Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные способы хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры

РГ6 од

/ О ¡ 'М\ (2С5 На правах рукописи

ПЕРЕПЕЛИЦЫН Владимир Николаевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь-1996

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской

академии.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ -

академик РАМН, доктор медицинских, наук,

профессор Е.А.ВАГНЕР

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор, член - корреспондент АЕН РФ В.А.ЧЕРКАСОЕ

Доктор медицинских наук,

профессор П.Г.БРЮСОВ

Доктор медицинских наук,

профессор В.В.СУМИН

Ведущая организация - Институт скорой медицинской

помощи им. Н.В.Склифосовског!

Защита состоится "1996 г. в /г/ часов н

заседании диссертационного совета (Д 084.09.02) Пермской гос) дарственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул.Куйбь шева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской гос] дарственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_" 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л.П.Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эмпиема плевры представляет собой наиболее сложный раздел хирургической пульмонологии. Особое значение приобретает эта проблема в последние годы в связи с интенсивным ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, госпитальной й хирургической инфекции. Несмотря на организацию широкой сети пульмонологических отделений, развитие и совершенствование методов лечения гнойной инфекции, летальность и инвалидность при эмпиеме плевры остаются значительными и не имеют тенднеции к снижению.

По данным В.С.Савельева /1979, 1988 гг./, среди воспалительных заболеваний в хирургических стационарах РСФСР приходилось на абсцессы легких - 46,6 и эмпиемы плевры -41,1 койко-дней. Значительно изменилась структура причин, вызывающих эмпиему плевры, создались предпосылки к пересмотру лечебной тактики при хронической и особенно, при острой эмпиеме, появились новые возможности в её лечении.

В последнее десятилетие острые деструктивные пневмонии и абсцессы легких у взрослых почти в 30% случаев осложняются эмпиемой плевры /Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 1985 г./, результаты лечения которой нельзя признать удовлетворительными: от 15-20% до 80% острая эмпиема переходит в хроническую /Козлов К.К. 1983г./. Тогда как, ещё в 1876 г. Эвальд утверждал, что хронической эмпиемы плевры не должно быть, а возникновение ее должно ставиться в упрек лечащему врачу.

Хирургическое лечение эмпиемы плевры до сих пор представляет собой сложную многопрофильную проблему, так как частота

неудач и летальных исходов при лечении различных форм эмпиемь плевры, по данным литературы за последние 15 лет колеблется от i до 31%.

Существовавшая система организации хирургической помо1Щ пациентам формировала потоки больных в торакальных отделения? таким образом, что больные хронической эмпиемой составляли дв< трети, а острой - одну треть. Совершенствование помощи требовалс изменение соотношения и разработки основ малотравматичныз способов лечения эмпиемы плевры, ее ранней диагностики, системь преемственности в пульмонологической службе, позволяющее применить щадящие способы хирургического лечения эмпиемь плевры в неотложном порядке /Вагнер Е.А., Кабанов А.Н., 1980 Павлов В.В., Лукомский Г.И.,1984; Перельман М.И.,1993 Субботин В.М., 1993; Ridley Р., 1992/.

Положительные результаты лечения больных эмпиемой плевры полученные в эти годы, свидетельствуют об перспективности поиск: щадящих способов хирургического лечения. Однако исследований, ] которых обобщались бы и разрабатывались в комплекс! организационные, диагностические и хирургические аспекть проблемы с учетом технических возможностей последнего времен! пока не было.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения неспецифическо]' эмпиемы плевры путем разработки функционально-щадящи: методик окклюзионных и корригирующих операций, физически: способов санации эмпиемной полости, методов профилактики и. ранних и поздних осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Усовершенствовать известные и разработать новые функционально-щадящие способы хирургического лечения эмпиемы плевры: торакоскопической санации эмпиемной полости, сквозного дренирования ее с применением трансиллюминации, эндоскопической окклюзии долевых и культи главного бронха при ее несостоятельности, кожной пластики открытой эмпиемной полости.

2. Разработать способ совмещенной бронхографии и бронхоскопии с видеозаписью для определения локализации свища, анатомических изменений в легочной ткани и функционального состояния бронхиального дерева.

3. Выявить особенности и оценить эффективность физических способов санации эмпиемной полости (низкочастотного ультразвука, расфокусированного СОг-лазера, ЛИГ - неодимового лазера) при острой неспецифической эмпиеме плевры и при хронической - между этапными корригирующими операциями.

4. Изучить результаты и определить место функционально-щадящих методик хируршческого лечения эмпиемы плевры, физических способов санации эмпиемной полости, выработать рациональную тактику их применения в отделении грудной хирургии.

5. На основании анализа осложнений, возникших при проведении малотравматичных способов лечения эмпиемы плевры, разработать их профилактику.

6. Определить пути улучшения лечения неспецифической эмпиемы плевры путем совершенствования преемственности в единой организационной системе.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При лечении больных острой эмпиемой плевры пункционным способом и дренированием в отделениях общей хирургии структуре пациентов составляла 70% - хронической и 30% - острой эмпиемой.

2. Организация оказания неотложной квалифицированной помощи больным острой эмпиемы плевры специализированными дежурными бригадами торакальных отделений с применением малоинвазивных способов хирургического лечения позволяет значительно сократить количество хронических эмпием плевры восстановительных и травматичных резекционно-восстановитель ных операций.

3. Применение специализированной дежурной бpигaдoi малоинвазивных способов хирургического лечения острой эмпиемь плевры: неотложной диагностической и лечебной торакоскопии бронхоскопии, ультразвуковой санации эмпиемной полости расфокусированного излучения СОг-лазера, АИГ-неодимовогс лазера, временной продленной окклюзии бронха, несущего свищ эндоскопической окклюзии главного бронха пр! несостоятельности культи после пневмонэктомии, сквозной дренирования плевральной полости - позволяет оперироват) эмпиему плевры в остром периоде.

4. У больных хронической эмпиемой плевры при выраженное дыхательной и сердечной недостаточности, хронических абсцесса; единственного легкого применение щадящих способо) хирургического лечения (аутодермопластики эмпиемной полости эндоскопической окклюзии культи главного бронха при е несостоятельности после пневмонэктомии, санации эмпиемно] полости с применением ультразвука и лазера между этапным]

корригирующими операциями, ее сквозного дренирования) уменьшает летальность после операций и количество ранних и поздних послеоперационных осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основании анализа результатов лечения 874 больных неспецифической эмпиемой плевры различной этиологии внесены коррективы в единую организационную систему лечения, со стандартизированными лечебными программами, позволяющими выявить и купировать возникшие эмпиемы плевры, первичные послеоперационные осложнения в кратчайшие сроки, наиболее эффективными мерами.

