Ультразвуковая диагностика и выбор лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка

Заец, Татьяна Владимировна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая диагностика и выбор лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Заец, Татьяна Владимировна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая диагностика и выбор лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка

Направахрукописи

ЗАЕЦ ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Иванов

Владимир Александрович

Орлова Лариса Петровна

Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущая организация

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится "¿У " укал, 2005 года в часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Э.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Большая группа заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области, осложненных непроходимостью общего желчного и главного панкреатического протоков, дает сходные клинические симптомы, одним из которых является механическая желтуха (Г.В. Балашов 1997; J. R-Grogan et al., 2001; P. Skordilis et al., 2002; R. Graziani et al., 2005).

Сходную клиническую картину дают также заболевания большого дуоденального сосочка (БДС), такие как стенозы, вклиненные камни и опухоли (John, 1995; F.Cetta, 1998; J. Lachter et al., 2000; B.A. Torre et al, 2001; J.M. Catheline et al., 2002).

Как показывают данные литературы (М.Е. Ничитайло, СМ. Гайда, 2001), ранее, когда была несовершенна инструментальная диагностика, большинство больных с механической желтухой попадали в инфекционные больницы, где лечились по поводу предполагаемого у них вирусного гепатита. Время же для лечения хирургического заболевания оказывалось упущенным.

У больных с механической желтухой происходят изменения со стороны печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также наблюдаются нарушения обмена веществ и свертывающей системы крови. Значение всех указанных изменений настолько велико, что они являются определяющими факторами в течение заболевания (С.Г. Шаповальянц и соавт., 1997; О.И. Охотников 1998; О.С. Шкроб и соавт., 1998; С.Н. Finlay-son, J. Hoffman, 1998). Летальность среди оперированных больных с механической желтухой колеблется от 7% до 60% (АА Шалимов и соавт. 1993). Одной из основных причин летальных исходов является острая печеночная и почечная недостаточности. Поскольку у 45-49% больных с механической желтухой отмечается "реактивное" поражение печени, а у 9,5-21% пациентов это осложнение возникает на фоне уже имеющихся поражений печени (циррозов и хронических гепатитов) (W.F.Balisteri, R.Ohi 1997), то в этой группе больных летальность возрастает до 60-80% (C.H.Finlayson, IHoflman, 1998).

Дифференциальная диагностика заболеваний БДС до настоящего времени остается одной из сложных разделов в хирургии билиопанкреато-дуоденальной области. Имеются разные мнения по определению показаний к тому или иному методу исследования. В последнее время появилось много новых методов и методик диагностики причин механической желтухи (эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная холан-гиография), позволяющие в кратчайшие сроки определить характер патологического процесса. Однако, диагностические возможности этих методов изучены недостаточно, нет четких указаний на последовательность их применения, что, отражается на результатах диагностики и хирургического лечения этих больных. Современные методы исследования, такие как ком-

пьютерная томография, магнитно-резонансная томография являются дорогостоящими и недоступными для большинства медицинских учреждений, в то время как ультразвуковое исследование является простым и широко распространенным методом диагностики. Ряд авторов (МЛ. Yildiran et а1., 2001; Р. БожсЫ et а1., 2002) рассматривают ультразвуковое исследование, как скрининговый метод, и используют его только для определения характера желтухи.

На кафедре хирургии Российского университета дружбы народов продолжается разработка и внедрение в клиническую практику специальных ультразвуковых методик осмотра общего желчного протока и БДС у больных с механической желтухой, что даёт возможность определить значение ультразвукового исследования в выборе диагностической и лечебной тактики больных с заболеваниями БДС.

Цель исследования

Показать возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных желчной ги-пертензией, и определить значение метода в выборе диагностической и лечебной тактики у этих больных.

Задачи исследования

1. Систематизировать ультразвуковую семиотику стенозов, камней ампулы и опухолей большого дуоденального сосочка.

2. Определить корреляционную зависимость гипербилирубинемии с диаметром расширенного общего желчного протока и уровнем желчной гипертензии.

3. Показать значение ультразвукового исследования в выборе диагностической и лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка.

4. Изучить состояние протоковой системы и снижение уровня били-рубинемии у больных после дренирующих вмешательств на большом дуоденальном сосочке.

Научная новизна

1. Систематизированы прямые и косвенные ультразвуковые признаки заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных желчной гипертензией.

2. Определены ультразвуковые критерии, позволившие выделить три степени стеноза большого дуоденального сосочка.

3. Изучена корреляционная зависимость между диаметром расширенного общего желчного протока, уровнем гипербилирубинемии и степенью желчной гипертензии.

4. Показана диагностическая ценность ультразвукового исследования в определении лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка, осложненными желчной гипертензией.

5. На основании данных ультразвукового исследования разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики, позволяющий в кратчайшие сроки установить причину желчной гипертензии и выбрать оптимальный способ ее ликвидации.

6. Изучена динамика изменений протоковой системы и снижения уровня билирубинемии у больных после дренирующих вмешательств на большом дуоденальном сосочке.

Практическая значимость

На основе анализа большого количества клинического материала показано значение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний БДС, осложненных желчной гипертензией. Применение разработанной на кафедре хирургии Российского университета дружбы народов методики ультразвукового исследования органов билиопанкреатодуоденальной области позволяет осмотреть дистальные отделы общего желчного протока, БДС и выявить заболевания этих органов.

Высокая информативность ультразвукового исследования в установлении причины нарушения проходимости желчи на уровне БДС позволяет отказаться от применения инвазивных рентгено-контрастных методик исследования (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и чрескожной чреспеченочной холангиографии) с диагностической целью и избежать осложнений, связанных с их применением.

Ультразвуковое исследование - простой и широко распространенный метод диагностики, позволяет в первые часы от момента поступления больного в стационар установить причину желчной гипертензии и выбрать оптимальную диагностическую и лечебную тактику у этих больных.

Внедрение в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений и отделения эндоскопии и ультразвуковой диагностики городской клинической больницы №64.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых учёных «Виноградовские чтения» (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004), на II и III Международной научно-практической конференции «Здравоохранение и образование в XXI век» (Москва, 2001, 2002), на X Юбилейной международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 2005), на заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов (2004,2005).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоящего из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 407 источников, из них 165 отечественных и 242 иностранных авторов. Работа содержит 30 таблиц, 10 диаграмм, 1 схему, 3 графика, 57 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

На кафедре хирургии Российского университета дружбы народов на базе ГКБ №64 проанализированы результаты диагностики и лечения 415 больных с заболеваниями БДС за период времени с 1992 по 2004 гг. Среди этих больных у 192 (46,3%) пациентов был выявлен изолированный стеноз БДС; у 167 (40,2%) - камни ампулы БДС и у 56 (13,5%) - опухоли БДС.

Из 415 наблюдавшихся больных мужчин было 89 (21,5%), женщин -326 (78,5%) Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 4,2 Возраст больных колебался от 18 до 92 лет, средний возраст составил 64,8 лет.

Механическая желтуха при поступлении наблюдалась у 280 (67,9%) пациентов. Степень тяжести больных с механической желтухой оценивалась согласно классификации Напалкова П.Н. и Артемьевой Н.Н. (1984). Степень билирубинемии и длительность желтушного периода были при этом определяющими критериями.

Среди 280 больных, поступивших в клинику с механической желтухой, легкая степень тяжести чаще наблюдалась у пациентов со стенозами БДС - 75 (26,8%) и - с камнями ампулы БДС - 113 (40,3%). Средняя степень тяжести больных была более выражена у пациентов с опухолями БДС и наблюдалась у 44 больных, что составило 15,7%.

На кафедре хирургии Российского университета дружбы народов В.В. Виноградовым и соавт. (1973) была разработана и внедрена в клиническую практику, а в последующем статистически подтверждена Б.К. Панфиловым (1979), методика определения степени желчной гипертензии на основании монометрии у больных с механической желтухой. При этом, интраоперационно учитывался диаметр общего желчного протока при хо-лангиографии и давление во внепеченочных желчных протоках в мм. водного столба.

Сопоставляя диаметр расширенного общего желчного протока, выявленного нами при ультразвуковом исследовании и данные монометрии, полученные В.В. Виноградовым и Б.К. Панфиловым, с уровнем гиперби-лирубинемии, мы выделили три степени желчной гипертензии (таблица 1).

I степень - характеризуется шириной общего желчного протока от 8 до 11 мм, уровнем гипербилирубинемии от 32 до 150 мкмоль/л и показателями манометрии от 158 до 175 мм вод.ст.;

Таблица 1

Характеристика степени желчной гипертензии (п = 280)

Степень желчной гипертензии Ширина общего желчного протока (мм) Уровень билирубина (мкмоль/л.) Число больных % Манометрия (мм вод. ст.)

I 8-11 32-150 189 67,5 158-175

II 12-14 151-300 81 29 199-262

III 15-30 >300 10 3,5 280-400

II степень - характеризуется расширением общего желчного протока от 12 до 14 мм, уровнем гипербилирубинемии от 151 до 300 мкмоль/л. и показателями монометрии от 199 до 262 мм вод ст.;

III степень - характеризуется расширением общего желчного протока от 15 до 30 мм, уровнем гипербилирубинемии более 300 мкмоль/л. и показателями манометрии от 280 до 400 мм вод. ст.

Среди наших больных I степень желчной гипертензии наблюдалась у 189 (67,5%) пациентов, II степень - у 81 (29,0%) и III степень - у 10 (3,5%) больных. Следовательно, при ультразвуковом исследовании, оценивая диаметр расширенного общего желчного протока, можно косвенно судить о степени желчной гипертензии.

При ультразвуковом исследовании органов билиопанкреатодуоде-нальной области оценивали размеры, контуры и структуру исследуемого органа, состояние печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, БДС, поджелудочной железы, забрюшинного пространства и сосудов.

При выявлении опухоли определяли ее размеры, контуры, эхострук-туру, распространенность опухоли за пределы первичной локализации. Поиск лимфатических узлов при опухолевом поражении БДС проводился по ходу гепатодуоденальной связки и парапанкреатической клетчатки.

Для осмотра общего желчного протока и БДС пользовались разработанными на кафедре хирургии Российского университета дружбы народов методиками осмотра этих органов. Данные методики предусматривают использование гепатодуоденальной связки в качестве «акустического окна» для проникновения ультразвукового луча к головке поджелудочной железы, дистальному отделу общего желчного протока и к ампуле БДС. Эффективность этой методики у больных с заболеваниями БДС составила 97,6%.

Все результаты ультразвукового исследования были подтверждены другими методами исследований: эндоскопическими, рентгенологическими, гистологическими, операционными находками и результатами аутопсий умерших больных. Верификация результатов ультразвукового исследования другими методами исследования представлена в таблице 2.

При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии патология БДС выявлена у 323 (77,8%) больных: изолированные стенозы - у 147 (45,5%) больных, камни ампулы - у 128 (39,6%) пациентов и опухоли -у 48 (14,8%) больных.

Таблица 2

Верификация заключений ультразвукового исследования (n= 415)

Патология большого 1 h I fe ! р о а

дуоденального сосочка i СП 1 X s й < *!

Стенозы - 147 - 7 39 77 - 192

Камни 25 128 - 12 45 - - 167

Опухоли 26 48 2 - - 48 12 56

Всего 51 323 2 19 84 125 12 415

Примечание: ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия; ЭРХПГ - эндоскопическая

ретроградная холангиопанкреатикография; МРТ - магнитно-резонансная томография; ИОХГ - интраоперационная холангиография.

Из 84 (20,2%) случаев применения интраоперационной холангиогра-фии изолированные стенозы БДС выявлены у 39 (46,4%) больных и камни ампулы - у 45 (53,5%) пациентов.

При холедохоскопии у 7 (36,8%) больных выявлены стенозы БДС и у 12 (63,1%) пациентов - камни ампулы БДС.

У 125 (30,1%) больных диагноз был верифицирован по результатам гистологического исследования: у 48 (38,4%) выявлена высокодифферен-цированная аденокарцинома и у 77 (61,6%) - рубцовые изменения тканей БДС.

При аутопсии диагноз был подтвержден у 12 (2,8%) больных с опухолями БДС осложненными механической желтухой.

Статистический анализ данных выполнялся с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., USA).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА

Семиотика стеноза большого дуоденального сосочка

Среди наблюдавшихся больных у 192 (46,0%) пациентов имелся изолированный стеноз БДС.

Ультразвуковая семиотика изолированного стеноза БДС основывается на прямых и косвенных признаках. К прямым ультразвуковым признакам стеноза относится выявление конусовидного сужения в ампуле БДС на фоне гомогенного содержимого просвета протока. Среди наблюдавшихся больных этот признак был выявлен у 174 (90,6%) пациентов. Косвенными признаками являются расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков и панкреатического протока на всем их протяжении. Внепеченочная холангиоэктазия наблюдалась у всех 192 (100,0%) больных. Диаметр об-

щего желчного протока колебался от 8 до 20 мм, в среднем составил 12,7 ± 0,4 мм. Внутрипеченочная холангиоэктазия отмечалась у 69 (36,0%) больных, а блокада панкреатического протока у 58 (30,0%) больных. Диаметр панкреатического протока колебался от 2 до 7 мм, средний диаметр протока составил 2,3 ± 0,1 мм.

На основании проведенных исследований нами была предложена классификация степеней стеноза БДС. В ее основе лежит выявление прямого признака (у 174 наблюдавшихся больных) и выраженность косвенного признака - диаметра расширенного общего желчного протока.

Мы выделили три степени стеноза БДС: I степень - диаметр общего желчного протока от 8 до 11 мм;

У II степень - диаметр общего желчного протока от 12 до 14 мм;

У III степень-диаметр общего желчного протока от 15 мм и более.

Исходя из этих критериев, I степень стеноза БДС отмечалась у 85 (48,9%) пациентов, II степень - у 78 (44,8%) и III степень - у 11 (6,3%).

Информативность ультразвукового исследования в диагностике изолированного стеноза БДС составила: чувствительность - 90,6%, специфичность - 94,8%, точность - 92,8%.

Сопоставляя диаметр расширенного общего желчного протока с уровнем гипербилирубинемии у больных со стенозами БДС, выявлено, что I степень желчной гипертензии отмечена у 172 (89,6%) пациентов, II степень - у 14 (7,%), и III степень - у 6 (3,1%) больных.

Анализируя взаимосвязь уровня гипербилирубинемии и диаметра расширенного общего желчного протока у больных со стенозами БДС, мы получили следующую корреляционную зависимость (график 1).

Корреляционная зависимость уровня гипербилирубинемии и диаметра общего желчного протока у больных со стенозами БДС

4» 4У0

Э»

эоо 2»

График 1

SeaMrpKri Var2 « Varl Van ■ 19,258 * SMSfl * Vv2 CwreWWvf" 27409

p<0,05 - зависимость статистически достоверна

Как видно из графика 1, при стенозах БДС определяется прямо пропорциональная зависимость диаметра расширенного общего желчного протока и уровня гипербилирубинемии. При этом определяется статистически значимый, умеренный коэффициент корреляции равный 0,27.

