Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Современная лучевая диагностика изменений гепатобилиарной системы у детей, больных сахарным диабетом

£ #

\

На правах рукописи

ГАЛЕЕВ Ниаз Эльфакович

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.09 - педиатрия 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1997

Работа выполнена в Детском медицинском центре Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в Казанском государственном медицинском университете и Казанской государственной медицинской академии последипломного образования.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор В.П.Булатов; доктор медицинских наук Р.Ф.Бахтиознн.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор О.И.Пикуза; доктор медицинских наук, профессор, академик АН РТ М.К.Михайлов.

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт педиатр! и детской хирургии Министерства здравооохранения Российской Федер ции (г. Москва).

Защита состоится 19 " декабря 1997 г. в 9 часов на заседании днсс тационного совета К 084.29.02 при Казанском государственном медицш ском университете (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке универ ситета (420012, ул. Бутлерова, д. 49 "Б").

Автореферат разослан " 18 " ноября 1997 г.

Ученый секретарь совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Д.Менделе

Актуальность темы. Сахарным диабет занимает ведущее место среди эндокринных заболеваний. Поданным Е1семнрнои организации здравоохранения ежегодно отмечается рост числа больных сахарным диабетом на 5 - 7% среди взрослых. Распространенность же сахарного диабета среди детей в настоящее время составляет 5:1000 населения. За последние годы частота заболеваемости сахарным диабетом продолжает расти, что обусловливает социальную значимость этой патологии. Как правило, при постоянном контроле и самоконтроле за течением сахарного диабета общепринятые лабораторные тесты малоинформативны, однако глубокие поражения внутренних органов прогрессируют и могут впоследствии привести к хронической сопутствующей патологии. Так, при вовлечении в патологический процесс билиарного тракта, повышение биохимических маркеров, таких как трансаминазы, щелочная фосфатаза и гаммаглутаминтрап-спептидаза происходит в тот период, когда значительная часть гепатоцн-тов является функционально несостоятельными.

Поражение гепатобилиарной системы при сахарном диабете -довольно частое явление. Изучению этог о вопроса посвящены многие исследования . Однако отдельные положения этих исследований противоречивы и не дают достаточно полного представления о характере поражения печени при сахарном диабете. Большинство из перечисленных работ проведено у интернистов и не касаются вопросов педиатрии. Все проводимые ранее исследования основывались на клинических данных, показаниях реогепатографии, основных показателях белкового и липидного обмена, пигментной функции печени, активности органоспецифнческих ферментов, результатах дуоденального зондирования. По данным ряда авторов у детей, страдающих сахарным диабетом, часто выявляются изменения в гепатобилиарной системе (гепатомегалия, ангиопатия сосудов печени, хо-лестаз, дискинезия, воспаление), выраженные нарушения липидного обмена и изменение активности органоспецифнческих ферментов. Следует

подчеркнуть, что большинство из вышеперечисленных нарушений уже ж обратимы и не всегда подлежат медикаментозной коррекции.

Поиск наиболее информативных и чувствительных методов диагнс стики поражения гепатобилиарного тракта при сахарном диабете являет одной из наиболее актуальных проблем педиатрии. В настоящее время д] диагностики и дифференциации применяется целый ряд инструментальн1 методов исследования, включающих в диагностический алгоритм ультра звуковое исследование (УЗИ), рентгеновскую компьютерную томографи (РКТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Из перечисленных ме тодов магнитно-резонансная томография, - метод, основанный на явлеш ядерно-магнитного резонанса, - является наиболее чувствительным. Кро; того, применение специальных методик (контрастное усиление, динамич< ское контрастирование, расчет времени спин-решеточной и спин-спинов< релаксации, ангиография, подавление сигналов от лнпидов и др.) расши] ет возможности диагностики патологии гепатобилиарной системы.

Между тем, магнитно-резонансная томография применяется в детской гастроэнтерологии лишь для диагностики очаговых изменений пече ни, в то время как функциональные изменения не вызывали достаточной внимания исследователей.

Принимая во внимание вышеизложенное, было предпринято настоя щее исследование, целью которого явилось разработка методов ранней л чевой диагностики изменений гепатобилиарной системы при сахарном диабете у детей с различной давностью основного заболевания.

