Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика заболеваний предстательной железы у детей

На правах рукописи

ФИЛИППОВА Елена Александровна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

ООЗ

003168672

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования Росздрава» (ректор - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Мошетова Л К)

Научный руководитель, доктор медицинских наук, профессор ПЫКОВ

Михаил Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор ОВЧИННИКОВ

Владимир Иванович

доктор медицинских наук ХИТРОВА

Алла Николаевна

Ведущая организация: ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « »_2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д208 081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенрадиологии Росмедтехнологий» (117837, г Москва, ул. Профсоюзная д 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Цаллагова З.С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГПЖ доброкачественная гиперплазия предстательной железы

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

ПЖ предстательная железа

1ЖФ простатическая кислая фосфатаза

ПРИ пальцевое ректальное исследование

ПСА простатоспецифический антиген

ПЦР полимеразная цепная реакция

ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦЦК цветовое допплеровское картирование

ЭД энергетическая допплерометрия

IPSS международная система суммарной оценки симптомов при

заболеваниях предстательной железы

RI индекс резистентности

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет репродуктивное здоровье как способность женщин и мужчин реализовать стремление иметь потомство

На данный момент состояние репродуктивного здоровья подростков признано одной из наиболее острых медико-социальных проблем и фактором национальной безопасности [Кондаков В Т, Пыков М И , Годлевский Д Н, ТарусинДИ, 1997].

Общая заболеваемость подростков с 1992 по 2000 г увеличилась на 66%, что в 3,5 раза больше, чем заболеваемость взрослых Среди молодежи все чаще встречаются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) Другими словами, из 10 мальчиков минимум 3, так или иначе, имеют нарушения в строении или функционировании половых органов и тесно связанных с ними функционально систем организма К сожалению, боли и другие проявления болезней органов репродукции отмечаются только у 14% заболевших, остальные недуги не дают болевых ощущений [Журавлева И В , 2002]

Раскрывая актуальность темы проведенного нами исследования, важно отметить, что в педиатрической практике до настоящего времени не было представлено убедительных данных о методике ультразвуковой оценки предстательной железы (ПЖ) Эхографическая картина предстательной железы в норме, и при различных патологических состояниях у детей и подростков подробно не изучена, ограничивается отдельными наблюдениями. Из ультразвуковых методов исследования применяется только трансабдоминальное сканирование в серошкальном режиме Указанные проблемы предопределили выполнение данной работы

Цель работы: разработать ультразвуковую методику исследования предстательной железы у детей в норме и при патологических состояниях.

Задачи исследования:

1 Установить возрастные нормативные ультразвуковые показатели предстательной железы

2 Изучить особенности регионарного и органного кровообращения предстательной железы у детей подросткового возраста

3 Изучить ультразвуковую картину предстательной железы у детей с варикоцеле, а также допплеровские характеристики венозных сосудов парапростатического сплетения в условиях флебостаза

4 Описать эхосемиотику часто встречающихся изменений предстательной железы у детей

5 Разработать стандартизованную методику ультразвукового исследования предстательной железы у подростков

Научная новизна

1 Впервые в отечественной ультразвуковой практике выполнено научное исследование по изучению эхографических особенностей предстательной железы у детей с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ)

2 Установлены эхографические критерии состояния предстательной железы у детей в норме и при различных патологических состояниях

3 Определены нормативы показателей внутриорганного кровотока, гемодинамики вен парапростатического сплетения

4 Выявлены особенности регионарного и внутриорганного кровообращения органов малого таза в условиях флебостаза

5 Разработана методика выявления застойных изменений предстательной железы

6 Определены показания к проведению ультразвукового исследования предстательной железы у детей и подростков

Практическая значимость

Разработанная методика ультразвукового исследования открывает возможность выявления различных патологических состояний предстательной железы, повышает эффективность их диагностики, позволяет осуществлять динамический контроль за больными на различных этапах, по объективным критериям оценки полученных результатов Установленные нами нормативные метрические и допплерографические показатели кровотока приемлемы при различных заболеваниях предстательной железы, которые сопровождаются изменениями как в паренхиме предстательной железы, так и органными нарушениями кровообращения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Ультразвуковая диагностика позволяет определить состояние предстательной железы у детей различных возрастных групп

2 Для подростков 13-15 лет характерно венозное полнокровие малого таза, которое при определенных условиях может привести к развитию конгестивного простатита

3 Высокая частота встречаемости патологии предстательной железы обусловила внедрение в педиатрическую практику различных методик ультразвукового исследования

Реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО, предложенные критерии диагностики используются в практике работы отделения лучевой диагностики Тушинской детской больницы г Москвы

Личный вклад соискателя.