Семиотика камней ампулы большого дуоденального сосочка

Среди наблюдавшихся больных у 167 (40,2%) пациентов нарушение проходимости было обусловлено камнем ампулы БДС. Ультразвуковая семиотика камней ампулы БДС основывается на прямых и косвенных признаках. К прямым признакам относится выявление эхоструктуры в области ампулы, дающей четкую акустическую тень. К косвенным признакам камней ампулы БДС относится внутри- и внепеченочная холангиоэктазия и панкреатикоэктазия. При этом диаметр расширенного общего желчного протока колебался от 8 до 30 мм и в среднем составил 16,4 ±0,5 мм. Внут-рипеченочная холангиоэктазия наблюдалась у 82 больных и составила 49,1% от общего числа пациентов. Блокада панкреатического протока отмечалась у 107 (64,0%) больных. Диаметр панкреатического протока колебался от 2 до 6 мм, а средний диаметр составил 3,2 ± 0,3 мм.

Информативность ультразвукового исследования в диагностике камней ампулы БДС составила: чувствительность - 90,4%, специфичность -94,9%, точность - 93,0%.

При анализе связи уровня гипербилирубинемии и диаметра расширенного общего желчного протока у больных с камнями ампулы БДС отмечена следующая корреляционная зависимость (график 2).

Корреляционная зависимость уровня гипербилирубинемии и диаметра общего желчного протока у больных с камнями ампулы БДС

График 2

Бсамтрм V»'! V» УаП УяП ■ 12 154 ♦ 7 6033 * Уаг2 Согейиол г* 29347

800

700

«00

| ¡00 а

I «о

в в 10 12 14 1в 18 20 22 24 26 28 30 Ширина общего жапчногв протока |^95%со^<»впсв |

р<0,05 - зависимость статистически достоверна

Как видно из графика 2, у больных с камнями ампулы БДС также определяется прямая пропорциональная, статистически значимая зависимость диаметра расширенного общего желчного протока и уровня гипер-билирубинемии. При этом коэффициент корреляции равен 0,28. На данном графике отчетливо видно, что чем больше диаметр расширенного общего желчного протока, определяемого при ультразвуковом исследовании, тем выше уровень билирубина.

Семиотика опухолей большого дуоденального сосочка

Среди наблюдавшихся больных у 56 (13,5%) пациентов желчная ги-пертензия была обусловлена опухолями БДС.

К ультразвуковым признакам опухолей БДС относится совокупность прямых и косвенных признаков, позволяющих судить о первичной локализации опухоли и распространенности процесса за пределы первичной локализации.

Прямыми ультразвуковыми признаками опухоли БДС является выявление в проекции этого органа опухолевидного образования, подразделяемого нами по эхогенности на три типа: I тип - повышенной эхогенно-сти, II тип - пониженной и III тип - смешенной эхогенности.

Прямой признак опухоли выявлен у 51 (91,1%) больного. По типам эхогенности опухоли распределились следующим образом: I тип - 6 (11,8%) пациентов, II тип - 42 (82,4%), III тип - 3 (5,9%) больных.

Совокупность косвенных признаков опухоли - складывается из внутри- и внепеченочной холангиоэктазии, с сохранением длины последнего и увеличением желчного пузыря (Симптом Курвуазье), а так же панкреати-коэктазии, которая прослеживается на всем протяжении поджелудочной железы. Внутрипеченочная холангиоэктазия наблюдалась у 49 (87,5%), а симптом Курвуазье выявлен у 13 (23,2%) больных.

Совокупность косвенных признаков с высокой долей вероятности позволяет предположить наличие опухоли в области БДС.

Информативность ультразвукового исследования в диагностике опухолей БДС составила: чувствительность - 91,1%, специфичность - 95,0%, точность - 94,7%

При опухоли БДС развивается стойкая блокада билиарного тракта на уровне БДС, которая сопровождается развитием механической желтухи. В наших наблюдениях она отмечалась у всех 56 (100%) больных. При ультразвуковом исследовании это выражалось в расширении внутрипеченоч-ных желчных протоков, общего печеночного и общего желчного протоков на всем их протяжении.

Анализируя корреляционную связь уровня гипербилирубинемии и диаметра расширенного общего желчного протока, выявлена прямая пропорциональная зависимость, но с менее значимым коэффициентом корреляции 0,08. Хотя и слабая, но существует прямая пропорциональная зависимость диаметра расширенного общего желчного протока от уровня ги-пербилирубинемии (график 3).

График 3

Корреляционная зависимость уровня гипербилирубинемии и диаметра общего желчного протока у больных с опухолями БДС

ЭсамгрШ Vari n Varl Varl »93,187* 3.0844 *Var2 Саташюп Г'ДООО

goo i---.-----.-.-.-.-.-

700 «00

-1001---'-'---■-'-'---■-

10 12 14 16 IB 20 22 24 2» 28 30 lUiMNaoftnarowrvworworrite [^WEmnfckffca I

р<0,05 - зависимость статистически достоверна

Распространение опухоли БДС за пределы первичной локализации наблюдалось у 40 (71,4%) больных.

При ультразвуковом исследовании у 38 (95,0%) больных выявлены увеличенные лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и парапан-креатической клетчатки, у 10 (25,0%) - метастатическое поражение печени, у 1 (2,5%) - прорастание в сосуды, у 6 (15,0%) - указанные признаки сочетались между собой, у 22 (55,0%) обнаружен только один признак ме-тастазирования в лимфатические узлы или в печень.

Информативность ультразвукового исследования в диагностике распространенности опухоли БДС за пределы первичной локализации составила: при метастатическом поражении лимфатических узлов - чувствительность - 92,0 %, специфичность - 88,2%, точность - 92,6%; при метастатическом поражении печени - чувствительность - 93,7%, специфичность - 92,1%, точность - 92,6%.

Дифференциальная диагностика стенозов, камней ампулы и опухолей большого дуоденального сосочка

При стенозах, камнях "ампулы и опухолях БДС выявляются прямые и косвенные ультразвуковые признаки. При выявлении прямых признаков (конусовидного сужения, эхоструктур с выраженной акустической тенью или объемного образования в области БДС) этих заболеваний установление правильного диагноза не вызывает каких-либо трудностей.

Для установления причины блокады билиарного тракта на уровне БДС большое значение имеют косвенные признаки: холангио- и панкреа-токоэктазия. Степень выраженности холангиоэктазии и панкреатикоэкта-зии и частота встречаемости панкреатикоэктазии представлены в таблице 3

Таблица 3

Расширение общего желчного и панкреатического протоков и частота встречаемости панкреатикоэктазии у наблюдавшихся больных (п = 415)

Причина блокады БДС Число больных Панкреатико-эктазия Средний диаметр протока мм Статистические различия

Число случаев % Желчный проток Панкреатический проток

Стенозы 192 58 30,2 12,7±0,4 2,3±0,1 *Ч4,83 Р<0,025

Камни 167 107 64,0 16,4±0,5 3,2±0,3 хг=н,о Р<0,001

Опухоли 56 53 94,6 19,3*0.5 4,6±0,3 ХН47 р<0,005

Наиболее выраженная холангиоэктазия наблюдается при опухолях БДС, она составила 19,3±0,5 мм, в то время, как при стенозе диаметр общего желчного протока в среднем составил 12,7±0,4 мм, а при камнях ампулы - 16,4±0,5 мм. Такие же данные получены и для панкреатикоэктазии: она более выражена у больных с опухолями БДС, составила 4,6±0,3 мм, и встречалась у 94,6% больных. При изолированном стенозе панкреатикоэк-тазия составляет только 2,3±0,1 мм, и наблюдалась лишь у 30,2% больных, а при камнях ампулы - составила 3,2±0,3 мм и наблюдалась у 64,0% пациентов. Анализируемые признаки статистически достоверны (р<0,05).

ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА Стеноз большого дуоденального сосочка

Среди наблюдавшихся больных с изолированным стенозом БДС оперировано 188 (98,0%) пациентов. Этим больным была выполнена эндоскопическая или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (таблица 4).

Таблица 4

Виды выполненных операций (п = 188)

Виды операций Число больных %

ЭПСТ 138 73,4

ТДПСТ 50 26,5

Всего 188 100

Примечание1 ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия,

ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия Приведенные данные показывают, что предпочтение в лечебной тактике отдается эндоскопическим папиллосфинктеротомиям. Этим методом операции были выполнены у 138 (73,4%) больных, в то время как трансдуоденальная папиллосфинктеротомия выполнена только у 50 (26,5%) больных. Из-за тяжести сопутствующей патологии 4 (2,0%) больных не оперированы.

После папиллосфинктеротомии больным выполнялось ультразвуковое исследование с оценкой диаметра общего желчного протока и осуществляли контроль биохимического анализа крови (таблица 5). Эти исследования проведены в группе из 90 (47,8%) оперированных больных.

Таблица 5

Динамика диаметра общего желчного протока и уровня

билирубинемии до и после папиллосфинктеротомии (п = 90)

Степень желчной гипертензии Диаметр желчного протока при УЗИ (мм) Уровень билирубинемии (мкмоль/л.) Число больных

до ПСТ после ПСТ до ПСТ после ПСТ

I 9-11 7-8 32-150 5,3-24,4 70

II 12-14 8 151-300 18,4-25 14

III 15-20 9-10 423 18-30 6

Примечание: ПСТ • папиллосфинктеротомия

Из приведенных данных видно, что после адекватно проведенной папиллосфинктеротомии диаметр общего желчного протока и уровень билирубина в крови значительно уменьшается. Это указывает на устранение желчной гипертензии. При I степени желчной гипертензии диаметр общего желчного протока уменьшался от 9-11 до 7-8 мм, а уровень билирубинемии снижался с 32-150 до 5,3-24,4 мкмоль/л. Подобная динамика отмечалась у 70 (77,7%) больных. При II степени желчной гипертензии диаметр общего желчного протока уменьшался с 12-14 до 8-9 мм, а уровень билирубинемии снижался с 151-300 до 18,4-25 мкмоль/л - у 14 (15,5%) пациентов. При III степени желчной гипертензии эти показатели менялись с 15-20 до 9-10 мм и с 423 до 18-30 мкмоль/л - у 6 (6,6%) больных

Камни ампулы большого дуоденального сосочка Среди пациентов с камнями ампулы БДС было оперировано 167 (100%) больных. Из них у 107 (64,0%) наблюдавшихся больных при эндоскопической ретроградной холангиографии было выявлено сочетание стеноза БДС с холедохолитиазом и у 60 (36,0%) имелись только камни ампулы БДС. Виды выполненных хирургических вмешательств у наблюдавшихся больных представлены в таблице 6.

Таблица 6

Виды выполненных хирургических вмешательств (п = 167)

Виды хирургических вмешательств Число больных % .

ЭПСТ 128 76.6

ТДПСТ 21 12,6

Холедохотомия, литоэкстракция, глухой шов холедоха 18 10,8

Всего 167 100.0

Примечание: ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия,

ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией выполнена у 128 (76,6%) пациентов, трансдуоденальная папиллосфинкреротомия с литоэкстракцией - у 21 (12,6%), а холедохотомия с литоэкстракцией - всего лишь у 18 (10,8%) больных.

Для оценки состояния внепеченочных желчных протоков и уровня би-лирубинемии в послеоперационном периоде 134 (80,2%) больным выполняли ультразвуковое исследование и контроль билирубина крови (таблица 7).

Таблица 7

Динамика диаметра общего желчного протока и уровня билирубинемии до и после операции у больных с камнями ампулы БДС (п = 134)

Степень желчной гипертензии Диаметр желчного протока при УЗИ (мм) Уровень билирубинемии (мкмоль/л) Число

до после до после больных

операции операции операции операции

I 9-11 8 36,2-141,4 5,3-17,3 112

II 12-14 10 165,8-300 18,4-26,2 15

Ш 15-23 12-13 300,9-759,5 32-74,3 7

После выполнения оперативных вмешательств с целью ликвидации непроходимости в области БДС диаметр общего желчного протока и уровень билирубинемии значительно уменьшился, что указывало на ликвидацию желчной гипертензии. При I степени желчной гипертензии диаметр желчного протока уменьшался от 9-11 до 7-8 мм, а уровень билирубина снижался с 36,2-141,4 до 5,3-17,3 мкмоль/л-у 112 (83,5%) больных. При II степени желчной гипертензии диаметр общего желчного протока уменьшался с 12-14 до 9-10 мм, а уровень билирубинемии снижался с 165,8-300 до 18,4-26,2 мкмоль/л - у 15 (11,2%) больных. При III степени желчной гипертензии эти показатели менялись с 15-23 до 12-13 мм и с 300,9-759,5 до 32-74,3 мкмоль/л - у 7 (5,3%) пациентов. Следует отметить, что адекватно проведенные хирургические вмешательства привели к устранению желчной гипертензии и нормализации биохимических показателей крови.

Опухоли большого дуоденального сосочка

Среди наблюдавшихся 56 больных с опухолями БДС было оперировано 47 (84,0%) пациентов, 9 (16,0%) больных не оперированы из-за тяжести состояния и распространенности опухолевого процесса за пределы первичной локализации.

Виды выполненных хирургических вмешательств у больных с опухолями БДС представлены в таблице 8. Из таблицы видно, что радикальные операции выполнены у 20 (42,5%) больных. Паллиативные операции проведены 27 (57,4%) больным, из них у 14 (29,7%) больных наложены различные виды билиодигестивных анастомозов, а у 13 (27,6%) больных - транспапиллярное эндопротезирование общего желчного протока, применяемое в нашей клинике с 2000 г. как альтернатива паллиативной операции.

Таблица 8

Виды выполненных хирургических вмешательств (п = 47)

Виды хирургических вмешательств Число больных %

Радикальные операции:

Панкреатодуоденальная резекция 14 30

Ампутация БДС 6 13

Паллиативные операции:

Холецистогастроанастомоз 6 13

Холецистоэнтероанастомоз 3 6,2

Гепатикоэнтероанастомоз 3 6,2

Холедоходуоденоанастомоз 2 4,2

Транспапиллярное эндопротезирование 13 27,4

Всего 47 100

После выполнения оперативных вмешательств для уточнения состояния внепеченочных желчных протоков и оценки динамики развития желчной гипертензии больным проводилось ультразвуковое исследование и контроль уровня билирубинемии. Эти исследования проводились в группе из 36 (76,6%) оперированных больных (таблица 9).

Таблица 9

Динамика диаметра общего желчного протока и уровня билирубинемии до и после операции у больных с опухолями БД С (п = 36)

до операции после операции ДО операции после операции

I 10-11 9 31-144,6 17,3 - 38,5 8

II 12-14 10-11 171-200,7 34-55 10

Ш 15-32 12-14 300- 678 37-93 18

После адекватно проведенного оперативного вмешательства диаметр общего желчного протока и уровень билирубина в крови значительно уменьшается, что указывает на устранение желчной гипертензии. При I степени желчной гипертензии диаметр общего желчного протока уменьшался с II до 9 мм, а уровень билирубина снижался с 31-144,6 до 17,3 -38,5 мкмоль/л - у 8 (22,2%) больных. При II степени желчной гипертензии холангиоэктазия уменьшалась с 12-14 до 10-11 мм, а уровень билирубинемии снижался с 171-200,7 до 34-55 мкмоль/л - у 10 (27,7%) больных. При III степени желчной гипертензии эти показатели менялись с 15-32 до 12-14 мм и с 300-678 до 37-93 мкмоль/л - у 18 (50,0%) больных.

