Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оценка тяжести повреждений при закрытых травмах почек

> '

На правах рукописи

: :: од

Иванов Сергей Анатольевич - ^ рд^ ^дд

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ПОЧЕК

14.00.40. - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко Министерства обороны РФ.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Сергиснко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Э.Г. Асламазов В.А. Голубчиков

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита состоится "_"_ 1999 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.074.05.09. Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2/6.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (г. Москва, Зубовский бульвар, д.1).

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.074.05.09.

доктор медицинских наук, профессор В.И. Тельпухов

( '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема оказания неотложной помощи и дальнейшего лечения пострадавших с закрытыми травмами почек является одной из наиболее актуальных в современной урологии (Хрункин В.И., 1994; Заикин А.И., 1996; Вайнберг З.С., 1997; Гуманенко Е.К., 1997; Лопаткин H.A., 1998; Петров С.Б. с соавт., 1998; Abdalati Н. et al., 1994). Повреждения мочевых и половых органов среди травм другой локализации встречаются в 1-3 % случаев (Шевцов И.П., 1972; Горячев И.А. с соавт., 1983). В локальных военных конфликтах последних лет количество повреждений почек увеличилось в 2-3 раза, причем до 70-80 % их сочеталось с травмой других органов и систем (Горячев И.А., Шпиленя Е.С., 1991; Сергиенко Н.Ф. с соавт., 1997; Хрупкин В.И., 1997).

Травма мочевых органов характеризуется тяжелым состоянием пострадавших, массивными кровотечениями, образованием урогематом (Ма-зин В. В., 1972; Лопаткин H.A., 1986; Шевцов И.П., 1986; Люлько A.B. с соавт., 1996; Beilin J. et al., 1991). Тяжесть закрытых травм почек, большое количество осложнений, сложность диагностики и лечения определяются ана-томо-топографическими особенностями этой области, своеобразностью клинического течения, необходимостью использования специальных диагностических и лечебных методов (Баньковский Н. С. с соавт., 1972; Дарен-ков А.Ф. с соавт., 1983; Горюнов В.Г., 1986; Burbridge В.Е. et al., 1991).

В ряде случаев наблюдаются повреждения почек без явных нарушений целостности органа. Часто после ушибов почки при морфологическом исследовании обнаруживаются значительные дистрофические изменения паренхимы, а функциональные нарушения вследствие такой травмы могут быть выражены больше, чем при явных разрывах почки (Громов Б.Я., 1954; Еркин И. А., 1975). Остается недостаточно изученной проблема функциональных и морфологических изменений, возникающих в почках и окружающих тканях после воздействия травмирующего фактора. Не конкрети-

зированы методы их оценки в ближайшее время после травмы, не выработаны критерии для выбора объема операции и прогнозирования результатов оперативного лечения. До настоящего времени недостаточно изучены мор-фо-функциональные изменения в паренхиме почки после закрытых травм, недостаточно ясно соотношение между тяжестью анатомического повреждения и функциональными изменениями (Мазин В. В., 1970; Лопаткин H.A. с соавт., 1976, Шаплыгин J1.B., 1995; Kinn A.C., 1991).

Изучение литературы по данной проблеме показывает наличие нерешенных вопросов как в теоретическом, так и в практическом отношении. До настоящего времени существуют диаметрально противоположные подходы в оказании неотложной помощи при закрытой травме почки, не разработаны критерии для оценки степени повреждений почечной ткани, что определяет отсутствие единого подхода к решению этой проблемы в целом. (Фрумкин А. П., 1963; Устименко Е. М., 1971; Рябов С.И., Наточин Ю.В., 1997).

Таким образом, изучение возможностей диагностики и оценки степени тяжести повреждений при закрытых травмах почек сохраняет свою актуальность, что, в свою очередь, определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы: повысить эффективность диагностики закрытых травм почек с помощью комплекса современных методов исследований. Задачи исследования.

1. Определить и сравнить диагностическую ценность рентгенологических методов, ультразвукового исследования и компьютерной томографии при закрытой травме почек.

2. Выявить информативные признаки патологических изменений, разви-.. вающихся в почках при закрытой травме.

3. Определить критерии оценки тяжести повреждений и возможности восстановления функционального состояния почек после закрытых травм.

4. Изучить возможности метода цветного дуплексного сканирования сосудов в определении тяжести и объема повреждений при закрытой травме почки.

5. Определить практическую ценность выполнения динамической нефрос-цинтиграфии в различные сроки посттравматического периода после закрытых повреждений почек.

