Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей

РГ6 од

1' --

На правах рукописи

Вейзе Дмитрий Львович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

(14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ) (14.00.19 - ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском инстит) им. П. А. Герцена МЗ и МП РФ (директор - академик РАМН, докт медицинских наук, профессор В. И. Чиссов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук А. В. Бойко

кандидат медицинских наук, доцент М. Г. Шипуло

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

С. Л. Дарьялова 3. А. Лемешко

Ведущая организация:

Онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН РФ

Защита состоится 25 июня 1996 г.

в •/ У часов на заседании специализированного совета Д.084.17. при МНИОИ им. П. А. Герцена МЗ и МП РФ (125284, Моею 2-й Боткинский проезд, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиот« МНИОИ им. П. А. Герцена

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор И. А. Максимов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Опухоли мягких тканей в общей структуре онкологических заболеваний составляют около 5% (Shulte М., et al. 1994) и отличаются чрезвычайным многообразием морфологического строения, локализации и клинического течения болезни. Проблема первичной и особенно уточняющей диагностики опухолей мягких тканей сложна и далека от своего разрешения, о чем свидетельствует большое число больных, поступающих на первичное лечение с местнораспространенными и генерализованными формами заболевания (Boring СС, et al. 1992).

Прежде всего это связано с тем, что при обычном физикальном исследовании (осмотр, пальпация) не представляется возможной диагностика опухолей небольших размеров, особенно находящихся глубоко в массе мышечной или подкожной жировой ткани. Но при поверхностно расположенных или значительных размеров образованиях создаются определенные трудности в дифференциальной диагностике злокачественных, промежуточных и доброкачественных опухолей, а также неопухолевых (воспаление, рубцы и др.) изменений.

Традиционно в комплекс обследования больных опухолями мягких тканей входит рентгенологический метод в различных модификациях, в том числе компьютерная томография. Обычное рентгенологическое исследование малоинформативно. Компьютерная рентгеновская томография, отличаясь высокой диагностической эффективностью, сопряжена с большими лучевыми нагрузками на больного, дороговизной

и, в связи с этим, ограничениями в повторном применении, как в плане диагностики, так и оценке результатов лечения и при последующем динамическом наблюдении с целью раннего выявления рецидива болезни.

В последние 15 лет диапазон диагностических возможностей при опухолях мягких тканей значительно расширился за счет ультразвукового метода, который подкупает своей безвредностью, простотой, доступностью, возможностью многократного повторения, относительной дешевизной. Первый этап его применения характеризовался в основном накоплением клинического опыта, разработкой методических аспектов, описанием отдельных семиотических признаков. Вместе с тем серьезных научных исследований, охватывающих крупные контингенты больных саркомами мягких тканей, не проводилось ввиду небольшого числа наблюдений в рамках отдельных клиник и многообразия клинических ситуаций. Поэтому до настоящего времени роль ультразвукового метода в первичной и уточняющей диагностике опухолей мягких тканей определена недостаточно и возможности его реализованы не полностью, нет описания ультразвуковых "портретов" злокачественных, доброкачественных и промежуточных опухолей, не разработаны четкие дифференциальные критерии при различной патологии, не выработан методический алгоритм по порядку ультразвукового обследования больных с подозрением на опухоль мягких тканей и динамического наблюдения пациентов после операции, лучевого и комбинированного лечения, предпринятых по поводу указанных патологий. Решению некоторых из указанных вопросов посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа предпринята с целью повышения эффективности ультразвуковой диагностики опухолей мягких тканей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели в процессе работы решались следующие задачи:

1. Описать ультразвуковую семиотику нормальных и патологически измененных мягких тканей.

2. Выявить разграничительные сонографические признаки опухолевых и неопухолевых изменений мягких тканей.

3. Описать ультразвуковой "портрет" злокачественных, доброкачественных опухолей и десмоидной фибромы с указанием логической вероятности отдельных симптомов.

4. Установить сонографические признаки рецидива опухоли мягких тканей.

5. Разработать алгоритм первичного ультразвукового исследования больного с подозрением на опухоль мягких тканей и динамического наблюдения пациентов после различного противоопухолевого лечения по поводу указанной патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании большого клинического опыта обобщена сонографическая семиотика нормальных и патологически измененных мягких тканей. Некоторые симптомы, играющие важную роль в дифференциальной диагностике опухолей и неопухолевой патологии

мягких тканей и их изменений в процессе и после лучевого лечения и операции, описаны впервые (вогнутые контуры, звездчатая форма).

