Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Роль К-, ЕК-клеток и разнотемпературных лимфоцитотоксических антител в выживаемости почечного аллотрансплантата

•Я '"Ч -К V I -

ъ --»

Министерство здравоохранения УССР

Киевский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. академика А.А.Богомольца

На правах рукописи

ДРИЯНСКАЯ ВИКТОРИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

УДК 616.61-089.843-078.73

РОЛЬ К-, ЕК-КЛЕТОК И РАЗНОТЕМПЕРАТУРШХ ЛИМФОЦИТОТОКСИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ В ВЫЖИВАЕМОСТИ ПОЧЕЧНОГО АЛЛОГРАНОШНТАТА

14.00.36 аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински* наук

КИЕВ-1990

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии МЗ УССР

Научные руководители доктор медицинских наук

проф. Г-.Н.Дранник доктор медицинских наук Е.Я.Баран

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Н.Иа Лясяный доктор медицинских наук В.А.Малыжев

Ведущая организация - Институт иммунологии МЗ СССР Защита состоятся A^-yL/t./^_199/г.

"¿1 7

в /Л часов на заседании специализированного Совета 1.088.13.06 при Киевском медицинском институте им.акад. А.А.Богомольца (Киев,4, ул.Репяна,23, аудитория кафедры пропедевтики детских болезней).

Отзывы на автореферат высылать по адресу:252057, г.Киев,57, пр.Победы,34, санитарно-гигиенический корпус.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского медицинского института (Киев,57, ул.Зоологическая,I, стоматологический корпус)

Автореферат разослан " /Т ^ _199(/ г.

Ученый секретарь

специализированного Совета л __)

доктор медицинских наук К, В.Г.Бордонос

Aj.туальность проблемы. Лечение заболеваний почек о развитием ¿pomríscKoü почечной недостаточности остается одной из сложных

медицины. Б результата бурного развития трансплантологии за последние 20 лет пересадка трупяой почки стала эффективным методом лечения больных с терминальной стадией ХГШ.

Несмотря на существенные успехи в развитии трансплантационной иммунологии, до сих пор не решены и остаются актуальными вопросы этиологии и патогенеза реакции отторжения пересаженного органа, в том числа иммунодиагностики и прогнозирования кризов отторжения, критериев оптимальной предоперационной подготовки и тактики лечения в послеоперационном периоде. В этой связи важным является установле ниа четкой роли различных (клеточных и гуморальных) факторов иммунной системы в реакции реципиента на аллотрансплантат и вскрытие глубоких основ этой реакции.

В последнее время исследователей привлекает изучение лимфоци-тотоксических антител (Ат), так как имеются сведения об участии их в сверхостром кризе отторжения (opeiz о.1987; listad S.et al. 1987; Matas A. et al. 1988 ). Однако, четкой взаимосвязи между наличием этих антител в крови и функционированием трансплантата ив обнаружено. В то же время, известно, что популяция этих антител неоднородяа, мнения исследователей относительно действия авти-Т- и анти-В-лимфоцитарных антител на почечный аллотрансплантат противоречивы ( Barkley S. et al.1987; Karuppan S. et al. 1989; Hägen В.A. et al.1988;- Matas A. et al.1988 ). Кроме того, в настоящее время отсутствуют исследования, в которых были бы продемонстрированы четкие результаты свойств тепловых и холодовых лимфоцито-гоксииов. На данном этапе развития трансплантационной иммунологии изучение холодовых анти-В-лимфоцитарных антител, которые, по данным некоторых авторов, могут оказывать протекторное действие на трансплантат (Донское-С.И. и др.1982; fieed е. et al. .1987; Daniel V. et al.1987) является наиболее актуальным.

Весьма перспективным методом целенаправленной индукции активного иммунологического усиления является предоперационные гемотрансфузии (.ГТ) (Белорусов О.С. и др.1982; Singal Б. et al.1987; Daniel V. et Opelz G.1988; BurlinBham V.et al.I9BB ), оДИйКО, нет 6ДИН0Г0 M*e-ния относительно возникающей под их влиянием сенсибилизации и механизмов протекторного влияния переливаний крови на почечный алло-трансплаитат.

В настоящее время вызывают большой интерес сообщения о том, что важную роль в трансплантационном иммунитете могут играть К- N ЕК-клетки. В то ке время, противоположные мнения исследователей о влиянии на почечный аллотрансплантат повышения активности К- и ЕК-клеток в периферической крови (Ellis I. et al.I983;Abdefattach A.et al.1937; Holand M. et al.1988; Shabtai M. et al.1989- ) оставляют это г вопрос открытым.

Цель исследования - изучить роль разнотемпературных лимфоцито-токсических антител. К- и ЕК-клеток в иммунном ответе при пересадке аллогенной почки, установить участие этих факторов в реакции отторжения почечного аллогрансплангата и наметить пути оптимизации предоперационной подготовки больных для повышения эффективности пересадки почки в клинике.

Задачи исследования :

1. Изучить влияние разнотемпературных лимфоцитотоксических антител, определяемых в сыворотке крови больных в пред- и посттрансплантационном периоде, на выживаемость почечного аллотрансплан тата.

2. Определить влияние разнотемпературных лимфоцитотоксических антител, элюированных из трансплантата, на функционирование пересаженного органа.

3. Изучить влияние предоперационных гемотрансфузий на выработку разнотемпературных лим{юцитотоксинов, способных в дальнейшем оказывать влияние на аллотрансплантат, и выработать рекомен-лаиин по предтряисплантационной донорнеспецифической геиотрансфузи-

онной подготовке больных к аллотрансплвнтации почки.

'к Определить взаимосвязь между активностью К-, ЕК-клеток, определяемых в периферической крови, и функционированием почечного аллотраисплантата; изучить информативность определения антитело-зависимой клеточной цитотоксичности (.АЗКЦ) и спонтанной клеточной цитотоксичности (СКЦ) для диагностики криза отторжения.