Автор лично проводил ультразвуковые исследования органов малого

таза и пахово-мошоночной области, регионарных внутриорганных сосудов,

б

активно участвовал в клиническом осмотре пациентов совместно с детским хирургом-андрологом, педиатром, производил статистическую обработку материала Согласно полученным данным автор определяла тактику обследования больных, осуществляла их динамическое наблюдение

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Московского общества детских рентгенологов (март 2005 г), на совместном заседании коллективов кафедры лучевой диагностики детского возраста, отдела детской хирургии, кафедр педиатрии и эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО, сотрудников Тушинской детской больницы, отделения ультразвуковой диагностики КДЦ ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова г Москвы (ноябрь 2007 г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 199 источников (119 отечественных и 80 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 5 таблицами и 32 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО на базе отделения лучевой диагностики Тушинской детской

больницы (главный врач - Смирнов В Ф), и в городской поликлинике № 131 (главный врач - Горкин А А)

Всего было осмотрено 160 детей 74 ребенка наблюдались по поводу варикоцеле в отделении плановой хирургии Группу сравнения составили 52 мальчика 30 (57%) - из отделения гастроэнтерологии и 22 (43%) - из отделения нефрологии Основная часть наших наблюдений относилась к детям пубертатного возраста

В ходе обследования как в контрольной группе, так и в группе детей с варикоцеле были выявлены пациенты с идиопатическими изменениями ПЖ (кальцинаты, фиброз, кисты) В результате сформировалась отдельная группа из 34 подростков, которая разделилась на две части первая - 18 (53%) человек с идиопатическими изменениями ПЖ у детей без патологии органов мошонки и вторая - 16 (47%) человек с варикоцеле В последующем как в группу сравнения, так и в группу детей с варикозным расширением вен семенного канатика вошли до 52 и до 74 подростков соответственно

Перед проведением комплексного УЗИ, включающего скротальную эхографию, трансабдоминальное сканирование, а также трансректальное сканирование с применением допплерографических методик, всем детям было произведено общеклиническое обследование

Для оценки клинической картины был использован опросник -Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (ТРБв)

Физикальное обследование включало пальпацию органов мошонки, паховой области и пальцевое ректальное исследование (ПРИ).

Лабораторные методы были представлены локализационным тестом -2-стаканная проба, микроскопией мазка из уретры, полимеразной цепной реакцией (ПЦР) - диагностикой урогенитальных инфекций, серодиагностикой урогенитальных инфекций, исследованием гормонального профиля (половой, тиреоидный) Микроскопия нативного секрета простаты, семиологический анализ проводились с учетом возраста ребенка

8

УЗИ проводилось по стандартизированной нами методике на аппаратах Акизоп-128ХР/10 и Уо1иБОП-730 с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц для трансабдоминального сканирования и микроконвексного датчика с частотой 7 МГц для трансректального исследования ПЖ

Производилась детальная оценка топографии, анатомии и эхоструктуры ПЖ и парапростатического сплетения в В-режиме, а также качественных и количественных параметров кровотока сосудов простаты и парапростатического сплетения с помощью цветового допплеровского картирования (ЦЦК), в режиме энергетического допплера (ЭД), импульсно-волновой допплерометрии (ИД)

УЗИ предстательной железы в В-режиме выполнялось со специальной подготовкой, которое при трансабдоминальном сканировании заключалось в умеренном наполнении мочевого пузыря Перед проведением ТРУЗИ назначалась очистительная клизма

Показания к проведению трансабдоминального ультразвукового исследования ПЖ были максимально широкими ТРУЗИ выполнялось у детей с предполагаемой патологией предстательной железы Противопоказаниями к его проведению являлись только выраженные заболевания прямой кишки и анального отверстия, препятствующие введению датчика, а также возраст пациента (до 11 лет)

Исследование начиналось с трансабдоминального сканирования Затем проводилось ТРУЗИ, которое позволяло особенно тщательно изучать эхоструктуру ПЖ, ее анатомические элементы, особенности внутри - и внеорганного кровоснабжения

Объем ПЖ высчитывался следующим образом три размера ПЖ (длина, ширина и высота) умножались на поправочный коэффициент 0,523

УЗИ органов мошонки в В-режиме выполнялось без специальной подготовки пациента в клиностазе с помощью линейного датчика 7,5-10 МГц.

