Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая диагностика опухолевых поражений молочной железы в хирургической клинике

?г$ од На правах рукописи

1 ч СЕН 1333

с

ФИСЕНКО ЕЛЕНА ПОЛИЕКТОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в отделе клинической физиологии Российского Научного Центра хирургии Российской Академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Тимошин

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор В. А. Сандриков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

A.A. Мовчун А. И. Шехтер

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Защита диссертации .состоится "_"_ 1999 г. в_часов

на заседании Диссертациоиного Совета К.001.29.01 при Российском Научном Центре хирургии РАМН.

Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

Автореферат разослан "_ " _1999 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор A.B. Гавриленко

рШ. /33- / - /33. С, О

Актуальность проблемы. Очаговые заболевания молочной железы, в том числе злокачественные опухоли, занимают первое место среди всех новообразований у женщин и являются одной из ведущих причин смертности, в том числе лиц молодого возраста (Пинхосевич Е.Г.Д995; Чиссов В.И. с соавт.,1995; Аксель Е.М. с соавт.,1998).

Успех лечебных мероприятий во многом определяется стадией злокачественного опухолевого процесса (Путырский JI.A.,1995; Семиглазов В.Ф.,1996; Rickard М. Т.,1997). Однако в трети случаев рак молочной железы диагностируется в III и IV стадиях, когда прогноз крайне неблагоприятен (Сергеева H.A. с соавт.,1997). Именно поэтому усилия специалистов нацелены на выявление его начальных (доклинических) форм (Рожкова Н.И. с соавт.,1993; Островцов Л.Д. с соавт.,1994; Сандриков В.А. с соавт.,1998).

Приоритет в диагностике заболеваний молочной железы в настоящее время традиционно имеет рентгеновская маммография. Чувствительность метода в выявлении рака молочной железы составляет по данным Ветшева П.С. с соавт. (1997) 91.0%, специфичность - 97.8%. Ведется активный поиск неинвазивных и неионизирующих методов ранней диагностики злокачественных опухолей молочной железы.

Эхография (серошкальное сканирование) занимает ведущее место среди неионизирующих инструментальных методов диагностики заболеваний молочной железы. Известны ограничения метода в дифференциальной диагностике ее опухолевых заболеваний (Зондерланд Г.М.,1995; Saarela et al., 1998).

В последние годы для исследования молочной железы применяются новые ультразвуковые допплеровские методы: цветное картирование кровотока и спектральный анализ кровотока (Adlerr D.D. et al,1990; Possover M. et al, 1994; Вуфт JI.O.,1991; Зубарев A.B. с соавт.,1998). Высокую степень васкуляризации, выявляемую этими

методами при ряде заболеваний молочной железы, исследователи ассоциируют с процессом малигнизации и степенью его распространения, что очень важно для определения объема оперативного лечения (Харченко В.П. с соавт.,1993; HoLkombe С. et al,1995; Lee S.K. et al,1995).

В представленной литературе для проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными образованиями молочной железы авторы (De Albertis Р. et al., 1996; Cosgrove D.O., 1997) уделяют внимание определению количества выявляемых при цветном картировании опухолевых сосудов и их расположению. Madjar Н. и Gufler Н. (1997) считают наиболее информативным допплерографическим дифференциально-

диагностическим критерием сумму максимальных линейных скоростей кровотока во всех выявляемых сосудах опухоли. В отличии от них Sohn С. at al (1997) и Delorme S. et al (1998) методы количественного определения визуализируемых сосудов считают трудоемкими и ненадежными. По мнению Смирновой H.A. (1995) и П.С. Ветшева с соавт. (1998) отличительным признаком ракового процесса является повышение максимальной скорости кровотока в сосудах опухоли > 0.28 -0.30 м/с, по мнению Трофимовой Е.Ю. (1997) - > 0.7 м/с. В литературе представлены противоречивые мнения об изменениях индексов сопротивления в сосудах внутри и вокруг зоны ракового узла молочной железы (Madjai Н.,1997; Rettenbacher Т. et al.,1997; SteyaertL. et al., 1997).

Анализ литературных источников показал, что идет постоянный поиск ультразвуковых критериев дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов молочной железы. Отсутствие протокола допплеровского исследования сосудов молочной железы и противоречивость литературных данных о диагностической значимости изучаемых многочисленных допплерографических параметров опухолевого кровотока обусловили необходимость

проведения дальнейших научных разработок с целью улучшения качества дифференциальной диагностики опухолевых поражений молочной железы для применения в хирургической практике.

