Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ультразвуковая томография в диагностике локальных рецидивов рака молочной железы

□ □3458 1 12

На правах рукописи

Гуюджян Лусине Вагеевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЛОКАЛЬНЫХ РЕЦИДИВОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14- ОНКОЛОГИЯ,

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

22 т 2008

Москва-2008 г.

003458112

Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина Российской Академии Медицинских

Наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, В.Н. Шолохов

Доктор медицинских наук, профессор Д.В. Комов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Матякин

Доктор медицинских наук С.М. Портной

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «.....»........................2008 г.

в......часов на заседании Диссертационного совета

Д.001.17.01 при ГУ Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д.24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного

центра им.Блохина РАМН

Автореферат разослан «......».........................2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы 1. Актуальность проблемы

Раннее выявление рецидивов злокачественных опухолей является одной из основных проблем современной онкологии. По данным литературы, частота рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне радикальной резекции опухоли или радикальной мастэктомии, колеблется от 2,8% до 71%. Даже в тех случаях, когда у больных нет метастазов в регионарные лимфатические узлы, частота рецидивов заболевания достигает 25-30% (3.СлаНо, 1990; С.^алпа, 1991).

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высоком риске развития рецидива рака молочной железы у молодых женщин, особенно у тех, которым выполнены органосохраняющие операции. Так, по данным Ро\уЫе е1 а1., при средней длительности наблюдения 4,5 года локальный рецидив возникает у 40% больных в возрасте до 35 лет и только у 13% - в возрасте старше 50 лет. Как показали исследования, в 20-40% случаев развитие изолированного рецидива заканчивается диссеминацией опухолевого процесса (I.Jacquemier, 1990). Все это обуславливает необходимость разработки методик ранней диагностики рецидивов рака молочной железы.

Ультразвуковая томография является общепризнанным и доступным методом выявления различных новообразований молочной железы, а также регионарных и отдаленных метастазов рака молочной железы (Ь.БоИлай й а1, 1995; М.Г.Шипуло, 1995; В.В.Митьков с соавт., 1996; Н.В.Заболоцкая с со-авт., 1997).

Комплексное использование различных методик ультразвуковой томографии дает возможность контролировать эффективность проводимого противоопухолевого лечения (С.А.Ли с соавт., 1995). Однако при интерпретации результатов ультразвукового исследования нередко возникают существенные трудности. Особенно это касается обследования больных, оперированных по поводу рака молочной железы, а также пациенток, получивших лучевую терапию, так как нередко у них развивается фиброз тканей молочной железы и

передней грудной стенки. Это значительно затрудняет раннее выявление рецидива рака молочной железы в зоне первичного оперативного вмешательства и его дифференциальную диагностику с различными послеоперационными и/или постлучевыми изменениями, возникшими в этой области.

В современной литературе встречается лишь несколько сообщений, посвященных ультразвуковой диагностике локальных рецидивов рака молочной железы. Отсутствует ультразвуковая семиотика рецидивных опухолей, нет четких дифференциально-диагностических критериев рецидива и послеоперационных и/или постлучевых изменений тканей в зоне радикальной резекции опухоли и радикальной мастэктомии.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности проведения новых исследований, направленных на раннюю и точную диагностику рецидива рака молочной железы.

2. Цель и задачи исследования

Цель исследования: Целью настоящего исследования является совершенствование ультразвуковой диагностики рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне радикальной резекции опухоли и радикальной мастэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить ультразвуковую семиотику рецидивов рака молочной железы в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии.

2. Сопоставить данные ультразвуковой томографии рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне первичного оперативного вмешательства, с результатами их рентгеновской маммографии.

3. Определить критерии дифференциальной диагностики рецидивов рака молочной железы и послеоперационных и\или постлучевых изменений в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии.

4. Определить чувствительность и специфичность метода ультразвуковой томографии для диагностики рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии.

3. Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике определены ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии рецидивов рака молочной железы и послеоперационных и/или постлучевых изменений в зоне радикальной резекции опухоли и радикальной мастэктомии. Определена чувствительность и специфичность метода ультразвуковой томографии для диагностики рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне первичного оперативного вмешательства, а также значение ультразвукового исследования в алгоритме обследования больных с предполагаемым рецидивом рака молочной железы.

4. Практическая значимость результатов исследования и их внедрение в практику

Результаты исследования могут быть использованы для оптимизации обследования больных раком молочной железы. В частности, они позволяют повысить качество диагностики рецидивов заболевания в зоне радикальной резекции опухоли и радикальной мастэктомии, а также сократить сроки обследования и снизить его себестоимость. Разработаны практические рекомендации по применению различных методик ультразвуковой томографии у больных с предполагаемым рецидивом рака молочной железы в зоне первичного оперативного вмешательства, предназначенные для специалистов в области ультразвуковой диагностики и врачей-онкологов.

5. Апробация работы

Состоялась на совместной научной конференции отделения ультразвуковой диагностики, рентгенодиагностического отделения, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии, хирургического отделения опухолей молочных желез НИИ КО ГУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН 16 мая 2008 года.

6. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, библиографического указателя, включающего 117 источников (в т.ч. 29 отечественных и 88 зарубежных источников), содержит 21 таблиц и 41 иллюстраций.

Содержание работы 1

Изучена ультразвуковая семиотика рецидивов рака молочной железы в зоне радикальной резекиии и радикальной мастэктомии.

В исследование включено 156 женщин, которым в РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН выполнено радикальное хирургическое лечение по поводу рака молочной железы. У всех 156 женщин во время клинического обследования было высказано предположение о рецидиве заболевания в зоне первичного хирургического вмешательства. По результатам комплексного обследования выявлены следующие образования:

у 94 больных диагностирован рецидив рака молочной железы, у 62 - различные послеоперационные и/или постлучевые изменения: - у 31 - олеогранулема, у 21 - локальный фиброз, у 7 -лимфоцеле, у 3 - гематома.

Во всех случаях получена морфологическая верификация диагноза.

Для уточнения признаков рецидивных опухолей мы сопоставили их ультразвуковую картину с рентгеновскими маммограммами, выполненными после органосохраняющих операций, а также провели сравнение ультразвуковых характеристик рецидивных опухолей и послеоперационных и/или постлучевых изменений, возникших в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии.

Рецидив рака молочной железы в зоне радикальной резекции или радикальной мастэктомии диагностирован у 94 (60,26%) из 156 больных, вклю-

ченных в исследование.По данным анамнеза, у 49 (52,13%) из 94 пациенток ранее была выполнена радикальная мастэктомия, у 45 (47,87%) - радикальная резекция молочной железы.

Следует отметить, что у 35 (71,4%) из 49 больных, перенесших радикальную мастэктомию, и у 39 (86,67%) из 45 больных, которым ранее была выполнена радикальная резекция, развитие рецидива в зоне оперативного вмешательства было единственным проявлением заболевания, у остальных пациенток при обследовании были выявлены метастазы в печень, кости и легкие.

