Ультразвуковая диагностика ангиопатий при противоопухолевой терапии

Красильникова, Лариса Анатольевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика ангиопатий при противоопухолевой терапии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Красильникова, Лариса Анатольевна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая диагностика ангиопатий при противоопухолевой терапии

На правах рукописи

КРАСИЛЬНИКОВА Лариса Анатольевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА АНГИОПАТИЙ ПРИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ

ТЕРАПИИ

Специальность: 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте Министерства здравоохранения РФ

Научныв руководителе

Заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Л.А. Тютин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Савелло В.Е., доктор медицинских наук, профессор Семенов И.И.

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится 2005 года, в часов на

заседании Специализированного Совета при Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте МЗ РФ, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская 70/4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «¿А>

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Мус В.Ф.

/t/el

ВВЕДЕНИЕ

Применение лучевой и химиотерапии для лечения онкологических заболеваний неизбежно сопровождается повреждением не только опухолевых клеток, но и выраженной в различной степени реакцией здоровых органов и тканей, расположенных как в непосредственной близости от опухоли, так и удаленных от нее [Байсоголов Г.Д. и др., 1981; Гаркави J1.X. и др., 1995; Watchie J. et al., 1987; Cosset J M. et al., 1991]. Накопленный опыт показал, что благодаря совершенствованию технологии облучения и синтезу новых препаратов, обладающих выраженными цитостатическими свойствами, эффективность лечения большинства злокачественных опухолей постепенно повышается. Так, по сравнению с 1994 годом в 2003 году летальность для всех злокачественных новообразований уменьшилась с 38,1% до 33,8%, для опухолей предстательной железы с 31,0% до 21,2%, для опухолей лимфоид-ной и кроветворной тканей с 34,4% до 29,4%. Среди пациентов с различными онкологическими заболеваниями 49,9% больных живут 5 лет и более. А при своевременно начатой терапии лимфогранулематоза 80% больных живет 20 и более лет [Акимов А.А., Ильин Н.В., 2000, Вуд М., Банн П., 2001]. Однако оказалось, что по мере увеличения продолжительности жизни онкологических больных, возрастает частота различных отдаленных осложнений противоопухолевой терапии, среди которых важное место занимают кар-диоваскулярные эффекты.

Постлучевые артериопатии являются серьезным осложнением лучевой терапии (ЛТ). По литературным данным при облучении головы и шеи риск развития ишемических инсультов увеличивается почти в 2 раза по сравнению с риском в популяции [Данияров С.Б., 1974; Шишкин И.П. и др., 1984; Cheng S.W. et al., 1999; Hancock S.L., 1999; Kashyap V.S. el al., 1999]. При этом выраженность изменений нарастает со временем. Через 5 лет после начала ЛТ у 22% пациентов, а через 10 лет - у 40% пациентов, при ангиографии выявлены гемодинамически значимые стенозы каротидных артерий, нередко требующие оперативных вмешательств [Важенин А.В. и др., 2002; Mauch P.M. et al., 1999].

Кардиоваскулярные эффекты химиотерапии (XT) хоть и не являются ведущими, однако, их значение также велико. Достаточно сказать, что сердечно-сосудистые заболевания у онкологических больных, получающих длительное лечение, являются лидирующей неонкологической причиной смертности, достигая 16% [Чиссов В.И. и др., 1989; Mauch P.M. et al., 1999].

Таким образом, очевидно, что пациенты, длительно получающие противоопухолевую терапию (ЛТ, XT или их сочетание), приобретают повышенный риск развития сосудистых осложнений, и их ранняя диагностика с целью проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий имеет важное клиническое-зыашуше.

Крайне важен выбор неинвазивной и доступной методики изучения состояния стенки сосудов у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, так как этот контингент больных зачастую подвергается обследованию с использованием дорогостоящих (нередко инвазивных) диагностических методов по поводу основного заболевания. Высокоинформативным, быстрым и безвредным методом оценки состояния сосудов является ультразвуковое исследование (УЗИ), получившее в последние годы широкое распространение. Во многих случаях этот метод конкурирует с ангиографией, так как позволяет изучить структуру сосудистой стенки даже при минимальных изменениях. Технически он более прост и не имеет противопоказаний [Агаджанова Л.П., 2000; Артюхина Л.П. и др.; 2002, Lewis B.D. et al., 1989; Mitchell D., 1990; Nelson R.S. et al., 1990]. Помимо структуры сосудистой стенки с помощью УЗИ можно оценить вазомоторную функцию эндотелия, нарушения которой выявляются на самых ранних стадиях поражения сосудов [Власова И.В. и др., 2000; Затейщиков В.А. и др., 2000; Алмазов В.А. и др., 2001; Drexler Н. et al., 1989; Celermayer D.S. et al., 1992]. Доказана корреляция между выявляемой с помощью УЗИ эндотелиальной дисфункцией и патологией коронарных артерий [Алмазов В.А., 2001; Meredith I.T. et al.,1993]. Однако возможности комплексного исследования реакций различных сосудов на противоопухолевую терапию в ранние сроки и в динамике фактически не изучались.

