Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика рецидивов рака щитовидной железы

Р Г ~ Л П

* 1 о ^ • >

На правах рукописи

оР>

4 '

I ¿1

АЛТУНИНА ВАЛЕНТИНА СЕМЕНОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВОВ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 1996

Работа выполнена в Медицинском радиологическом научном центре РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук B.C. Паршин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Васильев кандидат медицинских наук П.И. Гарбузов

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " 3 " (Ь^/ъСЫл^ в 11 часов на

заседании диссертационного совета Д 001.11.01 в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских наук (249020, Обнинск, Калужская область, ул. Королева, Д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.А. Куликов

Актуальность проблемы

Несмотря на успехи, достигнутые в совершенствовании различных видов лечения рака щитовидной железы, основной причиной смерти больных является возникновение рецидивов и метастазов. Частота появления рецидивов составляет 15-30 Z при дифференцированных и 30-60 X - при недифференцированных новообразованиях (Б.М.Анохин с соавт., 1987; Г.Н.Муравьев, 1989; Rosier et al., 1987).

Трудности в установлении диагноза рецидива рака щитовидной железы обусловлены отсутствием выраженных клинических проявлений заболевания, фиброзными изменениями тканей после оперативного и лучевого лечения. Как показывают данные отечественных и зарубежных исследователей, сохраняется невысокий уровень распознавания рецидивов рака щитовидной железы, имеет место запоздалая диагностика.

С внедрением в клиническую практику ультразвука наметился перспективный подход к решению этих сложных задач. Безусловными достоинствами эхографии является возможность точно локализовать процесс, определить истинные размеры опухоли, ее связь с сосудами и органами.

В литературе последних дет появились публикации, касающиеся ультразвуковой диагностики опухолей щитовидной железы (Г.А.Зубовский с соавт., 1988; С.А.Бальтер, 1990; Е.П.Демид-чик с соавт., 1990). Однако, имеются лишь единичные сообщения о возможностях эхографии в диагностике рецидивов рака щитовидной железы (О.Н.Астапьева, 1993; F.Rane et al., 1989). Ультразвуковые признаки рецидивов рака щитовидной железы практически не изучены, до сих пор нет четкой схемы ультразвуковой томографии шеи после оперативного лечения. В доступной литературе мы не встретили сообщений об изменениях, происходящих в ложе щитовидной железы и зонах регионарного метастазирования после оперативного лечения.

Таким образом, очевидно, что все эти вопросы нуждаются в уточнении и разработке.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение диагностических возможностей ультразвуковой томографии в выявлении рецидивов рака щитовидной железы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать оптимальную методику ультразвукового исследования ложа щитовидной железы и зон регионарного метаста-зирования с целью ранней диагностики рецидивов рака щитовидной железы.

2. Разработать семиотику эхографического изображения ложа щитовидной железы и зон регионарного метастазирования после различных видов оперативного лечения по поводу рака щитовидной железы.

3. Систематизировать эхографические признаки рецидивов рака щитовидной железы.

4. Оценить диагностическую эффективность эхографии в ранней диагностике рецидивов рака щитовидной железы.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые разработана эхографическая семиотика ложа щитовидной железы и зон регионарного метастазирования после различных видов оперативного лечения.

2. На основании анализа результатов исследования описаны и систематизированы эхографические признаки рецидивов рака щитовидной железы.

3. Определены возможности эхографии в ранней диагностике рецидивов рака щитовидной железы.

4. Конкретизирована методика эхографии шеи после операции по поводу рака щитовидной железы и его регионарных метастазов.

Практическая ценность полученных результатов

1. Показано, что ультразвуковое исследование шеи после операций по поводу рака щитовидной железы и его метастазов является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим диагностировать рецидивы заболевания до появления клинических признаков, контролировать эффективность лечения.

2. Установлено, что комплексное применение эхографии и пункционной биопсии уточняет характер патологических изменений в ложе щитовидной железы и в увеличенных лимфатических узлах после оперативного лечения.

3. Полученные результаты позволили дать рекомендации о сроках проведения контрольных исследований при динамическом наблюдении за больными.

4. На основании проведенного исследования разработана схема ультразвуковой оценки ложа щитовидной железы после оперативного лечения по поводу рака щитовидной железы.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 22 марта 1995 г. на научной конференции отдела лучевой диагностики МРНЦ РАМН.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Весь материал по ультразвуковым обследованиям больных с рецидивами рака щитовидной железы обработан и систематизирован автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 126 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 46 рисунками.

