Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Морфометрические и гемодинамические особенности органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей неонатального возраста (по данным эхо- и доплерографии)

На правах рукописи

Сурхаева Виктория Константиновна

Морфометрические и гемодинамические особенности органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей неонатального возраста (по данным эхо- и допплерографии).

14.00.09. - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 с*

/у \

р/ Ч * < . А .

(1 Се ■ 'О -к

О О Ч ~ 4 _)° х ^

Москва -

¿Зме

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Вячеславович Дворяковский Доктор медицинских наук Юрий Соломонович Акоев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Геппе Наталья Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор Владимир Митрофанович Студеникин

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

А"

Защита диссертации состоится «'■' г. к** У часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при гУ Научном центре здоровья детей РАМН

по адресу: 119991, ГСП-1, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « '7 » ЧСуГММж^ г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева

гооП гшт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

В последнее десятилетие основное внимание было сосредоточено на решении проблем больного ребенка, что не привело к увеличению числа здоровых детей. Главная причина такой ситуации заключается в том, что за ростом внимания к больному ребенку было забыто все то, что связано с пониманием нормальных процессов посгнатального онтогенеза. Давно не анализировались данные о закономерностях роста и развития здорового ребенка (А. А. Баранов, 2000).

В последние десятилетия широко применяется ультразвуковой метод исследования, являющийся высоко информативным, безопасным, безвредным, который возможно использовать в динамическом исследовании (И.В. Дворяковский, 1985, Н.Г. Завьялова, 1997, М.И. Пыков, 1998). Развитие и популяризация ультразвуковой диагностики в детской практике, наблюдаемые в настоящее время, поставили задачи стандартизации протоколов исследования, измерения органов и трактовки получаемых данных. Одним из важнейших критериев определения состояния органа является оценка его размера по сравнению с нормой. Этот анализ требует знания нормальных возрастных размеров внутренних органов (Т.Н. Найдина, 2001).

Анализ отечественной и зарубежной литературы указал на недостаточное число исследований по определению возрастных особенностей внутренних органов у здоровых новорожденных и грудных детей, особенно у недоношенных. Это касается прежде всего анатомических, морфометрических и гемодинамических особенностей внутренних органов у детей грудного возраста, определение которых имеет важное значение для

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА ] С.Петервза»г У^У}

оценки состояния здоровья. (Н.С. Воротынцева, 1998, Deeg КН, вегвШег К., 1987, ЬЕ^шв Б, Метоп 0,1995).

Таким образом, исходя из всего вышесказанного, разработка нормативов ио вопросам роста и развития детей первых двух месяцев жизни, установление взаимосвязи морфометрических и гемодинамических показателей между различными органами в процессе роста и развития ребенка представляется весьма актуальной проблемой, требующая соответствующего решения.

Цель исследования:

Установить возрастные особенности развития внутренних органов и органной гемодинамики у детей в периоде неонатальной адаптации.

Задачи исследования.

1. Определить морфометрические показатели внутренних органов рюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных детей в периоде неонатальной адаптации.

2. Установить особенности кровотока по сосудам портальной системы, чревного ствола, почечных артерий в процессе развития ребенка неонатального возраста.

3. Установить взаимосвязь морфометрических и гемодинамических показателей в отдельных органах с развитием ребенка.

4. Установить взаимосвязь морфометрических и гемодинамических показателей между различными органами в процессе роста ребенка.

Научная новизна:

Впервые с помощью метода ультразвуковой диагностики определены морфометрические показатели, установлены анатомо-физиологические особенности развития внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей различного гестационного возраста на протяжении первых двух месяцев жизни. Составлены нормативные таблицы размеров органов брюшной полости и забрюшинного пространства у выше

перечисленных групп детей в зависимости от массы тела, роста, возраста на момент исследования и гестационного возраста.

Впервые с помощью допплерографического метода изучен артериальный и венозный кровоток в сосудах органов брюшной полости и забрюшинного пространства и определены нормальные гемодинамических показателей у детей первого месяца жизни различного гестационного возраста.

Установлен характер взаимосвязи морфометрических и гемодинамических показателей между различными органами в процессе постнатального развития ребенка на протяжении первого месяца жизни.

Практическая ценность:

Метод эхо - и допплерографии необходимо широко применять для исследования детей раннего неонатального возраста с целью выявления их анатомических и гемодинамических особенностей.

Установленные нормативные показатели размеров органов и крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, и допплерографические показатели - скорости, объем кровотока, индексы резистентности у детей различного гестационного возраста должны использоваться в отделениях и кабинетах ультразвуковой диагностики.

Выявленные особенности кровотока в брюшной полости и почках у детей различной степени зрелости, особенно в первую неделю жизни, необходимо учитывать при анализе данных допплерографии.

Установленные нормы размеров органов и допплерографичеких показателей у «практически» здоровых детей являются важным критерием для разграничения нормы и патологии, и оценки роста детей.

Внелпенш» полученных результатов:

На основании выполненных исследований рекомендованы нормативные показатели размеров органов брюшной полости и забрюшинного

пространства и нормативные показатели кровотока по сосудам вышеописанных органов у детей различного гестационного возраста.

Основные результаты работы используются при ультразвуковом исследовании органов брюпшой полости и забрюшинного пространства к клиниках НИИ педиатрии НЦЗД РАМН и КДЦ НЦЗД РАМН, рекомендованы для широкого применения в практическом здравоохранении.

Структура диссертапии:

Диссертация изложена на^Рстраницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследования, 2 глав собственных наблюдений, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 143 источника литературы, из них -89 отечественных и 54 зарубежных. Работа иллюстрирована ^¡^та блицам и и ffp. рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования.

Диссертация выполнена на базе НИИ педиатрии (директор - академик РАМН, проф. М.Я. Студеникин) ГУ НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН A.A. Баранов) в отделении ультразвуковой диагностики (руководитель - доктор медицинских наук, профессор И. В. Дворяковский), в отделении для недоношенных и маловесных детей (руководитель - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки - Г.В. Яцык).

