Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ультразвуковая диагностика отторжения пересаженной почки в ближайшем послеоперационном периоде

^ ГП Н ><:

и

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

АРУТЮНЯН Сергей Маратович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОТТОРЖЕНИЯ ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКИ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.40 — УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения РСФСР.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

И. С. Ярмолинский.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Горюнов.

Доктор медицинских наук Г. Г. Чемисова.

Ведущее учреждение: Центральный Ордена Ленина институт

усовершенствования врачей МЗ СССР.

Защита состоится « 3» ОЬИ/ЛоЬЯ. 1991 г. в /У час. на заседании специализированного Совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗ РСФСР (Москва, 105483, 3-я Парковая ул., дом 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Т. С. Перепанова.

gtrST, Актуальность работы.

Л : В настоящее время пересадка почки является общепризнанным и

&дикаЖным методом лечения большой группы тяжелых больных с тер-

сгдел

шягаьнбд стадией хронической почечной недостаточности ( Ярмо-шнский И.С. ,1969, Даренков А.Ф., 1977; Лэпаткин H.A. и соавт. ,

.978).

Аллотрансплантация почки неизбежно сопровождается иммуноло-'ическим конфликтом, клиническим проявлением которого является юакция отторжения. Отторжение остается самым серьезным и частым осложнением пересадки почки (Горюнов В.Г., 1981; Щумаков Ей. и :оавт., 1982; Белорусов О. С., 1989).

Для диагностики отторжения, применяются самые современные <етоды, включая ЯМР- и рентгеновскую компьютерную томографию, радиологические, ультразвуковые, иммунологические исследования и д.

Среди этих исследований сонография, радионуклидные исследо-¡ания и ЯМР-томография признаются наиболее информативными (Лопатин К А. и соавт., 197?; Чэмисова Г. Г., 1S87, Kaiser W. A. et al. , .988).

Однако серийное применение динамической нефросцинтиграфии (ля контроля изменения функционального состояния трансплантата [евозможно по причине значительной лучевой нагрузки на пациента, ШР-томография дорога и часто недоступна, а рутинное ультразвуко-юе сканирование не отвечает на многие вопросы.

Достижением последних лет является совершенствование уль-•развуковой диагностической аппаратуры позволяющей детально исс-юдовать анатомическое состояние органа, а совмещение ультразву-ювого сканирования с допплерографией - и его гемодинамику. Эти ювые качества ультразвукового исследования резко повысили разре-иощую способность метода.

В настоящее время наиболее надежным и доступным методом ди-

- г -

агностики отторжения является является двойная пульсовая доппле-росонография, однако ценность ее снижается низкой чувствительностью в диагностике интерстициального отторжения (Flye М. W. et al., 1986; Rigsby С. М. et al., 1986,1987). Это естественно, так как при последнем сосудистое русло почки страдает значительно меньше, чем при сосудистом отторжении (Zollinger Н. U., Minatscfc M.J., 1978). Проявления интерстициального отторжения можно диагностировать по сонограмме (Conrad М. R. et al. , 1978; Hricak Н. et al. , 1979, 1981, 1982, 1987; Fried A. M. et al. , 1983; Hoddick W. et al., 1986), однако точность диагностики отторжения по визуальной оценке еонограмм трансплантата недостаточно высока (Linkowsky G. D. et al. , 1987; Kaiser V. А., et al. , 1988 ) и мнения различных авторов о ценности этой методики противоречивы (Frodin L. et al., 1981; Kathrein H., 1985).

На наш взгляд, это связано с тем, что при сканировании трансплантата для оценки его состояния используются преимущественно качественные характеристики. В то время, как на основе применения допплеросонографии уже разработаны цифровые показатели сопротивления сосудистого русла, позволяющие однозначно оценить состояние гемодинамики пересаленной почки при однократном исследовании (Rifkin М. D. et al. , 1987; Rigsby С. М. et al., 1987; Campistol J.N. et al., 1989), абсолютные числовые значения параметров, характеризующих анатомическое состояние трансплантата до сих пор не определены, и мнения авторов oö их ценности различна

Анализ достижений и недостатков современной ультразвуковой диагностики отторжения показал, что дальнейший поиск адекватных и воспроизводимых критериев диагностики отторжения является перспективным и актуальным.

Возможным путем решения проблемы нам представилось повышение

надежности ультразвуковой диагностики отторжения через одновременную регистрацию изменений, вызываемых сосудистым и интеретици-альным отторжением. С целью однозначной интерпретации результатов было целесообразно применять для описания трансплантата преимущественно количественные параметры.

Вышеперечисленное определило актуальность темы исследования и необходимость ее углубленной разработки.

Работа выполнена в соответствии с научным планом НИИ урологии МЗ РСФСР и связана с научными разработками Проблемной комиссии "Уронефрология" 40.03 Научного совета АМН СССР по уронефроло-гии, номер государственной регистрации 01.87.0034877.