Таким образом, возрастающее клиническое значение отдаленных сосудистых осложнений противоопухолевой терапии, а также возможность их ранней диагностики с помощью ультразвукового исследования, обусловливают актуальность целенаправленного изучения особенностей развития ан-гиопагий у онкологических больных в зависимости от проводимого лечения.

Целью настоящей работы является повышение эффективности ультразвуковой диагностики поражений сосудов у онкологических больных, подвергающихся противоопухолевой терапии на ранних стадиях развития сосудистых осложнений.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Оптимизировать методику ультразвукового обследования с целью диагностики начальных проявлений ангиопатий у больных, подвергающихся противоопухолевой терапии.

2. Изучить ультразвуковую картину состояния сосудов у больных до проведения противоопухолевой терапии и в контрольной группе.

3. Исследовать с помощью ультразвукового метода состояние стенок сосудов и вазомоторную функцию эндотелия у больных, получающих различные виды противоопухолевой терапии.

4. Провести сравнительное изучение особенностей ультразвуковой картины изменений в стенках различных артерий онкологических больных, расположенных непосредствен«« it aftue дблун&нця и на отдалении от нее.

5. Оценить влияние возраста и пола пациентов на частоту выявления изменений сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции.

Научная новизна:

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным комплексному ультразвуковому изучению состояния различных сосудов у онкологических больных, получающих различные виды противоопухолевой терапии. Впервые дифференцированно в зависимости от вида проводимого лечения изучены начальные качественные и количественные изменения комплекса «интима-медиа» в артериях различных локализаций и проведена оценка вазоактивной функции эндотелия как показателя системного характера сосудистых нарушений. Проведен сравнительный анализ состояния стенок артерий, расположенных непосредственно в зоне облучения и на удалении от нее. Впервые проанализированы выявленные нарушения в состоянии комплекса «интима-медиа» и функции эндотелия у пациентов, получающих различные виды противоопухолевой терапии, в зависимости от длительности лечения, возраста и пола пациентов.

Научно-практическое значение работы.

Определены показания, оптимизирована методика и установлены диагностические возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике ранних проявлений ангиопатий у онкологических больных, подвергающихся лучевой и химиотерапии. Установлено, что состояние комплекса «интима-медиа» и функции эндотелия, характер и выраженность развивающихся нарушений зависят от вида проводимой противоопухолевой терапии, возраста и пола пациентов, а также продолжительности лечения. Внедрение в клиническую практику результатов проведенного исследования будет способствовать повышению эффективности диагностики и своевременному проведению профилактических мер у пациентов с повышенным риском сосудистых осложнений, особенно при облучении магистральных сосудов (область средостения, шея, голова).

Положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковое исследование периферических артерий является высокоинформативным методом диагностики начальных проявлений ангиопатий, развивающихся на фоне противоопухолевой терапии.

2. По данным ультразвукового исследования выявляются два основных вида изменений артерий, развивающихся у больных, подвергающихся противоопухолевой терапии: локальные - при лучевой терапии, распространенные - при химиотерапии.

3. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет на доклиническом этапе выявить группу пациентов с риском развития артериальных стенозов и на основе диагностики дисфункции эндотелия прогнозировать развитие патологических изменений в сосудах.

4. Ультразвуковые исследования являются эффективным методом наблюдения за состоянием артерий в динамике, определения темпов прогрес-сирования ангиопатий и необходимости коррекции лечебных мероприятий.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковых методов исследования и ядерной кардиологии Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института Минздрава РФ.

Апробация результатов работы.

Основные материалы диссертации представлены в виде доклада на рабочем совещании «Обсуждение совместных результатов работы ЦНИРРИ Минздрава РФ и кардиологического центра Лар/Баден (Германия)», (С.Петербург, 2002), на «Невском радиологическом форуме» - «Из будущего в настоящее», (С.-Петербург, 2003), на 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003», (Москва, 2003), на конференции «Современные технологии в клинической медицине», (С.- Петербург, 2003), на «Невском радиологическом форуме» - «Наука - клинике», (С.-Петербург, 2005). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 46 таблицами. Указатель литературы включает 119 названий работ отечественных и 155 иностранных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 09.2000 по 01. 2004 проведено комплексное ультразвуковое исследование 173 онкологическим больным (84 мужчины и 89 женщин) в возрасте от 17 до 48 лет (в среднем 35,1±0,9 лет), находящихся на лечении в клинике ЦНИРРИ и подвергавшихся противоопухолевой терапии. Данные о распределении пациентов по виду паюлогии представлены в таблице 1.