На основании анализа результатов ультразвукового исследования 415 больных с заболеваниями БДС, можно отметить, что этот метод исследова-

ния дает высокий уровень информативности, а широкий спектр полученной информации в подавляющем большинстве случаев оказывается достаточным для определения дальнейшей лечебной тактики у этих больных.

Применение ультразвукового исследования у больных с заболеваниями БД С позволило у 95,2% пациентов правильно установить причину желчной гипертензии. Это позволило, с учетом степени желчной гипертензии и тяжести больных, определять дальнейшую хирургическую тактику. При стенозе БДС предпочтение отдается эндоскопической папиллосфинктерото-мии. При невозможности выполнения эндоскопической операции выполнялась трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. При камнях ампулы БДС эндоскопическая папиллосфинктеротомия дополнялась литоэкстракцией. При невозможности провести эндоскопическое вмешательство выполняли трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией или холе-дохотомию. При опухолях БДС на основании ультразвукового исследования определяли распространенность процесса, а затем решался вопрос о радикальном или паллиативном хирургическом лечении. В последнее время у больных с III степенью желчной гипертензии и тяжелой сопутствующей патологией в качестве паллиативного хирургического лечения используется эндоскопическое транспапиллярное протезирование пластиковыми эндопро-тезами. У 4,8% больных, когда при ультразвуковом исследовании не удавалось выявить причину желчной гипертензии, мы использовали дополнительные методы исследования, к которым относятся эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная холангиография и лапароскопия. После комплексного применения этих методов исследования определяли дальнейшую хирургическую тактику у этих больных.

Таким образом, по диаметру расширенного общего желчного протока можно косвенно судить об уровне гипербилирубинемии и, соответственно, о степени желчной гипертензии. Проведение ультразвукового исследования в динамике у больных до и после операции позволяет оценить адекватность проведенного оперативного вмешательства, как при стенозах и камнях ампулы БДС, так и при опухолях.

ВЫВОДЫ

1. Применение специальной ультразвуковой методики осмотра большого дуоденального сосочка у больных с желчной гипертензией позволяет выявить прямые и косвенные признаки заболеваний этого органа и достичь информативности метода в диагностике стеноза: чувствительность -90,6%, специфичность - 94,8%, точность - 92,8%; в диагностике камней ампулы: чувствительность - 90,4%, специфичность - 94,9%, точность -93,0%; и в диагностике опухолей: чувствительность - 91,1%, специфичность - 95,0%, точность - 94,7%.

2. Выявлена прямая пропорциональная, статистически значимая корреляционная зависимость диаметра расширенного общего желчного протока и уровня гипербилирубинемии в условиях желчной гипертензии, при

этом коэффициент корреляции при стенозе БДС равен 0,27, при камнях ампулы - 0,28 и при опухолях - 0,08.

3. У больных с опухолью БДС ультразвуковое исследование позволяет выявлять признаки регионарного метастазирования в лимфатические узлы с информативностью метода - чувствительность 92,0 %, специфичность 88,2 %, точность 92,6 % и метастатического поражения печени - чувствительность 93,7 %, специфичность 92,1 %, точность 92,6 %.

4. Использование разработанного алгоритма диагностической и лечебной тактики, основанного на современных возможностях ультразвукового исследования, позволяет у 95,2 % больных с заболеваниями БДС правильно определить причину желчной гипертензии и в кратчайшие сроки выбрать оптимальную тактику лечения этих больных. При стенозе и камнях ампулы БДС предпочтение отдается эндоскопической коррекции.

5. Проведение ультразвукового исследования в динамике у больных с заболеваниями БДС, осложненными желчной гипертензией, до и после операции позволяет оценить адекватность проведенного оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения причины желчной гипертензии у больных с заболеваниями БДС следует использовать разработанные на кафедре хирургии РУДН методики ультразвукового исследования общего желчного протока и БДС, что значительно сокращает сроки дооперационной диагностики.

2. При ультразвуковом исследовании больных с механической желтухой можно по диаметру расширенного общего желчного протока косвенно судить о степени желчной гипертензии, что имеет практическое значение при выборе лечебной тактики у этих больных.

3. При выявлении опухоли БДС следует применять ультразвуковой метод исследования для определения признаков местного распространения опухолей на прилежащие сосуды, а также для выявления метастазирования опухоли в регионарные лимфатические узлы и в печень.

4. Применение разработанного алгоритма диагностической и лечебной тактики у больных с желчной гипертензией позволяет наиболее рационально использовать специальные дорогостоящие и инвазивные методы исследования, учитывать особенности применения каждого из них, что способствует раннему выявлению заболеваний БДС и позволяет своевременно определять лечебную тактику у этих больных.

5. Для оценки адекватности проведенной операции у больных с заболеваниями БДС, осложненными желчной гипертензией, следует использовать ультразвуковое исследование в динамике до и после операции.

6. Практические рекомендации и выводы данной работы могут быть использованы в практике врачей ультразвуковой диагностике, а также в лекционных и практических занятиях с курсантами Факультета повышения квалификации медицинских работников по курсу ультразвуковой диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковая томография в диагностике форм острого холецистита. Материалы второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».-М. 2001.-е. 82-83.

2. Значение ультразвуковой томографии в выборе тактики лечения у больных холедохолитиазом. Материалы конференции молодых учёных «Виноградовские чтения».-М.-2002.-с. 22-23.

3. Возможности ультразвуковой томографии в диагностике холедохоли-тиаза. Материалы третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».-М.-2002.-с. 161-162.

4. Возможности ультразвуковой диагностики заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных блокадой билиарного тракта. Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. Т.8.- №2.-М.-2003.- с. 301-302. (соавт.: ВА Иванов, Н.В. Сундушнико-ва).

5. Значение ультразвуковой томографии в диагностике и лечении жидкостных образований брюшной полоти и забрюшинного пространства. Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. Т.8, №2-М.-2003.-е. 302-303. (соавт.: ВА Иванов, Н.В. Сундушникова, Н.С. Малюга).

6. Ультразвуковая диагностика опухолей большого дуоденального сосочка. Материалы конференции молодых учёных, «Виноградовские чте-ния».-М.-2003.-с. 10-11.

7. Возможности ультразвуковой диагностики заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных блокадой билиарного тракта. Вестник РУДН, серия Медицина.-2003.-№ 3.-е. 301-307. (соавт.: ВА Иванов, Н.В. Сундушникова).

8. Значение ультразвуковой томографии в диагностике и лечении жидкостных образований брюшной полоти и забрюшинного пространства. Вестник РУДН, серия Медицина.-2003.-№ 3.-е. 308-313. (соавт.: ВА. Иванов, Н.В. Сундушникова, Н.С. Малюга).

9. Ультразвуковая диагностика заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных блокадой билиарного тракта. Материалы конференции молодых учёных,«Виноградовские чтения» .-М.-2004 .-с. 20-21.

10. Ультразвуковая томография в диагностике и лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства. Вестник Липецкой областной клинической больницы.-2004.-№1.-с. 20-22 (со-авт.: В.А. Иванов, Н.С. Малюга).

11. Возможности ультразвуковой диагностики заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных блокадой билиарного тракта. 1 Съезд врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального окру-га.-М.-2005.-в печати (соавт.: Иванов ВА, Денисов А.Е., Бобров К.В).

Заец Татьяна Владимировна (Россия)

Ультразвуковая диагностика и выбор лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка

Диссертация посвящена изучению возможностей ультразвуковой диагностики заболеваний большого дуоденального сосочка. Показана статически значимая, прямо-пропорциональная зависимость диаметра расширенного общего желчного протока и уровня гипербилирубинемии у больных с желчной гипертензией. Указана возможность ультразвукового исследования в определении степени желчной гипертензии по косвенным признакам. На основании предложенного алгоритма диагностической и лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка, в подавляющем большинстве случаев удается выявить причину желчной гипертензии и определить дальнейшую лечебную тактику, при доброкачественных заболеваниях предпочтение отдается эндоскопической коррекции. При опухолях большого дуоденального сосочка, ультразвуковое исследование позволяет определить распространенность опухолевого процесса за пределы первичной локализации, что оказывается достаточным для определения вида и объема хирургического вмешательства. Проведение ультразвукового исследования у больных с желчной гипертензией в динамике: до- и после операции, позволяет оценить адекватность проведенного лечения.

Zaets Tatyana Vladimirovna (Russia)

Ultrasonographic diagnostics and choice of medical tactics in patients with diseases of the main papilla

The dissertation is devoted to the studying to ultrasonographic opportunities of main papilla diagnostic diseases A statically significant directly proportional dependence between the diameter of an enlarged common bile duct and the level of hyperbilirubin aemiahas been shown. The capability of sonographic staging of diliary hypertension degree using indirect semiotics is demonstrated. The offered diagnostic algorithm and medical tactics in an overwhelming majority of cases enables to reveal the reason of biliary hypertension and to determine further medical tactics. Endoscopic methods are preferential. In cases of main papilla tumors sonography can determine tumoral spread beyond the initial localization which and is sufficient for determining the volume of surgical intervention. Dynamic ultrasonography of patients with biliary hypertension, before and after operative treatment, enables intimation of treatment efficacy.

Подписано в печать Л. ОУ йГФормат 60x84/16. Тираж'^экз. Усл. печ. л. г// Л5" Заказ

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

'2206

Оглавление диссертации Заец, Татьяна Владимировна :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ .3

ГЛАВА I Современное состояние ультразвуковой диагностики заболеваний большого дуоденального сосочка (Обзор литературы).8

ГЛАВА II Характеристика наблюдавшихся больных и методов исследования II. 1 Клиническая характеристика наблюдавшихся больных.30

II.2. Методы исследования.43

ГЛАВА III Ультразвуковая семиотика заболеваний большого дуоденального сосочка:

Ш.1 Семиотика стеноза большого дуоденального сосочка . 52-59 Ш.2 Семиотика камней ампулы большого дуоденального сосочка.60

Ш.З Семиотика опухолей большого дуоденального сосочка.68

Ш.4 Дифференциальная диагностика стенозов, камней ампулы и опухолей большого дуоденального сосочка. . . 81-

ГЛАВА IV Значение ультразвукового исследования в выборе диагностической и лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка:

IV.1 Стенозы большого дуоденального сосочка.89

IV.2 Камни ампулы большого дуоденального сосочка. . . 97

IV.3 Опухоли большого дуоденального сосочка.105

IV.4 Алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка.116

Введение диссертации по теме "Хирургия", Заец, Татьяна Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

Большая группа заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области, осложненных непроходимостью общего желчного и главного панкреатического протоков, дает сходные клинические симптомы, одним из которых является механическая желтуха (Г.В. Балашов 1997; J. R. Grogan et al., 2001; P. Skordilis et al., 2002; R. Graziani et al., 2005).

Сходную клиническую картину дают также заболевания большого дуоденального сосочка, такие как стенозы, вклиненные камни и опухоли (John, 1995; F.Cetta, 1998; J. Lachter et al., 2000; B.A. Torre et al, 2001; J.M. Catheline et al., 2002).

Как показывают данные литературы (М.Е. Ничитайло, С.М. Гайда, 2001), ранее, когда была несовершенна инструментальная диагностика, большинство больных с механической желтухой попадали в инфекционные больницы, где лечились по поводу предполагаемого у них вирусного гепатита. Время же для лечения хирургического заболевания оказывалось упущенным.

У больных с механической желтухой происходят изменения со стороны печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также наблюдаются нарушения обмена веществ и свертывающей системы крови. Значение всех указанных изменений настолько велико, что они являются определяющими факторами в течение заболевания (С.Г. Шаповальянц и соавт., 1997; О.И. Охотников 1998; О.С. Шкроб и соавт., 1998; С.Н. Finlayson, J. Hoffman, 1998). Летальность среди оперированных больных с механической желтухой колеблется от 7% до 60% (А.А Шалимов и соавт. 1993). Одной из основных причин летальных исходов является острая печеночная и почечная недостаточности. Поскольку у 45-49% больных с механической желтухой отмечается "реактивное" поражение печени, а у 9,5-21% пациентов это осложнение возникает на фоне уже имеющихся поражений печени (циррозов и хронических гепатитов) (W.F.Balisteri, R.Ohi 1997), то в этой группе больных летальность возрастает до 60-80% (С.Н. Finlayson, J.Hoffrnan, 1998).

Дифференциальная диагностика заболеваний большого дуоденального сосочка до настоящего времени остается одной из сложных разделов в хирургии билиопанкреатодуоденальной области. Имеются разные мнения по определению показаний к тому или иному методу исследования. В последнее время появилось много новых методов и методик диагностики причин механической желтухи (эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная холангиография), позволяющие в кратчайшие сроки определить характер патологического процесса. Однако, диагностические возможности этих методов изучены недостаточно, нет четких указаний на последовательность их применения, что, отражается на результатах диагностики и хирургического лечения этих больных. Современные методы исследования, такие как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография являются дорогостоящими и недоступными для большинства медицинских учреждений, в то время как ультразвуковое исследование является простым и широко распространенным методом диагностики. Ряд авторов (M.D. Yildiran et al,, 2001; P. Boraschi et al., 2002) рассматривают ультразвуковое исследование, как скрининговый метод, и используют его только для определения характера желтухи.

На кафедре хирургии Российского университета дружбы народов продолжается разработка и внедрение в клиническую практику специальных ультразвуковых методик осмотра общего желчного протока и большого дуоденального сосочка у больных с механической желтухой, что даёт возможность определить значение ультразвукового исследования в выборе диагностической и лечебной тактики больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка.

Цель исследования

Показать возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных желчной гипер-тензией, и определить значение метода в выборе диагностической и лечебной тактики у этих больных.

Задачи исследования

2. Определить корреляционную зависимость гипербилирубинемии с диаметром расширенного общего желчного протока и уровнем желчной ги-пертензии.

4. Изучить состояние протоковой системы и снижение уровня билиру-бинемии у больных после дренирующих вмешательств на большом дуоденальном сосочке.

Научная новизна

1. Систематизированы прямые и косвенные ультразвуковые признаки заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных желчной гипер-тензией.

Практическая значимость

На основе анализа большого количества клинического материала показано значение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных желчной гипертензией. Применение разработанной на кафедре хирургии Российского университета дружбы народов методики ультразвукового исследования органов билиопан-креатодуоденальной области позволяет осмотреть дистальные отделы общего желчного протока, большого дуоденального сосочка и выявить заболевания этих органов.

