Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оценка почечного кровообращения у больных артериальной гипертензией в амбулаторных условиях

Актуальность проблемы.

В настоящее время с ростом заболеваемости артериальной гипертонией поиск алгоритма диагностических методов обследования до сих пор остается актуальным.

В России, как и в большинстве, экономически развитых стран, артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Более подробный анализ распространенности АГ в отдельных возрастных группах мужчин показывает, что в России в среднем каждый 14-й мужчина в возрасте 20 -29 лет имеет АГ, в возрасте 30 - 39 лет - каждый 6-й ,40-49 лет - каждый 4-й. В возрасте 50 - 54 лет этим заболеванием страдает уже каждый 3-й мужчина. Распространенность АГ в России среди женщин также высока. В целом среди мужского и женского населения 20 - 69 лет распространенность АГ одинакова, ею страдают каждый 5-й мужчина и каждая 5-я женщина. Однако имеются существенные, связанные с полом, различия в возрастной динамике распространенности этой патологии. В возрастном интервале 20 - 49 лет у мужчин и женщин распространенность АГ с возрастом увеличивается одинаково. В возрастном диапазоне 40 - 69 лет показатель у мужчин изменяется мало, в то время как у женщин он продолжает стремительно увеличиваться по сравнению с возрастной группой 40 - 49 лет: вдвое в 50 - 59 лет и втрое в 60 - 69 лет (Г.С. Жуковский исоав, 1997).

Оценка поражения органов - мишеней необходима для определения общего риска сердечно - сосудистых (СС) осложнений у пациентов с артериальной гипертензией. Согласно определению современных руководств по АГ основные формы поражения органов - мишеней подразумевают гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), протеинурию/микроальбуминурию и атеросклероз сонных артерий. 5

Большое число перекрестных исследований показали, что выраженность поражения органов - мишеней тесно взаимосвязана с различными факторами СС риска (возраст, пол, артериальное давление, сахарный диабет, дислипедимия и т.д.), это привело к заключению, что определение данного параметра может использоваться в качестве маркера СС риска. Например, значение индекса массы левого желудочка (ИМЛЖ) или толщины интимы - медиа (ИМТ) сонных артерий имеют выраженную корреляцию с большим числом факторов СС риска. Эта взаимосвязь не является неожиданной, поскольку факторы СС риска, в частности артериальное давление, являются важными определяющими факторами ИМЛЖ или ИМТ сонных артерий.

С патофизиологической точки зрения, органами - мишенями при АГ являются сердце, головной мозг, почки, сетчатка и артерии. Помимо ГЛЖ и протеинурии/микроальбуминурии. существует еще один параметр, включенный в список органов - мишеней - это атеросклероз сонных артерий.

Однако, кроме атеросклероза сонных артерий, еще два артериальных параметра имеют ценность в качестве промежуточных исходов для СС осложнений: ригидность артериальной стенки и нарушение функции эндотелия. Оба эти показателя изменяются у пациентов с артериальной гипертензией

Ригидность артерий можно оценить с помощью различных неинвазивных методов, включая измерение скорости пульсовой волны по ходу аорты и аортоподвздошного сегмента, что имеет наибольшую клиническую значимость, поскольку аорта и ее первые ответвления обуславливают большую часть патофизиологических проявлений ригидности артерий.

На сегодняшний день общепринято, что ригидность артерий является маркером СС риска. Перекрестные исследования показали, что скорость 6 пульсовой волны, с одной стороны, и факторы СС риска или атеросклеротические изменения - с другой, взаимосвязаны.

Эти исследования показали, что ригидность артерий ассоциируется с СС риском или с выраженностью атеросклероза. Другой важной задачей исследований было определить влияние уменьшения ригидности аорты на выживаемость и, в частности, показать, может ли снижение СПВ прогнозировать снижение частоты инфарктов миокарда или осложнений ИБС. При таких условиях ригидность аорты может иметь большое прогностическое значение, чем классические факторы риска.

Действительно, АД уровень глюкозы и липидов крови могут нормализоваться после нескольких недель использования антигипертензивных препаратов, гипогликемических и гиполипидемических препаратов, что приводит к резкому снижению показателя СС риска, но не будет сопровождаться улучшением атеросклеротических поражений и ригидности аорты, для которых требуется длительное уменьшение влияния факторов СС риска. Таким образом, можно ожидать несоответствия между улучшением факторов СС риска и по-прежнему высокой ригидностью аорты. Непрямые доказательства были получены в недавнем исследовании, проведенном Сиепп с соавторами. Исследование включало пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН), имеющих намного более высокий СС риск, чем пациенты с неосложненной АГ. В связи с тем, что СПВ частично зависит от АД и что снижение АД может уменьшать ригидность артерий (снижение СПВ), авторы проверяют гипотезу, согласно которой изменение СПВ в ответ на снижение АД может иметь прогностическое значение для смертности у пациентов с ТСПН.

Ригидность аорты может помочь идентифицировать пациентов с высоким СС риском с целью лучшего подбора интенсивности терапии. Все большее число исследований показывает, что ригидность аорты является 7 независимым фактором прогноза СС осложнений и предполагает, что уменьшение ригидности аорты влияет на выживаемость.

Большинство пациентов с АГ, которые выявляются впервые, а также находятся на диспансерном учете, приходится на амбулаторно-поликлиническую сеть (A.A. Павлов. 2002). При этом важно отметить, что до недавнего времени установление диагноза артериальной гипертензии предполагало узкий спектр диагностических методов в условиях поликлиники, т. к. инструментальные методы исследования, такие как ангиография, радиоизотопные исследования (нефросцинтиграфия), экскреторная урография предполагают инвазивность и дороговизну.

Не вызывает сомнения значимость ультразвуковых методов исследования, а следовательно целесообразность их дальнейшего изучения и совершенствования, учитывая их неинвазивность и доступность для широкого применения (В.Н. Демидов, A.B. Амосов, 1987).

Одним из методов изучения органного кровообращения и в частности почечного кровообращения является допплерография. Этот относительно новый метод еще не нашел достойного места в урологических лечебных учреждениях, лишь в последние годы занял прочные позиции в кардиологии, акушерстве и гинекологии, сосудистой хирургии и трансплантологии (Bartolizzi С. et al, 1996., Elvin А. et а!, 1996).

Характеристики данного метода, а именно его точность (92%), чувствительность и специфичность (100%) позволяют применять его в качестве основного неинвазивного метода диагностики и мониторинга отторжения пересаженной почки, окклюзии сосудов почечного трансплантата, дают возможность отказаться от ангиографического исследования для подтверждения диагноза (Taylor et al 1987, E.H. Платова 1995). Установлено, что данные цветовой дуплексной допплерографии позволяют выявить почечноклеточный рак с чувствительностью 82%, специфичностью 84% и диагностической точностью 89% (М.Е.Чалый, 1999) 8

Важность информации о гемодинамичсских параметрах почки очевидна, если учесть, что 20% крови, выбрасываемой сердцем, протекает через почки, масса которых составляет приблизительно 0,5% массы тела, а почечный кровоток равен 400 мл на 100 г ткани в минуту (Brener et all).

Для правильной оценки функционального состояния почек необходимо располагать данными о состоянии почечного кровообращения (Г.Г. Арабидзе. 1969: Atkinson P. Wells Р. 1977). Допплерография дает уникальную информацию о сосудистой архитектонике и особенностях кровообращения почки, пораженной каким-либо патологическим процессом, а также в контралатеральной почке, которая должна будет обеспечивать жизнедеятельность организма в случае нефрэктомии. Допплерография может неинвазивно оценить почечную перфузию, установить степень сохранности кровотока для обеспечения функционирования почечной паренхимы с помощью прямого измерения скорости кровотока и величины сопротивления в сосудах почек.

Ультразвуковое исследование почек практически повсеместно внедрено в поликлиниках и стало обязательным методом обследования больных с хроническим пиелонефритом. гломерулонефритом. гипертонической болезнью (М.М. Богданова. 1987). Допплерография дает дополнительные сведения к информации, полученной при ультразвуковом исследовании, позволяет более точно осуществлять отбор больных для направления в специализированные стационарные отделения.

