Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика постлучевых изменений кожи и мягких тканей у больных раком молочной железы

Направахрукописи

ЗВЕЗДИНА КАРИНЭ ЮРЬЕВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТЛУЧЕВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2005

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре рентгенорадиолотии МЗ РФ г. Москва (директор - заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор В.П. Харченко).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Цаллагова З.С. Доктор медицинских наук Хмелевский Е.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Г.И. Доктор медицинских наук, профессор Щербенко О.И.

Ведущее учреждение:

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.08.01 при Российском Научном Центре Ренгенорадиологии МЗ РФ (117997, Москва, ул. Профсоюзная 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотке РНЦРР МЗ РФ. Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В последнее десятилетие отчетливо прослеживается тенденция к росту злокачественных опухолей молочных желез (Аксель Б.А., Давыдов М.И. 2002г., Савелло В.Е., Алмазова Н.Б. 2000г.). В связи с более широким использованием органосохраняющего лечения раннего рака (Трапезников К.Н., Летягин В.П. 1989г.; Denoix P. 1996) и разработкой все более агрессивных вариантов консервативной терапии местно-распространенных опухолевых процессов возрастает роль лучевой терапии в лечении больных раком молочной железы. (Хмелевский Е. В. 1997г). Как в первом, так и во втором случае речь идет о применении высоких и очень высоких уровней очаговых доз, что делает проблему прогнозирования лучевых повреждений одной из наиболее актуальных. (Bentzen S.M, OvergaardJ. 1994; Donald М МШег, Stephen Baiter 2002)

В то же время, стандартные способы оценки выраженности таких повреждений - визуальный и пальпаторный - весьма субъективны. В силу этого, субъективностью страдают и построенные на их основе традиционные шкалы оценки побочных эффектов - ВОЗ и RTOG/ EORTC. Недостаточная прогностическая значимость этих шкал не только снижает их клиническую эффективность, но и тормозит клинико-радиобиологические исследования ( Bentzen S.M., Overgaard J. 1993, D. Ekkehard, К. Borgman 2003). Сегодня необходимы недорогие, экономичные, неионизирующие, но обладающие достаточной точностью количественные способы оценки постлучевых повреждений мягких тканей. Быстрота обследования, высокая точность в сочетании с возможностью проведения многократных повторных исследований выдвигают метод сонографии на первое место в плане диагностических мероприятий.

Все вышеизложенное предопределило выполнение данного исследования для изучения возможностей ультразвуковой диагностики в оценке поздних постлучевых изменений кожи и мягких тканей.

Цель работы- Повышение точности диагностики постлучевых повреждений кожи и мягких тканей у больных раком молочной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности ультразвукового исследования кожи и мягких тканей после лучевой терапии у больных раком молочной железы.

2. Разработать количественные ультразвуковые характеристики оценки степени постлучевых изменений кожи и мягких тканей.

3. Изучить поздние постлучевые поражения кожи и мягких тканей с использованием разработанного количественного метода.

4. Сопоставить информативность ультразвукового и традиционного пальпаторно-визуального исследования в оценке постлучевых изменений кожи и мягких тканей у больных раком молочной железы.

5. Разработать алгоритм ультразвукового исследования кожи и мягких тканей после лучевой терапии.

Научная новизна исследования:

Изучена диагностическая информативность ультразвуковых методик в оценке постлучевых изменений кожи и мягких тканей.

Впервые методика изучения относительной плотности мягких тканей - импедиография - использована как метод количественной оценки постлучевых изменений, а ее параметр- степень отражения эхоструктуры -внес существенный вклад в уточнение макроструктурных изменений мягких тканей после лучевой терапии.

Разработаны ультразвуковые признаки, характеризующие различные проявления постлучевых изменений кожи и мягких тканей, такие как атрофия кожи, телеангиоэктазии, постлучевые язвы и фиброзы.

Практическая значимость:

Установлены возможности ультразвуковой томографии в оценке состояния кожи и мягких тканей, а также определены показания к ее применению при исследовании больных раком молочной железы после проведения лучевой терапии.

Разработан ультразвуковой симптомокомплекс, характерный для различных степеней поздних повреждений кожи и мягких тканей после лучевой терапии.

Обоснована диагностическая ценность применения метода импедиографии для выявления возможных постлучевых изменений.

Разработан формализованный протокол ультразвукового исследования этой категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование в В-режиме с использованием метода импедиографии позволяет дать качественную и количественную оценку поздних постлучевых изменений кожи и мягких тканей у больных раком молочной железы.