Научная новизна. Для улучшения диагностики повреждений почек в зависимости от объема поврежденной паренхимы проведена сравнительная оценка современных диагностических методов: лабораторного, ультразвукового, в том числе с цветным дуплексным сканированием сосудов, рентгенологического и компьютерной томографии.

Впервые для диагностики и оценки степени тяжести закрытых травм почек использован метод цветного дуплексного сканирования, позволяющий, с учетом сегментарного строения почек, определять объем повреждения и прогнозировать отдаленные результаты лечения.

Выявлены информативные признаки патологических изменений, развивающихся в почках при закрытой травме и в посттравматическом периоде. Определены критерии оценки тяжести повреждений и возможности восстановления функционального состояния почек после закрытых травмах.

Доказано, что показатели функционального состояния почки в первые 2 недели после закрытой травмы, определяемые методом динамической нефросцинтиграфии, не могут служить критериями оценки тяжести повреждения.

Практическая ценность исследования. В ходе проведенного исследования определена диагностическая ценность компьютерной томографии, ультразвукового исследования с цветным дуплексным сканированием сосудов, рентгенологических методов при закрытых травмах почек.

Выявлены информативные ультразвуковые признаки патологических изменений, развивающихся в почках после закрытых травм. Выявлены кри-

терии, позволяющие достоверно оценить функциональное состояние почек после различных повреждений. Предложено использовать метод цветного дуплексного сканирования сосудов для оценки тяжести повреждений при закрытых травмах почек.

Выявлено, что функциональное состояние поврежденной почки не восстанавливается после ушиба или разрыва почки без проникновения в ча-шечно-лоханочнуго систему при повреждении двух и более сегментов, а после разрыва с проникновением в чашечно-лоханочную систему даже при повреждении одного сегмента.

Определены сроки восстановления функционального состояния почек в зависимости от вида и распространенности повреждений почечной паренхимы.

Установлена зависимость между нарушением секреторной и экскреторной функций поврежденной почки и степенью изменения почечного кровотока в посттравматическом периоде. Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее информативными методами диагностики закрытых травм почек являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

2. Достоверным признаком патологических изменений в почках после закрытых травм является нарушение внутрипочечной гемодинамики в виде ускорения сегментарного и замедления капиллярного кровотока.

3. Ультразвуковое исследование с цветным дуплексным сканированием сосудов является информативным методом диагностики и оценки тяжести повреждений при закрытых травмах почек.

4. Степень изменения функционального состояния почек после закрытых травм и возможность его восстановления в посттравматическом периоде определяется количеством поврежденных сегментов.

5. Снижение фильтрационной и экскреторной функций после закрытой травмы почки, определяемое методом динамической нефросцинтиграфии

отмечается при замедлении кровотока в капиллярах паренхимы более чем на 25 %.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практику работы урологических отделений ГВКГ имени академика H.H. Бурденко, 3 ЦВКГ имени A.B. Вишневского, 7 ЦВНИАГ, 32 ЦВМКГ.

Результаты работы использованы в последипломном обучении врачей военно-лечебных учреждений МО РФ по циклам "Урология" и "Хирургия" на кафедрах урологии, хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседании урологической секции итоговой научной конференции ГВКГ имени академика H.H. Бурденко "Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)" 10 декабря 1998 г., на научно-практической конференции врачей 32 ЦВМКГ в июле 1998 г., на научно-практической конференции врачей 574 Московского гарнизонного военного госпиталя в январе 1998 г., на Всеармейской научно-практической конференции "Особенности современной боевой травмы органов мочеполовой систем" (Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург, 15 марта 1999 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ. В ходе исследования разработано 6 рационализаторских предложений в ГВКГ им. H.H. Бурденко (1996-98 гг.), получена справка о приоритете на изобретение из Всероссийского научно-исследовательского института патентной экспертизы (№ 99100269 от 13.01.99 г.).

Объем и структура исследования. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель содержит 216 источников, из них 118 на русском и 98 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 16 рисунками.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТРАДАВШИХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов клинических наблюдений за 123 пациентами с закрытыми травмами почек, лечившихся в ГВКГ им. H.H. Бурденко, госпиталях московского региона (2 ЦВКГ, 3 ЦВКГ, 25 ЦВКГ, 32 ЦВМКГ, 114 ОВГ Московского округа ПВО, 1586 ОВГ Московского округа) за период с 1986 по 1998 гг. и в 696 МОСН с 1994 по 1996 г. Мужчин было 121 , женщин - 2. Все пациенты были в возрасте от 18 до 52 лет, средний возраст составил 32 + 7.3 г.