5. Определить влияние К- и ЕК-клеток, присутствующих в инфильтратах почечных аллотрансплантатов, на функционирование пересаженной почки.

Материал и методы исследования.

Под наблюдением находилось 94 больных о терминальной стадией ХПЯ, лечившихся в отделении трансплантации почки (зав. - д.м.н. Баран Е.Я.) Киевского НИИ урологии и нефрологии МЗ УССР. Возраст больных колебался от 18 до 52 лет, среди них мужчин - 63, женщин -31.

У подавляющего числа больных причиной развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности являлся хронический глоиерулонефрит.

Обследование больных производили по специально разработанной схеме, вклочащей как рутинные, так и специальные методы исследования, такие как обмриая урография, радиоизотопная ренография, определение клубочковоя фильтрации, канальцевой реабсорбпии, комплекса иммунологических показателей.

В предгрансплантационном периоде воем больным проводилось лечение программным гемодиализом с использованием аппарата "искусственная почка" АК-10, СГД-8 и диализаторов ДИП-02-02.В зависимости от исходного патофизиологичаского фона больные получали сеансы гемодиализа 2-3 раза в неделе по 4-6 часов,

В предоперационном периоде нами определялось присутствие в крови лимфоцитотоксинов (панельреактивных - направленных к лимфо-; цитам случайных доноров, а также доно*рспеци[>ических,), активность

К- и ЕК-клеток. При проведении гемотрансфузий перед операцией исследовали динамику лимфоцитотоксинов после 5, 10, 20 и более 25 переливаний крови.

Реципиентам пзресаживали почку от трупных доноров с периодом тепловой ишемии от 10 до 30 минут, консервированные в растворе Ев-роколинэа. Подбор пар донор-реципиент осуществляли с учетом совместимости по эритроцитарныы антигена системы ABO и по антигенам ги-стосовместимости системы ША-,А,В и ДК локусов. Трансплантацию почки производили экстраперитонеально на подвздошные сосуды с восстановлением целости мочевых путей путем уретзронеоцистостомии по Брауну-Линев.

С первого дня после операции больным проводили стандартную им-муносупрессивную терапию имураном и преднизолоном по 2-Ц мг каждогс препарата на I кг массы тела в сутки с последующим снижением до поддерживающей дозы. Для купирования кризов отторжения больным вво< дили по 500-1000 мг преднизолона или его аналогов (метипред, урба-зон) в течение 3-5 дней.

В послеоперационном периоде нами исследовалась активность лимфоцитогоксичсских антител и К-, Е^-клеток в периферической крови, а также непосредственно в почечных аллотрансплантатах у 30 реципиентов. Материалы исследований анализировались в зависимости от спокойного послеоперационного периода и удовлетворительного функционирования аллотрансплантата или же развития острой реак^и отторжения.

Диагностика криза отторжения осуществлялась клиницистами -сотрудниками отделения трансплантации КНИИ урологии и нефрологии на основании синдрома отторжения (Шумаков В.И. и соавт.1978). Выживаемость пересаженных трансплантатов оценивали ретроспективно мзтодом изучения актуариальной выживаемости (Шумаков В.И. и соавт. 1578), принципиальной особенностью которого является то, что Фракцию дпЯствувцих составляет аллогрансплантаты с удовлетвори-

тельной функцией, а фракцию "остановившихся" - только те, которые перестали функционировать в результате иммунного конфликта. Во всех случаях необратимая реакция отторжения была подтверждена морфологическими иммледованиями.

В работе использованы следующие методы исследований:

1. Определение трансплантационных антигенов системы HIA-локусов А и В методом стандартного микролимфоцитотоксического теста

( Mitfcal К..К. et el. 1968).

2. Определение в сыворотке крови наличия разнотемпературных лимфо-цитотоксических антител с разделением лимфоцитов на фракции, содержащие Т- и В-клетки, полученные с помощью папаинизирован-ных эритроцитов барана и на нейлоновой вате (Зарецкая Ю.МЛ983; Баранова И.Н. и соавт. 1988).

3. Определение активности К- и ЕК-клегок методами антителозависимой клеточноопосрэдованной цитотоксичности (АЗКЦ) и спонтанной, клеточной цитотоксичности (СКЦ) в периферической крови и в инфильтратах, полученных из почечных аллотрансплантагов (Зарецкая Ю.М. 1983).

<). Получение элюатов из аллотрансплантатов и опредвлние в них лим-фоцитотоксинов с помощью стандартного метода комплементзависи-мой цитотоксичности ( Miettinen et al. 1984 ). 5. Определение акгуариальной выживаемости почечных аллотрансплантатов (Шумаков В.И, и соавт. 1978).

Научная новизна исследований. Впервые на основании комплексного изучения периферической крови и аллотрансплантатов показано, что исследования в сыворотке кровн лимфоцитотоксической активности антител после операции не отражают их активности в пересаженной почке. Исследованиями in situ доказано участие тепловых линфоцито-токсинов в остройреакиии отторжения аллотрансплангата; показано, что наиболее патогенными являются анти-Т-лимфоцитарные антитела. В результате исследований антител, полученных из почечных алло-

трансплантатов, продемонстрирована протекторная роль анти-В-лимфо-цитарных холодовых антител в выживаемости аллотраноплантата.

выявлено присутствие в ПА лимфоцитотоксических Ат различных специЛичностей, что указывает на возможное влияние На трансплантат не только дон.орспеЦифических Ат, но и перекрестно-реагирующих.

Впервые на основании изучения как периферической крови, так и ПА показано, что одним из механизмов гемотрансфузионного эффекта является продукция у больных холодовых анти-В-ликфоцитарных Ат, оказываецих протекторное действие на пересаженную почку.