2. Индекс отражения эхоструктуры кожи и мягких тканей и толщина кожи являются наиболее точными признаками, характеризующими степень повреждения.

3. Использование различных режимов ультразвукового исследования предполагает выбор наиболее рационального алгоритма лучевой диагностики поздних повреждений кожи и мягких тканей.

Внедрение работы:

Основные положения и материалы диссертации внедрены в практическую работу Российского научного центра рентгенорадиологии, Диагностического клинического центра № 1 г. Москвы.

Апробация работы состоялась 26 ноября 2004 года на научно-практической конференции в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ и СР РФ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов. Указатель литературы содержит 154 источника, из них- 62 отечественных и 92 -иностранных авторов. Работа снабжена 19 рисунками, 7 графиками и 18 таблицами.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В основе работы лежат результаты ультразвукового исследования 190 больных в возрасте от 31 до 76 лет с диагнозом рак молочной железы П- IV стадии после лучевой терапии.

У 175 больных, что составляет 92,5% от числа обследованных, пред- и послеоперационное облучение сочеталось с хирургическим вмешательством (мастэтомия по Мадену или по Холстеду) и неоадьювантным или адьювантным введением цитостатиков; 12-ти женщинам проведена радикальная лучевая терапия ( 3 из них в последующем также прооперированы), а 3 - паллиативная лучевая терапия.

По результатам обследования все больные были разделены на 3 группы ( таблица 1.)

В первую группу вошли 67 больных без постлучевых изменений. Вторая группа включала 64 пациентки с клиническими проявлениями постлучевых изменений кожи (атрофия, телеангиоэктазии, язва). Третья-69 пациенток с постлучевыми изменениями мягких тканей (слабо выраженным, умеренно выраженным и выраженным фиброзами). У 23 больных наблюдались сочетанные изменения кожи, причем у 10 из них- к постлучевым изменениям кожи присоединялось поражение мягких тканей ( таблица 2).

Таблица 1.

Характеристика больных с поздними постлучевыми изменениями кожи и мягких тканей ( по данным визуально-

пальпаторного исследования).

Степень в характер измене ний Нет измг не-имй Постлучевые изменения кожи (2 гр.) Постяучегые изменения мягких тканей (Згр.)

Атрофия кожи Теяеангиоэктазии Язва Фиброз

Слаба» Умерен ная Выраженная Умерен -ные Выроже иные Слабый Умерен -выв Выраженный

Число больных 67 15 31 13 11 13 4 32 34 3

Таблица 2

Сочетание умеренной и выраженной атрофии у больных раком молочной железы с другими постлучевыми поражениями кожи и мягких тканей.

-Ссещннюрофии ___ Посглучевые изменения кожи и мягких тканей Умеренная атрофия кожи(абс.) Выраженная атрофия кожи (аба)

Умеренные теяеангиоэктазии 4 2

Выраженные теяеангиоэктазии 1 6

Умеренные теяеангиож-тазии + слабо выраженный фиброз 3

Умеренные теяеангиоэктазии + умеренно выраженный фиброз 1

Выраженные теяеангиоэктазии + умеренно выраженный фиброз 2 4

Ультразвуковое исследование осуществлялось на сканере Sonoace 7700 фирмы Medison, работающем в режиме реального времени, с использованием линейного датчика 7.5-10 МГц.

Сканирование проводилось в поисковом и прицельном режимах. При поисковом режиме для выявления патологических изменений исследовалась вся поверхность передней грудной стенки от парастернальных отделов к аксиллярным. Ориентирами служили стандартные анатомо-топографические линии: парастернальная, среднеключичная и средняя аксиллярная. Датчик перемещался от нижней поверхности ключицы косо вниз к нижним межреберьям и в аксиллярную область.

После тщательной визуальной и пальпаторной оценки прицельное сканирование проводилось только в области предполагаемых патологических изменений.

Обследование начиналось с той половины грудной стенки, которая была подвергнута хирургическому и лучевому лечению. Затем исследовалась контрлатеральная, здоровая сторона. В случае двустороннего поражения в качестве контрольной зоны выбиралась паравертебральная область.

Использование мультичастотного линейного датчика (7.5-10 Мгц) позволяло проводить более точную оценку облученной кожи и мягких тканей. Состояние данных зон при ультразвуковом исследовании оценивалось по следующим параметрам:

1)возможность четкой дифференциации тканей.

2)толщина и эхогенность кожи.

