Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая и клинико-функциональная оценка гемодинамических параметров протеза "МедИнж-2" в аортальной позиции в ближайшие и отдаленные сроки после операции

На правахфукописи

Калинина Мария Львовна.

Ультразвуковая и клинико-функциональная оценка гемодинамических параметров протеза «МедИнж-2» в аортальной позиции в ближайшие и отдаленные сроки

после операции

14.01.13. - лучевая диагностика и лучевая терапия 14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Нижний Новгород 2011

005004636

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Белоусов Юрий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Добротин Сергей Святославович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шарабрин Евгений Георгиевич ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Нижний Новгород) доктор медицинских наук, профессор Джорджикия Ронн Кондратьевич ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Казань)

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии

им. Академика Б.В. Петровского РАМН (Москва)

Защита диссертации состоится « 2011 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208(661.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Приобретенные пороки сердца относятся к тяжелым и распространенным заболеваниям. Анатомические изменения клапанов сердца вызывают выраженное нарушение кровообращения, приводящее к инвалидизации с преждевременным летальным исходом при «естественном» течении порока (Дземешкевич С.Л. и соавт., 2004; O'Keefe et al., 1987; Rahimtoola SH., 1989). Основными этиологическими факторами аортального порока являются ревматизм, инфекционный эндокардит, двустворчатый аортальный клапан, атеросклеротические и дегенеративно-инволютивные процессы (Белоусов Ю.В., 1991; Дземешкевич С.Л. и соавтр., 2004; Waller B.F. et al., 1994; Sabet H.Y. et al., 1999; Jund B. et al., 2002). Протезирование аортального клапана искусственным клапаном оптимальной модели и адекватного диаметра продлевает жизнь больного и улучшает её качество, способствует регрессу гипертрофии левого желудочка, уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, позволяет снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность (Богачев-Прокофьев A.B., 2005; Sutton J. et al., 1997; Kvidal P., 2000; Baberg H.T., 2004; Franke U.F., 2005). Популяция больных с механическими искусственными клапанами сердца из года в год увеличивается и в настоящее время в мире живет около 2 млн. человек, имеющих клапанные протезы и нуждающихся в диспансеризации, реабилитации, профилактике и лечении специфических клапанно-зависимых осложнений. Это представляет большую социальную проблему для системы здравоохранения, требующую разработки протезов клапанов сердца с лучшими гемодинамическими характеристиками, а также необходимости углубленного изучения показателей гемодинамики протезов, выживаемости и причин летальности (Бокерия JI.A и соавт., 1999; De Wall R.A. et al., 2000). В связи с этим обобщающее заключение о преимуществах, достоинствах или недостатках искусственных клапанов требует многоплановых исследований. Ультразвуковые методы диагностики позволяют определять гемодинамические параметры протезов и проводить объективную детальную оценку функциональной эффективности имплантированного протеза в послеоперационном периоде.

Вариантом двустворчатого протеза отечественного производства является модель «МедИнж-2». Эта модель с 1998г. широко используется в кардиохирургических клиниках России при коррекции аортальных пороков сердца (Добротин С.С. и соавтр., 2004; Караськов A.M. и соавт., 2004; Бокерия JI.A. и соавтр., 2009). Однако нет целенаправленных исследований, посвященных его гемодинамической эффективности не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в отдаленные сроки. Необходимо определение базовых градиентов в зависимости от диаметра протеза для своевременной диагностики вероятных дисфункций. Актуально исследование гемодинамических параметров протеза в условиях физической нагрузки,

изменение параметров, происходящее на протяжении отдаленного послеоперационного периода. Представляет интерес эволюция процессов ремоделирования ЛЖ в зависимости от вида поражения АК, исходного состояния левого желудочка и размера имплантированного протеза. Это и послужило поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования

Дать клинико-гемодинамическую характеристику искусственного механического клапана «МедИнж-2» в ранние и отдаленные сроки после протезирования аортального клапана с использованием ультразвукового метода исследования.

Задачи

1. Определить гемодинамические параметры протеза «МедИнж-2» в аортальной позиции в зависимости от его посадочного диаметра у пациентов в ранние сроки после операции.

2. Исследовать динамику гемодинамических параметров протеза в отдаленные сроки после операции.

3. Изучить изменения транспротезных градиентов при физической нагрузке.

4. Изучить динамику клинического состояния пациентов и морфофункциональных параметров левого желудочка в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена темодинамическая оценка искусственного двустворчатого аортального протеза «МедИнж-2», определены базовые градиенты и эффективная площадь в зависимости от диаметра протеза в состоянии покоя и при физической нагрузке. Изучены процессы ремоделирования левого желудочка в зависимости от характера поражения аортального клапана. Выделены четыре структурно-геометрических типа изменения ЛЖ при аортальных пороках, влияющие на прогноз результатов операции и степень регрессии гипертрофии миокарда. Изучена эволюция гемодинамических параметров протеза и процессов ремоделирования ЛЖ в отдаленные сроки после операции. Установлен период прогрессивного улучшения гемодинамических параметров протеза после операции.

Практическая значимость работы

Освещены методические возможности и необходимый объем эхокар-диографического исследования у больных с пороками аортального клапана.

Определены ультразвуковые гемодинамические параметры протезов в зависимости от их диаметра.

Определен период достижения максимальной гемодинамической эффективности имплантированного протеза.

Определены особенности применения протезов малого диаметра для обеспечения стабильных гемодинамических параметров и отдаленных результатов, сопоставимых с аортальными протезами больших размеров.

Разработаны критерии оценки функции имплантированного механического двустворчатого протеза. Показаны возможности эхокардиографии в диагностике дисфункций искусственного клапана, выявлены ультразвуковые критерии различных вариантов дисфункций протезов аортального клапана: тромбоза протеза, парапротезной фистулы, протезного эндокардита.

Определены эхокардиографические признаки, увеличивающие риск летальности в ранние и отдаленные сроки после операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Ультразвуковая оценка гемодинамических параметров протеза «МедИнж-2», имплантированного в аортальную позицию, подтверждает его высокие гидродинамические характеристики у пациентов в состоянии покоя, однако, исследования протезов малого диаметра в условиях физической нагрузки свидетельствуют о наличии протезно-пациентного несоответствия.

2.Имплантация протезов «МедИнж-2» в аортальную позицию обеспечивает уменьшение массы миокарда ЛЖ и нормализацию размеров левого желудочка как при больших, так и при малых диаметрах протезов, процесс послеоперационного ремоделирования продолжается в течение 2 лет.

3.Наибольший риск операционной летальности имеют пациенты с выраженной гипертрофией ЛЖ, с малым диаметром фиброзного кольца аортального клапана, дилатацией полости ЛЖ и инфекционной природой поражения аортального клапана. Основным фактором, ухудшающим прогноз в отдаленном периоде, является декомпенсированный аортальный стеноз.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты внедрены в практику отделения функциональной и ультразвуковой диагностики, отделения хирургии приобретенных пороков сердца, отделения врожденных пороков и консультативной поликлиники «Специализированной кардиохирургической клинической больницы» Нижнего Новгорода. Основные положения диссертацонного исследования, выводы и практические рекомендации могут быть использованы в профильных кардиохирургических и кардиологических учреждениях для определения показаний к операции, выбора диаметра протеза и наблюдения за пациентами после операции.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, пяти глав собственного материала, выводов, практических

рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 1 ^страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 30 рисунков. Указатель использованной литературы содержит перечень 73 работ отечественных и 162 зарубежных авторов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Восьмой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004; на Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2005 г; на XI ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2007 г.; на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и терапии и кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева НГМА, 2010г., 2011 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В исследование включены 154 пациента, которым выполнено изолированное протезирование аортального клапана двустворчатым протезом «МедИнж-2» в ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» г. Нижнего Новгорода в сроки с января 1998г. по декабрь 2006г.. Операция осуществлялась через срединную стернотомию, искусственное кровообращение проводилось путем кагаолирования аорты и полых вен, миокардиальная защита обеспечивалась введением кардиоплегического раствора. Имплантированы протезы производства ЗАО НПП «МедИнж» (Россия), представляющие собой двустворчатый механический клапан с запирательным элементом, состоящим из двух полудисков, выполненных из пиролитического углерода и закрепленных в опорном кольце. Пациентам были имплантированы протезы с посадочными диаметрами 21мм (23 пациента), 23 мм (75 пациентов) и 25мм (56 пациентов). В двух случаях выполнялась реконструкция корня аорты по методике Nicks (расширение корня аорты при «узком» фиброзном кольце). Среди пациентов анализируемой группы было 123(79,9%) мужчины и 31(20,1%) женщина. Средний возраст пациентов к моменту операции составил 48,6±7,8 лет (от 19 до 67 лет). В возрасте от 19 до 60 лет было 140(90%) пациентов, старше 60 лет -14(10%) пациентов.