Основное содержание работы

В основу настоящей работы положены результаты комплексного обследования 164 больных, которым ранее было проведено оперативное лечение по поводу рака щитовидной железы. Пациенты разделены на 2 группы. Первую группу составили 65 больных в клинической ремиссии, вторую - 99 с рецидивом заболевания .

С целью улучшения ранней диагностики рецидивов рака щитовидной железы, ложе железы и зоны регионарного метастазирования после оперативного лечения были изучены у 65 больных в клинической ремиссии. Из них 40 больным проведена тиреои-дэктомия, 12 - субтотальная резекция щитовидной железы, 13 -гемиструмэктомия, 14 - фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, 9 - операция Крайла.

Исследования показали, что в ложе удаленной доли или всей щитовидной железы при ультразвуковом исследовании визуализировались участки повышенной и пониженной эхогенности, являющиеся фиброзно измененными тканями. Сосудистый пучок переместился в ложе щитовидной железы и приблизился к трахее.

Остатки тиреоидной ткани после субтотальной резекции щитовидной железы и оставшаяся доля после гемиструмэктомии обычно пониженной эхогенности, однородной структуры с четкими и ровными контурами.

Эхографическая картина шеи после операции Крайла характеризовалась наличием в составе сосудистого пучка только общей сонной артерии, которая располагалась медиальнее и поверхностнее обычного положения. Над грудино-ключичным сочленением и у угла нижней челюсти визуализировалась культя внутренней яремной вены в виде округлого анэхогенного образования с четкими и ровными контурами.

После фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи контуры трахеи на эхограммах определялись нечетко, сосудистый пучок располагался поверхностно и ближе к трахее. В обоих случаях значительно выражены фиброзные изменения в тканях.

Необходимо отметить, что имелись особенности эхографи-ческой картины ложа щитовидной железы после лечения радиоактивным йодом и дистанционной гамма-терапии. Проведенное исследование свидетельствует о том, что оставшаяся тиреоидная ткань в процессе лечения радиоактивным йодом уменьшается в размерах, а затем может не дифференцироваться от окружающих тканей. При проведении в послеоперационном периоде дистанционной гамма-терапии на эхограммах в остатках тиреоидной ткани появлялись участки повышенной эхогености, нарастали фиброзные изменения в окружающих тканях. При ультразвуковом обследовании пациентов в первые 2 месяца после оперативного лечения возникают трудности из-за сохраняющегося отека и инфильтрации тканей.

Наши исследования показали, что преодолеть технические трудности в визуализации ложа щитовидной железы и зон регионарного метастазирования помогает тщательное многопроекционное исследование в различных плоскостях, эхография в динамике. При оценке сонограмм необходимо придерживаться следующей последовательности:

1. Определение наличия в ложе щитовидной железы тиреоидной ткани, ее контуры, размеры.

2. Оценка эхоструктуры ткани: однородная, неоднородная.

3. Наличие патологических образований в ткани.

4. Определение формы, контуров и размеров патологических образований.

5. Оценка эхогенности образований, наличия капсулы или "Ьа1о"-ободка.

6. Взаимоотношение опухоли с окружающими органами и тканями.

7. Характеристика окружающих тканей.

8. Состояние регионарных лимфатических узлов, их отношение к сосудам.

9. Анатомо-топографические изменения органов и тканей шеи.

Разрозненные сведения в результате такого подхода складываются в единую картину, а зоны, где имеются патологические изменения, фиксируются на снимках для подробного их анализа.

Вторую группу составили 99 больных с рецидивом рака щитовидной железы. Необходимо отметить, что неоднократно рецидив был у 14 больных, причем два раза - у 13 человек, три раза - у одного. Таким образом, общее количество рецидивов -114, из них локальных - 73, регионарных - 41.

Соотношение мужчин и женщин составило 1:2. Большая часть больных (59,6 X) была в возрасте от 31 до 60 лет.

Отдаленные метастазы наблюдались у 55,5 X пациентов и выявлены преимущественно в легких (62,5 X), в костях (20 X), в лимфатических узлах средостения (7,5 X).

Распределение больных по объему первичной операции представлено в таблице 1.

