Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей.

На правах рукописи

МАКУШЕВА ВИКТОРИЯ ГЕМЕРОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА НАДПОЧЕЧНИКОВ

У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ФЕВ 2011

Москва-2011

4854274

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Л.К.Мошетова).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Ефимов Михаил Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Заплатников Андрей Леонидович

Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «28» февраля 2011 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан < января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

З.С.Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В процессе приспособления новорожденных к внеутробной жизни определяющая роль принадлежит эндокринной системе. Надпочечники вносят существенный вклад в обеспечение адаптации всех важнейших функциональных систем организма ребенка неонатального возраста. Они продуцируют целый ряд гормональных субстанций, играющих значительную роль в осуществлении защитно-приспособительных реакций организма, а также в реакциях напряжения при стрессорных воздействиях. Стресс-реализующая реакция обеспечивает метаболическую основу компенсаторно-приспособительных изменений и осуществляется, главным образом, симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой гормональными осями [Chiolero R., Lemarchand-Beraud Т., 1988].

В процессах развития, формирования адаптивных реакций новорожденного важную роль играет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система [Глуховец Н.Г., 1994; Андреева Н.Б. и соавт., 1998; Рыжавский Б.Я. и соавт., 1999]. В связи с этим особенно важное значение имеет адекватная оценка состояния надпочечников у детей раннего возраста. К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе имеются немногочисленные публикации авторов, изучавших проблемы визуализации надпочечников у новорожденных детей [Oppenheimer D.A., Carrol В.A., Yousem S., 1983; Пыков М. И., Ватолин К. В., 1998, Стрижаков А.Н. и соавт.,2006]. До недавнего времени с целью исследования надпочечников применялись рентгенографические методы, однако, учитывая малую информативность и необходимость специальной подготовки пациента, от них постепенно отказались. В настоящее время предпочтение отдается более точным, высокоинформативным и безопасным направлениям - ультразвуковой диагностике и компьютерной томографии (KT).

Одним из наиболее современных методов исследования надпочечников является спиральная компьютерная томография, хотя у новорожденных детей его чувствительность может быть ниже, чем у взрослых пациентов, из-за

небольшого количества забрюшинной жировой клетчатки. Следует отметить, что данные литературных источников о методах лучевой оценки надпочечников, в основном, касаются диагностики опухолей, а сведения об описании нормальной надпочечниковой ткани, размерах очень скудны и противоречивы [Oppenheimer D.A., Carrol В.А., Yousem S., 1983; DoppmanJ.L.,1997],

В практике неонатолога использование КТ ограничено в связи с необходимостью специальной подготовки ребенка, что весьма затруднительно в отношении новорожденных, находящихся в критических состояниях. В связи с этим возрастает значение УЗИ, которое в настоящее время является одним из наиболее информативных и широко используемых лучевых методов диагностики. Благодаря простоте выполнения, высокой информативности, безвредности, доступности и эхоскопия становится методом выбора уже на первом этапе применения среди инструментальных методов диагностики [Westra S.J.,Zaninovic A.C.,Hall T.R.,1994], Отсутствие в отечественных и зарубежных источниках сведений о единой ультразвуковой семиотике состояния надпочечников у новорожденных выявило необходимость совершенствования методики ультразвуковой диагностики данных желез и установления их эхографических особенностей у детей с различным гестационным возрастом и клиническим статусом, что и явилось целью настоящей работы.

Цель исследования

Совершенствование метода ультразвуковой диагностики надпочечников у новорожденных детей.

Задачи исследования

1. Разработать методику ультразвукового сканирования надпочечников у новорожденных детей.

2. Определить гемодинамические особенности кровотока в надпочечниках у детей различного гестационного возраста.

3. Выявить особенности эхографической картины надпочечников у различных категорий новорожденных в зависимости от гестационного возраста и состояния детей.

4. Сопоставить данные эхографического исследования надпочечников с клиническим и гормональным статусом ребенка.

5. Сопоставить эходопплерометрические особенности надпочечников новорожденного с их функциональным состоянием по данным лабораторного исследования.

Научная новизна

1. Изучены особенности становления функции надпочечников новорожденных в динамике первого месяца жизни на основании ультразвуковой оценки их размеров и строения, а также параметры кровотока в артериях органа.

2. Изучены эхографические критерии паренхимы надпочечников у различных категорий новорожденных в норме и при наличии у них патологических состояний органов дыхания, дана их эхографическая характеристика.

3. Сопоставлены выявленные эхографические изменения надпочечников с клинико-лабораторными данными.

4. Описана эхографическая характеристика надпочечников у детей неонатального периода в норме и при различных патологических состояниях.

5. Разработаны нормативные эхографические параметры морфометрии надпочечников и допплерометрические характеристики кровотока в сосудах органа.

Практическая значимость

1. Разработана методика комплексной оценки анатомо-функционального состояния надпочечников на основании эхографического изучения их размеров и структуры, допплерометрической оценки органного кровотока, а также определения кортизола в крови.

2. Разработаны нормативы морфометрических и допплерографических параметров надпочечников у детей неонатального возраста.

3. Выявлены наиболее информативные эхографические признаки измененных надпочечников.

4. Сопоставлены данные ультразвуковой семиотики надпочечников с клиническим и гормональным статусом ребенка.