Как показал проведенный нами анализ, в момент диагностики рецидивной опухоли возраст 94 больных раком молочной железы варьировал от 28 до 64 лет и в среднем составил 51,2 ± 9,5 года.

Большинство (43,6%) женщин были старше 55 лет, 24,5% - находились в возрасте от 46 до 55 лет, 27,7% - от 36 до 46 лет и 4,2% - до 36 лет.

Анализируя сроки развития рецидива после радикального хирургического лечения рака молочной железы, мы обратили внимание на тот факт, что почти в половине случаев (46,8%) прогрессирование заболевания было диагностировано через 2,1-3 года после удаления первичной опухоли.

По данным проведенного нами исследования, размеры рецидивных опухолей колебались от 0,25мм (рис 1) до 6,2 см, при этом 44,7%) опухолей были менее 1 см и 30,8% - 1,1-2 см, то есть, размеры 75,5% рецидивных опухолей не превышали 2 см. Напомним, что из 94 больных с рецидивами рака молочной железы в зоне радикального удаления первичной опухоли, включенных в наше исследование, у 49 (52,13%) была выполнена радикальная мастэктомия, у 45 (47,87%) - радикальная резекция молочной железы. У одной больной рецидив в зоне радикальной резекции был диагностирован только по данным рентгеновской маммографии. При ультразвуковом исследовании признаков опухолевого образования не было. Поэтому во всех таб-

лицах, представленных ниже, мы приводим ультразвуковые характеристики не 45, а только 44 рецидивных опухолей, возникших в области радикальной резекции рака молочной железы.

Проведенный нами анализ локализации рецидивных опухолей, возникших у больных раком молочной железы в зоне первичного хирургического вмешательства, показал (табл.1), что из 49 больных, перенесших радикальную мастэктомию, у 2 (4,1%) были внутрикожные рецидивы, у 38 (77,5%) они располагались в подкожной жировой клетчатке и у 9 (18,4%) - в мышечном слое передней грудной стенки. При этом у 28 (57,1%) из 49 женщин рецидивная опухоль находилась в толще послеоперационного рубца, у остальных 21 (42,9%) - выше или ниже послеоперационного рубца.

Таблица1.

Локализация рецидивных опухолей, возникших в зоне

первичного оперативного вмешательства

Объем первичного оперативного вмешательства

Локализация рецидивной опухоли Радикальная мастэкто-мия (N=49) Радикальная резекция опухоли (N=44)

Абс. % Абс. %

Внутрикожная 2 4,1

Подкожная - - 1 2,3

Подкожная жировая клетчатка 38 77,5

Мышечный слой передней грудной стенки 9 18,4

Оставшаяся ткань молочной железы 14 31,8

Локализация по отношению к послеоперационному рубцу

В толще рубца 28 51,7 29 65,9

В мягких тканях в зоне рубца (выше/ниже рубца) 21 42,9

Из 44 рецидивных опухолей, возникших в области радикальной резекции , 29 (65,9%) локализовалась в толще послеоперационного рубца в пределах ткани молочной железы, 14 (31,8%) - в оставшейся ткани молочной железы и 1 (2,3%) - подкожно (табл. 3.1.4).

Ультразвуковая характеристика размеров, форм, контуров рецидивных опухолей в зависимости от объема первичного оперативного вмешательства представлена в табл.2.

Таблица 2.

Ультразвуковые характеристики рецидивных опухолей,

возникших в зоне первичного оперативного вмешательства

Ультразвуковые параметры Объем первичного оперативного вмешательства

Радикальная мастэкто-мия (N=49) Радикальная резекция опухоли (N=44)

Абс. % Абс. %

Размеры:

<1 см 28 57,2 14 31,7*

1,1-2 см 13 26,5 16 36,4

2,1 -3 см 1 2,0 8 18,2*

3,1 -4 см 3 6,1 4 9,1

4,1-5 см 2 4,1 1 2,3

> 5 см 2 4,1 1 2,3

Фо рма:

овальная 16 32,7 8 18,2

округлая 23 46,9 12 27,3*

звездчатая 1 2,0 6 13,6*

неправильная 9 18,4 18 40,9*

Контуры:

четкие 0 0 5 11,4*

нечеткие 38 77,6 16 36,4*

смешанные 10 20,4 17 38,6

тяжистые 1 2,0 6 13,6*

ровные 35 71,4 20 45,5*

неровные 13 26,5 24 54,5

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с радикальной мастэктомией

Результаты анализа размеров рецидивных опухолей показали, что после радикальной мастэктомии у 57,2% больных определялись узловые образования менее 1 см, у 26,5% - 1,1-2 см; опухоли размерами более 2 см встречались значительно реже: 2,1-3 см - только у 2% больных, 3,1-4 см - у 6,1%, 4,1-5 см - у 4,1%, более 5 см - у 4,1%. У большинства больных, перенесших радикальную резекцию рака молочной железы, определялись в основном узловые образования размерами не более 3-4 см: у 31,7% - опухоли до 1 см, у 36,4% - 1,1-2 см, у 18,2% - 2,1-3 см, у 9,1% - 3,1-4 см. Рецидивные опухоли, превышающие 4 см, встречались у 8,2% больных.

Проведенное нами сравнение размеров рецидивных опухолей в зависимости от объема первичного оперативного вмешательства показало, что небольшие узловые образования ^ см достоверно чаще определялись после радикальной мастэктомии (рис.1), в то время как опухоли размером 2,1-3 см - после радикальной резекции рака молочной железы (табл.2).

Рисунок 1. Рецидив рака молочной железы. Состояние после радикальной мастэктомии справа. Рецидивная опухоль размером 0, 25 см.

Анализируя форму, внешние контуры рецидивных опухолей, мы обратили внимание, что у больных, перенесших радикальную мастэктомию, достоверно чаще встречались округлые образования (46,9%) с нечеткими контурами (77,6%) и ровными контурами (71,4%), в то время как после радикальной резекции опухоли - образования звездчатой и неправильной формы (13,6% и 40,9%) с четкими или «тяжистыми» контурами (табл. 2.).

Таблица 3.

Структура рецидивных опухолей

в зависимости от объема первичного оперативного вмешательства

Объем первичного оперативного вмешательства

Ультразвуковые па- Радикальная мастэкто-мия (N=49) Радикальная резекция опухоли (N=44)

раметры

Абс. % Абс. %

Структура рецидивной опухоли:

однородная 34 69,4 28 63,6

неоднородная 15 30,6 16 36,4

Количество опухолевых узлов:

1 33 67,3 37 84,1

2-3 15 30,6 7 15,9

>3 1 2,0 0 0,0

Наличие кальцинатов:

есть 1 2,0 6 13,6*

нет 48 98,0 38 86,4

Жидкостные включения

есть 2 4,1 0 0,0

нет 47 95,9 44 100

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с радикальной мастэктомией

Как показал проведенный нами сравнительный анализ, однородность структуры рецидивных опухолей и количество опухолевых узлов статистически значимо не зависели от объема первичного оперативного вмешательства. После мастэктомии одноузловые образования встречались у 67,3%) больных, 2-3 узла - у 30,6%, более 3-х узлов - у 2%. Аналогичные показатели в

группе больных, перенесших радикальную резекцию молочной железы, составили соответственно 84,1%, 15,9% и 0% (табл. 3.).