Статистическая обработка результатов исследования была проведена с помощью стандартного пакета программ - дисперсионного анализа по критерию Стьюдента, метода экспертных оценок, корреляционного и регрессионного анализа Для определения достоверности различия отдельных параметров между контрольной группой и отдельными группами больных применен модифицированный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений при уровне значимости 0,05 по программе «Биостат» Проводился расчет среднего значения показателей, ошибки среднего и стандартного отклонения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ультразвуковое исследование органов малого таза, органное и регионарное кровообращение у мальчиков без патологии репродуктивной системы

В качестве предпосылки к обсуждению проблемы диагностики заболеваний ПЖ, мы сочли целесообразным остановиться на вопросах нормальной эхографической анатомии ПЖ у мальчиков, предоставить характеристику регионарного кровообращения.

Для оценки эхоанатомии ПЖ считаем необходимым заметить, что возрастные изменения отражаются не только на форме и размерах ПЖ, но и на ее структуре Результаты измерения ПЖ представлены в таб 1

Таблица 1

Объем предстательной железы у здоровых подростков 11-15 лет

Возраст (лет) 12 13-14 15

Объем (см3) 4,37 ±0,816 11,35 ±2,9 16,02 ±3,3

Учитывая эмбриональную, гормональную и анатомическую зависимость ПЖ и яичек, нами было проведено исследование по изучению

соотношения объемов ПЖ и гонад Отмечено, что при ряде патологических состояний это отношение существенно меняется Всем обследуемым детям (160 мальчиков) производилась ультразвуковая орхометрия. Определялся суммарный объем гонад.

Затем, для нахождения какой-либо зависимости между суммарным объемом гонад и объемом предстательной железы, мы нашли ковариацию в каждой возрастной группе. 12 лет - 18,75, 13-14 лет - 7,79, 15 лет - 10,92 Исходя из того, что, ковариация мы смогли сказать о статистической зависимости величин

После этого для определения характера зависимости мы нашли коэффициент корреляции величин (12 лет - 0,92, 13-14 лет - 0,99, 15 лет -0,87) В каждой возрастной группе коэффициент корреляции близок к единице, следовательно, зависимость можно считать линейной

Следующим шагом явилось определение коэффициента соотношения суммарного объема гонад к объему предстательной железы у каждого пациента в конкретной возрастной группе После этого мы подсчитали математическое ожидание в пределах каждой возрастной группы (12 лет -1,92,13-14 лет-1,77,15 лет-1,92)

За искомый коэффициент приняли среднее арифметическое между вышеперечисленными величинами Среднеквадратичное отклонение 0,1 Статистически достоверным можно считать коэффициент 1,8±0,1.

На основании проведенного нами анализа мы можем утверждать, что у детей с 11 до 16 лет объем ПЖ соотносится с суммарным объемом гонад, как 1-1,8

Внутрипростатическое кровообращение у здоровых подростков изучено нами по результатам ИД уретральных и капсулярных артерий Среднее значение ИР в уретральных артериях - 0,57±0,03, в капсулярных -0,66±0,09. Субкапсулярные вены определяются в виде мелких эхонегативных округлых образований, располагающихся непосредственно подкапсульно, диаметр их составлял в норме не более 1,9±0,28 мм Вены

11

парапростатического сплетения представлены тубулярными анэхогенными структурами, умеренно извитыми. Диаметр их в норме не имеет достоверных возрастных отличий и составляет 3,89±0,8 мм На фоне нагрузочных проб в ряде случаев фиксировалась допплеровская кривая в виде остроконечной параболы длительностью 1-2 с Максимальная скорость волны на пробе Вальсальвы в норме составляла не более 7,3±0,42 см/с

Ультразвуковая характеристика застойных изменений предстательной железы при варикоцеле

В качестве предпосылки к обсуждению результатов работы целесообразно уточнить клинические проявления застойных изменений ПЖ Диагностика застойных изменений ПЖ у детей очень трудна Клинические симптомы многообразны. Жалобы, с которыми обращается больной, не представляют собой ничего характерного Как и у взрослых больных, у 52 (70%) мальчиков с варикоцеле на первый план в симптоматике выступал болевой синдром Боль имела тянущий характер, с локализацией в промежности, мошонке, прямой кишке Расстройства со стороны мочевого аппарата (частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, частичная задержка мочи) наблюдались у 39 (53%) подростков Нередко в клинической картине преобладали такие симптомы как быстрая утомляемость, слабость, пониженная работоспособность (11 подростков - 15%) 19 (25%) из 74 мальчиков не предъявляли никаких жалоб

