Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая дифференциальная диагностика очаговых образований щитовидной железы

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АПН 2011

Обнинск-2011

4844896

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Поморцев Алексей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Паршин Владимир Сергеевич;

доктор медицинских наук, профессор Зубарева Елена Анатольевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится <( ' » мая 2011 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 249036, гор. Обнинск Калужской области, ул. Королёва, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « Об* 0 4 2011 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Среди современных медико-социальных проблем одними из важнейших являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ), которые в настоящее время лидируют среди остальной эндокринологической патологии. Среди заболевших обращает на себя внимание преобладание лиц молодого и среднего возраста. При этом процент рака ЩЖ по отношению к доброкачественным узловым и очаговым образованиям, по данным литературы, колеблется от 2 до 30%, что делает особо актуальным вопрос о социально-трудовой реабилитации данной группы больных [Кузнецов Н.С., 1998; Валдина Е.А., 2001; Миронов С.Б., 2007]. Начиная с 40-х годов наблюдается неуклонный рост очаговых и диффузных заболеваний ЩЖ. На 1 млн. человек регистрируется до 50 новых случаев узловою зоба и 35-40 случаев дифференцированного рака, 10% из числа заболевших приходится на больных младше 21 года, при этом преобладают лица мужского пола. По сводным данным частота встречаемости узловых образований ЩЖ за последние 30 лет увеличилась с 4-9% до 5-22%, а за последние 10 лет рак ЩЖ участился в 2 раза, являясь причиной смерти 1% онкологических больных [Дымов A.A., 2007; Морозова A.B., 2007]. При этом среди всех доброкачественных и злокачественных новообразований головы и шеи на долю патологии ЩЖ приходится от 1,5 до 3,5%; среди всех злокачественных опухолей - от 1 до 4% [Подвязников С.О., 1999; Ветшев П.С., 2005; Фомина Н.Ю., 2007; Рожкова Е.Б., 2007]. Прогноз при узловых образованиях ЩЖ во многом зависит от стадии развития опухоли, выявленной при первичном обследовании. При небольших размерах узлов, наличии высокодифференцированных карцином и отсутствии метастазов выживаемость после хирургического лечения превышает 90% [Подвязников С.О., 1999; Hölting Th., 1997; Stefanovic L., 2002]. В связи с этим остро стоит вопрос о ранней диагностике всех форм узловых образований ЩЖ.

Последние десятилетия ознаменовались широким внедрением в клиническую практику современных инструментальных и лабораторных методов, позволяющих выделить весьма незначительные изменения в структуре и функции ЩЖ на доклиническом этапе [Заболотская Н.В., 1994; Митьков В.В., 1996; Gupt R.K., Marvah R.K., 1998].

В научных работах, посвященных проблемам патологии ЩЖ, большое внимание уделяется ультразвуковой диагностике [Чубарова Н.В., 1989; Заболотская Н.В., 1994]. В основу данного метода положено определение объема ЩЖ, оценки ее эхогенности и эхоструктуры, васкуляризации очаговых образований ЩЖ. Особый акцент делается на тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАПБ) очаговых образований с последующим цитологическим исследованием.

За последние годы опубликован ряд работ, посвященных допплерометрическому исследованию ЩЖ [Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., 1999; Курзанцева О.М., Мурашковский А.Л., Давыдов Е.В., 2006; Kerr L., 1998; Asisoia R., 2001]. Так, по данным Rails P.W. [1988] и Паршина B.C. [2003]

при диффузно-токсических зобах, при выраженной гиперваскуляризации самой паренхимы, показатели максимальной систолической скорости в артериях колеблются от 50 до 120 см/сек.