Цель исследования. Оценить значимость ультразвуковых методов исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований молочной железы для решения вопроса о тактике хирургического их лечения.

Основные задачи:

1. Определить наиболее значимые показатели васкуляризации молочной железы в норме и при ее опухолевых поражениях с целью проведения дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

2. Разработать протокол исследования пациента с объемными образованиями молочной железы на основе эхографического исследования, ультразвуковой спектральной и цветной допплерографии.

3. Доказать целесообразность применения ультразвуковой допплерографии в дополнение к эхографии в качестве скринингового метода обследования молочной железы для выявления опухолевых ее поражений.

4. Показать возможности данного исследования для определения тактики оперативного лечения объемных образований молочной железы.

Научная новизна работы. Разработана и предложена оригинальная методика оценки васкуляризации молочной железы в норме и при ее опухолевых поражениях. Доказано, что дифференциальную диагностику новообразований молочной железы следует проводить с учетом размера выявленного образования по состоянию сосудистого рисунка, а также изменениям показателей скоростей кровотока как в самих узлах, так и в окружающих тканях молочной железы. Показано

значение этого исследования для определения тактических задач при оперативном лечении опухолевых поражений молочной железы.

Практическая ценность работы. Разработан протокол и алгоритм комплексного ультразвукового исследования молочной железы. Это позволило оценить состояние структуры и васкуляризации ткани молочной железы в норме и при наличии объемного образования, что дало возможность проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных процессов в молочной железе, в том числе малых размеров (<1.5 см). Показана целесообразность применения ультразвуковой допплерографии в дополнение к эхографии в качестве скринингового метода при обследовании молочной железы с целью онкологической настороженности, а также для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Внедрение в практику. Проведение комплексного ультразвукового исследования женщин с опухолевыми заболеваниями молочной железы по разработанному протоколу внедрено в клиническую практику в отделе клинической физиологии, функциональной диагностики и ультразвука, хирургических отделениях РНЦХ РАМН и клинической больницы №40 г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международной конференции "Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики" (март 1997), на заседании Московского городского научного общества врачей ультразвуковой диагностики (апрель 1998), на Международной конференции, посвященной пятилетию журнала "Ультразвуковая диагностика" (май 1998), на V симпозиуме "Клиническая физиология. Современные методы инструментальной диагностики" (сентябрь 1998). Апробация работы состоялась 23 марта 1999 г. на совместной научной конференции сотрудников отделов

клинической физиологии, функциональной диагностики и ультразвука, рентгенологии, радиоизотопной диагностики и хирургии РНЦХ РАМН. -Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ: Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками и 29 таблицами. Указатель литературы включает в себя 186 источников, из них 99 отечественных и 87 иностранных авторов.

Содержание работы. Для решения поставленных задач были исследованы 133 женщины в возрасте от 18 до 81 года (средний возраст 44.7 ±14.1 лет): 22 здоровые женщины с неизмененной молочной железой; 26 женщин с кистами молочной железы; 33 женщины с фиброаденомой молочной железы и 52 женщины с раком молочной железы.

Программа обследования пациентов включала в себя: А. Клинический осмотр.

Б. Ультразвуковое исследование по разработанному протоколу. 1. Эхография молочной железы и регионарных лимфоузлов проводилась по общепринятой методике в I фазу менструального цикла (Митьков В.В. с соавт.,1996; Огнерубов Н.А. с соавт,1998; ЭуепБзоп \УЕ.,1997). При выявлении объемного образования определялись его локализация по квадрантам и циферблату часов, размер, наличие капсулы, характер контуров, пространственная ориентация (вертикальная, горизонтальная или неопределенная), эхогенность, внутренняя структура, наличие акустических эффектов за образованием (дорсальное усиление, "латеральные тени", акустическая тень), т.е. стандартные критерии (Шипуло М.Г.,1995; Заболотская Н.В. с соавт.,1997).

2. Цветное допплеровское картирование сосудов молочной железы. Дня оценки результатов мы ввели условные обозначения: "нормальный" и "усиленный" сосудистый рисунок ткани молочной железы.