При изучении семиотики эхографических изменений, нами выделены симптомы, наиболее часто встречающиеся как в контрольной группе, так и в группе с варикозным расширением вен (табл. 2)

Таблица 2

Сравнение частоты встречаемости эхографических симптомов в группе

сравнения и у детей с варикоцеле

Эхографический признак Пациенты без поражения репродуктивной системы (%) Пациенты с варикоцеле (%) Р

Общее снижение эхогенности железы 3

Снижение эхогенности периферической части железы 10 65 0,000

Повышение дифференцировки зон железы 22 56 0,025

Расширение семявыносящих протоков 14 41 0,029

Расширение вен парапростатического и подкапсулярного сплетений 28 70 0,016

Поля повышенной эхогенности без акустической тени 4 19 0,01

Снижение эхогенности семенных пузырьков за счет скопления секрета 3

Кальцинаты 6,7 5,4 <0,05

Первая группа симптомов - это изменение эхогенности паренхимы ПЖ (повышение или понижение, общее или неоднородное) В результате наших наблюдений тотальное снижение эхогенности отмечено только у 1 (3%) пациента, наблюдающегося по поводу варикоцеле Неоднородное снижение эхогенности, с преимущественной локализацией в центральной части ПЖ, в

большинстве случаев (65%) выявлено у пациентов, наблюдающихся по поводу варикоцеле Аналогичные изменения были отмечены и в контрольной группе - 14%, что достоверно ниже (табл 2) Вышеописанные эхографические изменения приводят к характерной картине - повышению дифференцировки зон ПЖ, проявляющиеся также и подчеркнутостью анатомических элементов железы.

У подростков с поражением репродуктивной системы расширение семявыбрасывающих протоков более 2 мм и снижение их эхогенности встретилось в 41% случаев, что достоверно превышает данные показатели в контрольной группе - 14% Расширение семенных пузырьков с изменением эхогенности их содержимого до rano- или анэхогенного встретилось у 3 подростков только во второй группе.

Другой группой эхографических симптомов, встретившихся нам как при варикоцеле (6,7%), так и в контрольной группе (5,4%), явилось выявление гиперэхогенных включений в ПЖ, без и с акустической тенью Данные изменения обусловлены, очевидно, застоем секрета в определенной группе простатических желез, при выраженном повышении эхогенности -разрастанием рубцовой ткани, а также кальцинозом

В результате анализа двух указанных групп необходимо отметить, что размеры ПЖ у больных с проявлениями конгестивных изменений ПЖ достоверно не отличались от размеров ПЖ у подростков без проявлений застоя в малом тазу.

Учитывая прямую зависимость интрапаренхиматозного кровотока ПЖ от ее морфофункционального состояния, мы оценивали показатель периферического сопротивления (ИР) в уретральных и капсулярных сосудах «застойной» ПЖ Результатом наших наблюдений явилось отсутствие достоверных различий интрапаренхиматозного кровотока у пациентов без и с конгестивными изменениями ПЖ

Венозная гиперемия проявлялась прежде всего дилатацией и нарушением геометрии венозных сосудов подкапсульного и

14

парапростатического сплетения, в области нижнебоковых поверхностей железы Вены парапростатического сплетения четко дифференцировались как при трансабдоминальном, так и при трансректальном сканировании В В-режиме они определялись как анэхогенные тубулярные структуры извитой формы При узловом варикозе вены попадали в срез в виде округлых множественных анэхогенных структур Нередко в узлах было замечено медленное круговое движение крови - эффект спонтанного эхоконтрастирования

Расширенные субкапсулярные вены при трансабдоминальном исследовании определялись в виде гипоэхогенного ободка вокруг железы, при трансректальном - в виде мелких эхонегативных округлых образований, располагающихся непосредственно подкапсульно Существует статистически достоверная разница в диаметре вен парапростатического сплетения при варикоцеле и в норме В среднем по всей группе наблюдений диаметр варикозных вен Санториниевого сплетения у детей и подростков составляет 5,92±1,55 мм, разница значима (р<0,05) Диаметр вен подкапсульного сплетения у пациентов с конгестивными изменениями ПЖ составил 3,6±0,8 мм (р<0,05) Скоростные показатели рефлюксной волны в выделенных нами возрастных группах не различались, составляя в среднем 14±3,6 см/с, что достоверно (р<0,05) превышает показатели рефлюксной волны у пациентов без ультразвуковых признаков застойных изменений и может свидетельствовать о выраженных гемодинамических изменениях в венозном русле