Задачи исследования

1. Выяснить методом магнитно-резонансной томографии с использ ванием методики подавления сигналов от жировых включений изменен» печени у детей при сахарном диабете.

2. Изучить степень поражения билиарного тракта в зависимости от характера течения, тяжести и давности сахарного диабета у детей.

-33. Оценить диагностическую значимость различных методов лучевой диагностики для определения степени поражения гепатобилиарной системы у детей с сахарным диабетом.

4. Выявить зависимость поражения билиарного тракта от состояния и функции поджелудочной железы.

Научная новизна. В данной работе впервые в педиатрии использован метод магнитно-резонансной томографии для диагностики неочаговых поражений печени, выявлена корреляционная зависимость диагностических критериев УЗИ и МРТ при патологии гепатобилиарной системы. Впервые использованы магнитно-резонансные методики подавления сигнала от липидных включений в печеночной паренхиме при сахарном диабете у детей, а так же установлена корреляционная зависимость между поражением билиарного тракта и состоянием поджелудочной железы при сахарном диабете у детей в зависимости от тяжести основного процесса и длительности заболевания.

Положения, пыносимыс на защиту

1. Выраженность синдромов холестаза, цитолиза, мезенхимального воспаления при различных формах сахарного диабета у детей.

2. Развитие жирового гепатоза и жировой дистрофии печени при сахарном диабете у детей.

3. Взаимосвязь поражения гепатобилиарной системы и состояния поджелудочной железы у детей с сахарным диабетом.

4. Информативность магнитно-резонансной томографии с применением методики подавления сигнала от жировых включений для диагностики поражения печени при сахарном диабете у детей.

Практнческая значимость. Проведенные исследования позволили установить формирование патологии гепатобилиарного тракта на ранни: этапах сахарного диабета у детей. Впервые в педиатрии использование м< тода магнитно-резонансной томографии способствовало диагностике поражения гепатоцитов.

На основании использования метода магнитно-резонансной томографии, УЗ И печени и желчевыводящих путей установлена зависимость между характером течения, тяжестью и давностью сахарного диабета у дс тей и степенью поражения бнлиарного тракта, определено состояние жирового обмена печени при сахарном диабете у детей.

По результатам магнитно-резонансной томографии и биохимическ! методов исследования проведена комплексная оценка функционального состояния поджелудочной железы при сахарном диабете у детей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано шесть печатных ра

бот.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на проблемной комиссии по детской гастроэнтерологии НИИ педиатрии г. Нижнего Новгорода (1996 г.) Всероссийской конференции "Достижения отечественной гастроэнтеролс гии" (Нижний Новгород, 1995 г.), проблемной комиссии Казанского госу дарственного медицинского университета (1996 г.).

Реализация работы. Результаты исследований внедрены в практику работы Детского медицинского центра Министерства здравоохранения Республики Татарстан, детского стационара городской клинической бол! ницы N18, в учебный процесс кафедр детских болезней N1 и N2 педиатри ческого факультета Казанского государственного медицинского универс тега, кафедры лучевой диагностики Казанской государственной медицин ской академии последипломного образования.

Обьсм и структура работы. Диссертационная работа изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 64 отечественных и 96 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 22 таблицами.

Клинический материал н методы исследования

Для проведения исследования использовались четыре основных метода: клинический, ультразвуковой, магнитно-резонансный и статистический.

Клинический метод. Диагноз основного заболевания ставился на основании:

- анамнеза жизни пациента и его заболевания;

- полного клинического обследования, включающего в себя оценку физического и нервно-психического развития, наличия признаков интоксикации и выявления патологии всех органов и систем организма;

- лабораторных данных, позволяющих оценивать в динамике состояние углеводного обмена по уровню сахара в крови.

Уровень гликемии оценивался до 9 раз в сутки в динамике заболевания. Для определения уровня сахара в крови использовался автоматический анализатор Cobas mira plus фирмы Hoffman la Roshe (Австрия). При определении наличия глюкозы в моче использовались стандартные тест -наборы. Биохимическое исследование крови также проводилось автоматическим методом на аппарате Cobas mira plus. Для оценки функционального состояния печени всем детям проводилось исследование ряда биохимических показателей: общего белка, белковых фракций, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы, аланин- и аспартатаминотрансфераз, уровня билирубина и его фракций: как наиболее информативные для диагностики

нарушення липидного обмена проводились исследования уровня холестерина и содержания Р-липопротеидов.