Под условным термином "нормальный сосудистый рисунок" мы понимали регистрацию в ткани молочной железы единичных цветных точек, равномерно распределенных по всем квадрантам железы (0-3 на 4 кв. см), представляющих собой различные срезы артериальных и венозных сосудов, диаметром и протяженностью не более 2 мм (исключение составляют вены, протяженность визуализации которых достигала в единичных случаях 5-8 мм).

Под термином "усиление сосудистого рисунка" мы понимали увеличение количества регистрируемых цветных сигналов (>3 на площади 4 кв. см) с диаметром и протяженностью визуализации >2 мм, которые сливались между собой, образуя цветные пятна различной формы и величины.

При выявлении объемного образования молочной железы оценивали:

- характер сосудистого рисунка тканей молочной железы, окружающих образование;

- визуализацию сосудов, расположенных внутри опухоли;

- визуализацию сосудистых структур, расположенных на границе опухоли и ткани молочной железы (условное название "пограничные" сосуды).

3. Спектральный анализ кровотока проводили:

- в латеральной и внутренней грудных артериях, обеспечивающих до 90% кровоснабжение молочной железы (УогЬегг У., 1974);

в собственных артериях железы.

При выявлении объемного образования молочной железы дополнительно проводили спектральный анализ кровотока:

- во внугриопухолевых артериях;

- в пограничных артериях.

При количественной оценке допплеровских спектров использовали следующие параметры: максимальную скорость кровотока в м/с (Vmax), минимальную скорость кровотока в м/сек (Vmin), высчитывали среднюю скорость кровотока в м/сек (Vmean), резистивный (RI) и пульсативный (Р1) индексы в отн. ед.

Ультразвуковые исследования проводились на аппарате ACUSON-128Х/Р ЮМ (США) с использованием электронного линейного датчика 7,5 МГц. 32-м женщинам проведены динамические ультразвуковые исследования.

В. Морфологические методы исследования (цитология и гистология). Морфологическая верификация данных комплексного ультразвукового исследования проведена у 52 женщин с раком молочной железы и у 32 женщин с доброкачественными образованиями молочной железы.

Г. Рентгеновская маммография выполнена 103 женщинам, с подозрением на объемное образование молочной железы.

Д. Динамическая оптическая маммография проведена 133 женщинам.

Полученные результаты заносили в базу данных, созданную на персональном компьютере IBM PC/AT. Статистическая обработка результатов осуществлялась с применением специализированных пакетов прикладных программ.

У 22 здоровых женщин по данным эхографии не обнаружено каких-либо изменений молочных желез. Отсутствовали кистозные и узловые образования в молочных железах. Протоки не расширены. Регионарные лимфатические узлы не визуализировались. При цветном

долплеровском картировании выявлен нормальный сосудистый рисунок ткани обеих молочных желез.

Проведен спектральный анализ кровотока в латеральной, внутренней грудных и в собственных артериях молочной железы. На основании полученных результатов исследования нами определены нормальные показатели скорости кровотока и индексы сопротивления в этих артериях. Средние значения Утах, Утю, Утеап, Ы и Р1 приведены в таблице 1.

Таблица 1

Скорость кровотока и индексы сопротивления в приводящих и собственных артериях молочной железы в норме (п=22)

Артерия Показатели^. Латеральная грудная артерия M±ó Внутренняя грудная артерия M±ó Собственные артерии молочной железы М± ó

Ушах (м/с) 0.31 ±0.13 0.69 ±0.18 0.13 ±0.03

Утт (м/с) 0.04 ±0.03 0.09 ± 0.04 0.03 ± 0.01

Утеап (м/с) 0.13 ±0.06 0.29 ±0.09 0.06 ± 0.02

М (отн. ед.) 0.86 ±0.06 0.87 ±0.05 0.71 ± 0.09

Р1 (отн. ед.) 2.05 ± 0.33 2.12 ±0.32 1.46 ±0.41

У 111 женщин выявлены объемные образования молочной железы, для анализа которых использован разработанный нами алгоритм комплексного ультразвукового исследования. В таблице 2 представлено

распределение образований молочной железы в зависимости от их размера.