Предложен комплекс функционально-щадящих способов хирургического лечения эмпиемы плевры: торакоскопической санации эмпиемной полости, сквозного дренирования ее с применением трансиллюминации, варианты эндоскопической окклюзии долевых и культи главного бронха при их несостоятельности, кожной пластики открытой эмпиемной полости. Апробированы и внедрены в клинике физические способы санации эмпиемной полости между этапными корригирующими операциями с применением низкочастотного ультразвука, расфокусированного СОг-лазера, АИГ - неодимового лазера при острой неспецифической и при хронической эмпиеме плевры.

Предложен способ совмещенной бронхографии и бронхоскопии с видеозаписью для определения локализации свища и выраженности плеврогенного цирроза легкого.

Определены показания к применению щадящих методик хирургического лечения эмпиемы плевры, физических способов

санации эмпиемной полости, выработана рациональная тактика их применения.

Разработан инструментарий для селективной

бронхографии, сквозного дренирования эмпиемной полости, ультразвуковой санации эмпиемы, эндоскопической окклюзии культи главного бронха, аутодермопластики эмпиемы плевры -способствующий улучшению диагностики локализации бронхиальных свищей, состояния легочной ткани, уменьшению трудоемкости и травматичности вмешательств, профилактике кровотечений и повышению асептического фона операций.

На основании изучения осложнений, возникших при проведении малоинвазивных способов лечения эмпиемы плевры, обоснована их профилактика.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Сопоставление данных и результатов лечения больны? неспецифической эмпиемой плевры показало значение применения малоинвазивных способов в сравнении с традиционными корригирующими операциями. Предложены способы аутодермопластики эмпиемной полости расщепленным кожным лоскутом эндоскопической окклюзии культи главного бронха при ее несостоятельности после пульмонэктомии, сквозного дренирование эмпиемной полости с аспирационно-промывной, ретроградно-промывной и аснирационной системами. Разработав инструментарий для их выполнения. Систематизировань методики малоинвазивных хирургических вмешательств пр* неспецифической эмпиеме плевры, определены показания к ним Для диагностики бронхиальных свищей и выраженности

плеврогенного цирроза предложена селективная бронхо1рафия с помощью управляемого катетера. Разработаны методические рекомендации по применению малоинвазивных способов хирургического лечения эмпиемы плевры, позволяющие вдвое уменьшить количество больных хронической эмпиемой плевры.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы легли в основу разработки методических рекомендаций " Совершенствование мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля"( Пермь, 1992 г.) и "Малоинвазивныс способы хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры" (Пермь, 1996 г.). "Способ окклюзии культи главного бронха при ее несостоятельности после пульмонэктомии" защищен авторским свидетельством на изобретение N 142318,1986 г. с присвоением знака "Изобретатель СССР". На "Направитель узла" получена

приоритетная справка N 4677946/14; 054104. Материалы работы используются при изучении эмпиемы плевры на кафедре госпитальной хирургии, кафедре хирургических болезней факультета усовершенствования врачей и кафедре общей хирургии Пермской медицинской академии. Практические рекомендации по лечению эмпиемы плевры внедрены в работу ОКБ г.Перми, МСЧ N 4, МСЧ N 1, МСЧ N 9, городской клинической больницы N 6 г.Перми и городского пульмонологического центра. В МСЧ N 4 создана дежурная бригада с торакальным хирургом и эндоскопистом, выполняющими круглосуточно малоинвазивныс операции при эмпиеме плевры. Открыт городской торакальный прием, сформированы диспансерные группы больных с гнойными

заболеваниями легких и плевры. В пульмонологической службе г.Перми внедрена система раннего выявления послеоперационных осложнений плевритов и эмпием плевры с последующим оказанием неотложной специализированной помощи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждались на межрайонной научно-практической конференции хирургов "Травма груди и гнойные заболевания легких" /Березники 1983/, на заседании хирургического общества /Пермь, 1984; 1988 1991; 1994/, на заседании пульмонологической секции хирургического общества /Москва, 1984/, заседании секции молодых учены) /Пермь, 1986/, на Всесоюзной научной конференции "Патогенез у лечение изолированных и сочетанных травм" /Ст. Петербург, 1989/ на республиканской конференции по пульмонологии "Актуальны« вопросы пульмонологии" /Алма-Ата, 1989/, на Всесоюзно» конференции хирургов /Пермь, 1985/, на областной научно практической конференции хирургов "Хирургия пожилого I старческого возраста" /Пермь, 1986/, на научно-практическо! конференции, посвященной 40-летию онкологической службь Пермской области "Актуальные вопросы онкологии" /Пермь, 1987/ на выездной конференции ВНЦХ "Оперативная эндоскопия" /Пермь 1995/, на конференции по эндоскопии /Казань, 1995 г./, н< итоговой научной конференции Пермской медицинской академш /Пермь, 1996/. По теме диссертации опубликовано 29 работ, в тоь числе 2 методические рекомендации, получено авторско свидетельство на изобретение и одна приоритетная справка.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДИКИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

За период с 1980 г. по 1994 г. мы оказали помощь 874 больным с неспецифической эмпиемой плевры.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Пермского медицинского института, на базах отделений грудной хирургии областной клинической больницы и МСЧ N 4, городского консультативного торакального приема, пульмонологического приема МСЧ N 11, отделения гнойной хирургии ГКДБ N 15.

Среди больных эмпиемами плевры было 783 мужчины и 91 женщина в возрасте от 7 до 78 лет. Преобладали больные трудоспособного возраста.

Наибольшую группу составили больные с постпневмонической эмпиемой плевры /629-7 2%/, послеоперационной эмпиемой плевры /120-13.0%/, посттравматической /81 - 9.0%/, прочие - 6-6,0% /сепсис, спонтанный пневмоторакс, поддиафрагмальный абсцесс, спонтанный разрыв пищевода и др./.

Структура эмпиемы плевры.

Рис. N1

72%

□ постпневмоническая В послеоперационная

□ посттравматическая ■ прочая

13%

9%

Для улучшения результатов хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры применяли функционально-щадящие способы хирургического лечения острой и хронической эмпиемы плевры: торакоскопическую санацию эпмиемной полости, ее сквозное дренирование, эндоскопическую окклюзию долевых и культи главного бронха при их несостоятельности, кожную пластик) открытой эмпиемной полости, физические способы санации эмпиемной полости между этапными корригирующими операциями (низкочастотный ультразвук, расфокусированный СОг-лазер и АИГ-неодимовый лазер).