5. Результаты углубленного изучения анатомо-функциональных особенностей надпочечников с использованием современных методов исследования (комплексного ультразвукового сканирования и лабораторного исследования уровня кортизола в крови) позволяют определить прогноз течения неонатального периода, что позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей неонатального возраста ультразвуковой метод сканирования надпочечников является методом выбора, поскольку только у новорожденных четко видна эхографическая дифференцировка надпочечника.

2. Показатель толщины надпочечника имеет строгие референтные значения, оказывает определяющее влияние на величину объема органа, коррелирует с клиникой, функциональным состоянием надпочечника и динамикой постнатальной адаптации ребенка.

3. Эхографические изменения надпочечников в виде отклонений в размерах и состоянии паренхимы встречаются при определенных клинических ситуациях и характерны для различных возрастных категорий новорожденных.

4. При выявлении эхографических изменений в надпочечниках недоношенного ребенка целесообразно лабораторное определение уровня кортизола в крови для предупреждения его возможного снижения и изменения тактики клинического ведения пациента.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а также в диагностической практике отделений перинатального центра Городской клинической больницы № 7 ДЗ г. Москвы.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста и кафедры неонатологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, отделения ультразвуковой диагностики ДГКБ № 13 им. Филатова и перинатального центра ГКБ № 7 29 сентября 2010 г; а также на II съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (сентябрь 2009г); на V съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (октябрь 2009г).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем работы Диссертация состоит из содержания, введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 листах машинописного текста, иллюстрированный материал представлен 18 таблицами и 33 рисунками. Список литературы содержит 70 отечественных и 66 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Комплексное динамическое обследование детей проводилось на базе перинатального центра ГКБ № 7. При обследовании новорожденных использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы (клинический осмотр новорожденного, ультразвуковое исследование надпочечников, допплерометрическое картирование кровотока в артериях надпочечников, определение уровня кортизола в крови). Для проведения ультразвукового исследования использовался аппарат экспертного класса М-

Turbo (SonoSite, США) с линейным широкополосным датчиком частотой до 16 МГц, обеспечивающим высокую пространственную разрешающую способность и четкое отображение тканей, и ультразвуковой аппарат Logiq 400 (GE НС, США) с линейным датчиком частотой 4-7 МГц. Во время эхографического исследования у всех пациентов проводилось определение размеров надпочечников (ширина, высота и толщина) и исследовались параметры их кровотока.

В исследование включены 167 новорожденных детей (71 девочка и 96 мальчиков). Первую группу (группу сравнения) составили 79 новорожденных с неосложненным течением неонатального периода. Среди детей этой группы 60 новорожденных были доношенными, 19 недоношенными с гестационным возрастом 33-37 недель. Все дети, включенные в группу сравнения, на момент исследования являлись условно здоровыми или имели незначительные отклонения в состоянии здоровья: слабо выраженные нарушения гемоликвородинамики без структурных изменений, наблюдались в связи с конъюгационной желтухой 1 степени или находились в отделении с целью выхаживании.

Вторую группу составили 88 новорожденных, среди них 16 доношенных детей и 72 недоношенных ребенка. В число недоношенных включены 12 детей, рожденных на 25-28 неделях беременности (дети с экстремально низкой массой тела), 26 недоношенных с гестационным возрастом 29-32 недели и 34 ребенка, родившихся на 33-37 неделях гестации (табл. 1). Дети второй группы на момент исследования характеризовались наличием патологических состояний органов дыхания (врожденных пневмоний), выраженных ишемических поражений головного мозга различной степени тяжести, в том числе и со структурными изменениями в ЦНС, то есть отличались тяжелым, осложненным течением раннего неонатального периода. Среди детей данной группы на аппаратной вентиляции легких находился 51 новорожденный ребенок, десяти детям кислородотерапия проводилась другими методами. Комплексный анализ акушерского анамнеза показал, что матери новорожденных основной группы

характеризуются наличием большего количества осложнений гестации, соматической и акушерско-гинекологической патологии и отягощенным состоянием плода по сравнению с первой группой пациентов. Также дети основной группы при сравнении со здоровыми новорожденными имели более низкую оценку по шкале Апгар, трудности в периоде постнатальной адаптации, нуждались в лечении и выхаживании в перинатальном центре.

Таблица 1.

Распределение новорожденных, взятых в исследование, по группам

Группы детей НД* с ЭНМТ 2528 недель гестации НД 29-32 недель гестации НД 33-37 недель гестации Доношенные дети Всего в группе

Группа сравнения - - 19 60 79

Основная группа 12 26 34 16 88

Примечание: *НД - недоношенные дети, ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Всем обследуемым новорожденным проводилось ультразвуковое сканирование надпочечников в В-режиме. В процессе исследования оценивалось расположение надпочечников, их форма, характеристика контуров органа, эхогенность, эхоструктура, дифференцировка слоев и проводилось определение линейных размеров, используемых для расчета объема органа (измерялись ширина основания надпочечника, его высота и толщина в поперечном сечении).

Расчёт суммарного объёма надпочечников производился путём сложения объёмов правой и левой железы, вычисленных по формуле: У= 0,520 х А х В * С, где А, В, С - линейные размеры надпочечников (см), 0,520 - поправочный коэффициент. Коэффициент пересчета линейных размеров надпочечника на объем был определен экспериментальным путем: изготовлены 100 моделей надпочечников разного размера, далее в процессе трехкратного погружения в воду определен их средний объем и его отношение к величине, равной произведению трех размеров взятой модели. Полученный коэффициент пересчета составил в среднем 0,520±0,01.