Т а б л и ца 1

Распределение обследованных пациентов по виду паюлогии _

№ Количество

абс %

1 Лимфопролиферативные заболевания 61 35%

2 Опухоли молочной железы 53 30%

3 Опухоли трахеи, бронхов, легких 16 9%

4 Опухоли мочевыделительной системы 19 13%

5 Опухоли костей и мягких тканей 13 7%

6 Опухоли головы и шеи 11 6%

Как видно из этой таблицы, основную группу составили лимфопроли-феративные заболевания (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы) и

опухоли молочной железы (всего 67%). Кроме того, исследовались пациенты (35%) с опухолями других локализаций.

Распределение больных в зависимости от вида и длительности противоопухолевой терапии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от вида и длительности получаемой

противоопухолевой терапии

Продолжительность лечения Вид противоопухолевой терапии Всего пациентов

ХТ+ЛТ XT JIT

Менее 6 месяцев 32 21 14 67

6-12 месяцев 17 14 8 39

1-2 года 27 8 5 40

Более 2-х лет 13 8 6 27

Итого 89 51 33 173

Из 67 пациентов, имеющих продолжительность с момента начала лечения менее 6 месяцев, 52 пациента были осмотрены до начала терапии и после первого курса. Нами также обследовано 23 человека (9 мужчин и 14 женщин) с неопухолевыми заболеваниями в возрасте 18-42 лет (средний возраст 30,1±0,2 года), составившие группу контроля. Всем пациентам оценивались одни и те же параметры. В дальнейшем результаты исследований, полученной в группе контроля, сравнивались с результатами обследования онкологических больных до начала противоопухолевой терапии.

Данные о характере и объеме всех проведенных ультразвуковых исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3

Данные о характере и объеме ультразвуковых исследований_

Количеств исследований

№ Характер исследования Контрольная группа Основная группа В динамике Всего

1 Оценка стенок артерий 23 173 52 248

2 Вазомоторная функция эндотелия -реакция на компрессию 23 173 52 248

3 Вазомоторная функция эндотелия -реакция на нитроглицерин 23 173 52 248

4 Итого 69 519 156 744

Исследование проводили на ультразвуковой диагностической системе SONOLINE OMNIA фирмы «Siemens» с использованием конвексного датчика 2,5-4,0 МГц для изучения состояния стенок брюшной аорты и подвздошных артерий, а также линейного датчика 5,5-7,5 МГц, с помощью которого оценивали вазоактивную функцию эндотелия и состояние комплекса «интима-медиа» в периферических артериях.

Как видно из таблицы ультразвуковое исследование сосудов включало:

1. УЗИ стенок сосудов изучаемых регионов.

2. Проведение проб для выявления эндотелиальной дисфункции.

Для исследования состояния сосудистой стенки были выбраны артерии десяти зон, при этом парные артерии оценивались с обеих сторон. Исследо-

вали следующие артерии: 1) ствол общей сонной артерии; 2) область бифуркации общей сонной артерии; 3) наружная сонная артерия; 4) подключичная артерия; 5) подмышечная артерия; 6) позвоночная артерия; 7) брюшная аорта; 8) общая подвздошная артерия; 9) общая бедренная артерия; 10) подколенная артерия. Так как из всех исследованных артерий только брюшная аорта является непарной в ней измерения проводили в двух точках: на уровне отхождения почечных артерий и на 1 см проксимальнее бифуркации.

При изучении изменений артериальной стенки в первую очередь исследовали состояние комплекса «интима-медиа», хорошо визуализируемого с помощью УЗ-метода в виде двухслойной полоски, с внутренней стороны обращенной в просвет сосуда, а с наружной - к более эхоплотной адвенти-ции. Комплекс «интима-медиа» изучали в стандартных точках: на 1 см проксимальнее области бифуркаций магистральных артерий (общих сонных, подвздошных и бедренных).

Состояние комплекса «интима-медиа» оценивали как количественно, так и качественно. Выявленные изменения классифицировали как умеренные или выраженные. Критерии классификации выявленных изменений комплекса «интима-медиа» представлены в таблице 4.

Таблица 4

Критерии классификации выявленных качественных и количественных изменений

комплекса «интима-медиа» по степени выраженности

Изменения Умеренные Выраженные

Количественные критерии Толщина комплекса «интима-медиа» >0,8 мм, но <1,0 мм 1 1 олщина комплекса «интима-медиа» > 1,0 мм, 2 Атеросклеротическая бляшка

Качественные критерии 1 Неоднородная эхогснность слоев комплекса «интима-медиа»; 2 Неровность толщины комплекса «интима-медиа», различающаяся <0,2 мм 1 Нарушение дифферснцировки слоев комплекса «интима- медиа», 2 Неоднородность структур стенки сосуда с появлением мелкоочагового капьциноза, 3 Неровность толщины комплекса «интима-медиа», различающаяся >0,2 мм

Для оценки вазоактивной функции эндотелия использовалась методика, описанная О.Се1епт^ег и соавторами (1992 г.).