Малоинвазивные способы хирургического лечения применял} при неспецифической эмпиеме плевры (клас. Г.И.Лукомского):

1 - тотальной,

2 - распространенной,

3 - ограниченной:

а) пристеночной,

б)апикальной,

в) базальной.

4 - в стадии гнойно-резорбтивной лихорадки, в стадии гнойно -резорбтивного истощения,

5 - при эпмиеме без деструкции легочной ткани,

6 - при эпмиеме с деструкцией легочной ткани:

а) в стадии угрожающего разрыва легочной ткани,

б) в стадии открытой легочно-плевральной фистулы,

в) в стадии прикрытой легочно-плевральной фистулы,

7 - при эмпиеме плевры с плеврогенным циррозом,

8 - парапневмонической, постравматической, метастатической и симптоматической.

9 - в стадии фибринозного плеврита, в стадии фибринозно -гнойного плеврита, в репаративной стадии,

10 - при острой и хронической эмпиеме плевры,

11 - при открытом и закрытом способе лечения эмпиемы плевры.

Малоинвазивные способы хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры указаны в таблице N 1.

Таблица N 1 Малоинвазивные способы хирургического лечения неспецифнческой эмпиемы плевры

NN Метод лечения Всего

1. Временная окклюзия бронха 42

2. Временная прерывистая окклюзия бронха 5

При торакоскопии:

3. Аспирация гноя и фибрина 182

4. Разрушение интраплевралъных осумкований 48

5. Промывание эмпиемной полости раствором антисептика 182

6. Частичная декортикация легкого /удаление

фибринных пленок с висцеральной плевры/ 52

7. Удаление секвестров 18

8. Удаление инородных тел /пуля, дробь, пыж, салфетка/ 4

9. Ультразвуковая санация при закрытом ведении эмпиемы

плевры 15

10. Лазеротерапия в санации эмпиемы плевры:

- с применением высокоэнергетического лазера 56

- с применением низкоэнергетического лазера 48

- чрескожное применение Арсенидгелиевого лазера 53

11. Бронхоскопические и торакоскопические методы окклюзии

при несостоятельной культе главного бронха: 36

Окклюзия с фиксацией обтуратора к грудной стенке 6

Окклюзия с фиксацией обтуратора клипсой 15

Окклюзия с фиксацией обтуратора узлом 13

Лигировакие с прошиванием несостоятельной культи

бронха при бронхоскопии и торакоскопии 2

12. Направленное дренирование эмпиемной полости 123

13. Сквозное дренирование эмпиемной полости 59

14. Системы активного дренирования: 59

- аспирационно-промывная система 59

- ретроградно-промывная аспирационная система 59

-аспирационная система 59

15. Ультразвуковая санация эмпиемной полости при открытой

эмпиеме 46

16. Аугодермопластика открытой эмпиемной полости

расщепленным кожным лоскутом 14

Для выбора метода лечения бронхиального свища необходимо определить его локализацию, при хронической эмпиеме плевры объем оперативного вмешательства зависит от состояния паренхимы

легкого. С этой целью для селективной бронхографии использовали управляемые катетеры собственной конструкции, позволяющие выполнить селективную бронхографию без бронхоскопии.

Торакоскопию мы видоизменили и дополнили лечебными техническими приемами (табл.Ж) и разработанным новым инструментарием.

Для окклюзии культи главного бронха при ее несостоятельности после пульмоиэктомин использовали стандартный набор оборудования и инструментов. Под внутривенным наркозом с миорелаксантами одновременно выполняли бронхоскопию и торакоскопию. После визуального осмотра культи бронха уточняли расположение и величину бронхиального свища и через него специальным направителем в плевральную полость проводили леску. Одновременно путем прокола грудной стенки в четвертом межреберье по передней аксиллярной линии или через уже имеющийся плевроторакальный свищ в плевральную полость вводили торакоскоп, аспирировали содержимое, уточняли расположение бронхиального свища. Леску, проведенную через свищ культи в плевральную полость, захватывали эндоскопическими щипцами и выводили через гильзу торакоскопа. За леской протягивали двойную капроновую нить с заранее фиксированным на ее конце обтуратором, который проводили через тубус бронхоскопа, он окклюзировал культю бронха со стороны бронхиального дерева. К обоим концам нити, выведенным за леску наружу, монтировали второй обтуратор, скольжение которого по одной из нитей ограничивалось узлом.

При натяжении за свободный конец нити второй обтуратор через гильзу торакоскопа плотно подтягивали к культе бронха и закрывали свищевой ход со стороны плевральной полости. На нити

у самого обтуратора укрепляли металлическую клипсу для окончательной фиксации, а свободный конец нити без натяжения укрепляли рядом с дренажом, что исключало возможность миграции обтуратора в трахею или плевральную полость при дыхательных движениях и смещении средостения при кашле.

Клипсу укрепляли на нити цанговым фиксатором, разработанным нами. Как вариант - обтураторы фиксировали с прошиванием стенки трахеи и наложением трех узлов специальным направителем узла(авторское свидетельство на изобретение N 142318, 1986 г.).

Для санации острой и хронической эмпиемы плевры закрытым и открытым способом применяли низкочастотные ультразвуковые аппараты УРСК-7Н и УРСК-7Н-18. Оригинальные длинные концентраторы вводили в плевральную полость через троакар.

При закрытом ведении острой эмпиемы плевры с выраженными плевральными наложениями, сращениями, фрагментацией применяли при торакоскопии высокоэнергетическин АИГ-неодимовый лазер "МИ-ЛАЗ-80" с выходной мощностью 80 мВТ. Плевральную полость облучали при помощи гибкого лазерного световода. Сращения пережигали лазерным лучом. После пересечения и разрушения сращений манипулятором извлекали некротические секвестры, экссудат аспирировали, эмпиемную полость промывали антисептиками, фотокоагуляцию поверхности эмпиемы выполняли скенирующими движениями световода на расстоянии 1.5-2 см от ее поверхности до появления бурого коагуляционного струпа. Для чрескожноб проекционной лазеротерапии острой неспецифической эмпиемы плевры использовали арсенид-гелиевый лазер "Альфа-1", способный излучать лазерный свет с длиной волны 0.89. Облучение проводили по межреберьям в проекции эмпиемы одновременно тремя

световодами, расположенными в 2-3 см друг от друга. В сеанс облучали от 12 до 20 зон при частоте 600-1200 Гц с экспозицией 64 сек на каждую зону. Сеансы проводили ежедневно в течение 7-14 дней.