Таблица 2

Распределение объемных образований молочной железы в зависимости от их размеров

образования Группа наблюдейня--^^^ <1.5 см 1.5-2.5 см >2.5 см Всего образований

Киста молочной железы 19 9 16 44 (26 женщин)

Фиброаденома молочной железы 35 13 5 53 (33 женщины)

Рак молочной железы 19 14 28 61 (52 женщины)

Итого 73 36 49 158 (111 женщин)

По данным эхографии кисты молочной железы размером <1.5 см в 94.7% случаев и размером >1.5 см в 80.0% случаев имели признаки доброкачественного полостного образования: четкие ровные контуры, горизонтальную пространственную ориентацию, тонкую (<0.2 см) гиперэхогенную капсулу, анэхогенное внутреннее содержимое, "латеральные тени" и эффект дорсального усиления.

У 5 женщин выявлено утолщение капсулы кисты от 0.5 до 0.9 см, неоднородное содержимое со взвесью, т.е. определялись ультразвуковые признаки нагноения кисты. При пункции этих кист обнаружено гнойное содержимое. Больным была назначена антибактериальная терапия. При

повторной эхографии отмечалась положительная динамика: содержимое кист стало анэхогенным, капсула - не толще 0.3 см.

Фиброаденомы молочной железы размером <1.5 см в 95.1%, размером >1.5 см в 90.5% случаев имели признаки доброкачественного процесса: ровные, четкие контуры, однородную гипоэхогенную внутреннюю структуру, "латеральные тени" и эффект дорсального усиления за образованием.

Раковые опухоли размером >1.5 см по данным эхографии в 97.6% случаев имели характерные признаки злокачественного процесса: неровные и нечеткие контуры, вертикальную пространственную ориентацию, сниженную эхогенность, неоднородную внутреннюю структуру, акустические тени за образованием.

При размере опухоли <1.5 см в 74.5% случаев наблюдались признаки злокачественного образования. В 25.5% случаев отмечены эхографические признаки, схожие с доброкачественными образованиями, что вызывало трудности при проведении дифференциальной диагностики.

У 38 больных раком молочной железы выявлены увеличенные регионарные лимфатические узлы, что указывало на распространенность злокачественного процесса.

По результатам сравнительного анализа наиболее информативными эхографическими дифференциально-диагностическими признаками новообразований молочной железы были: характер контуров образования, его пространственная ориентация и акустические эффекты за ним.

Результаты ранжирования наиболее информативных эхографических признаков при доброкачественных и злокачественных образованиях молочной железы в зависимости от их размера представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота выявления эхографических признаков (%) объемных образований молочной железы в зависимости от их размера

Образование, размер Эхографические признаки ^^ Доброкачественное образование Злокачественное образование

<1.5 си (п=54) >1.5 см (п=43) <1.5 см (п=19) >1.5 см (п=42)

Контуры образования Ровные Неровные 86 97 14 3

- 25 100 75

Четкие Нечеткие 96 100 4 -

- 10 100 90

Пространственная ориентация Вертикальная (неопределенная) 47 16 53 84

Горизонтальная 90 93 10 7

Акустические эффекты за образованием Латеральные тени 93 100 7 -

Дорсальное усиление 95 98 5 2

Акустическая тень - г 100 98

По нашим данным чувствительность эхографии составила 88.1%, специфичность 88.0%, точность диагностики - 86.7°/о.

Цветное допплеровское картирование. Проанализировав данные цветного допплеровского картирования у 111 женщин с объемными образованиями молочной железы, мы отметили разницу сосудистого рисунка выявленных образований и окружающих их тканей в зависимости от размера и характера образования. На основании данных цветного допплеровского картирования нами разработана схема сосудистого рисунка объемных образований молочной железы (Рис.1).

< 1.5 см

1.5-2.5 см

>2.5 см

Киста

Фиброаденома

О

О

О

Рак

О

Рис.1. Схема сосудистого рисунка объемных образований молочной железы в зависимости от их размера.

Примечание: ^ - изображение среза кровеносного сосуда (объяснение в

Объемные образования размером <1.5 см.

Простые кисты и фиброаденомы не меняли сосудистый рисунок окружающих тканей молочной железы, пограничные артерии вокруг них визуализировались в 3.5% случаев, внутриопухолевые артерии в фиброаденомах не выявлялись. Внутри раковых опухолей сосудистые структуры выявлялись в 31.6% случаев, тогда как пограничные артерии зарегистрированы в 94.7% случаев. Вокруг злокачественных новообразований в 89.5% случаев определялась зона усиленного сосудистого рисунка ткани молочной железы. Эти данные согласуются с исследованиями Ео1ктап I. е1 а1. (1992), где указывано на достоверное увеличение сосудистой плотности вокруг карциномы молочной железы, в

тексте).

