Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей

Федорова, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федорова, Ирина Владимировна Томск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей

На правах рукописи

ФЕДОРОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.14 - онкология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра СО РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН

Чойнзонов Евгений Лхамацыреиович

Фролова Ирина Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Слонимская Елена Михайловна доктор медицинских наук, профессор Завадовская Вера Дмитриевна

Ведущая организация - Центральный научно исследовательский рентгенорадиологический институт МЗ и СР РФ

Защита состоится_2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ

СО РАМН.

Автореферат разослан_

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

2005 г.

№ое-I MGbm

~7об¥£ з

Актуальность проблемы.

Опухоли мягких тканей составляют 5% среди всех злокачественных новообразований. Мяпсотканные саркомы встречаются сравнительно редко - от 0,2 до 2,6% (Каминская И.В , 2000, Алиев М.Д, 2004)

Несмотря на относительную редкость, опухоли мягких тканей характеризуются многообразием морфологического строения, локализаций и клинических проявлений Быстрый рост, агрессивное течение мягкотканных сарком и упорное их рецидивирование сочетаются с трудностями диагностики, как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания (Апанасевич В.И., 2002, Алиев М Д., 2004).

Своевременная и уточняющая диагностика опухолей мягких тканей и в настоящее время остается сложной и во многом нерешенной проблемой клинической онкологии

К сожалению, доля ошибок на этапах диагностики высока и достигает 60-90% (Веснин А.Г., 1999) Объясняется это тем, что опухоли малого размера, расположенные в толще мышечной и жировой ткани, пальпаторно не определяются, а при большом размере и поверхностном расположении часто затруднительна дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей с неопухолевыми процессами (Трофимова Е.Ю. и др., 1997).

Основными направлениями лучевой диагностики на сегодняшний день являются определение характера опухоли, оценка местной распространенности и своевременное выявление рецидивов мягкотканных сарком. Современный диагностический арсенал включает большое количество трудоемких и дорогостоящих методов визуализации (инвазивную ангиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, радионуклидные методы), имеющих неодинаковую информативность в решении указанных задач Использование большинства из них сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациентов, что ограничивает их повторное применение, особенно при динамическом наблюдении (Бебякин В.Г., 1996, Лукьянченко А.Б., 1998).

В последние годы все большее внимание специалистов привлекает метод ультразвуковой томографии, который отличается доступностью, неинвазивностью и безвредностью в сочетании с высокой результативностью.

Вместе с тем, возможности ультразвукового исследования еще полностью не реализованы в дифференциальной и топической диагностике внеорганных опухолей мягких тканей. На наш взгляд, это связано с отсутствием целенаправленных методологических подходов к применению ультразвуковой томографии.

Общепринятым является серошкальное сканировайД^|^ри^киш^им^проводится совокупный анализ отдельных ультразвуковых признаков (звИЫШвТЕКДтрукЛры

I УДЬйУ,'

состояния контуров, взаимосвязи с окружающими структурами), что позволяет в общих чертах описать картину различных типов опухолей (Трофимова Е.Ю., 1999, Каминская И.В., 2000).

Однако саркомы могут иметь эхографические признаки, встречающиеся при доброкачественных опухолях и наоборот. Поэтому на основании данных только стандартной сонографии невозможно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования мягких тканей. Это повышает внимание специалистов к допплеросонографии, которая позволяет оценивать степень васкуляризации опухоли. Несомпенный интерес представляют и допплерометрические методы количественной оценки кровотока в опухолях.

Представленные в литературе сведения по эхоскопической семиотике мягкотканных опухолей в зависимости от их морфологической принадлежности не содержат систематизированных данных. На современном этапе не определены роль и место допплерографии в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей. Не разработаны сонографические критерии при использовании цветокодированных допплеровских методик, позволяющие дифференцировать рецидивы сарком и фиброзные изменения. Отсутствуют обобщающие работы, рассматривающие методологию комплексного ультразвукового исследования при опухолях мягких тканей

Все выше изложенное определило актуальность и целесообразность выполнения настоящих клинико-диагностических исследований.

Цель исследования:

повышение эффективности диагностики опухолей мягких тканей путем использования комплексного ультразвукового исследования (стандартной сонографии и допплерографии).

Задачи:

1. Систематизировать особенности эхосемиотики опухолей мягких тканей в зависимости от их морфологического варианта и определить наиболее эффективные ультразвуковые критерии диагностики.

2. Изучить качественные и количественные показатели кровотока в первичных и рецидивных опухолях мягких тканей при использовании цветокодированных допплеровских методик и спектральной допплерографии.

3. На основании анализа данных комплексной сонографии разработать критерии дифференциальной диагностики рецидивов опухолей мягких тканей и неопухолевых изменений.

* » • I > Г *,* (

-;•««*-»>> > >

1С »V ^ »

4 Оценить диагностическую эффективность комплексной ультразвуковой томографии с использованием допплерографии в выявлении доброкачественных новообразований и злокачественных опухолей мягких тканей, а также их рецидивов.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований детально изучены, сопоставлены и систематизированы ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей с учетом морфологического варианта при дополнительном использовании допплерографии.

Описана уточненная ультразвуковая картина рецидивов злокачественных опухолей мягких тканей при использовании цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока. Показано, что одним из основных критериев дифференциальной диагностики рецидивов и неопухолевых изменений, развившихся в зоне оперативного вмешательства, является характер распределения сосудов. Так, для рецидивов был характерен рассыпной тип распределения сосудов с тенденцией к периферическим отделам, а при неопухолевых изменениях - воротный тип.

На основании полученных данных о высокой эффективности комплексного ультразвукового исследования разработан и обоснован алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, позволяющий оптимизировать процесс исследования

Практическая значимость.

Комплексное применение стандартного ультразвукового исследования и допплеросонографии дополнило новыми признаками ультразвуковую семиотику доброкачественных, злокачественных опухолей мягких тканей и их рецидивов.

Предложенная последовательность комплексного ультразвукового исследования позволит избежать ошибок, адекватно оценить распространенность опухоли и состояние окружающих структур для планирования объема оперативного вмешательства и при динамическом наблюдении своевременно выявлять рецидивы опухоли.

Высокая информативность комплексной сонографии с учетом безопасности и доступности позволит снизить частоту использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

I. Стандартная сонография позволяет получить объективную информацию о локализации и качественных характеристиках опухоли (структуре, эхогенности, контурах и т.д.) и может служить одним из основных методов визуализации мягкотканных опухолей.

2. Дополнительное использование допплерографии для оценки степени васкуляризации опухолей способствует эффективной дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей мягких тканей.

3. Комплексное ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока дает возможность своевременно выявлять рецидивы мягкотканных сарком на этапах динамического наблюдения.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Апробация работы.

Основные положения и результаты научных исследований доложены на конференции «Современные технологии в клинической медицине», посвященной 85-летию ЦНИРРИ (Санкт-Петербург, 2003 г.), конференции молодых ученых и специалистов ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003, 2004 гг.), заседании областного общества онкологов (2004 г.), областного общества рентгенологов (2004 г.), региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004 г.).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 19 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 145 источников, из них 87 отечественных и 58 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе представлены результаты исследования 99 пациентов с патологическим процессом в мягких тканях, находившихся на лечении или обследовании в клинике ГУ НИИ онкологии с 2002 по 2004 год включительно. Из них было 46 (46,5%) мужчин и 53 (53,5%) женщин в возрасте от 4 до 74 лет, средний возраст составил 44,6±1,2 года.

Первичные опухоли мягких тканей конечностей, туловища и шеи были выявлены у 68 (68,7%) пациентов, рецидивные - у 17 (17,2%). В 14 (14,1%) наблюдениях диагностированы различные виды неопухолевых процессов - оссифицирующий миозит, воспалительные заболевания, фиброзные изменения.

В связи с различными биологическими и клиническими особенностями и в зависимости от характера опухоли все пациенты были распределены нами на 2 группы Наибольшую составили пациенты со злокачественными новообразованиями - 45 (52,9%) Доброкачественные опухоли мягких тканей были выявлены у 40 (47,1%) больных. Во всех

случаях морфологическое подтверждение диагноза получено по результатам цитологического исследования биоптата или гистологического изучения удаленной опухоли.