При дренированной эмпиемной полости для внутриполоспгой лазеротерапия применяли полупроводниковый лазер "Альфа-2", световод которого проводили в полость эмпиемы через дренаж или специальный микроирригатор. На 1 см2 излучали суммарную энергию от 2.1 до 5.2 Дж/см2, с длительностью сеанса от 10 до 12 мин. Эмпиемную полость облучали ежедневно в течение 7-9 дней. Бактериологический контроль осуществляли постоянно с динамикой в три дня.

При открытой эмпиеме плевры применяли

низкоэпергетический лазер/гелий-неоновый/ "УЛФ-0.1" и "Ягода" с длиной волны 0.63 мкм. и мощностью 20 мВТ. с экспозицией 15 мин. ежедневно в течение 12 дней. После облучения эмпиемную полость вели с угольными сорбционными повязками.

При обычной методике ведения эмпиемной полости на одном и двух дренажах не обеспечивается полная и динамичная эвакуация экссудата, дренажи часто обтурируются некротическими массами. Мы предложили оригинальную методику сквозного дренирования плевральной полости. После завершения лечебных манипуляций при торакоскопии производили трансиллюминацию в наиболее отлогом месте эмпиемной полости. В области проецирования светового пятна на кожу груди выполняли торакоцентез троакаром собственной конструкции с направляющим каналом по центральной оси. По проводнику под контролем торакоскопа дренаж подводили к куполу эмпиемной полости и, повторяя трансиллюминацию, по световому пятну вводили троакар под контролем торакоскопа, через гильзу

которого извлекали дренажную трубку, фиксируя ее капроновыми лигатурами к грудной стенке.

В некоторых случаях выполнить этапные торакомиопластические операции невозможно из-за тяжести состояния больного. В таких ситуациях при открытой эмпиеме для уменьшения и полной ликвидации раневой поверхности мы разработали пластику эмпиемной полости расщепленным кожным лоскутом. Поверхность эмпиемы считали готовой для дермопластики при появлении необильных, слегка кровоточащих грануляций розового цвета, с незначительным количеством напластований. Лоскут брали с передней поверхности бедер под местной анестезией отечественным дисковидным дерматомом. Толщина лоскута колебалась от 0.4 до 0.8 мм. Лоскут перфорировали, увеличивая при этом его размеры, и фиксировали к краям кожи и дну эмпиемной полости узловыми капроновыми швами. Для наложения швов использовали разработанный нами направитель узла (приоритетная справка N 4677964/14; 054104). "Черепицевидной" повязкой добивались надежного прижатия лоскута.

Для проведения операций по поводу эмпиемы плевры нами применялись торакальные наборы с эндоскопическим инструментом производства немецких фирм. Прилагаемый к фирменным наборам инструментарий не всегда отвечает необходимым требованиям. Поэтому с 1982 года нами конструировались и видоизменялись имеющиеся инструменты: троакары, биопсийные щипцы, диатермокоагулятор, наконечник электроотсоса, ультразвуковые волноводы.

Применение разработанных инструментов для

эндоскопической окклюзии культи главного бронха, ультразвуковой

эндоскопической санации эмпиемной полости, селективной бронхографии и сквозного дренирования эмпиемной полости, ее аутодермопластики способствовало уточнению диагностики локализации свищей и состояния легочной ткани, уменьшению трудоемкости и травматичное™ вмешательства, снижению кровопотери и повышению асептичности операций.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Малоинвазивные способы хирургического лечения неспецифической эмпиемой плевры мы применили у 484 больных, в 312 случаях острой и 172 - хронической. При этом выполнили 1160 щадящих хирургических манипуляций. Эффективность их применения определяли по клинико-рентгенологическим, бактериологическим, гистологическим исследованиям и данным длительности лечения больных и их реабилитации.

Торакоскопическая санация эмпиемной полости выполнена нами у 182 больных острой и хронической эмпиемой плевры, что позволило на диагностическом этапе обследования определить патологические изменения органов груди, их распространненость, инородные тела в плевральной полости, подтвердить распространенность и стадию процесса у 93% пациентов. Локализация фистулы определена в 75,9% случаев, утолщенная и ригидная париетальная и висцеральная плевра отмечена нами у 34% больных, а инъецированная плевра - в 66% случаев. Зона легочной деструкции с видимыми некротическими тканями обнаружена у 26 пациентов (14,3 %), у 18 (9,9 %) она была свободна от некротических масс. Интраплевральные осумкования гноя были в 26,4 % случаев, а выраженные гнойно - фибринные наложения у 80,8% больных. У

4 пациентов в эмпиемной полости обнаружены инородные тела (пуля, картечь, игла, пыжи, кусочки ткани), что определяло выбор дальнейшей тактики. При острой неспецифической эмпиеме плевры мы придерживались активной хирургической тактики. Разрушение и объединение интраплевральных осумкований произвели у 48 больных (26,4 %). Декортикацию легкого, удаление фибринных пленок выполнили у 52 пациентов (28,6 %). В 4 случаях из эмпиемной полости удалили инородные тела. У 18 больных из плевральной полости удалены некротические секвестры (9,9 %). У всех 182 больных под контролем торакоскопа аспирировали гной и фибрин, промывая эмпиемную полость раствором антисептика. Применение оперативной торакоскопии по неотложным показаниям у 123 больных (67,6 %) с острой эмпиемой плевры способствовало расправлению легкого в первые сутки. Из 182 больных, лечившихся методом дренирования, только у 54 больных удалось добиться выздоровления в остром периоде, а у 128 пациентов эмпиема плевры стала хронической.

Мы поставили задачу повысить эффективность

эндоскопической санации эмпиемной полости ее сквозным дренированием с применением "трансиллюминации". "Сквозной дренаж" по собственной методике применен нами у 59 больных эмпиемой плевры с применением 3 режимов промывных систем. Аспирационно-промывная система применена у 59 больных в течение 3 суток. На четвертые сутки ее исключали из цикла. Ретроградно-промывную систему применили в первые 3 суток у 59 больных (100%), в 4-6 сутки - у 22 (37,3%), в 7-10 - у 11 пациентов (18,7%) и более 10 дней - у 3 (5,1%). Аспирационная система применялась постоянно у всех больных до удаления сквозного дренажа. С применением сквозного дренажа и предложенного режима

активного дренирования необходимость в замене дренажей не возникла ни у одного больного, в то время как в контрольной группе из 59 случаев в 19 дренажи пришлось заменять из-за их неэффективности.