Цель работы: создание на основе количественных параметров двойной пульсовой допплеросонографии и ультразвукового сканирования диагностического алгоритма, позволяющего надежно определить наличие отторжения в ближайшем послеоперационном периоде по одному исследованию.

Для осуществления этой цели предстояло решить следующие задачи:

1) Выбрать из множества параметров ультразвукового сканирования и допплеросонографии адекватные состоянию трансплантата тесты с заменой известных качественных параметров количественные.

2) Определить критические для диагностики отторжения числовые значения этих параметров.

3) Построить алгоритм диагностики отторжения на основе этих параметров и определить его ценность.

4) Изучить соответствие изменения ультразвуковых параметров диагностического алгоритма гистологическим проявлениям отторжения пересаженной почки.

Научная новизна работы.

Выделены количественные ультразвуковые параметры гемодинамики и анатомического строения трансплантата, адекватно описывающие его состояние. Установлены критические для диагностики оторжеши значения этих параметров. Разработан алгоритм диагностики отторжения пересаженной почки, опирающийся на эти количественные параметры, и позволяющий с высокой точностью сделать заключение о наличии или отсутствии отторжения по одному исследованию.

На основании характера изменения параметров диагностического алгоритма можно определить, по какому гистологическому типу протекает конкретный эпизод отторжения. Выделено три варианта изменений аначений параметров алгоритма при отторжении, соответствующих гистологическому типу отторжения (сосудистому, интерстициальному и смешанному).

Практическая ценность работы.

В результате исследований разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный алгоритм ультразвуковой диагностики отторжения пересаженной почки, позволяющий неинвазивно с высокой надежностью определить наличие или отсутствие отторжения по однократному исследованию, что важно для быстрого и своевременного принятия решения о тактике ведения пациента с пересаженной почкой. Количественный характер параметров способствует однозначному толкованию результатов исследований. .Данный диагностический алгоритм позволяет не только диагностировать отторжение, но и определить гистологический тип отторжения. Неинвазивность и надежность метода делает его пригодным в качестве основного метода диагностики и мониторинга отторжения пересаженной почки. Данный метод позволяет эффективно контролировать развитие отторжения, что снижает необходимость в выполнении биопсии трансплантата

- 5 -

Основные положения, выносимые на защиту.

Наиболее ценными ультразвуковыми критериями диагностики отторжения являются следующее количественные параметры, описывающие гемодинамику и анатомическое состояние пересаженной почки: 1) индекс периферического сопротивления сосудистого русла (Роигсе1оЪ), 2) объем трансплантата и 3) толщина паренхимы и индекс пирамид мозгового вещества

Толщина паренхимы и индекс пирамид мозгового вещества самостоятельного диагностического значения не имеют, но при совместной интерпретации приобретают большую ценность.

При использовании этих тестов в созданном алгоритме диагностики отторжения их должно оценивать в следующем порядке, соответствующем степени их значимости: индекс периферического сопротивления, затем объем и затем комплекс - толщина паренхимы -- индекс пирамид мозгового вещества.

Использование этих параметров в диагностическом алгоритме резко повышает надежность ультразвукового исследования в определении наличия или отсутствия отторжения. Имеющаяся у каждого параметра критическая величина позволяет и с высокой точностью трактовать результаты ультразвукового исследования в сторону отторжения при повышенных значениях параметров. При значениях параметров, не превышающих критическую величину, диагноз отторжения может быть надежно отвергнут.

Каждый патоморфологический тип отторжения имеет характерные ультразвуковые проявления: 1) при сосудистом типе отторжения отмечается повышение значений только индекса периферического сопротивления, отражающее поражение сосудистого русла трансплантата; 2) при интерстициальном типе отторжения отмечается повышение значений параметров, описывающих анатомическое состояние трансплан-

тата и отражающих степень отека его тканей, - объема и комплекс толщина паре яхты - индекс пирамид мозгового вещества на фон нормальных величин индекса периферического сопротивления; 3) пр смешанном типе отторжения отмечается сочетанное повышение значе ний индекса периферического сопротивления и параметров, описываю щих анатомическое состояние трансплантата: объема и (или) комплекса толщина паренхимы - индекс пирамид мозгового вещества

Созданный диагностический алгоритм, обладающий высокой точностью (92%), позволяет использовать ультразвуковое исследовашк в качестве основного и неинвазивного способа диагностики и мониторинга отторжения пересаженной почки.

Поскольку отторжение является наиболее частым осложнениек трансплантации в ближайшем послеоперационном периоде , то первьа шагом в дифференциальном диагноае причины острой недостаточное™ трансплантата в этом периоде должно являться установление наличия или отсутствия отторжения. Устранение столь важного неизвестного из диагностической задачи реако облегчает дальнейший дифференциальный диагноз.