Распределение пациентов в зависимости от гистологического варианта опухоли отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от гистологического строения опухоли

Нозологическая форма Количество

Абс. число %

Доброкачественные опухоли липомы 25 29,4

ангиомы 7 8,2

фибромы 6 7,1

синовиомы 2 2,4

Злокачественные опухоли миогенные саркомы И 12,9

липосаркомы 7 8,2

фибросаркомы 7 8,2

синовиальные саркомы 5 5,9

злокачественная фиброзная гистиоцитома 4 4,7

эпителиоидные саркомы 4 4,7

недифференцированные саркомы 3 3,5

ангиосаркомы 3 3,5

мезенхимома 1 1,3

ИТОГО 85 100

Среди доброкачественных опухолей преобладали липомы (29,4%), гораздо реже встречались ангиомы (8,2%), фибромы (7,1%) и синовиомы (2,4%). Из злокачественных новообразований наибольшее число составили миогенные саркомы - 11 (12,9%), реже представлены липосаркомы (8,2%) и фибросаркомы (8,2%). Остальные морфологические варианты в наших наблюдениях были представлены в единичных случаях

Из общего числа злокачественных опухолей первичные саркомы были выявлены у 28 (62,2%) пациентов и рецидивные - у 17 (37,8%). Распределение больных с первичными и рецидивными саркомами мягких тканей в зависимости от их морфологического варианта представлено в таблице 2.

По результатам наших наблюдений чаще всего рецидивировали миогенные саркомы (8,9%) и липосаркомы (8,9%). Реже возврат заболевания наблюдался у пациентов с синовиальными и эпителиоидными саркомами, а также злокачественными фиброзными гистиоцитомами. Рецидивы сосудистых и недифференцированных сарком в нашем исследовании не встретились.

Таблица 2

Распределение больных с первичными и рецидивными саркомами мягких тканей в зависимости от морфологического варианта

Саркомы Первичные Рецидивные

Абс. число (%)

миогенные саркомы 7(15,6%) 4 (8,9%)

фибросаркомы 4 (8,9%) 3 (6,7%)

липосаркомы 3 (6,7%) 4 (8,9%)

синовиальные саркомы 3 (6,7%) 2 (4,4%)

ангиосаркомы 3 (6,7%)

недифференцированные саркомы 3 (6,7%) _

злокачественная фиброзная гистиоцитома 2 (4,4%) 2 (4,4%)

эпителиоидные саркомы 2 (4,4%) 2 (4,4%)

мезенхимома 1 (2,2%) _

Всего 28 (62,2%) 17 (37,8%)

ИТОГО 45(100%)

Расположение новообразований в области туловища и шеи имело место у 28 (32,9%) и 7 (8,2%) пациентов соответственно.

Больным с саркомами мягких тканей выполнено 35 (77,8%) оперативных вмешательств, из них у 34 - органосохраняющие, в том числе в 20 случаях с использованием интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ). Консервативное лечение (лучевая и/или химиотерапия) получили 10 (22,2%) пациентов.

Пациентам с доброкачественными опухолями в 15 (37,5%) случаях выполнено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Оперативные вмешательства выполнялись в тех случаях, когда доброкачественные новообразования вызывали болевой синдром либо значительный косметический дефект В остальных случаях осуществлялось динамическое наблюдение.

Неопухолевые изменения составили 13,3% от общего количества больных с патологией мягких тканей. Данная группа включала в себя больных с воспалительными процессами, в том числе в послеоперационном периоде, наличием организовавшихся гематом, оссифицирующего миозита, послеоперационного и постлучевого фиброза.

Ультразвуковое обследование пациентов выполнялось на аппаратах Logiq 400CL (GE, США) с использованием линейного датчика LA39 частотой 11 МГц и конвексного датчика С364 частотой 4МГц, а также Aloka SSD 5500 (Aloka com.) с линейным датчиком

частотой 10МГц и конвексным частотой 3,5МГц. Выбор параметров датчика был обусловлен локализацией и размерами патологического образования.

Ультразвуковое исследование включало в себя следующие этапы:

1. Полипозиционное исследование в В-режиме в реальном масштабе времени

2. Изучение качественных параметров интратуморозного кровотока в режиме цветового допплеровского кодирования по скорости (ЦДК) и энергии (ЭД) потока.

3. Количественная оценка интратуморозного кровотока в режиме спектральной допплерографии (СД).

4. Изучение состояния окружающих опухоль органов и тканей, в том числе костей, суставов и магистральных сосудистых пучков, а также степени их вовлечения в опухолевый процесс.

5. Осмотр зон регионарного лимфоотгока.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Стандартное ультразвуковое исследование в диагностике опухолей мягких тканей

На первом этапе нами оценивались возможности стандартного ультразвукового исследования в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей мягких тканей. При анализе ультразвуковых томограмм в В-режиме для характеристики опухолей мягких тканей нами изучены следующие признаки: локализация, размеры, форма, эхогенность, структура, контуры, наличие включений, а также количество патологических образований. Частота встречаемости ультразвуковых признаков доброкачественных и первичных злокачественных опухолей представлена в таблице 3.

Так, при доброкачественных опухолях преимущественно встретилось солитарное поражение (95%), тогда как саркомы достоверно чаще (р<0,05) имели многоузловое строение (42,9%). Правильная форма образований при доброкачественных опухолях была выявлена в 77,5% наблюдений, в то время как для сарком была более характерна неправильная форма опухолевых узлов (92,9%). В целом поверхность сарком в 96,4% случаев была неровной, бугристой, доброкачественные новообразования имели ровную поверхность в 70% случаев.

Изолированный критерий четкости/нечеткости контуров не имел самостоятельного дифференциально-диагностического значения, однако сочетание нечеткости и неровности контуров было более характерно для сарком в 67,9% наблюдений, а четкости и ровности -для доброкачественных процессов в 72,5% случаев. Вследствие особенностей строения и роста, закономерным исключением из общей ультразвуковой картины доброкачественных мягкотканых новообразований являются сосудистые опухоли.

Таблица 3

Частота встречаемости ультразвуковых признаков доброкачественных и первичных

злокачественных опухолей мягких тканей по данным стандартной ультрасонографии

Ультразвуковые признаки Частота встречаемости

Доброкачественные опухоли (п=40) Злокачественные опухоли (п=28)

абс. ч. % абс. ч. %

1. Строение опухоли солитарное 38 95 16 57,1

многоузловое 2 5 12 42,9

2. Форма округлая 8 20 - -

овальная 22 55 3 10,7

неправильная 10 25 25 89,3

3. Контуры четкие 29 72,5 13 46,4

нечеткие 11 27,5 15 53,6

4. Поверхность ровная 28 70 1 3,6

неровная 12 30 27 96,4

5. Эхогенность пониженная 11 27,5 26 92,9

средняя 15 37,5 - -

повышенная 14 35 2 7,1

6. Внутренняя структура однородная 7 17,5 - -

равномерно неоднородная 21 52,5 4 14,3

неравномерно неоднородная 12 30 24 85,7

7. Включения анэхогенные 7 17,5 7 15,6

гиперэхогенные 19 47,5 10 22,2

смешанные - - 4 14,3

8. Размеры 0-20 мм 12 30 2 7,1

21-50 мм 16 40 8 28,6

>50 мм 12 30 18 64,3

Они, как правило, не формировали четко отграниченного от окружающих тканей

опухолевого узла (85,7%) и имели неправильную форму Контуры были неровными во всех случаях, при чем из ряда доброкачественных новообразований именно для сосудистых опухолей было характерно сочетание неровности и нечеткости контуров в 66,7% наблюдений.

Типичным для сарком, по нашему мнению, также следует считать неравномерную неоднородность внутренней структуры (85,7%), которая была обусловлена как наличием участков различной эхогенности, так и присутствием гетерогенных включений, в том числе, внутриопухолевых сосудов. Доброкачественные опухоли характеризовались более упорядоченной, равномерной структурой (70%). В то же время, структура ангиом была диффузно неравномерно неоднородной за счет множественных анэхогенных включений

округлой, овальной или вытянутой формы, которые представляли собой формирующие опухоль причудливо переплетенные кровеносные либо лимфатические сосуды.

Пониженная эхогенность в 92,9% была присуща злокачественным новообразованиям, в отношении доброкачественных процессов подобной корреляции нами отмечено не было. В 37,5% доброкачественные опухоли были изоэхогенны окружающим тканям. Доброкачественные сосудистые опухоли имели повышенную эхогенность в 85,7% наблюдений и выглядели гиперэхогенными на фоне неизмененных окружающих тканей.

Важным признаком злокачественного характера новообразования по нашим данным является изменение эхогенности и структуры окружающих тканей При мягкотканных саркомах в 78,6% случаев отмечалась сглаженность структуры близлежащих тканей и в 64,3% - повышение их эхогенности, что было обусловлено как явлениями отека, так и инфильтрацией окружающих опухоль тканей. В 42,9% наблюдений отмечалось утолщение кожи над опухолью в сравнении с симметричным участком и нечеткость ее внутреннего контура вследствие опухолевой инвазии.