т.ч. и на ранних стадиях опухолевого роста. В работе М. АпЬаг (1994) также отмечено наличие вазодилятации сосудов вокруг злокачественных новообразований, что автор связал с повышением температуры в зоне локализации опухоли и с воздействием окиси азота, уровень которого повышен при опухолевом процессе. Это важно учитывать при проведении скрининговых исследований, т.к. факт регистрации локального усиления сосудистого рисунка ткани молочной железы должен нацеливать исследователя на поиск раковых узлов, возможно, малых размеров.

Объемные образования размером >1.5 см.

Вокруг злокачественных опухолей в 97.6% случаев определялась зона усиленного сосудистого рисунка ткани молочной железы, тогда как вокруг фиброаденом такой реакции не отмечалось. Ширина этой зоны не зависела от стадии опухолевого процесса. Спектральный анализ кровотока в собственных артериях железы вокруг раковых опухолей в зоне усиленного сосудистого рисунка показал, что: Утах=0.17±0.05 м/с; Угшп=0.05±0.03 м/с; Утеап=0.08±0.04 м/с. Усиление сосудистого рисунка ткани железы отмечено вокруг нагноившихся кист. Спектральный анализ кровотока в собственных артериях железы в этой зоне показал, что: Утах=0.19±0.03 м/с; Утт=0.04±0.02 м/с; Утеап=0.09±0.05 м/с. После курса антибактериальной терапии и ликвидации воспалительного процесса восстановился нормальный сосудистый рисунок ткани железы и скорость кровотока в собственных артериях железы.

Пограничные сосуды (чаще артерии) выявлены: вокруг кист - в 64.0%, вокруг фиброаденом - в 94.5%, вокруг раковых опухолей - в 100.0% случаев. Внутри тканевых образований размером >1.5 см обнаружены кровеносные сосуды как в доброкачественных, так и в злокачественных опухолях, соответственно: в 66.1% и в 97.3% случаев.

Это противоречит мнению Lee et al. (1995), утверждающих, что выявление внутриопухолевых сосудов указывает на злокачественный характер образования.

Результаты ранжирования дифференциально-диагнностических признаков цветного допплеровского картирования при доброкачественных и злокачественных новообразованиях молочной железы в зависимости от их размера представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота выявления допплерографических признаков (%) объемных образований молочной железы в зависимости от размера

Образование, Допплеровские признаки Доброкачественное образование Злокачественное образование

<1.5 см (п=54) >1.5 см (п=43) <1.5 см (п=19) >1.5 см (п=42)

Сосудистый рисунок ткани железы Норма 96 97 4 3

Усилен I* 2* 99 98

Выявление пограничных артерий 4 45 96 55

Выявление внутриопухо -левых артерий - 23 100 77

* кисты с нагноившимся содержимым

Спектральный анализ кровотока. Проведен спектральный анализ кровотока в латеральной, внутренней грудных и собственных артериях молочной железы у женщин с объемными образованиями молочной

железы. Статистически обработав показатели скорости кровотока в этих артериях в 4-х группах наблюдений (норма, кисты, фиброаденомы и рак молочной железы), мы не получили достоверной разницы значений скорости кровотока и индексов сопротивления (р<0.01) (Рис.2).

80 60

о

5 40 о

20

Внутренняя Латеральная Собственные артерии

грудная артерия грудная артерия молочной железы ® Норма ■ Киста □ Фиброаденома 11 Рак

Примечание: *-р<0.01

Рис.2. Максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока во внутренней, латеральной грудных и собственных артериях молочной железы у здоровых женщин, у женщин с кистами, фиброаденомами и раком молочной железы.

При проведении спектрального анализа кровотока в пограничных артериях, расположенных вокруг кист, фиброаденом и раковых опухолей, отмечены высокие показатели максимальной и средней скоростей кровотока, достоверно превышающие нормальные показатели скорости

кровотока в собственных артериях молочной железы (р<0.05). Выявлена зависимость показателей Ушах Утеап в пограничных артериях от размера фиброаденомы молочной железы и отсутствие зависимости от размера кист и рака. Проведен статистический анализ скорости кровотока в пограничных артериях в зависимости от размера образований. Злокачественные и доброкачественные образования молочной железы размером <2.5 см были достоверно различимы (р<0.05)Значениями Ушах и Утеап в пограничных артериях (Таб.5). Фиброаденома и рак размером >2.5 см достоверно не различимы по показателям скорости кровотока, что создавало трудности при проведении дифференциальной диагностики.