Функциональные пробы проводилась следующим образом. В день исследования пациент не курил и не принимал вазоактивных лекарственных препаратов. Исходные параметры измерялись после отдыха пациента лежа на спине. Ультразвуковое исследование плечевой артерии проводилось в дуплексном (В-режим) и в допплеровском режимах. Плечевую артерию визуализировали в продольном сечении на 2-3 см дистальнее локтевого сгиба. Диаметр артерии измерялся в диастолу от передней до задней линии, разделяющей комплекс «интима-медиа». Также вычислялась средняя скорость кровотока по артерии. Артериальное давление измеряли на левой руке по методу Короткова перед началом пробы. Затем манжеткой, наложенной на плечо, в течение 3 мин. осуществлялась компрессия плечевой артерии дав-

лением на 40 мм рт. ст. выше систолического артериального давления. Диаметр и скорость кровотока по артерии оценивались сразу после снятия манжетки и через 1 минуту. Нормальной реакцией плечевой артерии условно принято считать ее расширение после снятия манжетки на 10% и более от исходного диаметра, сопровождаемое соответствующим приростом кровотока. Таким образом, первый этап пробы заключался в определении реакции плечевой артерии на сжатие. Он позволял судить о зависимой от эндотелия дилятации артерии. Вторым этапом исследовалась независимая от эндотелия дилятация плечевой артерии. Для этого после восстановления диаметра артерии больному давали 0,5 мг нитроглицерина сублингвально. Через 2 минуты все измерения повторяли. Реакцию артериальной стенки, также как и при выполнении первого этапа функциональной пробы, рассчитывали как изменение диаметра и скорости кровотока по артерии в процентах по сравнению с исходными данными. Считалось что, при нормальной реакции расширение артерии после приема нитратов не должно быть меньшим, чем после ее декомпрессии. Выявленные изменения классифицировали как умеренные или выраженные (табл. 5).

Табл и ца 5

Критерии классификации выявленных проявлений эндотелнальной дисфункции

по степени выраженности

Нарушение функции эндотелия Умеренное нарушение Выраженное нарушение

Реакция на компрессию Расширение диаметра плечевой артерии <10% от исходного. То же, что и при умеренных нарушениях

Реакция на нитроглицерин Расширение диаметра плечевой артерии > 10% от исходного (реакция на пробу не нарушена) Расширение диаметра плечевой артерии <10% от исходного

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере РеШшт-З с применением пакета стандартных программ. Критерий достоверности различия признаков в сравниваемых группах определяли по ^критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05 [ГланцС., 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ультразвуковая оценка состояния комплекса «интима-медиа» и функциональные пробы, выявляющие вазомоторную дисфункцию эндотелия, проводилась всем пациентам. При оценке состояния сосудистой стенки учитывались изменения, выявленные в каждой из выбранных артерий (у всех пациентов исследовались артерии в 10 локализациях). При оценке нарушений эндотелиальной функции учитывались пробы, выявляющие недос-

таточную реакцию плечевой артерии в ответ на функциональную нагрузку (компрессию плеча, прием нитроглицерина). Для оценки изменений, развивающихся в сосудах у онкологических больных, результаты исследований, полученной в группе контроля, составленной из пациентов с неопухолевыми заболеваниями, сравнивались с результатами обследования онкологических больных до начала противоопухолевой терапии. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6 I

Характер и частота патологических изменений в сосудах у онкологических больных,

до проведения противоопухолевой терапии (52 человека) и 23 пациентов _с неопухолевыми заболеваниями, составляющими группу контроля_

Характер изменений Пациенты до начала терапии (520 исследований стенок артерий, 52 функциональные пробы) Группа контроля (230 исследований стенок артерий, 23 функциональные пробы)

абс % абс %

Поражение комплекса «интима-медиа» в исследованных артериях 32 6,1 11 4,8

Нарушение функции эндотелия И 21,4 4 17,4

У онкологических больных до начала проведения терапии несколько чаще выявлялись изменения стенок артерий, чем в группе пациентов с неопухолевыми заболеваниями, сопоставимой по возрасту. Однако, достоверных различий в частоте ультразвуковых проявлений ангиопатий, отмечаемых в обеих группах, выявлено не было, поэтому в дальнейшем результаты исследований больных, получающих противоопухолевую терапию, сравнивались с результатами обследования группы онкологических больных, обследованных до начала лечения. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Характер и частота патологических изменений в артериальной сгенке у онкологических больных, получающих противоопухолевую терапию_

Характер изменений Пациенты, получающие противоопухолевую терапию (1730 исследований стенок артерий, 173 функциональные пробы) Пациенты до начала 1ерапии (520 исследований стенок артерий, 52 функциональные пробы)

абс. % абс. %

Поражение комплекса «ин-1 има-медиа» в исследованных артериях 336 20,3* 32 6.1

Нарушение функции эндотелия 80 46,3* 11 21,4

*- различие по сравнению с группой пациентов, осмотренных до начала терапии, достоверно (р<0,05).

