Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оценка эффективности видеоторакоскопического лечения детей с эмпиемой плевры в отдаленном периоде

На правах рукописи

Хасанов Расуль Ринатович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.35 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2007

003160967

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Гумеров Аитбай Ахметович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Дронов Анатолий Федорович доктор медицинских наук, профессор Юлдашев Марс Тимербулатович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Рос-медтехнологии»

Защита состоится «_»_2007 года на заседании диссертационного совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета Нигматуллин Р Т

Актуальность проблемы. Проблема острых гнойных поражений плевры у детей и в настоящее время продолжает занимать одно из ведущих мест в современной торакальной хирургии [Перепелицин В Н , 1996, Плечев В В , Фати-хов Р Г ,2003, Мамлеев И А 2004, Nicolas Kalfa et al, 2005, Jeffrey R et al, 2005, Solaim, L et al, 2007] Эмпиема плевры составляет 30-40% среди осложнений деструктивных пневмоний, характеризуется тяжестью течения, сложностью лечения и высокой летальностью от 3 до 15% Вопросы диагностики и лечения эмпиемы плевры у детей до настоящего времени остаются одними из актуальных проблем детской хирургии и педиатрии [Гумеров, Р А, 2000, Дро-нов А Ф с соавт, 2002, Плечев В В , Фатихов Р Г, 2003, Мамлеев И А , 2004, Rodriguez et al, 2000, Nicolas Kalfa et al, 2005 , Jeffrey R et al, 2005]

Общепринятыми методами лечения эмпиемы плевры у детей являются пункция и дренирование плевральной полости [Шамсиев А М, 1996, Баи-ров Г А , 1997, Гисак С Н , 1999, Van Way С III, et al, 1988 Nicolas Kalfa et al, 2005, Jeffrey R et al, 2005] Однако, при этом в 41-45% случаев легкое в фиб-ринозно-гнойной стадии плеврита длительное время остается нерасправленным [Гумеров Р А , 2000, Гауенс Я К , 2001, Мамлеев И А , 2004], что нередко является причиной возникновения деформирующих бронхитов [Климанов В В , 1990, Климанов В В (мл), 2003], а так же перехода заболевания в хроническую стадию в 15-70% [Юлдашев М Т , 1991]

Внедрение в практику видеоторакоскопического метода лечения эмпиемы плевры способствовало снижению послеоперационных осложнений и улучшению непосредственных результатов лечения [Гумеров А А с соавт, 1998, Дронов А Ф с соавт, 2002, Разумовский А Ю с соавт, 2003, Мамлеев И А 2004, Садыков Ф Г с соавт, 2005, Кайгородова И Н с соавт, 2007, Nicolas Kalfa et al, 2005, Jeffrey R et al, 2005, Adam M Suchar et al, 2006, Arapis К et al, 2006, Solaini L et al, 2007]

Основным критерием эффективности оперативного лечения эмпиемы плевры у детей являются отдаленные результаты [Шамсиев А М, 1996] Однако, научных работ, посвященных изучению отдаленных результатов видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей в доступной литературе мы не встретили

Кроме того, нет данных о проведении сравнительного исследования отдаленных результатов видеоторакоскопического и традиционного методов лечения указанного заболевания у детей

В зарубежной литературе встречаются единичные работы по оценке экономической эффективности видеоторакоскопических методов лечения, но в доступной отечественной литературе работ по данному вопросу мы не нашли

Нет данных по сравнительной оценке экономических затрат на лечение детей, перенесших эмпиему плевры, в зависимости от отдаленных результатов [Chang Y С , 2006, Hacimustafaoglu М et al, 2004, Yaron Shoham et al, 2005, Sonnappa S et al, 2006, Leung С ]

Все это свидетельствует об актуальности изучения отдаленных результатов видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей

Задачи исследования:

1) Изучить и провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения больных с эмпиемой плевры, оперированных видеоторакоскопическим и традиционным методами

2) Выявить факторы риска неблагоприятных исходов лечения детей с эмпиемой плевры

3) Провести сравнительную оценку экономической эффективности видеоторакоскопического и традиционного методов лечения эмпиемы плевры в свете отдаленных результатов при использовании анализа «затраты-эффективность» и анализа «затраты-полезность»

Научная новизна:

1 Впервые изучены отдаленные результаты видеоторакоскопического лечения детей с эмпиемой плевры

2 Выявлены факторы риска развития неблагоприятных отдаленных исходов хирургического лечения эмпиемы плевры у детей

3 Впервые на основании изучения отдаленных результатов определена клинико-экономическая эффективность видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей

Практическая значимость:

1 Использование видеоторакоскопической санации плевральной полости при лечении эмпиемы плевры у детей позволяет улучшить не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения

2 Изучение отдаленных результатов свидетельствует о том, что наилучшие результаты наблюдаются при выполнении видеоторакоскопического лечения в гнойно-фибринозной стадии эмпиемы плевры

