". М., 2003. С. 257.

13. Сивоус Г.И., Труфанова А.В., Пыков М.И., Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей и подростков с диабетической нефропатией.// Сахарный диабет. - 2003. - №4. - С. 14-16.

14. Пыков М.И., Сивоус Г.И., Труфанова А.В. Допплерографическая характеристика почечного кровотока у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.// Материалы научных исследований РМАПО. Успехи теоретической и клинической медицины. - М., 2003. - Выпуск 5. - С. 105-106.

15. Пыков М.И., Сивоус Г.И., Труфанова А.В. Оценка почечного кровотока методом допплерометрии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.// Вестник рентгенологии и радиологии. - 2004. - №1. - С. 28-33.

Список условных сокращений АС - ангиопатия сетчатки АПФ - ангиотензин-превращающий фермент ДМА - диабетическая микроангиопатия ДН - диабетическая нефропатия ДР - диабетическая ретинопатия ИДМ - импульсная допплерометрия МАУ - микроальбуминурия СД 1 - сахарный диабет типа 1

СД без ДМА - сахарный диабет типа 1 без диабетической микроангиопатии СКФ - скорость клубочковой фильтрации НЬА1с - гликированный гемоглобин И - пульсационный индекс М - индекс резистентности

^17312

Высокая распространенность и растущая заболеваемость сахарным диабетом типа 1 (СД 1) среди детей и подростков, ранняя инвалидизация молодых пациентов из-за развития поздних сосудистых осложнений обуславливают поиск их новых методов диагностики, профилактики и лечения.

Важнейшими задачами диабетологии являются разработка более надежных тестов диагностики ранних стадий осложнений, совершенствование представлений о компенсации сахарного диабета и методах его контроля, исследование патогенеза развития заболевания и его специфических сосудистых осложнений (микроангиопатий), определяющих прогноз жизни больных сахарным диабетом.

По данным Шестаковой М.В., Дедова И.И. [13,14] наиболее перспективным направлением для национального здравоохранения является профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета, которая возможна лишь при: тщательном метаболическом контроле заболевания, начиная с дебюта; своевременной диагностике диабетического поражения почек, основанной на обязательном скрининге больных на наличие микроальбуминурии; своевременном назначении патогенетической терапии.

Актуальным становится поиск новых маркеров, адекватно отражающих метаболические и биохимические процессы, происходящих на ранних стадиях диабетической микроангиопатии.

Особенно ярко проявляются преимущества новой ультразвуковой технологии в изучении артерий, ранее малодоступных для визуализации, а именно сосудов паренхиматозных органов, в том числе внутрипочечных. Ультразвуковое исследование почечного кровотока с применением допплерографии ввиду своей неинвазивности и высокой информативности является одним из ценных методов качественной и количественной оценки состояния почечной гемодинамики и позволяет своевременно получить точные объективные данные о состоянии микрососудистого артериального русла почки. Подобное целенаправленное изучение почечных артерий методом дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием предоставляет практическим врачам ценную информацию, позволяющую оценить локализацию и распространенность диабетической микроангиопатии, что необходимо для последующего определения тактики ведения больных сахарным диабетом. Преимуществом метода является возможность непрерывного динамического контроля за пациентами, в том числе и в процессе лечения. При мониторировании внутрипочечного кровотока предоставляется редкая возможность выявления дальнейшего ухудшения или регресса отмеченных ранее нарушений [32, 33], осуществлять наблюдение в динамике.

Цель исследования: разработать ультразвуковые признаки поражения почек у детей, подростков и молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1.

В задачи исследования входило:

1. Оценить возможности эхографии в исследовании почек у детей и подростков с СД типа 1.

2. Провести анализ зависимости характера гемодинамических нарушений в паренхиме почек у больных с СД типа 1 от возраста больных, длительности заболевания, степени компенсации углеводного обмена, периода пубертата, уровня артериального давления и наличия диабетических микроангиопатий.

3. Определить эффективность импульсной допплерометрии при диабетической нефропатии, диабетической ретинопатии и при их сочетании.

4. Оценить возможности импульсной допплерометрии для динамической оценки почечного кровотока у подростков и молодых пациентов с СД типа 1, получающих длительную ренопротективную терапию.

Научная новизна исследования:

В результате проведенных исследований впервые у детей, подростков и молодых постпубертатных пациентов с СД типа 1 определены допплерографические изменения, степень выраженности которых зависит от наличия диабетических микроангиопатий (ДМА) и длительности заболевания. Доказано отсутствие связи тяжести поражения сосудов при сахарном диабете от возраста больных, пола, степени компенсации заболевания, оцененной по уровню гликированного гемоглобина, стадии пубертата.

В ультразвуковой оценке диабетических микроангиопатий у детей, подростков и молодых взрослых, с сохранной азотовыделнтельной функцией почек, наибольшее практическое значение имеет снижение относительных показателей периферического сопротивления (RI, PI) на уровне междолевой и дуговой артерии, наиболее выраженное у больных с диабетической нефропатией. Абсолютные показатели почечного кровотока существенной диагностической ценности не имеют.

У больных с сахарным диабетом без признаков диабетических микроангиопатий выявлена гетерогенность допплерометрических признаков. Отмечено абсолютное преобладание нормальных значений относительных показателей периферического сопротивления, у 1/3 пациентов выявлено их умеренное повышение или снижение.

У детей и подростков с СД 1 без микроальбуминурии отмечено статистически значимое увеличение биометрических параметров почек по сравнению с группой сравнения. У больных с диабетической нефропатией (ДН) тенденция к увеличению объема почек сохранялась.