Внедрение в практику.

Способ диагностики отторжения пересаженной почки внедрен в клиническую практику НИИ урологии МЗ РСФСР и 47 городской клинической урологической больницы г. Москвы". Изданы методические рекомендации " Ультразвуковое исследование пересаженной почки", Мэсква, 1989г.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на совместной научной конференции координационного совета N 1 НИИ урологии МЗ РСФСР и урологических отделений Московской городской клинической урологической больницы N 47 17 мая 1990г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 1 I центральной печати и 2 в сборниках тезисов докладов. ГЬ теме [иссертации имеется изобретение (а.с. 1607779 от 23.11.90) "Способ диагностики острого отторжения пересаженной почки".

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, I том числе 150 страниц авторского; состоит из введения, трех 'лав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя итературы, включающего 16 отечественных и 119 иностранных источ-[иков, 2 приложений. Иллюстративный материал составляет 59 рисун-ив и 26 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Основу настоящей работы составили 302 ультразвуковых иссле-¡ования у 89 реципиентов почечного аллотрансплантата в первые 3 юсяца после операции, выполненные в период с 1986г. по 1989г. В :сследование вошли 89 пациентов, из них 59 мужчин и 30 женщин. Сего было обследовано 104 трансплантата. Первичных транспланта-;ий было 89 (59 у мужчин и 30 у женщин), повторных - 14 (10 у ужчин и 4 у женщин), и в третий раз - у 1 женщины. Каждому паци-нту было выполнено от 1 до 15 исследований в зависимости от кли-ической ситуации. Состояние трансплантата также оценивалось по омплексу клинико-лабораторных данных, включающем в себя данные линического, биохимического, иммунологического, радиоизотопного агиографического и гистологического исследований. Изучены ре-ультаты гистологического исследования 26 трансплантатов, неза-олго до удаления которых выполнялось ультразвуковое исследова-ие.

Трансплантат расценивался как нормально функционирующий npi уровне мочевины крови до 14 ммоль/л и уровне креатинина дс 0.25ммоль/д.

На основании этих данных были выделены следующие 6 групп исследований: 1) на фоне нормальной функции трансплантата - 83;

2) на фоне эпизода отторжения - 192, из них 8 - в период купирования криза и восстановления нормальной функции трансплантата;

3) в период канальцевого некроза - 2, из них одно на фоне восстановления нормальной функции трансплантата; 4) в период острогс пиелонефрита - 15 исследований; 5) при папиллярном некрозе трансплантата - 7 исследований; 6) при артериальном тромбозе трансплантата - 3 исследования. Одно исследование выполнено при кортикальном некрозе трансплантата, явившемся следствием острогс отторжения, и вошло в группу острого отторжения.

Для исследования пересаженной почки применяли универсальный ультразвуковой диагностический аппарат Picker 7000 LSC (Япония). Обзорное сканирование и топометрия пересаженной почки проводились конвексным электронным датчиком с частотой 3.5МГц, детальное сканирование паренхимы - конвексным датчиком частотой 5.0МГц. Допп-леросонография проводилась конвексным датчиком частотой 3.5МГц и дуплексным датчиком частотой 5.0/3.5МГц.

Каждое ультразвуковое исследование состояло из сканирования пересаженной почки в реальном масштабе времени по серой шкале (В-сканирования и двойной пульсовой допплеросонографии ее сосудов.

Интерпретация данных проводилась по диагностическому алгоритму. Ультразвуковой диагноз соотносился со всем комплексом других данных и с гистологическими находками. Для удобства хранения информации и обращения с ней была создана компьютерная база данных в среде СУБД dBASE III plus. Статистическая и графическая об

работка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS.

Определяемые в процессе сонографии качественные параметры почки включали в себя: форму (эллиптическая, шаровидная); контур (ровный, неровный); состояние чашечно-лоханочной системы (расширение, наличие в ней конкрементов, крови, детрита) и мочеточника; наличие отека (двухконтурности) стенки чашечно-лоханочной системы (Birnholz J.С. et al., (1985); наличие параренальных объемных образований; эхогенность коркового слоя (Rosenfield А. T. et al.,1981); наличие звукопрозрачных зон в корковом слое; четкость кортикомедуллярной границы (Rosenfield А. T. et al. ,1981); эхогенность и зхострукгуру мозгового вещества и почечного синуса (Hricak H. et al. ,1982); форму почечного синуса (эллиптическая, щэлевидная).