Из 123 анализируемых повреждений почки 14 (11,4 %) случаев относились к боевой минно-взрывной травме, 64 ( 52 %) - к травме мирного времени и 45 (35,6 %) - к травме, полученной при проведении дистанционной лиготрипсии на отечественном литотрипторе "УРАТ-П". (табл. 1).

Таблица 1

Характер повреждений почки в зависимости от условий получения травмы

Характер повреяеде-II и й Боевая травма Травма в мирных условиях Травма при ли-тотрипсии Всего

Ушиб почки 6 44 39 89

Разрыв почки без проникновения в ЧЛС 3 13 6 22

Разрыв почки с проникновением в ЧЛС 4 5 0 9

Размозжение 1 2 0 3

Итого 14 64 45 123

По обстоятельствам получения травмы почки поступившие в мирное время распределялись следующим образом:

- дорожно-транспортное происшествие - 35 (54,7 %); -избиение-12 (18,8%);

- спортивная травма -10(15,6 %);

- падение с высоты - 7 ( 10,9 %).

Во всех случаях сочетанных травм повреждение почки являлось ведущим в развитии патологического посттравматического состояния пострадавших.

В число 45 пострадавших, получивших травму при проведении дистанционной литотрипсии, вошли пациенты после разрушения камней чашечек и лоханок почек размером от 1 до 1,5 см на аппарате "УРАТ-П" при емкости конденсаторов 0,05 Мкф, напряжении 15-16 кВ и числе импульсов 2800-3000.

Все пострадавшие, получившие закрытую травму почек в условиях ведения боевых действий и в мирных условиях, поступили в стационар в сроки от 2 часов до 4 суток (табл. 2). В условиях ведения боевых действий госпитализация осуществлялась в медицинские отряды специального назначения (МОСН). В мирных условиях пострадавшие доставлялись в хирургические или урологические стационары. Пациенты, получившие травму почки при дистанционной литотрипсии, находились в условиях урологического стационара.

В условиях локальных военных конфликтов сроки поступления пострадавших в МОСН определялись, в основном, условиями ведения боевых действий. Более половины пострадавших (64,3 %) госпитализированы в сроки до 24 часов, остальные поступили в сроки от 1 до 4 суток. В мирных условиях практически все пострадавшие были доставлены в стационар с места происшествия бригадами скорой и неотложной медицинской помощи после оказания первой врачебной помощи. Основная часть (56 (87,5 %)) пострадавших, получивших травму в мирных условиях, доставлена в хирургические стационары в течение первых суток после травмы, остальные 8 (12,5 %) - госпитализированы в сроки от 1 до 4 суток. Во всех случаях повреждения почек, полученные при проведении дистанционной литотрипсии, были диагностированы в первые 12 часов после сеанса.

Сроки поступлении пострадавших с повреждениями почек в стационар

Количество пострадавших

Сроки поступления Боевая травма Травма в мирных условиях

абс % абс %

До 6 часов 2 14,3 23 35,9

От 6 до 12 часов 3 21,4 19 29,7

От 12 до 24 часов 4 28,6 14 21,9

От 1 до 2 суток 2 14,3 3 4,7

От 2 до 3 суток 2 14,3 3 4,7

От 3 до 4 суток 1 7,1 2 зд

Итого 14 100,0 64 100,0

Всем пациентам с травмами почек при поступлении проводили обследование в объеме: общеклиничсский анализ крови, исследование сыворотки крови на креатинин и азот мочевины, общеклинический анализ мочи, обзорная и выделительная урография, ультразвуковое исследование ( в том числе 41 пациенту цветное дуплексное сканирование сосудов почек), компьютерная томография.

Применявшиеся диагностические методы и количество исследований, выполненных пострадавшим, представлены в таблице 3.

По результатам проведенного обследования общее количество пострадавших были разделено на 4 группы:

- I группа - 89 (72,4 %) пострадавших с ушибом почки;

- II группа - 22 (17,9 %) пострадавших с разрывом почки без проникновения в чашечно-лоханочную систему;

- III группа - 9 (7,3 %) пострадавших с разрывом почки с проникновением в чашечно-лоханочную систему;

- IV группа - 3 (2,4 %) пострадавших с размозжением почки.

Количество и виды диагностических исследований при закрытых травмах почек

Условия получения травмы Количество исследований

ЛИКМ ОВУ УЗИ вдссп КТ

Боевая травмы 14 9 13 3 0

Травма мирного времени 64 54 48 24 12

Травма при литот-рипсии 45 32 45 14 0

Всего 123 95 106 41 36

ЛИКМ - лабораторные исследования крови и мочи. ОВУ - обзорная и выделительная урография УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДСС11 - цветное дуплексное сканирование сосудов почек КТ - компьютерная томография

Показанием для консервативного лечения пострадавших считалось наличие ушиба почки или ее разрыва без повреждения фиброзной капсулы или чашечно-лоханочной системы при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения.