На основании комплексного изучения периферической крови и данных 1.п вии доказано, что К- и ЕК-клетки являются достоверными патогенетическими факторами реакции отторжения. При этом отмечено отсутствие корреляции между показателями периферической крови и в ПА, что свидетельствует о иеинформативносги феноменов АЗКЦ и СКЦ для диагностики криза отторжения.

Установлено, что активность ЕК-клеток в периферической крови у реципиентов с ПА Является важным дополнительным критерием в диагностике острых инфекционных осложнений, так как значительное повышение этого показателя в послеоперационном периоде ассоциирует с развитием острого инфекционного процесса у реципиента.

Практическая ценность работы. Рекомендовано холодовые анти-В-лимфоцитарные Ат, определяемые у реципиента и направленные к лимфоцитам случайных доноров, учитывать как прогнозопозитивный фактор для пересаженной почки, а наличие анти-Т-лимфоцитарных Ат считать фактором риска отторжения ПА.

Предложено для внедрения в клинике трансплантации оптимальное количество предоперационных ГТ (10-25) для достижения протекторного эффекта, связанного с защитным действием холодовых Ат. Предложен и внедрен в клинику более совершенный способ подбора пары донор-реципиент, повышавший выживаемость ПА. Подана заявка на изобретение.

Выраженное предоперационное повышение активности К-клеток рекомендуется учитывать как дополнительный прогнозонегативный фактор, способствующий развитию в ближрЯием послеоперационном периоде криза отторжения. Повышение активности ЕК-клеток в послеоперационном периоде учитывать при диагностике инфекционных заболеваний у реципиента о пересаженной почкой.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тепловые лимфоцитотоксическиа Ат, а также К-, ЕК-клетки играют важнув роль в патогенезе острой реакции отторжения почечного аллотраисплантата.

2. Анти-В-лимфоцитарные холодовые Ат оказывают протекторное действие на пересаженнув почку. Целесообразно определение в сыворотке крови реципиентов холодовых Ат, направленных к В-лимфоцитам случайных доноров, как важного прогнозопозитивного фактора.

3. Проведение более 10 ГТ перед операцией способствует повышению выживаемости аллотрансплантата, связанному с протекторным действием анти-В-лимфоцитарных холодовых Ат.

,4. Результаты исследования разнотемпературных лимфоцитотоксинов и К-,ЕК-клеток в крови не отражают процессов, происходящих в ал-лотрансплантате. Для повышения точности диагностики острой реакции отторжения следует определять изменения этих показателей непосредственно in situ, 5. Активность ЕК-клеток у реципиентов являетпя важным критерием для диагностики острых инфекционных заболеваний, так как повышение функции этих клеток после пересадки почки ассоциирует с развитием инфекционной патологии у реципиента.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на III Всесоюзном симпозиуме по трансплантации почек (Рига,1984), на X Всесоюзной конференции по трансплантации органов (Киев,1985), на заселении Научного совета АМН СССР "Гематология и трансфузиология" по теме "Биологическая роль антигенов гистосовме-стимости" (.Ленинград,I9C7), на научно-практической конференции но-

лодых ученых КНЙИ урологии и нефрологии (1988), на II научной конференции молодвх ученых с международным участием (Варна,НРБ,1988), на научной конференции КНИИ урологии и нефрологии (1990),

Диссертация апробирована- на совместном заседании лаборатории иммунологии, .отделения нефрологии, трансплантации почки, лаборатории 1 биохимии, лаборатории нейрофизиологии, лаборатории микробиологии й лаборатории патомор{>ологии Киевского НИИ урологии и нефрологии 4 мая 1990 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ (в центральных медицинских журналах, научных cбopникaxí трудах всесоюзных и международных конференций, симпозиумов).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на / страницах и состоит из введения, обзора литературы, З.глав собствен-| них исследований, заключения, выводов и указателя литературу, содержащего 26 источников отечественной и 143 источника иностранной литературы; рисунков - 7, таблиц - 20, приложение - акты о внедрении.

Результаты собственных исследований. I. Изучение влияния разнотемпературных лим{юцитотоксических антител на почечный аллотрансплантат. 1.1» При изучении влияния пресенсибилизации на выживаемость почеч- ; ного аллотранспльнтата не отмечено достоверной разницы в частоте выявления предсуществуювдх донорспецифических лимфоцитотоксических антител в следующих группах больных: I) Утративших аллотрансплан-тат в результате криза отторжения (43 больных)-и 2) с функционировавшим трансплантатом от 3 месяцев до 3 лет (49 больных) (пересадка почки не производилась при наличии Ат с высокимцитотоксическим индексом > 50-80&).

Так, положительная перекрестная проба с лимфоцитами донора в первой группе имела место у 23% больных, а во второй группе общие лимроцктотоксины к клетки донора содержали 30$ реципиентов (р>0,05).

Анги-'-Г- , анти-В-лимфоцитарные тепловые и холодовие антчголи определялись пзред пересадкой соответственно у 7$, 7;?, 7$ оолышх Г группы и 18/2,6;? и больных 2 группы ( р>-0,05).

Полученные данные не позволили подтвердить мнение о том, что предсуществующие гуморальные донорспецифические Ат могут служить надежным критерием прогноза при пересадке почки (. оре!?. и. 196? ) Вместе с тем, следует отметить, что в ближайш е-после пересадки сутки некупированный криз отторжения развился у больных с пред-сущеотвувдими тепловыки Ат и у 50$ реципиентов, не имевших Ат, направленных к лимфоцитам донора С р>0,05), что позволяет считать эти Ат фактором риска для аллотрансплантата в ближайшие после пересадки сроки.

1.2. Для решения вопроса о влиянии на аллотрансплантат линфо-цитогоксичзских Ат, появляющихся в послеоперационном периоде,били исследованы в динамике сыворотки 25 больных с пересаженной почкой. Учитывая возможное воздействие Ат на перекрестно-реагирующие антигены, а га кз в связи с отсутствием возможности тестировать сыворотки реципиентов с донорскими лимфоцитами, проводился скрининг полученных в динамике сывороток с 20 образцами лимфоцитов случайных доноров с известным НГА-фанотипом. Сыворотки получали как в период острого криза отторжения - I группа (34 сыворотки), так и при его отсутствии - 2 группа (89 сывороток).