Другой, не менее значимой проблемой, является оценка эхогенности и эхоструктуры паренхимы ЩЖ. Так, по данным Salbiati L. et al. [1995] при гиперплазиях ЩЖ отмечается понижение эхогенности на фоне средне- и крупнозернистой структуры за счет повышения гидрофильности тканей. При атрофических формах тиреоидитов помимо уменьшения размеров ЩЖ ее структура становится диффузно неоднородной, плохо дифференцируемой с окружающими мышечными структурами [Паршин B.C., 2004; Fukui К. et al. 1994]. Однако оценка эхогенности носит субъективный характер, во многом зависит от класса ультразвукового оборудования и уровня квалификации исследователя [Заболотская Н.В., 1994; Ильин А.А., 1995; Митьков В.В., 1996]. Применение современных математических методов оценки эхогенности очагового образования ЩЖ существенно повышает диагностическую ценность ультразвукового метода исследования и отражает ее функциональное состояние [Паршин B.C., 2000; МакухинаТ.Б., 2004].

Таким образом, комплексная ультразвуковая диагностика очаговых изменений паренхимы ЩЖ с обязательным включением в обследование цветового допплеровского картирования и построения гистограмм ткани, расширяет возможности дифференциальной диагностики различных очаговых образований паренхимы ЩЖ.

Цель исследования - разработать комплексный алгоритм дифференциальной диагностики очаговых образований ЩЖ для прогнозирования наличия злокачественных поражений.

Задачи исследования:

1. Выявить информативность стандартных ультразвуковых признаков в диагностике очаговых образований ЩЖ.

2. Дать серошкапьную гистографическую характеристику паренхимы ЩЖ в норме и при ее очаговых изменениях.

3. Оценить и систематизировать допплерометрические показатели артериального и венозного кровотока в норме и при очаговых изменениях паренхимы ЩЖ.

4. Выявить диагностическую ценность комплексного УЗ - исследования (серошкальная гистография, цветовое допплеровское картирование и спектральная допплерография) в диагностике очаговых изменений паренхимы ЩЖ.

5. Оценить эффективность алгоритма сонографического исследования паренхимы ЩЖ для прогнозирования риска наличия ее злокачественных поражений.

Новизна результатов исследования.

1. Впервые предложена гистографическая характеристика паренхимы ЩЖ в норме и при ее очаговых изменениях.

2. Впервые определена информационная значимость гистографических параметров при очаговых поражениях ЩЖ.

3. Впервые разработан комплексный алгоритм дифференциальной диагностики очаговых образований ЩЖ для прогнозирования наличия ее злокачественных поражений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Комплексный алгоритм сонографического исследования паренхимы ЩЖ с определением информационной значимости параметров позволяет прогнозировать наличие ее злокачественных поражений и оптимизировать тактику ведения пациентов.

2. Выбор тактики ведения пациентов с патологией ЩЖ должен основываться на данных ультразвукового, допплерометрического и гистографического исследований, а также цитологических данных после ТАПБ.

Теоретическая значимость исследования.

Полученные результаты расширяют представления о наличии злокачественных поражений в паренхиме ЩЖ, а также оценивают значимость различных эхографических, допплерометрических и гистографических параметров в постановке диагноза.

Практическая значимость исследования.

Разработанный комплексный алгоритм дифференциальной диагностики с оценкой информационной значимости параметров позволяет оценить состояние паренхимы ЩЖ в норме и при ее очаговых поражениях, определить степень риска наличия злокачественных поражений и оптимизировать тактику ведения пациентов. Данный подход улучшает раннюю диагностику рака ЩЖ и уменьшает количество неоправданных радикальных хирургических операций.

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты внедрены в работу отделений ультразвуковой диагностики Муниципального учреждения здравоохранения "Городская больница № 2 (Краснодарское муниципальное лечебно-диагностическое объединение)", государственного учреждения здравоохранения "Клинический онкологический диспансер №1" г. Краснодара и МУП Краснодарская городская Клиническая больница скорой медицинской помощи.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 4 съезде специалистов ультразвуковой диагностики Южного федерального округа и 1 съезде лучевых диагностов Южного федерального округа. Автор неоднократно выступал по изучаемой проблеме на краевых заседаниях общества врачей ультразвуковой диагностики Краснодарского края.

Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики Кубанского государственного медицинского университета, кафедры хирургии № 2 Факультета повышения

5

квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КубГМУ и сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница № 2» Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения 29 декабря 2011 г. (протокол № 5).

Материалы диссертации опубликованы в 6 работах, в том числе одном патенте РФ на изобретение.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием методики и результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, библиографии и приложений. Работа содержит 15 таблиц и 40 рисунков. Список использованной литературы включает 303 наименования, в том числе 219 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для определения диагностической ценности изученных параметров УЗ-исследований с учетом степени выраженности пролиферативных изменений в очаговых образованиях ЩЖ было обследовано 277 пациентов, которые, в зависимости от исхода заболевания ретроспективно были дифференцированы на 4 клинические группы:

I - я группа (п=81) - включены пациенты, у которых определялись одиночные очаговые образования в ЩЖ, размеры образований в среднем составляли 5-10 мм. Данная группа пациентов находилась под динамическим наблюдением у эндокринолога в течение 6-12 месяцев.

II - я группа (п=104) - пациенты, у которых определялись одиночные очаговые образования в ЩЖ, размеры образований в среднем составляли 11-25 мм. Всем пациентам выполнялась ТАПБ с цитологическим исследованием. Доброкачественный характер образований верифицирован.

III - я группа (п=56) - пациенты, подвергшиеся оперативному лечению по поводу узловых образований. Показаниями к оперативному лечению являлись: множественные узловые образования, рост образований, размеры одиночных узлов, превышающие 25 мм, сомнительные цитологические данные ТАПБ, не позволяющие окончательно исключить опухолевый рост, нарушение функции соседних органов, в том числе и органов средостения (нарушение актов глотания, затруднение дыхания), но без патологически измененных лимфоузлов.

IV - я группа (п=36) - пациенты, подвергнутые оперативным вмешательствам по поводу различных форм рака ЩЖ. У 28 (77,8%) оперированных пациентов была гистоструктура папиллярного рака; у 6 (16,7%) - фолликулярного рака; у 2 (5,5 %) - медуллярного рака.

Ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт осуществлен по результатам обращений во 2-ю многопрофильную больницу

г. Краснодара. Эффективность разработанного алгоритма оценивалась по результатам наблюдения проспективной группы (п=250). Формирование групп проспективной выборки осуществлялось согласно информационным «весам» диагностических параметров и математически определялась степень риска наличия рака ЩЖ.

Для исследования ЩЖ использовали ультразвуковые сканеры "Aloka-5500" и "Philips HD-II" с линейным мультичастотным трансдьюссером 7,5-10 МГц. Допплерографическое исследование проводилось в режимах: цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД).

Ультразвуковое исследование с построением гистограмм ткани и математической обработкой эхоплотности проводилось больным на аппарате «Combison-530D» с применением линейного датчика, работающего в диапазоне 7,5-10 МГц.

Анализировались гистограммы эхоплотности ЩЖ в режиме серой шкалы. Для стандартизации данных получали изображение ЩЖ в продольном сагиттальном сечении. Измерялась площадь сечения доли, строились гистограммы эхоплотности ЩЖ (обводка контура изображения вручную). При анализе гистограмм оценивались: среднее арифметическое значение эхоплотности в исследуемом контуре (AV), вариабельность эхоплотности с вычислением среднего квадратичного отклонения эхоплотности (SD). В связи с возможной зависимостью показателей вариабельности эхоплотности очагового образования от площади получаемого сечения, при оценке гистограмм эхоплотности тканей дополнительно определялся коэффициент вариации (SD/AVxl00%), вычислялись отношения среднего арифметического и среднего квадратичного отклонения эхоплотности узлов к площади продольного сечения (S): AV/S и SD/S.

Методами морфологической верификации, проводимыми на разных этапах обследования и лечения больного, являлись результаты ТАПБ с цитологическим исследованием у 196 пациентов (70,7 %).

