Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Значение эхографии в оценке анатомии и кровоснабжения надпочечников плода

На правах рукописи

ВОРОНИНА ТАТЬЯНА ГЕОРГИЕВНА

ЗНАЧЕНИЕ ЭХОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ АНАТОМИИ И КРОВОСНАБЖЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПЛОДА

14.01.13- Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

г ОКТ 2014

005552954

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, доцент

Агеева Марина Игоревна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Воеводнв Сергей Михайлович - доктор медицинских наук, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий отделом визуальной диагностики.

Буланов Михаил Николаевич - доктор медицинских наук, ГБУЗ Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер», заведующий диагностическим отделением.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр здоровья детей».

Защита состоится 2014 г. в 10 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте: http://www.rmapo.ru/.

Автореферат разослан С&-СГ2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Самсонова Любовь Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из основных целей ООН в области развития медицины, представленных в Декларации Тысячелетия («Millennium Development Goals»), является снижение к 2015 году на две трети детской смертности в возрасте до 5 лет [Резолюция 55-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН (2000)]. Основными причинами перинатальной смертности во всем мире являются недоношенность, внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах и инфекции [О.С. Ezechi, A.N. David (2012)]. Антенатальное ультразвуковое исследование на сегодняшний день является единственным методом, позволяющим безопасно оценить состояние плода, который широко внедрен в акушерскую практику.

К настоящему моменту накоплен значительный материал о важной роли надпочечников плода в физиологическом развитии беременности и инициации родов [А.А. Артишевский и соавт. (2000), S. Mesiano, R.B. Jaffe (1997), J.S.D. Winter (2003)]. Исследования о воздействии пренатальных факторов риска на эндокринные железы показали, что в наибольшей степени изменению подвергаются именно надпочечники плода [С.Г. Суханов и соавт. (2004)]. Степень разработанности проблемы. Эхографическое изучение развития надпочечников плода началось в середине 80-х годов [Р. Jeanty et al. (1984), К. Hata et al. (1985)]. Однако недостаточная разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, отсутствие приборов с режимом допплерографии ограничивали возможности исследования. На сегодняшний день в научной литературе имеются лишь единичные сообщения, носящие «пилотный» характер [М. Bronshtein (1993), С.Н. Chang (2002)]. До настоящего времени сведения о динамике роста, методике измерения, кровоснабжении железы носят противоречивый характер. Не изучена эхографическая структура надпочечников в зависимости от гестационного возраста, отсутствует преемственность измерений с практикой неонатологов.

Патоморфологические исследования надпочечников погибших плодов и новорожденных, моделирование ситуаций на животных в лабораторных исследованиях показали, что при осложненном течении беременности меняются их размеры, нарушается кровоснабжение в зависимости от тяжести процесса. Эти изменения могут являться маркерами гипоксии плода и определять

перинатальный прогноз [М.В. Пайлодзе (1988), И.М. Богомазова (2009), G. Mari et al. (1996), М. Dubiel et al. (2000), V. Ljubic et al. (2002)].

Таким образом, несмотря на то, что надпочечники играют главную роль в регуляции жизненно важных функций организма, в настоящее время физиология их развития в антенатальном периоде практически не изучена. Отсутствие разработанной методики исследования, данных о нормальной анатомии и кровоснабжении, систематизированных ультразвуковых критериев патологического изменения органа обусловливает необходимость проведения научного исследования в этом направлении.

Цель исследования: Повышение эффективности применения эхографических методов в оценке нормальной анатомии и физиологии надпочечников плода для своевременной антенатальной диагностики патологии. Задачи исследования:

• Изучить изменение линейных, объемных параметров и эхографической структуры надпочечников плода при физиологическом течении беременности в сроках 20-40 нед.

• Изучить возможности трехмерной эхографии в исследовании надпочечников плода и разработать методику исследования в 3D-режиме.

• Изучить особенности кровоснабжения надпочечников плода при физиологическом течении беременности в сроках 20-40 нед.

• Сопоставить размеры надпочечников и почек плода при физиологическом течении беременности.

• Разработать ультразвуковые критерии патологических изменений надпочечников плода при угрозе прерывания беременности, внутриутробном инфицировании и плацентарной недостаточности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Установлено, что при физиологическом течении беременности происходят закономерные и взаимосвязанные изменения линейных, объемных параметров, эхоструктуры и кровоснабжения надпочечников плода соответственно гестационному возрасту.

2. Использование разработанного метода исследования в В-режиме и трехмерной реконструкции позволило установить прямо

пропорциональную связь со сроком гестации линейных размеров, абсолютного объема, стабильность относительного объема, индексов периферического сопротивления, снижение по мере развития беременности индекса васкуляризации, индекса перфузии надпочечников плода, что обеспечивает более точную оценку размеров и кровоснабжения органа.

3. Доказано, что выявление разработанных эхографических критериев патологического изменения надпочечников (снижение эхогенности, нечеткость границы коркового и мозгового вещества, включения повышенной эхогенности, анэхогенные зоны) позволяет диагностировать внутриутробное изменение органа при осложненном течении беременности.

Научная новизна результатов исследования

С помощью современной высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры изучена нормальная эхографическая анатомия и кровоснабжение надпочечников плода в сроки 20-40 нед беременности.

Разработана методика исследования надпочечников плода в ЗО-режиме, проведена оценка воспроизводимости измерений. Выполнен сравнительный анализ объема органа в 2Б- и ЗО-режимах. Разработаны нормативные показатели линейных параметров, объема (ЗБ- и 2Б-режим) и объемного кровотока в зависимости от гестационного возраста плода.

Разработана методика допплерографического исследования надпочечников, определены нормативные показатели кровотока для сроков 20-40 нед.

Рассчитаны коэффициенты соотношений между параметрами надпочечника и почки плода в зависимости от срока гестации.