Как видно из таблицы, у больных, подвергавшихся различным видам противоопухолевой терапии, патологические изменения в стенке артерий были выявлены в 20,3% случаев, нарушения функции эндотелия в 46,3%

случаев, что достоверно превышает частоту изменений у пациентов, осмотренных до начала терапии. Таким образом, противоопухолевая терапия несомненно обладает воздействием на сосудистую стенку. Однако неоднозначный характер изменений при использовании различных методов противоопухолевого лечения, требовал изучения состояния сосудов в группах, получающих различные виды противоопухолевой терапии.

С целью оценки влияния каждого из используемых методов лечения онкологических больных на сосудистую стенку и функцию эндотелия, нами проведен сравнительный анализ характера и частоты развивающихся изменений в группах больных, получающих JIT, XT и ХТ+ЛТ (таблица 8).

Таблица 8

Характер и частота патологических изменений в сосудах у онкологических больных _ в зависимости от проводимого лечения _

Характер изменений ЛТ (330 исследований стенок артерий, 33 функциональных пробы) ХТ (S10 исследований стенок артерий, 51 функциональная проба) ХТ+ЛТ (890 исследований стенок артерий, 89 функциональных проб)

абс. % абс. % абс %

Поражение комплекса «ин гима-медиа» в исследованных артериях 102 31,1* 42 8,3 192 21,5

Нарушение функции эндотелия 9 27,2 31 60,7** 40 44,9

* - различие по сравнению с группой пациентов, получающих только ХТ, достоверно (р<0,05) ** - различие по сравнению с группой больных, получающих только ЛТ, достоверно (р<0,001)

Как видно из этой таблицы, чаще всего патологические изменения стенок артерий были выявлены у пациентов, подвергавшихся ЛТ (31,1%, р<0,05). Эндотелиальная же дисфункция чаще наблюдалась в группе больных, получающих ХТ (в комбинации с ЛТ или изолированно). При этом выявлено достоверное (р<0,05) превышение количества нарушенных функциональных проб в группах больных, имеющих в составе терапии ХТ (по сравнению с группой больных, получивших ЛТ).

При получении больными комбинированной противоопухолевой терапии (ХТ+ЛТ) эффект взаимного усиления влияния двух методов лечения на состояние артериальной стенки и функцию эндотелия в нашем исследовании не выявлен. Более того, изменения комплекса «интима-медиа» в группе больных, получающих ХТ и ЛТ, наблюдались реже, чем в группе больных, получивших только ЛТ. Нарушения функции эндотелия при комбинированной терапии также выявлялись несколько реже, чем в группе больных, получающих только ХТ (различия между группами недостоверны). Видимо, это связано с тем, что при комбинированном методе дозы препаратов и облучения зачастую меньше, чем при изолированных методах лечения.

Исследование состояния комплекса «интима-медиа» для выявления наиболее поражаемых областей сосудистой системы проводилось в 10 стан-

дартных зонах. Результаты выявленных изменений представлены в таблице 9.

Таблица 9

Частота поражений комплекса «интима-медиа» в различных отделах сосудистой системы в зависимости от проводимой терапии (в % от общего числа исследований __в каждой группе) _

Область исследования Пациенты до начала терапии (52 исследования каждой артерии) ЛТ (33 исследования каждой артерии) ХТ (51 исследованию каждой артерии) хт+лт (89 исследований каждой артерии)

абс % абс % абс % абс %

Ствол ОСА - - 14 42%*.** 5 9% 31 27%*

Бифуркация ОСА 12 24% 18 53%* 16 32% 50 58%*

НСА - - 12 37%* 3 6% 20 24%*

Подключичные артерии 8 16% 22 68%* 5 9% 54 62%*,**

Подмышечные артерии - - 3 10% - - 3 4%

Позвоночные артерии 3 5% 5 15% 2 3% 8 10%

Брюшная аорта 6 13% 9 26% 5 9% 10 12%

Подвздошные артерии 3 5% 5 15% 2 3% 3 4%

Бедренные артерии 5 10% 12 37% 5 9% 10 12%

Подколенные артерии - - 2 5% - - 3 4%

Достоверные отличия в группах * - р<0,05 по сравнению с группой пациентов до начала терапии, ** - р<0,05 по сравнению с группой больных, получающих только ХТ.

Таким образом, при анализе состояния комплекса «интима-медиа» в различных отделах сосудистого русла установлены типичные локализации зон поражения, изменения в которых наблюдались наиболее часто. Это преимущественно артерии брахиоцефальной области (ствол общей сонной артерии, бифуркация общей сонной артерии, наружные сонные артерии, подключичные артерии).

В большинстве случаев у больных, получающих в составе противоопухолевой терапии ЛТ, изменения стенок артерий выявлялись при их попадании непосредственно в зону облучения. Как правило, это были артерии, прилегающие к облучаемым лимфоузлам. В таких случаях суммарная доза облучения, поглощенная стенками конкретной артерии фактически соответствовала дозе, поглощенной региональными метастазами и колебалась в пределах 25-40 Гр. Результаты оценки состояния стенок артерий, попадающих в зону облучения и оказавшихся вне ее, представлены в таблице 10.