В диагностике доброкачественных новообразований чувствительность стандартного ультразвукового метода составила 92,5%, специфичность 93,8% и точность 91,2%. Показатели информативности в выявлении злокачественных новообразований составили: чувствительность - 78,4%, специфичность - 61,1% и точность - 81%.

Ложноположительное заключение в пользу доброкачественной опухоли было дано в случае длительно существующего продуктивного воспаления. Ложноотрицательные заключения были сделаны в 3 случаях ультразвуковой диагностики липом больших размеров, имевших нехарактерную для них ультразвуковую картину (контуры представлялись четкими, но неровными, бугристыми, эхогенность была пониженной, структура неравномерно неоднородной).

При саркомах мягких тканей в 5 наблюдениях в серошкальном режиме не было отмечено признаков, позволивших отнести их к злокачественным новообразованиям, т. е были получены ложноотрицательные результаты. В 7 случаях были получены ложноположительные ответы, обусловленные специфическим продуктивным воспалением, локальным фиброзом и в 3 случаях липомами, которые имели эхоскопическую картину аналогичную злокачественным новообразованиям.

Особенности допплерограФической картины опухолей мягких тканей.

Получение неудовлетворительных результатов в выявлении мягкотканых сарком при стандартной ультразвуковой томографии, невозможность проведения дифференциальной диагностики гемангиом и лимфангиом побудило нас вторым этапом

исследования провести оценку диагностической значимости допплеровских методик (цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока, спектральной допплерографии) в уточнении характера опухолей и определении их гистологической принадлежности

Для оценки интенсивности кровоснабжения мы предложили следующую 4-х балльную шкалу

0 баллов - отсутствие регисгрируемого интратуморозного кровотока - при ЦДК и ЭД не выявлялись стойкие участки окрашивания;

1 балл - незначительный регистрируемый интратуморозный кровоток -визуализация 1-2 сосудов в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях,

2 балла - умеренный регистрируемый интратуморозный кровоток - четкое определение 3-5 цветовых «точек» и «линий» - сосудов в различных отделах опухолевого узла;

3 балла - выраженный регистрируемый интратуморозный кровоток -интенсивное окрашивание сосудов по всей площади сканирования с четкой визуализацией более 5 отдельных ветвей.

Частота встречаемости допплерографических признаков представлена в таблице 4. Результаты анализа степени васкуляризации опухолей мягких тканей в зависимости от характера опухоли показаны на рисунке 1.

Так, в доброкачественных опухолях мягких тканей в 72,5% случаев не регистрировался собственный кровоток в режиме цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока, степень васкуляризации составила 0 баллов. При доброкачественных сосудистых опухолях в 71,4% случаев степень васкуляризации составила 3 балла. Среди сарком степень васкуляризации 2-3 балла отмечена в 82,1% и лишь в 7,1% наблюдений внутриопухолевыи кровоток не регистрировался.

Для доброкачественных сосудистых опухолей было характерно наличие окрашиваемых сосудов в 71,4% наблюдений, что является дифференциальным признаком именно гемангиом При получении негативного результата по данным ЦДК, исследование повторялось в режиме ЭД с целью визуализации медленных потоков, находящихся за пределами чувствительности цветового картирования по скорости кровотока.

Отсутствие окрашивания выявленных сосудов в 28,6% при использовании обеих цветокодированньгх методик (ЦДК и ЭД) было более свойственно лимфангиомам.

При ЦДК и СД представлялось возможным определить тип гемангиом, так в 71,4% случаев кровоток в сосудистых опухолях носил смешанный характер Для липом и

фибром в 72,5% наблюдений было характерно отсутствие регистрируемого интратуморозного кровотока.

доброкачественные злокачественные опухоли опухоли

□ 0 баллов О 1 балл В 2 балла ■ 3 балла

Рис.1. Степень васкуляризации в зависимости от характера опухоли

При саркомах в 92,9% случаев были визуализированы внутриопухолевые сосуды Произвести спектральную допплерографию представилось возможным лишь в 47,1% наблюдений, а оценить количественные параметры кровотока в 31,1% случаев. В 22,2% наблюдений они имели как артериальный, так и венозный спектр при исследовании в режиме СД В 17,8% было отмечено преобладание артерий, которые имели спектр, типичный для сосудов с низким периферическим сопротивлением

Нами были выявлены особенности архитектоники внутриопухолевых сосудов, которые позволяют дифференцировать саркомы мягких тканей и неопухолевые изменения, имеющие схожую картину при исследовании в серошкальном режиме Распределение сосудов в структуре опухоли, как правило (82,1%), было неравномерным с тенденцией к периферии в 75% наблюдений.

Неопухолевым процессам был свойственен воротный тип васкуляризации с равномерным распределением и дихотомическим характером деления сосудов. Еще одной, на наш взгляд немаловажной, особенностью архитектоники интратуморозных сосудов явился их резко извитой, разнонаправленный ход, а также отсутствие какой-либо упорядоченности деления, в связи с чем не всегда удавалось проследить

внутриопухолевый сосуд на всем протяжении и произвести корректное определение допплерометрических показателей.

Таблица 4

Частота встречаемости догшлеросонографических признаков при доброкачественных

сосудистых и первичных злокачественных опухолях мягких тканей

Допплеросонографические признаки Частота встречаемости

Доброкачественные сосудистые опухоли (п=40) Злокачественные опухоли (п=28)

абс. число % абс. число %

1. Наличие питающего сосуда визуализируется - - 1 3,6

не визуализируется 7 100 27 96,4

2. Наличие внутриопухолевых сосудов (степень васкуляризации) отсутствуют (0 баллов) - - 2 7,1

единичные (1 балл) - - 3 10,7

среднее количество (2 балла) - - 7 25

множественные (3 балла) 5 71,4 16 57,1

3. Характеристика кровотока артериальный - - 8 17,8

венозный - - 2 7,1

смешанный 5 71,4 10 22,2

4. Распределение сосудов в массиве опухоли равномерное 5 71,4 3 10,7

центральная зона - - 2 7,1

периферическая зона - - 21 75

5. Результаты допплерометрии (усредненные значения) Ушах (см/с) 15,45±1,405 20,07±4,23

Vtmn (см/с) 6,407±0,567 8,49±1,05

TAV (см/с) 10,21±0,998 13,26±2,88

1К 0,806±0,169 0,615±0,109

1Р 0,451±0,097 0,878*0,213

Допплерометрические показатели колебались в широких пределах При

доброкачественных сосудистых опухолях максимальная линейная скорость кровотока (Vmax) варьировала от 5,85 до 31,9 см/с, минимальная линейная скорость (Vmin) от 2,92 до 9,4 см/с и усредненная по времени скорость (TAV) от 4,83 до 15,1 см/с При злокачественных новообразованиях Vmax колебалась от 5,7 до 46см/с, Vmin от 2,6 до 21,4см/с, TAV от 4 до 31,6см/с. То есть, несколько большие значения скоростных показателей были отмечены у больных со злокачественными опухолями мягких тканей, однако выявить зависимость показателей гемодинамики от характера опухоли не представилось возможным. Показатели линейных скоростей кровотока нельзя считать

адекватными и как диагностически значимые следует расценивать лишь значения индекса сосудистого сопротивления (Ж) и пульсативного индекса (1Р). Злокачественные опухоли имели более высокие показатели индексов периферического сопротивления (1К колебался от 0,581 до 706 и 1Р от 0,727 до 1,497), чем доброкачественные новообразования варьировал от 0,436 до 1,079 и 1Р от 0,559 до 1,847), что, по-видимому, было обусловлено особенностями строения опухолевых сосудов, которые представляли собой извитые структуры с множественными участками стеноза и окклюзии.

Применение допплерографии позволило повысить чувствительность ультразвукового исследования на 19,3%, специфичность на 11,1% и точность на 9,3%, то есть показатели эффективности составили: чувствительность - 97,7%, специфичность -72,2%, точность - 90,3%.

Дифференциальная диагностика рецидивов сарком и неопухолевых изменений в мягких тканях.

Своевременное распознавание рецидивов сарком мягких тканей, особенно после проведенного хирургического и лучевого воздействия, все еще остается одной из сложнейших диагностических задач. Пациентам, прооперированным по поводу сарком мягких тканей, нами было выполнено 35 контрольных ультразвуковых исследований зоны хирургического вмешательства. Рецидив опухоли был выявлен в 48,6%, в 31,4% -неопухолевые изменения, а в 20% не было обнаружено какой-либо патологии.