Определены эхографические критерии изменения эхоструктуры, размеров и кровоснабжения надпочечников плода при патологическом течении беременности. Теоретическая и практическая значимость работы

Изучение нормальной эхографической анатомии и кровоснабжения фетальных надпочечников в 20-40 нед беременности расширяет круг диагностических возможностей в оценке функционального состояния плода. Установлены закономерности изменения линейных параметров, объема, эхоструктуры, показателей васкуляризации органа при физиологическом развитии плода.

Разработанная методика эхографического исследования надпочечников плода, эхографические характеристики и нормативные показатели линейных размеров, объема надпочечников в зависимости от гестационного срока внедрены в план обследования беременных на 2-м и 3-м этапах ультразвукового скрининга, что позволяет своевременно диагностировать анатомическую и функциональную патологию органа

Рассчитанные коэффициенты отношений размеров надпочечник/почка плода в зависимости от срока беременности используются в дифференциальной диагностике состояний, сопровождающихся нарушением соотношений размеров этих органов.

Разработаны ультразвуковые критерии патологических изменений надпочечников плода при гипоплазии, гиперплазии и кровоизлиянии, а также при угрозе прерывания беременности, внутриутробном инфицировании и плацентарной недостаточности. Разработан алгоритм и представлены практические рекомендации для ультразвукового исследования надпочечников плода.

Полученные результаты исследования позволяют врачу ультразвуковой диагностики и акушеру-гинекологу выделить группу риска беременных для углубленного исследования и наблюдения с целью ранней диагностики патологии надпочечников, что обеспечивает своевременное оказание помощи новорожденным и способствует снижению перинатальной и детской смертности. Личный вклад автора

Автор лично проводила ультразвуковые исследования, результаты которых использованы в диссертации, принимала участие в работе по анализу, систематизации и статистической обработке данных, обобщению полученного материала и оформлению результатов исследования в виде научных публикаций. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах авторского текста, состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материала и методов исследования, результатов исследований и обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 197 источников, из них 70 отечественных и 127 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 51 таблицей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных пациенток и методов исследования. Ретроспективно проанализированы результаты обследования 543 пациенток с известным исходом беременности. В соответствии со сроком беременности и темпами прироста массы плода было выделено 3 статистически сопоставимые гестационные подгруппы: 1-я - 20-27 нед, 2-я - 28-33 нед, 3-я - 34-40 нед. В контрольную группу были отобраны 377 соматически здоровых женщин с физиологической беременностью. 166 пациенток с осложненной беременностью составили группу патологии, разделенную на три подгруппы: угрозы прерывания беременности (А), внутриутробного инфицирования (В), нарушения плацентарного кровообращения (С) (табл.1).

Таблица 1

Количество обследованных пациенток по группам_

Название подгруппы Подгруппы

1 (20-27 нед) 2 (28-33 нед) 3 (34-40 нед)

Физиологическое течение беременности 142 133 102

Угроза прерывания беременности 10 10 10

Внутриутробное инфицирование 24 16 10

Нарушение плацентарного кровообращения 29 38 19

Структуру патологического течения беременности по клинико-лабораторным и ультразвуковым данным у женщин группы патологии составили: преэклампсия - 67 (40,4%), задержка роста плода - 24 (14,5%), внутриутробное инфицирование - 50 (30,1%), угроза преждевременных родов - 30 (18,1%), анемия средней и тяжелой степени - 17 (10,2%), хронический пиелонефрит -11 (6,6%).

На стадии разработки эхографических методов и нормативных параметров в контрольной группе обязательными для исследования были благоприятные условия визуализации (нормальный индекс массы тела женщины), установленный срок беременности до 12 нед. Ультразвуковое исследование проведено на диагностических аппаратах Voluson Е8, Voluson 730 Expert (GE НС, США), Sonoline Omnia, Sonoline G40 (Siemens, Германия), Accuvix XQ (Medison, Корея) с использованием конвексных датчиков с диапазоном частот от 3,5 до 5,0 МГц в акушерской программе.

В каждой группе после стандартного ультразвукового обследования беременной по методике И-Ш триместров с

применением допплерографического метода проводилось изучение надпочечников плода по разработанной методике (табл. 2,3).

В-уежим - метод определения размеров и объема надпочечников плода. Изучение ультразвуковой анатомии и определение размеров надпочечников проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. В поперечной плоскости на уровне верхнего этажа брюшной полости измеряется толщина органа и толщина мозгового слоя, на плоскости продольного сканирования почки определяется длина и ширина надпочечников, оценивается формирование мозгового слоя и измеряется его длина.

Таблица 2

Количество выполненных исследований по методам_

Подгруппы Ю ДГ ЗО

Физиологическое течение беременности (п = 377) 377 182 112

Угроза прерывания беременности (п = 30) 30 28 24

Внутриутробное инфицирование (п = 50) 50 21 27

Нарушение плацентарного кровообращения (п = 86) 86 52 39

Таблица 3

Анализируемые параметры_

Методика Анализируемый параметр

В-режим - длина, толщина, ширина надпочечников; - длина, толщина мозгового слоя надпочечников; - отношение дайны мозгового слоя к длине надпочечника; - отношение толщины мозгового слоя к толщине надпочечника; - объем надпочечника абсолютный (мм3) (расчет по формуле эллипса): ширина (мм) • длина (мм) • толщина (мм) • 0,5233; - объем надпочечника относительный (мм3/кг) = объем надпочечника абсолютный (мм3) / предполагаемый вес плода (кг); - длина, ширина и толщина почки; - объем почки абсолютный (мм3) (расчет по формуле эллипса): ширина (мм) • длина (мм) • толщина (мм) • 0,5233; - соотношение длины (ширины) надпочечника к длине (ширине) почки; - отношение абсолютных объемов надпочечника и почки: объем абсолютный надпочечника / объем абсолютный почки;

ДГ - максимальная артериальная скорость (Ушах); конечная диастолическая скорость (Ушт); - индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ);

зо- режим - ЗО объем надпочечника и почки; - отношение абсолютных объемов надпочечника и почки: объем абсолютный надпочечника (ЗО) / объем абсолютный почки (ЗО); - индекс васкуляризации (VI, %), потоковый индекс (И), васкуляризационно-потоковый индекс (УП)

Примечание: Предполагаемый вес плода рассчитывали по формуле Р.Р. НаШоск й а1. (1985), включающей окружность головы, окружность живота и длину бедренной кости.