Необходимо отметить, что у пациентов с застойными изменениями ПЖ количество вен парапростатического сплетения в срезе достоверно больше, чем в контрольной группе Интересной находкой является и тот факт, что при двустороннем варикоцеле из 3 пациентов у 3 наблюдается выраженное расширение вен парапростатического сплетения

Ультразвуковая семиотика идиопатических изменений предстательной

железы у детей

На основании проведенного анализа ультразвуковой картины ПЖ в группе детей с идиопатическими изменениями ПЖ, мы выделили эхографические симптомы, представленные в табл 3

Таблица 3

Характер и частота выявления различных вариантов кист

предстательной железы

Виды кист Частота встречаемости

(абс ч.)

Кисты в неизмененной железе 2

Связанные с заболеваниями железы 4

Врожденные кисты

простатической маточки 9

семявыбрасывающих протоков 2

мюллеровых протоков 1

семенных пузырьков 2

Из 160 человек у 20 определились кисты ПЖ различной локализации

Из них основную часть составили 14 врожденных кист, включая 9 кист

предстательной маточки, 1 кисту парамезонефрального (мюллерова) протока,

2 кисты семенного пузырька и 2 кисты семявыбрасывающего протока

Характерной чертой врожденных кист являлось срединное

расположение, каплевидная или веретенообразная форма с тонкой ножкой,

исходящей из паренхимы железы В зависимости, откуда эта ножка

исходила, мы высказывались о ее происхождении Если ножка начиналась в

области семенного бугорка — это, вероятнее всего, киста простатической

маточки, мюллерова или вольфового протока Если же основание ножки

находилось на каком-то расстоянии от него, не приближаясь к уретре, то,

вероятнее всего, это киста семявыбрасывающего протока Размеры данных

образований были различны По нашим наблюдениям, кисты имели размеры

от 3 мм до 2,5 см в длину Небольшие кисты, как правило, были

бессимптомны. В ряде случаев центральные кисты приводили к обструкции

16

выходного отдела пузыря или уретры, гематурии в случае обызвествления кисты

У 6 пациентов мы диагностировали мелкие кисты (2-5 мм) в паренхиме боковых долей, с тонкой стенкой и однородным анэхогенным содержимым Из них 3 наблюдались по поводу варикоцеле и застойного простатита

Помимо представленных кист у 2 пациентов были отмечены кисты семенных пузырьков При ТРУЗИ киста семенного пузырька располагалась на некотором расстоянии от срединной линии, выше ПЖ и позади мочевого пузыря Данные образования дифференцировались с анэхогенным секретом семенных пузырьков

Изменение эхографической структуры (гипо- и гиперэхогенные включения, диффузные изменения).

Гипоэхогенный фокус в периферической зоне железы выявлен в единичном случае у подростка 16 лет Единичные, гиперэхогенные включения, локализующиеся преимущественно в переходной и парауретральной зонах ПЖ, встретились у 6 мальчиков* у 4 подростков 12-15 лет, наблюдающихся по поводу варикоцеле, у 1 пациента 5 лет из отделения гастроэнтерологии с диагнозом «синдром раздраженного кишечника», у 1 пациента 7 лет из отделения нефрологии с диагнозом инфекция мочевыводящей системы

Наиболее обширные изменения паренхимы ПЖ, отмечались у 3 подростков из отделения нефрологии, наблюдающихся по поводу хронического гломерулонефрита нефротической формы,

гормонорезистентного, с нарушением функции почек, в стадии ремиссии, длительно получающих гормональную терапию (более 7 лет) У данной группы детей изменения ПЖ были представлены гиперэхогенными образованиями с четким, неровным контуром, занимающими большую часть периферической зоны и деформирующими ход уретры

Изменение эхогенности (общее повышение и понижение).

Диффузное изменение ПЖ в виде общего снижения эхогенности было в 1 случае у подростка, наблюдающегося по поводу варикоцеле

Таким образом, ультразвуковая диагностика заболеваний ПЖ в большинстве случаев вынуждена основываться на выявлении очень незначительных изменений, совокупности отдельных косвенных признаков Все это объясняет важность тщательной разработки эхосемиотики заболеваний ПЖ.