Как видно из таблицы, достоверно чаще при попадании непосредственно в зону облучения, патологические изменения развивались в области бифуркаций исследуемых артерий (общих сонных, подключичных и бедренных артерий). Другими словами, выявленные изменения располагались в местах, типичных для атеросклеротического поражения.

Таб л и ца 10

Частсма поражений комплекса «интима-медиа» в различных отделах сосудистой системы у 122 онкологических больных, получивших в составе противоопухолевою лечения ЛТ (в том числе в комплексе с ХТ), в зависимости от попадания артерий

в зону облучения

Артерии (по 122 исследования в каждой локализации) В зоне облучения Вне зоны облучения

Число исследованных артерий Число выявленной патологии % Число исследованных артерий Число выявленной патологии %

Ствол ОСА 43 16 37,2% 79 29 36,7%

Бифуркация ОСА 40 31 77,5%» 82 37 45,1%

Подключичные артерии 51 40 78,4%* 71 36 50,7%

Подмышечные артерии 24 2 8,3% 96 4 42%

Позвоночные артерии 39 4 10,2% 83 9 10.8%

Брюшная аорта 64 11 17,2% 58 8 13,8%

Подвздошные артерии 59 4 6,8% 63 4 6,3%

Бедренные артерии 48 14 29,2%* 74 8 10,8%

* - различия между группами пациентов достоверно (р<0,05)

В среднем, при анализе результатов обследования, у пациентов, получающих в составе противоопухолевой терапии ЛТ (как в комплексе с ХТ, так и без нее), изменения стенок в артериях, попавших непосредственно в зону облучения, встречались в 33,1% случаев, а в артериях, не попавших в зону облучения, в 22,3% случаев.

С целью изучения сроков возникновения ангиопатий на фоне противоопухолевой терапии, 52 пациента были обследованы нами до проведения курса противоопухолевого лечения и сразу после его завершения. Результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11

Результаты оценки состояния стенок артерий у 52 пациентов до начала и после заверше-

ния первого курса лечения

Характер изменений ЛТ (90 исследований стенок артерий, 9 функциональных проб) ХТ (190 исследований стенок артерий, 19 функциональных проб) X Г+ЛТ (240 исследований стенок артерий, 24 функциональных пробы)

До начала терапии После первого курса До начала терапии После первого курса До начала терапии После первого курса

11оражение комплекса «интима-медиа» 9 19 12 14 19 25

Нарушение функции эндотелия 0 0 6 8 5 6

Как видно из этой таблицы, уже после первого курса терапии у пациентов, получивших в составе лечения ЛТ (как в комплексе с ХТ, так и без нее) отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа выявленных началь-

ных изменений комплекса «интима-медиа». Появление эндотелиальной дисфункции отмечено только у больных, получающих в составе первого курса лечения ХТ (как в комплексе с ЛТ, так и без нее).

Невысокие в целом (сопоставимые с группой контроля) показатели выявленной сосудистой патологии у онкологических больных до начала терапии указывают на преимущественное влияние проводимого лечения на сосудистую стенку. Таким образом, очевидно, что именно воздействие противоопухолевой терапии, а не стрессовые и паранеопластические влияния обусловливают найденные изменения стенок артерий.

Для изучения влияния сроков, прошедших с начала лечения, на состояние стенок артерий, все выявленные изменения в группах были разделены в зависимости от этого показателя (таблица 12).

Таблица 12

Данные о частоте поражений комплекса «интима-медиа» в зависимости от сроков, про-

шедших с начала противоопухолевого лечения (в % от количества исследований)

ЛТ ХТ ХТ+ЛТ

Сроки от начала (330 исследований) (510 исследований) (890 исследований)

противоопухоле- Число Выявлено Число Выявлено Число Выявлено

вой терапии исследо- изменений исследо- изменений исследо- изменений

вании абс % ваний абс % ваний абс %

Менее 6 месяцев 110 19 17,3 210 16 7,6 260 27 10,4

6-12 месяцев 90 34 37,8 140 12 8,6 190 46 24,2

1 -2 года 60 27 45 80 7 8,7 310 81 26,1

Более 2-х лет 70 22 31,4 80 8 10 130 38 29,2

Как видно из этой таблицы, во всех группах по мере увеличения срока, прошедшего с начала лечения, количество больных с изменениями комплекса «интима-медиа» увеличивается. Особенно отчетливо эта закономерность проявляется у пациентов, получивших ЛТ при сроках, прошедших с момента начала терапии более 6 месяцев (достоверное отличие по сравнению с группой обследованных со сроками от начала лечения менее 6 месяцев, р<0,05). Таким образом, уже через полгода после начала проведения ЛТ изменения в стенках сосудов у этих больных становятся распознаваемыми с помощью УЗ-метода.