Выявление больных с вазоренальной (симптоматической) гипертеизией при классическом ультразвуковом исследовании весьма затруднительно, а с помощью допплерографии можно определить участок стеноза почечной артерии, или аневризму. Очевидно, что такие больные подлежат дополнительному обследованию в специализированных ангиохирургических отделениях для определения дальнейшей тактики лечения. Необходимо определить группы пациентов. которым на 9 основании допплерографического исследования показано дополнительное обследование в урологических стационарах.

Одним из симптомов, определяющих лечебные мероприятия в случаях выявления простых кист, является артериальная гипертензия. Наряду с болевым синдромом, гематурией, размерами кист в работах нашей клиники указана значимость степени гемодинамических расстройств в почечной паренхиме, определяющих целесообразность или ее отсутствие опорожнения кисты тем или иным способом. Выявление изменений параметров гемодинамики почечной паренхимы рядом с кистой может быть основанием для направления больного в урологический стационар.

Тактические решения при нефроптозе в значительной степени определяются на основании выраженности гемодинамических нарушений. При этом необходимо учитывать особенности почечного циркуляторного русла. Именно при нефроптозе встречается застойная венозная недостаточность, в результате которой затруднен отток из почки и развивается первичная венозная гипертензия. При артериальной типертегоим может возникнуть вторичная венозная гипертензия, которая развивается в результате повышенной артериальной доставки крови, развивающейся компенсаторно при сужении и натяжении почечной артерии. Применение допплерографии позволяет определить, насколько точно тот или иной симптом, имеющийся у пациента, обусловлен именно нефроптозом. Наличие длительно протекающей фибромускулярной дисплазии сосудистой ножки является противопоказанием к проведению операции, несмотря на клиническую симптоматику. Восстановление почечной гемодинамики практически невозможно - в сосудах развиваются стойкие, необратимые изменения (Г.И. Назаренко. А.Н.Хитрова,2002).

Артериальная гипертензия, несмотря на то, что не является характерным симптомом обструктивных заболеваний почек, может встречаться у подобных больных. Дифференциальная диагностика «жидкостных» образований, особенно в области ворот почки, требует ответа на вопрос о характере данного образования, принадлежит ли оно чашечно-лоханочной системе или сосудистой системе в виде кровеносной лакуны. Достаточно просто этот ответ можно получить при проведении допплерографии, после которой можно решить вопрос о направлении на лечение больного в урологический или ангиохирургический стационар (Т.В. Краснова, А.Н. Хитрова. 2002).

Следует обратить внимание на то, что уже на амбулаторном этапе, в ряде наблюдений, допплерография позволяет провести дифференциальный диагноз между вазоренальной нефрогенной артериальной гипертензией и паренхиматозной формой нефрогенной гипертензии. В случае отсутствия нефрогенного компонента в развитии артериальной гипертензии и урологических заболеваний становится очевидной целесообразность лечебной коррекции в условиях терапевтического стационара.

Важность сведений о состоянии почечной гемодинамики подтверждаются публикациями, в которых выдвигаются предположения о возникновении тех или иных заболеваний почки, патогенетически обусловленных в первую очередь нарушением кровообращения органа или его части (Ю.Г. Аляев- 1989: Т.Н. Ганзен, 1993).

Морфологические исследования остающейся единственной почки доказали наличие хронического пиелонефрита этого органа более чем у 50% у людей с единственной почкой. В работах Т.Н. Ганзен (1993) установлено, что у 82,7% больных раком почки имеются другие, так называемые «фоновые» заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, гломерулонефрит), которые привели к двустороннему нсфросклерозу. Морфологически доказанный нефросклероз не всегда имеет лабораторное подтверждение до операции, а устанавливается лишь в финальной стадии болезни, при возникновении хронической почечной недостаточности у лиц с оставшейся единственной почкой. В связи с этим, в последнее время при выявлении опухоли в одной почке, уделяется внимание противоположной, «здоровой» почке. При этом установлено, что в 20.8% она поражена тем или иным патологическим процессом (Ю.Г. Аляев. 1989).

Однако до сих пор не существует единого подхода в качественной и количественной оценке почечного кровообращения у больных АГ в амбулаторных условиях, а также не определена роль допплерографии в комплексном обследовании больных с АГ.

Несмотря на очевидную важность оценки кровообращения при АГ и заболеваниях мочеполовой сферы, приходиться признать, что простой, быстро выполнимый, достоверный и неинвазивный метод, которым является УЗДГ. до сих пор не занял достойного места в комплексном обследовании больных с АГ в амбулаторных условиях.

В связи с этим разработка надежных диагностических критериев неинвазивной оценки почечного кровотока позволит повысить точность ультразвуковых методов исследования почек и почечных сосудов, так как допплерография дает возможность осуществлять длительное динамическое наблюдение за почечным кровообращением у пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторных условиях.

Цель настоящей работы.

Улучшить результаты диагностики и лечения. больных с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях путем широкого внедрения УЗДГ в комплекс современных методов диагностики.

Задачи исследования.

1. Определить критерии выявления больных с артериальной гипертензией для проведения допплерографии в амбулаторных условиях с последующим дообследованием и лечением в профильных стационарах.

2. Определить оптимальный объем и последовательность применения допплерографии сосудов почек в амбулаторных условиях у больных с артериальной гипертензией.

3. В амбулаторных условиях изучить особенности почечного кровотока у пациентов с артериальной гипертензией I и II степеней.

4. Выявить особенности почечного кровотока у больных артериальной гипертензией в сочетании с хроническим пиелонефритом, а также артериальной гипертензией и сахарным диабетом на амбулаторном

5. В амбулаторных условиях оценить изменения кровотока почек у больных с урологическими заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией.

6. Изучить особенности почечного кровотока у больных вазоренальной гипертензией в амбулаторно-поликлинических условиях.

13

Научная новизна.

1. Выявлены и проанализированы патологические изменения в кровяном русле у больных с артериальной гипертонией.

2. Определены характерные изменения почечной паренхимы у больных с АГ длительного течения.

3. Определены диагностические критерии у больных с АГ и возможными осложнениями

Практическая значимость работы.

На основе анализа полученных данных обследования установлены допплерографические признаки и взаимосвязь между изменениями почечного кровообращения при артериальной гипертензии разных степеней развития и (или) сопутствующими заболеваниями почек, что позволит решить тактические вопросы лечения, сократить время обследования амбулаторного больного.

Полученные данные позволили оптимизировать тактику обследования урологических больных с артериальной гипертензией с применением УЗДГ в амбулаторных условиях.

14

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

В последние годы показана возможность оценки структурно-функционального состояния почечных артерий ультразвуковыми методами (А.П. Юренев, 1986. 1987: N. Handa et al„ 1986; E.R„ Greene et al„ 1987: R. Robertson et al- 1988).

Использование таких методов исследования, как брюшная аортография. селективная ангиография почек. МР - томография, сцинтиграфия почек, компьютерная томография с достаточной точностью позволяют диагностировать заболевания почек и почечных сосудов (Ю.А. Пытель. 1987. Ю.И. Беленков. 1987: Hillman B.J. 1989).

Совершенствование методологических подходов и медицинских диагностических систем привело в последние годы к значительным успехам в решении одной из основных проблем современной кардиологии и ангиохирургии - дифференциальной диагностики артериальной гипертонии (Г.Г. Арабидзе. A.A. Спиридонов. 1985. Г.С. Кратовский. М.А. Пальцев 1984: Handa N et al. 1988).

Первая успешная попытка использования допплеровского метода в изучении кровотока была предпринята Satamura S. (1956. 1960). В 1960 году ультразвуковой аппарат, описанный Scheiegel W. и Rushmer R.F., позволил косвенно определить состояние кровотока в артериях и венах путем регистрации шума, возникающего при прохождении крови по сосуду.

Первое сообщение о практическом применении допплеровского эхографического флоуметра для оценки кровотока в почках принадлежит Morchioro T.L. et al. (1969). Прибор использовался для оценки почечного кровотока у двух больных с ^функционирующими пересаженными почками. При этом в одной из них была выявлена окклюзия почечной артерии, что в последующем было подтверждено после нефрэктомии. В работе Sampson et al. (1972) приводится методика непрерывно-волновой допплерографии.

Широкое использование допплеросонографии в исследовании сосудов почек стало возможным благодаря усовершенствованию допплеровских ультразвуковых медицинских аппаратов, появление импульсной допплерографии и интеграция се с двухмерным изображением исследуемого органа (Atkinson Р. 1977).