Импульсная допплерография - метод регистрации кровотока в надпочечниковых артериях плода. Для идентификации надпочечниковой артерии необходимо увеличить изображение. Плоскость сканирования органа поперечная или продольная. Рамка картирования должна соответствовать размерам органа. Сосуд, наилучшим образом регистрируемый в толще железы, является основной надпочечниковой артерией. Контрольный объем - шириной 2—4 мм, допплеровский угол - не более 60°.

ЗР-режим - метод определения объема надпочечников и почек плода. В 20-режиме выбрать плоскость сканирования органа (поперечная или продольная). Затем установить ЗЭ-рамку на надпочечник или почку и провести получение объемной информации (угол вращения 85°). Далее выполняется реконструкция трехмерного изображения органа и вычисление объема в программе VOCAL (ручная обводка, шаг построения 6°-9°). Учитывая возможные артефакты, в каждом исследовании получали по 3 объема. Для оценки воспроизводимости измерение объема органов проводилось 2 раза.

Трехмерная допплерография — метод исследования васкуляризации надпочечников плода. Вывести надпочечник в продольной или поперечной плоскости. Установить рамку энергетического допплеровского картирования сосудов на орган, в пределах рамки картирования установить рамку ЗО-зоны интереса. Провести получение объемной информации (угол вращения 85°) и выполнить трехмерную реконструкцию органа (ручная обводка, шаг построения 6°). Затем в программе VOCAL автоматически рассчитываются индексы объемного кровотока (индекс васкуляризации (VI); индекс потока (FI); васкуляризационно-потоковый индекс (VFI)).

Статистическая обработка данных. Проведен полный объем статистической обработки результатов исследования с использованием программы STATISTICA (версия 6,0). Для проверки распределения на нормальность рассчитывались критерии Шапиро-Уилка, Лиллиефорса и Колмогорова-Смирнова. Оценка воспроизводимости параметров проводилась по методу Блэнда-Алтмана. Также для оценки воспроизводимости был произведен подсчет повторяемости (сходимости) измерений. Различия между группами и подгруппами в зависимости от вида распределения

оценивались параметрическим методом t-критерия Стьюдента и непараметрическими методами множественного сравнения независимых групп по методу Крускала-Уоллиса, сравнения двух независимых групп по критерию Манна-Уитни. Анализ взаимосвязи количественных признаков проводился непараметрическим методом Спирмена. Информативность эхографического обследования надпочечников плода оценена с помощью четырехпольной матрицы, произведен расчет чувствительности, специфичности, диагностической точности (эффективности), прогностической ценности положительного результата, прогностической ценности отрицательного результата, отношения правдоподобия положительного теста, отношения правдоподобия отрицательного теста. С помощью программ MedCalc (версия 13.0.6.0), Attestât (версия 12.0.5), Microsoft Excel (2007) построена характеристическая кривая (ROC-curve) для измерения относительного объема (2D, 3D), рассчитаны диагностические характеристики.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Нормальная эхографическая анатомия надпочечников плода. Визуализация надпочечников плода у беременных с нормальной конституцией возможна в 100,0% случаев с 20 нед. Железы имеют гипоэхогенную однородную структуру коркового вещества, наружные контуры ровные, четкие. В центре надпочечника определяется участок линейной формы более высокой эхогенности, соответствующий мозговому веществу, эхогенность которого увеличивается по мере прогрессирования беременности.

Длина надпочечной железы возрастает от 20 нед до 40 нед в 1,5 раза. Наиболее быстрые темпы роста выявлены во 2-й подгруппе: увеличение длины по отношению к 1-й подгруппе происходит на 27,9%, а в 3-й подгруппе по отношению ко 2-й - на 7,5% . Ширина железы увеличивается также в 1,5 раза. Прирост показателя во 2-й подгруппе по сравнению с 1-й составил 27,3%, а в 3-й подгруппе по сравнению со 2-й - лишь 5,6%. Из всех линейных параметров наиболее интенсивно возрастает толщина надпочечника: медиана в 1-й подгруппе - 4,3 мм, а в 3-й - 8,9 мм, т. е. увеличение происходит в 2,1 раза. Прирост данного параметра во 2-й подгруппе составил 42,7%, а в 3-й - 15,7% (табл. 4).

Таблица 4

Линейные размеры (мм) надпочечников

Подгруппы Длина Ширина Толщина

1-я (п = 142) 8,0 (5,0-13,0) (4,0-16,8) 16,0 (11,0-22,2) (83-29,6) 4,3 (3,0-8,0) (2,0-9,1)

2-я (п ™ 133) 11,1* (7,0-16,0) (5,0-17,8) 22,0* (14,0-31,0) (12,0-33,0) 7,5* (4,7-10,0) (4,0-10,1)

3-я (п = 102) 12,0* (7,7-18,0) (7,0-29,0) 23,3* (16,3-33,0) (11,0-37,0) 8,9* (5,0-10,3) (4,1-10,3)

Примечание: * - достоверные различия при сравнении с 1-й подгруппой (р < 0,05). На первой строке представлена медиана, 5 и 95-й процентам, на второй - минимальное и максимальное значения.