Вычислялись: показатель выраженности атрофии и индекс отражения эхоструктуры.

Степень отражения зхоструктуры изучаемся зоны (Мо) зхоструктуры Степень отражения эхоструюуры контрольной зоны (Мк)

Толщина кожи в изучаемой зоне

Выраженность атрофии=(1- -) *100%

Толщина кожи в контрольной зоне

3)состояние нижнего контура кожи.

4)структура и эхогенность подкожно-жирового слоя. Вычислялся индекс отражения эхоструктуры.

5)васкуляризация кожи и подкожно-жирового слоя.

6) количественная оценка кровотока с использованием импульсного допплеровского режима

Для объективизации полученных результатов практической работе предшествовала экспериментальная, целью которой было определение зависимости степени отражения эхоструктуры от реальной плотности объекта исследования (фантома). В качестве фантомов были выбраны образцы из мягкого пенополиуретана с различной пористостью и плотностью:

1. р =0.04г/см3

2. р =0.025г/см3, с крупными порами

3. р =0.1 г/см3, с очень мелкими порами.

Известно, что фантомы с разной пористостью и плотностью имеют различную внутреннюю структуру за счет меньшего или большего числа внутренних перегородок, которые при насыщении фантомов жидкостью становятся границами раздела фаз, что является основополагающим в отражении ультразвуковых сигналов.

Используя в работе фантомы с разными базовыми плотностями и пористостью, мы смогли получить объекты с различной степенью неоднородности и определить чувствительность изменений показателя «степень отражения эхоструктуры» при их исследовании.

Размеры фантомов (длина и ширина) с точностью совпадали с размерами сканирующей поверхности датчика. Высота выбиралась произвольно. Благодаря насыщению фантомов солевыми растворами, их внутренняя структура становилась доступной для визуализации. Солевые растворы имели следующие плотности: 1.1 г/см3, 1.18 г/см3, 1.2 г/см3, 1.23 г/см3 и для контроля использовалась дистиллированная вода (плотность 1

г/см3). По количеству растворов с различными плотностями было изготовлено 5 фантомов размерами 7x1.5x1.5см (V= 15,75см3). Каждый фантом был взвешен на аналитических весах и погружался на 5 минут в солевой раствор заданной плотности. Полное насыщение фантома раствором контролировалось при повторном взвешивании.

Датчик ультразвукового сканера устанавливался над фантомом, изображение которого получали и изучали на экране монитора ультразвукового сканера. Полное насыщение фантома раствором устанавливалось при визуализации его заднего контура. Затем в меню прибора вызывалась функция Histogram. С помощью трейкбола на изображении выбирался участок площадью 1.8мм2 в центральном отделе, ближе к заднему контуру, на котором и происходило вычисление параметров гистограммы.

В результате математического анализа полученных результатов, проведенного в лаборатории АСОМИ РНЦРР В.Л. Шагаловым, впервые была выведена зависимость степени отражения структуры (у) от плотности фантома (х) :

Y = 0,0379 х2-0,134х +0,82

Проведение подобной экспериментальной работы прозволило нам в дальнейшей практической работе достоверно оценивать индекс отражения эхоструктуры, который представляет собой отношение таких двух величин как степень отражения эхоструктуры изучаемого объема (Мо) и степень отражения эхоструктуры контрольной зоны (Мк), которой явилась контрлатеральная половина грудной стенки или паравертебральная зона обследуемой.

Результаты исследования.

Исследуя состояние кожи и мягких тканей в позднем постлучевом периоде, клинически были выявлены такие их изменения как

атрофия разной степени выраженности, наличие телеангиоэктазий, постлучевые язвы и фиброз.

Обнаружена корреляция степени выраженности атрофии кожи и суммарных очаговых доз : при атрофии I степени средняя СОД составляла 42±6 Гр, при П степени- 48±8Гр, при Ш степени- 56±6 Гр. (р < 0.05). Отличительными ультразвуковыми признаками этой группы пациенток было уменьшение толщины кожи с сохранением четкой визуализации ее нижнего контура, однородностью внутренней структуры и нормальной эхогенностью (М/Мо=1).

Изменения кожи при слабой атрофии были незначительными и толщина ее составляла 1.7±0.2мм или 28 ± 13% от нормы. Умеренная атрофия кожи характеризовалась уменьшением толщины кожи на 50±8% от нормы до значений 1.2±0.2мм. Значительное истончение кожи на 70±11% от нормы до значений 0.7±0.2мм выявлялось при выраженной атрофии, (рис. 1).