Таблица 5

Средние значения скорости кровотока в пограничных артериях при кистах, фиброаденомах и раке молочной железы размером <2.5 см

-------Показатели Группа наблюдения Ушах (м/с) Утн1 (м/с) Утеап (м/с)

Киста молочной железы (п=6) 0.20± 0.03 О.ОбЬ 0.01 0.10±0.01

Фиброаденома молочной железы (п=12) 0.20±0.01 0.06± 0.02 0.11± 0.02

Рак молочной железы (п=14) 0.41± 0.14 0.09± 0.03 0.20± 0.05

Не выявлено достоверной разницы показателей индексов сопротивления в пограничных артериях при кистах, фиброаденоме и раке молочной железы (р>0.05).

Между фиброаденомами и кистами молочной железы не получено достоверных различий ни по одному показателю (р>0.05), в т.ч. и по средней скорости кровотока в пограничных артериях (Рис.3).

см/с

25 20 15 Н 10 5 0

Норма

р<0.05

р<0.05

31

Рак Фиброаденома Киста

Рис.3. Средняя скорость кровотока в пограничных артериях (размер объемных образований <2.5 см).

Проведен спектральный анализ кровотока в артериях, расположенных внутри тканевых образований молочной железы. Не выявлено достоверных различий скорости кровотока и индексов сопротивления при доброкачественных и злокачественных новообразованиях (р>0.05).

Изучение допплеровских спектров кровотока во внутриопухолевых артериях показало, что при раке молочной железы в 23.8% случаев в поздней диастоле отсутствовал кровоток и в 21.4% случаев выявлен ретроградный кровоток. В доброкачественных образованиях эти признаки не определялись. По данным Роигшег О. й а1. (1997) и Бгеуаей Ь. аг а1. (1997) признаки ретроградного кровотока и отсутствие диастолического потока являются показателями злокачественного характера процесса.

I

По нашим данным чувствительность ультразвуковой допплерографии составила 92.8%, специфичность — 86.8%, точность диагностики 85.2%. Чувствительность метода возрастает с увеличением размеров образования молочной железы (96.5%) и снижается (90.4%) при небольших образованиях (размером <1.5 см). Специфичность и точность диагностики напротив выше при небольших размерах образования (соответственно: 98.2% и 95.0%) и уменьшаются с увеличением размера опухоли (соответственно: 77.8% и 82.3%).

В результате проведенного исследования нами разработан алгоритм дифференциальной диагностики опухолевых заболеваний молочной железы с помощью ультразвуковых методов исследования (эхография, спектральная и цветная допплерография) (Рис.4).

По нашим данным чувствительность комплексного ультразвукового исследования, включающего в себя эхографию, цветную и спектральную допплермрафию, составила 94.5%, специфичность — 92.2%, точность диагностики - 91.2%.

Таким образом, в результате проведенного исследования определены наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии злокачественных и доброкачественных новообразований молочной железы, на основании чего разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования объемных образований молочной железы, включающий в себя эхографию, цветную и спектральную допгшерографию. Выявление увеличенных регионарных лимфоузлов указывало на распространенность злокачественного процесса. Сочетание эхографии и ультразвуковой допплерографии позволило повысить чувствительность, специфичность и точность диагностики каждого метода в отдельности в выявлении злокачественных опухолей молочной железы.

Рис. 4. Алгоритм комплексного ультразвукового исследования объемных образований молочной железы.

Выводы

1. Эхография с ультразвуковой допплерографией являются методом выбора на всех этапах обследования женщин с опухолевыми поражениями молочной железы.

2. Разработанный диагностический алгоритм базируется на наиболее информативных качественных и количественных ультразвуковых критериях дифференциальной диагностики объемных образований молочной железы.

3. Комплексное ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительность (94.5%) и точностью диагностики (91.2%) опухолевых поражений молочной железы, что позволяет использовать его для выбора тактики хирургического вмешательства.

4. Ультразвуковая допплерография позволяет в дополнение к эхографии получить информацию о состоянии васкуляризации ткани молочной железы в норме и при опухолевом поражении.