Среди гистологических форм первичных опухолей преобладал папиллярный рак - 56,6 X. Фолликулярный рак составил 39,4 X, медуллярный и недифференцированный - по 2 X.

Данные ультразвукового исследования верифицированы следующими методами:

а) ревизия первичного очага и лимфатических узлов на операции с гистологическим исследованием операционного материала (87 больных);

б) тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием полученного материала (60 больных);

в) динамическое наблюдение (12 больных).

Ультразвуковое исследование проводилось неоднократно

всем больным как метод контроля за состоянием ложа щитовидной железы и зон регионарного метастазирования. Всего 164 больным было выполнено 832 ультразвуковых исследования, причем большинству (95 X) - многократно (от 2 до 8).

Таблица 1

Объем первичной операции у больных второй группы

Название операций Нет операций на регионарных лимфатических узлах Название операций на зонах регионарного метастазирования Всего

видной железе Лимфаден-эктомия Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи Операция типа Крайла

с одной стороны С двух сторон

Энуклеация узла 1 1

Геми- струмэк- томия 20 1 5 2 4 32

Тирвоид-эктомия 12 1 9 6 5 33

Субтотальная резекция 14 3 4 6 6 33

Итого 47 5 18 14 15 99

При ультразвуковом исследовании пациента после оперативного лечения по поводу рака щитовидной железы необходимо знать объем оперативного вмешательства и учитывать эхографи-ческую картину ложа щитовидной железы в период ремиссии. Если после энуклеации узла, гемиструмэктомии и субтотальной резекции щитовидной железы сохраняется тиреоидная ткань

(полностью, доля или участки), то после тиреодэктомии ткань отсутствует. По нашему мнению, основным диагностическим критерием рецидива рака щитовидной железы является возникновение дополнительного образования в ложе щитовидной железы или в остатках тиреоидной ткани после периода ремиссии.

Локальные рецидивы рака щитовидной железы выявлены у 73 больных. В течение первых 2 лет после первичного оперативного лечения рецидивы заболевания выявлены у 21,8 % больных, в сроки от 2 до 5 лет - у 38,4 % больных, через 5 лет и позже -у 39,8 % больных. Необходимо отметить, что у 7 пациентов рецидив заболевания появился после 10 лет ремиссии. Эти данные подчеркивают необходимость длительного наблюдения за больными, лечившимися по поводу рака щитовидной железы.

Рецидивы рака щитовидной железы в 43,8 % случаев выявлены на стороне первичного поражения, в 30,2 % - в противоположной доле, в 26 % - с двух сторон.

Ультразвуковые признаки локальных рецидивов рака щитовидной железы представлены в таблице 2. Можно видеть, что при эхографии выявлялись образования от 7 до 50 мм. В тех случаях, когда опухоль спускалась за грудину, размеры ее можно было установить лишь приблизительно. Форма опухолей чаще была неправильная (54,8 %), при небольших размерах -округлая (32,9 или овальная (12,3 7.). Контуры рецидивов могли быть четкими (46,6 %) и ровными (42,5 7.). При выраженных фиброзных изменениях, прорастании опухоли в окружающие органы и ткани границу ее становились нечеткими.

Внутренняя структура рецидивов весьма разнообразна. У большинства больных (83,6 %) выявлялись гипоэхогенные образования, чаще неоднородной структуры (54,8 %). В 12.3 % случаев имелись образования с гиперэхогенными включениями, в 2,7 7. - присутствовал жидкостный компонент.

Опухолевые образования могли интимно прилегать к сосудам, трахее, пищеводу (42,5 %), при этом граница между ними прослеживалась. В случае прорастания опухолью окружающих органов (8,2 %) границы четко не определялись или исчезали.