Выделено более трех десятков сонографических признаков, характеризующих первичные злокачественные, доброкачественные опухоли, десмоидные фибромы и неопухолевые изменения.

Для каждого из эхографических признаков вычислены показатели определенности, с учетом которых составлены "ультразвуковые портреты" злокачественных, доброкачественных опухолей и десмоидных фибром.

Впервые определены и описаны эхографические симптомы рецидивов опухолей мягких тканей, в том числе на фоне послеоперационных рубцов, постлучевого и лекарственного фиброза мягких тканей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Изучена сонографическая семиотика нормальных и патологически измененных мягких тканей, выделена совокупность наиболее значимых признаков, которые могут служить основой для дифференциальной диагностики злокачественных, промежуточных и доброкачественных опухолей, а также неопухолевых изменений мягких тканей, обусловленных специфическим противоопухолевым лечением.

Описаны эхографические симптомы рецидивов опухоли.

Разработан алгоритм первичного ультразвукового обследования больного с подозрением на опухоль мягких тканей и динамического наблюдения пациентов, перенесших противоопухолевое лечение по поводу указанной патологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы изложены на 1 -й Московской научно-практической конференции молодых ученых "Диагностика и лечение онкологических заболеваний" (МНИРРИ МЗ РСФСР, декабрь 1990 года), на Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей" (ВОНЦ АМН СССР, октябрь 1990 года), на конференции молодых ученых МНИОИ им. П. А. Герцена, октябрь 1992 года).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на из страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 рисунками и 26 таблицами, содержит 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 175 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Под нашим наблюдением находились 311 больных в возрасте от 18 до 72 лет с патологическими изменениями мягких тканей, обследованных в поликлиническом отделении Московского научно-исследовательского онкологического института (МНИОИ) им. П. А. Герцена в 1988-1994 г.г. Из них у 179 диагностированы опухоли мягких тканей различной локализации (верхняя конечность - 29, нижняя конечность-75, голова и шея - 11, туловище - 64 больных), у 132 -различные неопухолевые изменения.

С целью описания ультразвуковой семиотики нормальных мягких тканей различных участков конечностей и тела обследованы еще 20

здоровых людей (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 18 до 64 лет, которые составили контрольную группу.

Злокачественные опухоли были представлены 20 различными морфологическими формами, доброкачественные - пятью, промежуточные - десмоидной фибромой.

Из неопухолевой патологии наблюдали посттравматические и постлучевые изменения, воспаление подкожной жировой клетчатки, отек без признаков воспаления, гематомы, гигромы, тендовагинит.

Распределение больных в группах в зависимости от характера заболевания представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от характера заболевания

Характер заболевания

Злокачественные Десмоидная Доброкачествен- Неопухолевые

Всего опухоли фиброма ные опухоли изменения

б-ных Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во

б-ных % б-ных % б-ных % б-ных %

311 122 39,2 25 8 32 10,3 132 42,4

У 311 пациентов проведено 598 ультразвуковых исследований: при злокачественной опухоли 220 (37%), десмоидной фиброме 83 (14%), доброкачественных опухолях 38(6%). Из них перед началом лечения с целью первичной и уточняющей диагностики - 311 (52%), и неоднократно для определения эффективности лечения в процессе динамического наблюдения с целью раннего выявления рецидивов и их дифференциальной диагностики с Рубцовыми изменениями - 287 (48%).

Проведено 25 пункций под контролем ультразвукового исследования 21 больному.

У всех пациентов диагноз был подтвержден морфологически, что служило основой для оценки достоверности ультразвукового заключения.

Исследование проводили на аппаратах SSA-90A (фирма "Toshiba", Нидерланды) и SSD-630 и SSD-650 (фирма "Aloka", Япония), работающих в реальном масштабе времени. Использовали датчики линейного сканирования частотой 7,5 МГц, 5,0 МГц и 3,75 МГц. В начале исследования, когда мы не располагали пункционными датчиками, в отделении лучевых методов диагностики МНИОИ им. П. А. Герцена был предложен ряд методических приемов и приспособлений (насадка-адаптер и экранная рамка), позволяющих проводить пункционную биопсию. В настоящее время институт оснащен современной аппаратурой для пункционной биопсии. Указанную методику можно рекомендовать для учреждений, оборудованных ультразвуковыми аппаратами, не укомплектованными

дорогостоящими пункционными датчиками.