Исчезновение рентгенологически видимой полости и улучшение общего состояния больных при сквозном дренировании эмпиемной полости наступило в первые 3 суток в 23 случаях (38,9 %), а в течение 6 дней - у 55 больных (76,2 %). У 14 пациентов клинико-рентгенологическая эффективность сквозного дренирования эмпиемной полости отмечена через 10 суток и более (23,8 %). Это больные с деструкцией легочной ткани и бронхоплевральными свищами. В контрольной группе больных при обычном дренировании эмпиемной полости эффективность его в первые 3 суток отмечена только у 11 больных (18,6 %), а в течение 6 дней - в 25 наблюдениях (42,6%). 34 пациентам понадобилось для этого 10 суток и более (57,7 %). Средняя длительность пребывания в стационаре при обычно методике дренирования составила при простой эмпиеме плевры 34 дня, при эмпиеме с деструкцией легочной ткани 48 дней; при сквозном дренировании с системным применением аспирационно-промывных систем - соответственно 18 и 29 дней.

Временная окклюзия бронха при эмпиеме плевры с деструкцией легочной ткани выполнена у 42 больных, из них у 19 взрослых и 23 детей. В 11 случаях была послеоперационная эмпиема плевры с бронхоплевральным свищом. Показанием к окклюзии считали стойкий коллапс легкого при значительном сбросе воздуха по дренажу. У основной массы больных продолжительность коллапса легкого при дренированной плевральной полости перед окклюзией составляла 10 суток (81,1 %), до 20 дней - у 13,2 %, до 30 дней - у 3,8 % и свыше 30 - у одного больного. Противопоказанием к временной

окклюзии считали эндобронхит III и II ст. с выраженной тенденцией к отеку слизистой. В этих случаях подготовку бронха проводили эндотрахеальными заливками, аэрозолями и ингаляциями. При неосложненном течении обтурации непрерывную окклюзию выполняли в течение 7 дней. Если течение окклюзии осложнялось обострением воспалительных процессов в бронхе, обтуратор удаляли. Эндобронхит II ст. к 3 суткам окклюзии отмечен у 23 (43,4%) больных, а к 6 суткам рисунка бронха из отека слизистой не было видно у 45 (84,9%) пациентов. В 5,6% наблюдений (у 3 больных) отмечен эндобронхит III ст. В первые 3 суток полного расправления легкого при отсутствии продувания по дренажу удалось добиться у 50% больных, уменьшение эмпиемной полости отмечено в 41 % случаев. У 4 больных свищ не закрылся, оперативное лечение понадобилось 1 больному, у которого продолжительность коллапса легкого до окклюзии составила более 30 дней.

При хронической эмпиеме плевры для выбора метода лечения необходимо определить его локализацию, отношение к доле, сегменту, состояние паренхимы легкого. У больных с суточным количеством мокроты до 30-40 мл появляются в бронхах механические препятствия для проведения бронхографии - гнойные пробки, кусочки легочных секвестров, фиксированные комочки вязкой мокроты. Их возможно устранить только при предварительном проведении фибробронхоскопии. Нами проведено 46 селективных бронхографий у больных с нагноительными заболеваниями легких и плевры. Применение разработанного нами управляемого катетера снизило лучевую нагрузку на 1/3, видеозапись бронхографии повысила диагностическую ценность метода и значительно сократила стоимость исследования за счет экономии

рентгенопленки. Совмещение фибробронхоскопии и бронхографии сократило длительность подготовки больных к исследованию на 6-9 дней.

В торакальном отделении Пермской областной клинической больницы с 1975 по 1988 гг. выполнено 284 пульмонэктомий по поводу гнойных неспецифических заболеваний легких и рака III ст. у 43 /15.1%/ больных в различные сроки с момента операции возникла несостоятельность культи главного бронха.

При несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии легочно-сердечная недостаточность III/II степени отмечена у 22 больных, III/III - у 10. Исследования вентиляционной способности обнаружили состояние декомпенсации внешнего дыхания. В основном, у всех больных имелась вентиляционная недостаточность III ст. рестриктивного и смешанного типа (по классификации В.И.Стручкова). Электрокардиологические данные свидетельствовали о выраженных воспалительных и дистрофических изменениях миокарда, которые проявлялись смещением интервала ST вверх от изоэлектрической линии, снижением зубца Т и иногда его сглаженностью, изменением формы и амплитуды зубцов комплекса QRS. Электрокардиографически выявлялась прямая зависимость степени интоксикации и нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, гипоксия миокарда, гипертрофия правых отделов сердца. Исследования клинического и функционального состояния системы дыхания и кровообращения показывают, что больные с несостоятельностью культи главного бронха после пневмонэктомии относятся к особенно тяжелому контингенту пациентов.

Выполнить окклюзию консервативными методами удается лишь в случаях сформировавшихся свищей небольшого диаметра. Нами

выполнено 36 окклюзии свища с помощью торакоскопии и бронхоскопии. У 26 больных (72,2%) удалось добиться окончательного заживлени'я культи главного бронха способом эндоскопической окклюзии, из них у 19 (52,7%) эмпиемная полость устранена этапными торакопластиками. Умерло 7 больных (19,4 %) : 4 (11,1 %) - от продолжающегося роста опухоли главного бронха и отдаленных метастазов, 2 (5,5 %) - от септических осложнений, 1 (2,7 %) - от кровотечения в полость эмпиемы из культа легочной артерии. У 3 больных ( 8,3 %) заживление культи главного бронха не наступило.

Торакоабсцессосколия выполнена нами у 18 больных. Показаниями к абсцессоскопии считали: 1) острые гнойные абсцессы (одно-, двусторонние, одиночные и множественные,

недренирующиеся через бронх с отчетливо выявленной полостью); 2) гангренозные абсцессы и абсцессы, осложненные пиопневмотораксом. При удалении некротического секвестра из полости абсцесса удалось добиться значительного улучшения состояния больных. Клинический эффект получен в 94,4% случаев.

У 14 больных использована пластика эмпиемной полости расщепленным кожным лоскутом в качестве паллиативного пособия для временного закрытия эмпиемы и уменьшения раневой поверхности: у 6 наиболее же тяжелых больных при их отказе от оперативного лечения пластику расщепленным кожным лоскутом использовали как альтернативную методику. Пластику эмпиемной полости расщепленным кожным лоскутом применили у больных с открытой эмпиемой плевры, которым из-за тяжести состояния и сопутствующей патологии невозможно выполнить этапные торакопластики. В 92,8 % случаев ( 13 больных) отмечен клинический эффект.

Основной проблемой при подготовке больных с эмпиемой плевральной полости к завершающему этапу оперативного лечения является эффективная санация. Нами ультразвуковая санация эмпиемной полости выполнена у 61 больного при лечении закрытым способом в 15 случаях и у 46 пациентов при открытом ведении эмпиемы плевры. При ультразвуковой санации открытой эмпиемной полоста из 46 больных положительный клинический эффект отмечен у 42 (91,3 %) при двух летальных случаях (4,8 %). При закрытом ведении эмпиемы плевры ультразвуковая санация была эффективна у 12 из 15 пациентов, что составило 83,3 %.