Высокая информативность ультразвукового исследования в установлении причины нарушения проходимости желчи на уровне большого дуоденального сосочка позволяет отказаться от применения инвазивных рентгено-контрастных методик исследования (эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатикографии и чрескожной чреспеченочной холангиографии) с диагностической целью и избежать осложнений, связанных с их применением.

Внедрение в практику

Апробация работы

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоящего из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 433 источников, из них 165 отечественных и 266 иностранных авторов. Работа содержит 30 таблиц, 7 диаграмм, 1 схему, 3 графика, 57 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковая диагностика и выбор лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка"

132 ВЫВОДЫ

1. Применение специальной ультразвуковой методики осмотра общего желчного протока и большого дуоденального сосочка у больных с желчной гипертензией, позволяет выявить прямые и косвенные признаки заболеваний большого дуоденального сосочка и повысить информативность метода в диагностике стеноза чувствительность 90,6%, специфичность 95,0%, точность 91,7%; в диагностике камней ампулы чувствительность 90,3%, специфичность 96,2%, точность 95,3% и в диагностике опухолей чувствительность 91,3%, специфичность 95,4%, точность 93,2%.

2. Выявлена прямо-пропорциональная, статистически значимая корреляционная зависимость диаметра расширенного общего желчного протока и уровня гипербилирубинемии в условиях желчной гипертензии, при этом коэффициент корреляции при стенозе большого дуоденального сосочка равен 0,27, при камнях ампулы 0,28 и при опухолях 0,08. Это позволяет при ультразвуковом исследовании по диаметру расширенного общего желчного протока косвенно судить о степени желчной гипертензии: I степени соответствует диаметр протока 8-11 мм; II степени - 12-15 мм и III степени - более 15 мм.

3. У больных с опухолью большого дуоденального сосочка ультразвуковое исследование позволяет выявлять признаки регионарного метастазирова-ния в лимфатические узлы с информативностью метода: чувствительность 92,0 %, специфичность 88,2 %, точность 90,8 %, - и метастатического поражения печени: чувствительность 93,7 %, специфичность 92,1 %, точность 92,6 %.

4. Проведение ультразвукового исследования в динамике у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка, осложненными желчной гипертензией до- и после- операции, позволяет оценить адекватность проведенного оперативного вмешательства.

5. Использование разработанного алгоритма диагностической и лечебной тактики, основанного на современных возможностях ультразвукового исследования, позволяет у 95,2 % больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка правильно определить причину желчной гипертензии и в кратчайшие сроки выбрать оптимальную тактику лечения этих больных, предпочтение в которой при стенозе и камнях ампулы большого дуоденального сосочка отдается эндоскопической коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения причины желчной гипертензии у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка следует использовать разработанные на кафедре хирургии РУДН методики ультразвукового исследования общего желчного протока и большого дуоденального сосочка, что значительно сокращает сроки дооперационной диагностики.

3. При выявлении опухоли большого дуоденального сосочка следует применять ультразвуковой метод исследования для определения признаков местного распространения опухолей на прилежащие сосуды, а также для выявления метастазирования опухоли в регионарные лимфатические узлы и в печень.

4. Применение разработанного алгоритма диагностической и лечебной тактики у больных с желчной гипертензией позволяет наиболее рационально использовать специальные дорогостоящие и инвазивные методы исследования, учитывать особенности применения каждого из них, что способствует раннему выявлению заболеваний большого дуоденального сосочка и позволяет своевременно определять лечебную тактику у этих больных.

5. Для оценки адекватности проведенной операции у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка, осложненными желчной гипертензией, следует использовать ультразвуковое исследование в динамике до и после операции.

6. Практические рекомендации и выводы данной работы могут быть использованы в практике врачей ультразвуковой диагностики, а также в лекционных и практических занятиях с курсантами Факультета повышения квалификации медицинских работников по курсу ультразвуковой диагностики.

135

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Заец, Татьяна Владимировна

1. Абдалла А. А. Диагностика рака органов гепатобилиарной и пан-креатидуоденальной зоны: //Дис. к.м.н. М., 1979.

2. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ. -М., 1993. С.- 299.

3. Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Ухваткин В.Г. и соавт. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчекаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока. // Вестник хир. -1997, №3, С. 30-33

4. Андрейцева О.И. Диагностическая и лечебная тактика при тяже--лых формах механической желтухи доброкачественного генеза. Дис.к.м.н. Москва, 1993, 288 с.

5. Андрюшкевичус И., Зикас В. Поэтапная диагностика острого холецистита в пожилом возрасте // В кн.: VII конференция хирургов Балтии с международным участием. Рига, 1991, С. 83-84

6. Балалыкин А.С., Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и лечение опухолей большого дуоденального сосочка. // Хирургия. 1990 - №1,-С. 56-61.

7. Бальтер С.А., Цыб А.Ф., Сухачев В.Я. Роль и место ультразвуковых исследований в комплексной диагностике. // Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. М., 1990. С. 35-36.

8. Балашов Г.В. Организация специализированной хирургической помощи больным с патологией гепатобилиаропанкреатической системы.

9. Запорожье: ВП, 1997. -130 с.

10. Батвинков Н.И., Гарелкин П.В., Кояло И.К., Русин Н.И. Хирургическое лечение больных с механической желтухой. // Хирургия -1993, № 1, С. 17-21

11. Беляев Л.Б. Прогнозирование и профилактика послеоперационных осложнений у больных желчнокаменной болезнью и механической желтухой неопухолевого происхождения. // Дис. на соиск. уч. степ, д-ра мед. наук. -Ленинград, 1991, 359 с.

12. Биряльцев В.Н. Диагностика и лечение папиллостеноза. Автореферат дис. канд. мед. наук М., 1984, 34 с.

13. Благовидов Д.В., Доликов М.В., соколов Л.К.// Хирургия. 1977 № 3,С. 86-90

14. Благовидов Д.Ф., Помелов B.C., Тодуа Ф.И., Вишневский В.А. Диагностика и лечение рака большого дуоденального сосочка. // Хирургия. -1987. №4, С. 62-66

15. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной же-лелзы и внепеченочных желчных путей.// М. Медицина, 1982 г. 272 с.

16. Богер М.М., Мордвинов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. //Новосибирск: Медицина, 1988, 257 с.

17. Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчевыводя-щей стемы. Ультразвковое исследование поджелудочной железы. // В кн.:

18. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под редакцией Митькова В.В. М., Видар. 1996. С.94-133., 140-182.

19. Бучнева JI.B. Ультразвуковая диагностика механической желтухи. Дис.к.м.н. Киев, 1989, 188 с.

20. Буянов В.М., Филимонов М.К., Ревякин В.И. и соавт. Доопераци-онная инструментальная диагностика механической желтухи. //Вестник хирургии. 1980 т. 124., №1 С.23-30

21. Виноградов В.В. Заболевания фатерова сосочка. М. 1962, 123 с.

22. Виноградов В.В., Зима П.К., Кочиашвили В.В. Непроходимость желчных путей.// М. Медицина, 1977. 311 с.

23. Виноградов В.В., Базилевич Ф.В., Зима П.И., Денисенко В.И. Хирургическое лечение камней большого дуоденального сосочка. // Хирургия, 1985, № 1, С. 10-15.

24. Вишневский В. А., Шадин И.М., Бруслик В.Г. Профилактика и лечение печеночной недостаточности у больных с механической желтухой. / Матер. Первого Московского международного когресса хирургов. М., 1995,-С.250-251.

25. Волкова Н.В. Стеноз фатерова соска. // Дис. на соиск.уч.с.к.м.н., М., 1970,216 с.

26. Воропаева Р.К., Белоусова Т.А. Ультразвуковые исследования у больных с различными видами желтух. // 2-й Съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 1995.-С.80.

27. Гадиев С.И, Сафарова А.О. Возможности ультразвукового исследования при механической желтухе. //Вестник хирургии. 1989, №7, С. 9-11

28. Гогичашвили В.В. Диагностика и хирургическое лечение рака внепеченочных желчных пртоков: Автореф. дис. . канд.мед.наук. -М., 200, -18 с.

29. Гостищев В.К., Мисник В.И., Канорский И.Д. и др. Заболевая большого дуоденального сосочка, как причина постхолецистэктомическогосиндрома. // Хирургия, 1991, №2, с. 3-6

30. Гришин И.Н., Стасевич В.И., Викисин Е.И. Хирургрическое лечение холедохолитиаза. // В кн. « Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков». Тула, 1991, С. 185-187

31. Губочкин Е.С., Носков B.C., Закаржевский А.В., Пришвин А.П., и др. Лапароскопическая хирургия желчекаменной болезни, осложненной хо-педохолитиазом. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З. -№3,-С. 52-53.

32. Данилов М.В. Проблемы хирургии печени, желчных путей, поджелудочной железы. // Хирургия 1989 №8, С. 155

33. Данилов М.В., Гаврилов А.В., Вишневский В.А. Интраоперацио-ное ультразвуковое исследование в выборе тактики и осуществление операций у больных с механической желтухой. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. JI-д, 1989, С. 186-189

34. Данилов М.В., Вишневский В.А., Котовский А.Е. Об интраопера-ционной диагностике в хирургии, осложнений желчнокаменной болезнью. // Вестник хирургии, 1999, Т. 144, С. 53-56

35. Дарбиная Д.В. Результаты хирургического лечения хронического холецистита в сочетании со стеноза большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки. //Дис. на соиск.уч.с. к. м. н. М., 1991, 169 с.

36. Дауда М.М. Диагностическая тактика при периампуллярных опухолях, осложненных механической желтухой. // Дис. на соиск. уч. с.к.м. н. М., 1994.

37. Дауда М.М., Кубышкин В.А. Диагностика опухолей органов пе-риампулярной зоны, осложненных механической желтухой. // Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы: Материалы международной конференции. Москва, 1993, С. 48

38. Даценко В.М., Ибишев В.Ф., Захарченко Ю.Б. Значение инструментальных методов исследования в комплексной диагностике доброкачественных заболеваний желчных протоков. // В кн.: «Диагностика и лечение заболеваний желчных протоков». Тула, 1991, С. 41-42

39. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. М. 1983, 176 с.

40. Дедерер Ю.М. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи. Краяноярск, 1990, 253 с.

41. Денисенко В.И. Камни фатерова соска. //Дис. на соик. уч. с. к.м.н. М., 1985, 203 с.

42. Дергачев А.И, Котляров П.М. Абдоминальная эхография.// Справочник, М. 2003, 350 с.

43. Джораев Р.Ч., Аннамухаммедов А.А., Орлов В.А., и др. Ультразвуковая томография в диагностике опухолей панкреатодуоденальной зоны. // Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. Москва,1990. С.73-74.

44. Дурганян Т.В. Постхолецистэктомический холедохолитиаз. //Дис. на соиск. уч. степ, к.м.н. М., 2001, 176 с.

45. Евгиев В.Н., Рудакова М.Н. Ультразвуковая диагностика механической желтухи опухолевого генеза. // Материалы 1 съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 1991, С. 94.

46. Ежов В.Н., Рудаков М.Н. Нерезектабельные опухоли панкреатодуоденальнойзоны. //Хирургия, 1992, №1, С. 115-120.

47. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Юрченок С.В. Диагностка и лечение обструктивного холангита.// Хирургия 1994, №6, С. 3-5

48. Жуков Ю.А., Никитченко С.А. Диагностика и лечение рака большого дуоденального сосочка. // Хирургия 1989 № 7 С. 25-28

49. Журавлев В.Н. Диагностическая ценность ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях желчных протоков. // Автореф. дис. на соиск. уч. степ, к.м.н. М., 1992, 24 с.

50. Заривчацкий М.Ф., Колыванова М.В., Ермашов А.Г., и др. Современные способы диагностики холедохолитиаза. // Анналы хирургической ге-патологии, 1998. Том 3. - №3. - С.64-65.

51. Иванов В.А. Ультразвуковая диагностика рака огранов билиопан-креатодуоденальнойзоны. // Дис. . к.м.н. М., 1994, 149 с.

52. Иванов В.А. Роль ультразвуковой томографии в диагностике и хирургии дистальной блокады билиарного тракта.// Дис. . д.м.н. М., 1999, 255 с.

53. Иванов В. А., Малярчук В.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний огранов билиопанкреатодуоденальной зоны. // Монография. М., 2004, 136 с.

54. Ившин В.Г., Якунин А.Ю, Макаров Ю.И. Чрезкожные, чрезпе-ченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой.// Анналы хирургической гепатологии. 1996 Т.1 С. 121-131

55. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукин О.Д. Чрезкожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула 2000,310 с.

56. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитин Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М., 1997, 358 с.

57. Ковальков В.А., Романов Г.А., Сачечелашвили Г.Л. и соавт. Рези-дуальный холедохолитиаз. // Сов. медицина 1991, №9, С. 66-69

58. Копчак В.М., Дронов А.И., Дувалко А.В., Тодуров И.М., Хомяк И.В., Черный В.В. Принципы хирургического лечения опухолей внепеченочных желчных протоков. //Вюник морсько'1 медицини. 2001 (квггень-червень), №2(14), 102-106

59. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.// М., Медицина. 1990, 240 с.

60. Кочнев О.С., Биряльцев В.Н. Диагностика и лечение папиллос-пазма и папиллостеноза.// Хирургия. 1987. № 11, С. 65-70

61. Крендаль А.П., Аныкин В.Ф. Опыт применения эндоскопии в диагностике и лечении холедохолитиаза. // В кн. «Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков». Тула , 1991, С. 233-235

62. Кубышкин В. А., Дауда М.М. Диагностика периапулярных опухолей, осложненных механической желтухой. // Хирургия. 1993 №3 С. 98-102.

63. Кузина М.И., Шкроб О.М., Стручкова Т.Я. и др. Ультразвуковая диагностика хирургических заболеваний желчных путей.// Хирургия, 1980, №1, с. 3-7

64. Кузнецов Н.А., Шептулин А.А., Артюхина Е.Г. Хирургические аспекты современной гастроэнтерологии.// Хирургия, 1990, №10, с. 164-170

65. Кулик И., Шкалович И. Значение ультразвуковой диагностики желчнокаменной болезни.//Хирургия 1990, № 1, с. 26-27

66. Куприянский А.В., Амосов В .Я., Акимов В.П., Эссенашанов В.М. Интраоперационная ультрасонография в исследовании холедоха. // Научнопрактическая ежегодная конференция ассоциации хирургов (Сборник работ) СПб. С. 158-160.

67. Курбанбериев К. Диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной мелкокаменным холедохолитиазом и сопутствующими заболеваниями. // Автореф. дис. на соиск. уч. степ, д-ра м.н. к. СПб, 1992, 49 с.

68. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Механическая желтуха. М. 1990,106 с.

69. Лапкин К.В., Пауткин Ю.В. Билиопанкреатидуоденальный рак. М. 1991, 110 с.

70. Ломтатидзе Г.В. Эхография и чрескожная гепатохалангиогарафия в диагностике обтурационной желтухи. Дис.к.м.н. Тбилиси, 1988, 133 с.