3 Проведенный экономический анализ «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» доказывает экономическую целесообразность видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования используются в повседневной практике РДКБ, ГДКБ № 17 и БСМП г Уфы Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов (врачей-интернов), клинических ординаторов на кафедре детской хирургии БГМУ

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Российской научной конференции по детской хирургии (Н Новгород, 2005), 70-й юбилейной республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Уфа, 2005), 79-й Всероссийской студенческой научной конференции, посвященной 1000-летию Казани (Казань, 2005), II научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия» (Казань, 2005), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007) Апробация работы проходила на кафедре детской хирургии с ортопедией и анестезиологией Башкирского государственного медицинского университета

Положения, выносимые на защиту:

1) Применение видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей улучшает отдаленные результаты и имеет преимущество по сравнению с традиционным методом

2) Изучение факторов риска развития неблагоприятных результатов лечения эмпиемы плевры позволяет разработать комплекс лечебно- диагностических мероприятий по их предупреждению

3) Выполнение видеоторакоскопической операции у детей с эмпиемой плевры показывает экономическую эффективность предложенного метода по сравнению с традиционным методом лечения

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, три из которых вышли в лицензированных научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 таблицей, 30 рисунками Библиография включает 219 источников, из них 146 отечественных и 73 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования. Для выполнения поставленных задач нами изучены отдаленные результаты комплексного лечения 164 детей с эмпиемой плевры за период с 1989 по 2006 годы

Возраст пациентов на момент поступления в хирургический стационар в острой стадии заболевания колебался от 1 года до 16 лет

При анализе распределения детей по возрасту установлено, что достоверных различий в обеих группах не отмечено, при этом преобладали пациенты в возрасте от 1 до 3 лет

В зависимости от способа лечения эмпиемы плевры все больные были разделены на две группы В первую (основную) группу вошло 83 ребенка, которым лечение эмпиемы плевры проводилось путем видеоторакоскопической санации плевральной полости Во второй (контрольной) группе (81 ребенок) лечение проводилось традиционным способом- дренированием плевральной полости

В работе использовалась классификация эмпиемы плевры по Лайту Р У, 1986 год (табл 1)

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Стадия эмпиемы плевры Группы детей

основная контрольная

абс % абс %

Серозно-гнойная (I стадия) 9 10,8 35 43,2

Гнойно-фибринозная (II стадия) 34 41,0 27 33,3

Стадия организации (III стадия) 40 48,2 19 23,5

Всего 83 100 81 100

Как видно из таблицы I больные были преимущественно оперированы в II и III стадиях заболевания

Больные после выписки обследовались регулярно как в стационаре (1 раз в год), так и амбулаторно (2-4 раза в год), что дало возможность наблюдать за состоянием здоровья детей.

В момент изучения отдаленных результатов возраст пациентов колебался от 2 до 19 лет Среди обследованных были дети дошкольного возраста- 73 ребенка (44,5%), школьного возраста- 91 ребенок (55,5%) Группы по структуре были одинаковы

Не менее важным критерием для определения качества отдаленных результатов являются сроки обследования после перенесенной операции Отдаленные результаты операции изучены в сроки от 1 до 16 лет (табл 2)

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО СРОКАМ НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

Группы больных Сроки наблюдения в годах Всего

от 1 года до 2 лет от 3 до 5 лет от 6 до 10 лет от 11 до 16 лет

Основная 33 29 18 3 83

Контрольная 26 23 19 13 81

Итого 59 52 37 16 164

Показатель соответствия - х2 =7,777 (р = 0,1001) Группы однородны

Большинство детей (111 - 67,7%) были обследованы в сроки от 1 года до 5 лет, 53 (32,3%) пациента - от 6 до 16 лет после операции по поводу эмпиемы плевры

Методы исследования. Кроме стандартных клинических методов исследования всем пациентам после перенесенной операции выполнялось комплексное обследование, рентгенография и ультразвуковое исследование органов грудной полости, электрокардиография, спирография, компьютерная томография, бронхоскопия и бронхография Так же исследовались общий анализ крови, мочи, состояние иммунного статуса

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании комплексной оценки клинических, рентгенологических и функциональных данных отдаленные результаты оперативного лечения эмпиемы плевры у детей оценивались по трехбалльной системе хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные

Хорошими считались отдаленные результаты у тех пациентов, которые после перенесенной операции по поводу эмпиемы плевры не предъявляли жалоб, развивались нормально и по физическому развитию соответствовали своему возрасту Клинических и рентгенологических признаков хронического процесса в легких не обнаружено Нормальными были так же и показатели внешнего дыхания Пациенты были здоровыми

К удовлетворительным были отнесены результаты у пациентов, которых изредка беспокоили боли в грудной клетке, кашель Обострения пневмонии или бронхита у них выявлялись 1-2 раза в год, не оказывая существенного влияния на общее состояние и развитие ребенка

К неудовлетворительным результатам отнесены те случаи, когда пациенты предъявляли жалобы на периодический кашель - сухой или со слизисто-гнойный мокротой, на боли в грудной клетке, одышку Отмечались частые обострения пневмонии (3-4 раза в год) или рецидивы, либо рецидивирующие бронхиты и наличие признаков бронхоэктазии (табл 3)