Для решения поставленных задач ультразвуковыми методами исследования было обследовано 183 «практически» здоровых ребенка в возрасте от 3 до 90 дней. Пациенты составили четыре основные группы:

I. глубоконедоношенные новорожденные - дети, родившиеся со сроком гестации от 28 до 32 недель - 30 детей (15%);

II. недоношенные новорожденные - дети, родившиеся со сроком гестации от 33 до 36 недель - 69 детей (36%);;

ИГ. доношенные новорожденные - дети, родившиеся со сроком гестации от 37 до 42 недели - 54 детей (34%);

IV. доношенные дети 2-хмесячного возраста - 30 детей (15%).

Проводился тщательный анализ соматического анамнеза обследованных детей, течения настоящей беременности и родов. Состояние детей в момент обследования расценивалось как стабильное. Все дети были относительно здоровы, с такими диагнозами как конъюгационная желтуха, перинатальное поражение центральной нервной системы гипоксического генеза первой степени, дакриоцистит, анемия первой степени. По шкале Апгар дети были расценены при рождении от 4 до 9 баллов. При наличии такой патологии как сепсис, пневмония, надпочечниковая недостаточность, пороки развития сердца и внутренних органов, их исключали из обследования. Новорожденные, которым проводилась катетеризация пупочной вены, не включались в обследование, так как это влияло на гемодинамику в портальной системе. Все дети получали комплексную терапию: медикаментозную - посиндромную, этиопатогенетическую, общеукрепляющую а так же мероприятия физической реабилитации -массаж, физические упражнения, упражнения в воде, сухую иммерсию, психосенсорную стимуляцию с участием матери. Оценивался так же соматический и акушерско - гинекологический анамнез их матерей.

При определении размеров органов брюшной полости и забрюшинного пространства недоношенные и доношенные дети были разделены в соответствии с массой, ростом и возрастом на момент исследования на подгруппы (Табл.1).

4 - ая же группа пациентов - доношенные дети 2- хмесячного возраст, не были поделены на подгруппы, так как было необходимо лишь вычислить средние значения размеров органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В этой группе было обследовано 30 детей, с массой тела от 4050 до8050 гр и ростом от 56 до 67 см.

Деление детей по половому признаку во всех группах не выявило значительной разницы между мальчиками и девочками. Мальчиков было 94 (51%), девочек - 89 (49%).

Таблица№1

Распределение трех групп детей на подгруппы при вычислении описательных характеристик размеров органов.

Подгруппы | группа | | группа | | | группа

Гестадионный возраст, нед 28-30 (19) 31-32(11) 33 -36 37-42

Масса тела, гр 1140 - 2010(14) 2120 - 3100 (16) 1090 - 2070 (14) 2100 - 2470 (24) 2500 - 3000(31) 1930 - 2400(15) 2670 - 3000(19) 3020-3500(12) 3510 - 4000(8)

Рост,см - 41-45(17) 46-52(52) 46 - 52(39) 53-60(15)

Возраст, дни - 1-7(15) 8-14(24) 15-21 (16) 22 - 28 (14) 1-7(13) 8-14(18) 15-21 (15) 22 - 28 (8)

Всего детей 30 (15%) 69 (36%) 54 (34%)

При вычислении гемодинамических показателей в чревном стволе и его ветвях, в портальной системе и в почечных артериях группы недоношенных и доношенных детей были разделены на подгруппы в соответствии с массой, ростом и возрастом на момент обследования (Табл.2).

Таблица №2

Распределение недоношенных и доношенных детей на подгруппы

при вычислении гемодинамических показателей по сосудам.

Возраст, дни Масса тела, гр Рост, см

Подгруппы

II. группа 1-7(13) 8- 30 (38) 1090-2070 (10) 2100-2460 (18) 2500-3000(23) 41-45(11) 46-52 (40)

III. группа 1-7(11) 8-30(39) - 46-52 (36) 53-60(14)

В группе глубоконедоношенных при вычислении качественных характеристик гемодинамики в портальной системе, чревном стволе, а так же его ветвях и в почечных артериях подгрупп не было выделено, а вычислялась просто зависимость от роста, массы, возраста на момент исследования и гестационного возраста. Были исследованы дети с массой тела от 1140 до 2600 гр и ростом от 39 до 45 см.

Всем детям регулярно проводился клинический осмотр с ежедневной оценкой соматического статуса; учитывались данные общеклинических лабораторных обследований (общий анализ крови и мочи 1 раз в 10 дней). Кроме того, измерение роста и массы тела производилось каждый раз перед ультразвуковым исследованием.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, и оценки кровотока по сосудам проводили с помощью аппарата "LOGIQ 9" фирмы "GENERAL ELECTRIC".

Исследование проводилось по стандартной методике. Дети обследовались в одно и то же время натощак или через 60-120 минут после

кормления. Пациенты находились в состоянии физиологического сна или спокойного бодрствования. При беспокойстве или плаче исследование не проводилось.

При анализе полученных эхограмм оценивали размеры, форму органов, размеры, контур, оценивалось состояние паренхимы, степень эхогенности, однородность, степень ослабления ультразвукового «луча».

Допплерограмма артериального кровотока имела пульсирующий вид в соответствии с фазами сердечного цикла - с подъемом во время систолы и падением во время диастолы. Для анализа мы использовали следующие показатели:

1. Vps - максимальная (систолическая) скорость, см/сек;

2 Ved - минимальная (диастолическая) скорость, см/сек;

3 TAV - средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла, см/сек;

4. RI - индекс резистентности, (Pourcelot, 1975):

RI = (Vps -Ved) /Ved;

5. Vvol - объемная скорость кровотока, мл/мин;

6. d - диаметр сосуда, см.

Допплерограмма венозного кровотока имела линейный вид, иногда отмечалась низкоамплитудная пульсация. Для анализа мы использовали те же самые показатели без учета индекса резистентности.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с определением достоверности различий (р) по t - критерию Стьюдента с поправкой Бон - Феррони (при р < 0,001 -0,05 значения считались достоверны), корреляционного анализа (использовался коэффициент корреляции Spearmen) в программе STATISTICA на персональном компьютере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

При обследовании всех групп детей (183 ребенка) структурные изменения в паренхиме печени не были столь отчетливы, хотя наблюдалась

тенденция в снижении эхогенности паренхимы. Наиболее тесная пропорциональная связь наблюдалась в увеличении размеров печени и массы тела ребенка, независимо от степени его доношенности, в отличии от данных Н.С. Воротынцевой (1998), Т.Н. Найдиной (2001), но согласуется с данными Cortes-Gallo G., Mendez-Muniz Medel (1993), у которых гак же размеры печени доношешшх детей лучше всего коррелировали с весом новорожденных. При чем у глубоконедоношенных, по нашим данным, отмечается наиболее высокая степень зависимости между массой тела и размерами печени. При этом имел место опережающий рост правой доли в верхне - нижнем размере с увеличением срока гестации, что так же совпадает с данными А.Андронеску (1970). Средние значения размеров печени представлены в Таблице №3. Вместе с увеличением печени увеличивался и диаметр просвета воротной вены. Это подтверждает и характер изменения формы печени по мере развития ребенка. (Рис.1).

Зависимость размеров печени от массы, роста, срока гестации и возраста у детей неонатального возраста.

ол

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

О

Рисунок 1. Зависимость размеров печени от массы, роста, срока гестации и возраста у детей неонатального возраста.

Таблица №3

Размеры печени у детей с разной степенью гестации в зависимости от массы тела.