Рецидивы сарком по нашим данным характеризовались наличием многоузлового гипоэхогенного объемного образования (88,2%) неправильной формы с нечеткими в с 64,7% наблюдений контурами и неравномерно неоднородной внутренней структурой

(82,4%), имеющего собственные сосуды, неравномерно распределенные в массиве опухоли.

При иеопухолевых изменениях при сканировании в В-режиме отмечалось повышение эхогенности (72,7%) мягких тканей послеоперационной области (подкожной жировой клетчатки, мышц и т.д.), структура их была сглаженной, равномерно неоднородной в 63,6% наблюдений, однако в целом сохраняла характерные черты.

На наш взгляд, важнейшими допплерографическими признаками фиброзных изменений в мягких тканях послеоперационной области явились равномерное распределение сосудов в плоскости акустического среза в 81,8% наблюдений, линейное направление и дихотомический характер их деления в 90,9% случаев.

Чувствительность комплексной ультразвуковой диагностики в выявлении рецидивов мягкотканных сарком составила 94,1%, специфичность 91,7% и точность 93,1%.

В результате проведенных исследований нами предложен алгоритм ультразвуковой диагностики первичных опухолей мягких тканей с использованием допплеросонографии

Рис. 2. Алгоритм выполнения этапов ультразвукового

исследования при первичных опухолях мягких тканей.

Первым этапом целесообразно выполнение серошкального сканирования, в ходе которого необходимо оценивать такие параметры, как состояние контуров, эхогенность, структура, форма образования. Также в В-режиме возможно точное определение локализации процесса и его размеров. По результатам первого этапа делается предварительное заключение о характере процесса

Затем выполняется допплерографическое исследование Следует отметить, что допплеросонография ни в коем случае не является самостоятельным диагностическим

методом, а позволяет лишь получить дополнительную информацию после детально проведенного стандартного сканирования. Отсутствие регистрируемого кровотока при отсутствии «серошкальных» признаков злокачественности свидетельствует о доброкачественной природе образования, наличие же собственных сосудов при цветовом допплеровском кодировании по скорости и энергии потока, особенно в периферических отделах узла, специфично для сарком.

Проведение допплерометрии мы считаем нецелесообразным, так как в выполненных исследованиях нами не было выявлено достоверной корреляции количественных показателей интратуморозного кровотока с характером опухоли В то же время этот этап является наиболее длительным и неоправданно затягивает время исследования.

В тех случаях, когда интратуморозные сосуды не визуализировались, но в В-режиме были выявлены симптомы злокачественного новообразования, выполнялась разметка для проведения последующей биопсии (пункционной или трепан-биопсии).

Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование является обязательным в обследовании пациентов с объемными образованиями в мягких тканях области шеи, туловища и конечностей. Оно позволяет не только вьивить опухолевый узел, оценить его размеры, локализацию, взаимосвязь с окружающими структурами, но и, при использовании допплерографии, с высокой долей вероятности высказаться о доброкачественном или злокачественном характере роста, а в ряде случаев и приблизиться к морфологической характеристике новообразования.

ВЫВОДЫ

1. При сонографии определены достоверные дифференциальные признаки между доброкачественными и злокачественными опухолями мягких тканей:

доброкачественные новообразования характеризовались солитарностью строения (95%), сочетанием четкости и ровности контуров (72,5%), отсутствием интратуморозных сосудов (72,5%);

- саркомам свойственны пониженная эхогенность (92,9%), сочетание нечеткости и неровности контуров (67,9%), наличие множественных собственных сосудов расположенных преимущественно в периферических отделах опухоли (60,7%).

2. Выявлены четыре типа васкуляризации и особенности расположения внутриопухолевых сосудов, характерные для злокачественных (степень васкуляризации 23 балла, неравномерное распределение сосудов) и доброкачественных (степень васкуляризации 0 баллов - отсутствие регистрируемого кровотока) опухолей мягких тканей.

3. Данные спектральной допплерографии могут использоваться в качестве дополнительных признаков в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей на основании разницы индексов периферического сопротивления Среднее значение пульсативного индекса в доброкачественных опухолях (0,615*0,125) было достоверно ниже (р<0,05), чем при злокачественных (0,878±0,141) Показатели индекса резистивности составили 0,806±0,063 и 0,451±0,385 соответственно

4 Применение допплерографии повысило диагностическую эффективность комплексной сонографии в выявлении сарком мягких тканей- чувствительности до 97,7%, специфичности до 72,2% и точности до 90,3% (при стандартном исследовании эти показатели составили 78,4%, 61,1% и 81% соответственно).

5 Рецидивы сарком характеризовались наличием многоузлового гипоэхогенного объемного образования (88,2%), с неровными и нечеткими контурами, содержащего множественные собственные сосуды смешанного спектра, распределенные неравномерно (64,7%) Неопухолевые изменения носили диффузный характер, имели повышенную эхогенность (72,7%) с дифференциацией отдельных фиброзных перегородок. При цветокодированной допплерографии отмечалось равномерное распределение сосудов в плоскости акустического среза, линейное их направление и дихотомический характер деления (90,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для получения исчерпывающей информации о патологическом процессе в мягких тканях рекомендовано сочетание стандартной сонографии и цветокодированных допплеровских методик.

2 С целью раннего выявления рецидивов опухоли необходимо проводить всем пациентам комплексную ультрасонографию, включающую стандартную сонографию и допп черографию.

3. При подозрении на опухолевую патологию ультразвуковое исследование мягких тканей по предложенной нами схеме позволяет уменьшить сроки обследования и проводить пункционную биопсию образования под контролем УЗИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 Современные возможности ультразвуковой диагностики опухолей мягких тканей // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». Москва, 2003. - С 312-313 (в соавт. с Фроловой И.Г., Чойнзоновым Е.Л., Цесарским М.А., Сапуновой Л.С.).

2. Роль сонографии в диагностике опухолей мягких тканей // Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции. - Томск, 2003. - С. 236 (в соавт. с Фроловой И.Г., Цесарским М.А., Сапуновой Л.С. Тюкаловым Ю.И., Чойнзоновым Е.Л.).

3. Возможности ультразвуковой диагностики опухолей мягких тканей // Современные технологии в клинической медицине: Материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 133-134 (в соавт. с Фроловой И.Г, Цесарским М А., Сапуновой Л.С. Тюкаловым Ю.И )

4. Допплеросонография в диагностике опухолей мягких тканей // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 1». - Новокузнецк, 2004. - С. 231-233 (в соавт. с Фроловой И.Г, Чойнзоновым Е.Л., Величко С А., Сапуновой Л.С )

5. Ультрасонография в диагностике рецидивов опухолей мягких тканей // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летаю НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2004. - С. 271-272 (в соавт. с Фроловой И.Г., Чойнзоновым Е.Л., Сапуновой Л.С., Тюкаловым Ю.И., Фоминой Н.Ю.).

6. Современные возможности ультразвуковой диагностики опухолей мягких тканей // Сб. материалов III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004 -С 193-195 (в соавт. с Фроловой И.Г., Чойнзоновым Е.Л., Сапуновой Л.С., Цесарским М.А.).

7. Современные возможности сонографии в дифференциальной диагностике опухолей мягких тканей // Сибирский онкологический журнал. - 2004. - № 1. - С.49-50 (в соавт. с Фроловой И.Г.).

8. Ультрасонография в оценке местной распространенности внеорганных опухолей мягких тканей // Материалы Невского радиологического форума -Санкт-Петербург, 2005. - С. 229-230 (в соавт. с Фроловой И.Г., Чойнзоновым ЕЛ., Величко С.А., Тюкаловым Ю.И.).

9. Допплерография в диагностике рецидивов опухолей мягких тканей // Актуальные проблемы онкологии: Материалы I Конгресса онкологов Республики Узбекистан. - Ташкент, 2005. - С. 84-85 (в соавт. с Фроловой И.Г., Чойнзоновым Е.Л., Величко С.А., Тюкаловым Ю.И.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ГОКР Абс. ч. - абсолютное число ИОЛТ - интраоперадионная лучевая терапия МГц - мегагерц

СД - спектральная допплерография УЗИ - ультразвуковое исследование ЦДК - цветовое допплеровское кодир« ЭД - энергетическая допплерография IP - índex pulsativhy, индекс пульсативный, индекс Гослинга IR - index resistivity, индекс резистивный, индекс Пурсело Vmax - максимальная линейная (систолическая) скорость кровотока Vmin - минимальная линейна (диастолическая) скорость кровотока TAV - усредненная по времени скорость кровотока

КАЛ 34Í

РНБ Русский фонд

2006-4 10676

Оглавление диссертации Федорова, Ирина Владимировна :: 2005 :: Томск

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Собственные результаты и обсуждение.