Таблица 3

ОТДАЛЕННЫЕ ХОРОШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

Результаты Группы Итого

основная контрольная

абс % абс % абс %

Хорошие 49 59,0 26 32,1 75 45,8

Удовлетворительные 27 32,5 38 46,9 65 39,6

Неудовлетворительн ые 7 8,5 17 21,0 24 14,6

Всего 83 100 81 100 164 100

Отдаленные хорошие результаты выявлены в основной группе у 49 (59,0%) детей, в контрольной группе - у 26 (32,1%) пациентов

Наше исследование показало (табл 4), что в контрольной группе отдаленные хорошие результаты лечения отмечены у 24 пациентов из 26, поступивших в хирургическое отделение в первой стадии эмпиемы плевры и только у 2 пациентов во второй стадии

Таблица 4

ОТДАЛЕННЫЕ ХОРОШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

Группа Стадии эмпиемы плевры

I стадия II стадия III стадия итого

абс %

Основная 9 24 16 49 59,0

Контрольная 24 2 - 26 32,1

Всего 33 26 16 75 -

Всем пациентам на фоне комплексной терапии проведено кратковременное пункционное лечение (1-2 дня) с ранним переходом на дренирование плевральной полости с активной аспирацией

В основной группе хорошие результаты наблюдались у 9 детей с первой стадией заболевания, оперированных видеоторакоскопическим способом, а также у 24 больных со второй стадией и у 16 детей - с III стадией заболевания

Среди них в основной группе у 29 детей была тотальная форма эмпиемы плевры и у 20 - ограниченная форма Во время операции и после среди указанных детей не отмечались осложнения, такие как формирование (открытие) бронхиальных свищей и кровотечения Кроме того, во время операции нам удалось полностью удалить фибринозные наложения, освободить легкое от спаек и в итоге расправить легкое

Характеризуя данную группу следует отметить, что пациенты к моменту обследования жалоб не предъявляли, кашель отсутствовал, патологических фи-зикальных симптомов не обнаружено Все пациенты основной и контрольной групп развивались нормально

Углубленный опрос, регулярное динамическое наблюдение за детьми показало, что больные с хорошими отдаленными результатами в течение первых двух лет после перенесенной операции в большинстве случаев (41 ребенок) перенесли различные заболевания легких и носоглотки 23 ребенка в основной группе и 18 - в контрольной группе Так, бронхиты наблюдались на фоне или вскоре после перенесенного инфекционного заболевания носоглотки При сопоставлении рентгенограмм органов грудной клетки детей выявлены незначительные изменения, такие как усиление легочного рисунка, спайки в плевральной полости, которые в контрольной группе обнаружены в 2-3 раза чаще, чем в основной группе

Через 2-3 года после операции состояние детей прогрессивно улучшалось, уменьшалось количество перенесенных заболеваний Так, в течение первых 3 лет после операции полное восстановление рентгенологической картины и функционального состояния организма отмечалось у 74,2% пациентов основной группы и у 42,9% пациентов контрольной группы Полное выздоровление наступало в течение 3 лет

Спирографические показатели функции внешнего дыхания в отдаленные сроки после операции указывали на отсутствие дыхательной недостаточности у детей с хорошими отдаленными результатами

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов грудной клетки (47 больных) ни у одного из пациентов инфильтративных, кистозных образований, остаточных полостей, а так же выпота в плевральной полости у больных не выявлено

По данным электрокардиографии (ЭКГ) у трети детей основной и контрольной групп были выявлены незначительные изменения в виде повышения потенциалов действия миокарда левого желудочка, неполной блокады правой ножки пучка Гиса, синдрома ранней реполяризации желудочков и т д

Необходимости в проведении бронхологического исследования, а так же компьютерной томографии органов грудной клетки не было.

Таким образом, наше исследование показывает высокую эффективность видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей Так, в основной группе хорошие отдаленные результаты выявлены в подавляющем большинстве случаев среди детей, оперированных во второй и третьей стадиях заболевания, а в контрольной группе - оперированных в первой стадии заболевания

Удовлетворительные результаты выявлены у 27 (32,5%) детей основной и у 38 (46,9%) контрольной групп

Наше исследование показало (табл 5), что удовлетворительные результаты в зависимости от стадии эмпиемы плевры распределились следующим образом среди детей, оперированных в первой стадии эмпиемы плевры, в основной группе пациентов с удовлетворительными результатами не было.