Таблица 2

Эхографические признаки локальных рецидивов рака щитовидной железы

Эхографич. признаки Абсолют.число %

Размеры 7 мм - 1 см 16 21,9

1 см - 2 см 33 45,2

более 2 см 24 32,9

Форма округлая 24 32,9

овальная 9 12,3

неправильная 40 54,8

Контуры ровные 31 42,5

неровные 42 57,5

Границы четкие 34 46,6

нечеткие 39 53,4

Отношение к сосудам и трахее не имеют 36 49,3

близко прилегают 31 42,5

прорастают 6 8,2

Эхогенность гипоэхогенные 61 83,6

гиперэхогенные 1 1,4

гипоэхогенные с гиперэхогенными включениями 9 12,3

с жидк.компонентом 2 2,7

Структура однородная 33 45,2

неоднородная 40 54,8

В 22,8 7* случаев рецидивы рака щитовидной железы выявлены эхографически до появления клинических симптомов заболевания. Трудности клинической диагностики рецидивных опухолей связаны с уплотнением тканей шеи после первичного хирургического лечения, что снижает возможность пальпаторно выявить новообразование. Эхография же позволила и в этих случаях определить патологические образования, начиная с 7 мм. Для этого необходимо иметь ультразвуковое изображение ложа щитовидной железы в период ремиссии, что позволяет выявить даже незначительные его изменения.

При оценке результатов ультразвуковых исследований 36 больных, у которых рецидивы рака щитовидной железы выявлены клинически, установлено, что эхография значительно дополнила имеющиеся данные, определив истинные размеры опухоли, ее расположение, связь с сосудами, органами и тканями.

Определенные сложности интерпретации зхографических данных встречались в случае обследования больных в первые 2 месяца после оперативного лечения. Они связаны с наличием послеоперационных изменений мягких тканей и сохранившихся участков железы (отек, инфильтрация, фиброз), обуславливающих стертость границ нормальных и опухолевых тканей или симулирующих рецидив рака.

Чувствительность эхографии в выявлении локальных рецидивов рака щитовидной железы составила 93,6 %, специфичность -90,2 %, общая точность - 91 %.

При ультразвуковом исследовании 41 больного с регионарными рецидивами рака щитовидной железы установлено, что образования в 78,1 % случаев имели овальную форму, в 14,6 % -неправильную, в 7,3 % - округлую (таблица 3). У 78,1 % больных контуры опухолей были четкие, у 73,2 % - ровные. В тех случаях, когда пораженные лимфатические узлы интимно прилегали к сосудистому пучку (51,2 %), выявлялась деформация стенки сосуда. При этом удавалось проследить границу между ними. В 2 наблюдениях регионарные рецидивы прорастали в сосуды. Они муфтообразно охватывали сосуд, граница между его стенкой и опухолью четко не прослеживалась.

Таблица 3

Эхографические признаки регионарных рецидивов рака щитовидной железы

Эхографич. признаки Абсолют.число %

Размеры, мм 5-10 8 19,5

10 - 20 23 56,1

более 20 10 24,4

Форма округлая 3 7,3

овальная 32 78,1

неправильная 6 14,6

Контуры ровные 30 73,2

неровные 11 26,8

Границы четкие 32 78,1

нечеткие 9 21,9

Отношение к сосудам и трахее не имеют 18 43,9

близко прилегают 21 51,2

прорастают 2 4,9

Эхогенность гипоэхогенные 35 85,4

гиперэхогенные 1 2,4

гипоэхогенные с гиперэхогенными включениями 3 7,3

с жидк.компонентом 2 4,9

Структура однородная 30 73,2

неоднородная 11 26,8

Эхоструктура регионарных рецидивов чаще была однородная (73,2 %.), эхогенность снижена (85,4 %). В 26,8 % случаев визуализировались опухоли неоднородной структуры, содержащие гиперэхогенные включения или жидкостный компонент.

Необходимо отметить, что данные эхографические признаки не являются специфичными для злокачественного поражения регионарных лимфатических узлов. В этой связи особую значимость приобретает применение тонкоигольной пункционной аспи-рационной биопсии под контролем ультразвука. Для морфологической верификации характера патологических изменений в лимфатических узлах шеи после радикальных операций по поводу метастазов рака щитовидной железы пункционная биопсия проедена 32 больным. Материал для цитологического исследования был получен у 23 больных (71,9 %). В 14 случаях установлено метастатическое поражение лимфатических узлов, а в 9 - их реактивная гиперплазия.

Чувствительность эхографии в диагностике регионарных рецидивов рака щитовидной железы составила 89,1 %, специфичность - 82,2 %, общая точность - 84,8 X.

Анализируя полученные результаты, удалось выявить следующее сочетание эхографических признаков рецидивов рака щитовидной железы:

1. При небольших размерах образования форма его была округлая или овальная, контуры четкие и ровные. Внутренняя структура достаточно однородная, эхогенность снижена.