Проведенные в послеоперационном периоде исследования показали, что различия между реактивностью сывороток по отношению к лимфоцитам случайных доноров в период реакции отторжения трансплантата и а период удовлетворительного состояния больного и трансплантата недостоверны. Так, частота выявления панельреактивных общих, анти -Т-анти-В-лимфоцитарных тепловых и холодовых Ат н сыворотках 1 и 2 групп соответственно 6К; 3,3%;2,8$; % и 4%; 2,1%; 2,4%; 2,4% (р>-0,05). Следует отметить, что цитотоксический индекс сывороток был в среднем 20-ЭС$ и только в отдельных случаях - 50-80$.

Таким образом, исследования, проведенные в послеоперационном периоде позволили сделать вывод об отсутствии четкой корреляции между присутствием общих, анти-Т-, анти-В-лимфоцитарных тепловых и холодовых Ат в периферической крови и развитием острого криза отторжения аллотрансплантата.

Отсутствие корреляции между данными исследования лимфоцитоток-синов в периферической крови и состоянием трансплантата позволило предполагать, что либо эти Ат не оказывают влияния на пересаженную почку, либо данные по изучению периферической крови неинформативны для прогноза и диагностики криза отторжения. Для решения вопроса об участии лимфоцитотоксинов в патогенезе как криза отторжения, так и защиты ПА было проведено исследование трансплантационного иммунитета непосредственно в пересаженном органе. С этой целью с помощью метода кислотной элвции (.Miettinen А. 1984 ) были выделены элю-аты из 30 почечных аллотрансплантатов, в которых изучалось наличие разнотемпературных лимфоцитогоксических Ат.

1.3. Для изучения гуморальных реакций in situ выделенные эматы б of л и сгруппированы следующим образом: I группа - элюаты, полученные из 13 ПЛ, потерявших функцию в связи с некупированным кризом отторжения; 2 группа - элюаты, полученные из 17 ПА с удовлетворительной функцией. В качестве контроля был использован элюат, полученный из почки, которая пересажена не была из-за выраженной несовместимости с потенциальными реципиентами. Эта почка практически не содержала лимфоцитотоксинов.

Для суммарной оценки потенциальной цитотоксичности элюата был введен покзатель ЦА - цитотоксическая активность, который определялся как произведение коэффициента серопозитивности и среднего цитотоксического индекса: ЦА=КСх11И. Этот показатель определяли для общих, анти-Т-, анти-В-ликфоцитарных тепловых и холодовых Ат.

НА элватов, полученных из почечных аллотрансплантатов I и 2 гр\пп была соответственно следующей для: общих Ат - S23ij.07 и

6I5il67 С p >0,05); для анти-Т-лимфоцитарных At - 809*104 и 295180 (р<0,01); анти-В-лимфоцитарных тепловых Ат - 743*122 и 284*38 (р<0,01); анги-В-лимфоцигарных холодовых Ат - 268-64 и 465*66услед. (р<0,05).

Таким образом, при сопоставительном анализе элюатоа анализируемых групп отмечено статистически достоверное повышение анти-1'-и анти-В-лимфоцитарных тепловых Ат в элюатах трансплантатов с неку-пируемым кризом отторжения (I группа). При изучении анти-В-лимфо-цитарных холодовых Ат оказалось, что их уровень вышэ в элюатах, полученных из удовлетворительно функционировавших почек (р£0,05). Частота выявления этих Ат с циготоксическим индексом более 2Ь% так»е достоверно выше в ПА 2 группы.

Для установления характера воздействия тепловых и холодовых лимфоцитотоксических Ат на трансплантат интересно было обратиться к индивидуальному анализу элюагов. Проведенный подробный ретроспак ■ тианый индивидуальный анализ клинического состояния больных на всем протяжении после опзрации, данных иммунологического мониторинга и изменений, наблюдаемых в трансплантате in situ , убедительно показал, что тепловые линфоцитогоксические Аг принимают участие в развитии реакции отторжения.

Учитывая, что тепловые Ат способны оказывать отрицательное влияние на аллотрансплнтат, интересно было проследить взаимосвязь между наличием этих Ат перед операцией и цитотоксической активность»! ПА в дальнейшем, что позволипобы судить о влиянии пресенсиби-лизации непосредственно на трансплантат. В связи с этим, была проведена ретроспективная оценка влияния как донорспецифических, так и ланельреактивных Ат на степень ЦА иммуноглобулинов, присутствовавших в аллотрансплантагах.

!'ри сопоставлении наличия предсуществуюцих донорспецифических общих Ат в сыворотках больных перед операцией и присутствием лим-фоцитотоксннов, направленных к панели* из 20 лимфоцитов, ¡> элюатах

ПА у этих больных, из обнаружено взаимосвязи между этими показателями .

Для того, чтобы оценить степень сенсибилизации больных перед операцией, изучались также данные, полученные для "листа ожидания", т.е. учитывалась выявление у больных панельреактивных Ат задолго до операции. Для сравнительного анализа уровня предоперационной сенсибилизации реципиентов больные были условно подразделены на 2 грул-пн: J - реципиенты с цитотоксической активностью сывороток до 400 усл. ед., 2 - реципиенты с ЦА сывороток более 400 усл.ед.(ЦА=КСхЦИ). Полученные результаты свидетельствуют о том, что ЦА элюатов 2 трупам больных (828^148) превышала ЦА панельреактивных Ат в элюатах I группы (680*144) (р>0,05). Т.е., присутствие в сыворотках больных гсзнельреактивных лимфоцитотоксшюв с высоким цитогоксическим индексом и коэффициентом серопозигивности даже задолго до операции ¡илиегся фактором риска для аллотрансплангата. '.