Таблица 5

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАЦИЕНТОВ С ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

Группы больных Стадии эмпиемы плевры

I стадия И стадия III стадия итого

абс %

Основная - 9 18 27 32,5

Контрольная 11 19 8 38 46,4

Всего 8 28 29 65 -

В тоже время в контрольной группе пациентов с такими же результатами было И из 38. В основной группе было меньше пациентов с удовлетворительными результатами, оперированных во II стадии (9 человек из 27), тогда как в контрольной группе наибольшее количество (19 из 38 детей) пациентов оперированы во II стадии заболевания В основной группе удовлетворительные результаты наиболее часто отмечены у детей с III стадией гнойно-фибринозного

плеврита (18 пациентов из 27) Что касается контрольной группы, пациентов с аналогичными результатами с III стадией было только 8 человек

Анализ материала показал, что удовлетворительные отдаленные результаты выявлены у детей в контрольной группе, которым проводилось длительное, иногда повторное (2-3 раза) дренирование плевральной полости Несмотря на это легкое длительное время оставалось нерасправленным, что является отрицательным фактором, способствующим гипоксии и поддержанию гнойного процесса в плевральной полости

В основной группе удовлетворительные отдаленные результаты отмечены преимущественно среди тяжелого контингента детей - с III стадией заболевания, а у пациентов контрольной группы - преимущественно с I-II стадией Эти данные еще раз показывают эффективность видеоторакоскопической операции при эмпиеме плевры у детей по сравнению с дренированием плевральной полости.

Пациенты с удовлетворительными результатами в течение первых 3-4 лет после операции в большинстве случаев предъявляли различные жалобы, которые в контрольной группе наблюдались в 1,5-2 раза чаще, чем у больных основной группы. В основной группе 17 детей периодически жаловались на кашель, боль в груди, слабость и быструю утомляемость Аналогичные признаки заболевания в 2 раза чаще наблюдались у пациентов в контрольной группе

Частые простудные заболевания (4—5 раз в год), а так же бронхиты выявлены у 9 пациентов основной группы и у 19 пациентов контрольной группы

Анализ заболеваемости болезнями JIOP-органов показал, что в основной и контрольной группах тонзиллит, хронический отит наблюдались у 1/3 пациентов в течение первых трех лет после перенесенной операции по поводу эмпиемы плевры Хронические очаги инфекции были обнаружены у 13 детей у 9 - хронический пиелонефрит, у 5 - хронический отит, у 4 - хронический тонзиллит.

При объективном обследовании у всех детей обеих групп общее состояние было удовлетворительное, физическое развитие соответствует возрасту, однако при углубленном обследовании у некоторых пациентов определялось жесткое или ослабленное дыхание (у 1/3 детей). При сравнении основной и контрольной групп между собой результаты клинических исследований были несколько лучше у детей основной группы Ослабление дыхания более'чем в 2 раза чаще встречалось в контрольной группе Кроме того, 3 детей контрольной группы выслушивались хрипы в легких.

При обзорном рентгенологическом исследовании нормальная ренгеноло-гическая картина выявлена у 17 детей Наиболее часто отмечалось усиление ле-

точного (бронхо-сосудистого) рисунка на определенных участках легкого и его деформация, снижение прозрачности без четких границ, тяжистость и уплощение корня легкого на стороне поражения. Рентгенологические признаки спаек в плевральной полости были выявлены у 16 детей. Признаков бронхоэктазов не обнаружено

У детей с удовлетворительными отдаленными результатами наблюдалось легкое снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), причем несколько более выраженное в контрольной группе (77,5±4,08% от возрастной нормы), чем в основной (79,0±9,77%) Средние скоростные показатели у пациентов обеих групп находились в пределах возрастных норм, тогда как бронхиальное сопротивление было несколько выше у пациентов в контрольной группе

При УЗИ органов грудной клетки у 20 пациентов основной и 28 пациентов контрольной группы с удовлетворительными результатами инфильтративных, опухолевидных, кистозных образований, а так же выпота в плевральной полости не обнаружено

Восьми пациентам основной группы и 10 пациентам контрольной группы с удовлетворительными результатами была проведена компьютерная томография органов грудной клетки, где определялась неравномерная пневматизация легочной ткани, обогащение легочного рисунка и его деформация Участки пневмо-фиброза определялись у 6 пациентов контрольной группы Спаечный процесс и плевральные наложения в плевральной полости в 2 раза больше выявлены у детей в контрольной группе (18 детей) по сравнению с основной группой (7 детей) Расширение корней легких было у 4 пациентов в контрольной группе и у 2 пациентов в основной группе Вышеперечисленное свидетельствует о более выраженных изменениях в плевральной полости у детей в контрольной группе

По данным ЭКГ у 19 пациентов основной группы и 24 пациентов контрольной группы были выявлены незначительные изменения в виде снижения вольтажа зубцов в основном отведении, неполной блокады правой ножки пучка Гиса, правопредсердной брадикардии, желудочковой экстрасистолии, укорочения АУ проводимости, нарушение внутрипредсердной проводимости, однако признаков «легочного сердца» выявлено не было Все это свидетельствует о том, что обнаруженная сердечная патология не связана с состоянием легких

Наряду с клиническим обследованием был проведен общий анализ периферической крови Показатели гемограммы в обеих группах были в пределах возрастной нормы, за исключением уровня моноцитов, который был достоверно ниже в контрольной группе по сравнению с основной.