Ультразвуковое исследование надпочечников осуществлялось в возрасте первой, второй, третьей недель жизни детей и одного месяца с целью выяснения возрастной динамики размеров данной эндокринной железы.

Кроме обзорного ультразвукового исследования, использовался режим цветового и энергетического допплеровского картирования, импульсноволновая допплерометрия кровотока.

В процессе исследования проведена оценка функционального состояния коры надпочечников путем определения в крови новорожденных трехнедельного возраста концентрации стероидного гормона кортизола. Для этого исследованы сыворотки крови 40 детей с помощью иммунохемилюминисцентного метода на автоматизированной системе IMMULITE 2000.

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета математических и стандартных статистических программ Biostatistica 4.03, Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0. Количественные параметры представлены в виде значений средней арифметической с поправкой на стандартную ошибку средней величины (М±ш). Различия гипотез считали достоверными при уровне значимости р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного ультразвукового исследования были получены следующие данные: у здоровых доношенных детей первой группы надпочечники видны как структуры с чёткими, ровными контурами, преимущественно треугольной (справа) и полулунной (слева) формы, чёткой дифференцировкой на гиперэхогенный мозговой и гипоэхогенный корковый слои. У условно здоровых недоношенных новорожденных в 28% случаев эхографически выявлялись одиночные гиперэхогенные включения в корковом веществе.

У детей второй группы при двумерном сканировании надпочечники представляли собой по форме аналогичные первой группе образования, однако граница между гиперэхогенным мозговым и гипоэхогенным корковым

веществом у 54% детей неровной. У доношенных новорожденных второй группы в корковом веществе в 43% наблюдений эхографически выявлялись гиперэхогенные включения и тяжистость, а у недоношенных новорожденных со сроком гестации 29-37 недель в эхоструктуре мозгового слоя надпочечников в 67% наблюдений отмечалось большее количество одиночных гипоэхогенных включений, а в корковом веществе также выявлялись гиперэхогенные включения и тяжи.

При эхографическом исследовании в В-режиме измерялись линейные размеры надпочечников: высота, ширина и толщина. При анализе полученных данных установлено, что значения ширины основания и высоты надпочечников колеблются в широких диапазонах среди всего контингента обследованных детей. Ширина основания надпочечников детей группы сравнения составляла от 5 до 14 мм (в среднем 9 ± 0,31 мм), высота надпочечника - от 9 до 18 мм (среднее значение 14 ± 0,25 мм) вне зависимости от сторонности.

В отличие от весьма вариабельных значений ширины и высоты надпочечника, величина его толщины в поперечном сечении изменялась строго в определенных пределах. По полученным в результате исследования данным границы разброса этого параметра составляют от 2,0 до 6 мм для детей, находящихся на разных этапах раннего возраста, как условно здоровых, так и детей с пневмониями и тяжелыми гипоксическими поражениями головного мозга. В связи с этим ключевое значение для эхографической характеристики данной эндокринной железы имеет измерение толщины надпочечника при его поперечном сканировании, В процессе исследования отмечено, что максимальный показатель толщины в первой группе характерен для первых дней жизни ребенка, а далее следует его уменьшение (табл. 2). Значения толщины надпочечников у детей первой и второй недели жизни достоверно отличались как с правой, так и с левой стороны. Между остальными возрастными группами статистически подтвержденных различий толщины надпочечников выявлено не было. Значения параметра толщины колебались от

2,0 до 6 мм среди здоровых доношенных детей и от 2,0 до 5 мм - среди здоровых недоношенных новорожденных.

Значения ширины основания и высоты надпочечников у детей второй группы также имеют широкий разброс колебаний, как и у первой группы обследованных: у доношенных новорожденных ширина составляла от 7,5 до 17 мм (в среднем 12±0,56 мм), высота надпочечника - от 9,5 до 21 мм (среднее значение 15±0,74 мм).

Таблица 2.

Толщина надпочечников у детей группы сравнения в зависимости от возраста (мм)

Категория детей Доношенные здоровые новорожденные Недоношенные здоровые новорожденные 33-37 недель ге стации

Сроки исследования Правый надпочечник Левый надпочечник Правый надпочечник Левый надпочечник

I неделя жизни 4,24±0,11* 3,59±0,10* 3,8±0,21* 3,5±0,16*

2 неделя жизни 3,31±0,09*# 3,21±0,08*# 3,32±0,16* 3,16±0,15*

3 неделя жизни 3,14±0,08 3,06±0,06 3,37±0,15 3,22±0,09

4 неделя жизни 3,15±0,08# 3,16±0,07# 3,46±0,11 3,32±0,14

Примечание: достоверность различий при сравнении с последующими/предыдущими сроками исследования при р<0,05

#- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми 2-ой группы при р<0,05

У недоношенных новорожденных второй группы ширина - от 5 до 13 мм (среднее значение 8,9±0,25 мм), высота - от 5 до 15,5 мм (в среднем 10,3±0,34 мм). Однако наиболее значимый параметр толщины надпочечника при его поперечном сканировании во второй группе характеризовался относительным постоянством значений - у доношенных от 2,0 до 6,0 мм (в среднем 3,8 ± 0,19 мм), у недоношенных - от 2 до 4,5 мм (среднее значение 3,13±0,07мм).