В сроке 20 нед беременности мозговой слой надпочечника идентифицируется в 18,2% случаев, в 22 нед - в 50,0%, а с 24 нед - в 100%. За весь гестационный период исследования его толщина увеличивается в 1,3 раза. При этом увеличение толщины мозгового слоя во 2-й подгруппе составило 23,1% , а в 3-й - лишь 2,5%. Длина мозгового вещества увеличивается в 2,3 раза: на 52,7% во 2-й подгруппе и на 11,3% в 3-й подгруппе. Таким образом, наиболее интенсивное развитие мозгового вещества надпочечника происходит также в сроки 28-33 нед (2-я подгруппа) (рис. 1).

подгруппы

0 толщина мозгового вещества

Ц длина мозгового вещества надпочечника

1 - 5-95-й процентнлн

Рис. 1. Динамика толщины и длины мозгового вещества надпочечника плода.

Установлено, что соотношения толщины мозгового вещества к

толщине надпочечника и длины мозгового вещества к длине надпочечника являются стабильными и не имеют достоверных различий между подгруппами, что указывает на равномерное развитие мозгового и коркового вещества надпочечниковой железы в антенатальном периоде.

Допплерографическое исследование физиологии

кровоснабжения надпочечников плода. Идентификация надпочечниковой артерии в 12,5% случаев возможна в 21 нед, а с 25 нед регистрация кровотока в артериях надпочечников - 100,0%.

Форма профиля спектра кровотока в надпочечниковых артериях на протяжении П-Ш триместров беременности не меняется: конечная диастолическая скорость во всех случаях - положительная (при использовании частотного фильтра менее 100 Гц).

Установлено, что максимальная систолическая скорость кровотока в надпочечниковой артерии увеличивается с 21 нед до доношенного срока беременности (достоверность различий установлена при сравнении 1-й подгруппы с 3-й). Значения конечной диастолической скорости кровотока достоверно увеличиваются в 3-й подгруппе.

Характер динамики максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока отражается в изменении численных значений индексов периферического сопротивления. Однако достоверные различия индексов периферического сопротивления между подгруппами не выявлены (табл. 5).

Таблица 5

Подгруппы сдо ИР ПИ Ушах, СМ/С Утш, СМ/С

1-я (20-27 нед) (п = 50) 2,7 (2,0-3 Д) (1,9-3,4) 0,64 (0,50-0,72) (0,49-0,75) 1,10 (0,90-1,58) (0,90-1,58) 11.7 (6,7-18,0) (6,5-19,4) 4,3 (2,9-6,0) (2,8-6,3)

2-я (28-33 нед) (п-7 6) 2,9 (2,2-3,9) (2,1-3,9) 0,66 (0,56-0,76) (0,55-0,78) 1,17 (0,97-1,59) (0,80-1,60) 13,0 (7,8-20,0) (7,5-20,9) 4,2 (2,5-5,8) (2,0-6,0)

3-я (34-40 нед) (п = 56) 2,8 (2,1-3,7) (2,0-3,9) 0,65 (0,55-0,74) (0,52-0,76) 1,18 (0,81-1,77) (0,81-1,77) 14,3* (8,1-21,7) (7,7-22,8) 4,3** (3,1-7,6) (2,6-8,2)

Примечание: * - достоверные различия при сравнении с 1-й подгруппой при р < 0,05, ** -достоверные различия при сравнении со 2-й подгруппой. На первой строке представлена медиана, на второй - 5-95-й процентшш, на третьей - минимальное - максимальное значения.

Значение ЗБ-эхографии в оценке анатомии и кровоснабжении надпочечников плода при физиологическом течении беременности. Качественные срезы в В-режиме для проведения последующей реконструкции в ЗО-режиме были получены в 89,6% случаев.

Абсолютный объем надпочечной железы, рассчитанный в 20- и ЗО-режимах, достоверно возрастает на протяжении исследуемого периода. Достоверные различия получены при сравнении всех подгрупп. Установлена разница в динамике изменения медианы абсолютного объема: объем, измеренный в 2Б-режиме, увеличивается в 4,5 раза (сравнение 1-й и 3-й подгрупп), а объем, рассчитанный в ЗО-режиме, - в 3,2 раза. Наиболее интенсивное увеличение приходится на окончание Н-го - начало Ш-го триместров. Объем железы, определенный в ЗО-режиме, достоверно превышает объем, полученный в 20-режиме во всех подгруппах (табл. 6).

Таблица 6

Сравнение значений абсолютного объема надпочечника (мм3), _ полученных с помощью 2Р- и ЗР-режимов_

Подгруппы 20-режим ЗО-режим

1-я (п = 38) 280,0(150,0-760,0) (92,0-9923) 580,0* (305,0-988,0) (120,0-1550,0)

2-я (п = 40) 860,0* (484,2-1719,1) (436,8-1871Д 1113Д*,Л (560,0-1930,0) (505,2-2420,0)

3-я (п = 34) 1258,4*,** (760,0-2152,0) (534,9-2393,8) 1857,3*,**,л (1220,0-2820,0) (970,0-2907,0)

Примечание: * - достоверные различия при сравнении с 1-й подгруппой при р < 0,05, ** -при сравнении со 2-й подгруппой, Л - при сравнении объема в 20-и ЗО-рсжимах внутри подгрупп. На первой строке представлена медиана, 5 и 95-й процентили, на второй -минимальное и максимальное значения.

При сравнении относительного объема надпочечников по данным двух методик измерения установлено отсутствие достоверного изменения параметра в сроки 20-40 нед, т.е. увеличение объема надпочечников происходит в соответствии с увеличением массы плода (табл. 7).

Проведен анализ согласованности измерений, выполненных в Ю- и ЗО-режимах, по методу Блэнда-Алтмана. Для всех подгрупп значения разницы показателей, полученных двумя методами измерения объема надпочечников, составили: медиана - 316,0 мм3, 25-75-й процентили - 227,5-439,0 мм3 (табл. 8).