Масса, гр Размеры печени, см (М±о)

ЛЕВАЯ ДОЛЯ ПРАВАЯ ДОЛЯ ВОРОТНАЯ ВЕНА

ПЗ МЛ вн ВН

1 г р У п п А 1140-2100 3,51±0,44 3,25±0,38 3,14+0,71 40,0±0,6 0,32±0,04

п 12 12 12 12 5

2120-3100 4,23±0,37 3,88±0,35 3,80+0,81 4,85±0,46 0,34±0,08

п 14 14 14 14 6

II Г р У п п А 1090 -2070 3,36+0,81 3,25+0,75 3,59±0,58 4,39+0,63 0,32±0,04

П 11 13 13 13 7

2100 - 2470 4,06±0,65 3,75±0,67 3,69±0,58 4,78±0,61 0,35+0,06

п 22 22 22 22 19

2500-3000 4,19+0,55 3,73±0,47 3,80+0,44 4,97+0,58 0,35+0,05

П 28 28 28 28 23

III Г р У п п А 1930 -2400 3,69±0,43 3,29±0,64 3,60+0,69 4,51+0,52 0,37+0,09

П 15 15 15 15 14

2670 - 3000 3,98±0,78 3,70±0,67 3,98±0,59 5,08*0,52 0,42±0,10

п 19 19 19 19 15

3020-3500 4,22±0,67 3,79+0,69 4,29+0,76 5,32*0,35 0,35+0,08

П 12 12 12 12 9

3510 -4000 4,69+0,88 4,38±0,59 4,55±0,35 5,82+0,22 0,42±0,07

п 8 8 8 8 8

Для выявления особенностей становления внутриорганной гемодинамики и ее связи с развитием органов у детей нами был проведен анализ показателей кровотока по чревному стволу, печеночной, брыжеечной и селезеночной артериям, воротной и селезеночной венам, а так же по почечным артериям в группах глубоконедоношенных, недоношенных и доношенных детей.

Индекс резистентности в брыжеечной артерии в группе глубоконедоношенных детей составил составил 0,75±0,08, объемный кровоток 77,78±18,80 мл/мин, конечная диастолическая скорость в брыжеечной артерии обратно пропорциональна массе тела ребенка (г=-0,8857), следовательно систолическая скорость уменьшалась с увеличением массы, и кровоток так же уменьшался. Диаметр же брыжеечной артерии больше всего зависел от роста глубоконедоношенного ребенка и составил 0,26±0,04. Объемный кровоток по воротной вене составил 61,77±29,13 мл/мин, средняя скорость 11,69±4,50 см/сек, а диаметр 0,33+0,06см.

В группе недоношенных детей изучение зависимости показателей кровотока по чревному стволу, печеночной, брыжеечной и воротной вене от массы тела ребенка показало отсутствие корреляции.

Между ростом и показателями кровотока удалось только выявить зависимость между индексом резистентности брыжеечной артерии и ростом недоношенного ребенка. Как видно из Таблицы №4, индекс резистентности брыжеечной артерии увеличивался при увеличении роста недоношенного ребенка, при этом уменьшался объемный кровоток, а следовательно кровоснабжение органов брюшной полости уменьшалось. В группе доношенных детей не выявлено зависимости между показателями кровотока и ростом ребенка. У маловесных детей отмечено так же снижение индекса резистентности верхней брыжеечной артерии по сравнению с почечной

артерией, что доказывает преимущественное распределение тока крови по кишечнику, что так же совпадает с данными Б, Мегйоп Б. (1995).

Таблица №4

Показатели кровотока по чревной, печеночной, брыжеечной артерии и воротной вене у недоношенных и доношенных детей в зависимости от

роста-

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА, (М±я) НЕДОНОШЕНННЫЕ ДОНОШЕНННЫЕ

РОСТ, СМ РОСТ, СМ

41-45 46-52 46-52 53-60

Чревный ствол_Уто1, мл/мин 116,98±28,81 112,73 ±38,44 165,35 ±35,21 122,74 ±40,08

Диаметр, см 0,30 г 0,05 0,31 ± 0,04 0,31 ±0,05 0,30 ± 0,05

Чревный ствол, Ш 0,72 ±0,11 0,78 ±0,10 0,78 ±0,10 0,76 ±0,10

Печеночная артерия, \Чо1, мл/мин 64,74*27,51 78,64 ±26,23 72,64 ±20,11 54,93 ±27,08

диаметр, см 0,26 ±0,07 0,28 ± 0,04 0,30 ±0,05 0,28 ±0,07

Печеночная артерия, ИГ 0,67 ±0,12 0,69±0,12 0,74±0,10 0,76 ± 0,08

Брыжеечная артерия,Уто1, мл/мин 208,09 ±36,78 105,53 ±37,73 107,08 ±37,31 74,34 ±30,42

Диаметр, си 0,32 ±0,16 0,26 ±0,04 0,26 ±0,04 0,26 ±0,04

Брыжеечная артерия, КГ 0,70 ±0,03 0,77 ±0,09 0,79 ±0,08 0,81 ±0,06

Воротная вена, ТАУ, см/сек 30,71 ±21,42 10,16 ±4,71 9,44 ±4,19 12,57 ±7,73

Воротная вена, \'уо1, мл/мин 50,35 ± 29,82 54,95 ±27,44 62,76 ±30,28 74,07 ± 32,58

диаметр, см 0,34 ±0,06 0,33 ±0,05 0,38 ± 0,09 0,37 ±0,08

Средние значения показателей кровотока по вышеперечисленным артериям несколько больше, чем в исследованиях, проведенных Deeg КН, Gerstner R. (1987).

Как видно из данной Таблицы №5, у недоношенных детей после 7- го дня жизни происходило уменьшение кровоснабжения внутренних органов, так как снижались как объемные скорости, так и линейные, при этом увеличивался индекс резистентности, что объясняется данными В.В. Дашичева (1999): в возрасте 4-15 дней у недоношенных детей с очень низкой массой тела отмечается гиповолемическое состояние большого круга кровообращения.

Таблица №5

Показатели кровотока у недоношенных и доношенных детей в

зависимости от возраста.