В процессе исследования отмечено, что динамика показателя толщины у детей основной группы аналогична обследованным группы сравнения: максимум характерен для первой недели жизни ребенка с дальнейшим уменьшением к 3 неделе и небольшим подъемом к месяцу (табл. 3). Значения толщины надпочечников у детей первой и второй неделей жизни достоверно отличались (р<0,05) как с правой, так и с левой стороны. Между остальными

возрастными группами статистически подтвержденных различий толщины надпочечников выявлено не было.

Таблица 3.

Толщина надпочечников у детей основной группы в зависимости от возраста (мм)

Катего рия детей Доношенные новорожденные Недоношенные дети 2937 недель гестации Недоношенные дети 25-28 недель гестации

Сроки исслед ования Правый надпочечник Левый надпочечник Правый надпочечн ик Левый надпочечн ик Правый надпочеч ник Левый надпочечн ик

1 неделя 4,33±0,41* 3,92±0,17* 3,28±0,21* 3,32±0,19* -

2 неделя 3,57±0,19*# 3,63±0,19*# 2,89±0,17* 2,9±0,16*

3 неделя 3,47±0,49 3,50±0,43 3,13±0,19 3,11±0,17 3,24±0,11 3,3±0,13

4 неделя 3,50±0,17# 3,59±0,16# 3,02±0,15 3,03±0,14 2,77±0,08 3,2±0,17

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с последующими/предыдущими сроками исследования при р<0,05

#- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми 1-ой группы при р<0,05

В среднем, у доношенных детей второй группы толщина надпочечников имела большую величину, чем в первой группе. Статистически значимые различия подтверждены при сравнении доношенных детей первой и второй групп по толщине надпочечников в возрасте двух недель и одного месяца жизни с обеих сторон. У всех недоношенных детей второй группы динамика показателя толщины в течение первого месяца жизни отличалась от первой группы детей; наибольшее значение отмечено в первую неделю жизни, а дальнейшее уменьшение его значения выявлено в возрасте двух недель жизни, затем возрастание к трем неделям и повторное убывание к месяцу жизни.

Проведение корреляционного и регрессионного анализов установило, что между значением толщины надпочечника и величиной его объема существует сильная прямая положительная корреляционная связь (г = 0,7). Выявленная закономерность позволяет использовать параметр толщины как основную характеристику надпочечника при оценке его объема.

На основании измерения линейных значений надпочечников было проведено вычисление объёмов правой и левой железы, затем подсчет суммарного объема надпочечников посредством сложения полученных данных (табл. 4). При анализе и сопоставлении результатов вычислений было установлено, что изменение суммарного объёма надпочечников у детей имеет определённую возрастную закономерность. Здоровые новорожденные первой недели жизни характеризовались наибольшим по сравнению с другими возрастными категориями детей первой группы суммарным объёмом надпочечников.

Таблица 4.

Суммарный объем иадпочечников у детей первой группы (см )

Категории детей 1 неделя жизни 2 неделя жизни 3 неделя жизни 4 неделя жизни

Недоношенные дети 3337 недель (условно здоровые) 0,44±0,07 0,34±0,06 0,35±0,04 0,41±0,09

Доношенные дети без патологии 0,5±0,06* 0,43±0,02 0,24±0,11 * 0,42±0,02*

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми второй группы при р<0,05

В результате расчета отношения суммарного объема к площади поверхности тела ребёнка среди здоровых новорожденных максимальное значение получено также для детей первой недели жизни. С восьмого дня до трёхнедельного возраста имело место снижение величины суммарного объема надпочечников в группе здоровых детей, а затем отмечен постепенный подъём данного параметра к месяцу жизни (рис.1).

Рисунок 1. Графическое отображение динамики суммарного объема надпочечников детей первой группы (см3)

Аналогично здоровым детям для новорожденных второй группы проведен подсчет суммарного объема надпочечников и анализ изменений его значений в течение первого месяца жизни детей (табл.5). У доношенных и недоношенных 29-37 недель гестации наибольшее значение отмечено в первую неделю после рождения, затем снижение с наименьшим значением в 3-хнедельном возрасте и постепенный подъем к месяцу жизни.

Таблица 5.

Суммарный объем надпочечников у детей второй группы (см3)

Категории детей 1 неделя жизни 2 неделя жизни 3 неделя жизни 4 неделя жизни

25-28 недель - 0,32±0,П 0,27±0,03

29-37 недель 0,37±0,07 0,28±0,05 0,33±0,04 0,34±0,06

доношенные с патологией 0,53±0,06* 0,52±0,06 0,44±0,03* 0,48±0,08*

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми первой группы при р<0,05

Доношенные дети второй группы характеризуются большими значениями

суммарного объема надпочечников, чем доношенные в первой группе во всех

возрастных категориях (рис.2). Достоверность различий подтверждена при

сравнении доношенных новорожденных первой и второй групп в возрасте

первой, третьей и четвертой недель жизни.

0,6 ...............................................................................................

0,52

0.5 0,4 0,3 0,2 0,1 о

Ji 0,44

0,32

0,48

"^Недоношенные 25-28 недель гетации • 0,27 Недоношенные 29-37 недельгестации Доношенные

1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя

жизни жизни жизни жизни

Рисунок 2. Графическое отображение динамики суммарного объема надпочечников детей второй группы (см3)

Суммарный объем надпочечников у недоношенных детей 25-28 недель гестации с экстремально низкой массой тела оказался меньше, чем у других включенных в исследование недоношенных детей, а также у этих новорожденных отмечено убывание данного параметра к достижению возраста одного месяца.