Верификация диагноза осуществлялась при длительном наблюденш за больными с применением комплексной лабораторной и лучевой диагнс стнки.

В программу обследования наблюдаемых больных входили также различные методы лучевой диагностики:

- ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы в реальном масштабе времени, с последующей дачей желчегонного завтрака для исследования контрактильной функции желчного пузыря;

- магнитно-резонансная томография печени с использованием методики подавления сигнала от липидных включений.

Ультразвуковой метод. Исследование проводилось на ультразвуковом сканпере Sonolayer а - SSH - 140 A/G фирмы Toshiba (Япония). Для получения изображения использовались секторальные датчики частотой 3,75 и 5 Mhz. Больные обследовались после 12-часовой голодной паузы.

Качественный анализ полученных изображений осуществлялся по общепринятым критериям и включал в себя следующие параметры:

- размеры, характеристика контуров и границ печени;

- эхоструктура и эхогенность паренхимы органа;

- наличие или отсутствие очаговых изменений;

- состояние печеночных, нижней полой и воротной вен;

- взаимоотношение печени с соседними органами.

При эхографическом исследовании желчевыводящих путей оценивались локализация, размер, форма, характеристика стенок и содержимог желчного пузыря. Также анализировалось состояние внутрипеченочных желчных путей и общего желчного протока. У части больных определяла*

сократительная функция желчного пузыря посредством дачи желчегонного завтрака.

Магнитно-резонансный метод. Магнитно-резонансная томография была проведена на томографе MRT - 50А Super фирмы Toshiba (Япония) с напряженностью магнитного поля 0,5 Т. Все больные были исследованы натощак, без предварительной специальной подготовки. Для исследования применялись импульсные последовательности спиновое эхо с получением Т1 взвешенных изображений (с подавлением сигнала жира и без него) с синхронизацией сканирования по дыхательным движениям.

Исследование начинали с получения прицельного изображения (пилотного скана) во фронтальной плоскости в импульсной последовательности градиентное эхо со следующими параметрами сканирования: TR=90 ms, ТЕ=14 ms, с углом отклонения 65 градусов, получением трех томограмм с общим временем сканирования 18 секунд.

После получения прицельной томограммы приступали к сканированию в импульсной последовательности спиновое эхо с получением Т1 взвешенных изображений со следующими параметрами сканирования: TR=300 ms, ТЕ=30 ms, с углом отклонения 90 градусов, получением трех томограмм и общим временем сканирования 2 минуты 36 секунд. При этом использовалась синхронизация сканирования с дыхательными движениям» пациента для подавления дыхательных артефактов.

Для получения следующей группы томограмм использовалась методика подавления жира. В остальном условия сканирования были идентичны предыдущей серии (TR=300 ms; ТЕ=30 ms; угол отклонения 90 градусов; общее время сканирования - 2 минуты 36 секунд).

При качественном анализе полученных изображений оценивались:

- однородность структуры печени;

- наличие или отсутствие очаговых изменений;

- возможность визуализации и характеристика сосудов печени.

Кроме качественной оценки полученных изображений нами была осуществлена количественная характеристика паренхимы печени с помощью измерения разницы интенсивности сигналов до и после подавлен сигналов от липидных включений. Количественной оценке подвергались две серии томограмм печени (до подавления сигналов от липидных вклю чений и после подавления жира) с идентичной пространственной ориент цией и условиями сканирования. Выбирались однородные участки парен хнмы органа, причем внутрипеченочные сосуды и протоки во избежание артефактов исключались из области интереса. В выбранной области, плс щадыо 3,003 кв.см (1201 пиксель) проводилось автоматическое измерени интенсивности сигнала паренхимы печени и среднеквадратического отк\г нения. Затем, не смещая курсора, проводилось измерение в той же облас после подавления жирового сигнала. После того определялся уровень ш; ма на обеих томограммах. Для увеличения достоверности измерения пят кратно повторялись в разных областях с последующим усреднением пол; ченных результатов.