Распределение больных по стадиям хронической сердечной недостаточности (Василенко В.Х.,1935; Стражеско Н.Х.,1945; Ланг Г.Ф.,1958г.) и функциональному классу (NYHA, 1964г.) представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по стадиям хронической сердечной недостаточности и функциональному классу

Стадии ХСН п(%)

XCHI 2 (1)

XCHIIA 112(73)

ХСН ИБ 40(26)

ФК по NYHA "(%)

IIФК 2 (1)

III ФК 100(65)

IV ФК 52 (34)

Предшествующие операции на сердце имели два пациента: у одного ранее была выполнена открытая пластика аортального клапана, у другого -катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана.

У ряда пациентов имелись сопутствующие заболевания: ИБС - 5(3,5%) больных, артериальная гипертония - 7(4,9%), сахарный диабет - 1(0,7%), саркоидоз Бека - 1(0,7%), язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки -2( 1,4%), варикозная болезнь вен нижних конечностей - 2(1,4%) больных.

Пациентам проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Клинические методы включали сбор жалоб и анамнеза, стандартный комплекс физикального обследования. Выполнялись ЭКГ, рентгенография грудной клетки, нагрузочные пробы и, по показаниям, коронарография. Для решения поставленных задач основным в ряду инструментальных исследований была эхокардиография. Пациенты обследованы до операции, в конце госпитального периода и в отдаленные сроки. Целью дооперационного эхокардиографического исследования являлось получение сведений о морфофункциональном состоянии аортального клапана: определялись тип и выраженность клапанной дисфункции, анатомические особенности пораженного клапана, наличие и распространенность кальциноза.

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковых диагностических системах «VTVID 3», «VIVID 7» (GE, США), датчиком 3,5 MHz. Использовалась трансторакальная эхокардиография в 2D- и М-режиме с методикой импульсного и постоянно-волнового допплеровского исследования и цветового картирования. Анатомические и допплеровские измерения были выполнены согласно рекомендациям Американского общества эхокардиография (Schiller N.B., et al., 1989). Из парастернального доступа по продольной оси определяли передне-задний размер левого предсердия, диаметр аорты на уровне клапанного кольца и восходящего отдела. В М-режиме измеряли толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, конечно-диастолический размер и конечно-систолический размер левого желудочка. Вычислялся индекс относительной толщины стенок ЛЖ, который определялся отношением толщины стенок левого желудочка к поперечному диаметру его

полости в конце диастолы: ИОТС=(МЖП+ЗСЛЖ)/КДР ЛЖ (Ford L.,1976; Savage D. et al.,1987; Ganau A. et al.,1992). Масса миокарда левого желудочка" рассчитывалась с использованием модифицированного метода куба (Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas Е.М. et al., 1986). Объёмы левого желудочка измерялись в 20-режиме методом «площадь-длина» из 4-камерной позиции апикальным доступом (Hahn В. et al., 1982).

Допплеровское исследование и цветовое картирование при оценке функции клапана или протеза осуществлялось в плоскостях, позволяющих максимально ориентировать импульсную (PW) или непрерывную (CW) допплеровскую волну параллельно потоку, проходящему через аортальное отверстие. Этому условию отвечают плоскости по длинной оси из верхушечного доступа (5-камерная позиция).

Оценка аортального протеза проводилась в соответствии с рекомендациями British Society of Echocardiography (Chamber J., et al. 1994) и включала измерение максимального и среднего градиентов трансаортального кровотока, определение эффективной площади протеза аортального клапана, индекса эффективной площади протеза.

Расчет эффективной площади отверстия протеза АК производился с использованием уравнения непрерывности (Feigenbaum Н., 1994). Для оценки работы протеза мы использовали индекс площади эффективного отверстия клапана:

IS = 8эфф /STena(cM2\M2), это отношение площади эффективного отверстия протеза аортального клапана к площади поверхности тела. Оценка регургитации проводилась по распространенности регургитационного потока и по величине времени полуспада диастолического градиента на аортальном клапане. При гемодинамически незначимой регургитации время полуспада превышает 400 мсек (I степень), при умеренной недостаточности составляет от 250 до 400 мсек (II степень), при тяжелой степени регургитации (III степень) менее 250 мсек (Reynolds Т. et al., 1991). Для оценки гемодинамических параметров протеза в условиях физической нагрузки пациентам проводилась стресс-ЭхоКГ.

Статистический анализ данных. Статистическая обработка материала проводилась с использованием электронных таблиц «Excel», программ «Biostatistika 4.03», «STATISTIKA 6.0». Результаты представлены в виде М±о, где М - среднее, о - стандартное отклонение; Ме[25;75], где Me - медиана, 25 и 75 - перцентели. Использовались параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические (критерии Манна-Уитни, Вилкоксона) методы. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

На основании анамнеза, клинического течения, морфологических проявлений мы выделили следующие этиологические группы пороков: ревматизм -

75(49%) больных, врожденные аномалии (двустворчатый аортальный клапан) -30(21,2%) больных, инфекционный эндокардит - 47(28,4%) больных, дегенеративные изменения аортального клапана- 2(1,4%) больных. До операции клапанную дисфункцию в виде преобладающего аортального стеноза (аортальный стеноз и аортальный стеноз с регургитацией) имели 86(56%) пациентов, аортальную недостаточность - 68(44%) пациентов. Распределение пациентов в зависимости от типа дисфункции нативнош клапана и этиологии порока представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от гемодинамической дисфункции

Этиология Вид дисфункции

Аортальный стеноз НАК

хроническая острая

Ревматизм 60 15 -

Двустворчатый АК 26 4 -

Инф. эндокардит - - 47*

Другие - 2 -

Всего 86 21 47

• Из 47 случаев ИЭ аортального клапана у 29 пациентов был поражен 3-створчатый клапан, у 11 - двустворчатый АК.

Таким образом, в формировании АС преобладали ревматизм и врожденные аномалии АК, хроническая НАК преимущественно развивалась в результате ревматизма, острая НАК во всех случаях была результатом ИЭ.

Выделение аортальной недостаточности хронического и острого течения обусловлено скоростью развития клапанной дисфункции и степенью выраженности компенсаторных реакций. Внезапное расстройство внутрисердечной гемодинамики вследствие острой деструкции клапана характеризуется быстрым увеличением объема левого желудочка. Рост конечно-диастолического давления ведет к преждевременному закрытию митрального клапана в диастолу и даже появлению в позднюю диастолу регургитации в ЛП (рис. 1). Этот феномен мы наблюдали у 5 пациентов с острым ИЭ. Подобное состояние в ряде случаев создает условия для развития отека легких и смерти от острой левожелудочковой недостаточности. Поэтому выявление раннего прикрытия МК и, тем более, диастолической регургитации в ЛП, является, по нашему опыту, показанием к экстренному оперативному вмешательству.

- две стрелки,

Рис. 1. Диастолическая регургитация в левое предсердие трансмитральный кровоток - одна стрелка.

При аортальном стенозе значительное и длительное увеличение постнагрузки приводит к развитию концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ разной степени выраженности. Течение АС можно разделить на два основных этапа: компенсированная фаза, когда сердечный выброс поддерживается за счет гипертрофии миокарда ЛЖ, и деком пенсированная, когда развивается эксцентричная гипертрофия и присоединяется миокардиальная недостаточность, приводящая к появлению симптомов недостаточности по большому кругу. Среди наших пациентов было 56 человек с компенсированным аортальным стенозом (рис.3) и 21 - с декомпенсированным аортальным стенозом (рис.23).

Рис.2 Эхо-КГ больного М., 58 лет. Рис.3 Эхо-КГ больного М., 58 лет.

Декомпенсированный АС. Компенсированный АС

В таблице 3 приведены эхокардиографические параметры при разных типах дисфункций аортального клапана.