По данным нашего исследования, наличие в рецидивных опухолях жидкостных включений также не зависело от объема первичного оперативного вмешательства. При этом кальцинаты достоверно чаще встречались после радикальной резекции опухоли (13,6%) по сравнению с радикальной мас-тэктомией (2%, табл. 3).

Проведенный нами анализ акустических эффектов показал, что у 93,8% пациенток, перенесших радикальную мастэктомию, была пониженная интенсивность эхосигнала и у 6,1% - средняя. После радикальной резекции опухоли показатели были аналогичными и составили соответственно 97,8% и 2,2%.

Акустические тени от рецидивных опухолевых образований выявлены у 4,1% больных, перенесших радикальную мастэктомию, и у 13,6% больных, оперированных в объеме радикальной резекции опухоли. Различия между группами статистически не достоверны.

Анализ параметров дорсального усиления ультразвукового сигнала также не выявил статистически значимых различий между двумя группами. Нам удалось установить дорсальное усиление сигнала от рецидивного опухолевого образования в зоне хирургического вмешательства только у одной больной, оперированной в объеме радикальной мастэктомии.

Выполненное нами допплерографическое исследование показало наличие кровотока в большинстве рецидивных опухолей (табл.4). Кровоток определялся у 81,6% больных, перенесших радикальную мастэктомию, и 81,8% больных, перенесших радикальную резекцию опухоли. Различия между группами статистически не значимы.

Таблица 4.

Наличие кровотока в рецидивных опухолях, возникших в зоне радикальной мастэктомии и секторальной резекции молочной железы

Кровоток Объем первичного оперативного вмешательства

Радикальная мастэкто-мия (N=49) Радикальная резекция опухоли (N=44)

Абс. % Абс. %

Определяется 40 81,6 36 81,8

Не определяется 9 18,4 8 18,2

По данным проведенного нами анализа, форма роста опухолевых образований, возникших в зоне радикальной мастэктомии и радикальной резекции опухоли, не зависела от объема оперативного вмешательства. У 89,8% больных, перенесших радикальную мастэктомию, наблюдался узловой рост опухоли, у 10,2% - инфильтративный рост. После радикальной резекции опухоли показатели были аналогичными и составили соответственно 93,2% и 6,8%.. По данным нашего исследования, признаки распространения опухоли на окружающие ткани определялись у 8,2% больных, перенесших радикальную мастэктомию (рис. 2), и 11,1% - радикальную резекцию.

Рисунок 2. Рецидив рака молочной железы с признаками распространения на окружающие ткани, с наличием кровотока. Состояние после радикальной мастэктомии.

Таким образом, изучив ультразвуковую семиотику рецидивов рака молочной железы, мы выявили, что у большинства рецидивных опухолей, возникших в области радикальной резекции рака молочной железы, встречаются следующие признаки: пониженная интенсивность эхосигнала (97,8%), неправильная форма (40,9%), смешанные (38,6%), неровные (54.5%) контуры-однородная структура (63,6%), отсутствие акустической тени (86,4%), отсутствие дорсального усиления ультразвукового сигнала (100%), отсутствие кальцинатов (86,4%) и жидкостных включений (100%), наличие кровотока (81,8%), узловой рост опухоли (93,2%) отсутствие инфильтрации окружающей ткани (88,6%), размеры - 1,1-2 см (36,4%).

У большинства рецидивных опухолей, возникших в области радикальной мастэктомии, встречаются следующие признаки: пониженная интенсивность эхосигнала (93,8%), округлая форма (46,9%), нечеткие (77,6%), ровные (71,4%) контуры, однородная структура (69,4%), отсутствие акустической тени (95,9%), отсутствие дорсального усиления ультразвукового сигнала (98%), отсутствие кальцинатов (98,0%) и жидкостных включений (95,9%), наличие кровотока (81,6%), узловой рост опухоли (89,8%), отсутствие инфильтрации окружающей ткани (91,8%), размеры - ^ см (57,2%).

Проведенное нами исследование выявило определенные различия ультразвуковой картины рецидивных опухолей рака молочной железы, возникших в зоне радикальной мастэктомии и радикальной резекции. По нашему мнению, эти различия связаны с объемом первичного оперативного вмешательства и сохранением ткани молочной железы после радикальной резекции.

Выполненное нами сравнение ультразвуковых параметров рецидивных опухолей рака молочной железы, возникших в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии, показало, что в области радикальной резекции молочной железы достоверно чаще встречаются локальные рецидивы, для

которых характерны следующие признаки: размеры - 2,1-3 см, неправильная форма, четкие, неровные, «тяжистые» контуры, наличие кальцинатов.

В области радикальной мастэктомии достоверно чаще встречаются рецидивные опухоли: размерами менее 1 см, округлой/овальной формы, с нечеткими, ровными контурами, не содержащие кальцинатов.

Следует отметить, что по результатам ультразвуковой томографии мы смогли установить рецидив рака молочной железы в зоне радикальной мастэктомии и радикальной резекции у 89 (94,7%) из 94 больных. В пяти случаях результаты ультразвукового исследования были ложноотрицательными. У 2 пациенток, одна из которых перенесла радикальную мастэктомию, другая -радикальную резекцию, мы предполагали развитие олеогранулемы и у 2 пациенток, которым была выполнена радикальная резекция, - локальные фиброзные изменения ткани молочной железы. Кроме того, у одной больной с рецидивом в зоне радикальной резекции молочной железы при ультразвуковой томографии мы не нашли никаких признаков опухоли, прогрессирование заболевания у этой пациентки было установлено только по данным рентгеновской маммографии.

Ложноположительные результаты ультразвуковой томографии были получены нами у 6 больных. По данным цитологического исследования у 5 из них диагностированы олеогранулемы и у 1 - локальные фиброзные изменения. Одной больной с олегранулемой ранее была выполнена радикальная резекция рака молочной железы, остальным пациенткам - радикальная мас-тэктомия.

Таким образом, в нашем исследовании чувствительность ультразвуковой томографии при диагностике локальных рецидивов рака молочной железы составила 91,1%, специфичность - 96,0%, точность - 92,8%. Для рецидивов заболевания, возникших в зоне радикальной мастэктомии, аналогичные показатели соответствовали 98%, 86,5% и 93,5% .

2

Определены критерии дифференциальной диагностики рецидивов рака молочной железы и послеоперационных и/или постлучевых изменений в зоне первичного хирургического вмешательства.

Мы провели сравнение результатов ультразвукового исследования 145 больных раком молочной железы, у которых в зоне радикальной мастэкто-мии и радикальной резекции возникли различные нежидкостные образования. Это:

93 больных с рецидивом рака молочной железы, 31 - с олегранулемами,

21 - с локальными послеоперационными и/или постлучевыми фиброзными изменениями тканей.

Кроме того, мы проанализировали результаты ультразвукового исследования 10 больных, у которых в зоне радикального удаления рака молочной железы возникли послеоперационные жидкостные образования. Это:

- 7 больных с лимфоцеле,

- 3-е гематомами.