Показаниями к оперативному вмешательству считалось:

- наличие большой или нарастающей околопочечной гематомы;

- интенсивная, неподдающаяся консервативной терапии, гематурия, сопровождающаяся снижением уровня показателей периферической крови;

- ухудшение общего состояния пострадавшего за счет внутреннего кровотечения;

- сочетанная травма с повреждением других органов.

Из общего числа пострадавших с закрытыми травмами почек оперированы в различные сроки 12 (9,8 %) человек (табл. 4).

Таблица 4

Сроки выполнения оперативных вмешательств пострадавшим с повреждениями почек

Сроки выполнения оперативных вмешательств, сутки Количество пострадавших

абс %

Первые 6 50,0

Вторые 3 25,0

Третьи 2 16,7

Четвертые 1 8,3

Всего 12 100,0

Из числа пострадавших в результате минно-взрывной травмы оперированы 5 (35,7 %) человек, из числа получивших травму в мирное время - 7 (10,9 %) человек (табл. 5).

Таблица 5

Характер повреждений почек у оперированных пациентов

Вид повреждении Количество пациентов

Боевая травма Травма в мирных условиях Всего

Разрыв почки без проникновения в ЧЛС 1 1 2

Разрыв почки с проникновением в ЧЛС 3 4 7

Размозжение почки 1 2 3

Итого 5 7 12

Консервативное лечение проводилось 111 (90,2 %) пациентам в объе-

ме: постельный режим, антибактериальная, обезболивающая, гемостатиче-ская (в течение первых 6-12 часов) терапия, а в последующем после прекращения макрогематурии назначение антикоагулянтов прямого или непрямого действия, препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин), антиоксидантов (витамин Е); гипербарическая оксигенация; прием растительных диуретиков, леспенефрила.

Все оперативные вмешательства выполнялись под сочстанной анестезией. Поле ревизии почки во всех 12 случаях был подтвержден доопераци-онный диагноз. Объем оперативных вмешательств, выполненных пострадавшим, представлен в таблице 6.

Табл ица6

Оперативные вмешательства при травмах ночек

Объем операции Количество операций

II группа III группа IV группа Итого

Ушивание раны почки 2 5 0 7

Резекция почки 0 2 0 2

Нефрэктомия 0 0 3 3

Итого 2 7 3 12

После операций всем 12 пациентам, в том числе 9 после органосохра-няющих операций и 3 после нефрэктомии, проводилось консервативное лечение в объеме: постельный режим, антибактериальная, обезболивающая, гемостатическая (в течение первых 6-12 часов) терапия, а в последующем после прекращения макрогематурии назначение антикоагулянтов прямого или непрямого действия, препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин в дозе по 100 мг внутривенно 2 раза в сутки), антиоксидантов (витамин Е), гипербарической оксигенации (6-8 сеансов при давлении 1,8 атм ). Дренажи из паранефрального пространства удалялись при отсутствии

отделяемого по ним. Нефроетомические дренажи удалялись на 14-16 сутки при адекватном оттоке мочи по верхним мочевым путям.

Таблица 7

Количество исследований в носттравматическом периоде

Методы Сроки после травмы, сутки

7 14 30 60 120 180

ЛИКМ 123 121 54 23 12 7

ОВУ 22 17 4 0 0 0

УЗИ 54 46 32 24 7 7

дне 10 25 24 21 22 15

цдссп 17 27 22 17 12 9

ЛИКМ - лабораторные исследования крови и мочи.

ОВУ - обзорная и выделительная урография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ДНС - динамическая исфросцинтиграфия

ЦЦССП - цветное дуплексное сканирование сосудов почек

В постгравматическом периоде за пострадавшими продолжался лабораторный контроль (общеклинический анализ крови, исследование сыворотки крови на креатинин, азот мочевины) через каждые 7-10 суток. Выделительная урография выполнена у 22 пациентов на 7-е сутки, у 17 пациентов - на 14-е сутки, и у 4 пациентов - через 1 месяц после травмы. Ультразвуковое исследование почек выполнено 54 пациентам на 7 сутки, 46 пациентам на 14 сутки, 32 пациентам на 30 сутки, 24 пациентам на 60 сутки и 7 пациентам на 120 и 180 сутки после травмы. Динамическая нефросцинти-графия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек выполнялись на 7, 14, 30,60, 120 и 180 сутки (табл. 7).