Статистический метод. Для выявления комплекса наиболее значимь социальных и биологических факторов, способствующих формировании патологии бнлиарного тракта на фоне сахарного диабета, а так же выяа ния зависимости степени поражения гепатобилиарной системы от длите; ности, характера течения сахарного диабета была проведена статистическая обработка результатов проведенных исследований. С этой целью ис пользовался дискриминантный метод статистического анализа с последующим построением графического изображения полученных данных ш двум первым дискриминантным функциям, однофакторный дисперсионный метод статистического анализа, позволяющий выявить достоверны! различия между сравниваемыми группами по так называемой Р-статист] Фишера, а также статистический анализ ряда показателей по таблице со пряженностп признаков с расчетом коэффициентов корреляции. Кроме

того, с целыо повышения достоверности статистической обработки производился анализ части цифрового материала методом вариационной статистики. Результаты исследования были обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ "51а1»гарЫсз" на базе кафедры математической статистики Казанского государственного университета.

Результаты исследований и их обсуждение

В основу работы положены клинические наблюдения за 109 детьми в возрасте от 1 до 15 лет с различными формами и вариантами течения сахарного диабета.

Значительные изменения были отмечены нами у детей, больных сахарным диабетом со стороны органов пищеварительной системы. Наиболее часто отмечались поражения печени и желчевыводящнх путей. Пан-большее значение на формирование патологии гепатобилиарного тракта имела давность заболевания: у детей с давностью основного заболевания свыше четырех лет патология гепатобилиарного тракта носила органический характер и не подлежала коррекции общепринятыми методами лечения. Общеизвестно, что печень является главным органом, участвующим в метаболизме инсулина, в связи с чем нами проведена комплексная оценка состояния гепатоцитов при различных стадиях сахарного диабета. Оценку функционального состояния печени у наблюдаемых больных проводили но комплексу биохимических показателей крови, позволяющих судить о важнейших функциях печени, форме патологического процесса и степени выраженности патологических изменений при различных формах и вариантах течения сахарного диабета. Результаты исследования приведены в таблице 1.

Таблнца

Результаты биохимических исследований крови, отражающие функциональное состояние печени при сахарном диабете у детей

\стадии сахарного диабета дскомпенси-роиаииая стадия / N=56 субкомиснси-рооаиная стадия N=42 компенсированная стадия N=11 норма едини- 1 цы измерения

параметр ahs.* | р** abs.* р** abs* |р**

ALT 58+1,7 j |<0,05 56+1,8 <0,05 40,5+3,2 >0,05 40+ +2,8 U/I

AST 58+2,17 <0,05 48+2,7 <0,05 35+3,2 >0,05 34+ ±2,4 U/1

щелочная фосфа-таза тимоловая проба 12,8+0,9 <0,05 10,8+2,1 <0.05 11,4+1,9 <0,05 4,5+ +0,9 ммоль/л

4,3+0,3 >0,05 4,51+0,4 >0,05 4,13+0,6 >0,05 4,4+ ±0,5 ед.

общий белок у-глобулины 76,4+2,4 J ¡>0,05 74+6,7 >0,05 64+8,3 >0,05 78+ +9,4 г/л

23+1,2 ; <0,05 22+1,7 <0,05 19,8+1,9 <0,05 16+ ±1,7 %

холестерин 9,12 + 0,7 5 <0,05 6,12+0,9 1 <0,05 5,1 ± l,6f >0,05 4,9+ ±1,7 мкмоль/ /л

П-лппонрочеиды 708+54 <0,05 690+72 <0,05 467+83 >0,05 480+ +48 мг%

билирубин 18,7+0,8 >0,05 19,3+1,3 >0,05 20,8+1,4: 1 >0,05 20,3 ±0,7 мкмоль/ /л

*- абсолютные значения;

**- статистичеекаи достоверность.

Результаты исследования наглядно показывают, что при субкомпен-сированнон и декомпенсированной стадиях сахарного диабета отмечаютс признаки синдрома цитолиза, что подтверждается повышением уровня трансаминаз. В компенсированной стадии сахарного диабета признаков