Таблица 7

Сравнение значений относительного объема надпочечников (мм3/кг),

полученных с помощью 2Р- и ЗР-режимов

Подгруппы 2Э-режим ЗБ-режим

1-я(п = 38) 398,0 (218,4-821,2) (144,1-952,0) 661,4(129,0-1239,7) (123,0-1249,8)

2-я (п = 40) 440,0 (236,0-796,8) (225,3-798,4) 564,7(326,6-1153,8) (290,0-1181,8)

3-я (п = 34) 417,3 (86,7-705,1) (81,6-707,3) 6143 (217,8-1066,7) (212,5-1086,8)

Примечание: на первой строке представлена медиана, 5 и 95-й процентили, на второй -минимальное и максимальное значения.

Таблица 8

Разница значений абсолютного объема надпочечника (мм3), __полученных в 2Р- и ЗР-режимах_

Подгруппы Медиана 25-75-й процентили

1-я(п = 38) 262,0 203,0-304,0

2-я (п = 40) 321,0 266,5-497,5

3-я (п = 34) 320,5 220,5,0-583,5

Проведенный анализ показал, что результаты измерения объема железы, полученные двумя способами, находятся между собой в тесной линейной связи (г5) = 0,86, что указывает на сопоставимость методов. Между значениями абсолютного ЗР-объема и разностью измерений двумя методами достоверная связь отсутствует (г8) = 0,12 (р = 0,28), а для абсолютного 2Р-объема и разности измерений установлена значимая корреляция (г3) = 0,28 (р < 0,05).

Для оценки воспроизводимости измерения абсолютного объема надпочечника в ЗР-режиме (повторные измерения одним исследователем) использовался метод Блэнда-Алтмана. В ходе проведения корреляционного анализа отдельно по подгруппам установлены следующие значения коэффициента корреляции: в 1-й подгруппе - 0,90, во 2-й - 0,90, в 3-й - 0,74 (табл. 9). Полученные данные подтверждают высокую воспроизводимость метода при соблюдении методики измерений.

Таблица 9

Разница повторных измерений абсолютного объема надпочечника (мм3) в ЗР-режиме (один исследователь)

Подгруппы Медиана 25-75-й процентили

1-я (п = 38) 105,0 60,0-187,0

2-я (п = 40) 65,0 50,0-150,0

3-я (п = 34) 300,0 200,0-390,0

Проведена проверка гипотезы на наличие математической зависимости стандартного отклонения от измеряемой величины с оценкой коэффициента корреляции Кендалла. В 1-й подгруппе коэффициент Кендалла составил 0,27, во 2-й - 0,10, в 3-й - 0,33. Повторяемость составила в 1-й подгруппе менее 63,4 мм3, во 2-й -менее 41,6 мм3, в 3-й - менее 380,6 мм3, что указывает на Хорошую воспроизводимость метода в сроках 20-33 нед (1-я и 2-я подгруппы).

Исследование характера изменения индексов васкуляризации надпочечников показало, что значения индекса потока (И) в сроки 20—40 нед имеют тенденцию к возрастанию, однако достоверные различия между подгруппами не установлены. Значения индекса васкуляризации (VI) достоверно уменьшаются в 3-й подгруппе по сравнению с 1-й. Наиболее значительно уменьшаются значения васкуляризационно-потокового индекса (\Т?1): во 2-й и 3-й подгруппах значения индекса достоверно ниже по сравнению с 1-й подгруппой (табл. 10).

Анализ оценки точности повторных измерений VI, И, \ТЧ одним исследователем позволил установить отсутствие достоверной связи стандартного отклонения и измеряемой величины: коэффициент Кендалла для VI - 0,67, для - 0,33, для \Т1 - 0,44. Значения повторяемости составили для VI - 0,5%, - 1,8, \Ф1 - 0,4. Полученные данные свидетельствуют о хорошей воспроизводимости индексов объемного кровотока надпочечников.

Таблица 10

Индексы объемного кровотока (VI, Б!, УБ!) надпочечников

Подгруппы VI (%) Р1

1-я (п = 38) 3,2(1,4-7,1) (1Д-7.7) 23,4 (20,8-27,8) (19,3-30,2) 1,7 (1,3-3,0) (1,1-3,8)

2-я (п = 40) 2,7 (1,3-5,2) (1,1-5,7) 24,0(18,3-33,7) (17,4-36,0) 0,7* (0,4-3,2) (0,2-4,2)

3-я (п = 34) 2,0* (0,3-4,7) (0,2-5,2) 25,2 (21,9-33,8) (20,8-35,6) 0,6* (0,4-2,4) (0,3-3,1)

Примечание: * - достоверные различия при сравнении с 1-й подгруппой при р < 0,05. На первой строке представлена медиана, 5 и 95-й процентили, на второй - минимальное и максимальное значения.

Ультразвуковая сравнительная анатомия почек и надпочечников плода в Ю- и ЗБ-режимах. Соотношение длины надпочечника и почки по возрастным подгруппам достоверно не изменяется и составляет в 20-40 нед 0,27 (0,17-0,40) (Ме (5-Й-95-Й процентиль)) или 27%. Соотношение ширины надпочечника и почки достоверно изменяется при сравнении 1-й и 3-й подгрупп (рис. 2).

■ отношение длины надпочечника и почки

@ отношение ширины надпочечника и почки

Ш отношение абсолютных

объемов надпочечника и почки (2Б)

0 отношение абсолютных объемов надпочечника и подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 3 почки (ЗП)

Рис. 2. Динамика изменения отношений параметров надпочечника и почки.

Соотношение объема железы и почки, рассчитанное как в 2Б-так и в ЗБ-режимах, достоверно не изменяется в сроках 20-40 нед и составляет для 2Б-режима 11% (6-22%) (Ме (5-Й-95-Й процентиль), а для ЗР-режима - 10% (7-20%). Достоверные отличия при сравнении соотношений объема надпочечника и почки, рассчитанных с помощью 20- и ЗР-режимов, не установлены (табл. 11).