Имевшиеся у больных клинико-инструментальные признаки очаговых образований оценивались математически по степени информативности в диагностике заболевания. Дискриминантный анализ, на основе которого строился диагностический алгоритм очаговых образований, проводился с использованием программы «STATISTICA» 6.0. Для определения прогностической значимости различных параметров рассчитывались точность, чувствительность и специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного тестов, отражающих информативность каждого критерия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведения дискриминантного анализа были получены информационные «веса» различных инструментальных методов исследования и был разработан диагностический алгоритм прогнозирования степени риска наличия рака ЩЖ:

S=x,x0,20+X2x0,17+X.,x0,20+X4x0,20+X5x0,28+X6x0,28+X7x0,35+ +X8x0,36+X9x0,239+Xiox0,26+X,|x0,25+Xl2x0,01+X13x0,04+Xl4x0,22+ +Xi5x0,29+X,6x0,37+X|7x0,35+X|8x0,38+Xi9x0,40;

где: X|- AV общего контура ЩЖ, X2 - SD общего контура ЩЖ, Xj - AV контура ЩЖ, Х4 - SD контура ЩЖ, Х5 - площадь продольного сечения ЩЖ (S), Х6 - отношение AV/S общего контура, Х7 - отношение SD/S общего контура, Х8 - коэффициент вариации общего контура 1ЦЖ, Х(, - коэффициент вариации контура ЩЖ, Х|0 - ИР верхних щитовидных артерий, Хц - ИР нижних щитовидных артерий, Х|2 - объём ЩЖ, Х,з - звукопоглощение в ткани узлового образования ЩЖ, Хм - кистозные включения в ЩЖ, Х|5 - зоны повышенной эхогенности в ЩЖ, Х|6 - отсутствие четкости контура узлового образования ЩЖ, Х17- тип васкуляризации узлового образования ЩЖ, Х|8 -патологические изменения регионарных лимфатических узлов и Х)9 - данные ТАПБ.

В процессе математической обработки данных эхографии в нашем исследовании было установлено, что такие традиционно описываемые признаки, как объём ЩЖ и звукопоглощение в ткани узлового образования ЩЖ, имеют крайне низкий информационный «вес» (0,01 и 0,04, соответственно) и не являются специфичными для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ. Наличие этих признаков указывает лишь на наличие патологии ЩЖ, что объясняет низкий информационный вклад этих признаков в процесс формирования диагноза.

В то же время увеличение объема ЩЖ, по данным проведенного исследования, соотносится с количеством узлов и их размерами и обладает высокой в 93% специфичностью признака.

Наиболее специфичным (93%) признаком рака ЩЖ следует признать наличие кальцинатов в очаговых образованиях, но низкая чувствительность признака (36%) существенно снижает его диагностическую ценность. Следует отметить высокую воспроизводимость выявления этого маркера в отличие от таких признаков, как нечеткость контура очагового образования и неоднородность его структуры, на выявлении которых в значительной мере сказывается опыт исследователя и разрешающие возможности сканера. В то же время, эти признаки не влияют на оценку степени распространённости заболевания и поражения регионарных лимфоузлов (таб.1).

Нечеткий наружный контур очаговых образований имеет чувствительность 68,5% при специфичности 94,8%. Эти средние значения для данного маркера мы объяснили определенной субъективностью в его определении. Гипоэхогенный ободок «хало» по периферии очаговых образований в диагностике рака ЩЖ показал 72% чувствительности при 88% специфичности. Совпадение этого признака с гистологически верифицированным раком ЩЖ было отмечено у 78,6% пациентов, что свидетельствует о наличии зоны роста с высокой пролиферативной активностью клеток в ободке «хало».

Таблица 1.

Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в ________диагностике рака щитовидной железы______

Вид исследования Чувствительность Специфичность Прогностическая ценность положительного теста Прогностическая ценность отрицательного теста Диагностическая точность

Объем ЩЖ 66% 93% 95% 94,5% 45%

Контуры (неровность, размытость) 68,5% 94,8% 80,0% 99,2% 75%

Ободок «хало» 72% 88% 80,9% 99% 77%

Особенности васкуляризации очаговых образований 73,5% 97,9% 95,1% 87,1% 71%

Количественные данные гистографии 97,1% 93,1% 80,9% 99,0% 92,4%

Анэхогенные зоны в очагах 42% 79% 77,6% 82,4% 78%

Структура и размеры л/узлов 18% 100% 95,8% 86,2% 89%

Наличие кальцинатов 36% 93% 70% 65,9% 76%

ТАПБ 97,1% 93,1% 80,9% 99,1% 94,6%

Структурное распределение гетеротопических очагов на сканограммах ЩЖ не всегда соответствует степени инвазии рака ЩЖ, поскольку в различных отделах органа их локализация, число и объёмная плотность не зависели от степени поражения заболеванием. Наличие анэхогенных зон в очаговых образованиях выявляло рак ЩЖ со специфичностью уже 79%, но при чувствительности 42% (таб. 1).

Все вышеперечисленные эхографические признаки позволяли только заподозрить злокачественный характер очага, и данной группе пациентов были даны рекомендации о проведении ТАПБ. После гистологической верификации случаев рака ЩЖ мы выделили следующие варианты его эхографической картины.

1. «Классический» вариант выявлен в 18 (50%) наблюдениях. Представлен гипоэхогенным образованием с нечётким, неровным контуром, в большинстве случаев с наличием микрокальцинатов. В 12 (33,3%) случаях встречался у больных с папиллярной, в 5 (25,5%) - смешанной и в 1 (5,5%) - медуллярной формами рака.

2. «Изоэхогенный» вариант обнаружен в 10 (27,7%) наблюдениях. Представлен изоэхогенным образованием с множественными микрокальцинатами. В 6 (60%) наблюдениях соответствовал папиллярному, в 4 (40%) - смешанному раку ЩЖ.

3. «Псевдокистозный» вариант в 2 (5,4%) наблюдениях представлен крупной многокамерной кистой, с множественными утолщенными перегородками. Во всех случаях соответствовал папиллярному раку ЩЖ.

4. «Псевдоаденоматозный» вариант отмечен в 4 (11,1%) наблюдениях. В режиме серой шкалы соответствовал атипической и микромакрофолликулярной аденомам и в равной степени встречался при папиллярном и медуллярном раках ЩЖ.

5.«Псевдотиреоидит» встретился в 2 (5,5%) наблюдениях. Данный вариант рака во всех случаях был представлен односторонним поражением. Характерные изменения делали УЗ-картину схожей с хроническим тирео-идитом. Во всех случаях соответствовал недифференцированному раку ЩЖ.

Математическая обработка изображения очаговых образований ЩЖ в режиме серой шкалы выявила ряд достоверных отличий, позволяющих снизить роль субъективного восприятия в оценке степени неоднородности очагового образования 1ЦЖ для формирования диагноза. Достоверно высокие показатели среднего арифметического (AV) гистограммы общего контура ЩЖ в норме по сравнению с патологией, возможно, следует объяснить эффектом звукопоглощения в патологически изменённых тканях, за счет которого нижняя треть железы на экране сканера выглядит более гипоэхогенной, а соответственно снижаются данные среднего арифметического пикселей площади тиреоидной ткани. Обнаружено статистически достоверное увеличение AV общего контура у пациентов с узловым коллоидным зобом (р<0,05).

Среднее арифметическое эхоплотности ЩЖ при малых очагах (I клиническая группа) достоверно выше, чем при больших узлах и многоузловом зобе (II-III клинические группы). При патологии этот показатель достоверно выше у больных раком ЩЖ, чем у больных доброкачественными образованиями (II клиническая группа) и многоузловым зобом (III клиническая группа). Различия по этому показателю при доброкачественных узлах и при раке достигают достоверных значений (р<0,0001).