синдрома цитолиза отмечено не было. У всех больных выявлена диспро-теинемия, преимущественно за счет гнпергаммаглобулииемни. Особенно выраженная гипергаммаглобулннемия отмечена у больных с давностью заболевания свыше 4 лет. Показатели белкового обмена (содержание общего белка, альбуминов) и показатели коагулограммы (фибриноген, протромбин) были в пределах нормы. Пигментная функция печени, оцениваемая по данным уровня билирубина в сыворотке крови, не была нарушена ни у одного больного. Активность такого специфического фермента, как щелочная фосфатаза, имела тенденцию к повышению, но не зависела от длительности патологического процесса. Увеличение активности щелочной фосфатазы и р-липопротеидов, отражающие синдром холестаза, свидетельствует о раннем возникновении под- и внутрипеченочного холестаза.

При биохимическом исследовании сыворотки крови характерными были изменения липидного обмена с тенденцией к большей выраженности при увеличении стажа сахарного диабета. У детей, больных сахарным диабетом менее 1 года изменений липидного обмена выявлено не было. Декомпенсация сахарного диабета у детей сопровождалась увеличением концентрации холестерина и Р-липопротеидов в сыворотке крови, что свидетельствует о более тяжелых метаболических нарушениях и о снижении адаптационных возможностей организма больных сахарным диабетом в состоянии декомпенсации. Гиперлипидемия была наиболее выражена у детей в состоянии прекомы и комы - кетоацидотической декомпенсации. Она сопровождалась изменением показателей транспортных форм липидов сыворотки крови: высокий уровень липидов в состоянии кетоацидотической декомпенсации в крови предопределяет значительную активность синтеза атерогенной фракции липопротеидов - Р-липопротеидов, основной транспортной формы холестерина в организме ребенка. Таким образом, у детей

при ацидо тической декомпенсации сахарного диабета снижается способность организма синтезировать сложные липиды, в образовании которых принимают участие высокоэнергетические ферменты (церамедхолинфос-фотрансфераза). Несостоятельность регуляторно-адаптационных систем обусловливает глубокие нарушения, которые расцениваются как синдром гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Однако стеатоз печени, как правило, в клинических проявлениях уходит на второй план у наблюдаемых больных.

При статистическом анализе результатов ультразвукового исследова ния гепатобилиарной системы нами было установлено, что дети с различной степенью н длительностью сахарного диабета имели характерные уль тразвуковые патологические признаки, отраженные в таблице 2.

Наиболее специфичными ультразвуковыми признаками патологии гепатобилиарной системы у детей с различным стажем сахарного диабета являются:

-гепатомегалия;

- повышение эхогенности паренхимы печени.

Данные ультразвуковые признаки расценены нами как повышение от ложенпя жира в печени и на поздних этапах патологического процесса -как жировая дистрофия.

Следует подчеркнуть, что наибольший процент гепатомегалии при ультразвуковом исследовании был выявлен в группе детей с длительность основного заболевания более четырех лет, причем в большей мере степень гепатомегалии зависела от давности процесса, чем от степени компенсации. Повышение эхогенности паренхимы печени, являющееся признаком возможных фиброзных изменений органа на фоне нарушения функции ге-патоци гои, гак же находилась в большей степени от давности патологического процесса и в меньшей - от стадии сахарного диабета.

Тлблица 2

Ультразвуковые признаки поражения печени п желчевыводяших путей у детей с различной длительностью сахарного диабета

в сравнении с контрольной группой (критерий Хи-квадрат по таблице сопряженности признаков)

Группа ультразвуковой признак А* N=51 В* N=35 С* N=23 Б* N=17 Р"

гепатомегалня 43,1%*"* 48,6 69,6 0 <0,001

паренхима печени: изменение структуры 7,8 2,9 0 0 0,28

паренхима печени: негомогенность 3,9 0 0 0 0,39

паренхима печени: повышение эхогенности 9,8 20,0 30,4 0 0,03

внутрипеченочные желчные протоки: наличие гиперэхогенных включений 23,5 28,6 34,8 35,3 0,69