Таблица 3

Эхокардиографические параметры при разных типах дисфункций

Показатели Аортальный стеноз Недостаточность АК

Компенсированный (11=65) Декомпснсиро-ванный (п =21) Р Хроническая (ч=21) Острая (ИЭ) (п =47) *Р

КДР ЛЖ, мм 47,4+2,3 67,4±6,4 <0,01 70,1+3,7 68,7+7,7 >0,05

КДОЛЖ, мл 98+13 188+20 <0,001 280±30 260±35 >0,05

УО ЛЖ, мл 63+4 65±3 >0,05 110±20 117+32 >0,05

ФВ,% 57+7 42±4 <0,05 48±7 57±5 >0,05

ЗСЛЖ, мм 15,2±2,6 14,3+1,9 0,05 13±2 11±2 >0,05

МЖП, мм 17,3±2,1 14,9+2,2 0,05 12±2,8 12±2 >0,05

ММЛЖ, г 300+35 455+30 <0,05 430+30 370±30 >0,05

ИММ 170+27 240±20 <0,05 220±25 190+30 >0,05

ИОТС 0,68±0,18 0,42±0,15 0,05 0,39±0,08 0,35+0,07 >0,05

Рпик.мм рт. ст. 85+20 65±20 0,05 10+2 17+7 >0,05

Рср.мм рт. ст. 50±12 39+11 >0,05 4+1 8+4 >0,05

БАК см' 0,71+0,12 0,62±0,14 >0,05 3,8±1 4±1 >0,05

Регургитация 0-1 I - п-га п-га -

РНТрег.мсек 550±30 450±20 - 230+22 210+20 >0,05

ЛП мм 33+4 43+3 <0,05 42± 4 38+4 >0,05

Рсред.ла мм рт. ст. 17±3 45±5 <0,001 39+3 38±3 >0,05

р-статистическая значимость различий при сравнении групп компенсированного и декомпенсированного аортального стеноза;

*р-статистическая значимость различий при сравнении аортальной недостаточности инфекционного и неинфекционного происхождения.

Для пациентов с аортальным стенозом было характерно: уменьшение площади открытия АК, повышение градиентов на клапане (Рпик. 85±20мм рт. ст., Рсред. 50±12 мм рт. ст.), концентрическая гипертрофия левого желудочка: утолщение стенок ЛЖ (ЗСЛЖд 15,2±2,6мм, МЖПд 17,3±2,1 мм), повышение индекса массы миокарда, увеличение индекса относительной толщины стенок до 0,68+0,18. При декомпенсированных АС, наряду со значительной дилатацией ЛЖ, отмечено снижение фракции выброса, увеличение левого предсердия, повышение давления в легочной артерии. При недостаточности аортального клапана наблюдалась выраженная регургитация на аортальном клапане, дйлатация левого желудочка, увеличение индекса массы миокарда, снижения индекса относительной толщины стенок (0,36+0,07).

Имплантация искусственного клапана сердца обеспечивает нормализацию внутрисердечной гемодинамики, однако исходное состояние геометрии ЛЖ может оказывать влияние на течение как раннего, так и отдаленного послеоперационного периодов. В последние годы прогрессирование недостаточности кровообращения после операции стали объяснять не только

поражением миокарда, но и влиянием измененной геометрии на функцию желудочка (Флоря В.Г., 1997; Бокерия Л.А.,2002; Pfeffer M.F. et al„ 1990; Sabbah H.N. et al., 1993; Devereux R.B., 1995; Maisch В., 1996). Тип структурно-геометрических вариантов ЛЖ при аортальных пороках определяется характером, степенью выраженности и длительностью нарушения функции клапана. При воздействии повреждающего фактора (порока) на сердце возникающий процесс можно разделить на два этапа: период адаптивного ремоделирования, направленного на поддержание сердечного выброса, и период дезадаптивного ремоделирования, когда избыточность и перенапряжение компенсаторных реакций приводят к развитию систоло-диастолической дисфункции ЛЖ (Шихвердиев H.H.,2007).

Используя в качестве критериев ремоделирования левого желудочка индекс массы миокарда (ИММ), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), толщину задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) и индекс относительной толщины стенок (ИОТС), мы выделили 4 структурно-геометрических типа изменений ЛЖ, развивающихся при аортальных пороках. Характеристика структурно-геометрических типов представлена в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика структурно-геометрических типов ЛЖ до операции

сгтлж Параметры ЛЖ

ЗСЛЖ, мм КДР, мм ИММ, г\м2 ИОТС

I (п=68) 12,4±2,3 69,7+7,7 200+25 0,36+0,07

II (п=44) 14,1+1,9 47,2±4,9 150+20 0,57±0,11

III (n=2I) 18,4±2,2 48,4±6,3 210±20 0,75+0,15

IV (n=21) 14,6+1,9 67,4+6,4 240+20 0,42±0,15

К первому структурно-геометрическому типу (СГТ-1) отнесли пациентов с АН, имеющих выраженную дштатацию полости ЛЖ.

Группа пациентов с АС различалась по степени гипертрофии и конечно-диастолическому размеру ЛЖ. Утолщение задней стенки ЛЖ до 12 мм считают физиологическим, от 13 до 16 мм - гипертрофия, а увеличение толщины более 16 мм сопровождается относительной коронарной недостаточностью (Шихвердиев Н.Н.,2007). Ко второму структурно-геометрическому типу (СГТ-II) отнесли пациентов с аортальным стенозом и умеренной гипертрофией ЛЖ (ЗСЛЖ меньше 16 мм). К третьему структурно-геометрическому типу (СГТ-Ш) отнесли пациентов с АС и выраженной гипертрофией ЛЖ, но без дилатации ЛЖ (ЗСЛЖ более 16мм, КДР ЛЖ менее 56 мм). К четвертому структурно-геометрическому типу (СГТ-1У) отнесли пациентов с гипертрофией и дилатацией ЛЖ, со сниженной систолической функцией ЛЖ декомпенсированный аортальный стеноз.

При индексе массы миокарда ЛЖ менее 118 г\м2, индексе относительной толщины стенки ЛЖ менее 0,45 геометрическая модель ЛЖ считается нормальной, геометрическая модель СГТ-П по величинам ИММ и ИОТС приближается к измененной в форме адаптивного ремоделирования ЛЖ, СГТ-I, СГТ-Ш и СГТ-IV соответствуют неадаптивному ремоделированию. В послеоперационном периоде обследован 141 пациент (13 пациентов погибли в госпитальном периоде). Для определения гемодинамических параметров ормально функционирующего протеза «МедИнж-2» исследования проводились в сроки от 2 до 4 недель после операции по достижению клинической стабильности. Параметры транспротезнош кровотока изучались в соответствии с посадочным диаметром протеза (табл.5).

Таблица 5

Гемодинамические параметры в ранние сроки после операции в зависимости от посадочного диаметра протеза ( М±а)

ЭхоКГ показатели Посадочный диаметр протеза

21 мм (п=18) 23 мм (п=68) Р 25мм (п=55) *Р

Рпик., мм рт. ст. 28,2±5,3 22,1±1,2 0,003 21,2±1,4 0,056

Рсред., мм рт. ст. 15,4±2,3 11,7±0,8 0,021 11,2±0,9 0,074

SnAK, см2 1,45±0,16 1,80±0,16 0,001 2,03±0,19 0,049

р-статистичесхая значимость различий при сравнение параметров МедИнж-21 и МедИнж-23

*р-статистическая значимость различий при сравнение параметров МедИнж-23 и МедИнж-25

Пиковый градиент варьировал от 28,2±5,3 мм рт. ст. при МедИнж-21 до 21,2±1,4 мм рт. ст. при МедИнж-25, средний - от 15,4±2,3 мм рт. ст. до 11,2±0,9 мм рт. ст., соответственно. Транспротезные градиенты были выше при малом размере протеза, различия в пиковом и среднем градиентах при имплантации МедИнж-23 и МедИнж-25 были статистически незначимы. Эффективная площадь ПАК находилась в интервале от 1,45±0,16 до 2,03±0,19см2 и увеличивалась с размером посадочного диаметра протеза (р<0,05). Слабая транспротезная регургитация обнаружена у 94% пациентов, умеренная (I степени) у 5%. Выявление малой и умеренной регургитации допустимо для двустворчатых протезов (Орловский П.И.,2001 г.).

Полученные результаты сопоставимы с параметрами наиболее популярных зарубежных моделей (табл. 6).

Таблица 6

Сопоставление средних градиентов (мм рт.ст.) при различных типах двустворчатых протезов аортального клапана

Тип протеза (ссылка) Средний градиент, мм рт.ст.

Размер протеза

21мм 23мм 25мм

On-X (Chambers 1998) 9,9±3,6 9,0±5,3 8,5±3,3

St.JudeMedical(D.S.Bash,2002;Bech-hanssen,2000) 12,3±5.5 - 9,8±3,7

CarboMedics (Roedler S, 1995 , B.Quek, 1997) 18,6±2,6 15±2,8 11,0±2,1

Duromedics (B.Mihajlovic, 1995 ) 10,4 (д ля всех размеров)

Sorin-Bicarbon (B. Mihajlovic, 1995) 12,9 (для всех размеров)

ATS (G.VanNooten ,1996) 12,3 8,7 7,1

МедИнж (наши данные) 15,4±2,3 11,7±0,8 11,2±0,9

Средний градиент на двустворчатых протезах различных модификаций, по данным литературы, варьирует в пределах от 7,0 до 18,6 мм рт.ст., в среднем 10,4 мм рт.ст., что соответствует и нашим данным. Таким образом, градиенты могут отличаться в зависимости от посадочного размера протеза, но нет существенной разницы в зависимости от модели.