На первом этапе исследования мы описали эхографическую семиотику опухолевой и неопухолевой патологии в сравнении с признаками, характеризующими неизмененные мягкие ткани.

Описание сонографической картины опухолей мягких тканей проводилось по многим признакам. Основными из них считались: количественная оценка узлов, их локализация, размер, четкость и ровность контуров, характер структуры, эхогенность и особенности рисунка, звукопроводимость. Наряду с этим определялось взаиморасположение опухоли с окружающими тканями (мышечной, жировой, костной, хрящевой, сосудистой, нервной), отмечалось

наличие или отсутствие соприкосновения, оттеснение или разрушение ткани или вовлечение в массив опухоли. Осматривались зоны регионарного лимфооттока. При наличии изменений в регионарных лимфатических узлах описание их проводилось по тем же эхографическим признакам.

Эхографические признаки были формализованы и сопоставлены с клиническим диагнозом, установленным после полного клинического обследования больного.

Мы осознавали, что отдельно взятые признаки несут недостаточную информацию об объекте наблюдения, поэтому рассматривали не только отдельные признаки, но и их сочетания, например, четкость и ровность контура образования, что позволило повысить информативность исследования. Так, например, нечеткие ровные контуры отмечены только при доброкачественных опухолях, а нечеткие неровные контуры - при злокачественных опухолях и неопухолевых изменениях.

Выяснено, что во всех случаях опухолей можно высказаться о контурах и форме образования, в то время как в четверти наблюдений неопухолевой патологии (рубцовые, послелучевые фиброзы, отек) изменения носили диффузный характер и определить их контуры и форму было невозможно.

При десмоидных фибромах контуры всегда были четкие, следовательно, образование с нечеткими эхографическими контурами, по нашим наблюдениям, не может быть десмоидной фибромой. Также для десмоидной фибромы не характерна равномерная высокая эхогенность и жидкостная и смешанная структура.

Вовлечение кости в опухолевый процесс с выявлением дефекта надкостницы, изменения структуры кости или полного разрушения ее

фрагмента наблюдали в нашей работе только при злокачественных опухолях.

При всей своей привлекательности указанный описательный метод обладает существенным недостатком - с увеличением диапазона рассматриваемых признаков количество их сочетаний резко возрастает и при традиционном подходе не может быть учтено.

Для выявленния значимости признаков при каждой из изученных патологий полученные данные подвергались математической обработке.

Привычная математическая обработка применительно к данному случаю не дает существенного преимущества, поскольку не позволяет получить конкретный ответ на вопрос, какие эхографические признаки и в какой степени влияют на постановку диагноза. На описательном этапе работы показатели специфичности, точности и чувствительности по существу были основаны не только на эхографических особенностях изображения патологического очага, но и на результатах всего комплекса клинического обследования. В этом смысле представленные цифры, строго говоря, не являются математическим отражением идеи работы.

Для решения поставленных задач был применен математический метод, основанный на использовании формулы гипотез, или формулы Байеса, которая может служить основанием для принятия решений после проведения эксперимента. Формула Байеса описывает вероятность данной гипотезы Н (в нашем случае это предположение о злокачественности опухоли) при условии, что событие Е (наблюдение отдельного эхографического признака) осуществилось.

Формула Байеса

Р(Н:Е) = Р(Н) *Р(Е:Н)/(Р(Н) *Р(Е:Н) +Р(пеН) *Р(Е:неН))

Применительно к работе указанные обозначения имеют следующий смысл:

Р(Н:Е) - показатель определенности, логическая вероятность характера злокачественности Н при обнаружении симптома Е.

Р(Н) - вероятность заболевания данного характера, доля заболеваний этой группы среди обследованных больных.

Р(Е:Н) - вероятность признака, симптома Е при установленном диагнозе Н.

Р(неН) - вероятность заболевания другого характера

(иеН - логическое дополнение, для случая с доброкачественными опухолями это - злокачественные, промежуточные и неопухолевые заболевания).

Р(Е:неН) - вероятность симптома Е при наличии заболевания неН.