Проведенное нами сравнение результатов ультразвукового исследования 145 больных, у которых в зоне радикальной мастэктомии и радикальной резекции возникли различные нежидкостные образования, показало, что группы больных с рецидивом рака молочной железы (N=93), олегранулемами (N=31) и локальными послеоперационными и\или постлучевыми фиброзными изменениями тканей (N=21) не имели достоверных различий размеров узловых образований (табл. 5.).

В каждой из групп большинство пациентов имели новообразования, не превышающие 2 см.

Таблица 5.

Ультразвуковые характеристики рецидивов рака молочной железы, олеогра-нулем и фиброзных узловых образований, возникших в зоне первичного опе-

ративного вмешательства

Вид узлового образования

Ультразвуковые па- Рецидив рака Фиброз

раметры молочной желе- Олеогранулема (N=21)

зы (N=93) (N=31)

Абс. % Абс. % Абс. %

Размеры:

< 1 см 42 45,2 14 45,2 8 38,1

1,1 -2см 29 31,2 9 29,0 6 28,6

2,1 -3 см 9 9,7 4 12,9 3 14,3

3,1 -4 см 7 7,5 2 6,5 2 9,5

4,1-5 см 3 3 3,2 3,2 1 1 3,2 3,2 1 1 оо оо те" тг

> 5 см

Форма:

овальная 24 25,8 12 38,7 0 0

округлая 35 37,6 13 41,9 0 0

звездчатая 7 7,5 0 0 13 61,9*

неправильная 27 29,0 6 19,4 8 38,1

Контуры:

четкие 5 5,4 0 0 0 0

нечеткие 54 58,1 22 71,0 0 0

смешанные 11 29,0 9 29,0 0 0

тяжистые 1 56 7,5 60,2 0 25 0 80,6 21 0 100* 0,0

ровные

неровные 37 39,8 6 19,4 21 100*

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с рецидивом рака молочной железы

При этом фиброзные узловые образования достоверно чаще имели «звезчатую» форму (61,9%), «тяжистые» (100%)) и неровные (100%) контуры.

Результаты ультразвукового исследования внутренней структуры рецидивных опухолей и послеоперационных и\или постлучевых изменений тканей представлены в табл. 6. По данным нашего исследования, для рецидивов рака молочной железы более характерна однородная структура (66,7%), для послеоперационных и\или постлучевых локальных фиброзных

изменений тканей- «тяжистая» структура (93,2%), для олеогранулем - неоднородная структура (96,8%) с включением кальцинатов (67,7%) и жидкостных зон (29,3%). Проведенный нами статистический анализ полученных результатов показал, что по сравнению с рецидивными опухолями олеограну-лемы достоверно чаще содержали кальцинаты и жидкостные включения. Частота их встречаемости в олеогранулемах составила соответственно 67,7% и 29,3%, в рецидивных опухолях - только 7,5% и 2,1%.

Таблица 6.

Структура рецидивов рака молочной железы, олеогранулем и фиброзных узловых образований, возникших в зоне первичного оперативного вмеша-

тельства

Ультразвуковые параметры Вид опухоли

Рецидив рака молочной железы (N=93) Олеогранулема (N=31) Фиброз (N=21)

Абс. | % Абс. | % Абс. | %

Структура опухоли:

однородная 62 66,7 1 3,2* 1 4,8*

неоднородная 31 33,3 30 96,8* 0 0,0

тяжистая 0 0,0 0 0,0 20 93,2*

Количество опухолевых узлов:

1 69 74,2 23 74,2 21 100

2-3 23 1 24,7 1,1 7 1 22,6 3,2 0 0 0,0 0,0

>3

Кальцинаты:

есть 7 7,5 21 67,7* 0 0,0

нет 86 92,5 0 0,0 21 100

кальцинированный ободок 0 0,0 10 32,3* 0 0,0

Жидкостные включения:

есть 2 2,1 9 29,3* 0 0

нет 91 97,8 25 70,7* 21 100

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с рецидивом рака молочной железы

У 10 (32,3%) больных с олеогранулемой мы наблюдали «кальцинированный ободок» (табл. 6).

Проведенный нами анализ акустических эффектов, полученных при ультразвуковом исследовании рецидивов рака молочной железы, олеограну-лем и фиброзных узловых образований, возникших в зоне радикальной мас-тэктомии и радикальной резекции молочной железы, показал (табл. 7), что для рецидивов и фиброзных изменений более характерна пониженная интенсивность сигнала (соответственно 92,5% и 100%), для олеогранулем -средняя и смешанная степень интенсивности (соответственно 29% и 45,2%).

Таблица 7.

Акустические эффекты, полученные при ультразвуковом исследовании рецидивов рака молочной железы, олеогранулем и фиброзных узловых образо-

ваний, возникших в зоне первичного оперативного вмешательства

Вид опухоли

Акустический эффект Рецидив рака молочной железы (N=93) Олеогранулема (N=31) Фиброз (N=21)

Абс. % Абс. % Абс. %

Интенсивность ультразвукового сигнала

повышенная 0 0,0 0 0,0 0 0,0

пониженная 86 92,5 8 25,8* 21 100

средняя 7 7,5 9 29,0* 0 0,0

смешанная 0 0,0 14 45,2* 0 0,0

Наличие акустических теней

есть 2 2,1 27 87,0* 0 0,0

нет 91 96,8 4 13,0 21 100

Дорсальное усиление ультразвукового сигнала

есть 1 1,1 0 0,0 0 0,0

нет 92 97,8 31 100 21 100

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с рецидивом рака молочной железы

Акустические тени достоверно чаще определялись при исследовании больных с олеогранулемами. Частота встречаемости акустических теней у этих пациенток составила 87%, в то время как у больных с рецидивными

опухолями - только 2,1%, с локальными фиброзными изменениями - 0%. При этом статистически значимых различий дорсального усиления ультразвукового сигнала в зависимости от вида новообразования не отмечено (табл. 7). Ультразвуковое исследование в режиме допплерографии позволило нам определить наличие кровотока в 82,8% рецидивов рака молочной железы (табл. 8). В олеогранулемах и очагах локального фиброза кровотока не было.

Таблица 8.

Наличие кровотока в злокачественных и доброкачественных опухолях, возникших в зоне первичного оперативного вмешательства

Кровоток Вид опухоли

Рецидив рака молочной железы (N=93) Олеогранулема (N=31) Фиброз (N=21)

Абс. % Абс. % Абс. %

Определяется 77 82,8* 0 0 0 0

Не определяется 16 17,2 31 100* 21 100*

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с олеогранулемой и фиброзом

Опираясь на результаты проведенного нами исследования и данные литературы, мы считаем необходимым подчеркнуть, что в тех случаях, когда новообразования в зоне первичного хирургического вмешательства имеют аналогичные ультразвуковые параметры, наличие кровотока позволяет точно дифференцировать рецидивы рака молочной железы от послеоперационных изменений. Следует отметить, что в нашей работе при допплеровском исследовании все послеоперационные изменения были аваскулярными.