В госпитальном периоде погибло 13 пациентов. Средний возраст умерших составил 52,6 ±7,16 года (от 28 до 67 лет). При неинфекционном поражении аортального клапана летальность составила 5,6% (6 пациентов), при инфекционном эндокардите 14,9% (7 пациентов). Ни в одном случае госпитальная летальность не была связана с дисфункцией имплантированного протеза. У трех пациентов с аортальной недостаточностью вследствие ИЭ причиной смерти послужила прогрессирующая полиорганная недостаточность; у остальных причинами смерти были: кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии, панкреонекроз и ОНМК. Пациенты отличались низким функциональным классом по NYHA, выраженным разрушением створок клапана, массивными вегетациями.

У пациентов с АС в двух случаях смерть наступила от ОСН вследствие прикрытия устья левой коронарной артерии манжеткой протеза диаметром 21 мм; причинами смерти в остальных случаях явились: эмболия правой коронарной артерии фрагментом кальция, фибрилляция желудочков, гнойный перикардит, кровотечение. Все погибшие пациенты с АС находились в IV функциональном классе по NYHA, имели распространенный кальциноз аортального клапана III степени (по классификации Цукермана Г.И.) и выраженную гипертрофию левого желудочка, масса миокарда JDK составила 366±40г. У трёх пациентов был декомпенсированный аортальный стеноз (КДР ЛЖ>63,6 мм, ФВ<44%). Из шести умерших пациентов с АС в четырех случаях был имплантирован протез с посадочным диаметром 21 мм.

В отдаленные сроки после операции зарегистрировано 7 летальных исходов. Причинами смерти послужили: острое нарушение мозгового кровообращения (2 больных), протезный эндокардит (2 больных), кровотечение после полостной операции (1 больной), прогрессирующая сердечная недостаточность (1 больной) и внезапная смерть (1 больной).

Мы сопоставили госпитальную летальность и летальность в отдаленные сроки со структурно-геометрическим типом левого желудочка (табл.7).

Таблица 7

Летальность в зависимости от СГТ ЛЖ _

СГТ Госпитальная летальность N (%от п) Летальность в отдаленные сроки N(%or п) Общая летальность N (%от п)

I (11=68) 7(12) 1(1,7) 8(14)

II (п =44) 1(2,8) 1(2,8)

III (п=21) 3 (16,7) 1(5,5) 4(22,2)

IV(n=21) 3 (16,7) 4(22,2) 7(38,8)

Пациенты с АН (СГТ-I) погибали, в основном, в ранний послеоперационный период и демонстрировали хорошую выживаемость в отдаленные сроки. В госпитальном периоде одинаковый риск имели пациенты СГТ-Ш (АС с выраженной гипертрофией ЛЖ) и СГТ-IV (декомпенсированный аортальный стеноз). В отдаленном периоде высокая летальность выявлена у пациентов с дешмпенсированным АС (СГТ-IV) 22,2%, у трех из них КДР ЛЖ до операции был более 70 мм, и после операции дилатация ЛЖ сохранилась.

Таким образом, риск госпитальной летальности значительно увеличивается у больных с аортальными пороками при выраженной гипертрофии ЛЖ, фиброзном кольце, требующем имплантации протеза 21мм, дилатации полости ЛЖ и инфекционной природе заболевания. Основным фактором риска в отдаленном периоде стал декомпенсированный аортальный стеноз. Наилучшие показатели имели пациенты с СГТ- II (АС с умеренной гипертрофией).

В отдаленные сроки наблюдались все выписанные после операции пациенты (141 человек). Среднее время наблюдения составило 45,5 месяцев (от 3 до 120 месяцев). За время наблюдения умерло 7 пациентов, реоперированы в связи с развитием дисфункции протеза 7 человек.

Динамика функционального состояния пациентов представлена на рис.4. Повысили функциональный класс на одну ступень и больше 108(70,1%) пациентов, в I-IIФК находятся 99 (64,3%) пациентов.

12

61

21

5 24

1\ п-5: 10

га

п-31

IV

11=11

ФХясидааяш«

ФК после операции

Рис.4 Динамика изменений функционального класса у пациентов после протезирования аортального клапана.

Регресс гипертрофии миокарда левого желудочка является важным признаком адекватности хирургического вмешательства. Обследование пациентов в отдаленные сроки после операции показало, что изменение параметров ЛЖ было различным в разных группах, в зависимости от исходного структурно-геометрического типа. Динамика индекса массы миокарда ЛЖ и индекса относительной толщины стенок ЛЖ представлены в таблице 8.

Таблица 8

Динамика ИММ ЛЖ и ИОТС после протезирования аортального

СГТ ИММ, г/ м2 ИОТС

ДО отдаленные Р до отдаленные Р

операции сроки п\о операции сроки п\о

I 200+25 150+20 <0,001 0,36+0,07 0,48+0,08 <0,010

II 150+20 120+10 <0,050 0,57±0,10 0,51+0,07 >0,050

III 210±20 150±10 <0,010 0,75+0,15 0,58+0,12 <0,022

IV 240±20 155±22 <0,001 0,42±0,15 0,49+0,12 <0,022

р -значимость различий параметров до операции и в отдаленные сроки после операции.

Благоприятные сдвиги произошли при всех структурно-геометрических типах ЛЖ. Так, снижение индекса массы миокарда имело место даже при коррекции декомпенсированного стеноза (СГТ-ТУ). Индекс относительной толщины стенок увеличился у пациентов с АН (СГТ-1) и у пациентов с декомпенсированным АС, как результат уменьшения КДР ЛЖ. Тенденция к снижению исходно увеличенного ИОТС, наблюдавшаяся у пациентов с АС и

выраженной гипертрофией миокарда (СГТ-Ш), была результатом уменьшения толщины стенок ЛЖ.

Изменение размеров ЛЖ и фракции выброса, по сравнению с дооперационными значениями, представлено в табл. 9.

Таблица 9

Динамика КДР ЛЖ и ФВ после протезирования аортального клапана в зависимости от структурно-геометрического типа ЛЖ (М±о)

сгт кд РЛЖ, мм Фракция выброса, %

ДО операции отдаленные сроки п/о Р ДО операции отдаленные сроки п/о Р

I 69,7±7,7 56,2+5,7 <0,020 48+7 51+4 <0,050

II 47,1±4,9 49,2+5,5 <0,050 58+4 57+4 >0,050

III 48,2+6,3 47,3±3,9 >0,050 55+5 57±3 <0,050

IV 67,4+6,4 55,4±3,6 <0,020 42±4 54+5 <0,022

р -значимость различий до операции и в отдаленные сроки после операции.

В большинстве случаев наблюдалось улучшение структурных и функциональных показателей ЛЖ, однако у пациентов, не имевших увеличения КДР ЛЖ, масса миокарда регрессировала в большей степени. Сохранялось увеличение ЛЖ у пациентов, имевших сочетание дилатации ЛЖ со снижением индекса ИОТС. Уменьшение массы миокарда до нормальных показателей наблюдались только у пациентов с АС с умеренной гипертрофией ЛЖ (СГТ-П). У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и с дилатацией ЛЖ ( СГТ-1 и СГТ-1У тип) улучшилась сократимость миокарда и уменьшились размеры левого желудочка.

Изучение градиентов нормально функционирующих протезов в отдаленные сроки наблюдения выявило прогрессивное снижение их величины на протяжении длительного периода. Так, для протеза 21мм среднее значение градиента давления снизилось от момента выписки к шестимесячному сроку отдаленного наблюдения (с 15,2±2,1мм рт.ст. до 13,2±2,1мм рт.ст., р<0,022). Подобное статистически значимое снижение имел и пиковой градиент: с 28,1±5,2мм рт.ст. до 24,5±3,5мм рт.ст., (р<0,018). Площадь эффективного открытия увеличилась в сроки между выпиской и шестимесячным наблюдением с 1,45+0,16см2 до 1,55±0,18 см2, р<0,020 (таблица 10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика гемодинамических параметров протеза

«МедИнж» в ранние и отдаленные сроки после операции. __(М±о)_

ЭхоКГ показа тели Посадочный диаметр протеза

21мм (п=18 23мм (п=68 25мм (п=55)

ранние сроки отдален ные сроки Р ранние сроки отдален ные сроки Р ранние сроки отдален ные сроки Р

Рппк. мм рт.ст. 28,1±5,2 24,5±3,5 <0,018 22,1±1,2 20,7±0,9 <0,020 21,2±1,4 17,8+0,8 <0,020

Рсред. мм рт.ст. 15,2±2,2 13,1±2,2 <0,022 11,7±0,9 11,4±0,6 >0,050 11,2±0,9 9,1 ±0,5 <0,050

SjTAKi СМ2 1,45±0,16 1,55±0,18 <0,020 1,81*0,16 1,82±0,16 >0,050 2,03±0,13 2,19±0,16 >0,050

р -значимость различий в ранние и в отдаленные сроки после операции.