В группу количественных сонографических параметров были включены: длина трансплантата (L), передне-задний размер трансплантата (АР), поперечный размер трансплантата (W); объем трансплантата (V) (Hricak H., Lieto R. P. ,1983; отношение AP/L; площадь наибольшего сагиттального скана почки (AR), площадь почечного синуса (AS), отношение AS/AR; толщину паренхимы (ТП); индекс пирамид мозгового вещества (MPI) (Fried A. M. et al. ,1983). Для более точной (количественной) оценки изменений эхогенности трансплантата с помощью ультразвуковой гистографии определяли эхогенность коркового (К), мозгового вещества (М), почечного синуса (S), почечной капсулы (ПК), печени (П), селезенки (С) и их соотношения -

к/s, м /s, к/м, s/m, к/п, к/с.

Поскольку визуальная интерпретация сонографических данных достаточно субъективна, все качественные параметры были заменены или дублированы количественными аналогами.

Объем почки определяли по формуле, предложенной Hricak H. ,

Lieto R.P. (1983):

V = 0. 49 x L x W x АР, где L - длина почки, АР - передне-задний размер почки, a W -среднее из трех измерений поперечного размера трансплантата на уровне верхнего, среднего и нижнего сегмента. Отличие от аутентичной методики заключается в том, что по Hricak и Lieto W - поперечный размер трансплантата на уровне ворот.

Толщину паренхимы (ТП) определяли как среднее из шести измерений на уровне верхнего, среднего и нижнего сегментов почки по передней и задней поверхности.

Индекс пирамид мозгового вещэства рассчитывали по формуле Fried A. M. et al. (1983) как отношение площади пирамиды к толщине коркового слоя:

MPI = 1/2 x (H x W)/CT, где H - высота пирамиды, W - ширина основания пирамиды, СТ - толщина коркового слоя над основанием пирамиды.

Для оценки гемодинамики трансплантата проводили допплеросо-нографию магистральной почечной артерии и сегментарных артерий трансплантата Определяли допплеровские частотные сдвиги, скорость артериального кровотока Если удавалось измерить средний кровоток в главной почечной артерии и ее диаметр, то рассчитывался минутный объем кровотока в трансплантате. Для оценки импеданса сосудистого русла использовали индекс периферического сопротивления (Planiol Т.Н., Pourcelot L. , 1974) - RP (Pourcelot's resistance parameter). Индекс Pourcelot рассчитывали по формуле: RP = (А - В)/А,

где А - максимальный систолический частотный сдвиг, а В - максимальный частотный сдвиг в конце диастолы.

Для оценки проходимости почечной вены проводили ее доппле-

- и -

росонографию.

Всего определяли 12 качественнных и 20 количественных параметров.

На начальном этапе работы (в 1986г. ) нами была поставлена и решена задача о совместном анализе описанных выше ультразвуковых тестов. Из 32 тестов было необходимо выделить наиболее информативные для диагностики отторжения параметры, определить их критические величины и построить решающее правило - диагностический алгоритм, позволяющий по одному исследованию, то есть по результатам этих тестов, сделать надежное заключение о наличии или отсутствии отторжения. Материалами на этом этапе служили данные 80 исследований пересаженных почек в различные сроки ближайшего послеоперационного периода Для выделения искомых параметров был применен метод "диагностических игр" (Гельфанд И.М. и соавт. , 1989), обладающий высокой эффективностью в решении подобных сложных многофакторных задач на ограниченном материале.

Было проведено 30 диагностических игр, в которые были в случайном порядке включены 80 исследований на фоне отторжения и других состояний трансплантата (нормальной функции, острого пиелонефрита ит. д).

Было установлено, что наибольшим образом влияют на диагноз следующие параметры, расположенные по степени их значимости:

- индекс периферического сопротивления сосудистого русла (RP),

- объем почки (V),

- толщина паренхимы (ТП) и

- индекс пирамид мозгового вещэства (MPI).

Причем было замечено, что оценивать величину индекса пирамид мозгового вещества следует в паре с толщиной паренхимы, и индекс пирамид мозгового вещэства в этой паре является зависимой величи-

ной.

Для каждого из перечисленных 4 параметров были эмпирически установлены критические значения, которые позволяют судить о наличии или отсутствии отторжения. Критическое значение RP былс равно 0.79, объема - 300 куб. см, РТ - 2.0см. Критические значениг MPI зависели от толщины паренхимы: при ТП больше 2. Осм критическое значение MPI равнялось 2.1, а при ТП меньше или равной 2. Ось - 2. 8. Повышенные значения параметров считались признаком наличж отторжения.

Затем было построено логическое дерево распознавания, использующее четыре вышеуказанных параметра (рис.1).

Рис. 1. Графическое изображение алгоритма диагностики острого отторжения. Пояснения в тексте.