Как отмечено выше, у 10 больных раком молочной железы в различные сроки после радикального удаления опухоли в зоне радикальной мастэкто-мии или радикальной резекции опухоли возникли жидкостные образования: у 7 - лимфоцеле, у 3 - гематома.

Ультразвуковая диагностика этих послеоперационных изменений не вызывало никаких трудностей, так как имели характерные ультразвуковые признаки жидкостных образований.

3

Сопоставление данных ультразвуковой томографии рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне радикальной резекции, с результатами их рентгеновской маммографии.

Мы провели сопоставление ультразвуковой и рентгеномаммографиче-ской картины только 42 рецидивных опухолей, исключив из анализа результаты 3 ложнонегативных исследований: двух рентгеномаммографических и одного ультразвукового.

В табл. 9 представлены внешние признаки рецидивных опухолей, определенные при ультразвуковом и рентгеномаммографическом исследовании.

Как видно из этой таблицы, оба метода позволяют аналогично оценить размеры новообразований. В нашей работе более 60% рецидивных опухолей не превышали 2 см.

Следует отметить, что в двух случаях, когда результаты рентгеномам-мографии оказались ложноотрицательными, ультразвуковая томография позволила определить рецидивные опухоли, размеры которых не превышали 2 см. У первой больной с локальным рецидивом рака молочной железы при ультразвуковом исследовании был выявлен внутрикожный узел размером 0,7 см, у второй - узловое образование размером 2x1,8 см, расположенное по краю резекции первичной опухоли в зоне послеоперационного рубца в пределах ткани молочной железы. Необходимо отметить, что во втором случае маммографическое исследование было затруднено из-за рубцовой деформации молочной железы.

Таблица 9.

Признаки рецидивных опухолей

при ультразвуковом и рентгеномаммографическом исследовании

Вид исследования

Признак Ультразвуковая томография (N=42) Рентгеновская маммография (N=42)

Абс. % Абс. %

Размеры:

<1 см 12 28,6 11 26,2

1,1 -2 см 16 38,1 17 40,5

2,1 -3 см 8 19 8 19

3,1 -4 см 4 9,5 4 9,5

4,1-5 см 1 2,4 1 2,4

> 5 см 1 2,4 1 2,4

Фо] эма:

овальная 7 16,7 0 0,0

округлая 12 28,6 11 26,2

звездчатая 6 14,3* 21 50,0

неправильная 17 40,5* 0 0,0

бугристая 0 0,0 10 0,0

Контуры:

четкие 5 11,9 11 26,2

нечеткие 15 35,7 6 14,3

смешанные 16 38,1* 0 0,0

тяжистые 6 14,3* 25 59,5

ровные 20 47,6* 6 14,3

неровные 24 57,1* 36 85,7

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с рентгеномаммографией

Проанализировав формы, контуры рецидивных опухолей (табл. 9), мы обратили внимание на тот факт, что при ультразвуковом исследовании большинство из них были описаны как образования неправильной формы с нечеткими или смешанными контурами, в то время как при рентгеномаммо-графии это были образования «звездчатой» формы с «тяжистыми» контурами.

/ Наиболее четкие различия результатов рентгеномаммографии и ультразвукового исследования мы увидели при анализе внутренней структуры рецидивных опухолей (табл. 10). При ультразвуковой томографии 64,3% но-

вообразований представлялись однородными, в то время как при рентгеновской маммографии 73,8% рецидивных опухолей имели неоднородную структуру, при этом, у 66,7% больных определялись образования высокой плотности, у 30,9% - средней и у 4,8% - низкой. Рентгеновская маммография позволила выявлять кальцинаты и микрокальцинаты в 47,6% опухолей. Этот показатель был достоверно выше по сравнению с ультразвуковой томографией, при которой кальцинаты определялись только в 14,3% рецидивных опухолей (табл. 10).

Таблица 10.

Структура рецидивных опухолей, определенная

при ультразвуковом и рентгеномаммографическом исследовании

Признак Вид исследования

Ультразвуковая томография (N=42) Рентгеновская маммография (N=42)

Абс. % Абс. %

Структура рецидивной опухоли:

однородная 27 64,3* И 26,2

неоднородная 15 35,7* 31 73,8

Кальцинаты:

есть 6 14,3* 20 47,6

нет 36 85,7* 22 52,4

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с рентгеномаммографией

Особо следует отметить один случай локального рецидива рака молочной железы, диагностированный только по данным рентгеномаммографии на основании скопления микрокальцинатов в ткани молочной железы в зоне послеоперационного рубца. Ультразвуковое исследование у этой больной оказалось неинформативным. Никаких образований ни в зоне послеоперационного рубца, ни в оставшейся ткани молочной железы выявлено не было.

Как показало проведенное нами исследование, рентгеномаммография позволяет более точно определять состояние тканей молочной железы, окружающих рецидивную опухоль. Так, при ультразвуковой томографии мы выявили их инфильтрацию только у 11,9% больных, в то время как при рентгеномаммографии - у 38,1%.

У двух больных (4,8%) на маммограммах обнаружена, так называемая, «дорожка к соску» - один из признаков лимфангоита, характерного для злокачественной опухоли.

По нашему мнению, «тяжистые» образования на рентгеновских маммограммах заслуживают особого внимания, так как они могут быть и признаком опухолевого лимфангоита, и проявлением послеоперационного и/или постлучевого фиброза ткани молочной железы. Для дифференциальной диагностики таких состояний необходимо использовать ультразвуковую томографию, особенно в режиме допплерографии.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что ультразвуковая томография и рентгеновская маммография являются взаимодополняющими методами для диагностики локальных рецидивов рака молочной железы.

Неоспоримыми преимуществами ультразвуковой томографии являются: возможность определять рентгенонегативные опухолевые узлы, возможность оценить кровоток в новообразованиях.

В отличие от ультразвукового исследования рентгеновская маммография позволяет выявить микрокальцинаты, которые могут быть одним из первых признаков рецидива рака молочной железы. Кроме того, этот метод дает возможность лучше оценить состояние тканей молочной железы, окружающих рецидивную опухоль, и определить местную распространенность процесса.

Как мы уже отмечали выше, по результатам ультразвуковой томографии мы смогли установить локальный рецидив рака молочной железы в зоне радикальной резекции опухоли у 41 (91,2%) из 45 больных. У одной (2,2%) пациентки рецидив заболевания был диагностирован только по данным рент-геномаммографии.

В то же время, маммографическое исследование позволило установить диагноз рецидива рака молочной железы в зоне радикальной резекции опу-

холи у 39 (86,7%) из 45 больных. В 2 (4,4%) случаях рецидивные опухоли были выявлены только при ультразвуковой томографии.