Недоношенные дети второй группы, имеющие патологические изменения органов дыхания, неврологическую симптоматику различной степени тяжести, характеризовались меньшим значением суммарного объема надпочечников, чем у здоровых недоношенных детей, но различие данных параметров не является статистически значимым.

Учитывая различия в весоростовых показателях обследованных детей, в целях получения адекватной оценки объемных показателей надпочечников, было проведено вычисление отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела каждого обследованного ребенка. Полученные в группе сравнения данные представлены в таблице 6.

В результате расчета отношения суммарного объема к площади поверхности тела ребёнка среди здоровых новорожденных максимальное значение получено для детей первой недели жизни. Графическая кривая значений отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела у здоровых доношенных детей в течение первого месяца жизни аналогична графической линии изменения суммарного объема надпочечников (рис.3).

Таблица 6.

Отношение суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела у детей

Категории детей 1 неделя жизни 2 неделя жизни 3 неделя жизни 4 неделя жизни

33-37 недель без патологии 2,2±0,24 1,99±0,27 2,05±0,29# 2,13±0,09#

доношенные без патологии 2,43±0,05* 2,27±0,01 1,25±0,11*# 1,64±0,02*#

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми второй группы при р<0,05

# - достоверность различий при сравнении доношенных и недоношенных детей первой группы при р<0,05

Анализируя полученные данные, можно заключить, что отношение суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела у условно здоровых недоношенных детей на 1 и 2 неделях жизни меньше, чем у здоровых доношенных детей, а на 3 неделе и в месяц жизни - больше. Вероятно, это обусловлено различием массоростовых показателей у данного контингента обследованных.

Подобно детям первой группы вычислены значения отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела для детей второй группы (табл. 7). Выяснено, что дети второй группы характеризуются большими значениями отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела, чем в первой группе во всех возрастных категориях. При оценке достоверности статистически значимые различия подтверждены между доношенными детьми первой и второй групп в возрасте первой, третьей недели и месяца жизни. Вероятно, возрастание отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела связано с обеспечением адаптивных реакций адреналовой системы.

Подобно детям первой группы вычислены значения отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела для детей второй группы (табл. 7). При анализе полученных результатов выяснено, что дети второй группы характеризуются большими значениями отношения

суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела, чем в первой группе во всех возрастных категориях.

Таблица 7.

Отношение суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела у детей __второй группы (х!06 см3/м2)__

Категории детей 1 неделя жизни 2 неделя жизни 3 неделя жизни 4 неделя жизни

26-28 недель гестадии - - 3,17±0,32 2,01±0,28

29-37 недели гестации 2,47±0,23 2,14±0,18 2,2±0,14 2,39±0,29

доношенные новорожденные 2,52±0,26* 2,44±0,35 2,03±0,05* 2,07±0,09*

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми первой группы при р<0,05

При анализе полученных результатов выяснено, что дети второй группы характеризуются большими значениями отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела, чем в первой группе во всех возрастных категориях. Это свидетельствует о том, что на единицу площади поверхности тела у детей с выраженными патологическими изменениями в организме приходится большее значение суммарного объема надпочечников, чем у здоровых детей. При оценке достоверности статистически значимые различия подтверждены между доношенными детьми первой и второй групп в возрасте первой, третьей недели и месяца жизни. Вероятно, возрастание отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела связано с обеспечением адаптивных нейроэндокринных реакций адреналовой системы и включением компенсаторных механизмов в условиях наличия патологических изменений в организме.

У недоношенных детей с экстремально низкой массой тела значение отношения суммарного объема к площади поверхности тела уменьшалось к месяцу жизни, в отличие от других категорий новорожденных, у которых выявлено увеличение данных параметров к месячному возрасту (рис.4).

Значение отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела в возрасте 3 недель у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела оказалось выше, чем у других категорий новорожденных.

По-видимому, это связано с небольшими массоростовыми показателями глубоко недоношенных детей, высокой адаптивной функцией нейроэндокринных реакций данного органа, особенно необходимой в ситуации осложненного течения неонатального периода.

I 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

___________4узд7___________________

.2,44...................... \.....»...........

2,39

^2,07 2,01

•Недоношенные 25-28 недель гестации «•Недоношенные 29-37

недель «Д" Доношенные дети

1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя жизни жизни жизни жизни

Рисунок 4. График отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела у детей второй группы (х10 6, см3/м2)

Допплерометрическое исследование в импульсноволновом режиме было проведено 64 детям первой группы (среди них 9 недоношенных и 55 доношенных новорожденных) и 66 детям второй группы (из них 50 недоношенных и 16 доношенных новорожденных). Параметры кровотока в надпочечниках у обследованных пациентов обеих групп представлены в таблице 8.

У всех категорий детей отмечен высокий постоянный уровень кровотока (стандартный низкорезистентный спектр) в средней надпочечниковой артерии, связанный с обеспечением данным органом жизненно важных функций в любых условиях. Достоверных различий в параметрах кровотока среди детей различного возраста выявлено не было, поэтому представленные данные не разделены по возрастам.

Отмечено, что дети второй группы, в основном, характеризовались повышенными значениями систолической скорости кровотока и индекса резистентности по сравнению с новорожденными группы сравнения, хотя выявленные различия оказались статистически не значимыми.