Таким образом, изучение отдаленных результатов оперативного лечения детей с эмпиемой плевры показывает, что удовлетворительные результаты чаще наблюдались у детей со I-II стадиями эмпиемы плевры после традиционного способа лечения, со II-III стадиями после видеоторакоскопической санации плевральной полости.

Отдаленные неудовлетворительные результаты лечения детей с эмпиемой плевры отмечены у 7 (8,7%) пациентов в основной и у 17 (20,9%) -в контрольной группах

Как показано в таблице 6, неудовлетворительные результаты в основной группе выявлены у детей, оперированных с III стадией эмпиемы плевры, за исключением одного случая В контрольной группе неудовлетворительные результаты констатированы у детей с II-III стадиями заболевания

Таблица 6

ОТДАЛЕННЫЕ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

Группа Стадии с эмпиемы плевры Итого

I стадия II стадия III стадия абс %

Основная - 1 6 7 8,4

Контрольная - 6 11 17 20,9

Всего - 7 17 24 -

Наши исследования показывают, что причиной неудовлетворительных исходов лечения эмпиемы плевры в большинстве случаев явились прежде всего поздние сроки поступления в стационар

При позднем поступлении от 2 до 3 недель от начала заболевания в плевральной полости формируются довольно плотные сращения, осумкованные гнойные, плотные фибринозные наложения, препятствующие расправлению легкого.

Дренированием плевральной полости с активной аспирацией ни в одном случае легкое полностью расправить не удалось На фоне комплексного лечения возникли различные осложнения бронхиальные свищи (у 5 пациентов), абсцессы легкого (у 4 пациентов), воспаление мягких тканей вокруг дренажной трубки и в последующем нарушение герметичности раны (18 детей) и т. д У этих детей легкое длительное время находилось в коллабированом состоянии, что приводило к образованию остаточных полостей

В основной группе 4 детям из 7 со П-Ш стадиями заболевания до видеоторакоскопии проводились неоднократные пункции плевральной полости, а затем дпи-

тельное время осуществлялось дренирование плевральной полости из-за отсутствия эффекта и только через 2 недели выполнялась видеоторакоскопическая операция В той же группе у 5 из 7 детей во время операции при освобождении легкого из плотных сращений, спаек и фибринозных наложений возникали осложнения- кровотечение из паренхимы легкого (у 2), бронхиальные свищи (у 3) В 2 наблюдениях удалось только частично освободить легкое из спаек и сращений

В основной группе на формирование необратимых изменений в отдаленные сроки сказалось наличие выраженных деструктивных изменений с формированием абсцесса легкого, приводящих к кровотечению, возникновению бронхиального свища, длительному коллапсу легкого

Сравнительное изучение отдаленных результатов в зависимости от лечения пациентов с эмпиемой плевры показало, что количество детей с неудовлетворительными результатами в основной группе в 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе

В большинстве случаев пациенты предъявляли жалобы на периодический кашель, преимущественно влажный В меньшей степени дети жаловались на боль в груди, одышку, слабость Следует отметить, что вышеперечисленные жалобы в 2-3 раза чаще наблюдались у детей в контрольной группе

Кроме того, основное количество пациентов перенесли повторные простудные заболевания, бронхиты и пневмонии В течение первых 2-3 лет неоднократно лечились в стационаре Спустя 3-5 лет у 11 детей диагностированы хронические нагноительные заболевания, в частности бронхоэктазы

Наше исследование позволило выявить связь между обострениями пневмонии, а также переходом в хронические стадии и воспалительными процессами в верхних дыхательных путях и заболеваниями ЛОР-органов (тонзиллит, отит)

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости у всех пациентов выявлены в различной степени выраженное усиление легочного рисунка на стороне поражения, его деформация, расширение и уплотнение корня легкого Более чем у 2/3 обследованных обнаружены последствия перенесенного воспалительного процесса в плевральной полости в виде спаек, тяжей, некоторой деформации купола диафрагмы Умеренное смещение средостения в оперированную сторону отмечено у 1/3 пациентов

При бронхоскопическом исследовании у всех пациентов обнаружена склеротическая деформация бронхов, среди 17 детей у 7 выявлен пролапс мембра-нозной части трахеи различной степени У трети пациентов в основной и контрольной группе выявлены аномалии развития трахео-бронхиального дерева,

такие как хондродисплазия, эктопия верхнедолевого бронха, бронходисплазия, врожденные аномалии верхней доли левого легкого Во время бронхоскопии удалось определить характер и распространенность поражения слизистой оболочки бронхов - диффузный, ограниченный, атрофический, субатрофический, гипертрофический, слизисто-гнойный бронхит, а также бронхоэктазы

Десяти пациентам с неудовлетворительными результатами выполнена бронхография Бронхологнческие исследования выявили наличие аномалии развития трахеобронхиального дерева у 5 из 10 обследованных При бронхографии у всех пациентов были выявлены признаки деформирующего бронхита Бронхоэктазии у 2 детей в основной и 5 в контрольной группе диагностированы в сроки от 5 до 10 лет после выписки из стационара.