Необходимо отметить, что морфологическая верификация (биопсия ПЖ под контролем ТРУЗИ) патологии ПЖ у детей весьма затруднительна и оправдана лишь в случаях с клиническими проявлениями патологии, а также в связи с опасностью их возникновения (кисты больших размеров, возможность нагноения - взвесь внутри кисты) Бессимптомные изменения ПЖ такие, как, гиперэхогенные включения, мелкие (до 5 мм) кисты, не нуждаются в дополнительных методах исследования Диагноз устанавливается прежде всего на основании типичной локализации и характерных эхографических признаках при проведении ТРУЗИ высокого разрешения

ВЫВОДЫ

1 Использование различных методик ультразвукового исследования (трансабдоминальная и трансректальная) позволяет достоверно оценить состояние предстательной железы у детей

2. Разработаны четкие критерии оценки размеров предстательной железы, ее паренхимы, кровотока у детей различных возрастных групп без поражения репродуктивной системы

3. У 70% детей с варикоцеле застойные изменения предстательной железы, проявляются частичным или тотальным снижением эхогенности железы (68%), повышением дифференцировки зон (56%),

18

расширением семявыносящих протоков (41%), семенных пузырьков (3%), вен парапростатического сплетения (70%), а также увеличением амплитуды рефлюксной волны (65%) Основным проявлением застойных изменений предстательной железы является расширение вен подкапсульного сплетения

4 Идиопатические изменения предстательной железы, представленные кистами, гипер- и гипоэхогенными включениями, а также изменениями эхогенности органа выявились у 26% исследуемых

5 Наличие воспалительных заболеваний предстательной железы у подростков пубертатного возраста не превышало 3,1%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Показаниями для исследования предстательной железы у детей являются верифицированные поражения репродуктивной системы, варикозное расширение вен семенного канатика, жалобы на затрудненное и болезненное мочеиспускание, боли в промежности, упорная лейкоцитурия и эритроцитурия, а также ношение постоянного уретрального катетера или периодическая катетеризация мочевого пузыря

2 Эхографию необходимо проводить в несколько этапов начинать обследование с трансабдоминального обзорного сканирования органов малого таза, а затем в случае предполагаемой патологии, а также учитывая возраст больного (старше 11 лет), провести трансректальное исследование с использованием допплерографии

3 При выявлении тотального или частичного снижения эхогенности вещества железы, повышении дифференцировки зон, расширении семявыбрасывающих протоков более 2 мм и снижении их эхогенности, расширении семенных пузырьков с изменением эхогенности их содержимого до гипо- или анэхогенного, увеличении диаметра вен парапростатического и подкапсульного сплетений, можно говорить о застойных изменениях

19

предстательной железы у подростков, а также выделить их в группу риска по

развитию конгестивного простатита

4 Детям с верифицированными патологическими изменениями

предстательной железы показан клинико-ультразвуковой мониторинг

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пыков М И, Кондаков В.Т, Лаврова Т Р, Филиппова Е А, Спориус Р М Ультразвуковая симптоматика субклинического варикоцеле // Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 27-30 окт. 2003. - М - С.250

2 Кондаков В Т, Филиппова Е А, Годлевский Д Н, Спориус Р.М Ультразвуковые критерии оценки морфофункционального состояния гонад при варикоцеле у детей и подростков // Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 27-30 окт. 2003 М - С. 243

3 Кондаков В.Т, Филиппова Е А, Годлевский Д Н, Спориус Р М Функциональные нарушения половых желез при варикоцеле у подростков // Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 27-30 октября 2003 -С 242

4. Кондаков В Т, Пыков М И., Филиппова Е А, Годлевский Д Н, Спориус РМ Андрологические аспекты хирургического лечения варикоцеле // Военно-медицинский журнал - 2004 -№9 - С 35-39.