Таблица 8.

Допплерометрические параметры кровотока в надпочечниках у обследованных _пациентов_

Парамет ры кровоток а в средних надпочеч никовых артериях Недоношен ные Дети с патологией До 28 недели гестации (п=9) Недоношен ные Дети с патологией 29-32 недели (п=17) Недоношен ные Дети с патологией 33-37 недель (п=24) Доношенн ые Дети с патологие й (п=16) Недоношен ные Здоровые дети 33-37 недель (п=9) Доношенн ые здоровые дети (п=55)

Ушах справа, см/с 7,07±0,55 6,42±0,37 6,21±0,42 6,28±0,42 5,6±0,59 6,18±0,82

Утт справа, см/с 2,75±0,27 2,35±0,12 2,67±0,21 2,57±0,14 2,31 ±0,15 2,46±0,29

Ю справа 0,63±0,02 0,61 ±0,02 0,57±0,02 0,58±0,02 0,57±0,03 0,59±0,03

Ушах слева, см/с 7,11±0,36 6,36±0,45 6,4±0,41 6,17±0,55 5,95±0,86 6,45±0,83

■Утт слева, см/с 2,51±0,18 2,34±0,12 2,68±0,18 2,4±0,19 2,37±0,25 2,67±0,31

слева 0,65±0,01 0,62±0,02 0,58±0,02 0,6±0,02 0,57±0,04 0,58±0,03

Примечание: Ушах - пиковая систолическая скорость кровотока, Угшп - конечная диастолическая скорость кровотока, Ш - индекс резистентности.

В результате проведенного биохимического исследования на определение общего кортизола отмечено, что здоровые доношенные и недоношенные новорожденные группы сравнения и дети 33-37 недель гестации, а также доношенные дети основной группы характеризуются нормальным уровнем данного гормона в крови, то есть его содержание соответствует общепринятым референтным значениям в этой возрастной группе (от 190 до 1300 нмоль/л).

У недоношенных детей от 25 до 32 недель гестации с патологическими изменениями в организме имело место статистически значимое снижение концентрации кортизола в крови по сравнению с доношенными детьми

основной группы (табл.9). Это может свидетельствовать о нарушении функционального состояния коркового вещества надпочечников в период развернутой клинической картины заболевания у недоношенных детей гестационного возраста 25 - 32 недели.

Следует отметить, что наряду с низким уровнем кортизола у большей части недоношенных новорожденных от 25 до 32 недель гестации с патологическими изменениями в организме чаще, чем в других категориях обследуемых наблюдаются эхографические изменения в структуре надпочечников.

Таблица 9.

Уровень кортизола в крови у различных категорий обследованных детей (п=40)

Категории детей НД 2528 недель гестации (п=5) НД 2932 недель гестации (п=10) НДЗЗ- 37 недель гестации (п=8) Донош енные дети (п=7) НД условно здоровые (п=5) Доношенн ые здоровые дети (п=5)

кортизол (нмоль/л) 156±39* 135±23# 241±19 325±63# 207±26 210±41 *

Примечание: * - достоверность различий при сравнении недоношенных детей 25-28 недель гестации 2-ой группы и доношенных детей 1-ой группы при р < 0,05;

# - достоверность различий при сравнении недоношенных детей 29-32 недель гестации 2-ой группы и доношенных детей 2-ой группы при р < 0,05;

Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что

наличие патологических изменений вызывает активацию адаптивных

процессов организма, в том числе реакцию адреналовой системы, являющуюся

необходимым звеном для поддержания оптимального гомеостаза в организме и

компенсации имеющихся нарушений.

ВЫВОДЫ:

1. Метод ультразвукового исследования в неонатальной практике является высокоинформативным, поскольку, именно у новорожденных, он позволяет четко визуализировать весь надпочечник, дает возможность оценить его структуру, дифференцировку, размеры и гемодинамику.

2. Показатель толщины надпочечника имеет строгие референтные значения (от 2 до 6 мм) у всех категорий новорожденных, он оказывает определяющее влияние на величину объема органа, коррелирует с клиникой,

функциональным состоянием надпочечника и динамикой постнатальной адаптации ребенка.

3. Установлена следующая особенность динамики параметра толщины надпочечников: у всех здоровых детей и у доношенных с патологией максимальное значение толщины отмечено на первой неделе жизни, далее к возрасту трех недель наблюдается ее убывание, а к месяцу - повторное возрастание. У больных недоношенных детей уменьшение показателя толщины отмечено в возрасте двух недель, к трем неделям - увеличение, а к месяцу жизни - вновь уменьшение данного параметра.

4. Установлены особенности эхографической картины надпочечников для каждой группы новорожденных: у здоровых детей надпочечники имеют чёткие, ровные контуры и ясную дифференцировку на гиперэхогенный мозговой и гипоэхогенный корковый слои. У больных детей отмечается неровность границы между слоями надпочечника и неоднородность его эхоструктуры.

4. Выяснено, что кровоток в надпочечниковых артериях постоянно поддерживается на высоком уровне у всех обследованных детей в норме и при патологии, в связи с чем определение гемодинамических показателей в надпочечниках не является дифференциальным критерием.

5. Для большинства новорожденных подтверждено нормальное содержание гормона кортизола в крови, а снижение его уровня отмечено для больных недоношенных детей 25-32 недель гестации, что указывает на функциональную недостаточность коры надпочечников на высоте патологического процесса, учитывая выявление изменений эхоструктуры надпочечников у данного контингента обследованных.