2. При увеличении размеров опухоли форма ее становилась неправильная, контуры могли быть как четкие и ровные, так и нечеткие и неровные. Чаще встречалась неоднородная внутренняя структура с гиперэхогенными или анэхогенными включениями.

3. В случае прорастания опухолью окружающих органов и тканей границы ее становились нечеткими, размытыми или полностью исчезали.

4. При возникновении регионарного рецидива чаще выявлялось образование овальной формы с четкими и ровными контура-

ми пониженной эхогенности однородной структуры.

5. В тех случаях, когда пораженные лимфатические узлы интимно прилегали к сосуду, выявлялась деформация его стенки. В случае прорастания опухолью сосуда граница между ними не определялась.

Таким образом, проведенное исследование установило высокую диагностическую эффективность эхографии в выявлении рецидивов рака щитовидной железы. Данные, полученные при ультразвуковом исследовании, позволяют уточнить степень распространенности процесса, связь опухоли с сосудами, органами и тканями, которые играют существенную роль в планировании лечения больных с рецидивами рака щитовидной железы.

Выводы

1. В первые 2 месяца после оперативного лечения по поводу рака щитовидной железы и его метастазов оценить ложе щитовидной железы не всегда возможно из-за сохраняющегося отека и инфильтрации тканей.

2. При ультразвуковом исследовании в ложе удаленной щитовидной железы визуализируются участки повышенной и пониженной эхогенности, сосудистый пучок перемещается в ложе железы и приближается к трахее. Остатки тиреоидной ткани обычно пониженной эхогенности, однородной структуры с четкими и ровными контурами.

3. Эхографическая картина шеи после радикальных операций характеризуется двумя вариантами. После операции типа Крайла - наличие в составе сосудистого пучка только общей сонной артерии, которая определяется медиальнее и поверхностнее нормального расположения, визуализация над грудино-ключичным сочленением и у угла нижней челюсти "культей" внутренней яремной вены в виде округлых анэхогенных образований с четкими и ровными контурами. После фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи контуры трахеи определяются нечетко, сосудистый пучок располагается поверхностно и ближе к трахее.

4. Ультразвуковыми признаками локального рецидива рака щитовидной железы является появление образования, характеризующегося двумя наиболее типичными вариантами зхографических картин: в сохраненной доле с довольно четкими и ровными контурами, пониженной эхогенности однородной структуры; в остатках тиреоидной ткани и в ложе удаленной доли с нечеткими неровными контурами, различной степени эхогенности и структуры. Чувствительность эхографии - 93,6 %, специфичность -90,2 общая точность - 91 X.

5. Регионарные рецидивы на эхограммах чаще выглядели как овальные однородные гипоэхогенные образования с четкими и ровными контурами. С увеличением размеров их форма становилась неправильной, контуры нечеткие и неровные, структура неоднородная. Чувствительность эхографии - 89,1%, специфичность - 82,2 %, общая точность - 84,8 %.

Практические рекомендации

1. Определены оптимальные сроки проведения контрольных обследований больных после оперативного лечения по поводу рака щитовидной железы: через 2 месяца после оперативного лечения и в течение всего первого года; 2 раза в год в течение следующих 5 лет, и далее 1 раз в год в течение всей жизни.

2. При обследовании больных после оперативного лечения по поводу рака щитовидной железы целесообразно использовать предложенную нами схему ультразвуковой оценки ложа щитовидной железы (рис.1).

Рис.1. Схема ультразвуковой оценки ложа щитовидной железы после оперативного лечения по поводу рака щитовидной железы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лучевая диагностика рецидивов рака щитовидной железы.// Опухоли головы и шеи. Материалы Всероссийской конференции. - Томск, 1994. - С. 3-4.

2. Методические аспекты и эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы, выполняемой под ультразвуковым контролем.// В кн.: Мед. аспекты влияния малых доз радиации на организм детей, подростков и беременных. - Обнинск, 1994. - С. 208-212. (В соавт. с B.C. Паршиным, А.Ф. Цыбом, A.A. Ильиным).

3. Ультразвуковая оценка размеров щитовидной железы в норме и при диффузном зобе. // Там же. С. 213-220.(В соавт. с B.C. Паршиным, А.Ф. Цыбом, A.A. Ильиным).

4. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака щитовидной железы.// Материалы 2-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 1995.