Изучение функционального состояния почек в постгравматическом периоде проводилось у пациентов I, II и III групп (табл. 8).

Количество функциональных исследований

Количество исследований

Сроки после травмы, сутки I группа II группа III группа

дне цдссп дне ЦДССП дне ЦДССП

7-е 6 7 2 6 2 4

14-е 12 14 9 8 4 5

30-е 9 11 10 5 5 6

60-е 6 6 6 6 9 5

120-е 5 4 7 5 10 3

180-е 2 2 4 4 9 3

Итого 40 44 38 34 39 26

ДНС - динамическая нефросцинтшрафия

ЦЦССП - цветное дуплексное сканирование сосудов почек

Для оценки достоверности полученных результатов производилось статистическое исследование с использованием критерия Стыодента на компьютере ARM PC с использованием статистического пакета программы Microsoft Exel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ данных лабораторных исследований крови и мочи в первые сутки после травмы показал что, у пострадавших с ушибом почки (1 группа) изменения всех показателей были наименее выражены. У 112 (91 %) человек с различными травмами почек из 123 выявлялась микро-и макрогематурия, но по ее характеру и интенсивности судить о тяжести повреждения почек не представлялось возможным. У 17 (13,8 %) человек выявлено незначительное повышение уровня креатинина до 2,4 мг% и у 14

(11,4 %) человек выявлено повышение уровня азота мочевины до 29 мг%. У 15 (12,2 %) человек было отмечено снижение количества эритроцитов крови до 3,0х1012/л, у 12 (9,8 %) пострадавших определялось снижение уровня гемоглобина до 110 мг/мл. У пострадавших, получивших травму при проведении дистанционной литотрипсии, изменения крови и мочи были наименее выражены.

При анализе результатов общеклинических и биохимических анализов крови и мочи на протяжении всего периода наблюдения отмечено, что во всех группах в среднем уже к 30 суткам после травмы произошло восстановление всех исследуемых показателей (рис. 1),

-11ДГТИ ---Нгр^гго .....Шгр^пга

Рис. 1. Изменение уровня креатинина крови у пострадавших

При оценке динамики изменений показателей лабораторных анализов периферической крови и мочи пострадавших во всех исследуемых группах в позднем постгравматическом периоде значимых различий в степени выраженности изменений и сроках их полной регрессии выявить не удалось. Это является свидетельством неспецифичности указанных лабораторных методов в оценке степени тяжести повреждения почек при закрытых травмах.

В ходе применения у пострадавших методов лучевой диагностики ус-

тановлено, что наиболее частыми рентгенологическими признаками при ушибах почек являлись следующие: снижение интенсивности нефрофазы (66,7 %), деформация элементов чашечно-лоханочной системы (18,8 %) и псоас-симптом на стороне повреждения (13 %). При разрывах почек без проникновения в чашечно-лоханочнуго систему более часто выявлялось снижение интенсивности нефрофазы (~ 50 %), изменение контура почки (18,8 %). При разрывах с проникновением в чашечно-лоханочную систему чаще всего встречались следующие признаки: псоас-симптом на стороне повреждения (85,7 %), наличие обширной гомогенной тени в проекции почки с затеком контрастного вещества (71,4 %), деформация чашечек и лоханки почки (71,4 %).

При размозжении почек у всех пострадавших чаще отмечалось наличие гомогенной тени в проекции поврежденной почки (66,7 %) и отсутствие на рентгенограммах ее контуров (66,7 %).

Наиболее частыми ультразвуковыми признаками оказались следующие: изменение эхоструктуры паренхимы (72,7 %), изменение размеров (19%) и контура (19 %) почки. Встречаемость этих и других признаков в третьей 1руппе доходила до 100 %, в то время как в первой 1-руипе она для большинства признаков была незначительной.

Самыми частыми компьютерно-томографическими признаками повреждения почек явились изменение плотностных характеристик паренхимы при КТ-денситометрии (41,7 %), изменение размеров (41,7 %), деформация элементов чашечно-лоханочной системы (27,8 %), изменение контура поврежденной почки (16,7 %).

Приведенные данные позволили определить диагностическую ценность каждого из применявшихся методов лучевой диагностики, а именно для обзорной и выделительной урографии этот показатель был равен 63,3%, для ультразвукового исследования - 91,4 %, для компьютерной томографии - 94,5 %.