Среднее квадратичное отклонение (SD) гистограммы общего контура ЩЖ оказалось достоверно выше при многоузловом зобе (III клиническая группа) и при раке ЩЖ (IV клиническая группа) по сравнению с I клинической группой (р<0,05 и р<0,01, соответственно). Данный факт связан с тем, что при малых очагах практически не изменяется общая структура ткани железы, тогда как при многоузловом зобе и раке ЩЖ разброс неоднородности в структуре выражен. Среднее квадратичное отклонение эхоплотности в I группе достоверно ниже, чем при патологии.

Высокодостоверное снижение расчётных показателей AV/S и SD/S при наличии патологии объясняется существенным увеличением площади сечения

ЩЖ, но, к сожалению, не может помочь дифференциальному диагнозу между различными видами патологии.

Имеются достоверные отличия (р<0,05) по коэффициенту вариации эхоплотности многоузлового зоба (III клиническая группа) от одиночных доброкачественных узлов (II клиническая группа). Выявлена тенденция к повышению этого показателя при раке в сравнении с многоузловым зобом.

Достоверное отличие среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации гистограммы ЩЖ в группе пациентов с раком ЩЖ (IV клиническая группа), по сравнению с одиночными узлами и в сравнении с многоузловым зобом (III клиническая группа), объясняет значимость этого признака в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований.

Анализ частоты встречаемости различных форм гистограмм выявил, что для пациентов IV клинической группы с раком ЩЖ был характерен «асимметричный одновершинный» тип гистограмм, который характеризует неравномерную неоднородность структуры узлов при раке ЩЖ (IV клиническая группа), и который встретился у 47,2% пациентов и «асимметричный многовершинный» тип, который выявлен у 27,8% пациентов (таб. 2). Отмечено некоторое снижение диагностической точности метода гистограмм до 87,4% при качественной оценке их форм, что, возможно, связано с долей субъективности и отсутствием общепринятых классификаций по типам и формам гистограмм тканей. Математическая обработка серошкапьного изображения ЩЖ и различных очаговых образований позволила значительно повысить точность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных форм. Данный постулат подтвержден высокими информационными весами данных гистограмм ЩЖ в разработанном алгоритме.

Таблица 2.

Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от типов гистограмм эхоплотности очаговых образований ЩЖ

Тип гистограммы I группа п=81 II группа п=104 III группа п=56 IV группа п=36

п % п % п % п %

«Нормальный» тип 81 100 0 0 7 12,5 1 2,8

«Асимметричный» с одним пиком 0 0 8 7,7 12 21,4 17 47,2

«Сглаженный» тип 0 0 82 78,8 14 25,0 8 22,2

«Асимметричный многовершинный» 0 0 14 13,5 23 41,1 10 27,8

Цветовое допплеровское картирование узловых образований подтвердило данные литературы об увеличении риска злокачественности при наличии центрального и смешанного типов кровотока в образовании. Так, при аваскулярных очагах рак ЩЖ встретился только в 2 (5,5%) наблюдениях, и при периферическом характере кровотока в очагах рак ЩЖ встретился только у 4 (11,1%) пациентов. При импульсной допплерометрии в патологически изменённых очаговых образованиях ЩЖ во II, III и IV клинических группах обнаружены более высокие значения максимальной систолической артериальной и венозной скоростей и более низкие уголнезависимые индексы: пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР). Однако достоверные отличия определялись только между I и IV клиническими группами, р<0,05. Это подтверждает общепринятую точку зрения о различном происхождении сосудов, расположенных по периферии и в центральной зоне узлов. Данный факт нашего исследования подтверждает теорию Фолькмана о «неоангиогенезе», по которой в злокачественных образованиях определяются неполноценные тонкостенные сосуды, представленные, в основном, эндотелиальной тканью с плохо выраженным соединительнотканным каркасом. За счёт этого васкуляризация злокачественных очагов усилена, и индексы периферического сосудистого сопротивления уменьшены.

При сравнении данных допплерометрии в узловых образованиях и в зонах неизмененной тиреоидной ткани обнаружены достоверно высокие индексы периферического сосудистого сопротивления в зонах паренхимы ЩЖ по сравнению как с центральной, так и с периферической зонами узлов (рис. 1). Данный факт можно объяснить возможным фиброзом части тиреоцитов вследствие нарушения микроциркуляции с развитием отёка стромы и гипоксии тиреоидной ткани в изменённых участках ЩЖ.