Снижение градиентов интенсивно происходило в первые послеоперационные годы, и было особенно заметное при имплантации протезов с посадочным диаметром 21мм и 25мм. В более поздние сроки (более 2 лет) наступала стабилизация параметров (рис.5,6).

Рис.5Динамика пикового градиента Рис.бДинамика среднего градиента на ПАК в отдаленные сроки. на ПАК в отдаленные сроки.

На формирование градиента давления, по данным гидродинамических стендовых и клинических исследований производителей искусственных клапанов, влияет эффективная площадь протеза, частота сердечных сокращений, сердечный выброс, сократимость ЛЖ, соотношение размера полостей ЛЖ и аорты (Юхнев А.Д., 2007; Рт5Иег1.,1995; ВаИут ГГ., 1997). И на наш взгляд снижение градиентов в ближайшие годы после операции связано с послеоперационными процессами изменения морфо-функционального состояния сердца.

Ценные данные о гемодинамической эффективности протеза могут быть получены при оценке его работы в условиях физической нагрузки. С целью

изучения изменения показателей гемодинамики на искусственном аортальном клапане и определения толерантности к физической нагрузке пациентам 1-Й функциональных классов проводилось стресс-эхокардиографическое исследование. В группу вошли 34 пациента: 10 с посадочным диаметром протеза 21мм, 18 - с протезом 23мм, 6 - с протезом 25мм. Для сравнения была взята контрольная группа из 34 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту с основной группой. Все пациенты давали информированное согласие на проведение стресс-эхокардиографии. Пациент выполнял работу на велоэргометре или тредмиле: непрерывная ступенчато возрастающая нагрузка под контролем ЭКГ и мониторингом АД. ЭхоКГ- исследование проводилось в покое и по прекращению нагрузки. Определялись трансклапанные градиенты (пиковый и средний), эффективная площадь протеза, индекс эффективной площади протеза, фракция выброса (таблица 11)

Таблица 11

Гемодинамические показатели при стресс-ЭхоКГ в основной и

контрольной группе (М±о)

Параметр Основная группа п=34 Контрольная группа п=34

В покое На нагрузке Р1 В покое На нагрузке р2 рЗ

ЧСС в мин. 66±9 118±9 <0,001 78±7 125±5 <0,001 >0,05

ФВ% 55±4 69±2 <0,010 59±6 72±4 <0,05 >0,05

Рпнк., мм рт. ст. 19,5±4,8 40,1±8,3 <0,001 5,8±1,3 9,2±2,1 <0,01 <0,001

Рсред., мм рт.ст. 10,6±3,2 20,9±5,1 <0,010 2,7±0,7 5,5±1,2 <0,01 <0,001

БПАК., СМ3 1,83±0,12 1,11±0,14 <0,001 2,65±0,19 1,68±0,13 <0,001 <0,01

ге 1,11±0,21 0,63±0,18 <0,050 1,64±0,08 1,12±0,09 <0,01 <0,001

р1 - статистическая значимость изменения параметров в основной группе в покое и на нагрузке.

р2- статистическая значимость изменения параметров в контрольной группе в покое и на нагрузке.

рЗ - статистическая значимость изменения параметров при сравнении основной и контрольной групп на

нагрузке.

У пациентов основной группы жалобы на выраженную одышку возникали при достижении частоты сердечных сокращений 120-130 в минуту, на этом этапе проба прекращалась. У большинства пациентов (76%) толерантность к физической нагрузке оказалась низкой, у восьми пациентов толерантность к физической нагрузке оценена как средняя. Для моделирования одинаковых условий при проведении стресс-ЭхоКГ в контрольной группе критерием прекращения пробы было также достижение ЧСС 120-130 в минуту.

Увеличение трансаортальных градиентов имело место как в основной, так и в контрольной группах. На изменение градиентов значительное влияние оказывал диаметр имплантированного протеза. Изменение пикового и среднего градиентов ПАК при нагрузке в зависимости от размера протеза представлено на рис.7-8.

М-21 М-23 М-26

[в 8 покое Я При ВЭ(У11

контрольная группа

М-21 М-23 М-25 контрольная

группа

[а В ПРКОсУпри вэм [

Рис.7.Изменение Рпик. на ПАК разного диаметра и в контрольной группе при стресс-ЭхоКГ.

Рис.8.Изменение Рсред. на ПАК разного диаметра и в контрольной группе при стресс-ЭхоКГ.

Для оценки клинической значимости протезно-пациентного несоответствия использована классификация Рй>апй Р. (1999г.): легкая степень - при индексе площади эффективного отверстия клапана от 0,9 до I см2\м2, средняя степень -при индексе от 0,6 до 0,9 см2\м2 и тяжелая - при В менее 0,6 см2\м2. Индекс эффективной площади ПАК в условиях физической нагрузки составил 0,63±0,18см2\м2, что является указанием на протезно-пациентное несоответствие средней степени выраженности.

Наиболее высокие цифры трансклапанных градиентов в условиях стресс-теста были получены у пациентов с посадочным диаметром протеза 21 мм.

В нашем исследовании было 18 пациентов с диаметром фиброзного кольца 20-21 мм, которым был имплантирован в интрааннулярную позицию протез МедИнж-21, имеющий, по техническим характеристикам, диаметр пропускного отверстия 16,59 мм. Мы оценили гемодинамическую эффективность протезов малого диаметра у пациентов в соответствии с общепринятым делением по площади поверхности тела (табл.12).

Таблица 12

ЭхоКГ показатели при имплантации ПАК МедИнж-21 в зависимости __от площади тела Ме[25;75|._

ЭхоКГ 1 группа п =12 II группа п= 6

показате 8тела=1,65±0,03 м2 8тела=1,81±0,06 м2

ли Сроки наблнщеиия от 12 до 48 Сроки наблюдения от 24 до 108

месяцев месяцев

ранние отдаленные ранние сроки отдаленные

сроки п\о сроки п\о р1 п\о сроки п\о р2

Рпик.мм рт.ст. 28 19 32 25

[24;35] [18;22] <0,020 [26;36] [23;28] <0,032

Рсред.мм рт. ст. 15 11 16 14

[14;1б1 [11;12] <0,020 [15,5;18,5] [13,5;16,5] >0,050

Бла* , см3 1,25 1,51 1,35 1,4

[1Д1,4] [1,4;1,6] <0,024 [1,3;1,4] [1,35;1,45] >0,050

13 см2\м2 0,83 0,91 0,74 0,77

[0,72;0,85] [0,88;0,9б] <0,020 [0,68;0,78] [0,69;0,79] >0,050

КДР ЛЖ, мм 45 47 >0,050 44 44 >0,050

[43;49] [46;50] [42;45] [43;441

ФВ,% 52 56 >0,050 56 54 >0,050

[51;55] [52;58] [52;60] [50;651

ЗСЛЖ, мм 13 11 <0,048 13,5 13 >0,050

[13;И] [10;121 [12,3;15,8] [12,3; 14,51

МЖП, мм 15 13 <0,048 15 14,5 >0,050

[13;16] [10;13] [14,3;15,8] [14;15]

ММЛЖ, г 243 198 <0,050 221 189 <0,032

[225^52] Г165;220] [211;286] [161;2181

ИММ 149 123 <0,020 130 103 <0,032

[136;161] [100; 129] [124,166] [92;117]

р1-знаяимость различий в ранние и в отдаленные сроки после операции у пациентов I группы.

р2 -значимость различий в ранние и в отдаленные сроки после операции у пациентов II группы.

У 12 пациентов (2 мужчин, 10 женщин) с площадью поверхности тела менее после операции отмечено эффективное снижение трансаортальных градиентов, имевшее тенденцию к дальнейшему уменьшению в отдаленные сроки, эффективная площадь ПАК (8Пдк) составила 1,51см2 [1,4; 1,6]. Снижение градиентов сопровождалось достаточным индексом эффективной площади протеза, уменьшением толщины стенок ЛЖ (р<0,048) и индекса массы миокарда (р<0,020).

У 6 пациентов (1 мужчина, 5 женщин) с площадью поверхности тела более 1,7м2 (1,81±0,06м2) изначально более высокие транспротезные градиенты в отдаленные сроки также снижались, но тенденция к уменьшению толщины стенок была незначительная.