Рис. 1 Соотношение качественной и количественной оценок при атрофии кожи разной степени выраженности.

Сопоставление значений суммарных очаговых доз и реакции кожи на облучение в виде развития телеангиоэктазий показало, что умеренные телеангиоэктазий появлялись при средней дозе 43±5Гр, а выраженные - при 52±6Гр. Телеангиоэктазий характеризовались следующими ультразвуковыми признаками: уменьшением толщины кожи более чем на 50% до 1.0± 0.22 мм (П и Ш степени атрофии) и ее неоднородностью за счет появления мелких, точечных гипо/анэхогенных включений. При использовании режима энергетического допплеровского картирования в этих включениях можно было визуализировать слабый кровоток. Вследствие преобладания гипо- и анэхогенных включений в структуре кожи, индекс отражения эхоструктуры был снижен до 0.75±0.05. Проведенное исследование выявило высокую информативность в дифференцировке степени выраженности телеангиоэктазий именно такого показателя, как индекс отражения эхоструктуры. При умеренно выраженных телеангиоэктазиях кожи этот показатель составил 0.79±0.03, а при выраженных телеангиоэктазиях он уменьшался до 0.69±0.03 (рис. 2)

Рис.2 Соотношение качественной и количественной

оценок при телеангиоэктазиях кожи разной степени выраженности.

Если при развитии умеренно выраженных телеангиоэктазий толщина кожи в среднем уменьшалась на 50±8% и составляла 1.2±0.2мм, то выраженные телеангиоэктазии характеризовались истончением кожи более чем на 70% до значений 0.9±0.2мм. При этом во всех случаях удавалось проследить нижний контур кожи.

Клинически изолированные постлучевые изменения кожи не сопровождались ультразвуковыми изменениями подкожно-жировой клетчатки, а при сочетанном развитии телеангиоэктазий и фиброза ее состояние было таким же, как и при изолированном фиброзе.

В процессе исследования нам встретилось только 4 случая развития постлучевой язвы кожи. У трех пациенток значения СОД составили 60- 64Гр, у четвертой- 56Тр. Этапы развития язвы оценивались по состоянию структуры, эхогенности и особенностям васкуляризации ее краев. Начальная стадия характеризовалась снижением эхогенности краев язвы по сравнению с окружающими тканями и преобладанием гипоэхогенного компонента, а также уменьшением индекса отражения эхоструктуры до 0.55+0.08. Нижний контур ее отличался неровностью и нечеткостью, он был как бы «размыт» между элементами подкожной клетчатки. Оценить глубину язвенного дефекта можно было только благодаря различию в эхогенности краев язвы и подкожной клетчатки, так как эхогенность язвы была значительно ниже. Для данной стадии она составляла 6.3+0.75мм. При цветовом допплеровском и энергетическом картировании в этой области визуализировалось усиление сосудистого рисунка: V тах= 10см/сек.

6 процессе успешного консервативного лечения эхогенность краев язвы повышалась за счет появления мелких линейных гиперэхо-генных включенией. Индекс отражения эхоструктуры увеличивался на 0.26+0.04 до значений 0.81+ 0,04 . Визуализация нижнего контура была недостаточно отчетливой. Приблизительную оценку глубины язвенного

дефекта также можно было провести только благодаря различию в эхогенности язвы и подкожной клетчатки. В данной стадии эхогенность язвы была выше. На момент появления грануляций глубина язвы уменьшалась и составляла 3.9 ± 0.5мм. Сосудистый рисунок восстанавливался и уже не отличался от контрлатеральной стороны. Подобная ультразвуковая картина соответствовала стадии рубцевания язвы.

Обследование 69 больных выявило постлучевые изменения мягких тканей в виде фиброза разной степени выраженности: слабый, умеренный и выраженный. В 10 случаях повреждения мягких тканей сочеталось с изменениями кожи. Средние значения суммарных очаговых доз при развитии слабо выраженного фиброза составляли 44± 4 ГР, при умеренно выраженном фиброзе - 48±6Гр, при выраженном- 67± 6Гр. В случаях слабо выраженного фиброза при ультразвуковом исследовании сохранялась четкая дифференциация тканей. Нижний контур кожи визуализировался как гиперэхогенная линия, толщиной 0.4-0.5мм. Именно данная структура служила границей между кожей и подкожно-жировым слоем. Толщина кожи практически не изменялась и составляла 2.67±0.77 мм. Эхогенность кожи над зоной фиброза оставалась изоэхогенной коже контрольной зоны, а индекс отражения эхоструктуры был равен 1. Отмечалась неоднородность подкожно-жировой клетчатки за счет появления в ней не имеющих четких контуров зон повышенной эхогенности, где индекс отражения эхоструктуры составлял 1.27± 0.13. В остальных участках индекс отражения эхоструктуры оставался неизмененным и не превышал 1. Явления лимфостаза в случае развития слабовыраженного фиброза не наблюдались. Скорость по внутренней грудной артерии сохранялась в пределах 9-12 см/сек