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА, (М±о) НЕДОНОШЕННЫЕ ДОНОШЕННЫЕ

ВОЗРАСТ, дни ВОЗРАСТ, дни

1-7 8-30 1-7 8-Зв

Чревный ствол_У, мл/мин 120,51 ±36,72 108,99 ±39,16 138,53 ±46,15 168,23 ±38,19

Диаметр, см 0,29 ± 0,05 0,33 ± 0,05 0,34 ± 0,07 0,29 ± 0,04

Чревный ствол, RI 0,69 ±0,11 0,80 ± 0,08 0,75 ±0,10 0,70 ± 0,53

Печеночная артерия, Vvol, мл/мин 65,58 ± 31 27 60,94 ±36,14 80,11 ±37,68 87,17 ±31,42

диаметр, см 0,28 ± 0,05 0,28 ±0,05 0,30 ± 0,05 0,29 ± 0,06

Печеночная артерия, Ш 0,66 ±0,14 0,71 ±0,11 0,69 ±0,11 0,66 ± 0,09

Брыжеечная артерия,Vvol, мл/мин 161,26 ±37,49 125,88 ±41,35 153,66 ±37,00 174,00 ±32,77

Диаметр, см 0,28 ±0,13 0,29 ± 0,08 0,25 ± 0,03 0,26 ± 0,05

Брыжеечная артерия, RI 0,72 ± 0,04 0,78 ±0,10 0,77 ± 0,09 0,70 ± 0,08

Воротная вена,_ТАУ, см/сек 8,87 ± 5,37 10,88 ±5,8 10,27 ±2,47 10,39 ±6,07

Воротная вена, VyoI, млАмин 44,82 ±24,48 61,93 ±32,00 68,06 ±31,44 66,80 ± 49,38

диаметр, см 0,32 ± 0,03 0,35 ± 0,06 0,37 ± 0,09 0,38 ± 0,08

У доношенных детей, наоборот, после 7-го дня жизни кровоток по вышеописанным артериям улучшался: увеличивались линейные и объемные скорости, падал индекс резистентности, что совпадает с данными Deeg КН, Gerstner R (1987).

При обследовании всех групп детей было обнаружено, что эхогенность паренхимы железы независимо от степени доношенности ребенка была сходна с таковой у паренхимы печени или слабо превышала ее. Особенностям ультразвуковой характеристики поджелудочной железы посвящены исследования И.В. Дворяковского (1994), Ю.П. Платова (1997), Н.С. Воротынцевой (1998), U.V. Willi (1990). Наиболее тесная пропорциональная связь наблюдалась между размерами поджелудочной железы и массой тела новорожденного ребенка, независимо от степени его доношенности, что так же отмечается в работе Н.С. Воротынцевой (1998), А.Андронеску (1970). По данным же Т.Н. Надиной (2001) размеры поджелудочной железы наиболее всего коррелировали с ростом ребенка.

Таблица №6

Размеры поджелудочной железы у детей с разной степенью

гестации в зависимости от массы тела.

Масса, гр Размеры поджелудочной железы, см (М±я)

головка тело хвост

1 г р У п п А 1140-2100 0,79*0,27 0,53±0,14 0,63±0,11

п 9 5

2120-3100 1,08±0,09 0,70±0,11 0,71±0,13

П 9 9 7

II Г р У п п А 1090 -2070 0,92+0,20 0,55±0,10 0,69±0,12

П 12 12 10

2100-2470 0,91 ±0,24 0,58±0,12 0,68±0,13

П 21 21 19

2500-3000 0,69*0,12 0,68±0,13 0,69±0,11

П 28 28 23

III Г р У п 2 1930-2400 0,87±0,25 0,57±0,17 0,65±0,11

(1 15 15 15

2670 - 3000 1,06±0,26 0,64±0,20 0,74±0,10

П 19 19 19

3020-3500 1,01 ±0,35 0,68±0,13 0,71 ±0,16

П 12 12 12

3510-4000 1,25±0,32 0,71±0,16 0,85±0,19

П 8 8 7

Средние значения размеров поджелудочной железы представлены в Таблице №6. При этом отмечался опережающий рост головки и тела поджелудочной железы над хвостом. Это так же подтверждает форму поджелудочной железы. Однако. По мнению М.И. Пыкова (2001), отмечается преобладание хвоста над головкой и телом поджелудочной железы. Анализируя коэффициенты корреляции между различными отделами поджелудочной железы было замечено, что наиболее интенсивный рост головки и тела поджелудочной железы наблюдается у глубоконедоношенных детей (г=0,8030).

При проведении исследования оказалось, что у всех групп детей структурные изменения в паренхиме селезенки выявлены не были, эхогенность несколько была выше, чем у печени. Наиболее тесная пропорциональная связь наблюдалась в увеличении размеров селезенки и массы тела ребенка, независимо от степени гестации. При этом имел место опережающий рост длины селезенки над шириной, что и подтверждает форму последней, где длина практически дважды превосходит ширину, что подтверждается данными А. Андронеску (1970). Средние значения размеров селезенки представлены в Таблице №7. Анализируя коэффициенты соотношения длины и ширины селезенки вне зависимости от возраста, срока гестации и антропометрических показателей, было замечено, что наиболее высокие показатели наблюдались у глубоконедоношенных детей (по длине г=0,8340, по ширине г=0,6772), это свидетельствует о том, что селезенка наиболее интенсивно увеличивается в размерах у детей со сроком гестации 28-32 недели.

В группе глубоконедоношенных детей средние значения показателей кровотока по селезеночной артерии составили: объемный кровоток 60,50±17,04 мл/мин, индекс резистентности 0,64±0,22, диаметр селезеночной артерии 0,29±0,04 см, по селезеночной вене - объемный кровоток составил 46,79±15,83 мл/мин, средняя скорость кровотока 10,52±4,17 см/сек, диаметр

Таблица №7

Размеры селезенки у детей в зависимости от массы тела разного срока гестации.

Масса, гр Размер селезенки, см (Мм)

длина ширина

1 1140-2100 3,80±0,49 2,01*0,21

г п 8 9

р

У п п А 2120 - 3100 4,56±0,40 2,51±0,46

П 9 9

1090-2070 3,97+0,58 2,26±0,20

11 П 12 12

г 2100 - 2470 4,35±0,47 2,36+0,31

Р

У п П 22 22

п А 2500-3000 4,38±0,52 2,41 ±0,37

П 27 27

1930-2400 4,34*0,44 2,23*0,42

п 10 10

III 2670 - 3000 4,72±0,51 2,68±0,53

п 20 20

Г р У п 3020 -3500 5,02*0,49 2,62±0,54

П 15 15

п А 3510-4000 5,13*0,59 2,85±0,52

П 10 10

селезеночной вены - 0,31 ±0,07 см. Анализируя коэффициенты корреляции оказалось, что систолическая скорость в селезеночной артерии обратно пропорциональна массе тела ребенка и наиболее всего коррелировала с ней (г=-0,8857), следовательно, с увеличением массы тела кровоток уменьшался.