Ультразвуковая томография позволила диагностировать рецидивные опухоли у двух больных с ложноотрицательными результатами рентгено-маммографии, а ультразвуковое исследование в режиме допплерографии -определить наличие кровотока в рецидивных опухолях и, тем самым, дифференцировать их от таких послеоперационных и/или постлучевых изменений как олеогранулема и узловой фиброз. По данным нашего исследования, и олеогранулема, и узловые фиброзные изменения являются аваскулярными. Рентгеновская маммография, в свою очередь, позволила диагностировать у одной больной локальный рецидив заболевания благодаря скоплению микро-кальцинатов в ткани молочной железы в зоне послеоперационного рубца. Ультразвуковое обследование этой пациентки дало ложноотрицательный результат.

Таким образом, ультразвуковая томография и рентгеновская маммография являются взаимодополняющими методами диагностики локальных рецидивов рака молочной железы. Для рецидивов в зоне радикальной мас-стэктомии ультразвуковая томография является практически единственным широко доступным и рентабельным методом диагностики.

Чувствительность ультразвуковой томографии в отношении локальных рецидивов рака молочной железы составила 91,1%, специфичность - 96,0%, точность - 94,3%), для рентгеновской маммографии аналогичные показатели равнялись соответственно 86,7%, 84,0%) и 85,7% .

ВЫВОДЫ

1. Для локальных рецидивов рака молочной железы в зоне радикальной резекции характерны следующие ультразвуковые признаки: пониженная интенсивность уз-сигнала(97.8%), неправильная форма(40,9%), неровные контуры(54.5%), однородная структура(63,6%), наличие кровото-

ка(81.8%), узловой рост опухоли (93,2%), размеры - 1,1-2см(36.4%). Для локальных рецидивов в области радикальной мастэктомии характерно: пониженная интенсивность уз-сигнала(93,8%), округлая форма(46.9%), нечеткие^?,6%), ровные(71,5%) контуры, однородная структура(69,4%), наличие кровотока(81,6%), узловой рост опухоли(89,8%), размеры -<1см(57.2%).

2. По сравнению с рецидивами в зоне радикальной мастэктомии у рецидивов в зоне радикальной резекции достоверно чаще встречались образования размером 2,1-Зсм(18.2%), звездчатой (13,6%) и неправильной формы(40.9%), с четкими(11,4%), «тяжистыми»(13,6%) и неровными кон-турами(54.5%), с наличием кальцинатов(14, %) в структуре. У рецидивных опухолей в зоне радикальной мастэктомии достоверно чаще встречлись размеры <1 см (57,2%), округлая форма (46,9%), нечеткие (77,6%), ровные контуры (71,5%).

3. Рецидивы рака молочной железы, возникшие в зоне первичного хирургического вмешательства, и послеоперационные и/или постлучевые изменения тканей имеют различную структуру, акустические эффекты, наличие кровотока. Для рецидивов характерна пониженная интенсивность^,5%),однородная структура (66,7%), для локального фиброза - пониженная интенсивности 100%), «тяжистая» структура (93,2%), для олео-гранулем - средняя и смешанная степень интенсивность (соответственно 29% и 45,2%), неоднородная структура(96,8%), включения кальцина-тов(67,7%), «кальцинированный ободок»(32,3%) и жидкостные зо-ны(29,3%). Акустические тени достоверно чаще встречаются у больных с олеогранулемами(87%), при рецидивных опухолях их частота составляет только 2,1%. Дорсальное усиление ультразвукового сигнала не зависит от вида анализируемых образований. При допплерографии кровоток определяется в 82,8% рецидивов рака молочной железы. Олеогранулемы и очаги локального фиброза аваскулярны.

4. Ультразвуковая томография и рентгеновская маммография являются взаимодополняющими методами диагностики локальных рецидивов рака молочной железы. Для рецидивов в зоне радикальной мастэктомии ультразвуковая томография является практически единственным широко доступным и рентабельным методом диагностики.

5. Чувствительность ультразвуковой томографии при диагностике локальных рецидивов рака молочной железы в зоне радикальной резекции составляет 91,1%, специфичность - 96,0%, точность - 94.3%, для рентгеновской маммографии - соответственно 86,7%, 84,0% и 85,7%. Для рецидивов заболевания в зоне радикальной мастэктомии аналогичные показатели составляют соответственно 98%, 86,5% и 93,5%.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ультразвуковая томография в диагностике рецидивов рака молочной железы. // Тезисы IV съезда российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 27-30 октября 2003 года, с 211 (соавторы Лепедату П.И., Торопов В.Ю.).

2. Возможности ультразвуковой томографии в диагностике локальных рецидивов рака молочной железы. // Тезисы V съезда российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 18-21 сентября 2007 года, с 170 (соавторы Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н., Комов Д.В.).

3. Ультразвуковая томография в диагностике локальных рецидивов рака молочной железы и послеоперационных изменений в зоне хирургического вмешательства. Медицинская визуализация, специальный выпуск, 2008, Москва, ВИДАР, с. 78-79 (соавторы Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н., Комов Д.В.).

4. Ультразвуковая томография и допплерография локальных рецидивов рака молочной железы. Вестник онкологии 2008, №4 стр. 5-10 (соавторы Шолохов В.Н., Комов Д.В.).

Подписано в печать 07.11.08 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № 762_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность темы

Раннее выявление рецидивов злокачественных опухолей является одной из основных проблем современной онкологии. По данным литературы, частота рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне радикальной резекции опухоли или радикальной мастэктомии, колеблется от 2,8% до 71%. Даже в тех случаях, когда у больных нет метастазов в регионарные лимфатические узлы, частота рецидивов заболевания достигает 25-30% (S.Ciatto, 1990; C.Giarina, 1991).

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высоком риске развития рецидива рака молочной железы у молодых женщин, особенно у тех, которым выполнены органосохраняющие операции. Так, по данным Fowble et al., при средней длительности наблюдения 4,5 года локальный рецидив возникает у 40% больных в возрасте до 35 лет и только у 13% — в возрасте старше 50 лет. Как показали исследования, в 20-40% случаев развитие изолированного рецидива заканчивается диссеминацией опухолевого процесса (IJacquemier, 1990). Все это обуславливает необходимость разработки методик ранней диагностики рецидивов рака молочной железы.

Ультразвуковая томография является общепризнанным и доступным методом выявления различных новообразований молочной железы, а также регионарных и отдаленных метастазов рака молочной железы (L.Solbiati et al, 1995; М.Г.Шипуло, 1995; В.В.Митьков с соавт., 1996; Н.В.Заболоцкая с соавт., 1997).

Комплексное использование различных методик ультразвуковой томографии дает возможность контролировать эффективность проводимого противоопухолевого лечения (С. А. Ли с соавт., 1995). Однако при интерпретации результатов ультразвукового исследования нередко возникают существенные трудности. Особенно это касается обследования больных, оперированных по поводу рака молочной железы, а также пациенток, получивших лучевую терапию, так как нередко у них развивается фиброз тканей молочной железы и передней грудной стенки. Это значительно затрудняет раннее выявление рецидива рака молочной железы в зоне первичного оперативного вмешательства и его дифференциальную диагностику с различными послеоперационными изменениями, возникшими в этой области. s

В современной литературе встречается лишь несколько сообщений, посвященных ультразвуковой диагностике локальных рецидивов рака молочной железы. Отсутствует ультразвуковая семиотика рецидивных опухолей, нет четких дифференциально-диагностических критериев рецидива и послеоперационных изменений тканей в зоне радикальной резекции опухоли и радикальной мастэктомии.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности проведения новых исследований, направленных на раннюю и точную диагностику рецидива рака молочной железы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является совершенствование ультразвуковой диагностики рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне радикальной резекции опухоли и радикальной мастэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить ультразвуковую семиотику рецидивов рака молочной железы в зоне радикальной резекции опухоли и радикальной мастэктомии.