При развитии умеренно выраженного фиброза определялось повышение эхогенности подкожно-жирового слоя за счет появления множественных гиперэхогенных включений, чаще неправильной формы,

сливающихся между собой с образованием обширных гиперэхогенных зон. Индекс отражения эхоструктуры подкожного слоя повышался и составлял 1.5 ± 0.14. У 9 больных данной группы диагностировались эктазированные лимфатические сосуды, подходящие к зоне фиброза, которые визуализировались в виде гипоэхогенных извитых линий. Развитиие у 4 пациенток фиброза в аксиллярной области сопровождалось появлением анэхогенных щелевидных полостей, которые расценивались как проявление выраженного лимфостаза. Кожа над зоной фиброза истончалась в среднем на 20% до значений 2.05+0.72 мм, сохраняя нормальную структуру и эхогенность, отмечалась лишь неровность ее нижнего контура над обширными зонами повреждения. При ЩЦК васкуляризация в зоне фиброза была ослаблена. Кровоток по грудной артерии не изменялся и составлял 9-12 см/ сек.

У 3 пациенток после проведения радикальной лучевой терапии, с суммарными очаговыми дозами 66-76Гр, развился выраженный фиброз.

Одним из главных отличий выраженного фиброза, развившегося в ткани молочных желез, от постлучевых фиброзов в подкожной клетчатке стало утолщение кожи до 3.4+0.4мм. Ее нижний контур на всем протяжении отчетливо визуализировался в виде гиперэхогенной линии толщиной до 0.5-0.6мм. Эхогенность кожи была средней и индекс отражения эхоструктуры оставался равным 1. Собственно в молочных железах отмечались явления жировой инволюции. На фоне жировой ткани хорошо визуализировались обширные гиперэхогенные зоны без четких контуров, соответствующие зонам фиброза. Появление рядом с ними вертикальных гипоэхогенных полос и расширенных подкожных лимфатических сосудов расценивалось как проявление умеренного лимфостаза. Индекс отражения эхоструктуры жировой ткани молочных желез составлял 1.7+0.04. Как и в случаях развития умеренно выраженного фиброза васкуляризация в зоне фиброза была ослаблена. Кровоток по грудной артерии составлял 9-12см/сек.

Показатели индекса отражения эхоструктуры при различных степенях фиброза представлены на рис. 3

Индекс отражения эхоструктуры при различных степенях фиброза 8 ; граница € леоехода ыасоу ^

| 170 | 1и 1 1 «• 5 130 _ 1 т |110 § 100 Г ж ( М 1 1 1.1«

_ . -

II (Т чнц

II II! >гп

1 ч

! 1 I

-ЙвЦ | И

« « I мм, 11ИИ1Ь< ш 5рв ш ( )чреавяе значения внутри переходной обжег*

"^^контрольная группа ""■—слабо выраженный фиброз "■""умеренно выраженный фиброз выраженный фиброз

Рис.3 Соотношение качественной и количественной оценок фиброза мягких тканей разной степени выраженности.

Таким образом, границей между слабо и умеренно выраженным фиброзом можно считать величину индекса отражения эхоструктуры - 1,3 , а между умеренно выраженным и выраженным-1.65.

Количественные значения для различных степеней поздних постлучевых повреждений кожи и мягких тканей приведены в таблице 3, в которой наглядно прослеживается соотношение качественной и количественной оценок постлучевых изменений кожи и мягких тканей, с выявлением для каждой степени повреждений определенных интервалов значений ультразвуковых параметров.

Таблица 3.

Сводная таблица количественных значений толщины кожи и индекса отражения эхоструктуры для 4 степеней повреждения кожи и мягких тканей.