Лазеротерапия в комплексном лечении эмпиемы плевры с применением высокоэнергетического лазера выполнена 56 больным с положительным клиническим эффектом у 53 (94,7 %), умерло 3 больных (5,3 %). Низкоэнергетический лазер применен у 48 больных с положительным клинически эффектом в 46 случаях (95,8 %) при одном летальном исходе (2 %). Открытую эмпиему обрабатывали лучом СОг-лазера, УЛФ-0.1 /длина волны 0.63 мкм, мощность излучения 20 мВТ/. При исследовании микрофлоры эмпиемной полости до лазерной обработки у 33% больных выявлена синегнойная палочка, у 16% - группа стафилококковой флоры, у остальных - грамоотрицательные палочки. Во всех случаях отмечена высокая устойчивость микрофлоры к антибиотикам. После обработки лазерным излучением у 40% больных микрофлоры не получено, в монокультуре остальных выявлены различные представители неспецифической микрофлоры.

Частота и результаты малоинвазивных хирургических способов лечения неспецифической эмпиемы плевры указаны в таблице N 2.

Таблица N 2

Частота и результаты малоинвазнвных хирургических способов лечения неспецифической эмпиемы плевры

Всего эмпиеы Малоинвазивные способы хирургического лечения

Период Всего Остр. Хрон. Острая эмпиема Хроническая эмпиема

Всего Эффект Летальн ость Всего Эффект Деталь иость

I период 496 152 344 30 21 2 76 19 3

(80-87гт.) (19,7%) (70%) (6,6%) (22%) (25%) (3,9%)

II 378 282 96 282 241 3 96 34 2

период (8894гг.) (74,6%) (85,5%) (1 %) (100%) (35,4%) (2%)

Всего: 874 434 340 312 262 5 172 53 5

Последовательность малоинвазнвных методик лечения эмпиемы плевры определялась в следующем порядке.

При всех видах и стадиях неспецифической эмпиемы плевры больным выполняли торакоскопию, при которой после диагностического этапа, характеризующего распространенность и стадию эмпиемы, производили аспирацию гноя и фибрина, разрушение йнтраплевральных осумкований, промывание эмпиемной полости раствором антисептика, частичную декортикацию легкого, удаление секвестров и инородных тел. При острой и хронической эмпиеме- плевры в стадиях фибринозно-гнойного плеврита и репаративной стадии применяли лазеротерапию с использованием высокоэнергетического лазера,

низкоэнергетического лазера и чрескожно Арсенидгелиевого лазера, ультразвуковую санацию при закрытом и открытом способе ведения эмпиемы плевры. При острой эмпиеме плевры с бронхоплевральным свищем и неэффективности дренирования

выполняли временную окклюзию, временную прерывистую окклюзию бронха, несущего свищ с последующей сменой систем активной аспирации. Метод эндоскопической окклюзии культи главного бронха, при ее несостоятельности после пневмонэктомии, применяли при II и III степени несостоятельности, когда тяжесть состояния больного не позволяла выполнить резекцию или ушивание бронха открытым способом. У больных с выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью и абсцессами единственного легкого применяли аутодермопластику эмпиемной полости расщепленным кожным лоскутом. Торакоскопию заканчивали при острых эмпиемах плевры направленным дренированием, при острой фибринозно-гнойной эмпиеме плевры, хронической эмпиеме плевры с бронхоплевральным свищем и без него ее сквозным дренированием. В зависимости от динамики применяли системы активного дренирования: аспирационно-промывную, ретроградно-промывную и аспирационную.

По данным отделения торакальной хирургии, за 1980-87 годы из 496 случаев эмпиемы плевры отмечено на 152 случая острой эмпиемы плевры 344 - хронической. Соотношение острых и хронических неспецифических эмпием плевры указаны в таблице N3.

Таблица N 3

Соотношение острых и хронических неспецифических эмпием плевры (в 1980 - 87 гг. и в 1988 - 94 гг.)

Период Всего эмпием Формы эмпиемы

Острая Хроническая

I период (80 - 87 гг.) 496 (100%) 152 (30.6%) 344 (69.4%)

II период (88 - 94 гг.) 378 (100%) 282 (74.6%) 96 (25.4%)

Всего: 874(100%) 434 (49.7%) 440 (50.3%)

Рис. N 2

Частота малоинвазивных хирургических способов лечения неспецифической эмпиемы плевры /1980-87г.г./

21%

□ применение

79%

Частота малоинвазивных хирургических способов лечения неспецифической эмпиемы плевры /1988-94г.г./

99,9

□ применение

0.1

Рис. N 3

Эффективность применения малоинвазивных хирургических способов лечения:

- острой неспецифической эмпиемы плевры

- хронической неспецифической эмпиемы плевры

□острая ■хроническая

□ острая Ихроническая

Рис. N 4

Соотношение острых и хронических неспецифических эмпием плевры /1980-87г.г./

30,6

69,4

Соотношение острых и хронических неспецифических эмпием плевры /1988-94г.г./

74,6

25,4

В условиях, когда сформированные потоки больных составляют на одну треть острую эмпиему плевры, а на две трети -хроническую, особое значение имеют резекционно-восстановительные и резекционные операции. Летальность при них, по нашим данным, составляет 10% с инвалидизацией до 63%. При раннем выявлении эмпиемы плевры и оказании помощи пациентам по неотложным показаниям в специализированных отделениях с увеличением удельного веса малоинвазивных способов с 21 % до 99,9 % (рис. N 2) и росте их эффективности при острой эмпиеме с 70 до 85 %, а при хронической с 25 до 35,4 % (рис. N 3) удалось соотношение острых и хронических эмпием плевры изменить диаметрально противоположно (рис. N 4). При этом переход в хроническую эмпиему плевры наблюдался в основном при несостоятельности культи главного и долевых бронхов после резекционных операций, при эмпиеме с гангреной доли и всего легкого.

Осложнения щадящих методик при хирургическом лечении эмпиемы плевры отмечены у 6,5 % больных (кровотечения из культи легочной артерии - 1, миграция обтуратора - 3, гангрена оставшейся части легкого при временной окклюзии - 1, неэффективная окклюзия - 5, флегмона грудной стенки - 2, ив остальных случаях - нагноение вокруг дренажей и др. Совершенствование техники лечебных методик и показаний к их применению позволяет избежать осложнений.

Применение малоинвазивных способов лечения в неотложном порядке в условиях специализированных отделений у всех больных эмпиемой плевры позволило снизить летальность с 10 до 6 %, а длительность лечения сократить на 1/3.