Считаем полученные данные важными, т.к. в настояшее время в литературе продолжается дискуссия о том, следует ли учитывать при подборе реципиента на пересадку почки наличие у него лимфоцитоток-сических Л г в анамнезе. Некоторые авторы ( Seignal et J. 1984 ) считают, что перед трансплантацией необходимо тестировать на наличие Ат все сыворотки, собранные в динамике в предоперационный период и считать определение в них большого количества Ат прогнозонега-1ИВНШ.1 фактором. Другие исследователи ( ialk J.A. et al.I985;Kenzie e.n. 1987 ) утверждают, что достаточно осуществлять только пере-крестнув пробу с лимфоцитами донора. Полученные нами данные по изучению трансплантатов непосредственно in situ подтвердили перлу с точку зрения.

Считаем демонстративным исследование сразу двух аллотранс-плантатов, полученных одновременно у одного и того же больного К-ко. Вму через 1,5 года поело пзрпой пересадки была осуществлена мопторнап на цоне развивающегося хронического отторжения первой

почки, однако, первый трансплантат удален не бил. Чврез дней после пересадки второй почки у реципиента развился острый некупированный криз отторжения с легальным исходом. Фенотип реципиента -А1,2;В8, фенотип первого донора - А2,28;В5,35, фенотип второго -А9,28;В7,35.Обращает на себя внимание наличие двух общих антигенов в обеих донорских почках - А28 и В35, несовместимых с антигенами реципиента.

При анализе элватов, полученных из трансплантатов, отмечается присутствие в почках как тепловых, так и холодовых Ат, причем, при реакции о различными лимфоцитами случайных доноров (.20) спектр Ат в обеих почках был различен, а в некоторых случаях почки содержали Ат к одним и тем же лимфоцитам. Цитотоксическая активность холодовых Ат в элюатах была одинаковой. Цитотоксическая активность анти-т-лимфоцитарных Ат значительно выше во втором ПА Сна фоне некупи-руемого криза отторжения) по сравнению с первым - 1420 усл.ед. и 680 усл. ед. соответственно. Кроме того, лимфоцитогоксичеокая активность тепловых Ат аллотрансплэнтата, полученного после повтори-ной пересавки, в целом вше, чем первого, функционировавшего 1,5 года. Это мокко объяснить сенсибилизацией, развившейся в организме реципиента за втот период и, к тому же, совпадением фенотипов обеих почек по двум Н1А-антигенам, отсутствующим у реципиента.

Приведенный пример подтверждает вывод о патогенетической роля тепловых, особеннв анти-Г-лимфсцитарных Ат, а также свидетельству-аг о неблагоприятной роли предшествующей сенсибилизация к ША-ая-тигенам в отторжении трансплантата.

Огромное значение имеет факт присутствия холодовых Ат преимущественно в удовлетворительно функционировавших трансплантатах. Это позволяет утверидать, что эти Ат реализуют феномен успленяя и защищают ПА от повреждающего действия эф4екторных Факторов иммунитета. В связи с этим, одной из актуальных задач трансплантологии является разработка методов лечения, способствующих появлению

антя-В-лимфоцятарных холодовых Ат у больных. Это побудило исследовать далее благоприятное воздействие гемотрансфузий на выживаемость ПА, учитывая литературные данные о том, что одним из механизмов этого воздействия является продукция холодовых Ат, реаля-зуюцих в дальнейшем

2. Предоперационные гемотрансфузии. разнотемпературные лимфо-цятотоксические антител и выживаемость почечного аллотрано-плангата.

2.Г. Изучая вопрос о влиянии предоппрацяояных ГТ на продукцию АГ| установили их оптимальное количество, необходимое для повышения выживаемости зллотрансплантата. Наиболее высокой эта выживаемост была у реципиентов, получивших перед пересадкой от 10 до 25 ГТ (I мес. - 88%, 3 мес. - 74%, 6-12 мес. - 62%), разница с другыиа группами была статистически достоверной.

Известно, что исход лересадкя во многом определяется степенью гистосовместимоотя донора и реципиента. Для исключения влияния разной степени совместимости пары донор-реципиент в каждой группе больных, перенесших определенное количество переливаний крови, был использован разработанный нами и внедренный в практику иддекс. несовместимости (3), который позволяет четко определить иммуц.огенность донорской почки по отношению к каждому реципиенту. На основании тонкого иммуногенетического анализа были сформированы группы анализируемых больных, позволявшие учесть истинно гемотрансфуаиошшй аффект. Изучив актуариаяьную выживаемость ПА у 97 больных, можно уиерждать, что этот эффект наиболее был выражен у больных,имевших низкую степень совместимости о трансплантатом и перенесших от 10 до 25 ГТ перед операцией. Так, актуариалькая выживаемость аллогранс плантагов у больных етой группы - I мес. - 100%, 3 мео. - 78$, 612 мес. - 555£ в сравнении о больными, перенесшими единичные переливания крови - соответственно 60%, 40%, 27% С р 0,05). Полученные данные согласуются с данными 1иак1 V. (1989), представленными на послед..ем Международном конгрессе трансплантологов в Барселоне.

- 15 -

Исходя из того, что при проведения 10-25 ГТ перед пересадкой лело место повышение актуарпалыюй выживаемости трансплантатов, ^следование у больных лимфоцитотоксяческих Ат в динамике проведе-яя ГТ осуществлялось в следующих интервалах: I) до 10 ГТ, 2) от Э до 25 ГТ и 3) более 30 ГТ.