Орган, ткань 0 степень 1 степень 2степень 3 степень 4степень

Толщина 2.0-3.0 1.5-1.9/ 1.0-1.4 0.5-0.9 5.5-7.2'

кожи(мм) / % от нормы 15-40% Слабая 41-6094 Умеренная 61-80% Выраженная края язвы

(' глубина атрофия атрофия атрофия

язвенного

дефекта)

Индекс 1 1 0.75-0.8 0.62-0.74 0.45-0.65

отражения умеренные выраженные края язвы

эхоструктуры телеангио- темеаигио-

кожи жтазии эаиазин

Индекс 1 1.1-1.3 1.4-1.65 1.66-1.76 *

отражения эхоструктуры мягких тканей Слабо выраженный фиброз умеренно выраженный фиброз выраженный фибрсо некроз

Лимфостаз - - +/- +

*- не встречался.

Анализ полученных нами результатов позволил предложить алгоритм обследования больных с поздними постлучевыми повреждениями кожи и мягких тканей. Если во время ультразвукового исследования выявляются патологические изменения мягких тканей и кожи, то необходимо провести прицельное сканирование с измерением толщины кожи, вычислением индекса отражения эхоструктуры, а также цветовое допплеровское картирование. Степень и характер постлучевых повреждений устанавливается после тщательного анализа полученных результатов.

В-режим (поисковый) -------> УЗ контроль через 6 нес.

Изменения есть 1 г Изменений нет

1 Прицельное исследование

Г 1 ' 1

Толщина кожи Вычисление ИОЭ Режим ЦДК

1 г 1 г

Степень выраженности постлучевых повреждение кожи и мягких тканей

Рис.4 Алгоритм оценки постлучевых изменений кожи и мягких тканей.

Подводя итог можно заключить, что такие критерии как толщина и эхогенность кожи и мягких тканей, наличие или отсутствие лимфостаза, состояние васкуляризации изучаемой зоны, а также разработанный нами индекс отражения эхоструктуры, позволяют дать достоверную качественную и количественную оценки постлучевым изменениям кожи и мягких тканей и должны быть включены в протокол ультразвукового обследования больных раком молочной железы после проведения лучевой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование в В-режиме с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, дополненное разработанным количественным методом ультразвуковой импедиографии, является оптимальной комбинацией для оценки постлучевых изменений

кожи и мягких тканей, позволяющей определить не только характер, но и степень повреждений.

2. Толщина кожи и индекс отражения эхоструктуры кожи и мягких тканей - количественные параметры, позволяющие наиболее точно оценить выраженность постлучевых изменений этих структур.

3. Первая, вторая и третья степени поздних постлучевых изменений кожи характеризуются уменьшением ее толщины до 1.7±0.2мм, 1.2±0.2мм и 0.7±0.2мм, т.е. в среднем на 28%, 50% и 70%, соответственно, а дополнительным количественным критерием выраженности этих изменений служит ослабление эхогенности со снижением значения индекса отражения эхоструктуры до 0.79±0.03 при второй степени и до 0.69±0.03 при третьей степени повреждений.

4. Первая, вторая и третья степени поздних постлучевых изменений мягких тканей проявляется повышением индекса отражения эхоструктуры до средних значений ].27±0.13, 1.5±0.14 и 1.7±0.04 (соответственно), обеднением сосудистого рисунка, а также возможным развитием лимфостаза при второй и третьей степени постлучевого фиброза.

5. В случае репарация постлучевой язвы отмечается повышение значений индекса отражения эхоструктуры краев язвы до 0.81±0.41.

6. Предложенный алгоритм ультразвукового исследования определяет тактику ведения больных с различными проявлениями постлучевых изменений.

Практические рекомендации.

1. Динамическое УЗИ для выявления поздних постлучевых изменений и их дифференциальной диагностики с другими изменениями кожи и мягких тканей рекомендуется проводить каждые 3 месяца в течение первого года после проведения лучевой терапии, а затем 1 раз в полгода в течение последующих 2 лет и далее, не реже 1 раза в год.

2. Необходимо использовать формализованный протокол УЗИ кожи и мягких тканей, позволяющий унифицировать методики проведения процедуры и стандартизировать ультразвуковой мониторинг за пациентом.

3. Расчет показателя индекса отражения эхоструктуры необходим для определения степени постлучевых повреждений кожи и мягких тканей и уточнения программы дальнейших этапов лечения пациенток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Звездина К.Ю., Цаллагова З.С., Хмелевский Е.В., Минх Н.В. Ультразвуковая диагностика постлучевых изменений кожи и мягких тканей у больных раком молочной железы. // «Вестник РНЦРР МЗ РФ».-ВыпускЗ.-2004г.