5. Воспалительные процессы вызывают локальное усиление сосудистого рисунка гкани молочной железы, нормализующееся после курса антибактериальной терапии, что является дифференциально-диагностическим критерием новообразований молочной железы.

6. Показаниями к хирургическому лечению эхографически выявленных опухолевых поражений молочной железы по данным ультразвуковой допплерографии являются: максимальная скорость кровотока в пограничных артериях свыше 0.24 м/с, средняя скорость кровотока в пограничных артериях свыше 0.13 м/с; изменения допплеровского спектра кровотока во внутриопухолевых артериях в виде отсутствия диастолы и появления ретроградного кровотока; усиление сосудистого рисунка ткани молочной железы, окружающей опухоль; отсутствие

восстановления сосудистого рисунка ткани молочной железы в ходе противовоспалительной терапии.

Практические рекомендации

1. Комплексное ультразвуковое исследование молочной железы следует проводить по разработанному протоколу, включающему эхографию и ультразвуковую допплерографию, т.к. это позволяет повысить диагностическую информативность метода.

2. Допплерографическими критериями диагностики злокачественных опухолей молочной железы являются:

- усиление сосудистого рисунка ткани молочной железы вокруг

опухоли;

- максимальная скорость кровотока в пограничных артериях >0.24 м/с;

- средняя скорость кровотока в пограничной артерии >0.13 м/с;

- отсутствие диастолического кровотока и наличие ретроградного

кровотока во внутриопухолевых артериях.

3. Допплерографическими критериями диагностики доброкачественных образований молочной железы являются:

для образований размером <2.5 см:

- нормальный сосудистый рисунок ткани молочной железы

окружающей образование;

- максимальная скорость кровотока в пограничных артериях <0.24 м/с;

- средняя скорость кровотока в пограничной артерии <0.13 м/с;

- отсутствие изменений допплеровского спектра кровотока во

внутриопухолевых артериях; для образований размером >2.5 см:

- отсутствие изменений допплеровского спектра кровотока во

внутриопухолевых артериях;

- нормальный сосудистый рисунок ткани молочной железы окружающей образование.

4. Ультразвуковые методы диагностики (эхография в сочетании с цветной и спектральной допплерографией) можно рекомендовать для скрининговых исследований молочной железы. Выявление зоны локального усиления сосудистого рисунка ткани молочной железы служит дополнительным критерием отбора женщин в "группы риска" по заболеванию раком молочной железы.

5. Динамические ультразвуковые исследования в ходе антибактериальной терапии при воспалительных процессах в молочной железе позволяют контролировать нормализацию сосудистого рисунка ткани железы, что отражает эффективность проводимой терапии и снимает необходимость хирургического лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Исследование скорости кровотока у больных раком молочной железы. "Ультразвуковая диагностика". Тез. докладов межд. конф. "Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики", 1997, №2, с. 42.

2. Оценка скорости кровотока в сосудах молочной железы при ее опухолевых поражениях. "Вест. Росс. Акад. Мед. наук", 1998, №6, с.49-52 (в соавт. с В. А. Сандриковым).

3. Цветное допплеровское исследование сосудов молочной железы в норме и при опухолевых поражениях. Клиническая физиология. Диагностика - новые методы. М., 1998, с.196-198 (в соавт. с Могилевским И.Л., Осмоловской H.H., Чарнецкой Т.Р.)

4. Применение динамической маммографии и ультразвуковых методов исследования для диагностики заболеваний молочной железы.

Клиническая физиология. Диагностика - новые методы. М., 1998, с. 199-200 (в соавт. С Дьяченко А.И., Кичкиным В.И., Златовым В.Ю., Сандриковым В.А., Годиком Э.Э., Севрюковой Е.А.).

5. Дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных образований молочной железы с помощью метода ультразвукового цветного допплеровского картирования. Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию московской городской клинической больницы №40. Сборник научных трудов. М., 1998, с.90-92 (в соавт. с Могилевским И.Л., Осмоловской Н.Н., Севрюковой Е.А., Чарнецкой Т.Р., Карловой М.А.).

6. Результаты комплексного ультразвукового исследования объемных образований молочной железы. "Ультразвуковая диагностика", 1998, №3, с. 39-43 (в соавт. с Сандриковым В.А.).