71. Лукичев О.Д., Ившин В.Г., Старченко Г.А. и др. Диагностика и лечение механической желтухи. // Хирургия. 1990. -№1.-С. 10-14.

72. Луцевич Э.В., Грибнов Ю.И., Ультразвуковая диагностика доброкачественных заболеваний желчного пузыря.// Хирургия. 1991, №1, С. 89-93

73. Лыткина С.И. Диагностическая ценность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии в распознавании причин постхолецистэктомического синдрома. // Автореф. дис. на соиск. уч. степ. к. м. н. 1988, 18 с.

74. Майстренко Н.А., Стукалов В.В, Шейко С.Б., Казакевич Г.Г. Роль эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении резедуального холедо-холитиаза. // 2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл. М., 1997, С. 308-310

75. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Современные возможности устранения резедуального холедохолитиаза.//Анналы хирургической гепа-тологии, 1998, Т. 3, №3, С. 81-83

76. Майстренок Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия (руководство для врачей). СПб, 1998, 264 с.

77. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз.// СПб. 2000,285 с.

78. Макаревич Е.Н. Ультразвуковой метод в дифференциальной диагностике желтухи. // Новости лучевой диагностики. М., 1999, № 2, С. 25-30

79. Макушкин А.В. Роль ультразвука и рентгентомографии в диагностике и лечении заболеваний желчевыводящих путей. Автореферат к.м.н. Саранск, 1998, 16 с.

80. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Плавунов Н.Ф. Заболевания большого дуоденального сосчка. М., 2004, 167 с.

81. Мелко Н.С. Рентгендиагностика нарушений пассажа желчи в терминальном отделе холедоха. Автореферат дис. к.м.н. 1981, 22 с.

82. Мизаушев Б.А., Соболева О.А., Фахми Исам. Ультразвуковая диагностика желтух. // Клиническая хирургия, 1993, № 5, С. 66-67

83. Мирошников Б.И., Балабушин И. А. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей. //Хирургия. 1992, №1, С. 27-32

84. Мирошников Б.И., Балабушин И.А. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза, осложненного желтухой. // В кн.: «Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков». Тула, 1991, С. 63-64

85. Мирошников Б.И., Балабушкин И.А. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний внепеченочных желчных протоков. // Хирургия, 1992, №1, с. 45-48

86. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А. Оптимизация выявления опухолей органов гепатобилиопанкреатической зоны за счет сочетания ультразвукового метода исследования и определения онкомаркеров в сыворотке крови. // Тер. арх., 1992. 64. - 2. - С86-89.

87. Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Завенян З.С., Журавлев В.Н., Воскресенский О.В. Диагностика и лечение опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки. //Хирургия 1994, №1 С. 14-17.

88. Могучев В.М., Плюснин Б.И. Современные методы лечения камней желчных протоков. // В кн.: «Диагностика и лечение доброкачественныхзаболеваний желчных протоков». Тула, 1991, С. 257-259

89. Могучев В.М., Плюснин Б.И., Родин О.В. Диагностика камней желчных протоков. // В кн.: «Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков». Тула, 1991, С. 65-67

90. Напалков П.И. Артемьева Н.Н. О единой методике пластических операций на большом дуоденальном соске. // Вестник хирургии, 1981, №3, С. 32-37

91. Напалков П.И., Ампулярный холедохолитиаз. // Вестник хирургии, 1982, Т. 128, №1, С. 69-75

92. Насиров Ф.Н., Арефьев А.Е. Ультразвук в диагностике и лечении больных с механической желтухой. //Хирургия 1988. №1, С. 23-26

93. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлосов С.В. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза. // Хирургия, 1993, №1, с. 37-43.

94. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Андрейцева О.И., Хоконов М. А. Роль изменений БДС при заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны. // Хирургия. 1993, №3, С. 49-55

95. Нестеренко Ю.А., Приказчиков А.В. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии, 1999. Т.4, №4.-С. 13-22.

96. Нечай A.M., Ситенко В.М., Жук А.М. Актуальные вопросы диагностики и лечения холедохолитиаза. // Вестник хирургии, 1983, № 3, С. 3-11.

97. Нечай И.А. Трудные для распознания формы холедохолитиаза. // Автореф. дис. к.м.нк. СПб, 1993, 22 с.

98. Нечай A.M. Рецидивирующий и резедуальный холедохолитиаз //Хирургия, 1998, №9, с. 37-41

99. Ничитайло М.Е., Гайда С.М. Резидуальний i рецидивний холедо-холт. Классифшация. Симптоматика. Та методи диагностики. /Украшський медичний часопис, №5 (25)-1Х/Х-2001: 35-38

100. Орлов С.Ю. Значение эндоскопической папиллосфинктероманометрии в диагностике изолированного папиллостеноза и оптимизации техники эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке: Авто-реф. дисс. канд. мед. наук. М., 2001. - 30 с.

101. Охотников О.И., Мясников А.Д., Иванов А.В., и др. Транспариетальная лучевая диагностика при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З. -№ 3,-С.91-92.

102. Охотников О.И. Перкутанная диапевтика в неотложной хирургии органов панкреато-билиарной зоны. //Автореф. . д-ра. мед. наук. 1998. -39 с.

103. Охотников О.И., Мясников А.Д., Иванов А.В., и др. Транспариетальная лучевая диагностика при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З. -№ 3,-С.91-92.

104. Панцырев Ю.М. Эндоскопическая пипиллосфинктеротомия. //Хирургия, 1980, № 1, С. 18-21

105. Панцырев Ю.М., Будзинский А.А., Ноздрачев В.И. и др. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха. // Хирургия.-1990,- №10,- С. 3-8.

106. Пелевин А.В., Чугуевский В.М. Патология большого дуоденального сосочка, как причина неудовлетворительных результатов лечения жел-чекаменной болезни. Иванов, 1999, 63 с.

107. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика хронического холецистита с использованием холиретических средств.// Дис. к.м.н. Витибск. 1988, 149 с.

108. Портной Л.М., Рослов А.Л., Легостаева Т.Б. Ультразвуковая диагностика механической желтухи. // Хирургия 1986. №7, С. 38-43

109. Портной Л.М., Рослов А.Л., Ковальков А.И., Легостаева Т.Б. Ультразвуковое исследование желчных путей у больных, перенесших холецистэктомию. // Хирургия. 1989. - №1. - С.56-59.

110. Постолов П.М., Житникова К.С., Зюбина Е.Н., Калмыкова О.П. Специальные методы исследования в диагностике холелитиаза. // Хирургия. -1990,- №10,- С. 49-54.

111. Прокопенко О.П. Состояние желчевыделительной системы при внутрипеченочной портальной гипертензии по данным эхографии // Анналы хирургической гепатологии,- 1998.- Т.З.- №3.- С. 113.

112. Прохорова И.П., Рябухин И.А., Алиджанов Ф.Б. Клиническая картина и оперативное лечение ампулятного холедохолитиаза. //Клиническая хирургия, 1991, №9, С. 45-47

113. Раднаев В.У. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных заболеваний желчных путей, осложненных механичесокой желту-хой.//Дис. д-ра м.н. Чита 1995, 326 с.

114. Разаев Р.Н. Хирургическое лечение доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка при повторных операциях на желчных путях в свете отдаленных результатов. Автореферат дис. к.м.н. М. 1986, 36 с.

115. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюснин В.И. О рецидивных и ре-зидуальных камнях желчных протоков. // Вестник хирургии, 1990, Т. 144, № 11, С. 37-40

116. Родионов В.В. Филимонов М.Н., Магучев В.М. Калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой. //М. Медицина, 1991, 320 с.

117. Родионов В.В., Магучев В.М., Родин О.В. Дооперационная инструментальная диагностика холедохолитиаза.//Хирургия, 1995, №1, с. 31-33.

118. Русаков В.И., Сулимов Е.П., Созыкин А.Ф. Хирургическое лечение рака головки поджелудочной железы, фатерова соска и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 1986. - №7. - С.86-90.

119. Рябцев В.Г., Смоляк Я.А. Комплексное лечение механической желтухи. //Вестник хирургии. 1980. № 11, С. 8-13

120. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Филимонов М.И и др. Чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе. //Хирургия. 1988, №1, С. 3-7

121. Савченко А.Н., Портной Л.А., Китаев В.В. и др. Стандартизация ультразвуковых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства. // Ультразвуковая диагностика. 1990. -С. 121-139

122. Семенов Д.Ю. Эндохирургия в комплексном лечении желчека-менной болезни: Автореф. . канд.мед.наук. СПб, 1996. - 18 с.

123. Смаков С.В., Ардабаев Н.К. Преимущества и недостатки ультразвукового исследования в диагностике заболеваний желчных путей. // В кн.: «Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков». Тула, 1991, С. 88-89

124. Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Гончаров К.В. Диагностика и лечение холедохолитиаза у лиц пожилого возраста. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. - №3. - С. 102.

125. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Ризаев К.С. Инраоперацион-ное ультразвуковое исследование при лапароскопической холецистэктомии. Методика и техника.// Эндоскопическая хирургия, 1999, №3, с. 11-115

126. Стрекаловский В.П., Спарков Ю.Г., Григорян Р.С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока.// Хирургия, 2000, №9, с. 4-7

127. Струкалов В.В. Механическая желтуха. М. 1995. 100 с.

128. Стукалов В.В. Современные подходы к диагностике и лечению резедуального холедохолитиаза. // Вестик хирургии, 1998, Т. 157, №5, С. 39-43.

129. Стукалов В.В. Резедуальный холедохолитиаз. // Дис. на соиск. уч. степ, д-ра м.н. СПб, 1999, 357 с.

130. Тарасенко B.C., Кубышкин В.А., Гавриленко В.А.,Стадников Б.А., и др. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - №4. - С.280.

131. Третьяков А.А, Бохман Г.Б. Роль эндоскопических и рентгенологических методов исследования в диагностике желтух. // Хирургия, 1993, №5, С. 32-34

132. Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н., Желчнокаменная болезнь. Патогенез, диагностика, лечение. Барнаул, 1999, С. 99-100

133. Фадеев В.Д., Стукалов В.В, Нечай И.А. Особенности диагностики и хирургического лечения холедохолитиаза у больных с неширокими желчными протоками. //В кн. «Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков». Тула, 1991. С. 310-311

134. Федулова Н.Н. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома после холецистэктомии. Дис. к.м.н. М. 1990, 187 с.

135. Феофилов Г.Л., Бородач В.А., Шкуратова Н.И. Компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза при выраженной билирубинемии. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996, №3, С. 53-56

136. Федоров А.Г. Тактико-технические аспекты эндоскопического лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка.

137. ДИС.К.М.Н. М. РУДН, 2003, 173 с.

138. Филимонов М.И., Васильева В.Е., Вертков А.Г. и др. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике желтух. //Хирургия, 1990,-№ 10.-С. 58-61.

139. Хараламбус С. Клиническая оценка пипиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка. // Дис. к. м.н. М. РУДН. -2002,- 140 с.

140. Харченко В.П., Зубровский Г.А., Лютфалеев Т. А., Канорская Г.А. и соавт. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике желтухи. //Советская медицина 1990. -№ 12.- С. 83-87

141. Хмельницкий С.И. Критерии выбора способа хирургической коррекции непроходимости общего желчного протока доброкачественного ге-неза. //Дис. к.м.н. Киев 1991, 169 с.

142. Цурупа Д.И. К вопросу о биологическом действии ультразвука в акушерстве.// Новости медицинской техники, 1965, Вып.З, с. 21-26

143. Цыб А.Ф., Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и желчных протокв. // Вестник рентгенологии и радиологии, 1991, №3, С. 75-81

144. Черемисин В.М., Фадеев В.Д. Пути улучшения качества и полноты ультразвукового изображения магистральных желчных протоков. // 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 1999. - С. 108.

145. Чиж Г. В., Карпович Д. И. Чрезкожная, чрезпеченочная холангио-графия. //Новости лучевой диагностики. 1999, № 3. С. 28-29.

146. Шалимов А. А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е. Диференциальная диагностика и лечебная тактика при неопухолевой механической желтухе и холангите. //Хирургия. 1993. №1, С. 13-17

147. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпенсации желчных путей при механической желтухе.// Анналы хирургической гепатологии. 1997. Т.2. С. 117-122

148. Шапошников А.В. Холецистит. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение. Ростов н - Д. 1984, 224 с.

149. Шевченко С.И., Сыкал А.С., Шалдуга В.Н., Лодяная И.Н. Хирургическая тактика при остром холецистите, осложненном механической желтухой. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. - №3. - С. 122-123

150. Шевченко С.И., Шалдуга В.Н., Сивожелезов А.В., Шевченко Р.С. Сравнительная оценка ультразвуковых данных при заболеваниях желче-выводящей системы. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т.З.-№3.-С. 123-124.

151. Шкроб О.С., Ветлиев П.С. Критерии риска в диагностике холедохолитиаза.// В кн. «Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных путей». Тура, 1991, С. 109-100.

152. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А., Ветшев П.С. и др. Мало-инвазивные вмешательства в лечении механической желтухи. // Хирургия. 1998, №9.-С.31-36.

153. Янгибаев 3. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка. //Дис. д-ра м.н. М. 1987, 325 с.

154. Ящерко В.Г., Живица С.Г. Характеристика сонографичских и морфологических показателей при механической желтухе и сопутствующих поражениях печени у хирургических больных.// Вюник морсько!' медицини. МСЧ Одесского порта. УкраТна, 2001, №2(14), С. 17-23

155. Abboud Р.А., Malet P.F., Berlin J.A. et al. Predictors of common bileduct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. //Gastrointest. Endosc. 1996 Oct; 44(4): 450-5.

156. Abdulrahman Saleh Al-Mulhim. Non-invasive preoperative predictors of choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy in saudi patients with symptomatic cholelithiasis.// Kuwait Medical Journal 2003, 35 (1): 19-23

157. Acosta J.M., Rubio Galli O.M., Rossi R., Chinellato A.V., Pellegrini C.A. Effect of duration of ampullary gallstone obstruction on severity of lesions of acute pancreatitis.//J. Am. Col.l Surg. 1997; 184(5):499-505.

158. Adamek H.E., Albert J., Weitz M., Breer H., Schiling D., Riemann J.F. A prospective evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected bile duct obstruction. Gut 1998; 43: 680 3.

159. Agrawal S., Jonnalagadda S. Gallstones, from gallbladder to gut: management options for diverse complications. //Postgrad. Med. 2000; 108(3): 143-53

160. Aijaz A.,Ramsey С. CH., Emmet В. K. Management of Gallstones and Their Complications. // AAFP 2000; 15:327-400.

161. AJCC Cancer Staging Manual: Exocrine pancreas. // American Joint Committee on Cancer Manual. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1997:121-126.