2. Звездина К.Ю., Хмелевский Б.В., Цаллагова З.С., Минх Н.В, Рязанцев О.Б. Дифференциальная диагностика пальпируемых уплотнений мягких тканей после лучевой терапии. // «Вестник РНЦРР МЗ РФ».- Выпуск 3. -2004г.

3. Звездина К.Ю., Цаллагова З.С., Минх Н.В., Хмелевский Е.В., Шагалов В.Л., Котляров П.М. Возможности ультразвукового исследования в диагностике постлучевых изменений мягких тканей. // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». Москва, 2003г.-С. 106.

4. Звездина К.Ю., Цаллагова З.С., Хмелевский Е.В., Рязанцев О.Б. Импедиография- метод количественной оценки постлучевых изменений кожи и мягких тканей . - Тезисы докладов II Конференции « Проблемы качества жизни в здравоохранении» 1-19. II 2004г.- Аланья, Турция.- С. 67.

5. Звездина К.Ю., Цаллагова З.С., Хмелевский Е.В., Минх Н.В. Оценка состояния мягких тканей больных раком молочной железы при помощи ультразвукового метода. Материалы конференции «Научно-

технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии». -Москва. -2004. - С.84-85.

Информационно-учебный центр Государственного институтарусскогоязыка им. А.С.Пушкина

Подп. в печать 22.12.04 Усл.пл. 1 Тираж 100 Заказ98у

i I

Iß о r û

'fil a

1 б фев 43

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последнее десятилетие отчетливо прослеживается тенденция к росту злокачественных опухолей молочных желез [1,43]. В связи с более широким использованием органосохраняющего лечения раннего рака [50,83] и разработкой все более агрессивных вариантов консервативной терапии местно-распространенных опухолевых процессов [3,4 ] возрастает роль лучевой терапии в лечении больных раком молочной железы[55]. Как в первом, так и во втором случае речь идет о применении высоких и очень высоких уровней очаговых доз, что делает проблему прогнозирования лучевых повреждений одной из наиболее актуальных. [71,87]

В результате лучевого и химиотерапевтического лечения опухолей происходят структурные изменения как в ней самой, так и в окружающих здоровых тканях. Предшествующие исследования, проведенные в РНЦНР под руководством академика РАМН В.П. Харченко, показали, что ранние признаки лучевых реакций кожи являются одним из основных факторов прогноза постлучевых повреждений. В то же время, стандартные способы оценки выраженности таких изменений— визуальный и пальпаторный- весьма субъективны. Используемая повсеместно шкала качественных оценок лучевых повреждений кожи и мягких тканей страдает существенными недостатками, что отмечается многими специалистами, занимающимися проблемами клинической радиобиологии [6].

Отсюда возникает необходимость поиска методик и количественных критериев, позволяющих уже на ранних стадиях обнаруживать изменения окружающих тканей, их плотности и площади поражения. В своих работах некоторые авторы [57,86,124,125,126] предприняли попытки описать состояние кожи в ранние сроки после проведения лучевой терапии с помощью различных физических методов, таких как измерение «диэлектрической постоянной», методов допплеровской флуориметрии и контактной точечной термометрии. Они достаточно просты в исполнении и неинвазивны, но позволяют оценить только острые лучевые реакщш. К методам визуальной оценки состояния кожи и мягких тканей после облучения относятся рентгеновское исследование, ангиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также ультразвуковое сканирование. Следует отметить, что только последнее из них является доступным и недорогим, а также, что немаловажно, лишенным дополнительной лучевой нагрузки.

Первые попытки ультразвукового сканирования молочных желез были обнаружены в работах и (1952) [24] .Но только в последние годы ввиду поступления на рынок аппаратов нового поколения, оснащенных высокочастотными датчиками 7,5 Мгц- 20 Мгц, ультразвуковое исследование поверхностно расположенных органов получило скачкообразное развитие [93,152]. В связи с тем, что развитие современных методов диагностики идет по пути неинвазнвности и безопасности для больного, большой интерес представляет использование высокоразрешающих ультразвуковых датчиков, работающих в В-режиме и режимах цветового и энергетического картирования, позволяющих одновременно получать изображение интересующего объекта и сосудистой сети органа, анатомических и патологоанатомических структур [23]. Допплеровские программы, которыми оснащены все современные ультразвуковые аппараты, обеспечивают визуализацию мелких сосудов мягких тканей, невидимых для рутинного ультразвукового исследования в В-режиме, а высокая чувствительность датчиков - регистрацию минимальной скорости потока крови [94,105].