У 41 пострадавшего было выполнено цветное дуплексное сканирование сосудов почек, при этом во всех группах отмечалось достоверное возрастание линейной и диастолической скорости кровотока (р<0.01) в почечных и сегментарных артериях на 26-52 % от исходного. В капиллярах паренхимы преимущественно в зоне повреждения было выявлено значительное, до 47.6% (р<0.05), замедление линейного и диастолического кровотока. Отмечалось снижение индекса резистентности на 14-21 % (р>0.01) в почечных и сегментарных артериях, в то же время, в капиллярах паренхимы индекс резистентности повышался на 25 % по сравнению с исходными показателями.

При изучении локализации повреждений с учетом сегментарного строения почек установлено, что среди общего числа пострадавших у 87 были повреждения паренхимы почки в пределах одного сегмента, у 22 - в пределах двух сегментов, у 11 - в пределах трех сегментов и у 3 пострадавших травматические изменения были выявлены во всех сегментах органа. Что касается распространенности повреждений в каждой из групп, то в первой из них наиболее частыми, а именно в 81 % случаев, были повреждения паренхимы почки в пределах одного сегмента, в 16 % случаев - повреждения в пределах двух, а в 3 % случаев - повреждения в пределах трех сегментов почки. У пострадавших II группы в 50 % случаев травма приводила к повреждению одного сегмента, в 27,3 % случаев - двух и в 22,7 % случаев - трех сегментов почки. У пострадавших III группы повреждения одного сегмента выявлено в 44,4 %, двух - в 22,2 % и трех - в 33,3 % случаев. У пострадавших IV группы, то есть с размозжениями почек, выявлено повреждение всех сегментов органа.

Анализ полученных при выполнении динамической нефросцинтифа-фии данных позволил установить, что в первых трех группах при исследовании через 7 суток определялось увеличение периода наступления секреции и периода полувыведения индикатора с одновременным снижением

скорости клубочковой фильтрации. Через 14 суток у пострадавших I и II групп была выявлена положительная динамика изменения этих показателей (рис.2), в то время как у пострадавших III группы, наоборот, отмечалось дальнейшее прогрессирование патологических изменений, проявляющееся увеличением времени наступления секреции в среднем до 12,9 мин, периода полувыведения до 24,3 мин, уменьшением скорости клубочковой фильтрации до 37,9 мл/мин. Как выявлено в ходе исследования, у пострадавших III группы эти показатели не возвращались к нормальным значениям.

мл/мин ®I

55~Н

50-j

45--~j

40--j

35 —

N 7 14 30 60 120 180 СУТКИ

-1 гр^пги ---Пгэдппа .....Ulrjjyrm

Рис. 2. Изменение скорости клубочковой фильтрации в посттравматическом периоде

У пострадавших с распространением очага повреждения ткани почки на один сегмент к 30 суткам после травмы отмечено полное восстановление функционального сотояния поврежденной почки. Повреждение почки, распространяющееся на два сегмента, сопровождалось развитием незначительных устойчивых функциональных нарушений также регрессирующих к концу первого месяца после травмы, при повреждении же трех сегментов изменения показателей, анализируемых при динамической нефросцинти-графии, сохранялись в течение всего срока наблюдения.

В первые 2 недели после повреждения почки отмечалось достоверное возрастание линейной и диастолической скоростей кровотока в почечных и

сегментарных артериях на 26-52% от исходного. Увеличение линейной скорости кровотока у пострадавших всех групп к концу первого месяца после травмы возвращались до нормального уровня, но у пострадавших III группы отмечалось снижение этого показателя за пределы нижней границы нормы, что сохранялось на протяжении всего срока наблюдения (рис.3).

см/сек 90 80 70 60 50 40 30

N доЗ 7 14 30 60 120 180 сутки

-11]7у1т---Пгр^пв.....Шгр^пв

Рис. 3. Изменение скорости линейного кровотока в сегментарных артериях у пострадавших

В капиллярах паренхимы в первые сутки после травмы у всех пострадавших отмечалось значительное (до 18 %) замедление линейного и диа-столического кровотока, полностью регрессирующее у пострадавших I и II групп уже в течение первых двух недель, в то время как у пострадавших III группы восстановления этого показателя не произошло. Кроме этого в первые дни после травмы любой тяжести отмечалось снижение индекса резистентности на 12-14 % в сегментарных артериях. Как видно, эти изменения ,у пострадавших всех групп сохранялись в течении 30 суток после травмы, но после этого значения индекса резистентности у пострадавших третьей группы проходя границы нормы, значительно, в среднем на 15 %, возрастали и уже не возвращались до нормальных значений.