5 Кондаков В Т, Пыков М И, Мамедова Ф Ш, Филиппова Е А Варикозное расширение вен малого таза у девочек // Материалы XI Международной научной конференции «Ангиодоп-2004» - Сочи-2004 -С 144-146

6 Кондаков В Т., Пыков М И, Спориус Р М, Филиппова Е А, Годлевский Д Н, Любаева М Ю, Колесников В Г Гемодинамические аспекты

хирургии варикоцеле // Российские медицинские вести - 2004 - №1. -С 52-56

7. Пыков М И , Кондаков В Т, Лаврова Т.Р, Филиппова Е А, Спориус Р М и др Органное и регионарное кровообращение гонад при варикоцеле у детей//Детская больница -2004 -№2(16) -С 32-35

8 Пыков М.И., Кондаков В Т, Годлевский Д Н, Филиппова Е А Результаты хирургического лечения варикоцеле у детей по допплерографическим показателям кровотока гонад // Ультразвуковая и Функциональная диагностика -2004 -№3 -С. 77-80

9 Пыков М.И, Кондаков В Т, Годлевский Д Н, Филиппова Е А Субклиническое варикоцеле у детей // Материалы 2-го съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа г Анапа -2004 - С 115-118

Ю.Пыков М И, Кондаков В Т, Годлевский Д Н., Филиппова Е А Эхография в оценке и контроле морфофункционального состояния гонад и предстательной железы // Материалы XI Международной научной конференции «Ангиодоп-2004» - Сочи-2004 - С 144-146

11 Кондаков В Т, Пыков М.И, Спориус Р.М, Годлевский Д.Н, Конома С С , Филиппова Е А, Селютина Т В Андрологические аспекты варикоцеле у подростков // Врач - 2005 - №6 - С. 34-36

12 Пыков М И, Кондаков В Т , Годлевский Д Н., Лаврова Т Р., Любаева М Ю, Спориус Р М, Филиппова Е А., Мамедова Ф Ш , Вороненко О А Ультразвуковая оценка результатов обструктивного хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков // Андрология и генитальная хирургия — 2005. — №3 — С 25-28

13 Пыков М И, Филиппова Е А Нормальная эхографическая анатомия предстательной железы у детей и подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков -2006 -№3 -С 32-37

Подписано в печать 20 04 2008 Печать трафаретная

Заказ № 281 Тираж 100экз

Типография «11-и ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет репродуктивное здоровье как способность женщин и мужчин реализовать стремление иметь потомство. До недавнего времени специалисты разного профиля и в нашей стране, и за рубежом изучали репродуктивное здоровье уже взрослых женщин и мужчин. Здоровью же девочек и мальчиков внимания уделялось мало.

На данный момент состояние репродуктивного здоровья подростков признано одной из наиболее острых медико-социальных проблем и фактором национальной безопасности.

Общая заболеваемость подростков с 1992 по 2000 г. увеличилась на 66%, что в 3,5 раза больше, чем заболеваемость взрослых. Обращает на себя внимание значительный рост эндокринных нарушений (в 3,8 раза), болезней мочеполовой системы (в 2,9 раза), крови и кроветворных органов (в 4,1 раза), костно-мышечной системы (в 3,5 раза), инфекционных и паразитарных (в 2,0 раза), значимость которых для подросткового возраста особенно велика в связи с их влиянием на становление репродуктивной функции [39].

Среди молодежи все чаще встречаются инфекции, передающиеся половым путем (ШИШ). Так, с 1990 по 1999 г. распространенность сифилиса увеличилась у мальчиков до 14 лет в 79 раз, у девочек — в 119 раз, у подростков 15-17 лет — в 34 раза. Хламидиоз, у них за эти же годы вырос в 15,6 раза, вирус простого герпеса - в 2,2 раза [39].

Другими словами, из 10 мальчиков минимум 3, так или иначе, имеют нарушения в строении или функционировании половых органов и тесно связанных с ними функционально систем организма.

К сожалению, боли и другие проявления болезней органов репродукции отмечаются только у 14% заболевших, остальные недуги не дают болевых ощущений.

В то же время данные литературы свидетельствуют о том, что патологические изменения предстательной железы (ПЖ) у детей и подростков изучены еще недостаточно в силу полиэтиологичности и междисциплинарностного характера.

Раскрывая актуальность темы проведенного нами исследования важно отметить, что в педиатрической практике до настоящего времени не было представлено убедительных данных о методике ультразвуковой оценки предстательной железы. Эхографическая картина предстательной железы в норме и при различных патологических состояниях у детей и подростков не изучена, ограничивается отдельными наблюдениями. Из ультразвуковых методов исследования применяется только трансабдоминальное сканирование в серошкальном режиме. Такие состояния предстательной железы у детей, как конгестивный простатит, кальциноз, фиброз, кистозные изменения, до сих пор ставятся многими современными авторами под сомнение.

Указанные проблемы предопределили выполнение данной работы.

Цель работы: разработать ультразвуковую методику исследования предстательной железы у детей в норме и при патологических состояниях.