В неконцевых вершинах дерева указаны параметры в порядке очередности их анализа, в концевых вершинах - диагноз. Концевые и неконцевые вершины соединены стрелками, над которыми указаны критические значения параметра для перехода к той или другой вершине (либо к следующему этапу анализа, либо к диагнозу). Анализ заканчивается при достижении любой из концевых вершин. Штриховка кон-

цевой вершины указывает отторжение, отсутствие штриховки - отсутствие отторжния. Например, если значение индекса периферического сопротивления (RP) сосудистого русла трансплантата больше 0.79, то у больного отторжение. Если RP меньше или равен 0.79, то переходим к анализу объема. Если он больше ЗООкуб. см, то диагностируется отторжение, если он мэиыпе или равен ЗООкуб. см, то переходим к анализу толщины паренхимы и та!? далее до достижения одной из концевых вершин.

На следующем этапе в течение нескольких лет алгоритм применялся для диагностики отторжения пересаленной почки, а в 1Q89 году эффективность работы алгоритма была подвергнута ретроспективному анализу. При этом критерием верности ультразвукового диагноза считалось его соответствие гистологическим и клинико-лабораторным данным.

Распределение всех полученных нами значений параметров (RP, V и комплекса ТП-KPI) в выделенных группах исследований приведено в таб. 1. На основании этих данных были определены статистические показатели диагностических свойств калдого из используемых в алгоритме параметров (таб.2) по формулам Glantz S.A. (1981): чувствительность = TP/(TP+FN), специфичность = TN/(TNfFP), точность = (TP+TN) /(TP+TH+FP+FN),

точность положительной диагностики = ТР/( TP+FP), точность отрицательной диагностики = TN/(TN+FN), где TP - истинно положительные результаты, TN - истинно отрицательные, FP - лоинополонитедьныые, а FN - локноотрицательные.

Истинно положительными являлись результаты с верно обнаруженным отторжением, а истинно отрицательным;! - с верно обнаруженным отсутствием отторжения.

Таблица 1.

Значения отдельных параметров в выделенных группах исследований.

Значения параметров Число наблюдений по группам Всего

00 N ОП ПН ОКН AT

RP > 0. 79 * 125 2 2 3 0 - 132

RP <= 0.79 П 67 81 13 4 2 - 167

V > 300 куб. см. * 96 3 б 3 0 0 108

V <= 300 куб. см. # 96 80 9 4 2 3 194

ТП > 2. Осм И MPI > 2.1* 70 0 0 0 0 0 70

ТП > 2.0см и MPI <= 2.1# 60 9 6 0 0 0 75

ТП <= 2.0см И MPI > 2.8* 11 0 0 1 0 0 12

ТП <= 2.0см И MPI <= 51 74 9 6 2 3 145

Примечания:

* - повышенные значения параметров, означающие наличие

отторжения,

# - нормальные значения параметров, означающие отсутствие

отторжения, 00 - группа острого отторжения, N - группа нормально функционирующих трансплантатов, ОП - группа острого пиелонефрита, ПН - группа папиллярного некроза, ОКН - группа острого канальцевого некроза, АТ - группа артериального тромбоза.

Таблица 2.

Статистические показатели (по Qlantz) Параметры

RP V ТП-МР1*

Чувствительность (Z) 65 50 42

Специфичность (%) 93 89 99

Точность m 75 64 62

Точность положительной диагностики (Z) 95 89 99

Точность отрицательной диагностики (X) 60 50 49

Примечания:

* - данные для комплекса ТП и MPI даны суммарно для двух вариантов его критических значений, указывающих на отторжение: ТП > 2.0см и MPI > 2.1, или ТП <= 2.0см и MPI > 2.8.

Статистические показатели в таб.2 отражают диагностические звойства установленных нами критических значений этих параметров.

Как видно из таб. Z, наибольшей чувствительностью и точностью отличается индекс Pourcelot (RP), затем идут объем (V) и пара ТП - MPI. Эти данные подтверждают правильность установленной последовательности анализа параметров в диагностическом алгоритме. Специфичность всех параметров достаточно высока.

С целью отдельной оценки значимости кавдого используемого в диагностическом алгоритме параметра были также статистически исследованы различия распределений значений параметров между выборками:

1) острого отторжения

2) всех исследований на фоне отсутствия отторжения

3) нормальной функции трансплантата и

4) острого пиелонефрита.

Другие выборки не исследовались ввиду малочисленности. Для исследования статистических различий между выборками применен критерий Колмогорова-Смирнова Обнаружено, что выборки острого отторжения, всех наблюдений на фоне отсутствия отторжения и нормальной функции трансплантата статистически достоверно различаются по всем параметрам (р < 0.001). Выборка острого пиелонефрита статистически отличается от Выборга острого отторжения по значениям RP и MPI (р < 0.001), а от выборки нормально функционирующих трансплантатов - по значениям объема и толщины паренхимы (р < 0.01 и р < 0.001, соответственно). Результаты данного анализа еще раз подтвердили адекватность выбора параметров.

Средние значения параметров п о группам ^приведены в таб.3.

Таблица 3.

Средние значения параметров в выборках.