При компьютерной томографии органов грудной клетки были выявлены неравномерная пневматизация легочной ткани, участки эмфизематозного вздутия (до -1000 ед Хаунсфилда) с обеднением легочного рисунка, участки пониженной воздушности (до -230 ед Хаунсфилда)

Для характеристики роли иммунологических механизмов в формировании осложнений после перенесенной деструктивной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры, было проведено изучение иммунного статуса у в отдаленном периоде после оперативного вмешательства

Начальным этапом комплексного иммунологического обследования была сравнительная оценка состояния иммунной системы 20 практически здоровых детей, проживающих в Республике Башкортостан, с нормативными показателями по РФ. Особенности иммунологической реактивности обследованных детей контрольной группы проявлялись вариабельностью значений уровня общих Т-лимфоцитов как в виде умеренно выраженного Т-лимфоцитоза (СОЗ+) в 55% случаев, так и Т-лимфопении (СОЗ+) в 25% случаев Содержание основных эффекторных иммунокомпетентных клеток характеризовалось снижением количества цитотоксических Т-лимфоцитов (С08+) у 50% здоровых детей и высокими показателями естественных киллерных клеток (60%). Маркеры ранней и поздней активации были выявлены в 70 и 80% случаев соответственно

Состояние гуморального звена системы иммунитета у подавляющего большинства обследованных контрольной группы существенно не отличалось от показателей по РФ как по уровню В-лимфоцитов, так и по продукции основных трех классов иммуноглобулинов (^А, IgM, ^О)

Исследование процессов свободнорадикального окисления позволило выявить подавление выработки активных форм кислорода у 60% детей, что мы

расценили как фактор, безусловно оказывающий влияние на формирование защитных реакций организма

Иммунограммы детей с хорошими результатами лечения по сравнению с контролем характеризовались Т-лимфоцитозом, в основном, за счет общих (СОЗ+) (р<0,05), высоким уровнем маркера ранней активации (С025+) (р<0,05), гиперпродукцией иммуноглобулинов класса в (р<0,05) На фоне активации специфического клеточного и гуморального звеньев системы иммунитета наблюдалась депрессия метаболической активности фагоцитирующих клеток по показателям хемилюминисценции

К особенностям иммунологической реактивности детей с удовлетворительными результатами лечения относится прежде всего Т-лимфоцитоз (СБЗ+) (р<0,05) за счет Т-хелперов-индукторов (СЭ4+), среднее значение которых составило 41%, что и привело к повышению иммунорегуляторного индекса. Установлены низкие уровни естественных киллерных клеток (СО 16+) Гуморальное звено системы иммунитета и показатели спонтанной люминолзависимой хемилюминесценции существенно не отличались от предыдущей группы

При проведении клинико-инструментальных методов исследования было установлено, что у детей в группе с неудовлетворительными результатами лечения выявлялись все признаки формирования ХНЗЛ. Показатели иммунного статуса детей этой группы, по - нашему мнению, являются маркерами сформировавшегося вторичного иммунодефицитного состояния с проявлениями в виде Т-лимфопении (СОЗ+), дефицита эффекторных (С08+) клеток, В-лимфоцитоза (р<0,05) в сочетании с дисбалансом иммуноглобулинов (гиперпродукция 1{*М и ^в), низкой метаболической активности фагоцитов Установленные в ходе обследования особенности иммунологической реактивности патогномоничны для состояний, протекающих с иммунологическими проявлениями дисрегуляции, и коррелируют с данными других исследователей Общим положением для нарушений иммунорегуляции является дефицит С08+ или СБ4+, а различия проявляются типами дисиммуноглобулинемий

При сравнительном анализе иммунологических показателей детей с хорошими и удовлетворительными результатами показатели клеточного звена достоверно не различались Выявлена более низкая концентрация сывороточных острофазных ^М и депрессия метаболической активности (НСТ-тест) у детей с удовлетворительными результатами

Сравнение иммунологических показателей у детей с хорошими и неудовлетворительными результатами позволило выявить достоверное снижение

уровня зрелых цитотоксических Т-лимфоцитов с фенотипом СРЗ+ С08+, формирование В-лимфоцитоза и более выраженную гипериммуноглобулинемию в (16,3 (12,6-19,2) г/л), а так же достоверно более высокие значения светосуммы и максимальной светимости в группе детей с неудовлетворительными результатами лечения

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать заключение о том, что в развитии неблагоприятных результатов лечения эмпиемы плевры ведущая роль принадлежит формированию недостаточности различных звеньев системы иммунитета, что приводит к хронизации процесса

Затраты на лечение одного больного складываются из непосредственных затрат на лечение (ОМС, бюджеты различных уровней), затрат на социальное страхование, затрат от недопроизводства продукции (ВВП)

Общие затраты = затраты ОМС и бюджетов + затраты соцстрахования +

недопроизводство ВВП

Рассчитаем общий показатель для острого периода деструктивной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры, при видеоторакоскопической санации и при традиционном методе лечения

В остром периоде:

Общие затраты в острый период при видеоторакоскопической санации = 38190,3 руб. + 6905,57 руб + 40407,83 руб. = 85503,7 рублей.