выводы

1. Организация оказания неотложной квалифицированной помощи больным эмпиемой плевры специализированными дежурными бригадами торакальных отделений позволяет в два раза уменьшить хронические эмпиемы плевры, сократить количество восстановительных и травматичных резекционно-восстановительных операций.

2. Специализированной дежурной бригадой у больных эмпиемой плевры должны применяться малотравматичные способы лечения: неотложная диагностическая и лечебная торакоскопия, ультразвуковая санация эмпиемной полости, применение расфокусированного излучения СОг-лазера, АИГ-неодимового лазера при неотложной торакоскопии и временная продленная окклюзия бронха, эндоскопическая окклюзия главного бронха при несостоятельности культи после пневмонэктомии, сквозное дренирование плевральной полости.

3. Применение неотложной диагностической и лечебной торакоскопии позволяет своевременно диагностировать характер эмпиемы плевры и провести ее адекватную санацию.

4. С использованием при торакоскопии низкочастотного ультразвука в комплексе лечения острой и хронической эмпиемы плевры удается значительно повысить эффект санации.

5. Применение расфокусированного излучения СОг-лазера и АИГ-неодимового лазера при неотложной торакоскопии для рассечения спаек, шварт, фотокоагуляции эмпиемной стенки способствует стерилизующему эффекту за счет термического "испарения" тканевых структур в зоне облучения и формирования

асептической коагуляционной пленки, аэростатическому и гемостатическому эффектам.

6. Применение временной окклюзии бронха с одновременным дренированием плевральной полости в комплексном лечении острой эмпиемы плевры способствует расправлению легкого, уменьшению остаточной плевральной полости, позволяет проводить эффективную санацию плевральной полости.

7. Разработанный метод эндоскопической окклюзии культи главного бронха при ее несостоятельности после пневмонэктомии позволяет успешно ликвидировать ее, что сводит к минимуму частоту летальных исходов, непосредственно связанных с этим осложнением.

8. Применение разработанных инструментов для эндоскопической окклюзии культи главного бронха, ультразвуковой эндоскопической санации эмпиемной полости, селективной бронхографии и сквозного дренирования эмпиемной полости способствует улучшению диагностики локализации свищей, состоянию легочной ткани, уменьшению трудоемкости и травматичности вмешательства, снижению кровопотери и повышению асептического фона операций.

9. Разработанный метод аутодермопластики открытой эмпиемной полости свободным расщепленным кожным лоскутом может быть использован у больных с выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.

10. Предложенная методика сквозного дренирования эмпиемной полости позволяет значительно улучшить результаты лечения эмпиемы плевры и ее санацию на этапах корригирующих операций.

11. Малотравматичные способы лечения эмпиемы плевры не могут заменить сложные восстановительные и резекционно-

восстановительные вмешательства, сохраняющие свои строгие показания. Однако системное применение их в неотложном порядке позволяет снизить летальность с 10 до 6 %. Одновременно достигается сокращение среднего пребывания больных в стационаре на одну треть.

12. При эмпиеме плевры малотравматичные способы лечения эмпиемы в условиях специализированных отделений грудной хирургии в неотложном порядке, системно должны быть включены в перечень обязательных лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оказания квалифицированной помощи больным эмпиемой плевры в крупном промышленном регионе рекомендуется создание на базе торакального отделения специализированной дежурной бригады с эндоскопистом, владеющим техникой диагностической и лечебной бронхоскопии и торакоскопии.

2. Эмпиемы плевры и первичные послеоперационные осложнения следует выявлять и устранять в кратчайшие сроки наиболее эффективными мерами.

3. Лечение эмпиемы плевры рекомендуется начинать с диагностической пункции, переходящей в неотложном порядке к

( диагностической и лечебной торакоскопии с применением физических способов санации эмпиемной полости (низкочастотного ультразвука, расфокусированного излучения СОг-лазера и АИГ-нсодимового лазера) в комплексе лечения острой и хронической эмпиемы плевры.

4. Острые спонтанные эмпиемы, подострые и хронические эмпиемы с бронхиальными свищами при отсутствии положительной

динамики в течение 5-7 дней после диагностической и лечебной торакоскопии следует устранять временной окклюзией долевого или главного бронха.

5. Рекомендуется применение временной лечебной окклюзии бронха для повышения эффективности санации острой послеоперационной эмпиемы плевры с наличием альвеолярного свища или несостоятельности культи долевого бронха.

6. Бронхиальные свищи после пульмонэктомии размерами до 2 мм (1 ст) следует устранять коагуляцией химически активными веществами при бронхоскопии. При неэффективности коагуляции в качестве метода лечения рекомендуется одновременная торако- и бронхоскопическая окклюзия культи, которая может быть выполнена назависимо от тяжести состояния больного и сроков с момента пневмонэктомии.

7. При фистуле культи главного бронха до 6 мм, без выраженной эмпиемы плевры способом эндоскопической окклюзии рекомендуется обтурировать культю кожными аутотрансплантантами, что позволяет добиться облитерации плевральной полости на фоне пункционного введения эмпиемы.

8. При поздней несостоятельности культи главного бронха III степени в условиях развившейся эмпиемы плевры рекомендуется окклюзировать культю аллообтураторами, эффективно санировать полость эмпиемы и в дальнейшем провести этапные торакопластики с целью ее ликвидации.

9. При ранней несостоятельности культи главного бронха II-III степени в условиях развившейся острой эмпиемы плевры и пневмонии единственного легкого способом эндоскопической окклюзии возможна временная окклюзия культи аллообтураторами, что позволяет вывести больного из тяжелого

состояния и ликвидировать осложнения, связанные с несостоятельностью культи бронха.

10. В случае короткой культи бронха или отсутствии ее аллообтуратор следует фиксировать прошивным швом к стенам трахеи через тубус бронхоскопа.

11. После предлагаемых малотравматичных способов лечения эмпиемы плевры рекомендуется прибегать к методике сквозного дренирования плевральной полости, что значительно улучшает результаты лечения эмпиемы плевры и создает оптимальные условия для ее санации на этапах лечения.

12. У больных эмпиемой плевры с бронхиальным свишем и деструкцией легочной ткани для определения локализации свища и состояния легочной ткани рекомендуется прибегать к совмещенной бронхографии и бронхоскопии, что значительно упрощает проведение бронхографии, повышает ее качество, сокращает время обследования больного и длительность пребывания его в стационаре.

13. У больных с открытой эмпиемой плевры при выраженной дыхательной и сердечной недостаточности, хронических абцессах единственного легкого следует прибегать к аутодермопластике открытой эмпиемной полости, что обеспечивает предупреждение амилоидоза паренхиматозных органов и создает оптимальные условия для лечения ХНЗЛ.