Следует отметить, что при стресс-ЭхоКГ у пациентов с протезом диаметром 21 мм, пиковый транспротезный градиент в условиях физической нагрузки был более 50мм рт.ст., 1Б составил 0,65±0,1 см2\м2. У двух больных, в возрасте

36 и 45 лет, при физической нагрузке наблюдался рост градиентов до Рпик. 75 мм рт.ст.(72;75) и Рсред. 40 мм рт.ст.(38;40), К составил 0,6см2\м2 и 0,5см2\м2.

Таким образом, хотя двустворчатые клапаны оказывают наименьший обструктивный эффект из всех типов механических протезов их гемодинамика при малых размерах протезов остается субоптимальной в покое у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м2 и не обеспечивает адекватную гемодинамику при нагрузке.

На гемодинамические параметры протеза оказывают влияние ряд осложнений, определяемых как дисфункция клапана. Общепринято выделять обструкцию протеза (тромбоз и паннус), парапротезную фистулу, протезный эндокардит и механическую дисфункцию протеза, связанную с его структурной поломкой. В исследуемой группе пациентов дисфункция протеза развилась в семи случаях. Не зарегистрировано осложнений, связанных с механической структурной дисфункцией. В трех случаях развился тромбоз протеза, через 4 месяца, 6 и 8 лет после операции; у четырех пациентов причиной дисфункции явился протезный эндокардит, развившийся через 6, 11, 12 и 24 месяца после операции.

Среди пациентов было шесть мужчин, одна женщина, всем им выполнена повторная операция с одним летальным исходом. На момент повторной операции пациенты находились в IV функциональном классе по КУНА.

Тромбоз ПАК имел место у двух пациентов с посадочным диаметром протеза 21мм, у одного с посадочным диаметром протеза - 23мм. Диагностика тромбоза основывалась на визуализации тромботических масс на искусственном клапане. При ЭхоКГ обнаруживалось утолщение, неровность контуров протезного кольца, наложения на кольце в виде тканевой массы, наложения в виде колеблющихся нитей. При больших тромбах регистрировалось уменьшение амплитуды движения створок, изменения траектории движения в М-режиме (траектория систолического смещения створок была нечеткая, с «рваными краями»). В двух случаях отсутствовало движение одной из створок. При допплер-кардиографии отмечалось увеличение максимальной скорости потока, увеличение пикового (65; 70; 95мм рт.ст) и среднего (35; 45; 55мм рт.ст.) систолических градиентов при одновременном уменьшении площади эффективного отверстия протеза. Типичным было появление легочной гипертензии: среднее давление в легочной артерии составляло 56; 52; 61 мм рт.ст.. Сложной задачей является дифференциальный диагноз между тромбозом и паннусом. При качественной визуализации тромбоз проявлялся на клапане как «мягкая» флотирующая масса, прикрепленная к кольцу или запирательному элементу, тогда как паннус имел меньший объем, более плотную консистенцию, мало отличавшуюся от окружающих структур, его четкая визуализация была затруднена, хота обструктивный эффект выражен.

Частым осложнением как в раннем, так и в отдаленном периодах является появление регургитации на протезе. Для диагностики парапротезных фистул мы использовали двухмерную эхокардиографию, допплер-ЭхоКГ и цветовое

картирование. Проявлениями фистулы являются перерыв эхосигнала между манжеткой протеза и фиброзным кольцом, повышенная подвижность протеза, диастолический поток в левом желудочке. Транспротезная регургитация присуща всем протезам и отражает особенности гидродинамики протеза, омывает структуры и препятствует оседанию тромбов на них. Парапротезная патологическая регургитация может появиться в результате неполного прилегания кольца протеза и фиброзного кольца, она возникает в момент имплантации и по нашим наблюдениям может уменьшаться со временем. Цветовое картирование позволяет провести полуколичественную оценку степени регургитации, что имеет большое значение для определения гемодинамической значимости фистулы. Для оценки степени регургитации также использовалось определение РНТ диастолического потока. Так, по нашим наблюдениям, при РНТ более, чем 400 мсек, регургитация на протезе гемодинамически незначима (рис. 9,10).

Рис.9 Регургитация на ПАК Рис. 10 Выраженная регургитация на ПАК

(гемодинамически незначимая РНТ 486 мсек) (РНТ 190 мсек)

Одним из основных факторов, ухудшающих результаты протезирования клапанов сердца, является инфекционный эндокардит. В нашей группе протезный эндокардит имел место у 4 пациентов (в двух случаях имплантирован МедИнж-25, и в двух случаях МедИнж-23). Эхокардиографическая диагностика протезного эндокардита с обструкцией аортального протеза не отличается от таковой у больных с тромбозом протеза.

Характерным проявлением протезного эндокардита были вегетации, визуализировавшиеся, как массивные наложения, окружающие протез. У двух пациентов протезный эндокардит с массивными вегетациями повлек стенозирование протеза (градиенты на ПАК составили Рпик. 65;60 мм рт. ст., Рсред. 40;42 мм рт. ст.) и появление центральной регургитации вследствие неполного закрытия запирательного элемента (рис. 11).

Рис. 11 Вегетации на протезе аортального клапана (стрелка). Парастернальная позиция длинная ось левого желудочка.

Дифферециальная диагностика между тромбозом протеза и его инфекционной обструкцией должна основываться на данных анамнеза, лабораторных исследованиях и\или гистологическом исследовании операционного материала. Диагностика парапротезных фистул инфекционного и неинфекционного генеза также не имеет отличий. Заподозрить инфекционную фистулу позволяют данные анамнеза, клинического течения и лабораторных исследований, окончательный диагноз может быть поставлен после интраоперационного осмотра и послеоперационного гистологического исследования. Поскольку изменения в транспротезном кровотоке возникают уже при значительном сопротивлении току крови, а визуализация бывает затрудненной в связи с особенностями прохождения ультразвукового луча через металлические конструкции протеза, наибольшей информативностью при подозрении на развитие дисфункции обладает транспищеводная эхокардиография.

ВЫВОДЫ

1. Установленные ультразвуковые параметры протеза «МедИнж-2», имплантированного в аортальную позицию, подтвердили его высокие гемодинамические характеристики: с увеличением посадочного размера протеза от 21 до 25 мм пиковый градиент был в пределах от 28±5мм рт. ст. до 21,23± 1,37мм рт. ст., средний градиент - от 15,00±2,00мм рт. ст. до 11,23±0,95мм рт. ст., а эффективная площадь увеличивалась от 1,45±0,16 до 2,03±0,19см2.

2. Наблюдение в отдаленные сроки выявило прогрессивное снижение транспротезных градиентов и увеличение эффективной площади открытия протеза, максимально выраженное в течение первых 6 месяцев после операции и продолжающееся в течение первых 2 лет, с последующей стабилизацией этих параметров в более поздние сроки.

3. При стресс-ЭхоКГ наблюдался рост систолических градиентов, особенно выраженный на протезах диаметром 21мм, уменьшение индекса эффективной площади ПАК, что указывает на наличие протезно-пациентного

несоответствия разной степени выраженности в условиях физической нагрузки при имплантации протезов малого диаметра

4. Регрессия гипертрофии ЛЖ отмечена как при больших, так и при малых диаметрах протезов. Уменьшение массы ЛЖ до нормальных параметров наблюдалась только при аортальном стенозе с умеренной гипертрофией. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и дилатацией ЛЖ улучшилась сократимость миокарда и уменьшились размеры левого желудочка.

5. У больных с аортальными пороками сердца риск госпитальной летальности значительно увеличивается при выраженной гипертрофии ЛЖ, «узком» фиброзном кольце, потребовавшим имплантации протеза малого диаметра, при дилатации полости ЛЖ и инфекционной природе заболевания. Основным фактором риска летальности в отдаленном периоде послужил декомпенсированный аортальный стеноз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к коррекции аортального стеноза являются морфологические изменения створок с нарушением их функции, уменьшение площади отверстия менее 1 см2, увеличение средних градиентов на аортальном клапане выше 50±12 мм рт. ст., гипертрофия стенок ЛЖ, увеличение индекса массы миокарда. При недостаточности аортального клапана операция показана при наличии регургитации II степени с РНТ менее 300±22 мсек и увеличении КДР ЛЖ, более 60 мм. Протезирование АК, выполненное при умеренной степени гипертрофии ЛЖ улучшает результаты операции в отдаленные сроки.

2. Использование структурно-геометрических типов левого желудочка целесообразно для прогнозирования результата коррекции аортального порока. Учитывая менее благоприятные результаты среди больных с декомпенсированным аортальным стенозом, следует подчеркнуть, что предвестником перехода в эту группу должно считаться прогрессирующее увеличение полости ЛЖ, выявленное при динамическом ЭхоКГ- контроле.