На практике формулы выглядят следующим образом:

показатели определенности признаков у злокачественных опухолей

Р(Нз:Е)=(з/(3+П+Д))/(з/(3+П+Д)+((п+д)/(П+Д) ) *(1-з/3) );

показатели определенности у десмоидных фибром Р(Нп:Е)=(п/(3+П+Д))/(п/(3+П+Д)+((з+д)/(3+Д) ) *(1-п/П)); показатели определенности у доброкачественных опухолей Р(Нд:Е) = (д/(3+П+Д))/(д/(3+П+Д)+((з+п)/(3+П) ) *(1-д/Д)).

Формула Байеса позволяет вводить неограниченное число переменных. Ее легко преобразовать для включения в анализ неопухолевых изменений мягких тканей.

Таблица 2

Показатели определенности признаков опухолей мягких тканей (%)

Эхографические Злокачествен- Десмоидная Доброкачествен-

признаки ные опухоли фиброма ные опухоли

Единичность очага 78 47 60

Множественность 52 14 13

Форма правильная 28 4 65

Форма неправильная 85 70 7

Контуры выпуклые 100 100 100

Контуры четкие 91 100 65

Контуры нечеткие 48 0 25

Контуры ровные 32 8 75

Контуры неровные 80 48 5

Контуры четкие ровные 32 8 75

Контуры нечеткие ровные 0 0 100

Контуры четкие неровные 77 51 3

Контуры нечеткие неровные 100 0 0

Структура солидная 57 100 64

Структура жидкостная 0 0 0

Структура смешанная 92 0 4

Стр. равном, гетерогенная 15 17 57

Стр. неравн. гетерогенная 93 46 24

Эхогенность высокая 25 0 52

Эхогенность низкая 76 34 22

Эхогенность смешанная 56 22 3

Изоэхогенность 4 11 75

Эхо за обр. ослаблено 51 25 0

Эхо за обр. усилено 37 25 28

Эхо за обр. смешанное 57 13 14

Эхо за обр. не изменено 43 0 31

Кость не вовлечена 15 17 100

Соприкосновение с костью 82 30 0

Дефект надкостницы 100 0 0

Сосуды не вовлечены 20 21 88

Соприкосновение с сосудом 48 19 8

Сосуды вовлечены 39 37 3

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ: На основании сравнительного анализа ультразвуковой картины и данных клинического обследования с морфологической верификацией диагноза мы описали условные "портреты" нормы и изученной патологии мягких тканей.

Для злокачественной патологии наиболее характерны: неправильная форма, неровные контуры, неравномерно гетерогенная структура, низкая и смешанная эхогенность, ослабление эхосигнала за образованием, соприкосновение с костью и разрушение надкостницы.

При десмоидной фиброме всегда встречается солидная структура. Других признаков, выделяющих ее из ряда патологических изменений не выявлено.

Доброкачественные опухоли характеризуются правильной формой, четкими ровными и нечеткими ровными контурами, равномерно гетерогенной структурой, повышенной эхогенностью и изоэхогенностью без вовлечения в опухолевый процесс окружающих тканей.

Жидкостная структура и нечеткие неровные контуры могут говорить о неопухолевой патологии.

Для рецидивов, в том числе на фоне фиброза, в отличие от первичных опухолей характерна множественность очагов поражения и неровные, "рваные" контуры.

В поиске способа математической обработки полученных данных мы не могли обойти наиболее часто используемый подход к оценке информативности исследования, состоящий в подсчете истинных и ложных, положительных и отрицательных заключений, в нашем случае, о наличии опухоли и ее злокачественности.

На основании комплекса первичной диагностики, включающего как один из элементов ультразвуковое исследование, получены следующие результаты (табл. 3)

Результаты диагностики опухолей мягких тканей

Результат Злокачественные Десмоидная Доброкачествен-

УЗ диагностики опухоли фиброма ные опухоли

Истинно 155(70,5%) 35(42%) 38(100%)

положительный

Истинно 49(22,3%) 47(56,6%) не учтено

отрицательный

Ложно 16(7,3%) 1(1,2%) 0

положительный

Ложно 0 0 0

отрицательный

Всего (Ы) 220(%) 83(%) 38(%)

Данные таблицы 4 представляют информативность диагностической комплекса по общепринятым критериям.