При проведении ГТ наблюдалось повышение сенсибилизации, выра-ащейся в расширении спектра как тепловых, так и холодовых Ат. ричем, статистически достоверное повышение наиболее интересующих ас холодовых Ат отмечено в сыворотках больных, перенесших более О ГТ - относительное число активных образцов сывороток в группах ответственно 5%, 15% и 13% ( р1_2<0,05). Для выяснения, имело и место повышение числа активных сывороток в группах у одних а ех же больных (респондеров) или же повышалось и число сенсибили-ированных лиц, из всего изучаемого контингента определяли число ольных вообще не имевших Ат в течение всего периода проведения ГТ. ти данные при исследовании холодовых Ат (66%, ЗЪ% и 40$ больных) родемонстрироваля, что после проведения более 10 ГТ достоверно -овшпапось число больных, у которых ГТ вызывают продукцию холодо-ых анти-В-лимфоцитарных Ат ( р|_2<0,05).

Эти данные позволяют заключить, что одним из основных фак-оров благоприятного влияния предоперационных ГТ на аллотрансплан-ат можно считать повышение продукции у больных холодовых антя-В-гимфоцятарных Ат, достигающих максималнных значений при проведении Я-25 переливаний крови.

2.2. Для подтверждения вывода о протекторной роли холодовых -и был проведен индивидуальный анализ зависимости наличия холодовых шмфоцитотоксинов в элюатах, полученных из ПА, и числа перересвнних юред операцией ГТ у этих реципиентов.

Исследованные элюаты были подразделены на 2 группы в зависямо-:ти от их цлтотоксической активности, связанной с присутствием в тпотрансплантатах холодовых анти-В-лимфоцитарных Ат. При этом,

- Д6 -

высоким уровнем содержания этих Аг считали дитотоксическую адгив-нооть элюата более 400 усл.ед. (см.стр.Ю)(т.е. при реакции с 20 лимфоцитами случайных доноров в элтате имелась Ат более чем к 4 фенотипам). Таким образом, анализировались 2 группы реципиентов в зависимости от ЦА холодовых Ат в элюатах аллотрансплантатов : I группа - цитотоксическая активность элшатов более 400 усл.ед. (II больных), 2 группа - цитотоксическая активность элюатов менее 400 усл.ед. (19 больных).

Проведенный ретроспективный анализ показал, что существует взаимосвязь между проведением ГГ и наличием холодовых Ат в ПА: так, если в I группе 55% больных получили от 10 до 25 ГТ, то во 2 группе - только 19%.( р<0,05). Индивидуальный анализ элюатов, полученных из ПА, позволил также утвервдать, что важным звеном механизма протекторного влияния переливаний крови на аллотрансплантат являются холодовые лимфоцитотоксяны.

Считаем интересным индивидуальный анализ пересадки почка у больного Ш-н, перенесшего 15 ГТ перед операцией. У этого больного при исследовании перед операцией (для листа ожиданий) определялось большое количество общих лям£оцяготоксических Ат (к 6 лимфоцитам из 20 с цитотоксаческим индексом до 50% а к 12 лимфоцитам из 20 с цатотоксическим индексом до 60% - т.е.ЦА сывороток 2475 усл.ед.). Перед операцией определялись дояорспецифичеокив общие Ат с цатотоксическим индексом 20%. С другой стороны, в сыворотке этого, больного удалось определять сразу после операции наличие холодовых Ат ( к 3 из 20 лимфоцитов с цяготоксическим индексом 20$). И в дальнейшем, несмотря на развитие на 3 сутки после операция острого криза отторжения в значительного повышения соотношения Т хелперы:Т супрессоры на протяжении всего периода после операции ( до 8, 13 я даже 40) с повышением показателя АТ-РОК. свидетельствовавших об усиленной активности клеточного звена сммунатета, трансплантат у этого болькогс

- 17 -

функционировал 35 дней.

При исследования цлготокеяческой активности трансплантата у этого больного наблюдалось высокое содержание в элюаге всех типов тепловых Ат (особенно анти-Т-лпмфоцятарных). Однако, трансплантат также содержал холодовые анти-В-лим|.оцитарные Ат с высокой цито-токсической активностью (975 усл.ед.). Это позволяет нам предполагать наличие взаимосвязи между проведением ГТ перед операцией, ■ появлением в сыворотке крови и в дальнейшем в ПА холодовых анти-В-лимфоцитарных Ат, оказывающих протекторное действие на перрсаженную почку, обусловив сравнительно длительное его функционирование.

Слученные данные позволяют утверждать, что аятл-В-лямфоцитар-нне холодовые Ат оказывают протекторное действие на аллотрансплантат. Показано, что можно активно воздействовать на процесс появления этих Ат у потенциальных реципиентов путем проведения предопера*. ционных ГТ. Для достижения наиболее выраженного эффекта пролонгации выживаемости ПА считаем оптимальным проведение от 10 до 25 переливаний крови перед операцией.

3. Активность К- и ЕК-клеток в периферической крови и почечных аллотрансплантатах. Взаимосвязь между этими показателями и результатами пересадки донорской почки.

3.1. Активность К- и ЕК-клеток определялась у 50 больных с ХПН, находившихся на лечении гемодиализом (из которых операции пересадки почки подверглись 32 реципиента) , и составила соответственно 8,4*0,8 И 7,4*1,085?.