Двухмерную эхографию в реальном масштабе времени (B-MODE) в комбинации с импульсной (Pulsed Doppler) называют двойным сканированием (Duplex Scanning) или эходопплерографией (А.П. Юренев и М.М. Богданова 1986; Barns P.N.). Исследование структурно-функционального состояния почечных артерий проводят на аппаратах двойного сканирования, которые объединяют секторальный эхосканер и допплеровский флоуметр, в результате чего на экране получают двухмерное изображение почечной артерии.

Качественная оценка структурного состояния сосуда определяется по следующим критериям: толщина стенки, проходимость сосуда (проходим или окклюзирован). размер сосуда (дилатация или гипоплазия), подвижность сосудистой стенки (ригидность. гиперпульсация), направление хода сосуда (петля, изгиб), наличие изменений внутри сосуда (тромбы, аневризмы, стенозы), а также состояние периваскулярных тканей (наличие патологических образований). С помощью «маркера» на экране измеряют диаметр сосуда в момент максимального удаления внутренних поверхностей стенок друг от друга, после чего направляют допплеровский луч на любую точку сосуда изображенному на экране монитора. В 1981г. Spenser отметил, что спектр допплеровского сдвига частот, полученный для почечной артерии у здоровых лиц, аналогичен спектру нормальной внутренней сонной артерии.

С внедрением в клиническую практику усовершенствованных ультразвуковых аппаратов стало возможным с помощью кодировки определять направления потока крови, вследствие чего к качественным характеристикам прибавились равномерность прокрашивания сосудов, степень интенсивности окраски потока крови в норме и при различных патологических процессах в почке (Nishioka Т. et al. 1989., Burdick L. et al. 1993). «Замораживание» на экране монитора изображения сосуда, переводит работу аппарата из двухмерного в одномерный режим. После того как отраженный сигнал от движущегося объекта принимается пьезокристаллом датчика, он подвергается спектральному анализу, в результате чего полный диапазон частот отображается на экране в виде лопплерограммы (соннограмы). Допплерограмма при нормальных условиях имеет выраженные систолический и диастолический компоненты. Площадь под систолической фазой волны может быть свободной при ламинарном потоке крови. Это является причиной появления так называемого систолического окна (Bams P. N., 1989; Greene E.R., 1987; Ritgers S.E. et al. 1989).

В некоторых научных работах упоминается о способности артерий к эластическому сокращению, что обуславливает заброс крови во время диастолы. (Duvauterrier R., Daurat М., 1985) и наклон кривой в этой фазе на экране уменьшается на всем протяжении.

В норме сопротивление в почечных сосудах низкое, в связи, с чем почечным артериям присущ высокий диастолический кровоток (Evans D.H. 1985: Ritgers S.E. WongS.N., 1989)

Такие показатели как площадь сечения сосуда, средняя скорость потока, объемная средняя скорость рассчитываются с помощью микропроцессора, вставленного в аппарат. Быстрый расчет данных параметров обеспечивает преобразователь Фурье (А.П. Юренев, М.М. Богданова 1987; Greene E.R. et al., 1980; Avasthi P.S., Barns P.N., 1987).

Для визуализации почечных артерий и получения допплеровской информации применяют различные доступы: передний трансабдоминальный. задний или транслюмбальный и латеральный или дскубитальный (В.Н Демидов, Ю.А. Пытель., 1987; Isikoff M.D., Hill M.S. 1980; Arima M. etal. 1986).

Использование различных позиций позволяет визуализировать почечные артерии практически на всем их протяжении от устьев до ворот почки. При анализе показателей, полученных с помощью переднего и латерального доступов, выяснилось, что оба достаточно равнозначно информативны (М.М. Богданова 1987., Avasthi P.S., 1984; Rifkin et al. 1985; Greene E.R., 1987).

Причиной ошибочного результата (20%) могут быть наличие свободной жидкости в брюшной полости, выраженная кальцификация сосудов (Marshall М. 1985). Получение достоверной информации затруднено у тучных людей и больных после операции.

КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА КРОВОТОКА

Появление допплерограммы на экране монитора и звукового сигнала подтверждает наличие кровотока (Burns P.N., 1987; Morley 1985).

Для обозначения направления кровотока приняты следующие термины: «вперед» или антеградный кровоток - движение по сосуду в нормальном направлении; «обратно» или ретроградный кровоток -движение в противоположное направление антеградному; «двойное направление» - наличие одновременно движущихся в двух противоположных направлениях потоков, т.е. турбулентное состояние кровотока или при одновременной регистрации кровотока в двух сосудах расположенных рядом друг от друга (Marhall М. 1984).

По спектральному изображению (форма волны и распределение частоты) можно идентифицировать источник прохождения сигнала кровотока, т.к. эти характеристики кровотока являются следствием гемодинамических факторов. При проведении допплерографии данные критерии учитываются в случаях сомнительного изображения сосудов (Burns P.N., 1978; Taylor K.J., 1985., Копу K.L., 1989).

18

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА КРОВОТОКА

Характеристика формы изменения волны допплеровского частотного сдвига во времени может дать информацию, представляющую значительный интерес. При озвучивании (инсонации) просвета сосуда, получаемый спектр допплеровских сдвигов отображает движение крови по всему диаметру сосуда. В случае ламинарного кровотока, верхний контур спектра соответствует току осевых слоев крови, а нижний - пристеночных слоев крови. Evans D.N. (1980) отметил, что форма волны зависит как от состояния проксимального, так и дистапьного кровообращения. Наибольший интерес в качестве количественной оценки кровотока представляют следующие индексы:

• Индекс резистентности (ИР) (индекс Пурселота) определяется как отношение разности максимальной систолической скорости кровотока (V макс.с.) и конечной диастолической скорости кровотока (V к.д.) к максимальной систолической скорости. Индекс безразмерен. В большей степени отражает состояния микроциркуляторного русла (тонуса, состояния стенки артериол и капилляров)

ИР = (V макс.с. - V к.д.) / V макс.с. Расчет производится автоматически, после установки систолической и диастолической скоростей. Значения индекса Пурселота не зависит от угла наклона и частоты ультразвукового датчика.

• Пульсационный индекс (ПИ) (индекс Геслинга) определяется как отношение разности максимальной скорости кровотока (V макс.) и минимальной скорости кровотока (V мин.) к средней скорости (V ср.) в течение сердечного цикла. Средняя скорость - это усредненная времени в течение сердечного цикла максимальная (в спектре скоростей) скорость потока.

ПИ = (V макс. - V мин) / V ср Расчет проводится автоматически, после установки максимальной систолической и диастолической скоростей, а также средней величины скорости потока за сердечный цикл. Значение индекса не влияет от угла наклона и частоты ультразвукового датчика. Систолодиастолическое отношение (С/Д) (индекс Стюарта) - это отношение максимальной систолической и конечной диастолической скоростями. Является также углонезависимым показателем.

С/Д= V макс.с./V к.д. С/Д, ПИ и ИР выражаются в относительных единицах. В совокупности эти индексы дают косвенную информацию о состоянии периферического сопротивления. Пульсовой индекс (ПИ) более объективно отражает этот параметр за счет присутствия в формулу величины mean - усредненной по времени максимальной частоты допплеровского сдвига.

Систолический индекс - это соотношение между шах и min величинами спектра частот. В норме он равен 2,4 ± 0.3 - для правой почечной артерии и 2,8 ± 0.3 - для левой артерии почки (Greene E.R. 1987).

Диастолический индекс - это соотношение между минимальной и максимальной величинами частотного сдвига, выраженное в процентах. В норме он равен 29 ± 6.3 %. (Arima Н. et al., 1984). Доказана полная корреляция между почечным сосудистым сопротивлением и диастолическим индексом на моделях повышенного микрососудистого сопротивления у собак (Barnes К., 1984). Время появления - это временной интервал между началом QRS комплекса и самой высокой частотой спектра допплеровского сдвига на эходопплерограмме. По данным Arima М. (1981) он равен 170 м/с. Время ускорения (AT) - это временной период между начальной и самой высокой частотой диапазона допплеровского спектра. В норме этот показатель колеблется от 50 ± 7 (Arima М., 1981) до 70 мсек (Handa N. 1988).

• Индексы сосудистого сопротивления, в основе которых лежит соотношение вышеуказанных параметров, отражают степень затухания пульсовой волны при прохождении через сосудистую сеть и используются как показатели периферического сосудистого сопротивления.