Результаты исследования функции эндотелия в зависимости от давности проводимого лечения, представлены в таблице 13.

Таблица 13

Данные о частоте выявления эндотелиальной дисфункции в зависимости от сроков,

прошедших с момента начала противоопухолевой терапии

Сроки от начала противоопухолевой терапии (33 функ П1 ЛТ циональные зобы) ХТ (51 функциональная проба) ХТ+ЛТ (89 функциональных проб)

Число исследований Выявлено изменений Число исследований Выявлено изменений Число исследований Выявлено изменений

абс % абс % абс %

Менее 6 месяцев 11 2 18,2 21 8 38,1 26 7 26,9

6-12 месяцев 9 2 22,3 14 10 71,4 19 8 42,1

1-2 года 6 2 33,3 8 6 57 31 21 67,7

Более 2-х лет 7 3 42,8 8 7 87,5 13 10 76,9

Как видно из этой таблицы, нарушения эндотелиальной функции по мере увеличения сроков от начала терапии также во всех группах возрастают. Достоверное (р<0,05) увеличение числа проб, выявляющих дисфункцию эндотелия отмечается в группах, получающих ХТ (как в комплексе с ЛТ, так и без нее) при сравнении групп пациентов, у которых с момента начала терапии прошло менее 6 месяцев, с теми пациентами, которые получали терапию большие сроки (более 2-х лет). Таким образом, эндотелиальная дисфункция у больных, получающих ХТ, возрастает постепенно с увеличением сроков, прошедших с момента начала лечения. При ЛТ сроки, прошедшие с начала терапии, на появление эндотелиальной дисфункции не влияли, т.е. можно предположить, что ангиопатия на фоне ЛТ не приобретает системного характера.

В целом по всем группам пациентов, получающих противоопухолевую терапию, поражение комплекса «интима-медиа» выявлено у 23,7% мужчин и у 19,1% женщин, нарушение функции эндотелия у 50,1% мужчин и у 32,7% женщин. Результаты представлены в таблице 14.

Таблица 14

Характер и частота выявленных патологических изменений в сосудах

у онкологических больных в зависимости от пола

Характер изменений ЛТ (330 исследований стенок артерий, 33 функциональные пробы) X Г (510 исследований стенок артерий, 51 функциональная проба) ХТ+ЛТ (890 исследований стенок артерий, 89 функциональных проб)

М (15 чел) Ж(18 чел ) М (29 чел) Ж(22 чел ) М (40 чел) Ж (49 чел )

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

11оражение комплекса «интима-медиа» 55 36,6 57 31,7 26 8,9 16 7,3 103 25,7 89 18.2

Нарушение функции эндотелия 5 33,3 4 22,2 18 62,1 13 59,1 22 55 18 36,7

Как видно из таблицы, количество выявленных изменений сосудов во всех группах преобладало у пациентов мужского пола, однако, преобладание оказалось статистически недостоверным. Это может быть связано с тем, что исследовались в основном пациенты молодого и среднего возраста, а различия в частоте сосудистой патологии у мужчин и женщин выявляются в основном после 40-летнего возраста [Варакин Ю.А. и др., 1994; Сумароков А.Б., 1997; O'Leary D.H. et al., 1997].

Характер и частота выявленных сосудистых изменений были проанализированы в зависимости от возраста обследованных. Все пациенты были разделены на лиц молодого (17-34 года) и среднего (35-48 лет) возраста. В целом по всем группам пациентов, получающих противоопухолевую терапию, поражение комплекса «интима-медиа» выявлено у 18,6% пациентов 17-34 лет и у 20,6% пациентов в возрасте 35-48 лет. У пациентов, получающих противоопухолевую терапию, достоверное (р<0,05) увеличение частоты эндотелиальной дисфункции в старшей группе выявлено лишь при оценке нарушений функции эндотелия у больных, получавших в составе противоопухолевой терапии ХТ. Это можно объяснить тем, что поражение ком-

плекса «интима-медиа», наблюдаемого в основном у больных, подвергавшихся J1T, в большей степени связано с воздействием облучения на сосудистую стенку, чем с возрастными изменениями. Показатель же системных изменений в сосудах, каким является эндотелиальная дисфункция, более подвержен влиянию возрастного фактора [Данилов А.Б. и др., 1991; Hodgson J.M. et al., 1992; Chauhan A. et al., 1997]. Результаты представлены в таблице 15.

Таблица 15

Характер и частота выявленных патологических изменений в сосудах

Характер изменений ЛТ (330 исследований стенок артерий, 33 функциональные пробы) XT (510 исследований стенок артерий, 51 функциональная проба) ХТ+ЛТ (890 исследований стенок артерий, 89 функциональных проб)

17-34 года (33 чел) 35-48 лет (56 чел) 17-34 года (19 чел) 35-48 лет (32 чел) 17-34 года (14 чел ) 35-48 лет (19 чел )

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Поражение комплекса «интима-медиа» 44 31,4 58 30,5 11 5,8 31 9,7 62 18,7 130 21,7

Нарушение функции эндотелия 3 21,4 6 31,6 8 42,1 23 71,8 9 27,3 31 55,4

Как видно из таблицы, частота выявленных изменений артериальной стенки преобладала у лиц среднего возраста (35-48 лет) по сравнению с более молодыми.