Таблица 11

Соотношение объема надпочечника и почки (2Р- и ЗР-режим)

Подгруппы Соотношение объема надпочечника и почки (2Р) Соотношение объема надпочечника и почки (ЗО)

1-я (п = 38) 0,13 (0,05-0,20) (0,04-0,22) 0,11 (0,07-0,24) (0,03-0,26)

2-я (п = 40) 0,11 (0,06-0,25) (0,03-0,30) 0,10 (0,07-0,22) (0,06-0,32)

3-я (п = 34) 0,10 (0,07-0,19) (0,05-0,23) 0,09 (0,06-0,20) (0,05-0,24)

Примечание: На первой строке представлена медиана, 5 и 95-й процентили, на второй -минимальное и максимальное значения.

Значения длины надпочечника и почки обладают умеренной связью между собой (гБ = 0,57). Корреляция значений ширины органов также является умеренной силы (гБ = 0,67). Объемы надпочечника и почки (2Р- и ЗБ-режимы) характеризуется сильной

взаимосвязью с одинаковыми значениями коэффициентов ранговой корреляции (гБ = 0,75).

Эхографнческие изменения надпочечпиков плода при осложненном течении беременности.

Установлены эхографнческие критерии изменения структуры надпочечников плода при патологическом течении беременности: нечеткая граница мозгового и коркового вещества в 57,2% случаев, снижение эхогенности железы - 45,8%, визуализация единичных включений повышенной эхогенности — 28,9%, анэхогенных зон различной формы - 3,0% (табл. 12).

Таблица 12

Распространенность изменений эхографической структуры надпочечника плода при осложненном течении беременности

(чел., распрост] эаненность в подгруппе, %)

Подгруппы Снижение эхогенности железы Анэхогенные зоны Включения повышенной эхогенности Нечеткая граница коркового и мозгового вещества

Угроза прерывания беременности (А) 24 (80,0%) - 6 (20,0%) 21 (70,0%)

Внутриутробное инфицирование (В) 27 (54,0%) 1 (2,0%) 13 (26,0%) 33 (66,0%)

Нарушение плацентарного кровообращения (С) 25 (29,0%) 4 (4,7%) 29 (33,7%) 41 (47,7%)

Состояние надпочечников плода при угрозе прерывания беременности. Установлено достоверное увеличение абсолютного объема (20) при сравнении с контрольной группой до 477,8 (125,4;

1623.7) мм3 (Ме (5-й; 95-й процентиль)) и относительного объема (2Э) до 581,4 (141,4; 2073,6) мм3/кг в 20-27 нед. Абсолютный объем (ЗЭ) увеличен во всех подгруппах: 1-я - до 690,0 мм3 (340,0; 1100,0); 2-я - до 1375,0 мм3 (997,6; 2284,9); 3-я - до 2425,7 мм3 (2100,0; 2910,0) и относительный объем (ЗБ): 1-я - до 689,7 мм3/кг (450,9;

1886.8); 2-я - до 836,9 мм3/кг (469,1; 1276,8); 3-я - до 1125,6 мм3/кг (960,0; 1388,4). Достоверно снижен в 1-й подгруппе - 0,6 (0,3; 1,3), что отражает несоответствие роста железы и ее васкуляризации у плодов, развивающихся в условиях угрозы прерывания беременности.

Состояние надпочечников плода при внутриутробном инфицировапии. Размеры железы достоверно не отличались от контрольной группы. Во 2-й подгруппе установлено достоверное

изменение кровоснабжения надпочечников: повышение Ушах до 15,7 см/с (11,5; 20,8) (Ме (5-й; 95-й процентиль)), при этом Утт составила 5,1 см/с (3,8; 6,8), что обусловило достоверное увеличение ИР до 0,68 (0,62; 0,78), СДО до 3,1 (2,7; 3,8), ПИ до 1,28 (0,84; 1,69). В 28-33 нед достоверно увеличены VI до 5,5 (1,4; 6,7)%, а также УБ1 -до 2,6 (0,3; 4,4). В 20-27 нед \Т1 значимо снижен до 0,9 (0,3; 5,3) вследствие диссоциации роста и васкуляризации органа.

Состояние надпочечников плода при нарушении плацентарного кровообращения. Установлено достоверное увеличение относительного объема (2Б) в 1-й подгруппе - 610,4 мм3/кг (348,5; 1260,0) Ме (5-й; 95-й процентиль)) и в 3-й - 553,5 мм3/кг (365,1; 765,1). Относительный объем (ЗО) достоверно увеличен в 1-й подгруппе - 1621,0 мм3/кг (632,0; 1684,3), в 3-й - 986,3 мм3/кг (876,1; 1432,7). Абсолютный объем (ЗО) достоверно выше во 2-й подгруппе 1620,0 мм3 (850,0; 2107,0) и в 3-й - 2160,0 мм3 (1550,0; 2800,0). Анализ кровоснабжения надпочечников выявил достоверное повышение VI в 1-й подгруппе до 5,3 (2,1; 8,1)% и в 3-й подгруппе до

5.5 (1,8; 8,6)%. Индекс \Т1 достоверно был выше в 1-й подгруппе -

3.6 (2,6; 4,9), т.е. увеличивается кровенаполнение железы за счет артериальных и венозных сосудов.

Диагностическое значение эхографического исследования надпочечников плода. С целью проведения статистического анализа новорожденные были разделены на 2 группы: 1-я - новорожденные с диагностированными нарушениями состояния различной степени тяжести и случаи перинатальной гибели, 2-я - здоровые новорожденные. К патологическим ультразвуковым изменениям надпочечников были отнесены изменение структуры, абсолютного или относительного объема железы, отклонение от нормативов допплерографических характеристик. При неблагоприятных исходах беременности частота ультразвуковых изменений структуры надпочечников плода составила 81,0% и 82,6% для новорожденных с нарушением функционального состояния средней и тяжелой степени, соответственно.