Параметр х ±Ь

00 Ш N ОП

ИР 0. 86 ± 0.13 0. 67 ± 0. 09 0.65 + 0. 09 0.71 +0.06

V 306+84 232 X 55 219 ± 50 280 + 57

ТП 2. 2 ± 0. 4 1.7 ± 0.3 1. 7 ± 0. 3 2. 0 ± 0. 3

МР1 2.12 ±. 0. 96 1.23 + 0.5 1. 28 ± 0. 46 1.18 ± 0. 25

Примечания:

N - выборка нормально функционирующих трансплантатов,

НЯ - выборка всех наблюдений при "неотторжении",

00 - выборка острого отторжения,

ОП - выборка острого пиелонефрита,

х - среднее значение,

2, - стандартное отклонение.

Из 302 исследований 192 бшш выполнены на фоне отторжения, а 110 - на фоне отсутствия отторжения. Из 192 исследований в период отторжения в 185 ультразвуковые данные были истинно положительными, и в 7 - локноотрицательными. Из 110 исследований, выполненных на фоне отсутствия в 92 ультразвуковые данные были истинно отрицательными, а в 18 - ложноположительными.

Чувствительность алгоритма диагностики острого отторжения составила 96. ЗХ, специфичность - 83.6%, точность - 91.7%. Точность позитивной диагностики отторжения составила 91.1%, а точность негативной диагностики - 92.9£. Эти результаты свидетельствуют о высокой эффективности диагностического алгоритма.

Использование предлагаемого диагностического алгоритма дало лишь 25 ошибок из 302 элементов выборки (8.ЗХ). Среди 18 ложнопо-ложительных ошибок в 5 случаях была нормальная функция трансплантата, в 8 случаях острый пиелонефрит и в 5 - папиллярный некроз.

Распределение ошибок по вершинам диагностического алгоритма и по группам показано в таб. 4 и 5.

Таблица 4.

Распределение ошибок по вершинам диагностического алгоритма.

Значения параметров в вершине диагностического алгоритма Кол-во наблюдений Кол-во ошибок

Л. П. Л 0.

ЯР > 0. 79 132 7

1?Р <= 0.79, V > 300 52 11

ИР <= 0.79, V <= 300, ТП > 2, МР1 >2.1 11 - -

ЙР <= 0.79, V <= 300, ТП > 2, №1 <= 2.1 12 - 3

ИР <= 0.79, V <= 300, ТП <= 2, №1 > 2. 8 8 - -

ЯР <= 0.79, V <= 300, ТП <= 2, №1 <= 2.8 87 - 4

Примечания:

Л. П. - локнополокительные ошибки, Л. О. - ложноотрицательные ошибки.

Таблица 5.

Распределение оенОок по группам исследований.

Тип ошибок диагностического алгоритма Число ошибок по группам

00 N ОП ПН ОКН АТ

Лзжнополоянтельнке 5 8 5

Ложноотрицательные 7

Примечания:

00 - группа острого отторжения,

N - группа нормально функционирующих трансплантатов,

ОП - группа острого пиелонефрита,

ПН - группа папиллярного некроза,

ОКН - группа острого канальцевого некроза,

АТ - группа артериального тромбоза

Из таб. 4 видно, что в случаях увеличения значений комплекса ТП - ошибок алгоритма не было. Это может быть объяснено как высокой диагностической точностью этих вершин алгоритма, так и относительной редкостью увеличения значений комплекса ТП - МР1,

поэтому однозначно толковать отсутствие ошибок в этих вершинах нельзя.

Из 7 ложноотрицательных результатов в 2 случаях значения параметров были нормальными и в 2 - равны критическим на фоне волнообразного течения криза отторжения; в 2 случаях значения параметров были нормальными на фоне клинически начавшегося купирования криза отторжения и в 1 случае - равны критическим на фоне начала криза отторжения. Колебания значений параметров на фоне волнообразного течения отторжения, нормальные значения во время купирования криза и равные критическим во время начала эпизода отторжения отражали реальную лабильность процессов в трансплантате, и поэтому все ложноотрицательные ошибки имели в достаточной степени формальный характер.

Из 5 ложноположительных диагнозов на фоне нормальной функции трансплантата в двух случаях имелось незначительное повышение индекса Pourcelot и в 2 случаях - незначительное увеличение объема почки. Из 8 ложноположительных диагнозов на фоне острого пиелонефрита в двух случаях цифры индекса Pourcelot незначительно превышали критическое значение, и в 6 случаях был увеличен объем почки (из них в 2 - значительно).

Пять ложноположительных диагнозов отторжения были установлены на фоне папиллярного некроза трансплантата. В 2 случаях при исследовании был увеличен объем почки, в 2 имелось сочетанное повышение значений индекса Pourcelot и объема и в 1 - сочетанное повышение значений индекса Pourcelot и комплекса ТП - MPI. Самым ранним сонографическим проявлением папиллярного некроза в наблюдениях было наличие крови и сгустков в чашечно-лоханочной системе трансплантата Чэрез 1-3 недели в чашках трансплантата обнаруживались гиперэхогенные структуры (некротизированные сосочки).