3.1. Стандартное ультразвуковое исследование в диагностике опухолей мягких тканей.

3.1.1. Доброкачественные опухоли.

3.1.2. Злокачественные опухоли.

3.2. Особенности допплерографической картины опухолей мягких тканей.

3.2.1. Доброкачественные опухоли.

3.2.2. Злокачественные опухоли.

3.3. Дифференциальная диагностика рецидивов сарком и неопухолевых изменений в мягких тканях.

Введение диссертации по теме "Онкология", Федорова, Ирина Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы.

Опухоли мягких тканей составляют 5% среди всех злокачественных новообразований. Мягкотканые саркомы встречаются сравнительно редко -от 0,2 до 2,6% [2, 39].

Несмотря на относительную редкость, опухоли мягких тканей характеризуются многообразием морфологического строения, локализаций и клинических проявлений. Быстрый рост, агрессивное течение мягкотканных сарком и упорное их рецидивирование сочетаются с трудностями своевременной диагностики, как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания [2, 4].

Своевременная и уточняющая диагностика опухолей мягких тканей и в настоящее время остается сложной и во многом нерешенной проблемой клинической онкологии.

К сожалению, доля ошибок на этапах диагностики высока и достигает 60-90% [13]. Объясняется это тем, что опухоли малого размера, расположенные в толще мышечной и жировой ткани, пальпаторно не определяются, а при большом размере и поверхностном расположении часто затруднительна дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей с неопухолевыми процессами [72].

Основными направлениями лучевой диагностики на сегодняшний день являются определение характера опухоли, оценка местной распространенности и своевременное выявление рецидивов мягкотканых сарком. Современный диагностический арсенал включает большое количество трудоемких и дорогостоящих методов визуализации (инвазивную ангиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, радионуклидные методы), имеющих неодинаковую информативность в решении указанных задач. Использование большинства из них сопряжено со значительной лучевой нагрузкой, что ограничивает их повторное применение, особенно при динамическом наблюдении [6, 11, 60].

Поэтому в последние годы все большее внимание специалистов привлекает метод ультразвуковой томографии, который отличается доступностью, неинвазивностью и безвредностью в сочетании с высокой результативностью.

Общепринятым является серошкальное сканирование, при котором проводится совокупный анализ отдельных ультразвуковых признаков (эхогенности, структуры, состояния контуров и т.д.), что позволяет в общих чертах описать картину различных типов опухолей [9, 39, 73, 75, 76]. . Так, саркомы могут иметь эхографические признаки, встречающиеся при доброкачественных опухолях и наоборот. Поэтому на основании данных только стандартной сонографии невозможно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования мягких тканей. Это повышает интерес к допплеросонографии, которая позволяет оценивать степень васкуляризации опухоли. Несомненный интерес представляют и допплерометрические методы количественной оценки кровотока в опухолях.

Представленные в литературе сведения не содержат систематизированных данных по эхоскопической семиотике мягкотканных опухолей в зависимости от их морфологической принадлежности. На современном этапе не определены роль и место допплерографии в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей.

Не разработаны сонографические критерии при использовании цветокодированных допплеровских методик, позволяющие дифференцировать рецидивы сарком и фиброзные изменения.

В этой связи представляется актуальным проведение настоящих клинико-диагностических исследований, направленных на выявление критериев, позволяющих повысить результативность комплексной ультразвуковой диагностики первичных и рецидивных опухолей мягких тканей.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики опухолей мягких тканей путем использования комплексного ультразвукового исследования (стандартной сонографии и допплерографии).

Задачи:

4. Оценить диагностическую эффективность комплексной ультразвуковой томографии с использованием допплерографии в выявлении доброкачественных новообразований и злокачественных опухолей мягких тканей, а также их рецидивов.

Научная новизна:

Практическая значимость:

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Стандартная сонография позволяет получить объективную информацию о локализации и качественных характеристиках опухоли (структуре, эхогенности, контурах и т.д.) и может служить одним из основных методов визуализации мягкотканных опухолей.

Апробация работы.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения лучевой диагностики НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей"

115 ВЫВОДЫ

1. При стандартной сонографии определены достоверные дифференциальные признаки между доброкачественными и злокачественными опухолями мягких тканей:

- доброкачественные новообразования характеризовались солитарностью строения (95%), сочетанием четкости и ровности контуров (72,5%>), отсутствием интратуморозных сосудов (72,5%);

- саркомам свойственны пониженная эхогенность (92,9%), сочетание нечеткости и неровности контуров (67,9%), наличие множественных собственных сосудов, расположенных преимущественно в периферических отделах опухоли (60,7%).

2. Выявлены четыре типа васкуляризации и особенности расположения внутриопухолевых сосудов, характерные для злокачественных (степень васкуляризации 2-3 балла, неравномерное распределение сосудов) и доброкачественных (степень васкуляризации 0 баллов) опухолей мягких тканей.

3. Данные спектральной допплерографии могут использоваться^ в----качестве дополнительных признаков в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей на основании разницы индексов периферического сопротивления. Среднее значение пульсативного индекса в доброкачественных опухолях (0,615±0,125) было достоверно ниже (р<0,05), чем в злокачественных (0,878±0,141). Показатели индекса резистивности составили 0,806±0,063 и 0,451±0,385 соответственно.

4. Применение допплерографии повысило диагностическую эффективность комплексной сонографии в выявлении сарком мягких тканей: чувствительности до 97,7%, специфичности до 72,2% и точности до 90,3% (при стандартном исследовании эти показатели составили 78,4%), 61,1% и 81% соответственно).

5. Рецидивы сарком характеризовались наличием многоузлового гипоэхогенного объемного образования (88,2%), с неровными и нечеткими контурами, содержащего множественные собственные сосуды смешанного спектра, распределенные неравномерно (64,7%). Неопухолевые изменения носили диффузный характер, имели повышенную эхогенность (72,7%) с дифференциацией отдельных фиброзных перегородок. При цветокодированной допплерографии отмечалось равномерное распределение сосудов в плоскости акустического среза, линейное их направление и дихотомический характер деления (90,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения исчерпывающей информации о патологическом процессе в мягких тканях рекомендовано последовательное использование стандартной сонографии и цветокодированных допплеровских методик.

2. С целью раннего выявления рецидивов злокачественных опухолей всем пациентам необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование, включающее стандартную сонографию и допплерографию. ---------------- ---

3. При подозрении на опухолевую патологию ультразвуковое исследование мягких тканей по предложенному нами алгоритму позволяет уменьшить сроки обследования и проводить пункционную биопсию образования под контролем УЗИ.

117

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Федорова, Ирина Владимировна

1. Агзамходжаева Х.А., Фазылов А. А. Возможности ультразвукового исследования при опухолевых и неопухолевых заболеваниях челюстно-лицевой области // Визуализация в клинике. -1998.-Вып. 12.-С. 10-13.

2. Алиев М.Д. Современные подходы к лечению сарком мягких тканей // Практическая онкология. 2004. - Т. 5. - № 4. - С. 250-255.

3. Амосов В.И., Добромыслова Н.А. Лучевая диагностика внеорганных опухолей шеи // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46. - № 5.-С. 615-618.

4. Апанасевич В.И. Очерки клинической онкологии. Саркомы мягких тканей / http://oncology.rexi.ru

5. Бардычев М.С., Кацалап С.Н. Местные лучевые повреждения: особенности патогенеза, диагностика и лечение // Вопросы онкологии. 1995.-№2.-С. 99.

6. Бебякин В.Г., Минуллин Ф.Ш. Ошибки в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей // Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения. Екатеринбург, 1996.-С. 20-21.

7. Бохян Б.Ю. Возможности лекарственного лечения локализованных сарком мягких тканей // Практическая онкология. -2004. Т. 5. - № 4. - С. 264-267.

8. Бронштейн Б. Л., Слащева Н.П., Фазылов А. А. Значение эхографии в клинике опухолей мягких тканей // Функциональные исследования в клинической онкологии. М.,1968. - 219 с.

9. Бухны А.Ф., Иванова Н.М. и др. Клиника, диагностика и лечение сарком мягких тканей туловища и конечностей // Актуальные вопросы детской онкологии. 1988. - Вып. 4. - С. 75-85.