Общие затраты в острый период при традиционном лечении = 74518,91 руб +9852,72 руб.+57653,01 руб =142024,6 рублей.

Затраты при традиционном лечении /Затраты при видеоторакоскопической санации = 142024,6 рублей/85503,7 рублей = 1,7 раз.

В отдаленном периоде:

Общие затраты в отдаленный период на 1 год на 1 ребенка при видеоторакоскопической санации = 4466 руб +506,02 руб +1956,16 руб +11446,35руб = 18374,53 рублей.

Общие затраты в отдаленный период на 1 год на 1 ребенка при традиционном лечении = 8462,3 рублей+1296,3+3704,64+21677,64 = 35140,88 рублей.

Затраты при традиционном лечении / затраты при видеоторакоскопической санации = 35140,88 рублей/18374,53 рублей = 1,9раз.

Экономический анализ, приведенный на различных уровнях планирования и расходования денежных средств, показал, что затраты на лечение 1 больного в остром периоде при видеоторакоскопической санации плевральной полости составляют 85503,7 рублей, при традиционном методе лечения - 142024,6 рублей (рис 1)

142024,6

160000-] 14000012000010000080000600004000020000-0+

Видеоторакоскопический метод Традиционный метод

Рис 1 Экономический анализ расходования денежных средств в остром периоде заболевания на одного больного (рублей)

В отдаленном периоде на 1 год жизни 1 пациента после видеоторакоскопической санации плевральной полости затраты составляют - 18374,53 рублей, при традиционном методе лечения - 35140,88 рублей (рис 2)

При сравнении затрат при использовании двух методов лечения установлено, что - видеоторакоскопическая санация плевральной полости экономически более выгодная, чем традиционный метод лечения в остром периоде в 1,7 раз, в отдаленном периоде - в 1,9 раз

Кроме того, анализ «затраты-эффективность» выявил, что видеоторакоскопическая санация плевральной полости в отдаленном периоде позволяет добиться клинической эффективности в 1,8 раз и экономической эффективности в 3,6 раз выше, чем при применении традиционного метода лечения

35140,88

40000 35000 30000 25000

18374,53

20000 15000 10000

Видеоторакоскопический метод

Традиционный метод

Рис. 2. Экономический анализ расходования денежных средств в отдаленном периоде на 1 год жизни одного пациента (рублей)

Подученные результаты свидетельствуют о том, что в идеоторакоско пи чески й метод лечения плевральной полости позволяет добиться уровня качества жизни в 1,2 раза выше, чем традиционный метод лечения- Эффективность затрат дня достижения более качественного уровня жизни при видесторакоско-пической санации плевральной полости в 2,3 раза выше, чем при традиционном методе лечения.

1. Сравнительное изучение отдаленных результатов оперативного лечения эмпиемы плевры у детей показало высокую эффективность в и деото рак ос конической операции по сравнению с традиционным методом лечения, о чем свидетельствуют хорошие (59%) и неудовлетворительные^,4%) результаты в основной группе, против (32,1%) и (20,9%) соответственно в контрольной.

2. Факторами риска отдаленных результатов лечения детей с эмпиемой плевры явились поздние сроки поступления в стационар, длительное дренирование плевральной полости (свыше 10 суток), нерасправление легкого, а также врожденные пороки развития трахеоброихиального дерева, что увеличивает количество неудовлетворительных отдаленных результатов и способствует развитию вторичного иммунодефицитного состояния,

3. При сравнении затрат при использовании двух методов лечения установлено, что - вндеоторакоскопическая санация плевральной полости экономически более выгодна, чем традиционный метод лечения в остром периоде в 1,7 раза, в отдаленном периоде - в 1,9 раза.

ВЫВОДЫ

4 Видеоторакоскопическая санация плевральной полости при эмпиеме плевры в отдаленном периоде позволяет добиться большей клинической эффективности в 1,8 раз выше, экономической эффективности в 3,6 раз больше, улучшения уровня качества жизни в 1,2 раза выше, чем при традиционном методе лечения, при более низких расходах (в 2,3 раза) на достижение более качественного уровня жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Отдаленные результаты хирургического лечения эмпиемы плевры у детей свидетельствуют о том, что при первой стадии заболевания следует проводить дренирование плевральной полости, а при П-Ш стадиях показана видеоторакоскопическая операция

2 Наличие периодического влажного кашля, частые обострения пневмонии и бронхита, непостоянные хрипы в легких являются показанием к рентгенологическому и эндоскопическому исследованию

3 Детям после перенесенной операции по поводу эмпиемы плевры необходимо диспансерное наблюдение у педиатра и детского хирурга, а также клинического иммунолога с проведением иммунологического мониторинга При выявлении неудовлетворительных результатов лечения показан обязательный иммунологический мониторинг, а при клинических проявлениях - иммунокор-регирующая терапия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Структура и диагностика атипичных пневмоний у детей / ВО. Варламов, Р Р Гаязов, И Ф Латыпов, Р Р Хасанов // Вопросы теоретической и практической медицины материалы 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием, посвященной Году Спорта и Здорового Образа Жизни - Уфа, 2003 - С 144