желчный пузырь: увеличение объема 47,1 60,0 43,5 47,1 0,57

желчный пузырь: наличие перегиба либо перетяжки 25,5 17,1 13,0 47,1 0,06

желчный пузырь: повышение эхогенности стенок 29,4 28,6 52,2 35,3 0,23

желчный пузырь: утолщение стенок 25,5 22 9 34,8 29,4 0,77

желчный пузырь: негомогенность содержимого 25,6 20,0 26,1 5,9 0,32

желчный пузырь: нарушение кинетической функции 85,0 88,9 100,0 91,7 0,72

*- А - группа детей, больных сахарным диабетом с длительностью основного заболевания до I года; В - группа детей, больных сахарным диабетом от I до 4 лег; С - г руппа

больных сахарным диабетом более 4 лет; О - контрольная группа (практически здоровые дети);

**- критический уровень значимости (достоверность результатов);

***- процентное соотношение наличия патологического признака у больных в данной

группе.

Полученные нами данные убедительно демонстрируют зависимость нарастания ряда патологических ультразвуковых признаков поражения гепатобилиарной системы (гепатомегалия, повышение эхогенности паренхимы печени, наличие уплотнений по ходу внутрипеченочных желчных протоков и нарушение двигательной функции желчного пузыря) от длительности сахарного диабета и отсутствие таковой от стадии основного патологического процесса. Следует особо отметить, что гепатомегалия возникает чаще, чем повышение эхогенности паренхимы печени и предшествует ему. Возможно, данный факт обусловлен одним из осложнений сахарного диабета - жировой дистрофией печени. По мере течения основной заболевания жировая дистрофия усиливается, сдавливая гепатоциты и нарушая их функциональную активность.

При проведении магнитно-резонансной томографии в группе обследованных больных детей с различными стадиями сахарного диабета с использованием методики подавления жира нами установлено, что наибольшая степень накопления жира в паренхиме печени была отмечена в группе детей с декомпенсированной стадией сахарного диабета - среднее значение градиента падения интенсивности сигнала в данной подгруппе составило 32,5%. В меньшей мере данные нарушения были отмечены при субкомпен-сированной стадии сахарного диабета - 26,7%. Более информативные данные мы получили при анализе магнитно-резонансных томограмм в зависимости от давности заболевания (таблица 3).

Таблнна3

Средние значения градиента паде нии интенсивности сигнала на магнитно-резонансных томограммах в группах детей, больных сахарным диабетом с различной длительностью основного заболевания в сравнении с контрольной группой (р=0.006*)

Группа показатель ^—^^ А** N=10 В" N=4 С** N=4 О" N=14

среднее значение в группах 22,53 37,65 39,3 22,07

50*** 3,2 5,0 6,0 2,7

доверительный интервал для среднего значения в группах 15,74;29,36 26,92;48,43 28,60;50,09 16,35;27,86

*- критический уровень значимости (достоверность результатов); **- А - группа детей, больных сахарным диабетом с длительностью основного заболевания менее 1 года; В - группа детей, больных сахарным диабетом от I до 4 лет; С -группа больных сахарным диабетом более 4 лет; И - контрольная группа (практически здоровые дети);

*** - среднеквадратическое отклонение.

Так, при длительности сахарного диабета свыше четырех лет среднее значение градиента падения интенсивности сигнала у всех больных составило 39,3%. При этом повышение накопления липидов в печени было выявлено у 100,0% больных данной группы. У детей с длительностью основного заболевания менее четырех лет данный показатель составил 37,6% и содержание жировой ткани в печени превосходило нормативный показатель у 75,0% больных. При длительности заболевания менее одного года показатель практически не отличался от показателя контрольной группы: повышение накопления липидов в печени отмечено лишь у 3 из 10 пациентов (30,0% больных данной группы) (таблица 4).