Все индексы неспецифические, но достаточно чувствительны. Они могут изменяться как при нарушении проксимального, так и дистального кровотока. Относительная легкость количественной оценки свидетельствует, что индексы временные характеристики кровотока можно использовать для определения сопротивления почечных сосудов.

В настоящее время большинство исследователей в допплерографической диагностике отдают предпочтение анализу кривой допплеровских частот (Ritkin M.D., 1985; Zoller W.G., 1989). Различные изменения сопротивления влияют на характеристики волновых форм допплеровских кривых (Burns P.N., 1989; Zoller W.C.,1989).

Если о положении датчика у исследователей не возникло разногласий, то точка зрения, касающаяся оценки регистрируемого спектра допплеровского сдвига частот у ряда авторов неоднозначна (Avasthi Р., 1984; Dubbins P.A., 1986). Так измерение линейной скорости в сосудах, по мнению ряда авторов, составляет основу метода допплерографии, однако точность получаемых параметров этой скорости ставится под сомнение у других исследователей (М.М. Богданова 1986; Evans D.H., 1985; Greene E.R. et al., 1987). Несмотря на противоречивые мнения все же приводятся показатели нормы линейной скорости кровотока в почечных сосудах - 28,2±0,15 см./с (А.П. Юренев 1986; М.М. Богданова 1986). В работе М.М. Гаджиева (1989) линейная скорость в норме составляет 57±10 см/с.

Многие исследователи предлагают использовать данные объемного кровотока, как диагностические критерии, наряду со структурной характеристикой просвета артерии. Эти показатели, особенно востребованы при диагностике стенозов т.к. характеризуют допплеровский сдвиг частот (А.П. Юренев, М М. Богданова 1987; Avasthi P. et al, 1985). Средние значения у разных авторов отличаются друг от друга; 559±86 мл/м (Avasthi P. et аЦ 1985) и 149±6 мл/м (А.П. Юренев. М.М. Богданова 1987).

Возможной причиной расхождений в значении кровотока является то, что точное измерение диаметра просвета сосудов в течение сердечного никла зачастую не представляется возможным (М.М. Богданова 1987). в то время как величина кровотока находится в полном соответствии с шириной сосуда (А.П. Юренев 1987: Bornett М.Е. et al. 1985).

Очень важно соблюдение угла сканирования в 45 градусов. При измерении кровотока в почечных сосудах для исключения значительных ошибок рекомендуют различные углы: от 60 до 75 градусов (М.М Богданова 1987). меньше 55 градусов (Burns P.N. 1987). 60 градусов (Ritgers S.E. et al. 1988). Погрешность при определении угла в 5 градусов приводит к ошибке подсчета скорости на 9%, а при угле в 70 градусов - на 25% (Bums P.N., 1987).

Для определения угла главным является визуализация кровеносного сосуда на протяжении не менее 2,0см. (Gill P.W. 1985). что затруднительно в случаях измерения показателей кровотока при извитых сосудах.

Прослушивание звуковых сигналов с использованием тренированного слухового аппарата человека представляет диагностическую ценность, т.к. в звуковом отображении представлены все характеристики сигналов, в том числе и направление (Ю.П.Юренев 1986; Marshall М., 1984).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДОППЛЕРОГРАФИИ.

Благодаря неуклонно возрастающему техническому развитию и расширяющимся техническим возможностям, метод допплерографии находит место в диагностической практике врачей урологов.

22

Клиническая значимость допплерографии прошла путь от дифференциации желчного протока с кровеносными сосудами в хирургии до интраоперационной диагностики перекрута яичка в урологии в середине - конце XX столетия (Harzman R. Et al/, 1984).

Появление импульсной и цветовой допплерографии позволило найти совершенно новый подход к проблемам сосудистой недостаточности, стеноза, эмболии почечной артерии.

Первоначально допплерография имела четко определенную роль в оценке заболеваний сонных артерий и периферических сосудов. В такой ситуации сосудистая патология характеризуется изменениями в параметрах объемной скорости движения крови. Кровоток в почечных артериях зависит не только от проявления заболевания самих сосудов, но от периферического сопротивления капилляров почки. Проявление изменения периферического сопротивления, возникшее вследсгвии какого-либо заболевания почки, хорошо регистрируется допплеровским спектральным анализом кровотока.

Работа Safri S. Z. et al. (1992) представляет интерес, с точки зрения использования допплеровской ультразвуковой сонографии в диагностике заболеваний мочеполового тракта. Метод является весьма информативным в исследовании состояния собственной и трансплантированной почки, в диагностике стенозов артерии и вены, артериовенозных фистул, псевдоаневризм, артериальных венозных тромбозов, а так же характеристики и стадии новообразований почки.

Одной из важнейших задач допплерографии является проведение дифференциального диагноза между кистозными образованиями и опухолевыми процессами (Hiari Т. et al., 1995). У двух из трех больных с почечноклеточным раком была получена пульсирующая волна с большой max скоростью потока и высокая величина пульсационного индекса.

У одного пациента с геморрагической кистой, допплеровские сигналы были получены в зоне перегородки кисты, однако при других доброкачественных поражениях цветные сигналы регистрировались только по периферии. Форма волны потока в этих случаях была идентична форме волны характерной для внутридольковой артерии. Это исследование, по мнению авторов показывает, что цветное изображение хорошо отражает степень васкуляризации при кистозном поражении

Особое место допплерографии отводится при обследовании больных, страдающих артериальной гипертензией, обусловленной стенозом почечной артерии. Выявляются имеющиеся в сосудах значительные структурные изменения вследствие атеросклероза или фибромускулярной дисплазии (Clark M.D. et al., 1962; Ritgers S.E. et al., 1984; M.M. Богданова. Ю.П.Юренев с соавт., 1987, Н.Д. Гапченко с соавт. 1988; М.М. Гаджиев 1989). Сужение артериального сегмента приводит к изменению характера скорости кровотока в почечной артерии и, следовательно, его частотных характеристик. Avasthi P. S. (1984), Rifkin et al (1985), Greene E. R. (1987) указывают, что при наличии стенозирования повышается скорость кровотока, происходит уширеиие высокочастотного спектра, исчезает или уменьшается спектральное «систолическое окно», уменьшается амплитуда диастолического компонента. Dubbins et al (1986) после проведения исследований у 40 здоровых лиц и у 8 больных со стенозом почечной артерии и сопоставлении с данными ангиографии, наоборот указали, что при стенозе почечной артерии увеличивается амплитуда в зоне низких частот, т.е. помимо увеличения максимального систолического сдвига частот происходит заметное уширсние спектра в обе (систолическая и диастолическая) фазы.

Все исследователи единогласно отмечают появление турбулентности потока крови в постстенотическом сегменте артерии. Другими словами, гурбулентность кровотока в большинстве сообщениях рассматривается как один из ведущих признаков стенозирования.

Существуют неспецифические допплерографические признаки артериальной гипертензии. При исследовании сосуда в продольном сечении, как правило, невозможно получить все участки его в одной плоскости, визуализируемые части выглядят в виде структур прямоугольной, трапециевидной или округлой формы. При исследовании поперечного сечения сосуда, наряду с округлыми структурами в определенной плоскости сечения, на экране появляются продольно расположенные участки. Вторым неспецифическим признаком артериальной гипертензии является повышение тонуса и усиление пульсации сосудистой стенки, так называемая «гипертоническая пляска». Кроме того, для указанного патологического состояния характерны высокие скорости кровотока по всем сосудам, чистое спектральное окно и повышенные величины ИР и ПИ. Артериальная гипертензия также приводит к появлению деформации сосудов, однако, тонических нарушений в сосудистой стенке, изменений скоростей и индексов не происходит. Степень увеличения времени ускорения полностью коррелирует с выраженностью стеноза (Handa N.et al. 1988).

Отсутствие допплерограммы указывает на высокий стеноз или окклюзию артерии (Rifkin M.D.et al., 1985). Как указывает Green E.R.et al (1987) вышеуказанные изменения допплерограммы исчезают или становятся менее выраженными после выполнения ангиопластики. У больных с диагностированной, так называемой эссенциалыюй гипертензией отмечается увеличение диаметра почечных артерий и среднего объемного кровотока (М.М. Богданова 1987: А.П.Юренев 1987).