6. Выявление эхографических изменений в структуре надпочечников у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 25 до 32 недель позволяет прогнозировать возможное снижение у них уровня кортизола и указывает на необходимость определения его концентрации в крови у данной категории детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При эхографии надпочечников у новорожденных детей необходимо проводить оценку структуры и морфометрических параметров органа, главным образом, значения толщины его поперечного сечения как ключевого фактора для характеристики данной эндокринной железы.

2. При обнаружении структурных изменений надпочечников по данным эхографии у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 25 до 32 недель существует необходимость определения концентрации кортизола в крови для предупреждения его возможного снижения и изменения тактики клинического ведения пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Макушева В.Г., Пыков М.И., Ефимов М.С. Ультразвуковая характеристика надпочечников у новорожденных детей // Материалы II Съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа, Казань, 2009. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2009,- №4. -С. 106.

2. Макушева В.Г., Пыков М.И., Ефимов М.С. Ультразвуковая оценка надпочечников у детей раннего возраста // Материалы V Съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа, Кемерово, 2009. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. -№ 5. - С. 125.

3. Макушева В.Г. Ультразвуковая характеристика надпочечников у новорожденных детей // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО, Москва, 2010. - С. 62-65.

4. Макушева В.Г., Пыков М.И., Ефимов М.С., Жогин С.И., Гитель Е.П. Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2010. -№ 5. - С. 44-53.

5. Макушева В.Г., Пыков М.И., Ефимов М.С., Жогин С.И., Гитель Е.П. Ультразвуковая характеристика надпочечников у недоношенных

новорожденных с экстремально низкой массой тела // Вопросы практической педиатрии - 2010.-№ 6.-том 5 - С. 19-24.

6. Макушева В.Г. , Пыков М. И., Ефимов М.С., Гитель Е.П., Жогин С.И. Ультразвуковая оценка надпочечников у недоношенных новорожденных с осложненным течением неонатального периода // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии - № 10. - 2010. - (http:// vestnik.rncrr.ru/vestnik/vlOpapers/gitel_vlO.htm).

Подписано в печать: 26.01.11 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 769735 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность темы

В процессе приспособления новорожденных к внеутробной жизни определяющая роль принадлежит эндокринной системе. Надпочечники вносят существенный вклад в обеспечение адаптации всех важнейших функциональных систем организма ребенка неонатального возраста. Они продуцируют целый ряд гормональных субстанций, играющих значительную роль в осуществлении защитно-приспособительных реакций организма, а также в реакциях напряжения при стрессорных воздействиях. Стресс-реализующая реакция обеспечивает метаболическую основу компенсаторно-приспособительных изменений и осуществляется, главным образом, симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой гормональными осями [Chiolero R., Lemarchand-Beraud Т., 1988].

В процессах развития, формирования адаптивных реакций новорожденного важную роль играет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система [Глуховец Н.Г., 1994; Андреева Н.Б. и соавт., 1998; Рыжавский Б .Я. и соавт., 1999]. В связи с этим особенно важное значение имеет адекватная оценка состояния надпочечников у детей раннего возраста. К сожалению, в отечественной1 и зарубежной литературе имеются немногочисленные публикации авторов, изучавших проблемы визуализации надпочечников у новорожденных детей [Oppenheimer D.A., Carrol В.А., Yousem S., 1983; Пыков M. И., Ватолин К. В., 1998, Стрижаков А.Н. и соавт.,2006]. До недавнего времени с целью исследования надпочечников применялись рентгенографические методы. Однако ввиду малой информативности и необходимости специальной подготовки ребенка эти методы на современном этапе не используются. В настоящее время ультразвуковое исследование является оптимальным диагностическим методом в практике неонатолога, учитывая его безвредность, высокую информативность, неинвазивность, доступность и простоту выполнения

Westra S.J.,Zaninovic A.C.,Hall T.R.,1994]. Эхография является методом выбора уже на первом этапе применения среди визуализирующих инструментальных методов диагностики (КТ, MPT) [Dunnick N. R., 1990; Doppman J.L., 1997]. Таким образом, на современном этапе очень актуальным является изучение эхографической картины надпочечников у новорожденных детей и оценка их функционального состояния в неонатальном периоде.

Цель исследования: совершенствование метода ультразвуковой диагностики надпочечников у новорожденных детей. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать методику ультразвукового сканирования надпочечников у новорожденных детей.

2. Определить гемодинамические особенности кровотока в надпочечниках у детей различного гестационного возраста.

3. Выявить особенности эхографической картины надпочечников у различных категорий новорожденных в зависимости' от гестационного возраста и состояния детей.

4. Сопоставить данные эхографического исследования надпочечников с клиническим и гормональным статусом ребенка.

5. Сопоставить эходопплерометрические особенности надпочечников новорожденного с их функциональным состоянием по данным лабораторного исследования.

Научная новизна

1. Изучены особенности становления функции надпочечников новорожденных в динамике первого месяца жизни на основании ультразвуковой оценки их размеров и строения, а также параметры кровотока в артериях органа.

2. Изучены эхографические критерии паренхимы надпочечников у различных категорий новорожденных в норме и при наличии у них патологических состояний органов дыхания, дана их эхографическая характеристика.

3. Сопоставлены выявленные эхографические изменения надпочечников с клинико-лабораторными данными.