В группе недоношенных новорожденных при изучении зависимости показателей кровотока по селезеночной артерии и вене от массы, роста тела ребенка и возраста на момент обследования оказалось, что существует наиболее тесная пропорциональная зависимость между массой тела и показателями кровотока по селезеночной артерии и вене. Так, при увеличении массы тела недоношенного ребенка в селезеночной артерии возрастал объемный кровоток и падал индекс резистентности, что свидетельствовало о лучшем кровоснабжении селезенки При чем мы можем отметить, что улучшался именно артериальный кровоток, так как коэффициент корреляции между конечной диастолической скоростью селезеночной вены обратно пропорционален массе тела ребенка (г=-0,5689). При этом увеличение размеров селезенки так же наиболее всего зависело от массы тела недоношенного ребенка. В Таблице №8 представлены средние показатели кровотока по селезеночной артерии и вене.

Таблица №8

Показатели кровотока по селезеночной артерии и вене в зависимости от массы тела у недоношенных детей.

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА, (М±о) НЕДОНОШЕННЫЕ

МАССА, ГР

1090 - 2070 2100 - 2460 2550 - 3000

Селезеночная артерия, Уто1, мл/чин 46,85 ± 36,93 63,48 ±21,91 57,96 ± 25,56

диаметр, см 0,27 ±0,03 0,28 ±0,04 0,28 ±0,05

Селезеночная артерия, М 0,74 ±0,12 0,70 + 0,13 0,68 ± 0,05

Селезеночная вена, ТАУ, см/сек 12,19 ±3,34 6,90 ± 3,92 5,67 ± 0,71

Диаметр, см 0.33 ± 0,03 0,33 ± 0,06 0,29 ± 0,05

Селезеночная вена, У*о1, мл/мин 62,06 ± 12,29 31,97 ±17,76 28,31 ±11,16

В группе недоношенных детей показатели кровотока по селезеночной артерии и вене практически не изменялись с возрастом ребенка. В группе

доношенных детей после 7- го дня жизни показатели кротока: объемная скорость повышалась с 80,11 ±37,68 мл/мин до 89,68±35,82 мл/мин, а индекс резистентности уменьшался от 0,69±0,11 до 0,67+0,14, что свидетельствовало об улучшении кровоснабжения селезенки. Согласно исследованиям, проведенным Higgins S, Mertton D. (1995), индекс резистентности селезеночной артерии имеет наименьшее значение у двух групп детей по сравнению с другими артериями брюшной полости, что объясняется низким сосудистым сопротивлением селезенки у новорожденного ребенка вне зависимости от его веса. У маловесных детей отмечено так же снижение индекса резистентности верхней брыжеечной артерии по сравнению с почечной артерией, что доказывает преимущественное распределение тока крови по кишечнику. Это совпадает так же с нашими данными.

При обследовании у всех детей вне зависимости от степени доношенности было выявлено дольчатое строение почки. У новорожденных детей, а тем более у недоношенных, корковый слой почки более эхогенный по сравнению с печенью. Наиболее тесная пропорциональная связь наблюдалась в увеличении размеров почек и массы тела, а затем роста доношенных детей, что так же согласуется с данными H.A. Воротынцевой (1998). При этом имел место опережающий рост длины почки над шириной, что и определяет форму почки. У глубоконедоношенных и недоношенных детей такой зависимости от массы выявлено не было. Средние значения размеров почек представлены в Таблице №9. В исследованиях, проведенных Е.А. Зубаревой и соавт. (2001) указана зависимость размеров почек от срока гестации.

Размеры почек: длина, ширина, толщина паренхимы коррелировали между собой. При чем степень корреляции была выше у доношенных новорожденных (по длине г=0,6920, по толщине г=0,6551, по ширине г=0,6063). Поэтому можно сказать, что почки наиболее интенсивно растут у

доношенных новорожденных, что так же свидетельствует об их функциональной полноценности.

Таблица №9

Размеры почек у доношенных новорожденных в зависимости от массы тела.

Масса тела, гр ПОЧКИ

ПРАВАЯ ЛЕВАЯ

длина толщина ширина длина толщина ширина

1930-2400 4,07±0,44 2,01 ±0,17 2,02±0,27 4,29±0,33 2,01*0,17 2,12±0,27

III П 14 14 14 14 14 14

2670 - 3000 4,33*0,29 2,02±0,25 2,17±0,34 4,51±0,36 2,05±0,27 2,22±0,29

Г П 19 19 19 19 19 19

Р У п п 3020-3600 4,77±0,33 2,47±0,25 2,51±0,32 4,88±0,36 2,2240,32 2,44±0,37

А п 12 12 12 12 12 12

3510-4000 5,06±0,47 2,50+0,41 2,80±0,34 5,13±0,54 2,41 ±0,49 2,59±0,32

Индекс резистентности, так же как и остальные показатели кровотока в магистральной почечной артерии имели прямую пропорциональную связь со сроком гестации в группе глубоконедоношенных детей и составил 0,73±0,14, в сегментарной почечной артерии индекс резистентности составил 0,60±0,24, максимальная систолическая скорость 47,19+10,59 см/сек, средняя скорость кровотока 11,86±3,53 см/сек, минимальная диастолическая скорость в магистральной артерии составила 17,89±6,63 см/сек, диаметр почечной артерии 0,21 ± 0,06 см.

Таблица №10

Показатели кровотока по почечным артериям в зависимости от возраста у недоношенных и доношенных детей.

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА, (М±в) НЕДОНОШЕННЫЕ ДОНОШЕННЫЕ

ВОЗРАСТ, дни ВОЗРАСТ, дни

1-7 8-30 1-7 8-30

Почечная артерия, RI и/а 0,69 ±0,11 0,76 ±0,10 0,72 ± 0,09 0,82 ± 0,09

Почечная артерия, RI в/п 0,58 ±0,13 0,59 ± 0,14 0,54 ± 0,20 0,65 ± 0 20

Почечная артерия, Vps, см/сек 55,84 ± 28,80 77,08 + 41,05 53,48 ± 26,40 76,46 ±24,68

Ved, см/сек 16,29 ±5,38 15,93 ±7,01 15,12 ±6,02 15,53 ±5,59

TAV, см/сек 13,97 ±7,28 13,38 ± 5,52 13,02 ±7,19 14,29 ±8,36

V-vol, мл/мин 44,17 ±34,99 45,72 ± 23,68 47,70 ± 32,74 51,33 ±36,55

диаметр, см 0,25 ± 0,04 0,26 ± 0,05 0,28 ± 0,08 0,26 ± 0,05

При изучении полученных данных было установлено, что в группе недоношенных детей не удалось обнаружить статистически достоверных различий между показателями кровотока по почечным артериям и массой, а так же ростом ребенка. В группе недоношенных и доношенных детей при изучении зависимости показателей кровотока по почечным артериям от возраста было установлено, что в обеих группах индекс резистентности почечной артерии магистрального сосуда после 7-го дня жизни возрастал, увеличивались так же линейные и объемные скорости кровотока, поэтому можно говорить об улучшении кровотока.