Весьма важным этапом в клиническом применении допплсрографии при кистозных заболеваниях почек с целью диагностики нефрогенного характера артериальной гипертензии и прогноза ее явились исследования Н.С.Игнашина (1989). Автор разработал неинвазивные способы определения объемного артериального почечного кровотока больных с кистозными образованиями почек на фойе артериальной гипертензии,

25 позволяющие количественно оценить ассиметрию артериального кровотока и проводить динамическое наблюдение за состоянием артериального почечного кровотока после пункционных вмешательств. Методика позволяет провести дифференциальную диагностику артериальной гипертензии у больных кистозными образованиями почек. Одновременно она может применяться для динамического контроля гемодинамики почки после пункции кист и аспирации содержимого. Способ не имеет побочных эффектов и вредных воздействий на больного.

Большого внимания заслуживает работа М.Ф. Трапезниковой (1997), в которой отражена роль допплерографии в изучении взаимосвязи простой кисты почки и развития артериальной гипертензии у 24 больных. Пациенты наблюдались без сопутствующих урологических и нефрологических заболеваний. В качестве критерия гемодинамических параметров оценивался ИР. У всех больных с нормальным давлением ИР находился в пределах нормы. В трех наблюдениях было выявлено повышение ПИ у больных с артериальной гипертензией. После чрескожной пункции кисты индекс резистентности нормализовался, что сопровождалось стойким снижением, либо нормальными показателями артериального давления. На основании этого авторы заключают, что у этих больных артериальная гипертензия была связана с кистой. В пяти наблюдениях, когда ИР находился в пределах нормы при повышенном артериальном давлении, не было отмечено динамики артериального давления после чрескожной пункции кисты, что дало основание исключить связь артериальной гипертензии с простой кистой почки. На основании полученных данных пришли к заключению, что простые кисты почек редко приводят к нарушению почечной гемодинамики.

В случаях, когда кисты сочетаются с артериальной гипертензией. ультразвуковая допплерография позволяет определить их возможную связь. Однако, в указанной работе не приводятся сведения о состоянии венозной гемодинамики почки и наличии экстравазальной компрессии почечных артерий и вен жидкостным образованием, а также не указывается влияние ретенционной деформации на огибающих кисту сосуды.

Допплерография находит все более широкое применение в урологической практике, Erden А., et al (1996) приводят наблюдение, когда расширенные внутрипочечные сосуды, при наличии фоновой портальной гипертензии, были зарегистрированы при помощи допплерографии и правильно интерпретированы. По данным авторов ультразвуковое изображение дилатированных внутрипочечных сосудистых структур в режиме серой шкалы может имитировать парапельвикальные кисты или гидронефроз. Авторы наблюдали больного с портальной гипертензией, у которого получены убедительные данные допплерографического изображения расширенных сегментарных почечных вен.

УЗДГ сосудов почки используется для дифференцирования обструкгивной и необструктивной уропатии, выявления гемодинамических нарушений и сдавливающих лоханку нижнесегментарных сосудов, прогнозирования дальнейшего ведения больных гидронефрозом, оценки результатов реконструктивной операции на ВМП.

Для гидронефроза характерны следующие признаки: повышение периферического артериального сосудистого сопротивления и снижение диастолического компонента кровотока; при регистрации паренхиматозного кровотока отмечаются низкие скорость и амплитуда допплеровских сигналов. В условиях выраженной гидронефротической трансформации происходит увеличение органа в поперечном размере, что приводит к растяжению как артериальных, так и венозных стволов. Из-за более высокого тонуса артерий и упругости их сосудистой стенки изменения в первую очередь затрагивают венозный коллектор, что приводит к венной индурации почки и ВМП. Нарушение артериального кровотока наблюдаются, как правило, в более поздние сроки и характеризуется значительным повышением сосудистого сопротивления. Нарушение венозного оттока из почки и верхних мочевых путей при гидронефрозе подтверждается и тем фактом, что после опорожнения лоханки при пункции в ходе операции уже через 3—5 мин значительно уменьшается переполнение вен, разрешается полнокровие почки.

Стойкое нарушение органного кровообращения при гидронефрозе вызывает ишемию стенки верхних мочевых путей и создает условия для возникновения хронического воспаления. Это приводит к переваскулярному склерозу и возникновению дегенеративных изменений в стенке 4J1C и мочеточника с прогрессирующей утратой ими физиологических свойств.

Однако, дилатация ЧЛС не всегда бывает обусловлена обструкцией мочевых путей. По мнению различных авторов, обструктивная дилатация сопровождается сужением почечных артерий с уменьшением линейной скорости кровотока и повышением ИР >0,7, (Platt J.M., 1989), что не наблюдается при необструктивной дилатации ВМП (Ellis J.H., 1995).

Гемодинамические нарушения подразделяются на три степени при гидронефрозе: I — минимальные нарушения почечной гемодинамики при сохраненной адаптационной реакции почечных сосудов; II — значительные нарушения гемодинамики с неадекватной реакцией сосудов на возросшую нагрузку; III — выраженные нарушения почечной гемодинамики, сопровождающаяся необратимыми изменениями почечных сосудов.

При 1 степени гемодинамических нарушений в почечной паренхиме отмечено несущественное увеличение периферического сосудистого сопротивления. Проведение фармакологической пробы с вазапростаном приводит к уменьшению периферического сопротивления, что свидетельствует о сохранности эластотонических свойств сосудов почки, т. е. об умеренных изменениях гемодинамики с незначительными структурными изменениями сосудов.

28

При II степени гемодинамических нарушений отмечено увеличение периферического сопротивления, равномерно выраженное во всех сегментах почки. Проведение фармакологической пробы приводило к уменьшению периферического сопротивления. Это свидетельствует о компенсированном нарушении почечной гемодинамики.

При гидронефрозе с гемодинамическими нарушениями III степени отмечается повышение периферического сопротивления во всех сегментах почки. Введение вазапростана практически не улучшает гемодинамические показатели, однако в сегментарных артериях остается на том же уровне. Реакция стенок сосудов практически отсутствуют. Это говорит о резко выраженных гемодинамических нарушениях в почке и необратимых изменениях в паренхиме.

Таким образом, по мере прогрессирования гидронефроза, нарушения почечной гемодинамики характеризуются постепенным возрастанием периферического сосудистого сопротивления.

Также при гидронефрозе в сочетании с выраженной обструкцией мочевых путей отмечалось статистически незначимое повышение ПИ >1,0. Диагностическая точность УЗДГ при оценке обструкции мочевых путей снижается при частичной или преходящей обструкции, а также при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, петлевых диуретиков (Г.И. Назаренко, А.Н. Хитрова, Т.В. Краснова 2002).

УЗДГ позволяет выявить одну из наиболее частых причин развития гидронефроза: "конфликт" добавочных нижнесегментарных сосудов с верхней третью мочеточника. Уточнение анатомических взаимоотношений расширенной лоханки, верхней трети мочеточника и абберантных сосудов к нижнему сегменту почки позволяет эффективно планировать дальнейшее оперативное лечение гидронефроза

Мочекаменная болезнь вызывает нарушение пассажа мочи и создаст условия для развития тяжелых гемодинамических нарушений в почке. которые способствуют развитию и прогрессированию воспаления. Расстройство кровообращения и обменных процессов в почке приводит к активизации перивазального склеротического процесса. Возрастает капиллярная проницаемость и отек паренхимы, повышается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, усиливается тканевая ишемия за счет угнетения капиллярного кровотока и венозного оттока из почки, затрудняется интерстициальный транспорт жидкости.

Большая часть исследований, посвященных применению УЗДГ при мочекаменной болезни, были проведены перед, во время или после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Вскоре после широкого распространения метода появились сообщения о том. что ударная волна, фрагментирующая конкременты, повреждает паренхиму почки с развитием интерстициального отека, кровоизлияний, склерозированию почечной ткани, снижению функции почки, (Лопаткин H.A. и соавт. 1991. 1994; Шаплыгин Л. В., 1995; Roessler W. и соавт. 1996; Авдошин В.П. и соавт. 2003). Это выражалось в снижении линейной скорости почечного кровотока, повышении ИР и ПИ.