3. При «узком» фиброзном кольце аортального клапана имплантация протеза малого диаметра возможна после детального анализа диагностических параметров и особенностей самого пациента, учитывающих площадь поверхности тела, пол, возраст, предполагаемую физическую активность. Имплантация протезов диаметром 21 мм позволяет обеспечить адекватные показатели гемодинамики только в состоянии покоя и может быть рекомендована при прогнозируемой малой физической активности, в частности у пациентов старшей возрастной группы. У молодых пациентов, когда предсказываемый индекс эффективной площади имплантируемого протеза составляет менее 0,8 см2\м2, рекомендовано выполнять расширение корня аорты.

4. Гемодинамические параметры протезов, определяемые у пациентов в послеоперационном периоде, должны использоваться при наблюдении в отдаленные сроки для своевременной диагностики развивающейся

дисфункции. При появлении клинических симптомов инфекционного процесса или рецидивирующих тромбоэмболических осложнений необходима прицельная качественная визуализация.

5. Ультразвуковая диагностика обструкции протеза основывается на визуализации тромботических масс, уменьшении амплитуды движения створок, увеличении транспротезных градиентов, уменьшении эффективной площади открытия. Для парапротезной патологической регургитации характерно эксцентричное расположение струи, протяженность ее до верхушек папиллярных мышц, РНТ регургитации менее 400мсек, прогрессирующее увеличение полости ЛЖ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Журко, С.А. Ближайшие и отдаленные результаты коррекции аортальных пороков сердца протезом «МедИнж». / С.А. Журко, M.J1. Калинина, Ф.С. Олжаев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. -Москва. - 2004. - Том 5. - №5. - С. 386.

2. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана протезом «МедИнж-2». / С.С. Добротин, E.H. Земскова, С.А. Журко, М.Л. Калинина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва. - 2004. - Том5. - №11. - С. 28.

3. Оценка результатов коррекции аортального стеноза двустворчатыми протезами «МедИнж-2» малого диаметра. / С.С. Добротин, E.H. Земскова, С.А. Журко, М.Л. Калинина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва. - 2004. - Том 5. - №11. - С. 41.

4. Двустворчатый протез «МедИнж-2» в коррекции аортальных пороков. / С.С. Добротин, E.H. Земскова, В.А. Чигинев, А.Б. Гамзаев, В.В Соколов., С.А. Журко, М.Л. Калинина // Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца. Сборник трудов изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2004. - С. 74-79.

5. Белоусов, Ю.В. Динамика параметров левого желудочка после протезирования аортального клапана двустворчатыми протезами «МедИнж». / Ю.В. Белоусов, М.Л. Калинина, С.А. Журко // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Материалы конференции, повященной 10-летию Отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. - Москва. - 2004г. - С. 72.

6. Журко, С.А. Сравнительные результаты коррекции аортальных пороков одно и двухстворчатыми протезами. / С.А. Журко, М.Л. Калинина // Бюллетень НЦССХ гш. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. -Москва. - 2005. - Том 6. - № 3. - С. 222.

7. Калинина, М.Л. Оценка ремоделирования левого желудочка после протезирования аортального клапана двустворчатыми протезами

«МедИнж». / M.JI. Калинина, С.А. Журко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва. - 2005. -Том6. -№3. -С. 244.

8. Калинина, M.JI. Анализ госпитальной летальности при имплантации протеза «МедИнж» в аортальной позиции. / M.JI. Калинина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва. - 2006. -Том7. -№5. -С. 305.

9. Калинина, M.JI. Эхокардиографическая оценка двустворчатого протеза «МедИнж-2» в аортальной позиции. / M.JI. Калинина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва. -2007. -Том 8. - № 3. - С. 245.

Ю.Ближайшие и отдаленные результаты замещения аортального клапана протезом «МедИнж-2» при пороках неинфекционного генеза. / С.С. Добротин, E.H. Земскова, С.А. Журко, М.Л. Калинина // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - № 5. - С. 11-14.

11 .Хирургическое лечение врожденных пороков аортального клапана при «узком» корне аорте. / А.Р. Медведев, М.В. Широков, Н.В. Анцыгин, М.Л. Калинина // Медицинский альманах. - Нижний Новгород. -2008. -№4. - С.121-123.

12.Результаты протезирования аортального клапана с расширением фиброзного кольца после ранее выполненной вальвулопластики. / А.Р. Медведев, М.В. Широков, Н.В. Анцыгин, Ю.А. Соболев, Т.Ю. Тюрина, МЛ. Калинина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва. - 2008. - Том 9. - № 6. - С.43.

1 З.Калинина, М.Л. Динамика ремоделирования левого желудочка после

протезирования аортального клапана. / М.Л. Калинина // Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца. Сборник трудов изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - С. 139-143.

14.Тромбозы механических протезов клапанов сердца. Результаты хирургического лечения. / O.P. Широкова, А.П. Медведев, В.А. Чигинев, В.В. Пичугин, C.B. Богданович, М.Л. Калинина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва. - 2009. -Том 10. - № 6. - С.29.

15.Калинина, М.Л. Отдаленные результаты при имплантации протезов малого диаметра. / М.Л. Калинина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва.- 2010. - Том 11. - № 6. - С.234.

16.Калинина М.Л. Влияние структрно-геометрических параметров левого желудочка: . на послеоперационную летальность и регрессию гипертрофии после протезировния аортального клапана. / М.Л. Калинина // Современные технологии в медицине - Нижний Новгород. -2011. -№3. - С.60-63.

Сокращения:

АД - артериальное давление

АК - аортальный клапан

АР - аортальная регургитация

ВПС - врожденный порок сердца

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКС - искусственный клапан сердца

ИММ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИОТС - индекс относительной толщины стенок

ИЭ - инфекционный эндокардит

КДО ЛЖ- конечно-диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ - конечно - диастолический размер левого желудочка

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка.

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

HAK - недостаточность аортального клапана

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПАК - протез аортального клапана

ППН - протезно-пациентное несоответствие

ППС - приобретенный порок сердца

Рпик. мм рт. ст. - пиковый градиент

Рсред. мм рт. ст. - средний градиент

Рсред. Ла мм рт. ст.- среднее давление в легочной артерии

Ca — кальциноз

СГТ - структурно-геометрический тип

СКГ - селективная коронароангиография

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

CCS - Канадская ассоциация кардиологов

IS -индекс эффективной площади протеза аортального клапана

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

РНТ аорт.рег. мсек - время полуспада аортальной регургитации

S м2 - площадь поверхности тела

SnAK. см2 - эффективная площадь протеза аортального клапана S Ак см2 - площадь аортального клапана

Подписано в печать 28.10.2011 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,25. Заказ № 338. Тираж 80 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

\ »

Актуальность проблемы.

Приобретенные пороки сердца относятся к тяжелым и распространенным заболеваниям. Анатомические изменения клапанов сердца вызывают выраженное нарушение кровообращения, приводящее к инвалидизации с преждевременным летальным исходом при естественном» течении порока (Дземешкевич C.J1. и соавт., 2004;

O'Keefe et al., 1987; Rahimtoola SH., 1989). Основными этиологическими факторами аортального порока являются ревматизм, инфекционный эндокардит, двустворчатый аортальный клапан, атеросклеротические и дегенеративно-инволютивные процессы (Белоусов Ю.В., 1991;

Дземешкевич C.JI. и соавтр., 2004; Waller B.F. et al., 1994; Sabet H.Y. et al., 1999; Jund B. et al., 2002). Протезирование аортального клапана искусственным клапаном оптимальной модели и адекватного диаметра продлевает жизнь больного и улучшает её качество, способствует регрессу гипертрофии левого желудочка, уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, позволяет снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность (Богачев-Прокофьев A.B., 2005; Sutton J. et al., 1997; Kvidal Р., 2000; Baberg H.T., 2004; Franke U.F., 2005).

Популяция больных с механическими искусственными клапанами сердца из года в год увеличивается, и в настоящее время в мире живет около 2 млн. человек, имеющих клапанные протезы и нуждающихся в диспансеризации, реабилитации, профилактике и лечении специфических клапанно-зависимых осложнений. Это представляет большую социальную проблему для системы здравоохранения, требующую разработки протезов клапанов сердца с лучшими гемодинамическими характеристиками, а также необходимости углубленного изучения показателей гемодинамики протезов, выживаемости и причин летальности (Бокерия JI.A и соавт., 1999; De Wall R.A. et al., 2000). В связи с этим обобщающее заключение о преимуществах, достоинствах или недостатках искусственных клапанов требует многоплановых исследований. Ультразвуковые методы диагностики позволяют определять гемодинамические параметры протезов и проводить объективную детальную оценку функциональной эффективности имплантированного протеза в послеоперационном периоде.