Появившийся опыт позволяет заключить, что при таких соногра-фических находках в пересаленной почке следует остановиться на диагнозе некротического папиллита

Анализ группы ложноотрицательных ошибок привел к необходимости динамического ультразвукового наблюдения трансплантата во время эпизода отторжения и в случаях, когда значения параметров алгоритма близки к критическим.

Анализ группы ложноположительных диагнозов показал, что в каждом случае имелось незначительное повышение значения только одного из параметров (индекса периферического сопротивления, объема или комплекса ТП - MPI). При увеличении значений нескольких параметров или существенном повышении значения одного параметра диагностических ошибок не было.

При микроскопическом анализе трансплантатов, удаленных в ближайшем послеоперационном периоде в связи с некупируюкямся отторжением, выявлялись известные гистологические типы отторжения: сосудистый, интерстициальный и смешаный (Zollinger H. U., Minatsch MJ., 1978).

При отторжении пересажанной почки наблюдались изолированное и сочетанное увеличение значений параметров (RP, V, ТП - №1). Значения индекса Pourcelot были повышены в 125 наблюдениях, объема - в 96, и комплекса ТП - №1 - в 81 случае. Еццелены три варианта изменений параметров диагностического алгоритма при оттор-лении.

При первом варианте отмечалось только повышение индекса периферического сопротивления сосудистого русла трансплантата без увеличения объема, толщины паренхимы и MPI ( в 27. 6X случаев).

При втором варианте отмечалось увеличение значений объема и комплекса ТП - MPI на фоне нормальных значений индекса перифери-

ческого сопротивления Pourcelot ( в 31.2% случаев). Значения объема и комплекса ТП - MPI увеличивались или одновременно, или в различной последовательности.

При третьем варианте наблюдалось увеличение значений индекса Pourcelot и остальных (объем, комплекс ТП - MPI) в различных сочетаниях (в 37. 5% случаев) : чаще всего отторжение в этой группе проявлялось увеличением значений всех параметров - в 40.3%, реже - сочетанием увеличения индекса Pourcelot и объема (36.1%); увеличение индекса Pourcelot и комплекса ТП - MPI отмечалось в 23. 6%.

При сопоставлении вариантов ультразвуковых изменений трансплантата с гистологической картиной удаленных трансплантатов было обнаружено, что первый вариант ультразвуковых изменений соответствовал гистологической картине сосудистого отторжения, второй вариант - интерстициального, и третий - гистологической картине смешанного отторжения.

Таким образом, поставленные задачи были решены. Определение при ультразвуковом исследовании индекса периферического сопротивления Pourcelot, объема трансплантата, толщины паренхимы и индекса пирамид мозгового вещества позволяет неинвазивно диагностировать отторжение и определить его гистологический тип. Поскольку все параметры алгоритма - количественные, и их критические величины установлены, результаты исследования легко интерпретировать. Применение диагностического алгоритма сделало ультразвуковое исследование надежным методом распознавания и мониторинга отторжения пересаженной почки.

Несмотря на хорошие результаты, остается проблема поиска надежных критериев ультразвуковой дифференциации диагностики осложнений трансплантации, находящихся за рамками острого отторжения

острый пиелонефрит, канальцевый некроз и т.д.)- Дополнительный штерес представляет поиск путей дифференциальной диагностики ос-'рого канальцевого некроза и нефротоксичности, вызванной циклос-горином-А.

3 Ы В О Д Ы

1. Среди ультразвуковых параметров, получаемых при исследовании тересаженной почки, наибольшая ценностью в выявлении отторжения обладают следующие количественные ультразвуковые тесты гемодинамики и анатомического состояния трансплантата, входящие в созданный алгоритм диагностики отторжения в порядке степени их значимости: 1) индекс периферического сопротивления (Роигсе1оЬ) сосудистого русла трансплантата, 2) объем трансплантата и 3) комплекс совместно оцениваемых параметров - толщина паренхимы и индекс пирамид мозгового вещества трансплантата , в которой индекс пирамид >,юзговозо земства является зависимой величиной по отношению к толл?ше ларзюш-ыы.

2. Критическими для диагностики отторжения значениями этих параметров являются: 1) для индекса перифертесюго сопротивления - 0.79, 2) для объема - 300 куб. см, 3) для толщины ла-ренхиш - 2. Осм и 4) для индекса пирамид шагового Бегства - 2.1 (при толцине паренхимы, большей 2.0 см) и 2. 8 (при толщине паренхиму, меньшей или равной 2.0см). Заключение о наличии отторжения по диагностическому алгоритму делается при превьшении критических значений величинами индекса периферического сопротивления, объема или комплекса толщина паренхимы - индекс.пирамид мозгового весрства. Заключение об

отсутствии отторжения делается в случае, если значения пар-метров алгоритма не превышают критических.