162. Allescher HD. Clinical impact of sphincter of Oddi dyskinesia. Endoscopy 1998; 30 (Suppl. 2), A231-A236.

163. Amouyal P, Amouyal G, Levy P, Tuzet S, Palazzo L, Vilgrain V,Gayet

164. B, Belghiti J, Fekete F, Bernards P. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography.//Gastroenterology 1994;106(4): 1062-1067

165. Andersen H.B., Pihl H.E., Tjalve E., Burcharth F. CT diagnosis of pancreatic or periampullary cancer. //Ugeskr. Laeger. 1994; 156:7534-7537.

166. Ayuso O.V., Diez C.A., Valverde S.J. Acute biliary pancreatitis:

167. Sphincter of Oddi choledochal pressure // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1998. - Vol. 90, No l.-P. 33-44

168. Bakkevold K.E., Kambestad B. Staging of carcinoma of the pancreas and ampulla of Vater. Tumor (T), lymph node (N), and distant metastasis (M) as prognostic factors.//In.t J. Pancreatol. 1995, 17:249-259

169. Balisteri W.F., Ohi R., Todani Т., Tsuchida Y. Hepatobiliary, pancreatic and splenic disease in children: Medical and surgical management. // Elsevier Sciens B. V.-1997.-P. 261-286.

170. Bardales RH, Stanley MW, Simpson DD et al. Diagnostic value of brush cytology in the diagnosis of duodenal, biliary, and ampullary neoplasms. Am J Clin Pathol. 1998; 109(5):540-8.

171. Barish M.A., Yucel E.K., Ferrucci J.T. Magnetic resonance cholangiopancreatography. //N. Engl. J. Med. 1999; 341: 258 63.

172. Barkun A.N., Barkun J.S., Fried G.M. et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. //Ann. Surg. 1994; 220:32-9.

173. Barloon T.J., Bergus G.R., Weissman A.M. Diagnostic imaging to identity the cause of jaundice. // Am. Fam. Physician. 1996 Aug; 54(2): 556-62.

174. Baron R.L. Diagnosing choledocholithiasis: how far can we push helical CT? // Radiology, 1997, Vol/ 203, №3, H. 601-603

175. Bearcroft P.W., Lomas D.J. Magnetic resonance cholangiopancreto-graphy. //Gut 1997; 41: 135 37.

176. Becker C.D., Grossholz M., Becker M., Mentha G., de Peyer R., Terrier F. Choledocholithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography. //Radiology 1997; 205(2): 523-530.

177. Becker JM. Physiology of motor function of the sphincter of Oddi. Surg Clin North Am 1993; 73: 1291-309.

178. Beger H. G., Treitschke F., Gansauge F., Harada N., Hiki N., Mattfeldt

179. T. Tumor of the Ampulla of Vater . //Arch. Surg. 1999; 134(5):526-532.

180. Beger H.G., Treitschke F., Gansauge F., Harada N., Hiki N., Mattfeldt

181. T: Tumor of the ampulla of Vater: experience with local or radical resection in 171 consecutively treated patients. Arch Surg 1999, 134:526-532

182. Belsito AA, Marta JB, Cramer GG, Dickinson PB. Measurement of biliary tract size and drainage time. Comparison of endoscopic and intravenous cholangiography. Radiology 1977; 122: 65-9.

183. Berber E., Garland A. M, Foroutani A., String A., Siperstein A. E.1.paroscopic ultrasonographic appearance of the common bile duct mucosa: a predictor of choledocholithiasis. //J. Ultrasoun. Med. 1999; 20(1): 15-19

184. Berdah S.V., Orsoni P., Bege T. et al. Follow-up of selective endoscopic ultrasonography and/or endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy: a prospective study of 300 patients. //Endoscopy 2001;33:216-20.

185. Bergman J.J., Rauws E.A.J., Tijssen G.J.P. et al. Biliary endoprostheses in elderly patients with endoscopically irretrievable common bile duct stones: report on 117 patients. //Gastrointest. Endosc. 1995;42:195-201.

186. Berkman W.A., Bishop A.F., Palagallo G.L. et al. Transhepatic Balloon dilatation of the distal common bile duct and ampulla of Vater for removal of calculi. //Radiology, 1988; 167(2): H453-455

187. Bhutani M., Mishra G. EUS in pancreatobiliary disease. //Practical. Gastroenterology 2001; 25-43.

188. Bickerstaff K.J., Berry A.R. et al. Endoscopic Sphincterotomy for the Palliation of Ampullary Carcinoma. //Br. J. Surg. 1990, Feb; 77: 160-162

189. Birth M., Carroll B.J., Delinikolas K„ Eichler M., Weiser H.F. Recognition of bile injuries by intraoperative ultrasonography. //Surg. Endosc. 1996; 8: 794 7.

190. Bjerkeset O. A, 01senA. K. Intraoperativ ultralyd ved laparoskopisk kolecystektomi. //Tidsskr Nor Lageforen 2001; 121: 568-71

191. Blackboume L.H., Earnhardt R.C., Sistrom C.L., Additt P. et al. The sensitivity and role of ultrasound in the evaluation of biliary obstruction. // Am. Surg., 1994; 60(9): 683-690

192. Boraschi P., Gigoni R., Braccini G., Lamacchia M., Rossi M., Falaschi F. Detection of common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. Evaluation with MR cholangiography. //Acta Radiologica 2002, November; 43(6): 593

193. Boraschi P. Neri E., Braccini G. et al. Choledocolithiasis: diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography: three-year experience. //Magn. Reson. Imaging. 1999: 17:12-15-1253.

194. Boyden EA. The anatomy of the choledochoduodenal junction in man. Surg Gynecol Obstet 1957; 104: 641-52.

195. Brandan Recalde E., Bruno M., Senatore P., Piccinini A. Adenocarcinoma bien differenciado de la ampolla de Vater. Presentation de dos casos у revision bibliografica. // IV Congreso virtual Hispano Amtricano de anatoma pa-tologica 2001

196. Bret P.M., Reinhold C. Magnetic resonance cholangiopancretography. //Endoscopy 1997; 29: 472 86.

197. Buck J.L., Elsayd A.M. Ampullary tumors: Radiologic-pathologic correlation. //Radiographics 1993; 13: 193-212.

198. Buscarini E., Buscarini L. The role of endosonography in the diagnosis of choledocholithiasis. // Euro. J. Ultrasound 1999; 10(2-3): 117 125.

199. Buscarini E., Tansini P., Vallisa D., Zambelli A., Buscarini L. EUS for suspected choledocholithiasis: Do benefits outweigh costs? A prospective, controlled study. //Gastrointest. Endosc. 2003; 57(4):510-8. .

200. Busel D., et al. Ultrasonido en el diagnostico de la coledocolitiasis. Rev Med Chile. 1989; 117: 40-41. Resultados. Preliminares.

201. Busel D., Perez L.x Arroyo A., Ortega D., Niedmann J. P., et al. Co-lamgioresonancia (CPRM) vs ultrasonido (US) focalizado en pacientes con icteri-cia о sospecha de obstruccion de la via biliar.//Rev. chil. radiol. 2003; 9(4):458-466.

202. Camilo J. Castellyn, Fernandez M., Del Amo E. Coledocolitiasis:indicaciones de colangiopancreatografia retrygrada endoscypica у colangiorreso-nancia magnitica. // Cir. Espanola2002; 71(6): 314-318

203. Canto M.I., Chak A., Stellato Т., Sivak M.V. Endoscopic ultrasonogra phy versus cholangiography for the diagnosis of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 1998; 47(6): 439-448.

204. Carlos R.C., Scheiman J., et al. Making cost-effectiveness analyses clinically relevant. The effect of provider expertise and biliary disease prevalence on the economic comparison of alternative diagnostic strategies. //Academic Radiology 2003; 10(6).

205. Castellyn C.J., Fernandez M. Coledocolitiasis: indicaciones de colan-giopancreatografHa retrygrada endoscypica у colangiorresonancia magnitica. //Cirurgia Espanola, 2002, 71(6):314-318

206. Catalano M.F., Alcocer E., Chak A., Nguyen C.C., Raijman I. et al. Evaluation of metastatic celiac axis lymph nodes in patients with esophageal carcinoma: accuracy of EUS. //Gastrointest. Endosc 1999, 50:352-356.

207. Catanzaro A., Pfau P., Isenberg G.A., Wong R.C., Sivak M.V. Jr., Chak A. Clinical utility of intraductal US for evaluation of choledocholithiasis. //Gastrointest. Endosc. 2003 May; 57(6):648-52.

208. Catheline J. M., Turner R., Paries J. Laparoscopic ultrasonography is a complement to cholangiography for the detection of choledocholithiasis at laparoscopic cholecystectomy. // Br. J. Surg. 2002; 89(10): 1235.

209. Cetta F. Gallstone pancreatitis, associated cholangitis, clinical predictors of persistent common duct stones, and ERCP or Endoscipic Sphincterotomy.// AJG 1998; 93(4):493-49.

210. Chak A. Endoscopic Ultrasonography. //Endoscopy 2000, 32:146-152

211. Chan C. et al. Clinical behavior and prognostic factors of periampullary adenocarcinoma. Annals-of-Surgery. 222/5 (632-637) 1996

212. Chan Y., Chan A.C., Lam W. Choledocholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. //Radiology 1996; 200: 85-89.

213. Chareton B. et al. Diagnosis and therapy for ampullary tumor: 63 Cases. World-Journal-of-Surgery. 20/6 (707-712) 1996

214. Chen C.H., Tseng L.J., Yang C.C., Yeh Y.H. Preoperative evaluation of periampullary tumors by endoscopic sonography, transabdominal sonography, and computed tomography. //J. Clin. Ultrasound. 2001 Jul-Aug; 29(6):313-21.

215. Chijiiwa K., Yamashita H., Kuroki S. Wide ampullectomy for patients with villous adenoma of duodenal papilla and follow-up resuits of pancreaticobil-iary tract./ Ind-Surg. 1994 Apr-Jun; 79(2): 178-82

216. Cohen M.E. Gallstone size and risk for pancreatitis // Arch. Intern. Med.- 1998,- Vol. 158, No 5,- P. 543-544

217. Contractor Q.Q., Boujemla M., Contractor T.Q., el-Essawy O.M. Abnormal common bile duct sonography. The best predictor of choledochilitiasis before laparoscopic cholecystectomy . //J. Clin Gastroenterol 1997; 25 (2): 429-432.

218. Corazziari E, Shaffer EA, Hogan WJ, Sherman S, Toouli J. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. Gut 1999; 45 (Suppl lI):48-54.

219. Cronan J.J. Ultrasound diagnosis of choledocholithiasis.// Radiology, 1986;(161):133-134

220. Demartines N, Eisner L, Schnabel K, Fried R, Zuber M, Harder F. Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones. //Arch. Surg. 2000; 135:148-52.

221. Denis B, Bas V, Goudot C, Frederic M, Bigard M, Gaucher P. Accuracy of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of common bile duct stones.

222. Gastroenterology 1993; 104: 358

223. Deprez P. Approach of suspected common bile duct stones: endoscopic ultrasonography. //Acta Gastroenterol. Belg. 2000; 63:285-98.

224. Di Bello M.G., Giacinti I., Marzano P.F., Maturo A., Di Matteo F.M., Micacchi M., Petrassi P., Zaccagnino P., Di Curzio В., Polla A., Cappelletti F. Ampullary and periampullary tumors. //G. Chir. 1997; 18(10):541-3.

225. Doust B.D. Uitrasonic examination of the pancreas.// Radiol. Clin. North Amer., 1975; 13(3):467-478.

226. Durup Scheel-Hincke J., Mortensen M.B., Pless Т., Hovendal C.P. Laparoscopic Four-Way Ultrasound Probe with Histologic Biopsy Facility Using a Flexible Tru-Cut Needle. //Surg. Endosc. 2000; 14(9):867-869.

227. Dwenyhouse S.J., Brown E., Vipond M.N. Prospective evaluation of magnetic resonance cholangiography to detect common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. //Br. J. Surg. 1998; 85: 1364 6.

228. Edmundowicz S.A. Choledocholithiasis. //Gastrointest. Endosc. N. Clin. Am. 1995; 5: 791-97.

229. Edmundowicz S.A. et al. A prospective comparison of endoscopic ultrasound, ERCP, and standard abdominal ultrasonography for the detection of choledocholithiasis prior to laparoscopic cholecystectomy. //Gastrointest. Endoscopy 1994; 40: 63. A193.

230. Edmundowicz S.A., Aliperti G., Middleton W.D. Preliminary experience using endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholithiasis. //Endoscopy 1992 Nov; 24(9): 774-8.

231. Einstein D.M., Lapin S.A., Ralls P.W., et al. The insensitivity of sonography in the detection of choledocholithiasis. //AJR Am J Roentgenol 1984;142(4):725-8

232. Fedoriv V., Chooklin S., Perejaslov A.Diagnostic-Prognostic Criteria in Acute Biliary Pancreatitis. //Pancreatology 2002; 2:217-361

233. Finlayson Ch., Hoffman J., Jeung R. Intraoperative ultrasound does not improve detection of liver metastases in resectable pancreatic cancer // Am. J. Surg.- 1998,-Vol. 175, №2.-P.99-101.

234. Flum et al. Intraoperative Cholangiography and Risk of Common Bile Duct Injury During Cholecystectomy. // JAMA 2003; 289: 1639-1644.

235. Fucikova E., Srchova H., Kuzela L., Visek V. Faltin Moznosti ultra-sonograficke diagnostiky nadoru zlucniku. Ces. Gastroenterol. Vyz., 1987, 41, №6, 337-342.

236. Fulcher A.S. MRCP and ERCP in the diagnosis of common bile duct stones. //Gastrointest. Endosc. 2002; 56(suppl 6):S 178-82.

237. Fusaroli P., Caletti G. Endoscopic ultrasonography. //Endoscopy 2003; 35:127-35.

238. Gandolfi L. Ultrasonography Front. Gastroentest. Res.// Ed. P. Rozen-Basel: Cancer, 1986; 12:172-188.

239. Garcia-Caballero M., Martin-Palanca A., vara-Thorbeck C. Common bile duct stones after laperascopic cholecystectomy and its treatment. The role ofusetrasound and intravenous and intraopherative cholangiography.// Sung. Endose. 1994 Oct.; 8(10): 1182-5

240. Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Tooli J, Venu RP. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction. N Engl J Med 1989; 320: 82-7.

241. Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ. Sphincter of Oddi. In: Sivak MV, ed. Gastroenterological endoscopy. Philadelphia: Saunders, 1987: 735.

242. Gilbert DA, DiMarino AJ, Jensen DM, Katon R, Kimmey MB, Laine LA et al. Status evaluation: sphincter of Oddi manometry. Gastrointest Endose 1992; 38: 757-9.

243. Goitryn A, Adalid A, Nares J, Albores MA EsfinterotomHa de precorte en coledocolitiasis impactada en el ampula de Vater.// Rev Gastroenterol Мех 1996; 61(4): 338-341.

244. Gramiak R. Diagnostic ultrasound exposure in man //Radiology, 1975, vol 116, №3, p. 739 13.

245. Grancharov T.P., Rasti Z., Rossen В., Kristiansen V.B., Rosenberg J. Interobserver agreement in ultrasound examination of the biliary tract . //Acta Ra-diologica 2002; 43(1): 77.