10. Вейзе Д. Л. Клинико-сонографические сопоставления при опухолях мягких тканей // Диагностика и лечение онкологич.заболеваний: Тез. докл. I научно-практической конференции М., 1990.-С. 8-9.

11. Вейзе Д.Л. Ультразвуковое исследование в диагностике рецидивов опухолей мягких тканей // Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей: Матер. Всесоюзн. научн. конф. М.: ВОНЦ АМН СССР, 1990.-С. 90-91.

12. Вейзе Д.Л., Дарьялова С.Л., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика фибромы-десмоид // Актуальные вопросы онкологии: Матер международн. симп. СПб., 1996. - С. 97-99.

13. Веснин А.Г. Лучевая диагностика опухолей мягких тканей // Практическая онкология. 2004. - Т. 5. - № 4. - С. 243-249.

14. Веснин А.Г. Лучевая диагностика опухолей мягких тканей // Опухоли мягких тканей: Тез. международн. симп. в Ярославле. СПб., 1992.-С. 9-11.

15. Веснин А.Г., Семенов И.И., Зайцев А.Н. Роль лучевых методов в диагностике сарком мягких тканей на амбулаторном этапе // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46. - №3. - С. 337-340.

16. Веснин А.Г., Семёнов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата: 4acTb~2FОпухоли~~мягких тканей -СПб.: Невский диалект, 2003. 182 с.

17. Головко Т.С. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике рецидивов опухолей мягких тканей // Тез. докл. 4 съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. М., 2003. - С. 265.

18. Головко Т.С. Комплексное ультразвуковое исследование десмоидных опухолей // Тез. докл. 4 съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. М., 2003. - С. 266.

19. Голуб Г.Д., Авдей Л.Д., Руцкая Е.А. и др. Двухмерная эхография в диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата // Здравоохранение'Белоруссии. 1989. - № 12. - С. 52-54.

20. Диагностика злокачественных опухолей при диспансеризации населения / Под ред. Н.Н. Блинова, А.Г. Веснина, Ю.Г. Пучкова. -СПб.: Гиппократ, 1994.-224 с.

21. Дрошнева И.В., Киселева Е.С., Дарьялова C.JI. Комбинированное органосохраняющее лечение рецидивов сарком мягких тканей конечностей // Вестник рентгенологии и.радиологии. 1996. - № 4. -С. 167.

22. Зайцев А.Н. Гистологически обусловленные варианты эхологической-картины опухолей мягких тканей // Тез. докл. III съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. — М., 1999. С. 167.

23. Зайцев А.Н. Допплерографическая картина опухолей мягких тканей в их дифференциальной диагностике // Тез. докл. 4 съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. М., 2003. - С. 270-271.

24. Зайцев А.Н. К эхографической картине липосарком и липом // Тез. докл. 4 съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. М., 2003. - С. 271.

25. Зайцев А.Н. К эхосимптоматике опухолей мягких тканей // Материалы научной конференций «Современные технологии в клинической медицине». СПб., 2003. - С. 57.

26. Зайцев А.Н. Особенности допплерографической картины опухолей мягких тканей в зависимости от их характера // Тез. докл. Невского радиологического форума. СПб., 2003г. - С. 89-90.

27. Зайцев А.Н. Роль эхографии при нехирургическом лечении опухолей мягких тканей // Тез. докл. 4 съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. М., 2003. - С. 270.

28. Зайцев А.Н. Трудности УЗИ мягких тканей и преодоление их с помощью дополнительных приспособлений // Тез. докл. III съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. М., 1999. - С. 167-168.

29. Зайцев А.Н., Белякова М. А. Методические аспекты выявления рецидивных опухолей мягких тканей при эхографии // Тез. докл. III съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. М.5 1999.-С. 168.

30. Залуцкий И.В., Фрадкин С.З., Курилович Н.Н. и др. Результаты лечения больных высокодифференцированными саркомами мягких тканей // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб. научных работ. Минск, 2001. - С. 258-269.

31. Залуцкий И.В., Фрадкин С.З., Курилович Н.Н. и др. Органосохраняющее и функционально щадящее лечение больных саркомами мягких тканей // X съезд онкологов Украины. Крым, 2001. -С. 38.

32. Залуцкий И.В., Фрадкин С.З., Курилович Н.Н. и др. Органосохраняющее лечение больных с саркомами мягких тканей конечностей // Международный симпозиум по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии и онкологии. Одесса, 2000-С. 43-45.

33. Залуцкий И.В., Фрадкин С.З., Курилович Н.Н. и др. Отдаленные результаты лечения низкодифференцированных рецидивных сарком мягких тканей // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб. научных работ. Минск, 1999. - С. 170-178.

34. Залуцкий И.В., Фрадкин С.З., Курилович Н.Н. и др. Оценка результатов лечения больных саркомами мягких тканей конечностей при органосохраняющих операциях и ампутациях // Здравоохранение Белоруссии. 2001. - № 7 - С. 7-9.

35. Каминская И.В., Кошечкина Н.А. Ультразвуковая томография в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей у детей. // Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии: Материалы II международного Симпозиума. М., 1999. - С. 21.

36. Каминская И.В., Кошечкина Н.А. Ультразвуковая диагностика сарком мягких тканей у детей // Онкология 2000. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000. - С. 10-13.

37. Каминская И.В., Кошечкина Н.А., Иванова Н.М. Ультразвуковая томография в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей у детей // Вестник Российской академии медицинских наук. 2000. - № 6.-С. 11-13.

38. Каминская И.В., Кошечкина Н.А. Кобина С.А. Ультразвуковая диагностика поражения мягких тканей при лимфосаркоме у детей / Материалы I Съезда детских онкологов и гематологов России // Детская онкология. 1997. - № 3-4. - С. 17.

39. Каминская И.В., Дурнов Л.А., Кошечкина Н.А. и др. Диагностика злокачественных опухолей мягких тканей у детей // Материалы II конгресса онкологов Закавказских государств. Баку, 2001. - С. 161.

40. Каминская И.В., Дурнов Л.А., Кошечкина Н.А. Ошибки ранней диагностики опухолей мягких тканей у детей // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М. 2001.-С. 305. --------------

41. Каминская И.В., Кошечкина Н.А., Морозова О.В. и др. Возможности УЗИ при поражениях мягких тканей при неходжкинских лимфомах у детей // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М. 2001. - С. 308.

42. Каминская И.В., Кошечкина Н.А., Долгушин Б.И. и др. Ранняя диагностика опухолей мягких тканей туловища и конечностей у детей // Материалы II Съезда детских онкологов и гематологов России. -Ростов-на Дону, 2001. С.80-81.

43. Каминская И.В., Кошечкина Н.А. Возможности ультразвуковой томографии в оценке эффективности предоперационной химиотерапии сарком мягких тканей туловища и конечностей у детей // Материалы X

44. Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М. 2003. С. 208.

45. Канаев С.В. Возможности лучевой терапии сарком мягких тканей // Практическая онкология. 2004. - Т. 5. - № 4. - С. 256-263.

46. Кешта Р.А., Степанова Е.В., Личиницер М.Р. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров при саркоме мягких тканей // Вестник РОЩ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2002. - № 4. - С. 43-45.

47. Кешта Р.А., Степанова Е.В. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров и их прогностическая значимость при синовиальной саркоме // Современная онкология. 2002. - Т. 4. — № 4. - С. 38-40.

48. Клиническая ультразвуковая диагностика // Под ред. Н.М. Мухарлямова. М.: Медицина, 1987. - 176 с.

49. Ковалевский Е.Е. Опухоли мягких тканей // Медицинская помощь. 2000. - Вып. 2. - С. 39-40.

50. Козлов В.А., Артюшенко Н.К., Шалак О.В. и др. Ультразвуковая допплерография в оценке состояния гемодинамики в тканях шеи, лица и полости рта в норме и при некоторых патологических состояниях // СПб., 2000.-25 с.

51. Костякова Л.А., Синюков П.А. Возможности ультразвуковой томографии и допплерографии в диагностике новообразований мягких тканей конечностей и туловища // Тез. докл. 4 съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. М., 2003. - С. 272.

52. Костякова Л.А. Возможности ультразвуковой томографии в диагностике и оценке эффективности лечения опухолей опорно-двигательного аппарата// автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 2002.

53. Костякова Л.А., Шолохов В.Н., Синюков П.А. Ультразвуковая компьютерная томография в диагностике опухолей костей и мягких тканей // тезисы 2-го съезда онкологов Закавказских государств. Баку, 2001.-С. 202.