2. Сопоставить данные ультразвуковой томографии рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне первичного оперативного вмешательства, с результатами их рентгеновской маммографии.

3.Определить критерии дифференциальной диагностики рецидивов рака молочной железы и послеоперационных и/или постлучевых изменений в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии. 4,Определить чувствиительность и специфичность метода ультразвуковой томографии для диагностики рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике определены ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии рецидивов рака молочной железы и послеоперационных и/или постлучевых изменений в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии. Определена чувствительность и специфичность метода ультразвуковой томографии для диагностики рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне первичного оперативного вмешательства, а также значение ультразвукового исследования в алгоритме обследования больных с предполагаемым рецидивом рака молочной железы.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования могут быть использованы для оптимизации обследования больных раком молочной железы. В частности, они позволяют повысить качество диагностики рецидивов заболевания в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии, а также сократить сроки обследования и снизить его себестоимость. Разработаны практические рекомендации по применению различных методик ультразвуковой томографии у больных с предполагаемым рецидивом рака молочной железы в зоне первичного оперативного вмешательства, предназначенные для специалистов в области ультразвуковой диагностики и врачей-онкологов.

выводы

1. Для локальных рецидивов рака молочной железы характерны следующие ультразвуковые признаки: размеры — 1,1-2см; неправильная форма; смешанные контуры; неровные границы; однородная структура, наличие кровотока. Для рецидивов в области радикальной мастэктомии характерно: размеры — <1см; округлая форма; нечеткие контуры; ровные границы; однородная структура, наличие кровотока.

2. По сравнению с рецидивами в зоне радикальной мастэктомии размеры локальных рецидивов рака молочной железы достоверно больше, эти опухоли чаще имеют неправильную форму, четкие или «тяжистые» контуры, неровные границы и содержат кальцинаты. У рецидивных опухолей в зоне радикальной мастэктомии достоверно чаще встречаются размеры <1 см, округлая/овальная форма, нечеткие контуры, ровные границы.

3. Рецидивы рака молочной железы, возникшие в зоне первичного хирургического вмешательства, и послеоперационные изменения тканей имеют различную структуру, акустические эффекты. Для рецидивов характерна однородная структура (66,7%), для локального фиброза -«тяжистая» структура (93,2%), для олеогранулем - неоднородная структура (96,8%), включения кальцинатов (67,7%), «кальцинированный ободок» (32,3%) и жидкостные зоны (29,3%). Рецидивы (91,4%) имеют узловой рост, все олеогранулемы (100%) при ультразвуковом исследовании выглядят как узловые образования, а локальные зоны фиброза - как «тяжистые» участки (85,7%).

4. При допплерографии кровоток определяется в 82,8% рецидивов рака молочной железы. Олеогранулемы и очаги локального фиброза аваскулярны.

5. Ультразвуковая томография и рентгеновская маммография являются взаимодополняющими методами диагностики локальных рецидивов рака молочной железы. Для рецидивов в зоне радикальной мастэктомии ультразвуковая томография является практически единственным широко доступным и рентабельным методом диагностики. 6. Чувствительность ультразвуковой томографии при диагностике локальных рецидивов рака молочной железы составляет 91,1%, специфичность - 96,0%, точность — 92,8%, для рентгеновской маммографии - соответственно 86,7%, 84,0% и 85,7%. Для рецидивов заболевания в зоне радикальной мастэктомии аналогичные показатели составляют соответственно 98%, 86,5% и 93,5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В своей повседневной практической работе специалисту по ультразвуковой диагностике, обследующему больных раком молочной железы, постоянно приходится сталкиваться с трудностями диагностики локальных рецидивов заболевания. Интерпретация результатов ультразвукового обследования больных, перенесших радиклаьную резекцию опухоли или радикальную мастэктомию, часто бывает неоднозначной. Во многом это связано со сложной дифференциальной диагностикой локальных рецидивов и различных послеоперационных и/или постлучевых изменений, возникших в оставшихся тканях молочной железы и в передней грудной стенки.

Как известно по данным литературы, частота рецидивов рака молочной железы в зоне радикальной резекции опухоли и радикальной мастэктомии составляет 2,8%-71%. Даже в тех случаях, когда у больных нет метастазов в регионарные лимфатические узлы, частота рецидивов заболевания достигает 25-30% [42]. К сожалению, как показывает практика, правильно установить диагноз локального рецидива рака молочной железы у всех больных не представляется возможным. Поэтому точная и своевременная диагностика локальных рецидивов рака молочной железы в настоящее время является актуальной проблемой онкологии, так как раннее выявление прогрессирования заболевания способствует своевременному началу лечения, что во многих случаях может предотвратить диссеминацию опухолевого процесса и существенно увеличить продолжительность жизни больных.

Точное и своевременное установление рецидива рака молочной железы в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии при ультразвуковом исследовании требует от врача глубоко знания этой патологии и наличия определенного клинического опыта. К сожалению, до настоящего времени в литературе практически не было сведений об ультразвуковой семиотике локальных рецидивов у больных раком молочной железы и не было четких дифференциально-диагностических критериев рецидива и послеоперационных и/или постлучевых изменений тканей в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии.

Это побудило нас провести собственное исследование. Его основной целью являлось совершенствование ультразвуковой диагностики рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии.

Многолетние работы отечественных и зарубежных исследователей показали широкую доступность и высокую диагностическую эффективность ультразвуковой томографии у больных раком молочной железы [11, 12, 79, 89, 100]. Этот метод дает возможность: визуализировать патологические изменения ткани молочной железы в различных проекциях, оценить динамику размеров патологических образований в ткани молочной железы в различные сроки наблюдения, провести ультразвуковое исследование в допплерографическом режиме и использовать специальные контрастные препараты, что позволяет оценить васкуляризацию новообразования, выполнить прицельную пункционную биопсию опухоли и уточнить характер патологического процесса, ультразвуковое исследование является практически единственным широко доступным методом, который позволяет установить рецидив рака молочной железы у больных, перенесших радикальную мастэктомию, а также выявить у них различные послеоперационные изменения.

В нашей работе представлен анализ многолетних клинических наблюдений больных раком молочной железы с различными злокачественными и доброкачественными новообразованиями, возникшими в зоне первичного хирургического вмешательства. По результатам работы впервые в отечественной практике мы предложили дифференциально-диагностические ультразвуковые критерии рецидивов рака молочной железы и послеоперационных и\или постлучевых изменений в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии. На большом клиническом материале мы провели сравнительное изучение ультразвуковой семиотики рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии. Кроме того, мы сопоставили данные ультразвуковой томографии рецидивов рака молочной железы, возникших в зоне первичного оперативного вмешательства, с результатами их рентгеновской маммографии, а также определили критерии дифференциальной диагностики рецидивов рака молочной железы и послеоперационных и/или постлучевых изменений в зоне радикальной резекции опухоли и радикальной мастэктомии.