Задачи исследования:

1. Установить возрастные нормативные ультразвуковые показатели предстательной железы.

2. Изучить особенности регионарного и органного кровообращения предстательной железы у детей подросткового возраста.

3. Изучить ультразвуковую картину предстательной железы у детей с варикоцеле, а также допплеровские характеристики венозных сосудов парапростатического сплетения в условиях флебостаза.

4. Описать эхосемиотику часто встречающихся изменений предстательной железы у детей.

5. Разработать стандартизованную методику ультразвукового исследования предстательной железы у подростков.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной ультразвуковой диагностике выполнено научное исследование по изучению эхографических особенностей предстательной железы у детей с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).

2. Установлены эхографические критерии состояния предстательной железы у детей в норме и при различных патологических изменениях.

3. Определены нормативы показателей внутриорганного кровотока, гемодинамики вен парапростатического сплетения.

4. Выявлены особенности регионарного и внутриорганного кровообращения органов малого таза в условиях флебостаза.

5. Разработана методика выявления застойных изменений' предстательной железы.

6. Определены показания к проведению ультразвукового исследования предстательной железы у детей и подростков.

Практическая значимость работы:

Разработанная методика ультразвукового исследования открывает возможность выявления различных патологических состояний предстательной железы, повышает эффективность их диагностики, позволяет осуществлять динамический контроль за больными на различных этапах, по объективным критериям оценки полученных результатов. Установленные нами нормативные метрические и допплерографические показатели кровотока приемлемы при различных заболеваниях предстательной железы, которые сопровождаются изменениями как в паренхиме ПЖ, так и органными нарушениями кровообращения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ультразвуковая диагностика позволяет определить состояние предстательной железы у детей различных возрастных групп.

2. Для подростков 13-15 лет характерно венозное полнокровие малого таза, которое при определенных условиях может привести к развитию конгестивного простатита.

3. Высокая частота встречаемости патологии предстательной железы обусловила внедрение в педиатрическую практику различных методик ультразвукового исследования.

Реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО, предложенные критерии диагностики используются в практике работы отделения лучевой диагностики Тушинской детской болышцы г. Москвы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 199 источников (119 отечественных и 80 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 5 таблицами и 31 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Использование различных методик ультразвукового исследования (трансабдоминальная и трансректальная) позволяет достоверно оценить состояние предстательной железы у детей.

2. Разработаны четкие критерии оценки размеров предстательной железы, ее паренхимы, кровотока у детей различных возрастных групп без поражения репродуктивной системы.

3. У 70% детей с варикоцеле застойные изменения предстательной железы проявляются: частичным или тотальным снижением эхогенности железы (68%); повышением дифференцировки зон (56%); расширением семявыносящих протоков (41%), семенных пузырьков (3%), вен парапростатического сплетения (70%), а также увеличением амплитуды рефлюксной волны (65%).

Основным проявлением застойных изменений предстательной железы является расширение вен подкапсульного сплетения.

4. Идиопатические изменения предстательной железы, представленные кистами, гипер- и гипоэхогенными включениями, а также изменениями эхогенности органа выявились у 26% исследуемых.

5. Наличие воспалительных заболеваний предстательной железы у подростков пубертатного возраста не превышало 3,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями для исследования предстательной железы у детей являются верифицированные поражения репродуктивной системы, варикозное расширение вен семенного канатика, жалобы на затрудненное и болезненное мочеиспускание, боли в промежности, упорная лейкоцитурия и эритроцитурия, а также ношение постоянного уретрального катетера или периодическая катетеризация мочевого пузыря.

2. Эхографию необходимо проводить в несколько этапов: начинать обследование с трансабдоминального обзорного сканирования органов малого таза, а затем в случае предполагаемой патологии, а также учитывая возраст больного (старше 11 лет), провести трансректальное исследование с использованием допплерографии.

3. При выявлении тотального или частичного снижения эхогенности вещества железы, повышении дифференцировки зон, расширении семявыбрасывагощих протоков более 2 мм и снижении их эхогенности, расширении семенных пузырьков с изменением эхогенности их содержимого до гипо - или анэхогенного, увеличении диаметра вен парапростатического и подкапсульного сплетений, можно говорить о застойных изменениях предстательной железы у подростков, а также выделить их в группу риска по развитию конгестивного простатита.

4. Детям с верифицированными патологическими изменениями предстательной железы показан клинико-ультразвуковой мониторинг.