Изучение отдаленных результатов показало, что после ударно-волновой литотрипсии может возникнуть артериальная гипертония и сморщивание почки (Van Donden J.W., 1992). Однако, наблюдая за больными, подвергшимися ДУВЛ в течение 14 лет. Liedl В. и соавт. (1995) не обнаружили связи между ДУВЛ и развитием артериальной гипертензии. R. Knapp и соав. попытались найти взаимосвязь между повышением ИР. зарегистрированным в обеих почках непосредственно после процедуры, и последующей артериальной гипертонией. Она развилась у 39% лиц с ИР>0.69. у которых до этого артериальное давление было нормальным.

Одно из первых сообщений об использовании допплерографии при нефролитотомии принадлежит S.R. Bryniak и А.Е. Chesley. Отпала необходимость в использовании нетехнологичных и потенциально

30 опасных методик определения бессосудистых зон. связанных с введением метиленовой синьки и охлаждением почки.

Нефроптоз - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. С учетом того, что наиболее часто болезнь проявляется в трудоспособном возрасте - перед врачом стоит задача выбора тактики лечения. Отбор пациентов с нефроптозом для оперативного лечения является достаточно сложной клинической задачей, так как зачастую отсутствуют объективные диагностические критерии, позволяющие оценить степень имеющихся нарушений уродинамики и гемодинамики, прогнозировать успех оперативного лечения. Существующие методы диагностики нефроптоза - обзорная и внутривенная урография. компьютерная томография, магнитно-резонансная томография - в основном дают представление о степени смещения почки, наличии нарушений анатомии. Артерио - и веноангиография дают представление о состоянии почечных сосудов при нефроптозе. однако не дают возможности оценки степени нарушения гемодинамики. Невозможным является проведение исследования почечной ножки в ортостазе. а в клиностазе затруднена визуализация дистальных отделов почечных сосудов, в которых наиболее выражены изменения при нефроптозе (И.В Сергиенко. М.А. Шария. О.И. Беличенко. 1998).

В связи с широким распространением в последние годы в клинической практике ультразвукового метода исследования значительно возросла частота выявляемое™ нефроптоза в популяции - 12.3% (Т.В. Краснова. 2000).

При паталогоанатомическом исследовании биоптата почки пациента с нефроптозом выявляются резкое расширение и переполнение, разрыв форникальных вен. микрокистоз и гиалиноз клубочковых и канапьцевых структур паренхимы. Растяжение и деформация почечной ножки приводят к ишемии почки, уростазу и лимфостазу. венной гипертензии, а длительно существующее натяжение и истончение, микротравматизация сосудов - к явлениям фибромускулярной дисплазии ПА, органическому стенозу ПА и ПВ (H.A. Лопаткин. A.B. Морозов. Л.Н. Житникова. 1984: А.Я. Пытель. С.Д. Голигорский. 1973).

Гемодинамический «псевдостенотический эффект», который возникает при нефроптозе, может исчезнуть после нефропексии. Для нефроптоза характерно повышение скорости кровотока в основном стволе ПВ опушенной почки и венах синуса в ортостазе и клиностазе.

Применение допплерографии позволяет определить, насколько точно и полно болевой или какой-либо другой синдром обусловлен именно нефроптозом.

Воспалительные процессы в почке и верхних мочевых путях, с которыми чаще всего уролог сталкивается при лечении больных пиелонефритом, обусловлены проникновением в них патогенных микроорганизмов, преимущественно с током крови. Первоначально в патологический процесс вовлекается интерстициальная ткань, включая мезенхиму, сосуды и нервы. Распределение соединительнотканной стромы почки зависит от разветвления в почечной паренхиме сосудов. Периваскулярные соединительнотканные элементы с их щелевыми пространствами распространяются за сосудами внутрь почечной паренхимы и разветвляются в ней соответственно ангиоархитектоники. Поскольку степень нарушений гемодинамики в почке находится в прямой зависимости от сроков нарушения уродинамики, то представляет большой интерес возможность диагностики и коррекции, развивающихся или наступивших изменений почечного кровотока при пиелонефрите. Чашечно-лоханочная система и верхняя треть мочеточника получают питание из магистральных почечных сосудов, а именно из позадилоханочных артерий и вены. Наступившие гемодинамические нарушения в почке, обусловленные уродинамическим блоком, приводит к гипоксии верхних мочевых путей, и, следовательно, их дискинезии. что в свою очередь поддерживает расстройство почечного кровообращения.

32

Течение воспалительного процесса во многом определяется возможностями коллатерального кровообращения. Быстрое включение коллатеральных путей. артериовенозных шунтов в коре, юкстамедуллярной зоне и мозговом веществе предопределяет благоприятное течение воспалительного процесса.

Единого мнения по вопросу диагностической ценности допплерографии при различных диффузных поражениях почечной паренхимы нет. Так у Zheng-Minfang и соавт. индексы резистентности и пульсации внутрипаренхиматозного кровотока оказались ниже у пациентов с пиелонефритом (средние значения <0,6 до 0,3, ПИ< 1,0), чем в контрольной группе здоровых лиц. Схожие результаты: резкое снижение индекса периферического сопротивления на дуговых артериях были получены у пациентов с микроангиопатией, но снижение индексов не было специфичным т.к. встречалось при различных заболеваниях (диабете, гломерулонефрите и др.). Г.И. Кунцевич и A.B. Барабашкина. при проведении допплеровского исследования у больных с выраженной диабетической нефропатией получили достоверное повышение индексов резистентности (до 0,81) и пульсационного индекса (до 2,1) на артериях паренхимы. Повышение периферического сосудистого сопротивления объяснялось авторами имеющейся микроангиопатией с развитием внутриклубочковой гипертензии. сопутствующим гиалинозом ПА и ее ветвей.

Можно заключить. что единых критериев оценки допплерографических изменений при заболеваниях паренхимы почек нет. Очевидно, показатели допплерографии в большой степени отражают состояние почечной функции и в меньшей степени зависят от гистоморфологических изменений, которые привели к нарушению функций почек.

В последнее время большое внимание исследователей привлекают особенности кровообращения при поражении почек опухолью

33

Н.А.Лопаткин 1993; Е.Б. Мазо 1993: В.Н Степанов 1995: IO.A. Пытель и Ю.Г. Аляев 1996).

Клинико - морфологические аспекты морфогенеза почечноклеточного рака тесно переплетаются с проблемой нефросклероза. о чем свидетельствует частое обнаружение маленьких эпителиальных опухолей почек (аденома, рак) в сморщенных почках на вскрытии (Т.Н. Ганзен 1993). У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) длительно леченных гемодиализом на фоне развивающейся при этом приобретенной кистозной болезни определяется достоверное увеличение опухолей почек (Brendler C.B. et al. 1984; Dunnil M.S. et al, 1977). Частое обнаружение опухолей в последнем случае связывают с пролонгированным нефросклерозом. Имеются отдельные указания на более высокую частоту выявления сахарного диабета, урологических заболеваний, артериальную гипертензию в этой группе больных (Melaughlin J.К. et al. 1984). Лишь в одной работе показана зависимость частоты маленьких опухолей почек (аденомы) от степени выраженности нефросклероза, однако изучался только артериолосклеротический нефросклероз (Me Donell P.J. 1984).

Давно известен факт, что аденомы и почечно-клеточный рак часто возникают вблизи фокусов сморщивания различной природы: атеросклеротических, артериолосклеротических. пиелонефротических и т.д. (С.И. Тропынин 1986).

Среди факторов, способствующих возникновению рака в фокусах склероза, называют развитие гипоксии на фоне нарушенного кровообращения. При анализе клинических данных, полученных от 300 больных почечно-клеточным раком, было установлено, что у 63,3 % больных в анамнезе были длительно текущие заболевания, сопровождающиеся изменениями в ткани почки и заканчивающиеся обычно нефросклерозом. На первом месте (28%) среди них оказались заболевания с ангиогенным механизмом развития нефросклероза гипертоническая болезнь - 20%. сахарный диабет 6.7%, вазоренальная гипертензия 1,3%). На втором месте были урологические заболевания (17.6%). среди которых у мужчин преобладал длительный нефролитиаз. а у женщин - хронический пиелонефрит. У 10% больных выявлены сочетания различных заболеваний.

При морфологическом исследовании ткани почки вне опухоли признаки сморщивания обнаружены у 81 % больных. Ведущим оказался диффузный нефросклероз, развившийся в ходе сочетанных заболеваний (44,4%) - гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета, хронического пиелонефрита и т.д. За ним по частоте следовал нефросклероз с ангиогенным механизмом развития и пиелонефротический нефросклероз (С.И. Тропынин . 1986).