У подростков и молодых взрослых с ДН на стадии микроальбуминурии (МАУ) и протеинурии выявлено значимое улучшение показателей почечного кровотока на фоне длительной патогенетической, ренопротективной терапии, позволяющее использовать данную методику для динамического наблюдения за больными, наряду с контролем микроальбуминурии.

Практическая значимость:

Ультразвуковые методы исследования почек, в частности дуплексное сканирование с импульсной допплерометрией и энергетическим допплером, являются исключительно эффективными методиками в оценке функционального состояния почек у детей и подростков с диабетическими микроангиопатиями и позволяют повысить качество обследования больных и прогнозировать течение заболевания.

По результатам исследования установлена зависимость изменений параметров почечного кровотока от наличия ДМА и отсутствия их связи с другими параметрами.

С целью выделения группы риска по развитию ДМА у детей и подростков с СД типа 1 целесообразна оценка показателей почечной гемодинамики на всех уровнях почечной артерии (магистральной, сегментарной, междолевой и дуговой). Для определения тяжести гемодинамических нарушений в почечной ткани и их характера доказана необходимость получения качественного изображения не менее 9 фрагментов артериального дерева почки. Существенное значение для данной категории больных имеет вычисление отношения суммарной почечной массы к массе тела.

Учитывая зависимость значений относительных показателей от стадии ДН и степени тяжести изменений сосудов глазного дна у всех больных с повышенными и сниженными значениями индексов (RI, PI) установлена необходимость скрининга МАУ и тщательного офтальмологического обследования.

Особое внимание при ультразвуковом обследовании следует уделять детям и подросткам с наличием артериальной гипертензии. При выявлении сниженных показателей почечного кровотока и отсутствии микроальбуминурии целесообразно рекомендовать патогенетическую, ренопротективную терапию под контролем импульсной допплерометрии (ИДМ) и уровня артериального давления.

У больных с сахарным диабетом типа 1 данная методика может быть использована для постоянного мониторинга за состоянием функции почек, наряду с другими методами.

Внедрение результатов работы в практику;

Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе № 01990010398 на кафедре лучевой диагностики детского возраста.

Результаты исследования и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику соматических отделений и отделения лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы, используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики детского возраста и эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Апробация работы: Апробация диссертации проведена на кафедре лучевой диагностики детского возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования. Материалы диссертации доложены на заседании Московского объединения детских радиологов (2004).

Публикации; по теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Научная работа выполнена на базе Тушинской детской городской больницы (главный врач, к.м.н., доцент Смирнов В.Ф.) и детского эндокринологического отделения ЦКБ МПС РФ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 101 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 141 источник, в том числе 73 наименования отечественных и 68 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками.

Выводы

1. У детей, подростков и молодых пациентов, заболевших СД типа 1 в детстве, ультразвуковое исследование почек с допплерометрией сосудов является эффективным методом функциональной оценки почечной гемодинамики. Характерным для пациентов с диабетической микроангиопатией в данной возрастной группе является снижение показателей периферического сопротивления (RI, PI) на уровне междолевой и дуговой артерий, наиболее выраженное у больных с диабетической нефропатией, в то время как абсолютные показатели кровотока существенного диагностического значения не имеют.

2. У детей, подростков и молодых пациентов с диабетической нефропатией наиболее низкие показатели периферического сопротивления отмечены на фоне артериальной гипертензии на стадиях микроальбуминурии и протеинурии.

3. Не отмечено значимых различий показателей почечного кровотока у детей, подростков и молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 в зависимости от возраста больных, уровня гликированного гемоглобина.

4. Факторами риска развития диабетической микроангиопатии, выявляемых при ультразвуковом исследовании у детей, подростков являются: повышение или снижение показателей периферического сопротивления почечных артерии; увеличение соотношения суммарной почечной массы к массе тела более 0,5%.

5. Отмечено значимое повышение показателей периферического сопротивления почечной артерии на фоне длительной патогенетической, ренопротективной терапии у подростков и молодых пациентов с ДН без признаков почечной недостаточности при отсутствии существенного изменения уровня альбуминурии, что позволяет использовать данный метод в комплексной оценке эффективности проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления нарушений почечной гемодинамики и определения терапевтической тактики при диабетических микроангиопатиях у больных с сахарным диабетом типа 1 необходимо проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием допплеровских методик. Для полной характеристики почечного кровотока необходима его оценка на уровне ствола почечной артерии, сегментарной, междолевой и дуговой артерии.

2. При исследовании больных без диабетической микроангиопатии необходимо учитывать «мозаичность» ультразвуковой картины, что требует оценки показателей кровотока в нескольких участках паренхимы на уровне мелких артерий почки. Прогностическое значение имеют как повышенные, так и сниженные показатели гемодинамики.

3. У больных с небольшой длительностью заболевания необходимо измерение соотношения суммарной почечной массы к массе тела. Увеличение этого показателя более 0,5% свидетельствует о доклинической стадии заболевания.

4. Снижение показателей гемодинамики в мелких сосудах почки у больных с ангиопатией сетчатки и диабетической ретинопатией является показанием для более тщательного обследования больных и коррекции проводимой терапии. Мониторирование показателей гемодинамики в динамике у больных с диабетической нефропатией позволяет выявлять ранние проявления диабетических микроангиопатий.

5. У больных с диабетической нефропатией с изменением уровня артериального давления проведение допплерографического исследования сосудов почек является обязательным.

6. Ренопротективная терапия у больных диабетической нефропатией должна проводится под допплерометрическим контролем состояния почечной гемодинамики для оценки эффективности проводимой терапии.