54. Костякова Л.А., Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н. и др. Возможности ультразвукового исследования в диагностике опухолеймягких тканей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2002. № 2. - С. 284-285.

55. Кочнев В. А. Клиника, дифференциальная диагностика и стадирование сарком мягких тканей // Практическая онкология. 2004. -Т. 5.-№4.-С. 237-242.

56. Кузнецов В.Н., Димант И.Н., Аляви Ф.Л. Ультразвуковая томография в оценке эффективности комплексного лечения фибросарком // Вопросы онкологии. 1989. - № 9. - С. 1080-1083.

57. Курилович Н.Н. Лечение больных местно-распространенными низкодифференцированными саркомами мягких тканей // автореф. дис. .канд. мед. наук. Минск, 2002г.

58. Курилович Н.Н. Применение пластических операций при лечении больных с саркомами мягких тканей // Здравоохранение Беларус. 2002. - №7. С.46-48.

59. Кускова Ф.У. Методика исследования в В-режиме мягких тканей // Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии / Под ред. Кунцевич Г. И. Минск: Кавалер Паблишере, 1999.-С.210.

60. Лукьянченко А.Б., Синюкова Г.Т., Долгушин Б.И. и др. Комплексная диагностика опухолей мягких тканей "^туловища и конечностей // Вестн. ВОНЦ АМН. 1998. - № 1. - С. 56-59.

61. Лукьянченко А.Б., Соколовский В.А. Компьютерная томография в оценке местного распространения опухолей мягких тканей // Вопросы онкологии. 1991. — № 3. - С. 316-321.

62. Максимова Н.А., Шубин Б.В. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика опухолей костей и мягких тканей // Тез. докл. 2-ого съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000. -С. 225.

63. Подвязников С.О. Неэпителиальные опухоли головы и шеи. Проблемы вчера, сегодня, завтра // Современная онкология. — 1999. Т. 1. - № 2.

64. Синюкова Г.Т. Ультразвуковая диагностика заболеваний мягких тканей туловища и конечностей // Клиническое руководство поультразвуковой диагностике. Т. 4 / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 1997.-С. 91-102.

65. Синюкова Г.Т., Костикова Л.А., Синюкова П.А. Ультразвуковая томография в диагностике опухолей костей и мягких тканей // Матер. Международной конференции "Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики. Москва, 1997. — С. 38.

66. Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н., Костякова JI.A. Возможности ультразвуковой диагностики новообразований мягких тканей и костей (обзор литературы) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2001.-№ 1.-С. 120-134.

67. Солнышкин А.В., Гатауллин И.Г., Моисеев В.Н. Диагностика и результаты лечения мягкотканных сарком // Опухоли мягких тканей: Тез. международн. симп. в Ярославле. СПб., 1992. - С. 51-53.

68. TNM: Классификация злокачественных опухолей. 6 е изд. / Под ред. Н.Н. Блинова. СПб.: Эскулап, 2003. - С. 107 117.

69. Тришкин В.А. Пути улучшения результатов лечения больных саркомами мягких тканей: автореф. дис.д-ра. мед. наук.-СПб., 1993.

70. Тришкин В.А., Веснин А.Г. Возможности эхографии в диагностике опухолей мягких тканей // Диагностика и лечениеопухолей: СПб.,1997."-СГ4-7Г -----~-----

71. Тришкин В.А., Веснин А.Г., Столяров В.И. и др. Сравнительный анализ современных методов амбулаторной диагностики опухолей мягких тканей // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1994. - Т. 152. -№ 1-2.-С. 93-98.

72. Трофимова Е.Ю, Вейзе Д.Л., Бойко А.В. и др. Ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей // Методические рекомендации. М.,1997. 14 с.

73. Трофимова Е.Ю., Вейзе Д.Л. Ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей. // Ультразвуковая диагностика. 1999. - №2. - С.74-79.

74. Ультразвуковая диагностика в травматологии // Практическое руководство / Под редакцией А.В.Зубарева. М.: «Фирма Софт», 2003. - 176 с.

75. Франк Г.А. Проблемы морфологической- классификации и диагностики: опухолей мягких тканей // Практическая онкология. — • 2004. Т. 5. - № 4; - С. 231-236.

76. Фрадкин С.З., Залуцкий И.В., Курилович H.I1. Мультимодальное лечение низкодифференцированных сарком мягких тканей // И съезд онкологов стран СНГ. Киев, 2000. - С. 78.

77. Фрадкин С.З., Залуцкий1 И.В., Курилович Н.Н. и др. Новые подходы к лечению метастатических форм сарком мягких тканей // Актуальные проблемы онкологии иь- медицинской радиологии: Сб. научных работ. Минск, 2000. - С. 320-330.

78. Чибисов М;А., Дударев А. Л., Веснин А.Г. Возможности магнитно-резонансной компьютерной томографии в диагностике опухолей мягких тканей // Вестник, рентгенологии и радиологии. -1993. №5. - С.32-34.

79. Чибисова A.M. Магнитно-резонансная томография с использованием Магневиста в дифференциальной диагностике опухолей опорно-двигательной системы // Матер, между нар. конф. "Впервые в медицине". С.-Петербург, 1994 - С. 71-72.

80. Шароев Т. А., Нечушкин М. И., Иванова Н. М., Дурнов Л. А. Диагностика и лечение рабдомиосаркомы у детей // Вопросы онкологии. 2000 - Т. 46 - № 4 - С. 448-452.

81. Abeloff M.D., Armitage J.O., Niderhuber J.E. et al. Sarcomas of the soft tissues // N.Y.: Clinical Oncology, 2003. 3 ed.- 1686 p.

82. Adier R.S., Bell D.S., Bamber J.C. et al. Evaluation of soft-tissue masses using segmented colour Doppler velocity images: Preliminary observations // Amer. J. Roentgenology. 1999. - V. 172. - №3. - P. 781788.

83. Ambrosiani L., Bellone S., Betto F.S. et al. Rhabdomyosarcoma presenting as acute hematologic malignancy: case report and review^of the literature. // Tumori. 1996. - V. 82 - № 4. - P. 408-412.

84. Berardo Melora D., Powers Celeste N., Wakely paul E. et al. Aspiration cytopathology of malignant fibrous histiocytoma // Abstr. 44th Annu. Sci. Meet. Amer. Soc. Cytophatol. -Denver, 1996. P. 1088-1089.

85. Berman L. D. Tumours of soft tissues // Pathol. Tumours Lab. Anim. -Lyon, 1996.-Vol. 3.-P. 321-349.

86. Bilges I., Ozsarlak O., De Schepper A.M.A. Magnetic resonance imaging of sarcomas of the female pelvis // Abstr. 11th European Congress of Radiology. Vienna, 1999. - S. 285.

87. Cany L., Stoeckle E., Coindre J.-M. et al. Prognostic factors in superficial adult soft tissue sarcomas: analysis of series of 105 patients // J Surg Oncol. 1999.-V. 71.-№ l.-p. 4-9.

88. Chao Tokuhiro, Matsumoto Keiji, Ishizawa Michihito et al. Early detection of a deep-seated synovial sarcoma by magnetic resonance imaging // Int. J. Clin. Oncol. 1998. -№ 5. - P. 323-325.

89. Cheremisin V.M., Chibisova M.A., Dudarev A.L. Magnetic resonance imaging (MRI) in the combined radiodiagnosis of musculoskeletal tumors // Abstr. 10th European Congress of Radiology. Vienna, 1997. - P. 668.

90. Clinical applications of Doppler ultrasound. 2nd ed. / Ed. By Taylor J. W., Burns P.M., Wells P.N.T. // N.Y.: Raven Press, 1995. P. 35-53.

91. De Schepper A. M., De Beuckeleer L., Vandevenne J., Magnetic resonance imaging of soft tissue tumors // J Eur Radiol. 2000. - № 10(2). -P. 213-223.

92. Eary J.F., Counrad E.U., Mankoff D.A. et al. FDG PET in grading of soft tissue and bone sarcomas // Radiology. 1997. - P. 220.

93. Ersoz Canan, Ozbarlas Serda, Aydin Ozlem Fine needle aspiration (FNA) of soft tissue tumors (STT) // Abstr. 23rd Eur. Congr. Cytol. Arhus,1996.-P. 808.

94. Fein M., Delorme S., Weisser G. et al. Quantification of colour doppler for the evaluation of tissue vascularization // Ultrasound in Med. and Biology. 1995. V. 21. -№ 8. - P. 1013-1019.