Таким образом, были получены данные о возможной роли предшествующих заболеваний почек и нефросклероза в развитии почечно-клеточного рака. Анализ мировой и отечественной литературы показал, что работы посвящены исследованию почечного кровообращения с точки зрения уточнения и проведения дифференциации диагноза или с позиции хирургического подхода к проведению операционного объема пораженной почки. Однако в доступной литературе, не изучалось изменение почечного кровотока при различных степенях развития АГ, определение параметров почечного кровотока у больных с АГ на амбулаторном этапе с целью своевременного выявления урологической патологии.

Становится очевидным, что ультразвуковая допплерография занимает большое значение в исследовании почечного кровообращения с сопутствующей патологией с ангиогенным генезом, каким является артериальная гипертония.

Высокая информативность ультразвуковой допплерографии в оценке структурного и функционального состояния почечного кровообращения и безопасности исследования предопределило использование доплерографии у больных с артериальной гипертензией на амбулаторном этапе.

выводы

1. Проведение ультразвуковой допплерографии сосудов почек в амбулаторных условиях необходимо всем больным с артериальной гипертензией. у которых отсутствует или слабо выражен эффект от проводимой гипотензивной терапии, так как полученные данные являются определяющими для выбора тактики лечения и направления пациентов в профильный стационар

Результаты допплерографии сосудов почек, полученные в амбулаторных условиях, позволили направить 80 (42,3%) пациентов с артериальной гипертензией I и II ст. в терапевтические и кардиологические стационары, 14 (7,4%) больных в урологические, 35 (18,5%) больных в эндокринологические и два пациента в ангиохирургический стационары. В амбулаторных условиях проведена корригирующая терапия 58 (30,7%) больным с артериальной гипертензией, с последующей нормализацией артериального давления.

2. Объективными допплерографическими данными у больных с артериальной гипертензией являются параметры гемодинамики, полученные полипозиционно, в орто- и клиностазе с использованием цветового картирования, энергетического допплера на всем протяжении сосудистого русла пораженной и контралатеральной почек.

3. Данные допплерографии сосудов почек у больных АГ 1 ст. не позволяют выявить статистически значимых изменений параметров кровотока в сравнении с контрольной группой.

3.1. Параметры почечного кровотока в группе пациентов артериальной гипертензией II степени от устья основного ствола почечной артерии до артерий паренхимы в пиковой систолической скорости варьировали от 98,8±2.5 до 43±2 см/с. В конечной диастолической скорости от 33,5±1,0 до 19,3±2,3 см/с. Индексы "резистентности и пульсации от 0,69±0,01 до 0.68±0.02 и от 0,97±0,1 до 0,96±0,1 соответственно. Сосудистая стенка аорты и почечных артерий ригидна. Показатели гемодинамики в группе больных артериальной гипертензией достоверно значимо возрастают на всем протяжении артериального коллектора в сравнении с параметрами почечного кровотока в контрольной группе (р<0,01).

4. По данным допплерографического цветового картирования у больных с артериальной гипертензией в сочетании с хроническим пиелонефритом отмечается обеднение сосудистого рисунка. По результатам спектрального исследования отмечается снижение линейных скоростей в артериях паренхимы почек.

4.1. При сочетании артериальной гипертензии и сахарного диабета в стадии нефропатии с сохранением азотовыделительной функции происходит значимое снижение индекса резистентности в междолевых артериях (паренхимы) почек (р<0,01).

5. Сравнительный анализ параметров почечной гемодинамики показывает, что индекс резистентности при заболеваниях почек с измененными гемодинамическими показателями достоверно увеличен по сравнению с группой больных АГII ст.

Повышенное артериальное давление без обструкции верхних мочевых путей, необратимых органических и функциональных процессов паренхимы почек не вызывает изменений параметров кровотока почек, способных искажать результаты ультразвуковой допплерографии при заболеваниях почек.

6. Допплерографические данные при вазоренальной гипертензии позволяют получить необходимую информацию об окклюзии сосуда на амбулаторном этапе, вследствии чего могут быть определяющими для дообследования и лечения в специализированном стационаре.

1. Допплерографию сосудов почек необходимо выполнять в положении клино- и ортостаз, с применением цветового картирования, энергетического и спектрального допплера на всем протяжении сосудистого русла на пораженной и контралатеральной почках

2. При сочетании артериальной гипертензии с урологическими заболеваниями, наиболее информативным показателем является индекс резистентности, что должно учитываться при интерпретации допплерографии

3. При выявлении больных с вазоренальной и паренхиматозной артериальной гипертензией, у которых практически отсутствует эффект от гипотензивной терапии, допплерография должна проводиться в обязательном порядке в амбулаторной практике, что позволит целенаправленно направлять больных в специализированные стационары.

Заключение

В период с 2003 по 2005 г.г. в городской поликлинике № 58 на диспансерном учете находились 886 человек с артериальной гипертензией. В основу исследовательской работы легли результаты обследования 215 человек, обратившихся в поликлинику № 58 и клинику урологии ММА им. И М. Сеченова, в том числе 189 больных с артериальной гипертензией. не поддающихся комбинированной гипотензивной терапии и 26 здоровых лиц. входящих в контрольную группу (первая группа).

Во вторую группу вошли 154 больных АГ, которые в соответствии с классификацией ВОЗ - МОАГ были распределены следующим образом: с артериальной гипертензией 1 (п=62) и II степеней (п=90). У двух пациентов выявлена АГ III степени вазоренального генеза. После проведения дополнительного комплексного обследования. включающего допплерографию почечных сосудов, во второй группе больных (п=154) в 51 наблюдении выявлены урологические заболевания. Третью группу составили 35 человек с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.

Исследования проводились на базе городской поликлиники № 58. клинико-диагностического центра № 4, клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова.

Ультразвуковые исследования и допплерография почек с помощью ультразвуковых приборов Aloka-ssd 256 (Япония). Aloka-ssd 630 (Япония). Siemens Sonoline SL -1 (Германия). Medison SA - 8000 (Корея) Medison SA - 9900 (Корея), Acusón 128 XP/10, B-K Medical «Hawk» - 2102 с использованием линейного, конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5 МГц.

Принцип проведения исследования включал работу ультразвука в В-режиме по классической методике, сканирование сосудистых структур почки, таких как почечная артерия, междолевые артерии, дуговые артерии, почечная вена, нижняя полая вена и аорта. Качественной и количественной

101 допплеровской оценке подвергались симметричные области правой и левой почек. Гемодинамическая оценка проводилась в случае патологического процесса на стороне пораженной и контралатеральной почке.

Высокая информативность серошкального ультразвукового исследования, позволяет оценить состояние сосудистой стенки и определять просвет крупных забрюшинных сосудов, таких как: аорта, нижняя полая вена, почечные артерия и вена. Тем не менее, возможность дифференцировать интраренальные сосудистые структуры почки или получить информацию о гемодинамике, ничтожно мала.

Допплерография ощутимо расширяет возможности ультразвуковой диагностики в исследовании сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Возможность определить наличие и направление кровотока, подвергнуть его количественной и качественной оценке, изучить состояние органной гемодинамики, определить резервные возможности сосудистой сети, позволяет патогенетически обоснованно предпринять соответствующую терапию.

Нами проведен анализ почечного кровотока, включающий количественную и качественную оценку органной гемодинамики почки при артериальной гипертензии в амбулаторных условиях с целью ранней диагностики и своевременного лечения урологических заболеваний.

Обобщая данные по гемодинамике почек, можно утверждать следующее:

1.Не обнаружено значимой разницы значений качественных и количественных параметров кровотока между контрольной группой и больными артериальной гипертензией I степени.

2. Существует статистическое достоверное отличие показателей гемодинамики между контрольной группой и больными артериальной гипертензией II степени. Из приведенных данных

102 определяется ригидность аорты, тенденция увеличения линейных скоростей, а также индексов резистентности и пульсации.

3. Увеличение линейных скоростей и индекса резистентности отмечено у пациентов артериальной гипертензией, имеющих простые кисты, влияющие на сосуды почки, в сравнении с аналогичными показателями у больных с артериальной гипертензией. у которых простая киста не влияет на сосудистую стенку и паренхиму.

4. Выявлено снижение индекса резистентности на уровне междолевых и дуговых артерий в группе больных сахарным диабетом, у которых определяется нефропатия с сохранением азотовыделительной функции в сочетании с артериальной гипертензией в сравнении с контрольной группой.