246. Graziani R., Tapparelli M., Malago R., et al.The Various Imaging Aspects of Chronic Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2005; 6(1 Suppl.):73-88.

247. Grogan J. R., Saeian K., Taylor A.J., Quiroz F. Making Sense of Mucin-Producing Pancreatic Tumors/AJR 2001; 176:921-929

248. Guelrud M, Mendoza S, Rossiter G, et al. Sphincter of Oddi manometry in healthy volunteers. Dig Dis Sci 1990; 35: 38-46.

249. Hakanson K., Okberg O., Hakanson H.-K., Leander P. MR and ultrasound in screening of patients with suspected biliary tract disease. //Acta Ra-diologica 2002; 43(1): 80.

250. Hartenfels I.M., Dukat A., Burg J., Hansen M., Jung M. Adenomas of Vater's ampulla and of the duodenum. Presentation of diagnosis and therapy by endoscopic interventional and surgical methods. //Chirurg. 2002; 73(3):235-40.

251. Hayes D.H., Bolton J.S., Willis G.W. et al: Carcinoma of the ampulla of Vater. //Ann. Surg. 1987; 206:572-577.

252. Herrera M.F., Velazquez D., Bezauri P., Bngeles-Bngeles A., Uscanga F., Robles-DHaz G. Utility of Laparoscopy with Ultrasound in Evaluation of Staging of Pancreatic and Ampullary Tumors. //Gac Med Мех 2003; 138 (1): 21-25

253. Hogan WJ. Sphincter of Oddi dysfunction: the tales of two countries. Current Gastroenterology Reports 2000; 2: 91-93.

254. Hogan WJ. Sphincter of Oddi dysfunction: the tales of two countries. Current Gastroenterology Reports 2000; 2: 91-93.

255. Honickman S.P., Muller P.R., Wittenberg J. et al Ultrasound in obstructive jaundice prospective evaluation of site and cause. // Radiology. 1983; 147 (2): 511-515

256. Hoon J., Myung-Hwan K., Kyoung K., Moon-Gyu L., Soo S., et al.

257. Papillary Neoplasms of the Bile Duct That Mimic Biliary Stone Disease. //Radiographics. 2003; 23:447-455.

258. Howard T.J., Chin A.C., Streib E.W. et al. Value of helical computed tomography, angiography, and endoscopic ultrasound in determining resectability of periampullary carcinoma. //Am. J. Surg. 1997; 174:237-41.

259. Hoyuela C, Cugat E, Veloso E, Marco C. Treatment options for villous adenoma of the ampulla of Vater. //HPB Surg. 2000; 11(5):325-31.

260. Hoyuela C., Cugat E., Marco C. Opciones actuales para el diagnostico у tratamiento de la coledocolitiasis. //Cir. Esp. 2000; 68: 243-253

261. Hunt D.R., Reiter L., Scott A.J. Preoperative ultrasound measurement of bile duct diameter, basis for selective cholangiography. //Aust. NZJ Surg. 1990; 60:189-192.

262. Hunt DR, Scott AJ. Changes in bile duct diameter after cholecystectomy: 15 year perioperative study. Gastroenterology 1989; 97: 1485-8.

263. Itoh A, Goto H, Naitoh Y, Hirooka Y, Furukawa T, Hayakawa T. Intraductal ultrasonography in diagnosing tumor extension of cancer of the papilla of Vater. Gastrointest Endosc. 1997; 45(3):251-60.

264. John T.G., Greig J.D., Carter D.C. Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region. Tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. //Ann. Surg. 1995; 221(2): 156-64.

265. Kawakatsu M., Vilgrain V., Zins M., Vullierme M.-P., Belghiti J., Menu Y. Radiologic features of papillary adenoma and papillomatosis of the biliary tract. // Abdom. Imaging. 1997; 22:87-90.

266. Khandelwal N., Suri S., Katariya S. et all. Ultrasound in obstructive jaundice. // Indian. Castroente. 1990; 9: 51-53

267. Kim MJ, Mitchell DG, Ito K, et al. Biliajy dilatation differentiation of benign from malignant causes. Value of adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography. //Radiology 2000; 214: 173-81.

268. Kimchi N.A., Mindrul V., Broide E., Scapa E. The contribution of endoscopy and biopsy to the diagnosis of periampullary tumors. //Endoscopy 1998, 30:538-543

269. Kimmey M.B., Yasuda K., Kawai K. Endoscopic Ultrasound. // Textbook of Gastroenterology. 1991, Two: 2343-2360.

270. Kohut M., Nowakowska-Dulawa E., Marek T. et al. Accuracy of linear endoscopic ultrasonography in the evaluation of patients with suspected common bile duct stones. //Gastrointest. Endosc. 2002 Dec; 56(6):951-5.

271. Komorowski R.A., Beggs B.K., Geenan J.E., Venu R.P. Assessment of ampulla of Vater pathology. An endoscopic approach. //Am. J. Surg. Pathol. 1991 Dec;15(12):1188-96

272. Kubo H., Chijiiwa Y., Akahoshi K., Hamada S., Matsui N., Nawata H.

273. Preoperative staging of ampullary tumours by endoscopic ultrasound. //Br. J. Radiol. 1999, May; 72(857):443-7.

274. Lachter J., Eshef R., Shiller M., Levy A., Sussa A., Yassin K. Linear EUS for bile duct stones. //Gastrointest. Endosc. 2000; 51: 51-54

275. Laing F.C., Jeffrey R.B. Choledocholithiasis and cystic duct obstruction: difficult ultrasonographic diagnosis. //Radiology, 1993; 146:457-479.

276. Laokpessi A., Bouillet P., Saulercau D. el ai. Value of magnetic resonance cholangiography in the preoperative diagnosis of common bile duct stones. //Am. J. Gastroenterol. 2001; 96:2354-2359.

277. Lee S.P., Nicholls J.F., Park H.Z. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis.//N Engl J Med 1992;326(9):589-93

278. Lim J. H. Papilla of Vater: normal sonographic appearance. // J. Ultra-soun. Med. 1996; 15(1): 33-35.

279. Lim J. H., Lee G., Lyun Y.Oh. Radiologic Spectrum of Intraductal Papillary Mucinous Tumor of the Pancreas . //Radiographics. 2001; 21:323-337.

280. Lim J.H., Lee D.H., Ко Y.T., Yoon Y. Carcinoma of the ampulla of Vater: sonographic and CT diagnosis.// Abdom Imaging. 1993; 18(3):237-41.

281. Lindell G.,Borch K.,Tingstedt B.,Enell E.L.,Ihse I. Management of Cancer of the Ampulla of Vater: Does Local Resection Play a Role? // Dig Surg 2003;20:511-515

282. Liu C.L., Lo CM, Chan FKF, Poon RTP, Lam CM, Fan ST, et al. Detection of choledocholithiasis by EUS in acute pancreatitis: a prospective evaluation in 100 consecutive patients. //Gastrointest. Endosc. 2001; 54:325-30.

283. Liu Т.Н., Consorti E.T., Kavashima A. et al. The efficacy of magnetic resonance cholangiopancreatography for the evaluation of the patients with suspected choledo-cocholitiasis. //Amer. J. Surg. 1999; 178: 480-4.

284. Lomato D., Paven P., Laghi A. et al. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in the diagnosis of bilio pancreatic diseases. //Am. J. Surg. 1997; 174: 33-7

285. Lou Y.Y., Chang C.C, chen S.H, Fang C.L., Shih Y.H. et al. Acute cholangitis secondary to a common bile duct adenoma. // Hepatogastroenterology. 2003; 50(52):949-51.

286. Machado M.C., Bacchella Т., Jukemura J., da Cunha J.E., Claudia M., Zerbini N., Machado M.A., el Hayek O.R., Pinotti H.W. Carcinoid tumor of the duodenal papilla. //Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao. Paulo. 1991 Mar-Apr; 46(2):87-90.

287. Machi J., Sigel В., Zaren H.A. et al. Operative ultrasonography during hepatobiliary and pancreatic surgery. //World J. Surg. 1993 Sep-Oct; 17(5): 640-6.

288. Madjov R., Chervenkov P. Carcinoma of the papilla of Vater. Diagnostic and surgical problems. //Hepatogastroenterology. 2003 May-Jun; 50(51):621-4.

289. Magushi H., Takahoshi K., Katanuma A., Hayashi Т., Yoshida A. Indication of Endoscopic Papillectomy for Tumors of the Papilla of Vater and Its Problems. //Digestive Endoscopy 2003; 15(1): S33.

290. Maniatis P., Triantopoulou C., Sofianou E., Siafas I., Psatha E., Dervenis С., Koulentianos E.Virtual CT cholangiography in patients with choledocholithiasis. //Abdominal Imaging 2003, July; 28(4): 536 544

291. Mejia M., Sefair C., Cortis L.A. Calangiografia por Resonancia Mag-nitica. //Rev. Colomb Cir. 1998, Enero- Marzo; 13 (1); 53-6.

292. Menezes N., Marson L.P., DeBeaux A.C., Muir I.M., Auld C.D. Prospective analysis of a scoring system to predict choledocholithiasis. //Br. J. Surg. 2000;87:1176-1181.

293. Menzel J., Domschke W. Intraductal ultrasonography (IDUS) of the pancreato-biliary duct system Personal experience and review of literature. //Euro. J. Ultrasound 1999, November; 10(2-3): 105-115

294. Menzel J., Domsechke W. Intraductal ultrasond in the biliary tract. //Curr. Gastroenterol. Rep. 2001; 3: 141-6.

295. Michael V. Sivak, Jr. EUS for bile duct stones: How does it compare with ERCP? //Gastrointest. Endoscopy 2002, December; 56 (6 Part 2):306-318

296. Millat В., Deleuze A., de Saxce В., de Seguin C., Fingerhut A. Routine intraoperative cholangiography is feasible and efficient during laparoscopic cholecystectomy. // Hepatogastroenterology. 1997 Jan-Feb; 44(13):22-7.

297. Mirizzi P.L: La colangiografia durante las operaciones de las vias bil-iares. //Bol. Soc.Cir(Arg) 1955; 16:1133-5

298. Miroshnikov B.I., Belyi G.A. Carcinoma of the major duodenal papilla. //Vestn. Khir. Im. 1.1. Grek. 2002; 161(3):34-9.

299. Mittelstaedt C.A. Ultrasound the bile ducts. //Sem. Roentgen 1997; 32: 161-71.

300. Moody FG, Calabuig R, Vecchio R, Runcel N. Stenosis of the sphincter of Oddi. Surg Clin North Am 1990; 70: 1341-54.

301. Motohara Т., Semelka R.C., Bader T.R. MR cholangiopancreatography. //Radiol. Clin. North. Am. 2003; 41:89-96.

302. Motson R.W., Wetter L.A. Operative choledochoscopy: common bile duct exploration is incomplete without it. //Br. J. Surg. 1990; 77(9): 975-82

303. Mouzas I. A., Skordilis P., Frangiadakis N., Leondidis C., Alexandrakis G., Potamianos S., Kouroumalis E., Manousos O.N. Carcinoma of the Ampulla of Vater in Crete. A clinical and ERCP Registry over Eight Years. //Anticancer Res. 1999, 19:499-504.

304. Mukai H., Nakajima M., Yasuda K., Mizuno S., Kawai K. Evaluation of endoscopic ultrasonography in the pre-operative staging of carcinoma of the ampulla of Vater and common bile duct. //Gastrointest. Endosc. 1992 Nov-Dec;38(6):676-83.

305. Mukfi Н., Yasuda К., Nakajima М. Tumor of the papilla and distal common bile duct: Diagnosis and staging by endoscopic ultrasonography. //Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1995; 5: 763-72

306. Munir К., Ban V., Yaqoob J., Khan D.B.A., Usman M. U. The role of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in obstructive jaundice.// J. Рак. Med. Assoc. 2004; 54(3): 128-132

307. Musella M., Barbalace G., Capparelli G., Carrano A., Castaldo P., Tamburrini O., Musella S. Magnetic resonance imaging in evaluation of the common bile duct. //Br. J. Surg. 1998 Jan; 85(1): 16-9.

308. Mustafa M. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the diagnosing of biliary and pancreatic duct diseas: a prospective study on 668 jordanian patients. //Ann. Saud.i Med. 1994; 14(5):409-414.

309. Nakagohri Т., Kenmochi Т., Kainuma O., Tokoro Y., Kobayashi S., Asano T. Inferior head resection of the pancreas for intraductal papillary mucinous tumors. //Am. J. Surg. 2000 Jun; 179(6):482-4.

310. Naotaka F. Diagnosis of Carcinoma of the Papilla of Vater by Endoscopic ultrasonography. //Clinical. Gastroenterology 2000; 14(9): 1035-38.

311. Napoleon B, Pujal B, Pouchon T, Keriven O, Soquet J. Prospective study of the accuracy of endoscopic ultrasonography for the diagnosis bile duct stones. //Endoscopy 1994; 26: 238

312. Napoleon В., Souquet J.C., Pujol B. et al. Pancreas and ampulla of Vater. //Clin. Diagn. Ultrasound 1994; 29:142-67

313. Neri E., Caramella D., Boraschi P., Braccini G., Lehmann E.D., Perri G. et al. Magnetic resonance virtual endoscopy of the common bile duct stones. //Surg. Endosc. 1999; 13:632-3.

314. Norton I.D., Geller A., Petersen B.T. Endoscopic surveillance and ablative therapy for periampullary adenomas. //Am. J. Gastroenterol. 2001; 96(1): 101-6

315. Norton SA, Alderson D. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the detection of bile duct stones. //Br. J. Surg. 1997; 84(10): 1366-1369

316. Occult gallbladder disease or microlithiasis in patients with acute pancreatitis: A frequent clinical situation /J.F. Miquel. A. Prado, H. Asahi et al.//Rev. Med. Chil.- 1997.- Vol. 125, No 8,- P. 869-878

317. Oria A., Alvarez J., Chiappetta I. et al. Choledocolithiasis in acute gallstone pancreatitis: Incidence and clinical significance. //Arch. Surg. 1991; 126: 566-8.

318. Palazzo L. Staging of ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonography. //Endoscopy 1998; 30:A128-131.

319. Palazzo L. Which test for common bile duct stones? Endoscopic and intraductal ultrasonography. //Endoscopy 1997; 29: 655-665

320. Palazzo L. Which test for common bile duct stones? Endoscopic and intraductal ultrasonography. //Endoscopy 2002; 34(4):299-303.

321. Palazzo L., Gayet В., Amouyal P., Roseau G., Ponsot P., Flejou J.F., Fekete F., Paolaggi J.A. Endoscopic ultrasonography in tumors of the ampulla of Vater.//Digestion, 1990; 46: 112.

322. Palazzo L., Girollet P.P., Salmeron. et al. Value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of common bile duct stones: comparison with surgical exploration and ERCP. //Gastrointest. Endosc. 1995; 42:225-31.