При исследовании значений индекса резистентности в капиллярах паренхимы, происходящее сразу же после травмы увеличение, причем значи-

мо различное во всех группах, у пострадавших III группы оставалось выше нормы на 15-20 % на протяжении всего срока наблюдения.

В целом, после травмы почки наблюдалось ускорение кровотока и снижение индекса резистентности в почечной и сегментарных артериях при одновременном замедлении кровотока и повышении индекса резистентности в сосудах паренхимы. В I и II группах к окончанию первого месяца после травмы отмечалась нормализация этих показателей, в то время как у пострадавших III группы к этому сроку патологические изменения достигали максимальных значений и не возвращались до нормального уровня на протяжении всего периода наблюдения.

В ходе исследования определены критерии оценки тяжести повреждения почки (табл. 9).

Таблица 9

Определение тяжести повреждения почки при закрытой травме в зависимости от нарушения почечного кровотока

Степень повреждения Кол-во сегментов Сегментарная артерия Капилляры паренхимы

ЛСК ИР ЛСК ИР

Легкая 1 <85,0 >0,52 >31,4 <0,62

Средняя 1-2 85,1-89,3 0,48-0,51 22,9-313 0,63-0,66

Тяжелая 1-3 >89,4 <0,47 <22,8 >0,67

ЛС - линейная скорость кровотока ИР - индекс резистентности

Из 68 (56,7 %) человек с повреждением почки легкой степени тяжести нормализация кровотока поврежденной почки отмечалась в сроки до 2-х месяцев у всех пострадавших. При повреждениях средней степени тяжести

у 43 (35,8 %) человек восстановление кровотока почки произошло в сроки от 2 до 6 месяцев. Из 9 (7,5 %) пострадавших с повреждением почек тяжелой степени полное восстановление кровотока поврежденной почки через 6 месяцев наступило у 5 человек. У остальных в сроки более 6 месяцев после травмы выявлялось нарушение кровотока и снижение секреторной и экскреторной функций почки.

ВЫВОДЫ

1. При закрытых травмах почек компьютерная томография позволяет выявить повреждение почечной ткани в 94,4 % случаев, ультразвуковое исследование почек - в 91,5 % случаев, рентгенологическое исследование - в 63,3 % случаев.

2. Информативным признаком патологических изменений в почке после закрытой травмы является изменение внутрипочечной гемодинамики в виде ускорения магистрального и сегментарного кровотока и замедления кровотока в капиллярах паренхимы.

3. Критериями оценки тяжести повреждений и возможности восстановления функционального состояния почек после закрытых травм могут служить значения линейной скорости кровотока в сегментарных артериях и индекса резистентности капилляров паренхимы, а также количество поврежденных сегментов. Восстановление функционального состояния поврежденной почки происходит в сроки до одного месяца при ушибе или разрыве почки без проникновения в чашечно-лоханочную систему с повреждением не более двух сегментов и замедлении кровотока в капиллярах паренхимы не более чем на 15,6 %. В случае разрыва с проникновением в чашечно-лоханочную систему полного восстановления функции поврежденной почки не происходит при любом объеме повреждения.

4. Определение тяжести и объема повреждений после закрытых травм почек, прогнозирование отдаленных последствий возможно по результатам

! изучения кровотока в почечных, сегментарных артериях и капиллярах

паренхимы с помощью метода цветного дуплексного сканирования сосудов.

5. Показатели функционального состояния почки в первые 2 недели после закрытой травмы, определяемые методом динамической нефросцинти-графии, не могут служить критериями оценки тяжести повреждения. В позднем посттравматическом периоде этот метод может быть использован для определения тяжести посттравматических изменений. При замедлении кровотока по капиллярам паренхимы на 25 и более процентов данные динамической нефросциптиграфии наиболее достоверны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени повреждений паренхимы почки после закрытой травмы целесообразно выполнение ультразвукового исследования с цветным дуплексным сканированием сосудов почек с определением количества поврежденных сегментов.

2. При определении тяжести повреждения почки при закрытой травме и прогнозировании исходов необходимо учитывать вид повреждения и количество поврежденных сегментов.

3. Выполнение динамической нефросцинтиграфии для оценки функционального состояния почек целесообразно проводить не ранее, чем через 2 недели после закрытой травмы.

4. Военно-лечебные учреждения, начиная с медицинских отрядов специального назначения, целесообразно оснащать аппаратами для ультразвуковой диагностики с возможностью выполнения цветного дуплексного сканирования сосудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структура травм мочеполовых органов // Тез. докл. науч.-практ. конф. 574 Военного клинического госпиталя. - М., 1997,- С.123. (соавт. Шаплы-гин Л.В., Алисейко C.B.)