95. Fletcher C.D^ Unni ICK7, Mertens FrPathology and genetics of tumors of soft tissue and bone.-Lyon: IARC Press, 2002.

96. Galy-Fourcade D., Railhac J.J., Sans N. et al. Synovial sarcoma localized in the muscles // J Radiol. 1998. - №2. - P. 59-61.

97. Giovagnorio F., Andreoli C., De Cicco M. L. Colour Doppler sonography of focal lesions of the skin and subcutaneous tissue // J. Ultrasiound in Medicine. 1999. - V. 18. - №2. - P. 89-93.

98. Habermann C.R., Nicolas V., Beese M. et al. MR imaging in soft tissue sarcomas // Abstr. 10th European Congress of Radiology, Vienna,1997.-P. 670.

99. Hill S., Heary Т., Flower M.A. et al. Blood-flow measurement in extremity soft-tissue sarcoma with 99mTc Hexamethylpropyleneamineoximeand single-photon emission computed tomography // British J. Surgery. 1994.-V. 81.-№ 11.-P. 1609-1611.

100. Hoglund M. Ultrasound diagnosis of soft-tissue tumors in the hand and forearm. A prospective study // Acta Radiology. 1997. - V. 38. - № 4. -P. 508-513.

101. Hoskins P.R., McDicken W.N. Colour ultrasound imaging of blood flow and tissue motion // British J. Radiology. 1997. - V. 70. - P. 878-890.

102. Janicek P., Hrazdira L. Use of ultrasound for the musculoskeletal tumours // Scr. med. 1997. - №7. - P. 353-358.

103. Katenkamp D. Maligne Weichewebtumoren // Deutsch. Arztebl. -2000. № 97. - 322-326.

104. Kawai Akira, Sugihara Shinsuke, Kunisada Toshiyuki et al. Evaluation of soft tissue sarcomas response to preoperative treatment: Assessment by angiographym thallium scintigraphy, and dynamic MRI // Int. J. Clin. Oncol. 1996. - № 2. - P. 93-99.

105. Kilpatrick Scott E., Ward William G., Savage Paul D Fine needle aspiration biopsy of soft tissue sarcomas; A cytomorphologic analysis with emphasis on histologic subtyping // Abstr. 46th Annu. Sci. Meet. Amer. Soc. Cytopathol., 1998.-P. 1288.

106. Konermann W., Wuisman P, Hillmann A. et al. Ultrasound-guided needle-biopsy for histological diagnosis of benign and malignant soft-tissue and bone-tumors // Zeitschrift fur Orthopadie und Ihre Grenzgebiete. 1995. -V. 133.-№5.-P. 411-421.

107. Kopacz A., Jastrzebski Т., Jaskiewicz J. ect. Maziowczalc zmosliwy // Ann. Acad. med. gedan., 1995.-P. 109-116.

108. Kosoff G. Classification of soft tissue by gray scale echography // Ultrasound Med.- 1974.-V. 38.-P.1869-1874.

109. Kransdorf M.J., Murphey M.D. Radiologic evaluation of soft tissue masses: a current perspective // Amer. J. Roentgenology.-2000.-Vol. 175. -№3.-P.575 587.

110. Lagalla R., lovane A., Caruso G. et al. Colour Doppler ultrasonography of soft-tissue masses // Acta Radiologica. 1998. - V. 39. -№4.-P. 421-426.

111. Lai Riquan, Wang Zhuocai, Luo Zhuquan et al. Ultrasound diagnosis of soft-tissue tumors // Linchuang yu shiyan binglixue zazhi. 2000. - № 1. - P. 22-24.

112. Latifi H.R., Siegel M. J. Colour Doppler flow imaging of pediatric soft tissue masses // J. Ultrasound in Medicine. 1994. - V. 13. - № 3. - P. 165-169.

113. Lin J., Jacobson J.A., Fessel D.P. et al. An illustrated tutorial of musculoskeletal sonography: part 4, musculoskeletal masses, sonographical guided interventions // Amer. J. Roentgenology-2000-Vol. 175. №6. -P.1711 1719.

114. Lucas J.D., Lodge M.A., Marsden P.K. et al. Evaluation of soft tissue masses using FDG-PET over 6 hours // Abstr. 26th Annu. Meet. Brit. Nucl. Med. Soc. 1998. - № 4. - P. 369.

115. Makaiova I., Studeny M., Kovacova S. et al. Characteristics of bone and soft tissue sarcomas positive on 99mTc "MIBI" scintigraphy -implications for therapy monitoring // Pap. Congr. Eur. Assoc. Nucl. Med. -1999 № 9 ^P. l218.

116. Martinoli C., Pretolesi F., Crespl G. et al. Power Doppler sonography: clinical applications // Eur. J. of Radiology. 1998. - V. 27. - S. 2. - P. S133-S140.

117. Nieweg Omgo E., Pruim Jan, van Ginkel Robert J. et al. Fluorine-18-fluorodeoxyglucose PET imaging of soft-tissue sarcoma // J. Nucl. Med. -1996.-№2.-P. 257-261.

118. Ozbek S.S., Arkun R., Killi R. et al. Image directed colour doppler ultrasonography in the evaluation of superficial solid tumors // J. Clinical Ultrasound. 1995. - V.23. - № 4. - P.233-238.

119. Pino G., Conzi G.F., Murolo C. et al. Sonographic evaluation of local recurrences of soft-tissue sarcomas // J. Ultrasound in Medicine. 1993. -V. 12.-№ 1. -P.23-26.

120. Quek S.T., Unger A., Cassar-Pullicino V.N., Roberts S.N.J. A self limiting tumor // Ann. Rheum. Diseases. 2000. - №59. - V.4. - P.252-256.

121. Raaf J.H. Soft tissue sarcomas: diagnosis and treatment // N.Y.: Year Book Medical Pub., 1993.

122. Read J.W., Conolly W.B., Lanzetta M. et al. Diagnostic ultrasound of the hand and wrist // J. Hand Surgery. 1996. - V. 21 A. - № 6. - P. 10041010.

123. Ruymann F.B., Grovas,A.C. Progress in the diagnosis and treatment (^rhabdomyosarcoma and related soft tissue sarcomas. // Cancer Invest. -2000. №18. -P.23-41.

124. Saint Aubain Somerhausen, de N. Myxoyd tumors of soft tissue // www.forpath.org

125. Sastre-Garau X., Coindre J.-M., Leroyer A. et al. Predictive factors for complete removal in soft tissue sarcomas: A retrospective'analysis in a series of 592 cases // J. Surg. Oncol. 1997. - №3. - P. 175-182.

126. Schwarzbach M., Willeke F., Dimitrakopoulou-Strauss A. et al. Functional imaging and detection of local recurrence in soft tissue sarcomas by positron emission tomography // Anticancer Res. 1999. - № 2b. -P.1343-1350.

127. Shafransky L. A new method of selection of the choice of treatment of malignant soft tissue tumors of the extremities // Эксперим. Онкол. 2000. -№22.-С. 231.

128. Shin M.S.; Ho K.-J. Primary and secondary thoracic sarcoma: Typical and unusual CT manifestation // Cancer J. 1996. - № 3. - P. 156-160.

129. Shouman Т., Gameel M., Attia A. et al. Soft tissue sarcomas of the head and neck. Outcome and prognostic factors // Int. J. Clin. Oncol. 2000. -№4.-269-275.

130. Sullivan В., Bell R.S., Bramwell H. C. Sarcomas of the soft tissues // N.Y., 2003. P.2495-2523.

131. Vandevenne J.E., De Schepper A.M., De Beucheleer L. et al. New concepts in understanding evolution of desmoid tumors // Eur. Radiol. -1997.-V. 7. -№ 7. P. 1013-1019.

132. Vandevenne J.E., De Beuckeleer L., Ramon F. et al. Magnetic resonance imaging of 30 desmoids: Characterization and evolution // Abstr. 10th European Congress of Radiology. Vienna, 1997. - P. 677.

133. Vanel D.A. Bone and soft tissue tumors // Abstr. 10th European Congress of Radiology. Vienna, 1997. - P. 1095.

134. Varma D.G.K., Kumar R., Richli W.R. et al. Mimics of sofftissue sarcoma of the extremities: MR imaging appearances with pathological correlation // Amer. J. Roentgenol. 1997. - № 3. - P. 205.

135. Willers H., Hug E.B., Spiro I.J. et al. Adult soft tissue sarcomas of the head and neck treated by radiation and surgery or radiation alone: patterns of failure and prognostic factors // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995. - № 33.-P. 585.