У 32 реципиентов с аллотрансплантатом периферическая кровь исследовалась как до операции, таки и в динамике в послеоперационном периоде. Средние поназателя а.тявностя К- я ЕК-клеток перед операцией были выше у больных, у которых в раннем послеоперационном периоде развился острый криз отторжения, чем у больных с неос-ложненннм течением послеоперационного периода (К-клетки: 11,6*2,3 и 3,5*1,1, р<0,05; ЕК-клегки: 5,7*1,4 и 3,9*1,7, р>-0,05). °со-

бенно высоки эти показатели были у тех больных, у которых криз отторжения купировать не удалось (К-клетки - 16,6*2,3*, ЕК-клетки -6,4*1,5). *

Обращает на себя внимание достоверно повышенный уровень активности К-клеток перед операцией у больных, у которых в дальнейшем развился острый некупированный криз отторжения (16,6*2,3*) как по сравнению с уровнем средней активности этих клеток у больных с ШН (8,4^0,8%) ( р<0,05), так и по сравнению с больными, у которых наблюдалось неослознеяяое течение послеоперационного периода (3,5-2¡2*) С р<0,05). Мокло заключить , что повышенная активность ^-клеток у потенциального реципиента является достоверным фактором риска развитая острой реакции отторжения в раннем послеоперационном периоде. Эти данные могут частично подтвердить предположения ВаоЬ а1. впервые указавших на участие К- и Ек-клеток в потере функции

Доведенные исследования К- й В^-клеток в послеоперационном периоде продемонстрировали отсутствие выраженных различия активности этих клеток в период острой реакции отторжения и в период удовлетворительного функционирования ПА, Так, средняя активность К-кла-ток у I)больных с ХИН, 2)у реципиентов в период криза отторжения

3)в безкризовый период, а также 4)у реципиентов-долгожителей с ПА составляла соответственно: 1)8,4*0,8, 2)8,3*1,5, 3)7,2*1,1 и

4)7,8*1,Щ Средняя активность ЕК-клегок в этих же группах была следующей: 1)7,4*1,08$, 2)7,6*1,2*, 3)5,3*0,9 и 4)7,4*1,^.Полученные данные сответствуют результатам НегЪвгтап а. 1982 , также не выявившим четкой корреляция между активностью клеток-киллеров Е послеоперационном периоде и состоянием аллотрансплантата.

Следует отметить, что по данным индивидуального анализа у половины больных показатели АЗКЦ и СКЦ в период крйза отторжения повышалась. Так, например, если у больного К-ко в период удовлетворительной функции ПА активность К-клеток в динамике была :2,0^, 2,6*, 4,31, 3,2*, 2,9*, 7,9*, го в период острого криза отторжения-15,8* ( р<0,05). Активность ЕК-клеток у этого больного составляла

2,9$, 2,45?, 3,555,7,6$, 5,5$, 7,0$, а в период криза отторжения -18,7? ( р< 0,05).

Полученные даннне свидетельствуют о том, что К- й ЕЖ-клетки "могут участвовать в развитии криза отторжения,'однако, показатели АЗКП и СКЦ в периферической крови малоинформативны для диагностики я прогнозирования криза отторжения. Однако, эти показатели представляли большой интерес при обследовании больных с острыми инфекционными осложнениями.

■ Результаты сравнительной характеристики АЗКЦ И СКЦ у реципиентов до операция я в перлод инфекционных осложнений свидетельствуют о значительном повышении Е^-активностя в этом периоде (соответственно 2,5*0,9% я 13,8^4,2$, р<0,05). Средний уровень СКЦ в период инфекционных осложнений достоверно превышает также средние показатели активности Е^-клеток в период развития криза отторжения трансплантата (13,8±4,2& я 7,5±1,2#, р< 0,05).

Данные индивидуального анализа свидетельствуют о том, что, если активность К-клеток в период инфекционных осложнений превышала исходный уровень у 5 больных из 10, то активность ЕК-клетоя в этот период по сравнению о предоперационным уровнем была повышена у 9 аз 10 реципиентов. Кроме того, показатели активности Ек-клеток до операции у больных, у которых развились в дальнейшем инфекционные осложнения, была снижены по сравнению со средними показателями у больных контрольной группы с ЗШН я разница статистически достоверна (•2;5±0,9$ а 7,4±1,1$, р^0,05).

Таким образом, можно заключить, что снижение активности ЕК- • клеток перед пересадкой почки является фактором риска развития инфекционных осложнений у больного, а повышение активности естественных киллеров в послеоперационном периоде может являться дополнительным критерием для диагностики развития инфекционного процесса у реципи-енть.

- 29 -

3.2. Представляют большой интерес исследования активности К- и ЕК-клегок, проведенные in situ . Полученные данные по изучению активности этих клеток в инфильтратах из 22 аллотрансялан-татов почек убедительно продемонстрировали существенное повышение активности в НА в период криза отторжения по сравнению с удовлетворительно функционировавшими почками (К-клетки : 60,9^6,8$ а 7,6±3,2#, р<0,05; Е^-клетки: 48,7*6,2% и 5,0*2,0, р<0,05). Это позволяет утвервдать, что К- а ЕК-клегки являются активными участниками реакции отторжения.

Проведенные комплексные исследования позволяют обьяснить противоречивые выводы исследователей о влиянии К- и ЕК-клеток на влло-трансллангат (Е1Нз Т. et al. 1983,- .Uamartine Е. et al. 1989) Можно утверждать, что К- и ВК-клетки играют активную роль в отторжении ПА, тогда рак данные периферической крови не отражают объективно процессов, происходящих непосредственно в ПА.

В последние годы появились работы о том, что в перлод криза отторжения экспрессия антигенов гистосовместимости в трансплантате значительно возрастает (So S.K.et al. 1987; Koene E.A. 1986 ).

Считаем, что работы Наугу P.et wniebrand в.(1986} изучавших динамику экспрессии HIA-антигенов I и II класса в ПА путем тонкоигольной аспирационной биопсии и доказавших повышение ангигенносги аллотрансплантата при реакции отторжения, позволяют дать обьясн ние полученным нами результатам по исследованию как лимфоцитотоксически: Ат, так и К- и Eli-клеток.

Таким образом, комплексное изучение влияния разнотемиературных ланфоциготоксических Ат и К-, ЕК-клегок на ПА показало, что данные факторы играют важную роль в выживаемости и функционировании аллотрансплантата.

- 21 -

внедрение в практику

На основании проведенных исследований разработаны и введены в практику комплекс лабораторных тестов для оценки прогноза и исхода пересадки и выживаемости почечного аллогрансшгантата, повышения качества селекции пары донор-реципиент.