Таблица •

Информативность ультразвукового исследования опухолей мягких тканей

Информативность злокачественные опухоли десмоидная фиброма доброкачественные опухоли

Специфичность 75,4% 97,9 % 100 %

Чувствительность 100 % 100 % 100 %

Точность 92,7 % 98,8 % 100 %

Как видно из таблиц, результативность комплекса диагностик] заболеваний мягких тканей достаточно велика. Но наша задач;

заключалась в том, чтобы выяснить, может ли общедоступный безвредный метод ультразвуковой диагностики обеспечить такую высокую информативность, чтобы стать главенствующим при патологии мягких тканей.

С этой целью, как сказано выше, применен метод гипотез.

Результаты математической обработки по формуле Байеса позволили: во-первых, оценить "вес", который вносит каждый отдельный симптом в "портрет" патологического образования и численно выражает степень доверия диагнозу при выявлении отдельного симптома; во-вторых, составить абстрактный идеальный образ групп нозологии с учетом показателей определенности их эхографических признаков.

Таблица 5

Градация показателей определенности злокачественных опухолей

Эхографические Показатель

признаки определенности ( %)

Контуры выпуклые 100

Контуры нечеткие неровные 100

Дефект надкостницы 100

Структура неравномерно гетерогенная 93

Структура смешанная 92

Контуры четкие 91

Форма неправильная 85

Соприкосновение с костью 82

Контуры неровные 80

Единичность очага 78

Контуры четкие неровные 77

Эхогенность низкая 76

Структура солидная 57

Эхо за образованием смешанное 57

Эхогенность смешанная 56

Множественность 52

Эхо за образованием ослаблено 51

Соприкосновение с сосудом 48

Контуры нечеткие 48

Эхо за образованием не изменено 43

Сосуды вовлечены 39

Эхо за образованием усилено 37

Контуры ровные 32

Контуры четкие ровные 32

Форма правильная 28

Эхогенность высокая 25

Сосуды не вовлечены 20

Структура равномерно гетерогенная 15

Кость не вовлечена 15

Изоэхогенность 4

Контуры нечеткие ровные 0

Структура жидкостная 0

Градация показателей определенности промежуточных опухолей

Эхографические Показатель

признаки определенности ( %)

Контуры выпуклые 100

Контуры четкие 100

Структура солидная 100

Форма неправильная 70

Контуры четкие неровные 51

Контуры неровные 48

Единичность очага 47

Структура неравномерно гетерогенная 46

Сосуды вовлечены 37

Эхогенность низкая 34

Соприкосновение с костью 30

Эхо за образованием ослаблено 25

Эхо за образованием усилено 25

Эхогенность смешанная 22

Сосуды не вовлечены 21

Соприкосновение с сосудом 19

Кость не вовлечена 17

Структура равномерно гетерогенная 17

Множественность 14

Эхо за образованием смешанное 13

Изоэхогенносгь 11

Контуры ровные 8

Контуры четкие ровные 8

Форма правильная 4

Контуры нечеткие 0

Контуры нечеткие ровные 0

Контуры нечеткие неровные 0

Структура жидкостная 0

Структура смешанная 0

Эхогенность высокая 0

Эхо за образованием не изменено 0

Дефект надкостницы 0

Таблица

Градация показателей определенности доброкачественных опухолей

Эхографические Показатель

признаки определенности (%)

Контуры выпуклые 100

Контуры нечеткие ровные 100

Кость не вовлечена 100

Сосуды не вовлечены 88

Контуры ровные 75

Контуры четкие ровные 75

Изоэхогенность 75

Форма правильная 65

Контуры четкие 65

Структура солидная 64

Единичность очага 60

Структура равномерно гетерогенная 57

Эхогенность высокая 52

Эхо за образованием не изменено 31

Эхо за образованием усилено 28

Контуры нечеткие 25

Структура неравномерно гетерогенная 24

Эхогенность низкая 22

Эхо за образованием смешанное 14

Множественность 13

Соприкосновение с сосудом 8

Форма неправильная 7

Контуры неровные 5

Структура смешанная 4

Эхогенность смешанная 3

Сосуды вовлечены 3

Контуры четкие неровные 3

Структура жидкостная 0

Контуры нечеткие неровные 0

Эхо за образованием ослаблено 0

Соприкосновение с костью 0

Дефект надкостницы 0

Градация показателей определенности неопухолевых изменений

Эхографические Показатель

признаки определенности (%)

Структура жидкостная 100

Контуры нечеткие 94

Контуры нечеткие неровные 89

Контуры неровные 47

Контуры четкие ровные 23

Контуры вогнутые 31

Контуры выпуклые 31

Контуры четкие ровные 23

Контуры ровные 21

Контуры четкие 16

Контуры четкие неровные 7

Совокупный анализ отдельных признаков позволяет в общих черта; описать картину различных типов опухолей, т. е. выделить значимые I относительные эхографические критерии, на основании которы: предполагается судить о степени злокачественности опухоли по а изображению. Сортировка указанных численных значений приводится) порядке убывания их величины, что позволяет получить, в известнои смысле, целостную картину различных групп нозологий.