По данным Э.К. Джумаевой (1995) у детей до 6 - месячного возраста максимальная систолическая и минимальная диастолическая скорости кровотока имеет тенденцию к быстрому увеличению, тогда как во втором полугодии темпы их увеличения замедляются, что так же согласуется с нашими данными. Согласно исследованиям, проведенным В.Г. Гельдт (2000) максимальных величин значение Ы достигает у детей 7- 90 суток жизни, у детей 2-6 суток жизни резистивные показатели артериального кровотока ниже, чем у 7 - 90 - дневных детей, что так же подтверждается нашими исследованиями. Отмечено так же снижение Ш по направлению от магистральной почечной артерии к периферическим сосудам, что отражает

особенности микроциркуляции крови: в капиллярах скорость кровотока минимальна и не изменяется по фазам сердечного цикла.

При проведении исследования всех групп детей оказалось, что у зрелых доношенных детей мозговой слой надпочечников имел гиперэхогенную, корковый слой - гипоэхогенную структуру. Наиболее тесная пропорциональная связь наблюдалась между увеличением размеров надпочечников и массой тела ребенка, затем ростом, вне зависимости от срока гестации.

Средние значения размеров надпочечников составили: длина от 1,24 см у глубоконедоношенных до 1,68 см у доношенных новорожденных, ширина

- от 0,82 см у глубоконедоношенных до 1,00 см у доношенных новорожденных, что совпадает с данными H.A. Воротынцевой (1998). По данным же Е.А. Зубаревой (2003), размеры надпочечников более всего зависят от возрастаю Правый надпочечник чаще всего имеет треугольную форму или форму заостренной шапочки (схожая с формой взрослого), левый

- 4-х угольную или напоминает полумесяц., а не полукруглую, как у взрослого, что подтверждается исследованиями А. Андронеску (1970). При этом рост надпочечников в длину всегда опережал рост их в ширину. Размеры надпочечников коррелировали между собой. При чем коэффициенты соотношения между длиной и шириной надпочечников вне зависимости от возраста, срока гестации и антропометрических показателей были выше у глубоконедоношенных детей (по длине г=0,4060, по ширине г=0,3674).

У детей в 2 - месячном возрасте правая доля печени увеличивается больше в верхнее - нижнем направлении, чем левая. Таким образом, постепенно с возрастом форма печени приближается к форме печени у взрослых детей. Размеры печени, поджелудочной железы так же как и в вышеописанных группах детей имеет наибольшую зависимость от массы тела, при чем головка и тело больше зависят, от массы, чем хвосг

поджелудочной железы. По коэффициентам соотношения между размерами поджелудочной железы было отмечено, что наиболее всего в этом возрасте она увеличивается в области головки и тела. Размеры селезенки так же более всего зависят от массы тела, затем от роста ребенка. Размеры почек (длина, ширина и толщина) и надпочечников имели тесную пропорциональную зависимость от массы тела ребенка и их размеры коррелировали между собой.

ВЫВОДЫ:

1. Эхо- и допплерография являются доступными, физиологичными и высоко информативными методами, позволяющими судить о морфометрическом и гемодинамическом состоянии органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей разного срока гестации.

2. У новорожденных различного гестационного возраста при рождении отмечается прямо пропорциональная зависимость между нарастанием размеров печени и массы тела ребенка, независимо от степени его доношенности. При этом, имеет место опережающий рост правой доли в верхне - нижнем размере у детей с большим сроком гестации. Вместе с увеличением печени отмечается нарастание диаметра просвета воротной вены, что подтверждает характер изменения формы печени по мере роста и развития ребенка в периоде неонатальной адаптации. Эхогенность паренхимы печени была более высокая в группе глубокоиедопошенных детей, и постепенно снижалась, но оставалась выше, чем у детей первого года.

3. Между массой тела новорожденного ребенка и размерами поджелудочной железы отмечается прямо пропорциональная зависимость, на которую не влияет степень зрелости новорожденного ребенка. В процессе неонатальной адаптации отмечается опережающий рост головки и тела поджелудочной железы над хвостом, особенно у глубоконедоношенных

детей, что дополнительно подтверждается формой поджелудочной железы. Паренхима поджелудочной железы у новорожденных детей более эхогенна по сравнению с печенью.

4. У новорожденных детей отмечается прямо пропорциональная связь между увеличением размеров селезенки и массы тела ребенка, независимо от его гестационного возраста при рождении. Наиболее интенсивный рост селезенки регистрируется у глубоконедоношенных детей. У недоношенных детей размеры селезенки в большей степени зависят от степени зрелости при рождении. При этом, у новорожденных детей, независимо от гестационного возраста при рождении, определяется опережающий рост длины селезенки над шириной , что подтверждает форму последней, где длина фактически дважды превосходит ширину. Структурные изменения в паренхиме селезенки у детей в периоде неонатальной адаптации не выявляются, но ее эхогенность несколько выше, чем у печени.

5. Размеры почек у новорожденных, независимо от гестационного возраста при рождении, прямо пропорционально зависят от массы тела ребенка. Они имеют дольчатое строение с высокоэхогенным корковым и практически анэхогенным мозговым слоями, что остается неизменным, независимо от степени зрелости ребенка. Увеличение диаметра почечной артерии у доношенных и недоношенных детей происходит параллельно увеличению массы тела. Морфометрически почки наиболее интенсивно растут у доношенных детей, что косвенно свидетельствует об их функциональной активности.

6. Между увеличением размеров надпочечников, массой и ростом тела новорожденного отмечается прямо пропорциональная взаимосвязь, которая не зависит от гестационного возраста ребенка при рождении. В процессе неонатальной адаптации рост надпочечников в длину всегда опережает их рост в ширину. У доношенных детей мозговой слой надпочечников имеет гиперэхогенную, корковый слой - гипоэхогенную структуру. Размеры

надпочечников находятся в корреляционной зависимости между собой. Коэффициенты соотношения между длиной и шириной надпочечников вне зависимости от антропометрических показателей выше у глубоконедоношенных новорожденных.

7. У глубоконедоношенных детей регистрируется выраженная лабильность гемодинамики. Показатели кровотока по сосудам брюшной полости имеют прямую пропорциональную связь с массой тела ребенка, при этом отмечается снижение артериального кровотока и увеличение венозного.

8. У недоношенных детей показатели гемодинамики по сосудам брюшной полости зависели прежде всего от роста ребенка, при этом суммарный показатель объемного кровотока снижался после 7-го дня жизни новорожденного. У доношенных детей показатели объемного кровотока наиболее всего зависят от возраста на момент обследования, которые имеют тенденцию к улучшению по сосудам органов брюшной полости уже после первой недели внеутробной жизни.