Проведен анализ взаимоотношения результатов ультразвукового исследования надпочечников плода, исходов беременности и родов рассчитаны диагностические характеристики. Для относительного объема (2Э- и ЗО) железы, как объективного, стабильного и наиболее часто отклоняющегося параметра в группе патологии, рассчитаны

диагностические показатели.

Чувствительность комплексного эхографического исследования (выявление изменений эхоструктуры в сочетании с отклонением линейных параметров, абсолютного объема, показателей кровоснабжения) надпочечников плода составила 51,2%, а специфичность - 84,5%. Однако измерение относительного объёма железы (20- и ЗБ) имеет более высокую чувствительность: 62,5% и 69,2%, соответственно, и высокую специфичность - 80,6% и 85,7%. При изменении относительного объема надпочечников плода повышена вероятность неблагоприятного перинатального исхода.

Прогностическое значение положительного результата комплексного исследования надпочечников составило 76,4%, при измерении относительного объема железы (20- и ЗБ-режимы) -69,8% и 81,8%, соответственно, т.е. в таком проценте случаев при выявлении изменений надпочечников плода будет наблюдаться осложненное течение перинатального периода.

Прогностическое значение отрицательного результата для комплексного исследования надпочечников составило 64,0%. Для измерения относительного объема железы в 20- и ЗЭ-режимах -75,0% и 85,0%, соответственно, т.е. в таком процентном соотношении отсутствие патологических ультразвуковых данных о состоянии надпочечников плода исключает перинатальные осложнения.

Расчет отношения правдоподобия для положительного результата показал, что при наличии изменений при комплексном обследовании надпочечников плода вероятность неблагоприятного исхода беременности и родов увеличивается в 3,3 раза (при изменении относительного 2Э-объема - в 3,2 раза, относительного ЗБ-объема - в 4,9 раза). За точку разделения при измерении относительного 20-объема принято, по данным анализа, 647,1 мм3/кг, относительного ЗЭ-объема 843,5 мм3/кг. Превышение этих значений сопровождается высокой вероятностью осложнений перинатального периода, беременные нуждаются в углубленном обследовании и наблюдении. По показателю АиС (площадь под кривой), в соответствии с принятыми в статистике критериями, качество прогноза для методики измерения относительного объема железы расценивается как хорошее и находится в пределах 0,7-0,8.

Разработанный алгоритм (рис. 3) позволяет выделить группу риска беременных с высокой вероятностью патологического

изменения надпочечников плода: угроза прерывания беременности, нарушение плацентарного кровообращения, внутриутробное инфицирование, неясный пол плода, эндокринная патология женщины. Для этих пациенток следует применять расширенное исследование надпочечников плода с использованием ЗЭ-режима, допплерографического и трехмерного исследования васкуляризации и кровоснабжения железы. Таким образом, ультразвуковое исследование надпочечников плода имеет важное значение при составлении перинатального прогноза, разработке рациональной тактики ведения беременных, выборе времени и метода родоразрешения.

Ультразвуковой скрининг на 2 и 3 этапах

Физиологическое

течение беременности и развитие плода

Угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование, нарушение плацентарного кровообращения и гемодинамики плода, неясный пол плода, эндокринопатии беременных

Определение относительного объема, оценка васкуляризации и кровоснабжения надпочечников плода

Рис. 3. Алгоритм использования эхографического исследования надпочечников плода.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

Область диссертационного исследования Ворониной Т.Г. включает разработку методики эхографического исследования надпочечников плода в 20-40 нед, совершенствование ультразвуковой пренатальной диагностики с целью повышения эффективности применения эхографии и соответствует п. № 1 «Лучевая диагностика: диагностика патологических состояний различных органов и систем человека путем формирования и

изучения изображений в различных физических полях (ультразвуковых)» паспорта специальности: 14.01.13 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия».

Тема диссертации, предмет, материал и методы исследования одобрены Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 13 мая 2014 г., протокол № 4. Апробация диссертации проведена на расширенной научной конференции кафедр ультразвуковой диагностики, акушерства и гинекологии, лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздрава России, врачей отделения ультразвуковой диагностики Клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД по г. Москве», ГБУЗ г. Москвы «Клинико-диагностический центр № 4 Департамента здравоохранения г. Москвы» 18 декабря 2013 г, протокол № 1/12. Результаты работы реализовапы в виде научных докладов:

1. «Echographic examination of fetal adrenal gland in physiological development» - XVII Европейский конгресс применения ультразвука в медицине и биологии (EFSUMB), Женева, 27 сентября 2005 г.

2. «The value of new 2D and 3D US techniques in fetal adrenal glands assessment» - XVI Международный конгресс Всемирной ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISUOG), Лондон, 5 сентября 2006 г.

3. «Сравнительная оценка объемов надпочечников плода, измеренных с помощью 3D- и 20-методов сканирования» - V съезд Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (РАСУДМ), Москва, 18 сентября 2007 г.

4. «Ультразвуковая нормальная анатомия надпочечников плода» - V Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». Москва, 28 сентября 2010 г.

5. «Допплерографическое исследование кровоснабжения надпочечников плода при физиологическом течении беременности» - VI съезд Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики, Москва, 18 октября 2011 г.

6. «Состояние надпочечников плода при патологическом течении беременности» - Международная школа им. Я. Дональда, Тбилиси, 18 декабря 2012 г.

ВЫВОДЫ

1. Применение современных эхографических методов дает возможность с высокой степенью достоверности определить линейные и объемные размеры, параметры кровотока и васкуляризации, что позволяет объективно оценить анатомию и физиологию надпочечников плода при нормальном развитии беременности.

2. Установлено, что линейные размеры и абсолютный объем (20 и ЗЭ) надпочечников увеличиваются прямо пропорционально сроку беременности с наибольшими темпами в сроки 28-33 нед. Доказана синхронность увеличения массы надпочечников и веса плода при физиологическом течении беременности, что подтверждает стабильность значений относительного объема (2Б и ЗБ) железы. Выявлено, что мозговое вещество надпочечника формируется во II триместре, его визуализация возможна в 100,0% с 24 нед, эхогенность и толщина мозгового слоя надпочечника увеличиваются прямо пропорционально сротд' беременности.