Прочтение строчек левого столбца таблицы, как это принято, сверх; вниз дает словесный вероятностный портрет опухоли. Цифры в право» столбце указывают степень доверия диагнозу, указанному в заголовк таблицы.

Таблица позволяет сравнить "вес" отдельных симптомов, их вклад в эхографический "портрет" различных видов патологии, выразить степень доверия диагнозу при наличии того или иного эхографического признака. В частности, если мы установили наличие признака "четкие неровные контуры", доверять диагнозу "злокачественная опухоль" можно со степенью уверенности 77%, диагнозу "десмоидная фиброма" с уверенностью 51%, а диагнозу "доброкачественная опухоль" - 3%. Степень доверия 100%' не исключает возможности другого диагноза. Так, стопроцентное доверие диагнозу "десмоидная фиброма" сохраняет доверие диагнозу "злокачественная опухоль" с вероятностью 57%, а "доброкачественная опухоль" - 64%. В то же время нулевая вероятность по какому-либо признаку более достоверна, т. к. исключает возможность рассматриваемого диагноза. Так, наличие нечетких ровных контуров исключает диагноз злокачественной опухоли и десмоидной фибромы. Выставление экспертных оценок по всем выявленным признакам позволяет выбрать наиболее вероятный диагноз и указать степени доверия не только ему, но и всем возможным диагнозам.

Таким образом, на основании опыта диагностики различной патологии мягких тканей у 311 пациентов можно констатировать, что высокая информативность ультразвукового метода возможна лишь по совокупности сонографических признаков с учетом показателей их определенности.

1 Обращаем внимание на отличие показателей применяемого метода от результатов, полученных рутинными статистическими методами. Так, сумма процентов логических вероятностей по одному признаку может отличаться от 100.

При ультразвуковой оценке эффективности лучевого лечения ; качестве критериев в использовались показатели размеров опухоли эхогенности и звукопроводимости. Всего в динамике прослежено 2 пациентов: 7 - злокачественная опухоль и 20 - десмоидная фиброма.

Уменьшение размеров злокачественных опухолей отмечалось в случаях (71,4%), увеличение, т. е. рост опухоли в процессе лечения - у больных (28,6%). Эхогенность и звуковпроводимость злокачественны опухолей не меняла заметно свои параметры.

Ни в одном случае десмоидных фибром не было выявлен! прогрессирования процесса, их размеры не изменились в 12 (60% наблюдениях, уменьшились - в 8 (40%).

У 11 (55%) больных изменение эхоструктуры десмоидной фибролп выражалось в усилении эхогенности и снижении звукопроводимости те участков, которые выглядели гипоэхогенными, о чем можно было судит по увеличению яркости изображения самой опухоли и уменыпенш дистального усиления эхосигнала. В некоторых наблюдения изолированно изменялась только эхогенность или звукопроводимосп Так, в 2 (10%) случаях отмечено усиление эхогенности без снижени звукопроводимости, а в 4 (20%), напротив, появление выраженног дистального ослабления эхосигнала без заметного увеличения яркост изображения опухоли. У 3 (15%) больных изменения указанны характеристик не выявлено.

При динамическом наблюдении за больными описанны эхографические изменения (уменьшение или стабилизация размер опухоли, усиление эхогенности, уменьшение звукопроводимосп расценивались как положительная динамика в результатах лечени заболевания.

Одним из самых существенных достоинств ультразвукового метода мы считаем возможность выявления патологического очага, определения его размеров и других характеристик при наблюдении за больным после проведенного хирургического, лучевого или комбинированного лечения.