4. Описана эхографическая характеристика надпочечников у детей неонатального периода в норме и-при различных патологических состояниях.

5. Разработаны нормативные эхографические параметры морфометрии надпочечников и допплерометрические характеристики кровотока в" сосудах органа.

Практическая значимость

1. Разработана- методика* комплексной оценки анатомо-функционального состояния надпочечников на основании, эхографического изучения их размеров и структуры, допплерометрической оценки органного кровотока, а также определения кортизола в крови.

2. Разработаны нормативы морфометрических и допплерографических параметров надпочечников у детей неонатального возраста.

3. Выявлены наиболее информативные эхографические признаки измененных надпочечников.

4. Сопоставлены данные ультразвуковой, семиотики надпочечников с клиническим и гормональным статусом ребенка.

5. Результаты углубленного изучения анатомо-функциональных особенностей надпочечников с использованием современных методов исследования (комплексного ультразвукового сканирования и лабораторного исследования уровня кортизола в крови) позволяют определить прогноз течения неонатального периода, что позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей неонатального возраста ультразвуковой метод сканирования надпочечников* является методом выбора, поскольку только у новорожденных четко видна эхограф ич е екаядифференцировка надпочечника.

2. Показатель толщины надпочечника имеет строгие референтные значения, оказывает определяющее влияние на величину объема органа, коррелирует с клиникой, функциональным состоянием надпочечника и динамикой постнатальной адаптации ребенка.

3. Эхографические изменения надпочечников в виде отклонений в размерах и состоянии паренхимы» встречаются при определенных клинических ситуациях и характерны для различных возрастных категорий новорожденных.

4. При выявлении эхографических изменений в надпочечниках недоношенного ребенка целесообразно < лабораторное определение уровня кортизола в крови для предупреждения* его возможного снижения- и изменения тактики клинического ведения пациента.

Реализация результатов исследования

Основные положения работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава.

Результаты исследования, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в диагностическую практику отделений перинатального центра Городской клинической больницы № 7 ДЗ г. Москвы. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста и кафедры неонатологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, отделения ультразвуковой диагностики ДГКБ № 13 им. Филатова и перинатального центра ГКБ № 7 29 сентября 2010 г; а также на II съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (сентябрь 2009г); на V съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (октябрь 2009г). Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 статьи, опубликованные в рекомендованных ВАК рецензируемых научных журналах.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из содержания, введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 листах машинописного текста, иллюстрированный материал представлен 19 таблицами и 40 рисунками. Список литературы содержит 70 отечественных и 66 зарубежных источников. Личный вклад автора

Автор лично проводила ультразвуковые исследования надпочечников у новорожденных и клинический осмотр детей, анализировала истории болезни, осуществляла работу по качественной и количественной оценке полученных результатов, систематизации, классификации и статистической обработке материала.

Выводы:

1. Метод ультразвукового исследования в неонатальной практике является высокоинформативным, поскольку, именно у новорожденных, он 1 позволяет четко визуализировать весь надпочечник, дает возможность оценить его структуру, дифференцировку, размеры и гемодинамику.

2. Показатель толщины надпочечника имеет строгие референтные значения (от 2 до 6 мм) у всех категории новорожденных, он оказывает определяющее влияние на величину объема органа, коррелирует с клиникой, функциональным состоянием надпочечника и динамикой постнатальной адаптации ребенка.

3. Установлена следующая особенность динамики параметра толщины надпочечников: у всех здоровых детей и у доношенных с патологией максимальное значение толщины отмечено на первой неделе жизни, далее к возрасту трех недель наблюдается ее убывание, а к месяцу — повторное возрастание. У больных недоношенных детей уменьшение показателя толщины отмечено в возрасте двух недель, к трем неделям — увеличение, а к месяцу жизни — вновь уменьшение данного параметра.

4. Установлены особенности эхографической картины надпочечников для каждой группы новорожденных: у здоровых детей надпочечники имеют чёткие, ровные контуры и ясную дифференцировку на гиперэхогенный мозговой и гипоэхогенный корковый слои. У больных детей отмечается неровность границы между слоями надпочечника и неоднородность его эхоструктуры.

5. Выяснено, что кровоток в' надпочечниковых артериях постоянно поддерживается на высоком уровне у всех обследованных детей в норме и при патологии, в связи с чем определение гемодинамических показателей в надпочечниках не является дифференциальным критерием.

6. Для большинства новорожденных подтверждено нормальное содержание гормона кортизола в крови, а снижение его уровня отмечено для больных недоношенных детей 25-32 недель гестации, что указывает на функциональную недостаточность коры надпочечников на высоте патологического процесса, учитывая выявление изменений эхоструктуры надпочечников у данного контингента обследованных.

7. Выявление эхографических изменений в структуре надпочечников у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 25 до 32 недель позволяет прогнозировать возможное снижение у них уровня кортизола и указывает на необходимость определения его концентрации в крови у данной категории детей.

Практические рекомендации:

1. При эхографии надпочечников у новорожденных детей необходимо проводить оценку структуры и морфометрических параметров органа, главным образом, значения толщины его поперечного сечения как ключевого фактора для характеристики данной эндокринной железы.

2. При обнаружении структурных изменений надпочечников по данным эхографии у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 25 до 32 недель существует необходимость определения концентрации кортизола в крови для предупреждения его возможного снижения и изменения тактики клинического ведения пациента.