14. Больные оперированные по поводу эмпиемы плевры после выписки из стационара нуждаются в диспансерном наблюдении торакального хирурга и проведении комплексной реабилитации с использованием лечебных и диагностических баз пульмонологических отделений, реабилитационных отделений поликлиник, физкультурных диспансеров, при временных и

клинических показаниях - санаториев и курортов, с последующим трудоустройством.

Список опубликованных по теме диссертации работ:

1. Спонтанный пневмоторакс как неотложное состояние в хирургической пульмонологии. -В кн.: Неотложные состояния в торакоабдоминальной хирургии. Пермь, 1982,с.6-8 /соавторы Копытов Л.Ф., Ильчишин В.И./.

2. Неотложная торакоскопическая диагностика повреждений груди. -В кн.: Неотложная помощь при сочетанной травме. Пермь, 1982, т.157,с.7-9.

3. Новый способ ушивания легкого. -В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. Пермь,1983,с.51-52 /соавтор В.М.Субботин/.

4. Комбинированная торакоскопия в неотложной хирургической пульмонологии. -В кн.: Естественные науки на службе здравоохранения. Пермь, 1983,с.48.

5. Значение торакоскопии при травме груди. -В кн.: Тезисы докладов всероссийской конференции хирургов. Пермь, 1985,с. 123128 /соавтор Субботин В.М./.

6. Торакоскопия при неспецифическом спонтанном и ятрогенном пневмотораксе. -Вестник хирургии, N5, 1985, с.33-36 /соавторы Е.А.Вагнер, В.М.Субботин, В.И.Ильчишин/.

7. Оперативная торакоскопия при травме груди в гериатрической группе больных. -В кн.: Тезисы областной научно-практической конференции хирургов, 1986, с.39-40.

8. Лечение послеоперационных осложнений у больных с центральным раком легкого. -В кн.: Актуальные вопросы онкологии. Пермь, 1987,с.9-10 /соавторы В.М.Субботин, В.И.Маковеев, В.И.Логинова/.

9. Удаление свернувшегося гемоторакса под контролем торакоскопа. -В кн.: Неотложная хирургия, анестезиология и реаниматология. Пермь, 1987,с.28-31.

10. Комбинированное хирургическое лечение больных эмпиемами плевры различной этиологии. -В кн.: Экстренная помощь при неотложных состояниях в хирургии и реаниматологии. Пермь, 1988, с. 18-20.

11. Аутодермопластика открытой эмпиемы плевры расщепленным свободным лоскутом. -В кн.: Гнойносептические заболевания и осложнения в хирургии. Пермь, 1989,с. 18-21/соавторы В.Н.Механошин, В.И.Маковеев/.

12. Некоторые аспекты патофизиологических изменений при эмпиеме плевры. -В кн.: Гнойносептические заболевания и осложнения в хирургии. Пермь, 1989,с.22-25 /соавтор В.М. Ладейщиков/.

13. Оперативная торакоскопия. -В кн.: Актуальные вопросы пульмонологии. Алма-Ата, 1989, с.80-83 /соавт. Субботин В.М.,

A.В.Касатов/.

14. Эндоскопическое удаление посттравматического свернувшегося гемоторакса. -В кн.: Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм. Ленинград, 1989,с.99 /соавт.

B.М.Субботин, А.В.Касатов/.

15. Клиническая характеристика, функциональное состояние системы дыхания и гемодинамики у больных с несостоятельностью культи главного бронха после пневмонэктомии. -В кн.: Диагностика и лечение осложнений в хирургической практике. Пермь, 1990,с.8-10.

16. Эндоскопическая окклюзия культи главного бронха при ее несостоятельности. -Журнал "Грудная и сердечно-сосудистая

хирургия", N2, 1990, с.46-49 /соавторы Е.А. Вагнер,

В.М.Субботин, В.И.Маковеев, В.И.Логинова/.

17. Санация эмпиемной полости расфокусированным лучом лазера. -В кн.: Диагностика и лечение осложнений в хирургической практике, Пермь, 1990, с.32-33.

18. Совершенствование мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля. -Информационно-методическое письмо. Пермь, 1992 г., 38с.

19. Торакоскопия при острой неспецифической эмпиеме плевры. -В кн.: "120-летию 6 ГКБ". Пермь, 1995, с. 117-120.

20. Сквозное дренирование плевральной полости при эмпиеме плевры. -В кн.: "120-летию 6 ГКБ". Пермь,1995,с. 106-108 /соавт. Механошин В.Н., Нагаев A.C., Амарантов Д.Г., Маковеев В.И./.

21. Временная непрерывная окклюзия бронхов в лечении острой постпневмонической и послеоперационной эмпиемы плевры. -В кн.: "120-летию 6 ГКБ". Пермь, 1995,с.34-37. /соавт. В.И. Логиновой/.

22. Оперативная абцессоскопия с использованием АИГ-неодимового лазера в лечении абцессов легкого. -В кн." 120-летию 6ГКБ", Пермь, 1995, с.72-76 /соавт.Амарантов Д.Г., Нагаев A.C./.

23. Малоинвазивные способы хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры. - Методические рекомендации. Министерство Здравоохранения и медицинской промышленности РФ. Пермская медицинская академия. Пермь, 1996, 15 с. /соавт. Е.А.Вагнер, В.А.Брунс, С.В.Смоленков/.

24. Малоинвазивные способы хирургического лечения эмпием плевры. - Сб. трудов итоговой научной конференции Пермской медицинской академии. Пермь, 1996, с.

25. Новый инструментарий для малоинвазивных операций при эмпиеме плевры. - Сб. трудов итоговой научной конференции

Пермской медицинской академии. Пермь, 1996, с. /соавт.

Механошин В.Н., Касатов A.B.

26. Высоко-энергетические и низко-энергетические лазеры в лечении неспецифической эмпиемы плевры. - Сб. трудов итоговой научной конференции Пермской медицинской академии. Пермь, 1996, с. /соавт.Амарантов Д.Г., Нагаев A.B.

27. Малоинвазивные способы хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры. - Пермский медицинский журнал. N2. Пермь, 1996, с. /соавт. Е.А.Вагнер, Л.Ф.Палатова, В.А. Брунс/.

Изобретения

28. "Способ окклюзии культи главного бронха при ее несостоятельности после пульмонэктомии". Авторское свидетельство на изобретение N 142318, 1986 г. Отмечено знаком "Изобретатель СССР".

29. "Направитель узла". Приоритетная справка N 4677946/14; 054104.