Таблица 4

Повышение среднего значения градиента падения интенснвностн сигнала на магнитно-резонансных томограммах в группах детей, больных сахарным диабетом с различной длительностью основного заболевания

в сравнении с контрольной группой (критерий Хи-квадрат по таблице сопряженности признаков) р=0,043*

\^^Группа показатель4-^ А** N=10 В** N=4 С** N=4 0** N=14

количество больных ¡".о"* количеств больных ) %*** количестве больных %*** количеств больных 0 %***

повышение накопления липндов в печени 3 30,0 3 75,0 4 100,0 2 14,3

* - критическим уроисш, значимости (достоверность результатов). **- А - группа детей, больных сахарным диабетом с длительностью основного заболевания менее I года; В - группа детей, больных сахарным диабетом от I до 4 лет; С -группа больных сахарным диабетом более 4 лет; Э - контрольная группа (практически здоровые дети);

*** - от общего количества больных в данной подгруппе;

Полученные результаты убедительно доказали, что формирование жирового гепатоза происходит во временном показателе и наиболее достоверно регистрируется по результатам вычисления среднего значения градиента падения интенсивности сигнала от печеночной паренхимы.

Данный метод, так же как и однофакторный дисперсионный анализ, демонстрирует отсутствие статистически достоверного различия по группам детей, больных сахарным диабетом в зависимости от стадии основного заболевания.

Таким образом, в результате проведенного клиннко-лабораторного и инструментального исследования детей, больных сахарным диабетом, нами были выявлены следующие нарушения гепатобилиарной системы:

- дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу (выявлена у 85,0-100,0% обследованных больных с различной длительностью основного патологического процесса);

- хронический холецистохолангит (отмечен у 20,0-34,8% детей в группах с различной длительностью основного заболевания);

- признаки повышенного накопления жира гепатоцитамн (в зависимости от длительности заболевания определялся у 30,0-100,0% детей, больных сахарным диабетом).

Следует отметить, что у детей с незначительной длительностью сахарного диабета (менее одного года), изменения печени протекали по типу жирового гепатоза и, при назначении инсулинотерапии и купировании ке-тоацидотических изменений, являлись обратимыми. При большей длительности основного заболевания (свыше одного года) изменения печени носили более стойкий характер, протекая по тппу жировой дистрофии печени.Учитывая убедительные данные, указывающие на выраженное отложение жира в печени, детям, больным сахарным диабетом, по мнению исследователей, необходимо своевременное назначение стабилизаторов жирового обмена, таких как липостабил, на фоне желчегонных средств для улучшения течения основного заболевания, уменьшения срока пребывания в стационаре и, возможно, снижении терапевтической дозы инсулина.

Для выявления комплекса наиболее значимых патологических симптомов, позволяющих своевременно диагностировать патологию гепатобилиарной системы при сахарном диабете у детей, а также выяснения информативности различных методов лучевой диагностики, был произведен расчет коэффициентов корреляции патологических признаков, выявляемых ультразвуковым и магнитно-резонансным методами. Наибольший коэф-

фициент корреляции (11=0,39) отмечен при сопоставлении таких показателей, как повышение эхогенности паренхимы печени при ультразвуковом исследовании и повышении среднего значения градиента падения интенсивности сигнала от паренхимы печени при магнитно-резонансной томографии. При этом достоверность результатов составила 0,09 (р=0,09), что демонстирует низкий уровень значимости корреляцинной связи.

Таким образом, полученные нами данные позволяют утверждать, что для диагностики изменений печени у больных с сахарным диабетом наиболее информативным и специфичным является магнитно-резонансная томография с использованием методики подавления сигнала от жировых включений. Этот метод позволяет регистрировать самые ранние изменения паренхимы печени и диктует необходимость своевременного назначения коррегирующей терапии.

- 19-Выводы

1. Чаще всего сахарный диабет у детей сопровождается функциональным поражением билиарного тракта, в частности, дискинезией желче-выводящих путей по гипотоническому типу и хроническим холецистохо-лангитом, что объясняется явлениями холестаза и сгущением желчи за счет увеличения содержания в ней кристаллов холестерина.

2. При сахарном диабете у детей происходит нарастание уровня щелочной фосфатазы, трансаминаз, а так же показателей жирового обмена (холестерина и Р-липопротеидов). Нарастание этих параметров находится в прямой зависимости от давности основного заболевания.

3. При сахарном диабете у детей с длительностью заболевания менее одного года в паренхиме печени происходит накопление жировых включений, выявляемое методом магнитно-резонансной томографии, носящее обратимый характер и компенсируемое общепринятыми мерами терапии. Данное состояние расценено как жировой гепатоз и является функциональным.