2. Анализ причин смерти при травмах мочеполовых органов. Тез. докл. науч.-практ. конф. 574 Военного клинического госпиталя. - М., 1997.-С.125. (соавт. Шаплыгин Л.В., Алисейко C.B., Шершнев С.П.)

3. Урологическая помощь в Главном военном клиническом госпитале им. H.H. Бурденко в XX столетии. Воен.-мед. журнал. 1997, т. 318, № 11, С.61,62 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Гнилорыбов В.Г., Шаплыгин Л.В., Гранкин В.И.)

4. К вопросу об органосохраняющих операциях при ранениях и травмах почек// Современные проблемы урологии: Материалы VI Международного конгресса урологов, посвященного 75-летию Харьковского института усовершенствования врачей/ Под редакцией проф. A.C. Переверзе-ва. -X., Факт, 1998, С. 149, 150. (соавт. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф.)

5. Функциональные изменения почек при травмах и ранениях. Матер, на-уч.-практ. конф. Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко. - М., 1998,- С. 187. (соавт. Шаплыгин Л.В.)

6. Диагностика и леченые повреждений почек. Матер, науч.-пракг. конф. Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко. - М., 1998,- С. 187, 188. (соавт. Шаплыгин Л.В.)

7. Ошибки, опасности и осложнения при лечении пострадавших с травмами и ранениями почек. Воен.-мед. жур., 1999, № 2, С. 81-85. (соавт. Ефименко H.A., Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Щекочихин A.B.)

8. Определение источника гематурии автоматизированным измерением обьема эритроцитов. Матер, науч.-практ. конф. Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко. - М., 1998.- С. 164, 165. (соавт.

. Шаплыгин Л.В., Донцов Д.Н.)

9. Реабилитация пострадавших после травм и ранений почек. В кн.: Актуальные проблемы медицинской реабилитации.- М, 1998. - С. 172. (соавт. Шаплыгин Л.В., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C.)

10. Огнестрельные ранения почек в современных военных конфликтах. Материалы конференции "Особенности современной боевой травмы органов мочеполовой системы". Военно-мед. академия. - СПб., 1999,- С. 34. (соавт. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин JI.B., Кучиц С.Ф.)

11. Диагностика закрытых травм почек. Материалы конференции "Особенности современной боевой травмы органов мочеполовой системы". Военно-мед. академия. - СПб., 1999.- С. 36. (соавт. Сергиенко Ы.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф.)

12. Способ оценки тяжести повреждений при закрытых травмах почек. Материалы науч.-практ. конференции Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. - М., 1999. - С. 17. (соавт. Сергиенко Ы.Ф., Заикин А.И., Воинский А.Б. , Шаплыгин Л.В., Девятов A.C., Кучиц С.Ф.)

13. Антибактериальная терапия при травмах органов мочеполовой системы // Материалы науч.-практ. конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ "Актуальные вопросы инфекции в хирургии". - М., 1999.- С. 107, 108 (соавт. Ефименко H.A., Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Девятов A.C., Фурашов Д.В.).

14. Профилактика инфекционных осложнений при травме паренхимы почки// Материалы науч.-практ. конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ "Актуальные вопросы инфекции в хирургии". - М., 1999.- С. 108,109 (соавт. Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф.).

15. Комплексное лечение осложненных форм острого пиелонефрита // Материалы науч.-практ. конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ "Актуальные вопросы инфекции в хирургии". - М., 1999.- С. 109-111 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Девятов A.C., Кучиц С.Ф.).

ИЗОБРЕТЕНИЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ диагностики травм почек. Справка о приоритете на изобретение

из ВНИИГПЭ № 99100269 от 19 января 1999 г.

2. Способ дренирования чашечно-лоханочной системы почки при операциях и травмах. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1368/14 от 29 мая 1997 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

3. Метод внутреннего дренирования катетером (стент) при оперативном лечении травм и ранений почек. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1404/25 от 13 ноября 1998 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

4. Способ моделирования тупой травмы почки в эксперименте. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1406/27 от 17 ноября 1998г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

5. Способ диагностики травм и ранений почек. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1405/26 от 13 ноября 1998 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

6. Способ применения гемостатической композиции "Капрофер" при оперативном лечении травм и ранений почек. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1403/24 от 13 ноября 1998 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).

7. Метод цветного дуплексного сканирования сосудов в оценке функционального состояния почек после их травм и ранений. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1407/28 от 17 ноября 1998 г. (ГВКГ имени акад. H.H. Бурденко).