В работе мы использовали такие взаимодополняющие методики ультразвукового исследования как:

- стандартная томография в В-режиме или режиме «серой шкалы,

- цветное допплеровское картирование,

- энергетический допплер,

- панорамное ультразвуковое сканирование,

- тканевая гармоника,

- трехмерная пространственная реконструкция.

Полученные нами результаты изучения ультразвуковой семиотики рецидивов рака молочной железы показали, что у большинства рецидивных опухолей в области радикальной резекции рака молочной железы встречаются следующие признаки:

- пониженная интенсивность эхосигнала,

- неправильная форма,

- смешанные, неровные контуры,

- однородная структура,

- отсутствие кальцинатов и жидкостных включений,

- отсутствие акустической тени,

- отсутствие дорсального усиления ультразвукового сигнала,

- наличие кровотока,

- узловой рост опухоли,

- отсутствие признаков распространения опухоли на окружающие ткани

- размеры -1,1-2 см,

У большинства рецидивных опухолей в области радикальной мастэктомии встречаются следующие признаки:

- пониженная интенсивность эхосигнала,

- округлая форма

- нечеткие, ровные контуры, . - однородная структура,

- отсутствие кальцинатов и жидкостных включений

- отсутствие акустической тени,

- отсутствие дорсального усиления ультразвукового сигнала,

- наличие кровотока,

- узловой рост опухоли,

- отсутствие признаков распространения опухоли на окружающие ткани,

- отсутствие признаков распространения опухоли на переднюю грудную стенку,

- размеры - <1 см.

Проведенное нами исследование выявило определенные различия ультразвуковой картины рецидивных опухолей рака молочной железы, возникших в зоне радикальной мастэктомии и радикальной резекции опухоли. В области радикальной резекции молочной железы достоверно чаще встречаются локальные рецидивы, для которых характерны следующие признаки: размеры-2,1-Зсм; неправильная форма; четкие, «тяжистые» и неровные контуры; наличие кальцинатов. В области радикальной мастэктомии достоверно чаще встречаются рецидивные опухоли: размерами менее 1см; округлой/овальной формы; с нечеткими и ровными контурами; не содержащие кальцинатов. Мы считаем, что эти различия связаны с объемом первичного оперативного вмешательства и сохранением ткани молочной железы после радикальной резекции.

Проведенное нами исследование ультразвуковых параметров рецидивных опухолей рака молочной железы, возникших в зоне радикальной резекции и радикальной мастэктомии, показало, что в области радикальной резекции молочной железы для рецидивных опухолей характерны следующие признаки:

- однородная структура, неправильная форма, смешанные, неровные контуры,

- наличие кровотока, размеры —1,1 -2см.

В области радикальной мастэктомии для рецидивных опухолей характерны следующие признаки: однородная структура, округлая форма, нечеткие, ровные контуры, наличие кровотока, размеры <1 см.

Сравнение ультразвуковой картины рецидивов рака молочной железы и таких послеоперационных изменений тканей как олеогранулемы и фиброзные узловые образования, возникших в зоне радикальной мастэктомии и радикальной резекции рака молочной железы, показало, что они имеют:

- различную структуру. Для рецидивов рака молочной железы более характерна однородная структура (66,7%), для локального фиброза - «тяжистая» структура (93,2%), для олеогранулем — неоднородная структура (96,8%). По сравнению с рецидивами рака молочной железы при олеогранулемах достоверно чаще встречаются включения кальцинатов (67,7%), «кальцинированный ободок» (32,3%) и жидкостные зоны (29,3%);

- различные акустические эффекты. Пониженная интенсивность ультразвукового сигнала более характерна для рецидива рака молочной железы (92,5%) и локальных узловых фиброзных изменений ткани молочной железы (100%), средняя и смешанная степень интенсивность - для олеогранулем (соответственно 29% и 45,2%). Акустические тени достоверно чаще встречаются у больных с олеогранулемами (87%), при рецидивных опухолях их частота составляет только 2,1%. Дорсальное усиление ультразвукового сигнала не зависит от вида анализируемых образований;

- различную форму роста. Для рецидива рака молочной железы (91,4%) характерен узловой рост, все олеогранулемы при ультразвуковом исследовании выглядят как узловые образования, а локальные узловые фиброзные изменения ткани — в виде «тяжистых» участков (85,7%). Инфильтративный рост встречается у 8,6% рецидивных опухолей;

- мы определили наличие кровотока в 82,8% рецидивов рака молочной железы. Олеогранулемы и очаги локального узлового фиброза ткани молочной железы были аваскулярными образованиями.

По результатам ультразвуковой томографии мы смогли установить рецидив рака молочной железы в зоне радикальной мастэктомии и радикальной резекции опухоли у 89 (94,7%) из 94 больных. В пяти случаях результаты ультразвукового исследования были ложноотрицательными: у 2 пациенток, одна из которых перенесла радикальную мастэктомию, другая — радикальную резекцию опухоли, мы предполагали развитие олеогранулемы, у 2 больных, которым была выполнена радикальная резекция опухоли, — локальные фиброзные изменения ткани молочной железы, у 1 больной с рецидивом в зоне радикальной резекции опухоли при ультразвуковой томографии мы не нашли никаких признаков опухоли, прогрессирование заболевания было установлено только по данным рентгеновской маммографии.

Таким образом, рецидив рака молочной железы в зоне радикальной мастэктомии в нашем исследовании был правильно диагностирован у 48 из 49 больных, что составило 97,9%, а в зоне радикальной резекции опухоли -у 41 из 45 больных, что составило 91,2%.

Ложноположительные результаты ультразвуковой томографии получены нами у 6 больных. По данным цитологического исследования у 5 из них диагностированы олеогранулемы и у 1 - локальные фиброзные изменения. Одной из больных с олегранулемой ранее была выполнена радикальная резекция рака молочной железы, остальным пациенткам — радикальная мастэктомия.

Таким образом, в нашем исследовании чувствительность ультразвуковой томографии при диагностике локальных рецидивов рака молочной железы составила 91,1%, специфичность — 96,0%, точность — 92,8%. Для рецидивов заболевания, возникших в зоне радикальной мастэктомии, аналогичные показатели соответствовали 98%, 86,5% и 93,5%.

По нашему мнению, различия в количестве диагностических ошибок в этих группах больных связаны в основном с объемом первичного оперативного вмешательства. Отсутствие ткани молочной железы у больных, перенесших радикальную мастэктомию, способствует более раннему выявлению рецидива заболевания. Так, чувствительность ультразвуковой томографии при диагностике рецидива рака молочной железы в зоне радикальной мастэктомии составила 98%. При диагностике рецидива в области радикальной резекции опухоли этот показатель был ниже-91,1%.