Разработаны и внедрены в клиническую практику Киевского НИИ. урологии и нефрологии, отделения трансплантации почки Донецкой областной больницы им. Калинина, Варненского медицинского института (НРБ), о чем свидетельствуют соответственные акты внедрения..

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Трактовка и прогностическая ценность иммунологических метбдов исследования у реципиентов с почечным аллотрансплаятатом // Трансплантация органов:Тез.докл. X Всес. конф. по трансплантации органов. -Киев.-1985.-С.120-121/ в соавт. с Т.Н.Дранником, Т.С.Монтаг, О.Ф.Сеюок, Т.В.Демьяновой, Л.Н.Ластовец.

2. Влияние перекрестно-реагирующих Н1А-антигенов на выживаемость-почечного аллотрансплантата // Трансплантация органов: Тез.докл. X Всес. конф. по трансплантации органов.-Киев.-1985.-с.122-123 / в соавт. с Т.С.Монтаг.

3. Влияние гемотрансфузий на появление разнотемлературных лимфоци-тотокаических антител у больных ХПН // Тез. докл. I Респ. научной конф. молодых ученых-медиков по вопросам гематологии я трансфузио-догии.-Ивано-Франковск.-1985.-с. ИЗ / в соавт. с Н.А.Калининой.

4. влияние перекрестно-реагирующих антигенов Н1А на выживаемость • аллотраясплантатов // Гематология и трансфузиология.-198?.-Н,-

с.43-46 / в соавт. с Г.Н.Дранником, Т.С.Монтаг.

5. Ретроспективный анализ выживаемости пересаженной почки в зависимости от содержания антд-Т- и анти-в-лиг4'оцятотоксическях антител

в сыворотке крови реципиентов и элюатах, полученных из почечных ал-лотоансплаитатов П Физиол. журнал.-1988.-34.-,'И.-с.66-71 / в соавт. с Г.Н.Дранником, т.с.Монтаг, Л.Н.Ластовец.

6. Влияние антигенов гистосовместимости на выживаемость почечных аллотрансплантатов с учетом перекрестного реагирования и иммуко-генности Н1А-антигенов // Клиническая иммунология и иммуногенетика.-Новосибирск.-1988.-с.26-31 / в соавг. с Г.Н.Дранником, Е.II.Павленко.

7. Проведение гемотрансфузий у потенциальных реципиентов и выживаемость почечного аллотрансплантага // I Всесоюзный иммунологический съезд: Гез. докл.-Сочи.-т.1Г.-с.45 / в соавт. с Тхором В.А.

8. Аятягелозависимая и спонтанная цитотоксичность лимфоцитов перш* феряческой крови реципиентов и клеток, инфильтрировавших почечный аллотрансплантаг // Физиол.журяал.-1989.-т.35.-.№5.-с.68-72 / в соавт. с Г.Н.Дранником, ^.Я.Бараном, 0.3>.Сенш.

9. Влияние претрансплнтациошшх гемотрансфузий на выживаемость почечного аллотрансплаятата // Урология и нефрояогия.-1989.-М.-с.70-74 / в соавг. с Г.Н.Дранником.

10. Изменения иммунного статуса больных на фоне проводимых гемотрансфузий и их значение в клинике аллотрансплаятауяя // Респ. сборник "Иммунология и аллергия".-1989.-вып.23.-с.43-45 / в соавт с Н.А. Калининой, О.Ф.Сеток, А.Н.Кошманом.

11. Влияние гемотрансфузий на появление разнотемпературных лимфо-цито оксаческих антител у потенциальных реципиентов в клинике пересадки . почки // Респ. сборник Гематология и переливание крови.-1989.-вып.24.-с,67-71 / в соавт. с Г.Н.Дранником,Е.П.Павленко.

12. Влияние лш.фэцитогоксяческих антител на исход пересадки почки// Урология и нефрология.-1990.-И.-с. 28-31 / б соавг. с Г.Н.Дранником, Т.С.Ыоятаг.

13.Роль гуморальных антител в отторжении почечного аллотрансплаятата // Врачебное дело.-1990.-$5.-с,45-49 / в соавт. с Г.Н.Дранником.

14. Дононеспецифические предтрансплантационная подготовка реципиентов к алпотраясшшнгадай // Тез. докл. XI Всас. науч.конференции "по трансплантации сердца, печени, почка, поджелудочной железы и других органов.-Львов.-1990.-с.30-31 / в соавт. с Е.Й.Бараном.В.А.

Тхороы, Н.А.Калининой, Е.П.Павленко, Т.М.Полушиной.

15. Влияние лимфоцитоксических антител, определяемых в элюатах почечных аллотрансплантатов, на исход пересадки почки // Сб. трудов II научной конференции с международным участием,- 1988.- Варна, НРБ.- с. 48-49.

16. Characteristics of cells infiltrating renal allograft and antibodies from graft eluates // 8th Danube symposium on nephrology.- Bratislava, Czechoslovakia.- 198?.- p. 113 / In coauth. G.N.Drannik, Metodiev, O.P.Senyuk.

17. Functional dependence of renal graft in relation to antl-I and anti-B warm and cold lyaphocytotoxins in blood serum of recipients // In coauth. Drannik G.H., T.S.Montag, K.T.Metodiev'/ 9th European Immunology Sleeting.- Rona, Italy.- 1988.- p. 5718. Influence of preoperative HI! upon formation of cold anti-B antibodies and survival of renal allografts for optimization of preoperative tactics // 6th European colloquium on renal physiology.- Vaina. Bulgaria.- 1988.- p. 93 / la coauth. N.Kalinina, G.Drannik.

I9-' In vitro prognosis of immunotherapy efficiency in recipients on renal allografts with infections complication // 6th Congress of Chemotherapy.- Taormina, Italy.- 1988.- p. 77 / In'coauth. G.N.Drannik, O.F.Senyuk, £.T.Metodiev, S.I.Baran, V.V.Bonashko, I .V.Bulgakova.