Несмотря на определенные диагностические успехи, остаются малоизученными вопросы определения степени поражения кожи и мягких тканей после лучевой терапии, их взаимосвязь с лечебной программой облучения и величиной подведенной дозы. Требуют уточнения особенности васкуляризацнн зоны облучения в различных клинических случаях.

Все вышеизложенное предопределило выполнение данного исследования для изучения возможностей ультразвуковой диагностики в оценке этих изменений.

Цель работы- Повышение точности диагностики постлучевых повреждений кожи и мягких тканей у больных раком молочной железы.

Задачи исследования:

1) Изучить возможности ультразвукового исследования кожи и мягких тканей после лучевой терапии у больных раком молочной железы.

2) Разработать количественные ультразвуковые характеристики оценки степени постлучевых изменений кожи и мягких тканей.

3) Изучить поздние постлучевые поражения кожи и мягких тканей с использованием разработанного количественного метода.

4) Сопоставить информативность ультразвукового и традиционного палышгорно-визуального исследования в оценке постлучевых изменений кожи и мягких тканей у больных раком мешочной железы.

5) Разработать алгоритм ультразвукового исследования кожи и мягких тканей после лучевой терапии.

Научная новизна исследования:

Изучена диагностическая информативность ультразвуковых методик в оценке постлучевых изменений кожи и мягких тканей.

Впервые методика изучения относительной плотности мягких тканей- импедиография - использована, как метод количественной оценки постлучевых изменений, а ее параметр — степень отражения эхоструктуры- внес существенный вклад в уточнение макро-структурных изменений мягких тканей после лучевой терапии.

Разработаны ультразвуковые признаки, характеризующие различные проявления постлучевых изменений кожи и мягких тканей, такие как атрофия кожи, теиеангиоэктазш!, постлучевые язвы и фиброзы.

Практическая значимость: Установлены возможности ультразвуковой томографии в оценке состояния кожи и мягких тканей, а также определены показания к ее применению при исследовании пациенток с диагнозом рак молочной железы после лучевой терапии

Разработан ультразвуковой симптомокомплекс, характерный для различных степеней повреждения кожи и мягких тканей после лучевой терапии.

Обоснована диагностическая ценность применения метода импедиографии для выявления возможных постлучевых изменений.

Разработан формализованный протокол ультразвукового исследования этой категории больных.

выводы

1. Ультразвуковое исследование в В-режиме с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, дополненное разработанным количественным методом ультразвуковой импедиографии, является оптимальной комбинацией для оценки постлучевых изменений кожи и мягких тканей, позволяющей определить не только характер, но и степень повреждений.

2. Толщина кожи и индекс отражения эхоструктуры кожи и мягких тканей — количественные параметры, позволяющие наиболее точно оценить выраженность постлучевых изменений этих структур.

3. Первая, вторая и третья степени поздних постлучевых изменений кожи характеризуются уменьшением ее толщины до 1.7±0.2мм, 1.2±0.2мм и 0.7±0.2мм, т.е. в среднем на 28%, 50% и 70%, соответственно, а дополнительным количественным критерием выраженности этих изменений служит ослабление эхогенности со снижением значения индекса отражения эхоструктуры до 0.79±0.03 при второй степени и 0.69±0.03 при третьей степени повреждений.

4. Первая, вторая и третья степени поздних постлучевых изменений мягких тканей проявляются повышением индекса отражения эхоструктуры до значений 1.27±0.13, 1.5±0.14 и 1.7±0.04 (соответственно), обеднением сосудистого, рисунка, а также возможным, развитием лимфостаза при второй и третьей степени постлучевого фиброза.

5. В случае репарация постлучевой язвы отмечается повышение значений индекса отражения эхоструктуры краев язвы до 0.81±0.41.

6. Предложенный алгоритм ультразвукового исследования определяет тактику ведения больных с различными проявлениями постлучевых изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Динамическое УЗИ для выявления поздних постлучевых изменений и их дифференциальной диагностики с другими изменениями кожи и мягких тканей рекомендуется проводил» каждые 3 месяца в течение первого года после проведения лучевой терапии, а затем 1 раз в полгода в течение последующих 2 лет и далее, не реже 1 раза в год.

2. Необходимо использовать формализованный протокол УЗИ кожи и мягких тканей, позволяющий унифицировать методологические аспекты проведения процедуры, стандартизировать ультразвуковой мониторинг за пациентом.

3. Расчет показателя индекса отражения эхоструктуры необходим для определения степени постлучевых повреждений кожи и мягких тканей и уточнения программы дальнейших этапов лечения пациенток.

106