9. У глубоконедоношенных детей индекс резистентности кровотока в магистральной почечной артерии имеет прямую корреляционную связь с гестационным возрастом при рождении. По окончании раннего периода неонатальной адаптации у недоношенных и доношенных детей индекс резистентности почечной артерии магистрального сосуда возрастает, с увеличением линейных и объемных скоростей кровотока, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения почек. После рождения в почках происходит увеличение кровоснабжения наружных слоев коры по сравнению с внутренними у всех новорожденных, независимо от гестационного возраста при рождении. Кроме этого, отмечается снижение линейных и объемных скоростей, индекса резистентности в направлении от магистральной почечной артерии к периферии. Наибольших значений индекс резистентности достигает после 7-го дня постнатальной жизни, вне зависимости от срока гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Знание нормальных размеров органов и их соотношений у детей неонатального возраста и степени их изменения в процессе роста необходимо для выявления и разграничения патологических процессов, а так же для уточнения специфики развития ребенка первого месяца жизни.

2. Метод эхо - и допплерографии необходимо широко применять для исследования детей раннего неонатального возраста с целью выявления их анатомических и гемодинамических особенностей.

3. Установленные нормативные показатели по размерам органов брюшной полости и забрюшинного пространства и допплерографических показателей у детей различного гестационного возраста должны использоваться в отделениях и кабинетах ультразвуковой диагностики.

4. При оценке кровотока по сосудам органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных детей различного срока гестации следует пользоваться не абсолютными значениями скоростей, а показателями объемной скорости кровотока и индексом резистентности, оценивая их динамику.

5. При обследовании недоношенных детей необходимо ежедневно оценивать морфометрические и гемодинамические показатели внутренних органов, особенно в первые 7 дней жизни, которые являются критическими

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сурхаева В.К., Дворяковский И.В., Сугак А.Б., Панкратенко Т.Е., Троицкая Н.Б. Возрастные параметры почек у детей по данным ультразвукового исследования // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2004.-1.- 30-35.

2. Сурхаева В.К., Дворяковский И.В., Акоев Ю.С., Беляева И.А. Возможности ультразвуковой диагностики при синдроме срыгнвания и рвоты у новорожденных и грудных детей // Материалы Всероссийского

симпозиума «Патология сосудов головы и тела у детей и подростков».-М- 2003.- С.76 - 78.

3. Сурхаева В.К., Дворяковский И.В., Акоев Ю.С., Моисеева Т.Н. Возможности ультразвуковой эхографии у детей с кривошеей // Вопросы современной педиатрии.- том 3.- приложение 3.- 2004.- С. 31.

4. V. Surchaeva, I. Dvoriakovski, Y. Akoev, Т. Moiseeva. Possibilities of ultrasonography in pediatric patients with torticollis. 6 European congress of ultrasound in medicine and biology / abstract book.- Zagreb - Croatia.- 5-8 june.- 2004.- A 159,- P. 62.

Принято к исполнению 14/10/2005 Исполнено 14/10/2005

Заказ № 1126 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш , 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 \уц>\у.ац1оге?егаг.ш

НИ 8 9 О*

РНБ Русский фонд

2006-4 21681

Актуальность проблемы.

В последнее десятилетие основное внимание было сосредоточено на решении проблем больного ребенка, что не привело к увеличению числа здоровых детей. Главная причина такой ситуации заключается в том, что за ростом внимания к больному ребенку было забыто все то, что связано с пониманием нормальных процессов постнатального онтогенеза. Из педиатрии стала исчезать практика сравнения выявленных особенностей состояния здоровья, роста и развития с различными вариантами нормальных показателей физиологических систем. Это существенно повлияло на практическую педиатрию и приостановило развитие соответствующих направлений фундаментальных исследований. Давно не анализировались данные о закономерностях роста и развития здорового ребенка. Вместе с тем общеизвестно, что формирование здорового поколения невозможно без знания фундаментальных вопросов экспериментальной и клинической физиологии, специфических черт возрастной эволюции функциональных систем, их деятельности в критические периоды биологического развития ребенка. (А.А. Баранов, 2000).

Анализ отечественной и зарубежной литературы указал на недостаточное число исследований по определению возрастных особенностей внутренних органов у здоровых новорожденных и грудных детей, особенно у недоношенных. Это касается прежде всего анатомических, морфометрических и гемодинамических особенностей внутренних органов у детей грудного возраста, определение которых имеет важное значение для оценки состояния здоровья. (Н.С. Воротынцева, 1998, Deeg КН, Gerstner R., 1987, Higgins S, Mertton D, 1995).

Развитие и популяризация ультразвуковой диагностики в детской практике, наблюдаемые в настоящее время, поставили задачи стандартизации протоколов исследования, измерения органов и трактовки получаемых данных. Одним из важнейших критериев определения состояния органа является оценка его размера по сравнению с нормой. Этот анализ требует знания нормальных возрастных размеров внутренних органов. (Т.Н. Найдина, 2001). Такие л работы проводились в конце 80 - х - начале 90 — х годов как отечественными, так и зарубежными авторами, но на наш взгляд, в настоящее время они требуют некоторого пересмотра, поскольку за эти годы значительно повысилась разрешающая способность ультразвуковых аппаратов, а, следовательно, точность метода и точность измерений. Кроме этого, основные исследования мало затрагивали такие группы детей, как новорожденные, и недоношенные, и вообще не обследовались глубоконедоношенные дети. Вместе с тем знание нормальных параметров и особенностей структуры внутренних органов этих детей представляется весьма важным, поскольку только это позволяет своевременно и точно выявить возможную патологию, уточнить специфику развития ребенка первых месяцев жизни.

Таким образом, исходя из всего вышесказанного, разработка нормативов по вопросам роста и развития детей первых двух месяцев жизни, установление взаимосвязи морфометрических и гемодинамических показателей между различными органами в процессе роста и развития ребенка представляется весьма актуальной проблемой, требующей соответствующего решения.

Цель исследования:

Установить возрастные особенности развития внутренних органов и органной гемодинамики у детей в периоде неонатальной адаптации.

Задачи исследования^

1. Определить морфометрические показатели внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных детей в периоде неонатальной адаптации.

2. Установить особенности кровотока по сосудам портальной системы, чревного ствола, почечных артерий у детей в течение первого месяца жизни.

3. Установить взаимосвязь морфометрических и гемодинамических показателей в отдельных органах с физическим развитием ребенка.

4. Установить взаимосвязь морфометрических и гемодинамических показателей между различными органами в процессе роста ребенка.

Научная новизна:

Впервые с помощью метода ультразвуковой диагностики определены морфометрические показатели, установлены анатомо-физиологические особенности развития внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей различного гестационного возраста на протяжении первых двух месяцев жизни. Составлены нормативные таблицы размеров органов брюшной полости и забрюшинного пространства у выше перечисленных групп детей в зависимости от массы тела, роста, возраста на момент исследования и гестационного возраста.