323. Palazzo L., O'Toole D. EUS in common bile duct stones. //Gastrointest. Endosc. 2002; 56(suppl 4):S49-57.

324. Panasen P., Partanen K., Pikkarinen P. et al. Ultrasonography CT and ERCP in the diagnosis of choledochal stone. //Acta Radiol. 1992; 33:53-6.

325. Park A.E., Mastrangelo M.J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of choledocholithiasis. //Surg. Endosc. 2000; 14:219-226.

326. Parulekar S. G., McNamara M. P. Ultrasonography of choledocholithiasis. //J. Ultrasound in Medicine, 1993; 2(9); 395-400.

327. Pasanen P, Partanen K, Tikkarainen P, Alhava E, Pirinen A, Janatuinen E : Ultrasonography, CT and ERCP in the diagnosis of choledochal stones. //Acta Radiologica, 1992; 33:53.

328. Pavone P., Laghi A., Lomanto D., Fiocca F., Panebianco V., Catalano C. et al. MR cholangiography (MRC) in the evaluation of CBD stones before laparoscopic cholecystectomy.//Surg. Endosc. 1997; 11:982-5.

329. Pedersen FM, Brandt CJ, Schaffalitzky de Muckadell OB. Choledocho-litiasis. //Ugeskr .Laeger. 1998; 160: 6526 9.

330. Phillips E.H., Carroll B.J., Pearlstein A.R. Laparascopic choledochoscopy in elective cholecystectomy.// Br.J.Surg. 1990;77:399-400

331. Pickuth D, Heywang-Ko'brunner SH, Spielmann RP. Detection of choledocholithiasis: diagnostic accuracy of US, CT, MRCP, and ERCP. //Br J Radiol 2000;73(suppl):8

332. Pickuth D, Heywang-Kobrunner SH, Spielmann RP. Detection of bile duct stones: comparison of US, CT, MRCP, and ERCP. //Eur. Radiol 2000;10(suppl 1):249

333. Pickuth D, Spielmann RP, Heywang-Ko'brunner SH. Detection ofcholedocholithiasis: comparison of unenhanced spiral CT, US, and ERCP. //Hepatogastroenterology 2000, in press.

334. Pickuth D. Radiologic diagnosis of common bile duct stones.// Abdo-mon Imaging. 2000, 25:618-621

335. Pitt HA. Role of open choledochotomy in the treatment of choledocholithiasis. Am J Surg 1993; 165: 483-486

336. Polkowski M., Palucki J., Regula J., Tilszer A., Butruk E. Helical computed tomographic cholangiography versus endosonography for suspected bile duct stones: a prospective blinded study in non-jaundiced patients. //Gut 1999; 45(10):744-749

337. Ponchon Т., Berger F., Chavaillon A., Bory R., Lambert R. Contribution of endoscopy to diagnosis and treatment of tumors of the ampulla of Vater. //Cancer. 1989;64:161-167

338. Quirk D., Kesley P., Schapiro R., Brugge W. The use of linear-array ultrasonography in the detection of common bile duct stones. //Gastrointest. Endose. 1997; 45: 178

339. Quirk D.M., Rattner D.W., Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L., Brugge W.R. The use of endoscopic ultrasonography to reduce the cost of treating ampullaiy tumors. //Gastrointest. Endose. 1997 Oct; 46(4):334-7.

340. Regan F. Frandin J. et al. Choledocolithiasis: evaluation with MR cholangiography. //Am. J. Radiology. 1996; 200: 85-89.

341. Reinhold C, Tarouel P, Bret PM, Cortas GA, Mehta SN, Barkun AN, Wang L, Tafazoli: Choledocholithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis. //Radiology. 1998; 209: 435-442.

342. Renjoro Y., Koji U., Kiyohito Т., Masatsugu N. Endoscopic Resection of Tumor of Papilla Vater: Our Experiences. // Digestive Endoscopy 2003; 15(1 ):S31.

343. Ricci J.L. Carcinoid of the ampulla of Vater. Local resection or pancreaticoduodenectomy./Cancer. 1993 Feb 1; 71(3): 686-90

344. Rijna H., Kemps W.G., Eijsbouts Q., Meuwissen S.G. et al. Preoperative ERCP approach to common bile duct stones: results of a selective policy. //Dig. Surg. 2000; 17:229-33.

345. Roberts R.H., Krige J.E., Bornman P.C., Terblanche J. Pancreaticoduodenectomy of ampullary carcinoma. // Am Surg. 1999; 65(11): 1043-8.

346. Rosch Т., Braig C., Gain T. et al. Staging of pancreatic and ampullarycarcinoma by endoscopic ultrasonography: comparison with conventional sonography, computed tomography, and angiography. //Gastroenterology 1992; 102(1): 188-99

347. Rosch Т., Braig C., Gain T. et al. Staging of pancreatic and ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonography. Comparison with conventional sonography, computed tomography, and angiography. //Gastroenterology 2003; 102:188-99.

348. Rottenberg G.T., Williams A.B. Endoanal ultrasound. //Br. J. Radiol. 2002; 75:482-8.

349. Rumack C.M., Wilson S.R., Charborneau J.W. Diagnostic Ultrasound 1991; 1:106-144

350. Russell D.M., Roberts-Thomson I.C., Macrea F.A., Kune G.A., Sher-son ND.Carcinoma of the papilla of Vater. //Aust. N. Z. J. Surg. 1982 Feb; 52(l):44-7.

351. Sahai A.V., Mauldin P.D., Marsi V, Hawes R.H., Hoffinan B.J. Bile duct stones and laparoscopic cholecystectomy: a decision analysis to assess the roles of intraoperative cholangiography, EUS, and ERCP. //Gastrointest. Endosc. 1999; 49:334-43.

352. Salmeron M, Simon JF, Houdart R, Lemann M, Johannet H. Endoscopic ultrasonography versus invasive methods for the diagnosis of common bile duct stones (CBDS) (abstract). Gastroenterology 1994; 106 : A357

353. Scarpa A., Pederzoli P., Zamboni G. Genetics of Pancreatic and Ampullary Tumors. // Advances in Pancreatic Disease. 1996:2-11.

354. Sharma M.P., Ahuja V. Aetiological spectrum of obstructive jaundice and diagnostic ability of ultrasonography: a clinician s perspective. //Trop. Gastroenterol 1999; 20(4): 167-169.

355. Sherlock S.H., Dooley J. Disease of the Ampulla of Vater and Pancreas. // Disease of the Liver and Biliary System. 1993:599-605.

356. Sherman S, Troiano FP, Hawes RH, O'Connor KW, Lehman GA. Frequency of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with the clinical suspicion of Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol 1991; 86: 586-90.

357. Shim C.S., Joo J.H., Park C.W., Kim Y.S., Lee J.M., Lee M.S., Hwang S.G. Effectiveness of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choleodocho-lithiasis prior to laparoscopic cholecystectomy. //Endoscopy 1995; 27: 428-432

358. Shoup M., Hodul P., Aranha G.V., Choe D., Olson M., Leya J., Losurdo J. Defining a role for endoscopic ultrasound in staging periampullary tumors. //Am. J. Surg. 2000 Jun; 179(6):453-6.

359. Sivak M.V. Tumors of the main duodenal papilla. In: Gastroenterology Endoscopy. Vol 2. St. Louis, Mo: WB Saunders Co; 2000.

360. Skordilis P, Mouzas IA, Dimoulios PD, Alexandrakis G, Moschandrea J, Kouroumalis E. Is endosonography an effective method for detection and local staging of the ampullary carcinoma? A prospective study. //BMC Surg. 2002, Mar., 25;2 (1):1.

361. Skordilis P., Mouzas I.A., Dimoulios P. D., Alexandrakis G., Is endosonography an effective method for detection and local staging of the ampullary carcinoma? A prospective study./ВМС Surg. 2002; 2: 1-3.

362. Smits NJ, Reeders JW. Imaging and staging of biliopancreatic malignancy: role of ultrasound. Ann Oncol. 1999; 10 Suppl 4:20-4

363. Snady H., Avram Cooperman Ph. D., Siegel J. Endoscopic ultrasonography compared with computed tomography with ERCP in patients with obstructive jaundice or small peri-pancreatic mass. //Gastrointest Endosc 1992; 38:27-34

364. Snow L.L., Weinstein L.S., Hannon J.K., Lane D.R. Management of bile duct stones in 1572 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. //Am. Surg. 1999; 65:530-45.

365. Sobin L.H. & Wittekind Ch. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. //New York: John Wiley & Sons, Inc. 5 Edition 1997: 308 p.

366. Soto J.A. Bile duct stones: diagnosis with MR cholangiography and helical CT. //Semin Ultrasound CT MRI 1999; 20:304-16

367. Steinberg WM. Sphincter of Oddi dysfunction: a clinical controversy. Gastroenterology 1988; 95: 1409-15.

368. Sticca R., Weatherford D., McAlhany J. Jr. Carcinoma of the Ampulla of Vater: a community hospital experience. //Am. Surg .1996, 62(3): 197-202.

369. Sticca R.P., et al. Carcinoma of the ampulla of vater: A connunity hospital exherirnce. American-Surgeon. 62/3 (197-202) 1996

370. Stolte M., Pscherer C. Adenoma-carcinoma sequence in the papilla of Vater. //Scand. J. Gastroenterol. 1996, 31:376-382

371. Stott M. A., Farrand P. A., Guyer P.B. et al. Ultrasound of the common bile duct in patients undergoing cholecystectomy. Hi. Clin. Ultrasound 1991; 19:73-6.

372. Stouthandel R., Aeberhard P. Villous adenoma of Vater's papilla. Probmlems in diagnosis and treatment. //Schweiz. Med. Wochendscher 1993; 123: 1348-50.

373. Struve C. Vorzuge und Grenten der sonographen ballenwegs diagnostic.// Ptsch. Med. Wschr, 1980, bd. 105, № 3, s. 544-546

374. Sugiyama M., Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis: a prospective comparative study with ultrasonography and computed tomography.//Gastrointest. Endosc. 1997; 45(2): 143-6.

375. Talamini M.A., Moesinger R.C., Pitt H.A. et al. Adenocarcinoma ofthe ampulla of Vater. A 28-year experience. //Ann. Surg. 1997; 225:590-600.

376. Taylor K., Buchin P., Viscomi G., Rosenfield A. Ultrasonographic scanning of the pancreas: prospective study of clinical results.// Radiology, 1981; 138(l):1125-9.

377. Tierney W.M., Francis I.R., Eckhauser F., Elta G., Nostrant T.T., Scheiman J.M. The accuracy of EUS and helical CT in the assessment of vascular invasion by peripapillary malignancy. //Gastrointest. Endosc. 2001 Feb; 53(2): 182-8.

378. Tio T.L., Kallimanis G.E. Endoscopic ultrasonography of perigastro-intestinal lymphnodes. //Endoscopy 1994, 26:776-779.

379. Tio T.L., Sie L.H., Kallimanis G., Luiken G.J., Kimmings A.N., Hui-bregtse K., Tytgat G.N. Staging of ampullary and pancreatic carcinoma: comparison between endosonography and surgery. //Gastrointest. Endosc. 1996 Dec; 44(6):706-13.

380. Todua F.I., Karmazanovskii G.G., Vikhorev A.V. Computerized tomography of the mechanical jaundice in the involvement of the distal region of the common bile duct. //Vestn. Roentgenol. Radiol. 1991; 2:15-22.

381. Torre B.A., Dominguez P.A., Bermudes R.H., Torres V.S. et al. Endoscopic Diagnosis of Ampulla of Vater Tumors. //Gac. Med. Мех. 2001; 137 (1): 914

382. Trade M., Schaull G., Saeger H.D. Suurvival after pancreatoduodenectomy.// Am. Surg. 1990; 221:447-458.

383. Tranter S. E., Thompson M. H. Potential of laparoscopic ultrasonography as an alternative to operative cholangiography in the detection of bile duct stones. //Br. J. Surg. 2001; 88(1): 65.

384. Ueno N., Tomiyama T. Tano S., Wada T. et al. Color Doppler ultrasonography in the diagnosis of portal vein invasion in patientes with pancreatic cancer.// J. Ultrasaund Med. 2002; 16:825-30.

385. Vazquez Munoz E., Perez Villacastin B. Las nuevas tecnicas de inagen aplicadas a la estrategia diagnostico de las enlermedades del sistema biliar. //Revis. Gastroenterol 2002; 4: 95-104

386. Venu RP, Geenen JE. Diagnosis and treatment of diseases of the papilla. Clinics in Gastroenterology 1986; 15: 439-56.

387. Villoria A., Maristany C., Olsina J., Balsells J., Molero X.,Guarner L., Malagelada J-R. Relapse in Acute Biliary Pancreatitis. //Pancreatology 2002; 2:167-187

388. Villous tumors of the ampulla Vater/E.R. Gidds, G.F. Walton, R.B. Kent, H.L. Laws//Am. Surg.- 1997.- Vol. 63, No 6,- P. 467-471

389. Warshaw A., Simeone J., Schapiro R.H., Torsoli Y.et al. Objective evaluation of ampullary stenosis with ultrasonography and pancreatic stimulation. //Am. J. Surg. 1985; 149:65-72

390. Waxman I, Dye CE. Interventional endosonography. //Cancer. J. 2002; 8(suppl 1):S 113-23

391. Weill F., Eisenscher A., Aucant D. et al Ultrasonic study of venous patterns in the right hypochondrium an anatomical approach to different diagnosis of obstructive jaundice.// J. Chn. Ultrasound, 1975, vol. 3, №1, p. 23-28

392. Weill F., Scharaub A., Eisenscheer A., Bourgoin A. Ultrasonography of the normal pancreas. Success rate and criteria for normality.// Radiology, 1977; 123(2): 417-423.

393. Welbourn C.R., Haworth J.M., Leaper D.J., Thompson M.H. Prospective evaluation of ultrasonography and liver function tests for preoperative assessment of the bile duct. Br J Surg 1995 Oct; 82 (10): 1371-3.

394. Wiresema M.J., Hawes R.H. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients with chronic abdominal pain of suspected pancreatic origin. //Endoscopy 1993; 25:555-64.

395. Yasuda K., Mukai H., Cho E., Nakajima M., Kawai K. The use of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of carcinoma of the papilla of Vater. //Endoscopy 1988, 20 (Suppl 1) : 218-222.

396. Yildiran M.D.; Temucin, Gulay M.D.; Endoscopic Ultrasonography in the Evaluation of Dilated Common Bile Duct./ Journal of Clinical Gastroenterology. 33(4):302-305, October 2001

397. Zamora G.J., Perez G.R.Coledocolitiasis. //Rev. Hosp. Jua. Мех. 1993; 60(4) 69-71.

398. Zhang Q, Nian W, Zhang L, Liang J Endoscopic ultrasonography assessment in preoperative staging for carcinoma of ampulla of Vater and extra-hepatic bile duct. //Chin. Med. J. (Engl). 1996; 109(8):622-5.

399. Zitman R., Taylor K.J., Burrell M. et al. Ultrasound demonstration of anicteric dilation of the billiar tree.// Radiology, 1980; 134 (3): 689-692