Вариантом двустворчатого протеза отечественного производства является модель «МедИнж-2». Эта модель с 1998г. широко используется в кардиохирургических клиниках России при коррекции аортальных пороков сердца (Добротен С.С. и соавтр., 2004; Караськов A.M. и соавт., 2004; Бокерия JI.A. и соавтр., 2009). Однако нет целенаправленных исследований, посвященных его гемодинамической эффективности не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в отдаленные сроки. Необходимо определение базовых градиентов в зависимости от диаметра протеза для своевременной диагностики вероятных дисфункций. Актуально исследование гемодинамических параметров протеза в условиях физической нагрузки, изменение параметров, происходящее на протяжении отдаленного послеоперационного периода. Представляет интерес эволюция процессов ремоделирования ЛЖ в зависимости от вида поражения АК, исходного состояния левого желудочка и размера имплантированного протеза. Это и послужило поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования

Дать клинико-гемодинамическую характеристику искусственного механического клапана «МедИнж-2» в ранние и отдаленные сроки после протезирования аортального клапана с использованием ультразвукового метода исследования.

Задачи

1. Определить гемодинамические параметры протеза «МедИнж-2» в аортальной позиции в зависимости от его посадочного диаметра у пациентов в ранние сроки после операции.

2. Исследовать динамику гемодинамических параметров протеза в отдаленные сроки после операции.

3. Изучить изменения транспротезных градиентов при физической нагрузке.

4. Изучить динамику клинического состояния пациентов и морфофункциональных параметров левого желудочка в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена гемодинамическая оценка искусственного двустворчатого аортального протеза «МедИнж-2», определены базовые градиенты и эффективная площадь в зависимости от диаметра протеза в состоянии покоя и при физической нагрузке. Изучены процессы ремоделирования левого желудочка в зависимости от характера поражения аортального клапана. Выделены четыре структурно-геометрических типа изменения ЛЖ при аортальных пороках, влияющие на прогноз результатов операции и степень регрессии гипертрофии миокарда. Изучена эволюция гемодинамических параметров протеза и процессов ремоделированпя ЛЖ в отдаленные сроки после операции. Установлен период прогрессивного улучшения гемодинамических параметров протеза после операции.

Практическая значимость работы

Освещены методические возможности и необходимый объем эхокар-диографического исследования у больных с пороками аортального клапана.

Определены ультразвуковые гемодинамические параметры протезов в зависимости от их диаметра.

Определен период достижения максимальной гемодинамической эффективности имплантированного протеза.

Определены особенности применения протезов малого диаметра для обеспечения стабильных гемодинамических параметров и отдаленных результатов, сопоставимых с аортальными протезами больших размеров.

Разработаны критерии оценки функции имплантированного механического двустворчатого протеза. Показаны возможности эхокардиографии в диагностике дисфункций искусственного клапана, выявлены ультразвуковые критерии различных вариантов дисфункций протезов аортального клапана: тромбоза протеза, парапротезной фистулы, протезного эндокардита.

Определены эхокардиографические признаки, увеличивающие риск летальности в ранние и отдаленные сроки после операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Ультразвуковая оценка гемодинамических параметров протеза «МедИнж-2», имплантированного в аортальную позицию, подтверждает его высокие гидродинамические характеристики у пациентов в состоянии покоя, однако, исследования протезов малого диаметра в условиях физической нагрузки свидетельствуют о наличии протезно-пациентного несоответствия.

2.Имплантация протезов «МедИнж-2» в аортальную позицию обеспечивает уменьшение массы миокарда ЛЖ и нормализацию размеров левого желудочка, как при больших, так и при малых диаметрах протезов, процесс послеоперационного ремоделирования продолжается в течение 2 лет.

3.Наибольший риск операционной летальности имеют пациенты с выраженной гипертрофией ЛЖ, с малым диаметром фиброзного кольца аортального клапана, дилатацией полости ЛЖ и инфекционной природой поражения аортального клапана. Основным фактором, ухудшающим прогноз в отдаленном периоде, является декомпенсированный аортальный стеноз.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты внедрены в практику отделения функциональной и ультразвуковой диагностики, отделения хирургии приобретенных пороков сердца, отделения врожденных пороков и консультативной поликлиники «Специализированной кардиохирургической клинической больницы» Нижнего Новгорода. Основные положения диссертационного исследования, выводы и практические рекомендации могут быть использованы в профильных кардиохирургических и кардиологических учреждениях для определения показаний к операции, выбора диаметра протеза и наблюдения за пациентами после операции.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, пяти глав собственного материала, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 30 рисунков. Указатель использованной литературы содержит перечень 74 работ отечественных и 155 зарубежных авторов.

Выводы

1. Установленные ультразвуковые параметры протеза «МедИнж-2», имплантированного в аортальную позицию, подтвердили его высокие гемодинамические характеристики: с увеличением посадочного размера протеза от 21 до 25 мм пиковый градиент был в пределах от 28±5мм рт. ст. до 21,23±1,37мм рт. ст., средний градиент - от 15,00±2,00мм рт. ст. до 11,23±0,95мм рт. ст., а эффективная площадь увеличивалась от 1,45±0,16 до 2,03±0,19см2.

2. Наблюдение в отдаленные сроки выявило прогрессивное снижение транспротезных градиентов и увеличение эффективной площади открытия протеза, максимально выраженное в течение первых 6 месяцев после операции и продолжающееся в течение первых 2 лет, с последующей стабилизацией этих параметров в более поздние сроки.

3. При стресс-ЭхоКГ наблюдался рост систолических градиентов, особенно выраженный на протезах диаметром 21мм, уменьшение индекса эффективной площади ПАК, что указывает на наличие протезно-пациентного несоответствия разной степени выраженности в условиях физической нагрузки при имплантации протезов малого диаметра

4. Регрессия гипертрофии ЛЖ отмечена как при больших, так и при малых диаметрах протезов. Уменьшение массы ЛЖ до нормальных параметров наблюдалась только при аортальном стенозе с умеренной гипертрофией. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и дилатацией ЛЖ улучшилась сократимость миокарда и уменьшились размеры левого желудочка.

5. У больных с аортальными пороками сердца риск госпитальной летальности значительно увеличивается при выраженной гипертрофии ЛЖ, «узком» фиброзном кольце, потребовавшим имплантации протеза малого диаметра, при дилатации полости ЛЖ и инфекционной природе заболевания. Основным фактором риска летальности в отдаленном периоде послужил декомпенсированный аортальный стеноз.

Практические рекомендации

1. Показанием к коррекции аортального стеноза являются морфологические изменения створок с нарушением их функции, уменьшение площади отверстия менее 1 см2, увеличение средних градиентов на аортальном клапане выше 50±12 мм рт. ст., гипертрофия стенок ЛЖ, увеличение индекса массы миокарда. При недостаточности аортального клапана операция показана при наличии регургитации II степени с РНТ менее 300±22 мсек и увеличении КДР ЛЖ, более 60 мм. Протезирование АК, выполненное при умеренной степени гипертрофии ЛЖ улучшает результаты операции в отдаленные сроки.

2. Использование структурно-геометрических типов левого желудочка целесообразно для прогнозирования результата коррекции аортального порока. Учитывая менее благоприятные результаты среди больных с декомпенсированным аортальным стенозом, следует подчеркнуть, что предвестником перехода в эту группу должно считаться прогрессирующее увеличение полости ЛЖ, выявленное при динамическом ЭхоКГ- контроле.

3. При «узком» фиброзном кольце аортального клапана имплантация протеза малого диаметра возможна после детального анализа диагностических параметров и особенностей самого пациента, учитывающих площадь поверхности тела, пол, возраст, предполагаемую физическую активность. Имплантация протезов диаметром 21 мм позволяет обеспечить адекватные показатели гемодинамики только в состоянии покоя и может быть рекомендована при прогнозируемой малой физической активности, в частности у пациентов старшей возрастной группы. У молодых пациентов, когда предсказываемый индекс эффективной площади имплантируемого протеза составляет менее 0,8 см2\м2, рекомендовано выполнять расширение корня аорты.

4. Гемодинамические параметры протезов, определяемые у пациентов в послеоперационном периоде, должны использоваться при наблюдении в отдаленные сроки для своевременной диагностики развивающейся дисфункции. При появлении клинических симптомов инфекционного процесса или рецидивирующих тромбоэмболических осложнений необходима прицельная качественная визуализация.

5. Ультразвуковая диагностика обструкции протеза основывается на визуализации тромботических масс, уменьшении амплитуды движения створок, увеличении транспротезных градиентов, уменьшении эффективной площади открытия. Для парапротезной патологической регургитации характерно эксцентричное расположение струи, протяженность ее до верхушек папиллярных мышц, РНТ регургитации менее 400мсек, прогрессирующее увеличение полости ЛЖ.