5. Отмечено статистически значимое нарушение венозного кровотока в почечной вене и венах синуса при нефроптозе в ортостазе и клиностазе на стороне поражения, по сравнению с показателями гемодинамики контралатеральной пбчки и контрольной группы.

Анализируя полученные результаты важно отметить, что параметры кровообращения в сосудах почки у пациентов с артериальной гипертензией зависят от двух факторов. С одной стороны это степень выраженности патологического процесса, т.е. в зависимости от длительности и частоты повышения артериального давления нарастает структурное изменение стенки вовлеченных сосудов (в том числе аорты). Максимальная скорость кровотока в основном стволе почечной артерии при артериальной гипертензии II степени повышена, по сравнению с пациентами, у которых выявлена артериальная гипертензия I степени. Такая тенденция обусловлена развитием атеросклеротических бляшек в почечной артерии, сужением просвета и утолщением стенки сосудов.

Вторым фактором, влияющим на параметры кровотока, является состояние паренхимы - коллатеральной сети - компенсаторных механизмов, которые характеризуются открытием артериовенозных анастомозов в условиях усиленной артериальной доставки.

При сравнении допплеровских показателей почечного кровотока у больных хроническим пиелонефритом (5,8%) с контрольной группой достоверных различий отмечено не было. Вероятно, допплерографические показатели при заболеваниях почечной паренхимы в большей степени отражают состояние компенсаторной функции почек и в меньшей степени зависят от морфологических изменений, которые привели к нарушению функции почек.

Отмеченные нами амплитуды колебания в показателях линейных скоростей, индексе периферического сопротивления, пульсационном индексе при простых кистах и гидронефрозе указывают на проявления экстравазапьной и интравазальной артериальной компрессии.

В работах сотрудников урологической клиники исследовано соотношение обструкции и почечной гемодинамики. Компрессия паренхимы расширяющимися чашечками и лоханкой приводит к повышению внутрипаренхиматозного давления и развитию лоханочно-почечных рефлюксов. При обструкции увеличение давления в чашечно-лоханочной системе приводит к реактивным процессам в паренхиме почки, вызывающим вазоконстрикцию.

Характерные допплеровские изменения установлены и подтверждены работами зарубежных (Platt J. F. И соавт., 1989, 1995. Brkljacic В. и соавт. 2002) и отечественных исследователей (Л. Е. Белый, 2005), в том числе сотрудниками нашей клиники (М. Е. Чалый и соавт., 2005).

Однако, существует мнение о низкой информативности допплерографии при обструкции из-за незначительных колебаний индекса резистентности здоровой и пораженной стороны (Cronan J. J. и соавт., 1995. Roy С. и соавт., 1998). Причиной разных взглядов на информативность допплерографических показателей при расширении чашечно-лоханочной системы может служить ее обструктивный или

104 необструктивный характер (Svitac J„ и соавт., 2001), а также воспалительные изменения в паренхиме (Чалый М. Е. И соавт., 2005).

Описаны сопоставления параметров кровотока и степени гидронефроза (W. Inoue и соавт., 1994). Степень расширения и скорости кровотока не имели закономерных изменений, однако с увеличением расширения чашечно-лоханочной системы наблюдали увеличение индекса резистентности. С другой стороны на индекс резистентности сильно влияют фактор возраста, наличие сопутствующих заболеваний.

При начальной стадии заболевания значимой разницы в толщине паренхимы пораженной и здоровой почек не выявлено. На стороне, где выявлено расширение чашечно-лоханочной системы индекс резистентности на уровне почечной артерии составил 0,7, на уровне сегментарных артерий 0,69, на уровне паренхимы 0,6. На противоположной стороне показатели были соответственно 0,67. 0,66 и 0,65.

Описанные изменения могут отражать компенсаторные механизмы длительность патологического процесса в сосудистой системе почки при хронической обструкции.

Исследование параметров кровотока при длительно существующей обструкции и сравнение его с непораженной стороной в каждом отдельном случае может говорить не только о степени функциональной сохранности органа, но и степени компенсаторных процессов, направленных на поддержание жизнеспособности органа. Полученные результаты должны быть учтены при выборе характера операции - органосохраняющего или органоуносящего.

При мочекаменной болезни определяется увеличение показателей скоростей кровотока индекса резистентности и пульсации, зафиксированных на первые—вторые сутки после сеанса ДУВЛ и имеющих тенденцию к снижению на восьмые - десятые сутки. Одновременное повышение ПИ и ИР в проекции сосудистой системы

105 обеих почек свидетельствует о системном органном ответе на воздействие ударной волны.

При сравнении показателей гемодинамики у больных урологическими заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией и показателями контрольной группы наиболее информативным является индекс резистентности на всем протяжении сосудистого русла. Данный показатель имеет высокую специфичность и чувствительность к изменениям, происходящим в почках, и отражает функциональные компенсаторные возможности в каждом конкретном случае. При этом нельзя рассматривать в отдельности каждый показатель, но в совокупности можно создать картину, которая поможет определить дальнейшие решения в лечении отдельно взятого заболевания.

Для венозного кровотока при артериальной гипертензии характерно небольшое увеличение скорости кровотока в основном стволе почечной вены и венах синуса обеих почек в клиностазе; в ортостазе скорости кровотока имеют нормальные значения. При сочетании артериальной гипертензии с нефроптозом наблюдается похожая картина на стороне опущенной почки с разницей в том, что и при ортостазе наблюдается повышение скорости кровотока.

Для того, чтобы получить объективную и адекватную информацию о состоянии гемодинамики при кисте почки и нефроптозе исследование необходимо провести полипозиционно и в различных положениях тела (клиностатическое, ортостатическое, декубитальное). Нами отмечены наблюдения, где в клиностатическом положении гемодинамика практически соответствовала физиологическим параметрам и только в ортостатическом положении определялись патологические изменения. Особенно наглядны наблюдения с нефроптозом.

Рассматривая особенности венозной гемодинамики при артериальной гипертензии, следует отметить характерные допплерографические признаки экстравазальной компрессии.

106

1. При цветном картировании частично выявляется сужение сосуда на участке растяжения. На участке сужения регистрируется усиленный кровоток, что проявляется более светлым оттенком регистрируемого потока.

2. При регистрации существенных нарушений проходимости вен отмечается турбулентный спектр потока крови, характеризующийся повышенной линейной скоростью.

3. При нефроптозе в положение ортостаз — выявляется симптом гребенки, свидетельствующий о выраженном затруднении венозного оттока по почечной вене.

Предполагается, что выявленные изменения венозной гемодинамики при нефроптозе могут быть обусловлены натяжением основного ствола почечной вены и уменьшением ее диаметра, а также перекрутом вены с артерией - стенозом почечной вены. В результате затруднен отток из почки, развивается венозная гипертензия, возрастают скорости кровотока в почечной вене. При развитии коллатерального кровотока скорости венозного кровотока значительно уменьшаются.

При сахарном диабете в стадии протеинурии с сохранением азотовыделительной функции почек с сочетанием АГ определяется снижение показателей линейных """скоростей, периферического сопротивления преимущественно в сегментарных и междолевых артериях. Данный процесс можно рассматривать как противоположность к группе пациентов с АГ II ст., когда все показатели имели тенденцию к росту. Тем не менее, все изменения кровотока протекают в пределах нормы, что связано с компенсаторными возможностями органного кровообращения и, следовательно, функционального состояния почек. При диабетической нефропатии изменения протекают в клубочках - фильтрационном аппарате почки, патологический процесс, который описан в литературе как гломерулосклероз, поэтому при изменении артериального коллектора паренхимы почек, нарушаются механизмы, поддерживающие гомеостаз.

107

В заключение необходимо сказать, что допплерография является новым неинвазивным методом в оценке почечного кровотока и диагностике артериальной гипертензии в амбулаторных условиях. Высокая информативность, относительная простота исследования, возможность проведения многократных обследований без риска лучевой нагрузки -несомненные приоритеты методики. Внедрение допплерографии в урологической практике дополнит к существующим критериям дифференциальной диагностики артериальной гипертензии сведения о состоянии почечной гемодинамики в амбулаторных условиях, что позволит наиболее полно, всесторонне и патогенетически обоснованно подойти к терапии больных с артериальной гипертензией.