При решении задачи раннего выявления остаточной опухоли и рецидива в процессе динамического ультразвукового наблюдения за больными после различного лечения выделены эхографические критерии, позволяющие дифференцировать остаточную и рецидивную опухоль с Рубцовыми и воспалительными изменениями. В частности, отмечено характерное для опухоли наличие выпуклости контуров, округлости ее очертаний, в то время как Рубцовым и воспалительным изменениям подкожной жировой клетчатки присущи вогнутость контуров и наличие "лучей", придающих очагу звездчатый вид. Таким образом, в сложных клинических ситуациях при развитии рубцовых, склеротических изменений ультразвуковое исследование оказывается часто единственной возможностью распознать рецидив заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. Высокоинформативное, доступное и безвредное при многократном применении ультразвуковое исследование, является одним из важных компонентов в комплексной диагностике патологии мягких тканей.

2. При использовании ультразвукового исследования эффективность комплексной диагностики существенно повышается: чувствительность при опухолях различных типов составляет 100%, специфичность при злокачественных опухолях - 75,4%, десмоидных

фибромах - 97,9%, доброкачественных опухолях - 100%, точност соответственно - 92,7%, 98,8%, 100%.

3. При изучении ультразвуковой семиотики различно] патологии мягких тканей признаков, признаков, патогномоничных дл каждой из них не выявлено, поэтому информативность связана выделением наиболее характерных признаков и учета их сочетаний.

4. Достоверность диагноза значительно повышается пр; применении метода математической обработки, основанного на формул Байеса. Он позволил с высокой степенью вероятности, используя тольк ультразвуковой метод, установить диагноз.

5. Предложенная методика позволяет у каждого больного численном (%) выражении определить степень доверия диагноз (злокачественная опухоль, промежуточная опухоль, доброкачественна опухоль, неопухолевая патология).

6. Использование математических методов позволяет уточнит сонографический "портрет" опухоли и определить логическу} вероятность ее характера.

7. Для злокачественной патологии наиболее характернь неправильная форма, неровные контуры, неравномерно гетерогенна структура, низкая и смешанная эхогенность, ослабление эхосигнала з образованием, соприкосновение с костью и разрушение надкостницы.

Для десмоидной фибромы характерна солидная структура, други признаков, выделяющих ее из ряда патологических изменений, и выявлено.

Для доброкачественных опухолей характерны: правильная форм четкие ровные и нечеткие ровные контуры, равномерно гетерогенна

структура, повышенная эхогенность и изоэхогенность, невовлечение в опухолевый процесс окружающих тканей.

Для неопухолевой патологии характерны жидкостная структура, нечеткие неровные контуры.

Для рецидивов опухоли более характерна множественность очагов поражения (у 19 больных, что составляет 15,5%), чем для первичных очагов (3 больных - 2,5%). Также чаще встречаются неровные, "рваные" контуры.

8. При подозрении на опухоль мягких тканей ультразвуковая диагностика является методом выбора. В процессе динамического наблюдения после проведенного лечения сонография высоко эффективна для раннего распознавания рецидивов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вейзе Д. Л. Возможности ультразвуковой диагностики опухолей мягких тканей и их рецидивов. Тез. Всес. симп. "Эхография в онкологии".-Смоленск, 1990 г.,-Л., 1990. С. 16-17.

2. Вейзе Д. Л. Ультразвуковое исследование в диагностике рецидивов опухолей мягких тканей. Мат. Всес. научн. конф."Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей" - М.: ВОНЦ АМН СССР, 1990.-С. 90-91.

3. Вейзе Д. Л. Клинико-сонографические сопоставления при опухолях мягких тканей. Тез. докл. 1-й Моск. науч. практ. конф. молодых учен. "Диагностика и лечение онкологических заболеваний". Декабрь 1990.-Москва-Обнинск, 1990.-С. 8-9.

4. Вейзе Д. Л., Трофимова Е. Ю., Яковлева В. В. Ультразвуковая диагностика гемангиом мягких тканей. Октябрь 1995. -Смоленск.

5. Вейзе Д. Л., Бойко А. В., Пономарева И. В., Сарибекян Э. К., Трофимова Е. Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов при патологии мягких тканей. Октябрь 1995. -Смоленск.

6. Вейзе Д. Л. и соавторы. Ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей. Методические рекомендации. -Москва, 1995.

7. Пономарева И. В. и соавторы. Лучевая терапия в комбинированном лечении рецидивов сарком мягких тканей. Методические рекомендации. -Москва, 1995

ПМП МПС. Зы.3%2тт. ЮО-96г