2 НЬА-типирование в диагностике и прогнозировании патологических состояний у детей метод пособие для врачей / Л.Р Кальметьева, 3 М Еличева, И 3 Усманова, С Н Куликова, Г М Галиева, Р 3 Ахметшин, С А Коновалов, С Ю Богданова, В И Хабиева, Д М Идрисова, Р Р Хасанов, А А Ялаев -Уфа, 2003 - 37 с

3 Хасанов, Р Р Эхографическая диагностика эмпиемы плевры у детей / Р Р Хасанов, Р Н Богданов, А Р Гареев // Актуальные вопросы хирургии, реа-

ниматологии и анестезиологии детского возраста сборник трудов XII Российской научной студенческой конференции по детской хирургии - Н Новгород, 2005 -С 39

4 Компьютерная томография в диагностике эмпиемы плевры у детей / Р Р Хасанов, А Р Гареев, Э Р Бакиров, В А Сагадеев // Актуальные вопросы хирургии, реаниматологии и анестезиологии детского возраста сборник трудов XII Российской научной студенческой конференции по детской хирургии -Н Новгород,2005 -С 40

5 Хасанов, Р Р Отдаленные результаты лечения детей после видеоторако-скопической лобэктомии / Р Р Хасанов, А С Фахразов, В С Варламов // Актуальные вопросы хирургии, реаниматологии и анестезиологии детского возраста сборник трудов XII Российской научной студенческой конференции по детской хирургии - Н Новгород, 2005 - С 178

6 Хасанов, Р Р Эмпиема плевры у детей, особенности диагностики / Р Р Хасанов, В А Сагадеев, А А Ялаев // Вопросы теоретической и практической медицины сборник материалов 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Уфа, 2005 - С 99

7 Хасанов, Р Р УЗИ - диагностика эмпиемы плевры у детей / Р Р Хасанов, А А Ялаев, В А Сагадеев // Вопросы теоретической и практической медицины сборник материалов 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Уфа, 2005 -Ч 2 - С 100

8 Хасанов, Р Р Видеоторакоскопическое лечение эмпиемы плевры у детей / Р Р Хасанов, А А Ялаев, В А Сагадеев // Сборник тезисов 79-ой всероссийской студенческой научной конференция, посвящ 1000-летию Казани (12-14 апреля 200 г ) - Казань, 2005 - С 62

9 Макушкин, В В Критерии эффективности видеоторакоскопической санации плевральной полости при деструктивной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры / В В Макушкин, И А Мамлеев, Р Р Хасанов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы IV Российского конгресса, 25-27 октября 2005г, г Москва - М , 2005 - С 349

10 Мамлеев, И А Оценка эффективности видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей / И А Мамлеев, Р Р Хасанов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы IV Российского конгресса, 25-27 октября 2005г, г Москва -М , 2005 - С 350

11 Иммунологическая реактивность у детей после острой деструктивной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры / Р М Хайруллина, Л Р Кальметь-ева, Р Р Хасанов, И А Мамлеев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы IV Российского конгресса, 25-27 октября 2005 г, г Москва - М , 2005 - С 376-377

12 Мамлеев, И А Изучение влияния длительности дренирования плевральной полости при различных способах лечения острой деструктивной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры / И А Мамлеев, Р Р Хасанов // Казанский медицинский журнал - 2005 - Т ЬХХХУ1, приложение Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе материалы II региональной научно-практической конференции приволжского федерального округа, 22-23 ноября 2005г, г Казань - С 147

13 Мамлеев, И А Анализ повторных видеоторакоскопических операций у детей с деструктивной пневмонией, осложненной эмпиемой плевры / И А Мамлеев, Р Р Хасанов // Казанский медицинский журнал - 2005 - Т ЪХХХУ1, приложение Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе материалы II региональной научно-практической конференции приволжского федерального округа, 22-23 ноября 2005 г, г Казань - С 147-148

14 Хасанов, Р Р Особенности иммунологической реактивности у детей, перенесших острую деструктивную пневмонию, осложненную эмпиемой плевры / Р Р Хасанов, Р М Хайруллина, Л Р Кальметьева // Медицинская иммунология -2006 -Т 8, №2-3 - С 300

15 Хасанов, Р Р Отдаленные результаты лечения детей с эмпиемой плевры / Р Р Хасанов // Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ материалы Всероссийской научно-практической конференции / под общей ред проф Р Ш Ха-санова - Уфа Издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2007 - С 317

16 Хасанов, Р Р Применение новых технологий лечения и клиническая эффективность лечения и соотношение «затраты-эффективность» больных перенесших эмпиему плевры / Р Р Хасанов // Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ материалы Всероссийской научно-практической конференции / под общей ред проф Р Ш Хасанова - Уфа Издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2007 -С 318

Хасанов Расуль Ринатович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 20.09 2007 г Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,4 Уч-изд л 1,5 Тираж 100 Заказ № 364