Впервые с помощью допплерографического метода изучен артериальный и венозный кровоток в сосудах органов брюшной полости и забрюшинного пространства и определены нормальные гемодинамические показатели у детей первого месяца жизни различного гестационного возраста.

Установлен характер взаимосвязи морфометрических и гемодинамических показателей между различными органами в процессе постнатального развития ребенка на протяжении первого месяца жизни.

Практическая ценность:

Метод эхо - и допплерографии необходимо широко применять для исследования детей раннего неонатального возраста с целью выявления их анатомических и гемодинамических особенностей.

Установленные нормативные показатели размеров органов и крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, и допплерографические показатели - скорости, объем кровотока, индексы резистентности у детей различного гестационного возраста должны использоваться в отделениях и кабинетах ультразвуковой диагностики.

Выявленные особенности кровотока в брюшной полости и почках у детей различной степени зрелости, особенно в первую неделю жизни, необходимо учитывать при анализе данных допплерографии.

Установленные нормы размеров органов и допплерографичеких показателей у «практически» здоровых детей являются важным критерием для разграничения нормы и патологии, и оценки роста детей.

ВЫВОДЫ:

1. Эхо- и допплерография являются доступными, физиологичными и высоко информативными методами, позволяющими судить о морфометрическом и гемодинамическом состоянии органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей разного срока гестации.

2. У новорожденных различного гестационного возраста при рождении отмечается прямо пропорциональная зависимость между нарастанием размеров печени и массы тела ребенка, независимо от степени его доношенности. При этом имеет место опережающий рост правой доли в верхне - нижнем размере у детей с большим сроком гестации. Вместе с увеличением печени отмечается нарастание диаметра просвета воротной вены, что подтверждает характер изменения формы печени по мере роста и развития ребенка в периоде неонатальной адаптации. Эхогенность паренхимы печени была более высокая в группе глубоконедоношенных детей, и постепенно снижалась, но оставалась выше, чем у детей первого года.

3. Между массой тела новорожденного ребенка и размерами поджелудочной железы отмечается прямо пропорциональная зависимость, на которую не влияет степень зрелости новорожденного ребенка. В процессе неонатальной адаптации отмечается опережающий рост головки и тела поджелудочной железы над хвостом, особенно у глубоконедоношенных детей, что дополнительно подтверждается формой поджелудочной железы. Паренхима поджелудочной железы у новорожденных детей более эхогенна по сравнению с печеныо.

4. У новорожденных детей отмечается прямо пропорциональная связь между увеличением размеров селезенки и массы тела ребенка, независимо от его гестационного возраста при рождении. Наиболее интенсивный рост селезенки регистрируется у глубоконедоношенных детей. У недоношенных детей размеры селезенки в большей степени зависят от степени зрелости при рождении. При этом, у новорожденных детей, независимо от гестационного возраста при рождении, определяется опережающий рост длины селезенки над шириной , что подтверждает форму последней, где длина фактически дважды превосходит ширину. Структурные изменения в паренхиме селезенки у детей в периоде неонатальной адаптации не выявляются, но ее эхогенность несколько выше, чем у печени.

5. Размеры почек у новорожденных, независимо от гестационного возраста при рождении, прямо пропорционально зависят от массы тела ребенка. Они имеют дольчатое строение с высокоэхогенным корковым и практически анэхогенным мозговым слоями, что остается неизменным, независимо от степени зрелости ребенка. Увеличение диаметра почечной артерии у доношенных и недоношенных детей происходит параллельно увеличению массы тела. Морфометрически почки наиболее интенсивно растут у доношенных детей, что косвенно свидетельствует об их функциональной активности.

6. Между увеличением размеров надпочечников, массой и ростом тела новорожденного отмечается прямо пропорциональная взаимосвязь, которая не зависит от гестационного возраста ребенка при рождении. В процессе неонатальной адаптации рост надпочечников в длину всегда опережает их рост в ширину. У доношенных детей мозговой слой надпочечников имеет гиперэхогенную, корковый слой - гипоэхогенную структуру. Размеры надпочечников находятся в корреляционной зависимости между собой. Коэффициенты соотношения между длиной и шириной надпочечников вне зависимости от антропометрических показателей выше у глубоконедоношенных новорожденных.

7. У глубоконедоношенных детей регистрируется выраженная лабильность гемодинамики. Показатели кровотока по сосудам брюшной полости имеют прямую пропорциональную связь с массой тела ребенка, при этом отмечается снижение артериального кровотока и увеличение венозного.

8. У недоношенных детей показатели гемодинамики по сосудам брюшной полости зависели прежде всего от роста ребенка, при этом суммарный показатель объемного кровотока снижался после 7 — го дня жизни новорожденного. У доношенных детей показатели объемного кровотока наиболее всего зависят от возраста на момент обследования, которые имеют тенденцию к улучшению по сосудам органов брюшной полости уже после первой недели внеутробной жизни.

9. У глубоконедоношенных детей индекс резистентности кровотока в магистральной почечной артерии имеет прямую корреляционную связь с гестационным возрастом при рождении. По окончании раннего периода неонатальной адаптации у недоношенных и доношенных детей индекс резистентности почечной артерии магистрального сосуда возрастает, с увеличением линейных и объемных скоростей кровотока, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения почек. После рождения в почках происходит увеличение кровоснабжения наружных слоев коры по сравнению с внутренними у всех новорожденных, независимо от гестационного возраста при рождении. Кроме этого, отмечается снижение линейных и объемных скоростей, индекса резистентности в направлении от магистральной почечной артерии к периферии. Наибольших значений индекс резистентности достигает после 7 — го дня постнатальной жизни, вне зависимости от срока гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Знание нормальных размеров органов и их соотношений у детей неонатального возраста и степени их изменения в процессе роста необходимо для выявления и разграничения патологических процессов, а так же для уточнения специфики развития ребенка первого месяца жизни.

2. Метод эхо - и допплерографии необходимо широко применять для исследования детей раннего неонатального возраста с целью выявления их анатомических и гемодинамических особенностей.

3. Установленные нормативные показатели по размерам органов брюшной полости и забрюшинного пространства и допплерографических показателей у детей различного гестационного возраста должны использоваться в отделениях и кабинетах ультразвуковой диагностики.

4. При оценке кровотока по сосудам органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных детей различного срока гестации следует пользоваться не абсолютными значениями скоростей, а показателями объемной скорости кровотока и индексом резистентности, оценивая их динамику.

5. При обследовании недоношенных детей необходимо ежедневно оценивать морфометрические и гемодинамические показатели внутренних органов, особенно в первые 7 дней жизни, которые являются критическими.