3. При физиологическом развитии беременности гемодинамика в надпочечной железе плода стабильна, что подтверждается отсутствием достоверных изменений индексов периферического сопротивления (СДО, ИР, ПИ) в возрастных подгруппах.

4. При неосложненном течении беременности соотношения длины и абсолютного объема надпочечника и почки плода являются стабильными на протяжении 20-40 нед беременности. Длина, ширина, абсолютные объемы (2Т>- и ЗБ-режимы) надпочечника и почки имеют значимую достоверную корреляцию между собой (гБ = 0,57-0,75).

5. Доказано, что патологическое течение беременности приводит к увеличению абсолютного и относительного объема надпочечника плода Установлено, что эхографическими критериями патологического изменения надпочечников плода являются снижение эхогенности, нечеткость границы коркового и мозгового вещества, появление в железе включений повышенной эхогенности, анэхогенных зон.

6. Разработанная методика исследования надпочечника плода в ЗБ-режиме позволяет с большей точностью определять объем железы, так как абсолютный объем надпочечника, рассчитанный в 30-

режиме, достоверно больше объема, полученного в 20-режиме, поскольку учитывает индивидуальную форму органа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной диагностики патологии следует проводить ультразвуковое исследование надпочечников плода на 2-м и 3-м этапах ультразвукового скрининга в 20-21 нед и 30-34 нед.

2. Использовать разработанный диагностический алгоритм, включающий измерение длины, ширины и толщины надпочечников, а также оценку толщины мозгового слоя, расчет соотношения толщины и длины мозгового слоя и надпочечника. Полученные значения параметров анализировать с учетом срока беременности.

3. Реконструкцию надпочечников в ЗБ-режиме следует рассматривать как высокоинформативный дополнительный метод, который следует применять в сроки до 34 нед. Наиболее клинически значимым является расчет относительного объема надпочечника.

4. Установленные стабильные значения соотношения длины надпочечника и почки следует использовать в дифференциальной диагностике аномалий размеров этих органов.

5. При нарушении функционального состояния плода, плацентарной недостаточности, внутриутробном инфицировании и длительно текущей угрозе прерывания беременности следует определить относительный объем, анализировать эхоструктуру надпочечников и проводить допплерографическое исследование кровотока в надпочечниковой артерии.

6. Для получения корректного профиля спектра кровотока надпочечниковой артерии необходимы следующие условия: сканирование железы в поперечной или продольной плоскости, максимально увеличить изображение; рекомендуется использовать энергетическое картирование; размер контрольного объема должен составлять 2-4 мм; масштаб допплеровской шкалы не более 30-40 см / сек. Учитывая низкие численные значения конечной диастолической скорости кровотока, частотный фильтр необходимо устанавливать на уровне не более 80 Гц.

7. С целью углубленного изучения кровоснабжения надпочечников плода рекомендовано проведение ЗЭ энергетической допплерографии, с использованием разработанных критериев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Echographic examination of fetal adrenal gland in physiological development / M.I. Ageeva, M.D. Mitkova, V.V. Mitkov, T.G. Moskvina II J. Ultraschall in der Medizin. -2005. - Vol. 26. - S. 1. - P. 36-37.

2. The significance of echographic examination in the diagnosis of pathology of fetal adrenal gland / M.I.Ageeva, M.D. Mitkova, V.V. Mitkov, T.G. Moskvina // J. Ultrasound in medicine and biology. - 2006. - Vol. 32. - P. 265.

3. The value of new 2D and 3D US techniques in fetal adrenal gland assessment / M.I. Ageeva, R-S. Bataeva, M.D. Mitkova, V.V. Mitkov, T.G. Moskvina // J. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. - 2006. - Vol. 28. - № 4. - P. 578.

4. Сравнительная оценка объемов надпочечников плода, измеренных с помощью 3D- и 20-методов сканирования / М.И. Агеева, В.В. Матьков, Т.Г. Воронина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 4. - С. 50-51.

5. Допплерографическое исследование кровоснабжения надпочечников плода при физиологическом течении беременности / М.И. Агеева, II Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 4. - С. 58.

6. Эффективность выявлений аномалий развития плода / И.А. Озерская, М.И. Агеева, Е.А. Никифорова, М.А. Белоусов, М.К. Королев, Т.Г. Воронина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 4. — С. 76.

7. Нормальная эхографическая анатомия надпочечников плода / М.И. Агеева, Т.Г. Воронина, В.В. Мнтьков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2012.-№6.-С. 39-48.

8. Допплерографическое исследование физиологии кровоснабжения надпочечников плода / М.И. Агеева, Т.Г. Воронина, В.В. Мнтьков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. — № 1. - С. 35-43.

9. Возможности трехмерпой эхографии в оценке объема и кровоснабжения надпочечников плода при физиологическом течении беременности / М.И. Агеева, Т.Г. Воронина, В.В. Митьков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - № 3. - С. 23-34.

10. Ультразвуковая сравнительная анатомия почек и надпочечников плода в 2D- и ЗО-режнмах / М.И. Агеева, Т.Г. Воронина, В.В. Митьков, М.М. Тарасова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013.—№ 4. - С. 31-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

2D ультразвуковое исследование в двухмерном режиме

3D ультразвуковое исследование в трехмерном режиме

ДГ допплерография

V максимальная систолическая скорость кровотока

Vmin конечная диастолическая скорость кровотока

сдо систоло - диастолическое отношение

ИР индекс резистентности

пи пульсационный индекс

VI индекс васкуляризации

FI индекс потока

VFI васкуляризационно-потоковый индекс

Подписано в печать:

02.09.2014

Заказ № 10157 Тираж - 150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru