Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Механические и биологические протезы клапанов сердца при митральных пороках: сравнительная оценка отдаленных результатов

На правах рукописи

Рогулина Наталья Владимировна

Механические и биологические протезы клапанов сердца при митральных пороках: сравнительная оценка отдаленных результатов

14.10.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СЕН 2014

Новосибирск - 2014

005552237

Работа выполнена в отделе экспериментальной и клинической кардиологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово

Научный руководитель: доктор мед. наук, профессор

Журавлёва Ирина Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор мед. наук, профессор

Муратов Равиль Муратович

(отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН, г. Москва, руководитель)

(кардиохирургическое отделение приобретенных пороков сердца ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России, врач — сердечнососудистый хирург)

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, г. Томск

Защита состоится 29.10.2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15 E-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ННИИПК».

доктор мед. наук

Астапов Дмитрий Александрович

Автореферат разослан 26.09.2014 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор Мед. наук, профессор

Ленько Е. В.

Основные обозначения и сокращения:

ДЛА сист. — систолическое давление в легочной артерии

иПМК - изолированное протезирование митрального клапана

КДО — конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КПС — клапанные пороки сердца

КСО — конечный систолический объем

КСР — конечный систолический размер

JIA - легочная артерия

JDK — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

СИ - сердечный индекс

СТГД — средний транспротезный градиент давления ЭПО — эффективная площадь отверстия Vcp. — средняя скорость кровотока

АНА — American Heart Association (Американская ассоциация сердца)

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Клапанные пороки сердца (КПС) - как врожденные, так и приобретенные, занимают важное место среди сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодный отчет американской ассоциации сердца (AHA) по основным статистическим показателям в области сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует о том, что количество лиц с КПС составляет приблизительно 2,5% от всей популяции (Grunkemeier G.L., 2001, Lloyd-Jones D., 2009). Более чем у 5 млн американцев ежегодно диагностируют клапанный порок сердца (Nkomo V.T., 2006). По данным крупных эпидемиологических исследований «Framingham Heart» и «Strong Heart», частота встречаемости клапанных пороков сердца в популяции с учетом минимальных и умеренных изменений на клапанах достигает 19 и 21% соответственно (Summa M.Di., 1977).

В России, по данным JI.A. Бокерия, отмечается неуклонный рост объемов хирургического лечения КПС. Если в 1995 г. было выполнено 4441 вмешательство, то в 2011 г.-уже 11812 (Бокерия JI.A.). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, частота встречаемости пороков сердца только ревматического генеза в течение последнего десятилетия находилась в диапазоне 150,9-165,9 человек на 100 тысяч населения (Бокерия Л.А., 2010,2011).

В РФ в структуре операций на клапанах сердца лидирует протезирование механическим либо биологическим заменителем. Это обусловлено, с одной стороны, недостаточным внедрением в практику пластических вмешательств, с другой - невозможностью применения их у превалирующей части пациентов вследствие грубых морфологических изменений створок клапана и подклапанных структур.

В мировой практике на сегодняшний день уже накоплен колоссальный опыт применения различных моделей искусственных клапанов сердца, а также сравнительных исследований по результатам протезирования механи-

ческими и биологическими ИКС (Aoyagi S., 1990; Bloomfield P., 1991; Hammermeister K.E., 2000; Hammond G.L., 1987). Однако, несмотря на это, остаются открытыми многие вопросы: с одной стороны — по стандартизации тактики выбора типа протеза, с другой — по индивидуализации показаний в определенных клинических ситуациях. Анализ же отечественных публикаций показал, что в РФ до сих пор вообще не проводилось крупных долгосрочных исследований в этом направлении.

При этом совершенно очевидно, что дальнейшее продвижение в решении проблемы выбора оптимального типа протеза не представляется возможным без проведения анализа применения отечественных моделей механических и биологических протезов клапанов сердца.

Цель исследования

Выполнить сравнительную оценку отдаленных результатов применения механических и биологических протезов в митральной позиции на основе 16-летнего опыта ФГБУ «Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН (г. Кемерово).

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных (до 15 лет) клинических результатов использования механического протеза МИКС и биологического протеза «КемКор».

2. Выполнить сравнительный анализ ближайших и отдаленных (до 10 лет) клинических результатов использования механического протеза «МЕДИНЖ-2» и биологического протеза «ПериКор».

3. Изучить гемодинамические характеристики нормально функционирующих биологических и механических протезов в митральной позиции, а также изменения показателей левых отделов сердца в сроки до 10 лет после операции.

4. Провести оценку структуры и выявить причины неудовлетворительных отдаленных результатов у пациентов с различными типами протезов.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые в России проведено сплошное ретроспективное сравнительное исследование 10-15-летних результатов применения отечественных протезов различных моделей в митральной позиции с полнотой наблюдения 100%.

Впервые на большом клиническом материале (603 пациента), накопленном в ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (г. Кемерово), изучены актуарные и линеаризованные показатели отдаленной выживаемости и специфических клапанно-обусловленных осложнений при использовании отечественных протезов четырех типов.

Впервые выполнен сравнительный анализ 10-летней динамики показателей левых отделов сердца (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ЛП, ФВ, УО и СИ) и функциональных характеристик (ЭПО, СТГД, Уср.) протезов различного типа после коррекции различных анатомических вариантов митрального порока.

Впервые продемонстрированы отличия отдаленных клинических результатов от данных зарубежных исследователей — достоверно более низкая выживаемость реципиентов механических протезов по сравнению с реципиентами биопротезов при митральном пороке.

Научная и практическая значимость работы

Диссертационная работа выполнена в рамках одного из основных направлений НИР ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН: «Патогенетическое обоснование новых моделей биопротезов для сердечно-сосудистой хирургии» (шифр-02, номер государственной регистрации № 01200964452 от 09.12.2009 г.).

С практической точки зрения полученные клинические и гемодинами-ческие результаты имплантации протезов «МЕДИНЖ-2», «МИКС», «Кем-Кор» и «ПериКор» способствуют более широкому применению биологических клапанов «КемКор» и «ПериКор» как при изолированном митральном пороке, так и при многоклапанном протезировании.

Настоящее исследование установило, что имплантация биологических протезов «КемКор» и «ПериКор» приводит к адекватной коррекции внутри-сердечной гемодинамики, что обусловливает стабильность течения отдаленного периода.

Теоретическая значимость работы заключается в том, что полученные ультразвуковые характеристики (эффективная площадь отверстия, средний транЪпротезный градиент давления, средняя скорость кровотока) протезов «МИКС», «МЕДИНЖ-2», «КемКор» и «ПериКор» и изменения этих показателей в динамике могут стать основой проведения сравнительных исследований in vivo с другими отечественными и зарубежными моделями ИКС, а линейные, объемные, функциональные ультразвуковые показатели левого желудочка, полученные в данном исследовании, могут составить базу для проведения сравнительной оценки ремоделирования у пациентов с митральным пороком, оперированных с сохранением и без сохранения подклапанных структур.

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационного исследования применимы в кардиохирургических и кардиологических клиниках для выбора оптимальной хирургической тактики и оптимального протеза для конкретного пациента, а также для формирования индивидуализированной тактики наблюдения и ведения пациента в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии для до- и постдипломной подготовки

врачей, в отделении кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН и внедрены в практику амбулаторного ведения пациентов МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» как на до-, так и послеоперационном этапе.

Основные положения диссертационной работы были доложены:

- на XVIII съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, ноябрь 2012 г.);

- XIX съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, ноябрь 2013 г.);

- конференции с международным участием «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии» (Кемерово, сентябрь 2012 г.);

- заседании отдела экспериментальной и клинической кардиологии ФГБУ «НИИ КПССЗ СО РАМН» (Кемерово, май 2013 г.).

Апробация работы состоялась на XII заседании проблемной комиссии ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» сибирского отделения РАМН (Кемерово, 26 июня 2013 г.).

Объем и структура работы

Работа изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения и четырех глав: обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам; двух глав, содержащих собственные данные по сравнительной оценке ближайших и отдаленных клинических и гемодинамических результатов применения механических и биологических протезов клапанов сердца; заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 26 отечественных и 159 зарубежных источников; приложения; а также содержит 40 рисунков и 31 таблицу.

Личный вклад автора

Автор принял активное участие в постановке задач исследования, создании электронной базы данных оперированных пациентов с имплантированными механическими протезами «МИКС» и «МЕДИНЖ-2».

Автор принял активное участие в проведении оперативных вмешательств и ведении пациентов на до- и послеоперационном этапе.

Автор самостоятельно провел поиск и анализ данных всех пациентов с митральным пороком, оперированных в ФГБУ «НИИ КПССЗ СО РАМН» (г. Кемерово) с 1995 по 2008 г., выполнил статистическую обработку полученных данных, обобщил и проанализировал полученные результаты, сформулировал выводы и практические рекомендации.

. Автору принадлежит ведущая роль в подготовке публикаций по теме настоящего диссертационного исследования.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достоверность выводов и рекомендаций подтверждается большим объемом (603 пациента) и сроками (до 16 лет) наблюдения, полнотой наблюдения - 100%, использованием современных статистических методов обработки данных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение механических протезов «МИКС» и «МЕДИНЖ-2» демонстрирует более низкие показатели отдаленной выживаемости как при изолированном, так и при сочетанном митральном пороке.

2. Совокупный риск нелетальных неблагоприятных событий выше для пациентов с биопротезами за счет дисфункций, обусловленных протезным эндокардитом и первичной тканевой недостаточностью, которые приводят к реоперации.

3. Тип протеза при коррекции митрального порока не влияет на линейные и объёмные показатели левого желудочка. При использовании биопроте-

зов размеры левого предсердия и легочная гипертензия уменьшаются непосредственно после операции с сохранением эффекта до нескольких лет.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования

За период с 01.01.1995 по 01.01.2008 г. в ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» сибирского отделения РАМН (г. Кемерово) по поводу митрального порока оперировано 603 пациента в возрасте 18 лет и старше. Всего имплантировано 282 механических протеза (178 дисковых клапанов «МИКС», 104 двустворчатых протеза «МЕДИНЖ-2») и 321 биологический протез (234 «КемКор», 87 «ПериКор»),

Этиология порока была представлена в 75% случаев ревматической болезнью сердца, инфекционный эндокардит (первичный и вторичный) составил 16%, синдром соединительно-тканной дисплазии — 7%, прочие пороки -2%.

Исходные функциональные характеристики пациентов в группах не различались. До 90% пациентов имели IIA и ПБ стадию недостаточности кровообращения.

В 1995 г. в клинике применяли протезы «МИКС» и «КемКор». «МЕДИНЖ-2» начали использовать с октября 1997 г., биопротез «Пери-кор» — с марта 2001 г., в связи с этим сроки и объем наблюдения были различны. Средние сроки и объем наблюдения в группах «МИКС» и «КемКор» составили 7,7±4,2 года (1176,5 пациенто-лет) и 7,6±3,2 года (1640 пациенто-лет) соответственно; в группах «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор» - 4?2±1,3 года (424 пациенто-лет) и 4,8±2,1 года (406 пациенто-лет) соответственно. В связи с этим для анализа полученных данных было сформировано две группы. Реципиенты «МИКС» и «КемКор» составили группу «ранних» моделей проте-

зов, реципиенты «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор» вошли в группу «современных» моделей протезов. Кроме того, большая часть пациентов из группы «ранних» моделей протезов была оперирована до 2003 г., в то время как все реципиенты «ПериКор» и 99% реципиентов «МЕДИНЖ-2» - после 2001 г., что объясняет различные ближайшие результаты протезирования.

В группе «раннего» поколения протезов не было различий по полу и возрасту. Более 60% больных имели в анамнезе мерцательную аритмию, у каждого десятого был тромбоз левого предсердия и/или тромбоэмболиче-ское событие до операции. Предшествующий инфаркт миокарда встречался чаще у реципиентов механических протезов (р=0,020). Тяжесть состояния пациентов группы «МИКС» была обусловлена большим количеством коронарной патологии (р=0,020) и преобладанием многоклапанных пороков (р=0,001). Соответственно, именно в группе «МИКС» превалировали соче-танные вмешательства. 85% операций были первичными.

Для более детального анализа, с целью исключения осложнений, которые могли бы быть обусловлены наличием протеза в другой позиции, из общих групп были выделены подгруппы с изолированным ПМК: «МИКС» (п=95), «КемКор» (п=160). Средние сроки наблюдения и объем наблюдения в подгруппах с иПМК составили 8,5±4,6 года (667,8 пациенто-лет) у реципиентов «МИКС» и 8,3±3,1 года (1142 пациенто-лет) у реципиентов «КемКор», имея достоверные различия (р=0,001) за счет большего количества пациентов в подгруппе иПМК «КемКор».

Не выявлено различий между подгруппами по возрасту и тендерному составу. В подгруппе реципиентов «КемКор» было достоверно больше больных с фибрилляцией предсердий (р=0,001).

У «современных» моделей протезов среди реципиентов «МЕДИНЖ-2» было больше мужчин (р=0,040). В группе «КемКор» было достоверно меньше пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда (р=0,040).

Более половины пациентов исходно имели фибрилляцию предсердий. Тяжесть состояния пациентов группы «МЕДИНЖ-2» была обусловлена достоверно большим количеством многоклапанных пороков и, соответственно, именно в этой группе было проведено больше сочетанных вмешательств (р=0,001). Более 80% операций были первичными.

Средние сроки и объем наблюдения в подгруппах иПМК «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор» составили 4,2±2,3 года (131,5 пациенто-лет) и 5,3±1,8 года (213,8 пациенто-лет) соответственно и были достоверно выше (р=0,010) у реципиентов биологических клапанов.

В подгруппе иПМК «МЕДИНЖ-2» преобладали женщины (р=0,001), в подгруппе иПМК «ПериКор» — мужчины (р=0,001). Пациенты с биологическими протезами были старше (р=0,030). Количество повторных вмешательств было достоверно выше в подгруппе иПМК «ПериКор» (р=0,001).

Для анализа ЭХО-КГ показателей было сформировано три группы: «МЕДИНЖ-2», «МИКС» и «Биопротезы». В группу «Биопротезы» были объединены реципиенты «КемКор» и «ПериКор», так как данные модели биологических клапанов не имеют конструктивных различий и, соответственно, не различаются по параметрам транспротезной гемодинамики.

При анализе ультразвуковых параметров были исключены из исследо- > вания пациенты с сочетанными пороками, имеющие протез в аортальной позиции.

Сформированные таким образом группы были близки й достоверно не различались по тендерному составу (р«Биопротезы» - «МИКС»=0,400; р«Биопротезы» - «МЕДИНЖ-2»=0,180; р«МИКС» - «МЕДИНЖ-2»=0,244). Соотношение доли мужчин и женщин в группе биопротезов составило 55,5 и 44,5%; у реципиентов «МИКС» - 57,4 и 42,6%; в группе «МЕДИНЖ-2» -55,3 и 44,7%. Не найдено достоверных различий по количеству пациентов с артериальной гипертензией: «Биопротезы» — 10,3%; «МИКС» — 12,3%;

«МЕДИНЖ-2» - 12,7% (р «Биопротезы» - «МИКС»=0,145; р«Биопротезы» -«МЕДИНЖ-2»=0,270; р«МИКС» - «МЕДИНЖ-2»=0,853) и мерцательной аритмией: «Биопротезы» - 74,5%, «МИКС» - 72,9%, «МЕДИНЖ-2» - 72,3% (р«Биопротезы» - «МИКС»=0,512; р«Биопротезы» - «МЕДИНЖ-2»=0,458; р«МИКС» - «МЕДИНЖ-2»=0,700).

Всего было проанализировано 2547 ЭХО-КГ: в группе «Биопротезы» — 1474, в группе «МИКС» - 442 и у реципиентов «МЕДИНЖ-2» - 627. При этом в группах «Биопротезы» и «МИКС» ЭХО-КГ проанализированы на протяжении 10 лет и более, а у реципиентов «МЕДИНЖ-2» в течение 5 лет.

Наблюдение и поиск пациентов. Конечные точки исследования

Все пациенты после операции (согласно стандарту ведения) прошли контрольное обследование перед выпиской из стационара, основная часть обследована спустя полгода и затем — ежегодно. Сведения о состоянии здоровья остальной части пациентов были получены путем анкетирования по почте и/или активным вызовом на контрольное обследование. Каждый пациент дал информированное письменное согласие на участие в исследовании, а само исследование было одобрено этическим комитетом учреждения (протокол заседания объединенного локального этического комитета № 23 от 24 марта 2011 г.).

Для поиска пациентов, с которыми по тем или иным причинам (изменение места жительства, номера телефона, летальный исход) связь была прервана, использовали базы данных Федеральной миграционной службы и органов записи актов гражданского состояния Российской Федерации (с соблюдением требований закона № 152 РФ «О персональных данных»), а также базы данных Кемеровского кардиологического центра. Благодаря этим мероприятиям полнота наблюдения составила 100%. Все случаи летальных исходов были отнесены к одной из четырех категорий: некардиальная летальность, кардиальная летальность, не связанная с протезом, кардиальная ле-

тальность, связанная с протезом (сюда же включена внезапная смерть) и летальность, причину которой точно установить не удалось.

Все случаи неблагоприятных событий - эмболий, кровотечений, дисфункций имеют документальное подтверждение.

Первая конечная точка исследования включает в себя все случаи летальных исходов, без учета госпитальной летальности при первой операции, но с учетом госпитальной летальности при повторном вмешательстве.

Вторая конечная точка исследования представлена неблагоприятными клапанно-обусловленными событиями: эмболии (учитывали только те эмболии, которые привели к стойкой инвалидизации), клинически значимые кровотечения (Актв СЖ, 2008); дисфункции протеза вследствие тромбоза, не-тромботической окклюзии клапана, парапротезной фистулы, протезного эндокардита, первичной тканевой недостаточности.

Следует уточнить, что дисфункции, закончившиеся летально (неопери-рованные), были учтены в группе летальных исходов, а дисфункции с исходом в реоперацию были отнесены к неблагоприятным клапанно-обусловленным событиям.

Единая дата окончания исследования - 12 декабря 2011 г.

Статистический анализ

Статистический анализ результатов выполнен с применением программы 51а&иса 6.0. Для описания количественных данных использовано среднее значение и стандартное отклонение или стандартная ошибка среднего. Для качественных признаков рассчитывали частоты. Нормальность распределения признака определяли при помощи критерия Колмогорова -Смирнова. Для оценки различий количественных признаков применяли критерий Колмогорова - Смирнова. При сравнении трех независимых групп использован дисперсионный анализ Краскела — Уоллиса и медианный тест. Оценка динамики количественных показателей проведена при помощи критерия знаков.

Для оценки различий качественных показателей строили таблицы сопряженности и рассчитывали критерий х2 (Пирсона) с поправкой Йетса.

Наличие и степень выраженности взаимосвязи между показателями были оценены при помощи ранговых корреляций Спирмена.

Анализ выживаемости и кумулятивной доли пациентов под риском нелетального события проведен при помощи метода Каплана — Майера и таблиц времен жизни. Критерий Кокса - Ментела использован для сравнения выживаемости и кумулятивного риска нелетального события между двумя группами.

Результаты исследования рассматривали как статистически значимые, при р<0,05.

Результаты применения «ранних» моделей протезов

Показатели госпитальной летальности в 1995-2008 гг. в группах «МИКС» и «КемКор» составили 12,9 и 8,5% соответственно (р=0,100). В подгруппе иПМК «МИКС» данный показатель был выше в 2 раза (р=0,001) -12,6% против 6,3% у реципиентов «КемКор».

При поэтапном рассмотрении показателя госпитальной летальности отмечена тенденция к уменьшению их с течением времени.

Так, за период с 1995 по 2000 г. госпитальная летальность в обеих группах была практически одинакова и составила 17,7% у реципиентов «МИКС» и 16,6% - у реципиентов «КемКор» (р=0,100). С 2001 г. по 2004 г. значения данного показателя не изменились у реципиентов механических протезов и составили 17,6% в группе «МИКС», в то время как в группе «КемКор» снизились почти в 2 раза-до 8,2% (р=0,001). В 2005-2008 гг. госпитальная летальность резко упала в обеих группах, не демонстрируя статистически значимых различий.

В 12 из 23 случаев в группе «МИКС» (52%) причиной госпитальной летальности была острая сердечно-сосудистая недостаточность. Второй по частоте наблюдали острую постгеморрагическую анемию (п=5), далее одина-

KOBO часто встречались синдром полиорганной недостаточности (п=2) и легочная недостаточность(п=2). По одному случаю в группе «МИКС» среди причин летального исхода на госпитальном этапе пришлось на инфекционно-токсический шок и острое нарушение мозгового кровообращения.

Показатели летальности (в % от количества выписанных больных) в отдаленном послеоперационном периоде были на 12% выше у пациентов с механическими протезами «МИКС» по сравнению с реципиентами биопротеза «КемКор», причем данная закономерность характерна как для общих групп (р=0,030), так и для подгрупп с иПМК (р=0,040) (табл. 1).

Линеаризованные показатели летальности (в % на пациента в год) демонстрируют, что риск смерти в отдаленном периоде в 1,5 раза меньше при использовании биопротеза (табл. 1).

Актуарные показатели выживаемости с учетом летальности при повторных операциях к 5, 10 и 15-му годам наблюдения составили для пациентов с биопротезом «КемКор» 84,2; 69,7 и 55% соответственно, тогда как для реципиентов «МИКС» - 78,4; 60 и 42,5%. То есть к 15-му году выживаемость в общей группе «КемКор» была на 12,5% выше, чем у реципиентов «МИКС» (р=0,050) (рис. 1).

Рисунок 1

Актуарные кривые выживаемости с учетом госпитальной летальности при повторных операциях в общих группах «МИКС» и «КемКор» (р=0,050)

98,S .

100 -

90 ■ 93,4 __84.2

=5 80 ■ 69.8

£ —

--c¿5

60 ■

2 60

50

Н 40 42,5

30 ■

Количество больных под наблюдением,!!:

20 ■ 211 1S3 160 -©-"Кемкор" 114

10 148 122 95 78

0 -1- I ; 3 -1-1-1-1-1 4 5 S 7 S 9 10 11 12 13 14 1«

Годы после операщш

Таблица 1

Отдаленные результаты оперативных вмешательств с использованием протезов «МИКС» и «КемКор»

Показатель «МИКС» «КемКор» Pi Vi

вся группа иПМК вся группа иПМК

Количество больных под наблюдением 155 79 214 144

Сроки наблюдения (min - max), годы Средние сроки наблюдения, годы 0,1-16,8 7,7±4,2 0,3-16,7 8,5+4,6 0,2-16 7,75±3,2 0,9-16,1 8,3+3,1 0,10 0,12

Объем наблюдения, пациенто-лет 1176,5 667,8 1640,5 1142,0 0,05 0,001

Отдаленная летальность, п (%*): 53 (4,5) 28 (4,2) 47 (2,9) 34(2,8) 0,03 0,01

Отдаленная летальность, п (% от выписанных больных), в том числе причины: неизвестные некардиальные кардиальные неклапанные и клапанные, из них документально подтвержденные дисфункции 53 (34,2) 5 (3,2) 10 (6,5) 38 (24,5) 4 (2,6) 28 (35,4) 5 (6,3) 3(3,8) 20 (25,3) 2 (2,5) 47(22) 2 (0,9) 15 (7,0) 30(14,0) 9 (4,2) 34 (23,6) 2(1,4) 13 (9,0) 19(13,2) 6(4,2) 0,03 0,10 0,01 0,01 0,002 0,04 0,01 0,001 0,001 0,001

Неблагоприятные события, всего, п (% от выписанных больных) 26 (14,6) 11(13,9) 81 (34,6) 47 (32,6) 0,01 0,001

Системные эмболии, п (%*) 18(1,5) 10(1,5) 10(0,6) 7 (0,6) 0,04 0,04

Кровотечения, п (%*) 2(0,17) 1 (0,14) 5 (0,3) 4 (0,4) 0,17 0,07

Повторные операции, п (%*), 6(0,5) - 66 (4,0) 36(3,2) 0,04 0,01

протезный эндокардит, п (%*) ПТН, п (%*) тромбоз протеза, п (%*) парапротезная фистула, п (%*) 2(0,17) 1 (0,08) 3 (0,25) - 24(1,5) 42(2,56) 15(1,3) 21 (1,8) 0,04 0,001 0,10 0,10 0,001 0,001

Госпитальная летальность при реоперациях, п (%) 3(50) - 7(10,6) 5(13,8) 0,001 0,01

* Линеаризованные показатели - % на пациента в год; р, - уровень достоверности различий между общими группами, р2 - между подгруппами после изолированного протезирования митрального клапана (иПМК), ПТН - первичная тканевая несостоятельность.

При изолированном ПМК показатель выживаемости для реципиентов «КемКор» к 15-му году был выше на 18%, чем в целом по группе и составлял 70,1%. Для больных, перенесших иПМК протезом «МИКС», выживаемость возрастала на 10% по сравнению с общей группой и составляла 52,2% (рис. 2). На основании этих данных был сделан вывод, что объем хирургического вмешательства на клапанах сердца является значимым фактором риска летального исхода в отдаленном периоде (beta 1,2±0,4; р=0,001).

Следует подчеркнуть, что в подгруппах изолированного протезирования митрального клапана к 15-му году наблюдения актуарная выживаемость реципиентов «КемКор» превышала аналогичный показатель реципиентов «МИКС» уже на 17,9% (рис. 2).

Рисунок 2

Актуарные кривые выживаемости с учетом госпитальной летальности при повторных операциях в группах иПМК «МИКС» и «КемКор» (р=0,040)

Годы после операшт

С другой стороны, актуарные показатели отсутствия всех неблагоприятных событий в совокупности к 15-му году наблюдения были на 26,8% ниже в общей группе пациентов с биопротезами, чем в группе «МИКС», и составили 51,3%. Однако в подгруппах иПМК «разрыв» уменьшился до 16% за счет увеличения доли пациентов без неблагоприятного события в подгруппе иПМК «КемКор». Нужно подчеркнуть, что такая тенденция не характерна

для реципиентов «МЩС», где в подгруппе иПМК уровень риска уменьшился всего лишь на 2,6% по сравнению с общей группой.

Таким образом, показатель совокупности неблагоприятных событий при применении протеза «МИКС» одинаков при изолированном и сочетан-ном митральном пороке. Показатель совокупности неблагоприятных событий при применении биопротеза «КемКор» ухудшается при многоклапанном протезировании.

При детальном анализе структуры неблагоприятных событий было установлено, что у реципиентов биопротезов на первом месте стоит первичная тканевая несостоятельность (как кальцификация, так и некальциевая дегенерация протеза), на втором — протезный эндокардит. При этом линеаризованные показатели частоты протезного эндокардита в общей группе и подгруппе иПМК практически не различаются, в то время как риск первичной тканевой несостоятельности после изолированного ПМК достоверно (р=0,040) ниже - 1,8%/пац.-год против 2,56%/пац.-год в общей группе (табл. 1).

Следует отметить, что для большинства пациентов с дисфункциями, развившимися вследствие первичной тканевой несостоятельности и протезного эндокардита, данное осложнение не приводило к летальному исходу, так как летальность при повторных операциях составляла 10-13%. При этом госпитальная летальность при реоперациях в общей группе «КемКор» в 2003-2004 гг. составляла 28,6%, в 2005-2008 гг. она снизилась до 11,1%, а в 2009-2011гг. не превышала 6,5% в общей группе и 5,5% - в группе иПМК «КемКор».

Актуарные показатели отсутствия протезного эндокардита в общей группе «КемКор» к 5,10 и 15-му годам составили 97,2; 92,6 и 86,1% соответственно; в подгруппе иПМК показатели были близки к таковым при многоклапанном протезировании. У реципиентов «МИКС» показатель отсутствия протезного эндокардита, начиная с пятого года, сохранялся стабильно более

высоким (р=0,010) — на уровне 98,7%, а при иПМК «МИКС» случаев протезного эндокардита не зафиксировано.

Отсутствие различий в показателях протезного эндокардита в общей группе и группе иПМК «КемКор» свидетельствует о том, что количество клапанов, нуждающихся в замене и, следовательно, тяжесть исходного состояния пациента, объем и длительность хирургического вмешательства, продолжительность реабилитации на госпитальном этапе не оказывают влияния на частоту возникновения протезного эндокардита в отдаленном периоде.

Первичную тканевую недостаточность протеза наблюдали только у пациентов с протезом «КемКор». Актуарные показатели отсутствия ПТН через 5, 10 и 15 лет после операции составили в общей группе 95, 84,4 и 72,2% и были достоверно (р=0,040) ниже, чем при изолированном протезировании митрального клапана: 95,2; 88,5 и 83,9%. Это заставляет предполагать наличие неких взаимосвязей между исходной тяжестью состояния (многоклапанные пороки) и метаболическими факторами реципиента, ответственными за дегенерацию биологического протеза.

В подгруппе пациентов, перенесших иПМК протезом «МИКС», повторных операций не было. Среди неблагоприятных событий, приведших к б повторным операциям в общей группе «МИКС», помимо двух случаев протезного эндокардита, были отмечены три случая парапротезных фистул и один — тромбоза протеза. Все операции были выполнены в экстренном порядке, и госпитальная летальность составила 50%.

Актуарные показатели отсутствия реопераций в общей группе реципиентов «КемКор» составили 92,2; 77 и 58,3%, в общей группе «МИКС» - 98,5; 97,7 и 96,2% к 5, 10 и 15-му годам соответственно. Таким образом, к 15-му году наблюдения актуарный показатель отсутствия реопераций в общей группе «КемКор» был почти на 40% ниже, чем у реципиентов общей группы «МИКС». При иПМК протезом «МИКС» реопераций не было. У «КемКор»

актуарные показатели отсутствия реоперации при иПМК были значительно выше, чем в общей группе: 92,4; 78,7 и 71%, р=0,020.

У реципиентов «МИКС» линеаризованные показатели тромбо-эмболических осложнений были достоверно выше - 1,5%/пац.-год против 0,6%/пац.-год для больных с биопротезами. Следует отметить, что частота данного осложнения была одинаковой в общих группах и подгруппах иПМК (табл. 1).

Актуарные показатели отсутствия тромбоэмболических событий у реципиентов «МИКС» были ниже, чем у реципиентов «КемКор» и составили 93,9; 90,2 и 84,9% на 5, 10 и 15-м годах. Необходимо отметить, что частота тромбоэмболий не зависела от количества протезированных клапанов в обеих группах.

Не выявлено статистически значимой взаимосвязи между частотой кровотечений и типом протеза. Кроме того, частота развития геморрагических осложнений не зависела и от количества протезированных клапанов, поскольку имела близкие значения в общих группах и при иПМК (табл. 1).

Результаты применения «современных» моделей протезов

Показатели госпитальной летальности за период наблюдения с 1997 по 2008 г. в обеих группах «современных» моделей протезов статистически достоверно не различались (р=0,060) и составляли 4,8% среди реципиентов «МЕДИНЖ-2» и 3,4% — среди реципиентов «ПериКор».

При поэтапном анализе показателей госпитальной летальности так же, как и в группе «ранних» моделей протезов, отмечена тенденция к ее уменьшению с течением времени. Так, в общих группах «МЕДИНЖ-2» и «Пери-Кор» госпитальная летальность до 2004 г. включительно составляла 9,1 и 7,1% соответственно (р=0,080). На этапе с 2005 по 2008 г. ее значения снизились до 4,4% в группе «МЕДИНЖ-2» и до 2,7% в группе «ПериКор» (р=0,060).

Структура госпитальной летальности в группе «МЕДИНЖ-2» была представлена в трех случаях из пяти сердечно-сосудистой недостаточностью, синдромом полиорганной недостаточности у одного пациента и острой постгеморрагической анемией так же у одного пациента. Два из трех летальных исхода на госпитальном этапе в группе «ПериКор» были обусловлены острой сердечно-сосудистой недостаточностью и один - синдромом полиорганной недостаточности.

Отдаленная летальность в группе «МЕДИНЖ-2» была в 1,5 раза выше, чем среди реципиентов «ПериКор», и составляла 28,3 против 19% соответственно.

При изолированном протезировании митрального клапана различия между группами по показателям отдаленной летальности увеличились и составили 17,6%, для реципиентов «ПериКор» данный показатель снизился до 15%, а для реципиентов «МЕДИНЖ-2» увеличился до 32,6% (табл. 2).

Актуарные показатели выживаемости у реципиентов «ПериКор» к 5-му и 10-му годам наблюдения составили 84,5 и 72,6%; у «МЕДИНЖ-2» - 77 и 51% соответственно (рис. 3).

Рисунок 3

Актуарные кривые выживаемости в общих группах «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор» с учетом летальности при реоперациях

100 шо.

84,5

80 ■ 97.3 72.6

•л 1 --в— 77 -- ——в

= 60 -

1 40 ■ 51

20 - 84 75 -«-"ПериКор" 68

95 84 -л—"МЕДИНЖ-2" 71

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Годы после операции

Таким образом, к десятому году наблюдения выживаемость пациентов группы «ПериКор» была выше на 21,6%, чем у пациентов с протезом «МЕДИНЖ-2» (р=0,001). При сравнении групп иПМК этот разрыв умень-

Таблица^

Отдаленные результаты протезирования «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор»

Показатель «МЕДИНЖ» иПМК «МЕДИНЖ» «ПериКор» иПМК «ПериКор» Pf Рi

Количество больных иод наблюдением 99 31 84 40

Сроки наблюдения (rain - max), годы Средние сроки наблюдения, годы 0,2-14,9 4,2±1,3 0,5-10,5 4,2±2,3 0,3-10,7 4,8±2,05 1-10,7 5,3±1,8 0,100 0,010

Объем наблюдения, пациенто-лет 424,2 131,5 406 213,8 0,060 0,010

Отдаленная летальность, %* 6,5 7,6 3,9 2,8 0,040 0,010

Отдаленная летальность, п (% от выписанных больных), в т. ч. причины: неизвестные некардиальные кардиальные неклапанные и клапанные, из них документально подтвержденные дисфункции, п (% от выписанных больных), %* 28 (28,3) 12(12,1) 16 (16,2) 8(8,1) 1,9* 10 (32,6) 4(12,9) 6 (19,4) 1 (3,2) 0,76* 16(19) 4(4,8) 3 (3,6) 9(10,7) 6(15) 1 (2,5) 1 (2,5) 4(10) 0,010 0,040 0,040 0,060 0,001 0,001 0,001 0,050 0,010 0,010 0,010 0,001

Неблагоприятные события, всего, п (% от выписанных больных) 8(8,1) - 23 (27,4) 10 (25) 0,001 0,001

Системные эмболии, п (%*) 6(1,4) - 6(1,5) 3 (1,4) 0,500 0,001

Кровотечения, п (%*) 1 (0,24) - 4 (0,98) - 0,060 -

Повторные операции, п (%*), из них: протезный эндокардит, п (%*) ПТН, п (%*) тромбоз протеза, п (%*) 1(0,24) 1 (0,24) - 13 (3,2) 6(1,5)** 7 (1,7)*** 7 (3,3) 3(1,4)** 4(1,9)*** 0,030 0,010 0,010 0,900 0,001 0,001 0,001

Госпитальная летальность ири реоперациях, п (%) - - - - -

* Линеаризованные показатели - % на пациента в год; р! - значения р между общими группами, р2 - значения р между подгруппами иПМК; ** значения р между общей группой и группой иПМК «ПериКор» (р=0,071); значения р между общей группой и иПМК «ПериКор» (р=0,094).

шился до 12%, главным образом, за счет снижения отдаленной летальности у реципиентов иПМК «МЕДИНЖ-2», но оставался статистически значимьм (р=0,010) (рис. 4).

Рисунок 4

Актуарные кривые выживаемости при изолированном протезировании митрального клапана в группах «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор» с учетом летальности при реоперациях

100

100 90

80 ■ 9М _078,6

1 ■ 60 - -А- 69 -А-А-А- —д— -& 66,5

40 ■

п

§ 20 - 40 36 -е- «ПериКор» 34

Ч

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Годы после операции

Таким образом, закономерности, наблюдаемые в группах «современных» протезов, аналогичны таковым в группах «ранних» моделей:

1) показатели выживаемости достоверно выше при изолированном протезировании митрального клапана в обеих группах, чем при многоклапанном пороке;

2) показатели выживаемости достоверно выше у реципиентов биопротезов, по сравнению с реципиентами механических протезов.

Необходимо отметить, что актуарные показатели выживаемости к 10-му году реципиентов «ранних» и «современных» моделей в общих группах и подгруппах иПМК сопоставимы. Наблюдаемые различия в 5-7% в пользу «современных» моделей в подгруппах иПМК статистически незначимы; в общих группах выживаемость реципиентов «ПериКор» лишь на 2,8% выше, по сравнению с реципиентами «КемКор»; и лишь показатели группы «МИКС» достоверно выше на 9% по сравнению с показателями «МЕДИНЖ-2» в общих группах.

/

Из 99 выписанных пациентов с протезом «МЕДИНЖ-2» неблагоприятные события были отмечены у 8 (8,1%), из 84 пациентов с «ПериКор» -23 эпизода (27,4%) (р=0,001).

Актуарные показатели отсутствия неблагоприятных событий в совокупности к 5-му и 10-му году наблюдения для реципиентов «ПериКор» составили 90 и 78%; для реципиентов «МЕДИНЖ-2» - 92,5 и 91,7% соответственно (р=0,005). При иПМК механическим протезом «МЕДИНЖ-2» в отдаленном периоде не зафиксировано неблагоприятных событий. Для пациентов с биопротезом «ПериКор» актуарные показатели отсутствия неблагоприятных событий были достоверно ниже (р=0,001) и составили к 5-му и 10-му годам 90 и 81,3% соответственно. Следует отметить, что эти показатели практически не различались в общей группе и подгруппе иПМК «ПериКор».

Не обнаружено статистически значимых различий по количеству системных эмболий в общих группах (р=0,500) и подгруппе изолированного протезирования митрального клапана биопротезом «ПериКор» (р>0,05). Тромбоэмболических событий в группе иПМК «МЕДИНЖ-2» не наблюдали, поэтому очевидно, что при сравнении групп иПМК количество тромбоэмболии было выше у реципиентов биопротезов (р=0,001). Актуарные показатели системных эмболий в общих группах к 10-му году составили 93,7% у реципиентов «МЕДИНЖ-2» и 94,3% в группе «ПериКор», в подгруппе иПМК «ПериКор» - 94,4%.

Актуарные показатели клинически значимых кровотечений в общих группах к окончанию первой декады составили для «МЕДИНЖ-2» 99%, для «ПериКор» — 96,2%. В подгруппах иПМК клинически значимых кровотечений не наблюдали.

Линеаризованный риск реопераций был на порядок больше в группе биопротезов и составил для реципиентов «ПериКор» 3,2%/пац.-год, в то время как для реципиентов «МЕДИНЖ-2» - 0,24%/пац.-год (р=0,030) (табл. 2).

Соответственно, актуарные показатели отсутствия реоперации были достоверно выше в группе «МЕДИНЖ-2» и к 10-му году наблюдения составили 99%, в то время как в группе «ПериКор» - лишь 87,6% (р=0,005). При иПМК среди реципиентов «МЕДИНЖ-2» реопераций не наблюдали, а у реципиентов иПМК «ПериКор» их линеаризованные и актуарные показатели были практически такими же, как в общей группе. Следовательно, в случае применения биопротезов и при многоклапанном пороке, и при изолированном протезировании митрального клапана риск реоперации одинаков.

Необходимо отметить, что случаев госпитальной летальности при рео-перациях у реципиентов «ПериКор» и единственном повторном вмешательстве по поводу тромбоза протеза «МЕДИНЖ-2» не было.

Актуарные показатели отсутствия протезного эндокардита к 10-му году были недостоверно выше (р=0,100) при иПМК «ПериКор» и составили 94,4% против 89,7% в общей группе. То есть, как и у реципиентов «КемКор», не удалось выявить взаимосвязи между количеством протезированных клапанов и риском развития протезного эндокардита в отдаленном периоде. Кроме того, следует отметить, что при сравнении частоты развития протезного эндокардита к 10-му году наблюдения различий между группами «ранних» и «современных» моделей биопротезов не обнаружено.

Линеаризованный риск первичной тканевой недостаточности в общей группе «ПериКор» составил 1,7%/пац.-год, при иПМК «ПериКор» -1,9%/пац.-год. Однако актуарные показатели отсутствия ПТН к 10-му году в общей группе «ПериКор» были достоверно ниже (87,9%), чем при иПМК (95,5%) (р=0,045) (табл. 2).

Актуарные показатели отсутствия ПТН к 10-му году наблюдения у «современных» моделей биопротезов были выше, чем у «ранних». В общих группах различия были недостоверными (р=0,095) и составили для биопротеза «КемКор» - 84,4%, биопротеза «ПериКор» - 87,9%. Однако в подгруппах

иПМК показатели биопротеза «ПериКор» (95,5%) были достоверно выше (р=0,050) по сравнению с биопротезом «КемКор» (88,5%).

Анализ отдаленных результатов применения механических и биологических протезов у пациентов различных возрастных категорий

Сопоставимые результаты применения «ранних» и «современных» моделей протезов позволили объединить группы реципиентов клапанов, «МИКС» и «МЕДИНЖ-2» в единую группу механических протезов, тогда как реципиентов «КемКор» и «ПериКор» - в группу биологических протезов.

Группу реципиентов механических протезов составили 102 больных моложе 45 лет, 117 — в возрасте 45-55 лет и 63 — старше 55 лет на момент первичной операции. В группе биопротезов было 88 пациентов моложе 45 лет, 148 — 45-55 лет и 85 - старше 55 лет.

Актуарный анализ выживаемости выявил наличие взаимосвязи ее с возрастом: чем больше возраст на момент операции, тем ниже показатели выживаемости, что неоднократно подчеркивалось в мировой литературе (Chan V., 2006; Rahimtoola S.H., 2003). Однако характерной чертой, отличной от зарубежных данных, явилась прямая зависимость отдаленной выживаемости от типа протеза. И если различия в пользу биопротезов к 12-15-му году составили для пациентов моложе 45 и старше 55 лет 18-19%, то для наиболее многочисленной возрастной категории 45-55 лет — 29% (рис. 5, 6).

Рисунок 5

Актуарные кривые общей выживаемости в общих группах механических протезов («МИКС» и «МЕДИНЖ-2») в зависимости от возраста (р<0,05)

й 20 о

4 О

—Д— До 45 лет —А—45-55 лет — -¿г— Старше 55 лет

40

32 (к 12 году)

2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Годы после операции

Рисунок 6

Актуарные кривые общей выживаемости в общих группах биологических протезов («КемКор» и «ПериКор») в зависимости от возраста (р<0,05)

69

5 8 8 8-

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Годы после операции

Такая тенденция потребовала актуарного анализа кардиальной выживаемости (рис. 7, 8). Оказалось, что для пациентов моложе 45 и 45—55 лет кардиальная выживаемость с механическим протезом одинакова и составляет к 15-му году 64—65%. Для реципиентов биопротезов аналогичных возрастов показатели также близки и составляют 78-83%. Таким образом, актуарный риск кардиальной летальности для реципиентов механического протеза моложе 55 лет выше на 10-12% к 10-му году и на 14-18% — к 15-му году после имплантации. Однако наиболее выражены различия в пользу биопротезов для пациентов старше 55 лет — 28% к 10-му году и 46% — к 12-му году. Причем к 12 годам живы 78% пациентов с биопротезами, что для данного возраста является очень хорошим показателем.

Рисунок 7

Актуарные кривые кардиальной выживаемости в общих группах механических протезов («МИКС» и «МЕДИНЖ-2») в зависимости от возраста (р(45н<>5-55)=0,43; р (>50)<0,05)

100 -

90

80 -

70 ■■

| 60

50 ■

5 40

ж 30 ■

2, 20 -

10

0

А б5А

—*—до 43 лет —45-55лет - -¿г - старше 55 лет

50 "-Д.

32

3 6 7 8 9 10 И 12 13 14 15 Годы после операции

Рисунок 8

Актуарные кривые кардиалъной выживаемости в общих группах биологических протезов («КемКор» и «ПериКор») в зависимости от возраста (р>0,05)

.100 80 1 60 99 95 83,5 —•—•—ш— 83

85 В-5-3— 78 -5-9— 78. -1- —8 78

Щ 1 40 —•—до 43 лет (к 12 году)

я —е—45-55 лет

3 20 - -О - старше 55 лет

0

1 2 3456789 10 Годы после операции 11 12 13 14 "!................1 15

В то же время к 15-му году у 72% больных, которым биопротез был имплантирован в возрасте старше 55 лет, согласно данным актуарного анализа (рис. 9), дисфункции, требующие повторных операций, будут отсутствовать.

Рисунок 9

Актуарные кривые отсутствия дисфункций в общих группах биологических протезов

(«КемКор» и «ПериКор») в зависимости от возраста

Начиная с 10-го года наблюдения, различия между группой старше 55 лет и группами моложе 55 лет по актуарным показателям дисфункций становятся достоверными (р=0,009). Показатели отсутствия дисфункций к 15-му году наблюдения в группе 45-55 лет и менее 45 лет достоверно не различаются (р=0,072).

Таким образом, у пациентов моложе 45 лет в случае биопротезирования риск летального исхода минимален, выживаемость к 15-му году наблюдения составляет 83%, однако достаточно высок риск реоперации, свобода от которой не превышает 57%.

В случае имплантации механического протеза выживаемость к 15-му году в данной возрастной категории на 18% ниже, чем при использовании биологических клапанов. В возрастной группе от 45 до 55 лет также полученные результаты свидетельствуют о более высокой выживаемости и о более высоком риске дисфункций в группе биопротезов.

Пациентам старше 55 лет, имплантация биопротеза обеспечивает как высокую 15-летнюю выживаемость (78%), так и свободу от реопераций (72%). При применении механического протеза у данной возрастной категории выживаемость крайне низка - 32% к 12-му году.

Гемодинамические результаты

Гемодинамические результаты применения протезов «МИКС», «МЕ-ДИНЖ-2» и биологических клапанов («КемКор» и «ПериКор»).

Не обнаружено достоверных различий в показателях эффективной площади открытия между биологическими протезами и механическим клапаном «МЕДИНЖ-2». Значения ЭПО этих моделей стабильны при условии нормальной функции протеза. ЭПО дисковых протезов «МИКС» почти при всех контрольных исследованиях была меньше, чем в группах «Биопротезы» и «МЕДИНЖ-2». При этом достоверное уменьшение ЭПО в группе «МИКС» наблюдали уже к 3-му году после операции. Часть пациентов из группы «МИКС», имевшая низкие значения ЭПО, при отсутствии каких-либо иных признаков нарушения функции протеза впоследствии покинула исследование в связи с прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью, толерантной к стандартной лекарственной терапии с наступлением в итоге летального исхода.

Во всех трех группах у всех размеров протезов отмечена выраженная

по силе прямая пропорциональная взаимосвязь между средним транспротезным градиентом давления и средней транспротезной скоростью кровотока (г>+0,880, р=0,001).

Являясь взаимосвязанными характеристиками, Уср. и СТГД во всех трех группах имели тенденцию к возрастанию на протяжении первых пяти лет после операции. Уср. так же, как и СТГД, имела наименьшие значения в группе биопротезов, наибольшие значения были получены у механических протезов «МЕДИНЖ-2» диаметром 27 мм и «МИКС» диаметром 29 мм.

В группе «Биопротезы» выявлено достоверное (р<0,05) уменьшение линейного размера левого предсердия и ДЛА сист. сразу после операции с сохранением эффекта до нескольких лет вне зависимости от типа исходного порока (стеноз, недостаточность, равновыраженный порок).

Не обнаружено различий в группах «Биопротезы», «МИКС» и «МЕДИНЖ-2» по влиянию на объемные и линейные размеры ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Для реципиентов механического протеза «МИКС» характерны более высокие показатели госпитальной и отдаленной летальности (до 15 лет) по сравнению с реципиентами биопротеза «КемКор». Актуарные показатели выживаемости к 15-му году выше для реципиентов «КемКор» на 12,5% (р=0,05), а при изолированном протезировании митрального клапана — на 18% (р=0,04).

2. Пятнадцатилетний актуарный прогноз совокупного риска нелетальных осложнений на 26,7% выше для пациентов с биопротезом «КемКор», чем для пациентов с протезом «МИКС», в основном за счет первичной тканевой дегенерации и протезного эндокардита, линеаризованные показатели которых составляют 2,56% на пац.-год и 1,5% на пац.-год соответственно.

3. Показатели и структура госпитальной летальности после имплантации протезов «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор» не имели значимых различий, то-

гда как актуарные показатели выживаемости реципиентов «ПериКор» к 10-му году были выше на 21,6% (р=0,001), а при изолированном протезировании митрального клапана-на 12,1% (р=0,01).

4. Различия показателей актуарного риска нелетальных осложнений составляют 13,7% в пользу протеза «МЕДИНЖ-2». Специфичными и преобладающими осложнениями для биопротеза «ПериКор» остаются протезный эндокардит - 1,5% на пац.-год и первичная тканевая дегенерация - 1,7% на пац.-год.

5. Применение механических протезов по сравнению с биопротезами увеличивает линеаризованный риск отдаленной общей летальности на 1,9% на пац.-год вне зависимости от объема хирургического вмешательства. Риск кардиальной летальности при использовании механических клапанов возрастает на 1,5% на пац.-год в общих группах пациентов и на 2% на пац.-год при изолированном протезировании митрального клапана.

6. Вне зависимости от типа протеза факторами риска отдаленной летальности являются следующие:

— многоклапанный порок, ухудшающий актуарные показатели 10-15-летней выживаемости на 10-15% по сравнению с изолированным протезированием митрального клапана;

— возраст пациентов старше 55 лет, актуарные показатели 10-летней выживаемости которых, как минимум, на 13% ниже, чем у более молодых возрастных категорий.

7. Минимальные значения ЭПО демонстрируют дисковые протезы «МИКС». СТГД и Уср после имплантации всех типов протезов имеют тенденцию к нарастанию в течение первых пяти лет.

8. Применение биопротезов приводит к достоверному уменьшению линейного размера левого предсердия и ДЛА сист. сразу после операции с сохранением эффекта до нескольких лет. Изменения линейных и объемных показателей левого желудочка не зависят от типа имплантированного протеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Применение поворотно-дисковых протезов типа «МИКС» в современной хирургии порока митрального клапана нецелесообразно в связи с низкими показателями отдаленной выживаемости пациентов и худшими, по сравнению с двустворчатыми механическими и биологическими протезами, гемодинамическими характеристиками.

2. Наиболее сложен выбор типа митрального протеза для российского пациента моложе 45 лет. Актуарный риск дисфункции биопротеза, требующий повторной операции, у этой возрастной категории составляет к 15-му году 49%. В то же время актуарный риск отдаленной общей и кардиальной летальности после имплантации механического протеза возрастает в те же сроки на 18% по сравнению с биопротезом. Таким образом, выбор в пользу механического протеза оправдан, если пациент комплаентен к антикоагу-лянтной терапии и имеет возможность адекватного контроля показателей гемостаза.

3. Аналогичный подход оправдан и для пациентов возрастной категории 45—55 лет, для которой актуарный риск дисфункции биопротеза к 15-му году составляет 43%. Механические протезы снижают общую выживаемость у этих пациентов на 29%, кардиальную - на 14%.

4. При выборе типа протеза для российского пациента старше 55 лет следует отдавать предпочтение биопротезу, так как к 15-му году 72% этих больных свободны от дисфункции; в то же время при имплантации механического протеза в данной возрастной категории к 12-му году показатели общей летальности выше на 19%, а кардиальной — на 46%.

5. При выполнении отечественных сравнительных исследований для получения достоверных данных нужно стремиться к выполнению международных рекомендаций по полноте и методологии наблюдения, классификации и статистическому анализу результатов.

Публикации,

содержащие основные научные результаты диссертации

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. К вопросу о тактике выбора протеза для митральной позиции: сравнительная оценка 16-летних результатов применения механического протеза «МИКС» и биологического протеза «КемКор» / Л.С. Барбараш, Н.В. Рогулина, Ю.Н. Одаренко, И.Ю. Журавлёва // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2012.-№ 2.-С. 15-19.

2. Ультразвуковая оценка протезов «МИКС», «МЕДИНЖ-2», «КемКор», «ПериКор» в митральной позиции / Н.В. Рогулина, И.Н. Сизова, Ю.Н. Одаренко, И.Ю. Журавлева, Л.С. Барбараш // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - № 1. - С. 44—49.

3. Рогулина Н.В. Левые отделы сердца после коррекции митрального порока протезами «МИКС», «МЕДИНЖ-2», «КемКор», «ПериКор» / Н.В. Рогулина, И.Н. Сизова, Е.В. Горбунова // Российский кардиологический журнал. -2013. -№ 5 (103). - С. 35-39.

4. Десятилетний опыт применения протезов «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор» в хирургии митрального порока / Л.С. Барбараш, Н.В. Рогулина, Ю.Н. Одаренко, С.Г. Кокорин, И.Ю. Журавлёва // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2013. - № 6. - С. 25-33.

5. Отдаленные результаты применения механических и биологических протезов у пациентов различных возрастов [Электронный ресурс] / Н.В. Рогулина, Ю.Н. Одаренко, И.Ю. Журавлёва, Л.С. Барбараш // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал. - 2014. - № 3. - Режим доступа: http://www.ngшu.ru/cozo/mos/article/text_fгIll.php?id=1395.

Прочие публикации

6. Сравнительная оценка 16-летних результатов применения механического протеза «МИКС» и биопротеза «КемКор» в хирургии пороков мит-

рального клапана / Н.В. Рогулина, Л.С. Барбараш, И.Ю. Журавлёва, Ю.Н. Одаренко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечнососудистые заболевания». - М„ 2012. - Т. 13, № 6. - С. 40.

7. Рогулина Н.В. Механические и биологические протезы клапанов сердца при митральных пророках: результаты применения / Н.В. Рогулина, Ю.Н. Одаренко, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - М., 2012. - Т. 13, № 6. - С. 23.

8. Рогулина Н.В. Сравнительная оценка результатов применения механических и биологических протезов клапанов сердца при митральных пороках / Н.В. Рогулина, И.Ю. Журавлёва, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - М„ 2013. -Т. 14, №6.-С. 26.

9. Рогулина Н.В. Механический протез «Мединж-2» и биологический клапан «ПериКор» при митральном пороке: сравнительная оценка отдаленных результатов / Н.В. Рогулина, И.Ю. Журавлёва, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». -М., 2013. - Т. 14, № 6. - С. 33.

Подписано в печать 14.08.2014. Формат 60х84'Лб. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,1. Тираж 120 экз. Заказ № 214

Издательство «Кузбассвузиздат». Адрес издательства и типографии: 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77. E-mail: 58293469@mail.ru

Соискатель

Н.В. Рогулина