Центр узла Периферия Паренхима узла железы

Рис. 1. Уголнезависимые индексы в узловых образованиях и в паренхиме щитовидной железы.

В последние годы сохраняется рост числа пациентов с диагнозом, подтвержденным при морфологическом исследовании. Применение ТАПБ под визуальным контролем позволило пунктировать непальпируемые образования размерами от 3-4 мм. Метод прост, практически не имеет противопоказаний и может быть выполнен в амбулаторных условиях. При ТАПБ чувствительность цитологического исследования полученного материала составляет 97,1% при специфичности 93,4% и точности 94,6%. Эффективность получения адекватного цитологического материала при ТАПБ существенно повысилась за счет проведения указанной процедуры под контролем УЗИ, что позволило выявить наиболее измененные участки ЩЖ, выбрать оптимальное направление и глубину пункции.

Цитологические исследования базировались на совокупности определенных признаков: количестве полученного материала, его клеточном составе, морфологических особенностях клеток и их структурных группировок, качестве мазка. В нашем исследовании только у 2,5% пациентов ретроспективной группы был отрицательный результат ТАПБ, связанный с неадекватным качеством мазка и присутствием большого количества клеток крови, не позволивших дифференцировать клеточный состав пунктата ЩЖ. Учитывая данные компьютерного прогнозирования, независимо от клинико-инструментальных исследований, всем пациентам проспективного исследования по разработанному алгоритму (рис. 2) была выполнена ТАПБ. При этом отмечено увеличение количества ТАПБ в группе проспективного исследования на 29,3%.

Использование диагностического алгоритма, с гистографической оценкой очагов позволило заподозрить и подтвердить злокачественный характер образований у 11 (21,1%) пациентов 3 группы проспективного исследования со средней степенью риска наличия рака и у 15 (68,2 %) обследованных пациентов 4 группы проспективного исследования с высокой степенью наличия рака ЩЖ. В группе проспективного исследования количество выявленного и гистологически подтвержденного рака ЩЖ составило 26 (10,4 %), при размерах очагов менее 15 мм, тем самым, количество раннего выявления рака ЩЖ увеличилось на 5,4%, что позволило уменьшить количество пациентов с метастазами в регионарные лимфоузлы и снизить частоту радикальных тиреоидэктомий.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что дополнительная информация, получаемая при математической обработке изображения в режиме серой шкалы с построением гистограмм эхоплотности ткани, может быть использована для повышения объективности оценки очаговых образований в щитовидной железе. Изучение особенностей васкуляризации узлов методом цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии уточняет степень выраженности пролиферации. «Золотым» стандартом диагностики очаговой патологии в щитовидной железе должна стать ТАПБ, которая позволяет верифицировать поставленный диагноз.

Сонография

Рис.2. Алгоритм выполнения этапов комплексного ультразвукового исследования для дифференциальной диагностики очаговых образований в щитовидной железе.

Разработанный на основе анализа клинических признаков, данных инструментальных методов обследования алгоритм диагностики очаговых образований в ЩЖ, учитывающий и распространённость заболевания, позволяет оптимизировать тактику ведения и лечения больных с очаговыми образованиями ЩЖ.

ВЫВОДЫ

1. Ведение пациентов с очаговыми образованиями в ЩЖ согласно алгоритму комплексного ультразвукового исследования позволило улучшить

раннюю диагностику рака ЩЖ и увеличило количество случаев раннего выявления рака ЩЖ на 5,4%.

2. Наиболее информативными ультразвуковыми критериями диагностики рака ЩЖ являются: нечеткий наружный контур очаговых образований с чувствительностью 68,5% и специфичностью 94,8%; гипоэхогенный ободок «хало» по периферии очаговых образований с чувствительностью 72% и специфичностью 88%; наличие кальцинатов в узле с чувствительностью 36,0% и специфичностью 93,0%.