3. Наличие абсолютных числовых критических ' величин выделеннь параметров дает возможность распознать отторжение при одно* ратном исследовании, поэтому проведение исходного ультразвз кового исследования обязательным не является, ибо наличие ¡и. отсутствие отторжения может быть верно распознано в любой мс менг ближайшего послеоперационого периода независимо от пред шествующих исследований.

4. Каждый патоморфологический тип отторжения имеет свои ультразвуковые проявления: 1) повышение значения индекса периферического сопротивления на фоне нормальных значений объема и комплекса толщина паренхимы - индекс пирамид мозгового вещества гистологически соответствует сосудистому типу отторжения, 2) повышение значений объема и (или) комплекса толщина паренхимы - индекс пирамид мозгового вещества на фоне нормальных значений индекса периферического сопротивления - интерстициальному типу отторжения, 3) сочетанное повышение значений индекса периферического сопротивления и параметров, описывающих анатомическое состояние трансплантата (объем, комплекс толщина паренхимы - индекс пирамид мозгового вещества), - смешанному типу отторжения.

Б. Созданный диагностический алгоритм опирается на количественные параметры, что полностью исключает субъективизм в интерпретации данных, и обладает высокой точностью (92%), позволяющей использовать ультразвуковое исследование в качестве основного и неинвазивного метода диагностики и мониторинга отторжения пересаженной почки в ближайшем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. Настоящий диагностический алгоритм, описывающий гемодинамику и данные топометрии пересаженной почки, следует применять для определения наличия или отсутствия именно отторжения трансплантата, а не других его состояний.

При использовании данного диагностического алгоритма проведение исходного исследования трансплантата обязательным не является.

!. Из анализа структуры ошибок алгоритма следует, что ультразвуковой диагноз отторжения наиболее наделен при значительном увеличении одного параметра, либо при увеличении нескольких параметров, когда заключение о наличии отторжения может быть сделано независимо по нескольким параметрам. Поэтому необходимо при кадцом исследовании определять весь набор параметров алгоритма.

I. В тех случаях, когда значения параметров равны критическим величинам или незначительно их превышают, необходимо проводить мониторинг трансплантата до верификации наличия или отсутствия отторжения.

5. Если по алгоритму диагностировано острое отторжение, то необходимо проводить ультразвуковой мониторинг этой пересаженной почки для наблюдения за развитием эпизода отторжения. Отторжение может считаться купированным и мониторинг может быть прекращен только после нормализации всех увеличенных ранее значений параметров.

5. При остром пиелонефрите часто наблюдается изолированное увеличение объема трансплантата до значений, равных критическим, или незначительно их превышающих, что является причиной диаг-

ностичеких ошибок. Если при дальнейшем ультразвуковом мониторинге не присоединяется увеличение значений остальных параметров, то необходимо провести "дифференциальную диагностику пиелонефрита от отторжения по клинико-лабораторным данным.

7. Если при ультразвуковом исследовании обнаруживаются сгустки крови в чашечно-лоханочной системе пересаженной почки и появляется гиперэхогенное содержимое в чашках, то независимо от значений параметров диагностического алгоритма сонографически устанавливается диагноз папиллярного некроза.

8. С целью адекватного ультразвукового исследования пересаженных почек трансплантационные центры необходимо оенапщъ ультразвуковыми диагностическими аппаратами, позволяющими проводить Допплеросонографию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Возможности ультразвукового исследования в диагностике ^строго отторжения пересаженной почки//Всероссийский съезд уро-югов; 8-й: Тезисы докладов. — М., 1988. — С. 130—131 (Соавто->ы Игнашин Н. С., Ярмолинский И. С.).

2. О роли ультразвукового исследования в диагностике и опре-.елении показаний к хирургическому лечению экстраренальных 'Сложнений трансплантации почки//1У конференция урологов и [ефрологов Белоруссии. — Минск, 1989. — С. 33—34 (Соавтор 1рмолинский И. С.).

3. А. с. 1607779 СССР, А 61 В 8/00. Способ диагностики острого отторжения пересаженной почки./НИИ урологии МЗ РСФСР [ МИНГ им. И. М. Губкина (СССР). — № 4388524/30—14; Заявл. '4.03.88; Опубл. 23.11.90, Бюл. № 43 — 8с. УДК 616—089.843 088.8) (Соавторы Ярмолинский И. С., Игнашин Н. С., Хур-ин Я. И., Френкель Э. В., Константинова О. В.).

4. Ультразвуковое исследование пересаженной почки/Методи-еские рекомендации. — М-., 1989 г. (Соавтор Игнашин Н. С.).