4. При сахарном диабете у детей с длительностью заболевания свыше одного года происходит накопление жировых включений в гепатоцитах параллельно с нарастанием уровня холестерина и Р-липопротеидов в крови, что является показателем нарушения жирового обмена и расценивается как патологический процесс - жировая дистрофия печени.

5. По результатам магнитно-резонансной томографии с использованием методики подавления сигнала от липидов, по мере нарастания патологического процесса в печени, накопления жировых включений, а так же повышения уровня холестерина и р-липопротеидов в крови, происходят выраженные цитолитические процессы в гепатоцитах с нарастанием активности трансаминаз и выраженным дисбалансом в протеинограмме.

-206. Степень поражения гепатобилиарнои системы при сахарном диабете у детей не зависит от функционального состояния поджелудочной железы и находится в примой зависимости от давности основного заболевания.

7. Наиболее информативным методом лучевой диагностики, позволяющим своевременно верифицировать вовлечение гепатобилиарнои системы в патологический процесс является магнитно-резонансная томография с использованием методики подавления сигналов от жировых включений, что дает возможность не только ранней диагностики, но и предотвращения развития патологических изменений геиатобилиарной системы при сахарном диабете.

Практические рекомендации

1. Для выявления глубокого поражения паренхимы печени необходимо использовать наиболее информативный и высокочувствительный метод - магнитно-резонансную томографию с подавлением сигналов от жировых включений, который позволит своевременно диагностировать и предотвратить в последующем развитие осложнений сахарного диабета у детей со стороны печени.

2. У детей с сахарным диабетом для диагностики изменений гепатобилиарнои системы в качестве скрининг-теста может быть использован ультразвуковой метод исследования. При этом наиболее информативным является ультразвуковое исследование билиарной системы.

3. Для диагностики патологии печени при сахарном диабете у детей необходимо совмещение скрининг-теста - УЗИ, с определением биохимических показателей крови - показателей цитолитических процессов (щелочная фосфатаза. трансаминазы) и жирового обмена (холестерин, Р-липо-протеиды).

4. При длительности заболевания сахарным диабетом у детей свыше одного года в комплектную терапию, помимо общепринятой, рекомендуется включать стабилизаторы жирового обмена (липостабил) как один из методов патогенетической терапии.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Урывский В.И., Галеев Н.Э., Исмаев И.Э., Кадиров М.К., Наумов В.И., Карпухин Е.В. Методические аспекты применения ЯМР в ангиографии // Материалы II Всероссийского семинара: Новые достижения ЯМР в структурных исследованиях. - Казань, 1995. - С. 138.

2. I.E.Ismaev, V.I.Ouryvski, N.E.Galeev, Ye.V.Karpukhin. Phase Shift methods in Nuclear Magnetic Resonance Angiography //Third international meeting Recent advances in MR-appIications to proton media. September 3-6. Abstracts. - Louvain-Ia-Neuve, Belgium, 1995. - P. 59. (Фазово-контрастный методе ЯМР-ангиографии).

3. Булатов В.П., Галеев Н.Э., Мороз Т.Б. Функциональное состояние гепатобилиарной системы у детей, больных сахарным диабетом // Тез. докл. Межвузовской научно-практической конференции: Актуальные проблемы педиатрии. - Казань, 1996. - Ч. 1. - С. 47.

4. I.E.Ismaev, V.I.Ouryvski, N.E.Galeev, Ye.V.Karpukhin. Application oi MR imaging in vascular angiography // Thirteenth European Experimental N.M.R. Conference. May 19-24. Abstract Book. - Paris, 1996. - P. 355. (Применение ЯМР в ангиографии).

5. Камалов И.И., Урывский В.И., Ахунзянов А.А., Галеев Н.Э. Магнитно-резонансная томографическая семиотика при заболеваниях почек детского возраста //Тез. докл. Медународной конференции: Магнитный резонанс в медицине. - Казань, 1997. - С. 18.

6. Галеев Н.Э., Булатов В.П., Мороз Т.Б. Диагностика патологии гепатобилиарной системы у детей, больных сахарным диабетом // Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции: Хронические заболевания у детей. - Казань, 1997. - С. 23-24.