3. Использование математической обработки ультразвукового изображения очаговых образований ЩЖ в режиме серой шкалы с построением гистограмм эхоплотности очаговых образований позволяет получить дополнительные УЗ-критерии рака ЩЖ. Наиболее информативными показателями являются среднее арифметическое эхоплотности (AV), среднее квадратичное отклонение эхоплотности (SD).

4. При раке ЩЖ наиболее характерными типами гистограмм эхоплотности очаговых образований являются: «асимметричный одновершинный» и «асимметричный многовершинный».

5. При проведении цветового допплеровского картирования наличие центрального и смешанного типов кровотока было характерно для активнопролиферирующих образований в ЩЖ. При импульсной допплерометрии во II, III и IV клинических группах обнаружены более низкие уголнезависимые индексы: ПИ, ИР, а также более высокие значения максимальных скоростей артериального и венозного кровотоков в сравнении с I клинической группой. Однако достоверные отличия определялись только между I и IV клиническими группами, р<0,05.

6. На основе дискриминантного анализа выявлено, что среди исследованных параметров наиболее информационно значимыми для диагностики рака ЩЖ (информационный вес более 0,30) оказались: отсутствие четкости контура узлового образования ЩЖ (0,37), коэффициент вариации контура очагового образования ЩЖ (0,39), отношение SD/S общего контура железы (0,35); из допплерометрических показателей: тип васкуляризации очаговых образований (0,35), а также данные ТАПБ (0,40).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения характера очаговых образований рекомендуется использовать математическую обработку изображения ЩЖ в режиме серой шкалы. Гистограммы эхоплотности очаговых образований с вычислением среднего арифметического эхоплотностей (AV), среднего квадратичного отклонения эхоплотностей (SD) в соответствующих контурах, а также по коэффициенту вариации эхоплотности ткани (SD/AVxl00%) позволяют отнести пациентов к группе нормы или к группе риска по наличию рака ЩЖ.

2. При выявлении центрального или смешанного кровотока в очаговых образованиях ЩЖ при значениях максимальной систолической скорости более

28 см/с, венозной скорости кровотока более 8 см/с и индекса резистентности менее 0,4 риск наличия рака ЩЖ увеличивается.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Цыбульников A.B., Поморцев А. В., Яргунин С.А. Семиотика узловых образований щитовидной железы // Материалы IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа - г. Краснодар / Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №4. - С. 119-120.

2. Цыбульников A.B., Поморцев А. В., Астафьева О. В., Яргунин С.А. Эхографический алгоритм ведения пациентов с очаговыми образованиями в щитовидной железе // Материалы I Форума лучевых диагностов Южного Федерального округа - г. Ростов-на-Дону. / Медицинская визуализация, приложение. - 2009. - С. 98.

3. Поморцев А. В., Цыбульников A.B., Астафьева О. В., Пенжоян Г. А., Гудков Г.В., Яргунин С.А. Особенности эхографии при различных очаговых образованиях в щитовидной железе // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №7 (112). - С 119-125.

4. Поморцев А. В., Цыбульников А. В., Астафьева О. В. Ультразвуковая допплерография в диагностике очаговых образований в щитовидной железе // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №1 (115). - С 92-97.

5. Цыбульников A.B., Поморцев А. В., Астафьева О. В. Роль ультразвукового исследования для раннего выявления рака щитовидной железы // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. -№1 (115). - С 103-107.

6. Поморцев A.B., Цыбульников A.B., Астафьева О.В. Способ дифференциальной диагностики очаговых образований щитовидной железы // Патент РФ на изобретение № 2408277, приоритет от 10.01.2011 г.

Подписано в печать 03.03.2011. Печать трафаретная. Формат 60x84 '/,<;. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 460. Отпечатано в ООО «Издательский Дом-Юг» 350072, г. Краснодар, ул. Московская 2, корп. «В», оф. В-120, тел. 8-918-41-50-571