Для оценки системности характер ангиопатий у пациентов, получающих противоопухолевое лечение и имеющих множественные изменения комплекса «интима-медиа» (определяемые в 4-х и более артериях), были проанализированы результаты проб на выявление дисфункции эндотелия.

18 Таких больных только у одного функция эндотелия не была нарушена, что подтверждает отражение этим показателем системности сосудистых изменений.

Для оценки клинической значимости изменений в сосудах выявленные нарушения комплекса «интима-медиа» были разделены на умеренные и выраженные (включая формирование атеросклеротических бляшек). Результаты по группам представлены в таблице 16.

Таблица 16

Результаты оценки степени выраженности изменений стенок артерий, выявленных

у пациентов, получающих различные виды противоопухолевой терапии

Характер изменений ЛТ XT ХТ+ЛТ

Всего изменений Из них выраженных Всего изменений Из них выраженных Всего изменений Из них выраженных

абс % абс. % абс %

Поражение комплекса «интима-медиа» 102 29 28,4* 42 3 7,1 192 33 17,2

Нарушение функции эндотелия 9 1 11,1 31 8 25,8 40 9 22,5

* - различие но сравнению с группой больных, получающих только X Г, достоверно (р<0,05)

Выраженные изменения комплекса «интима-медиа» чаще выявлялись в группах пациентов, получивших в составе противоопухолевого лечения ЛТ (отличие достоверно по сравнению с группой больных, получающих только ХТ, р<0,05). Таким образом, несмотря на преобладание нарушений эндоте-лиальной функции у больных, получивших в составе противоопухолевого лечения ХТ, выраженные изменения стенок артерий (в том числе атеро-склеротические бляшки) развиваются у них реже, чем при воздействии облучения на сосудистую стенку.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное ультразвуковое обследование, включающее последовательное изучение морфологических и функциональных изменений в сосудистой системе, позволяет проводить диагностику начальных проявлений ангиопатий у больных, подвергающихся противоопухолевой терапии.

2. У больных до проведения противоопухолевой терапии и в контрольной фуппе пациентов с неопухолевыми заболеваниями, сопоставимой по возрасту, не выявлено достоверных различий в частоте ультразвуковых проявлений ангиопатий.

3. Из больных, получающих различные виды противоопухолевой терапии, наиболее часто патологические изменения стенок артерий были выявлены у пациентов, подвергавшихся ЛТ (31,1%, р<0,05 по сравнению с группой больных, осмотренных до начала терапии и по сравнению с группой больных, получающих только ХТ). Эндотелиальная же дисфункция чаще наблюдалась в группе больных, получающих ХТ (в комбинации с ЛТ или изолированно). При этом выявлено достоверное (р<0,05) превышение количества нарушенных функциональных проб в группах больных, имеющих в составе терапии ХТ (по сравнению с группой больных, осмотренных до начала терапии).

4. При анализе состояния комплекса «интима-медиа» в различных отделах сосудистого русла установлены типичные локализации зон поражения, изменения в которых наблюдались наиболее часто. Это артерии брахиоце-фальной области (ствол общей сонной артерии, бифуркация общей сонной артерии, наружные сонные артерии, подключичные артерии).

При сравнительном изучении особенностей ультразвуковой картины изменений в стенках различных артерий онкологических больных, расположенных непосредственно в зоне облучения и на отдалении от нее, выявлено, что патологические изменения развивались чаще в области бифуркаций исследуемых артерий - общих сонных, подключичных и бедренных артерий, характерных для атеросклероза.

5. Пол пациентов не влияет на частоту выявления изменений сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции. У пациентов среднего возраста по сравнению с более молодыми чаще выявляется дисфункция эндотелия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль дуплексного сканирования и лопплерографии сосудов в комплексном обследовании пациентов с онкологической патологией (соавт.: Тютин Л.А.)// Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее». - СПб. - 2003. - С 178.

2. Дуплексное сканирование и допплерография в оценке ангиопатий при комбинированной противоопухолевой терапии // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее». - СПб. - 2003. - С. 178.

3. Ультразвуковая оценка стенок артерий в зонах, подвергнувшихся лучевой терапии (ЛТ), у онкологических больных (соавт. Тютин Л.А.)// Матер 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». - 2003. - Москва. - С 148-149

4. Постлучевые УЗ-изменения стенок сонных артерий // Неврология и психиатрия им. С.С Корсакова. Инсульт: приложение к журналу. - 2003 - вып. № 9. - С. 133.

5. Ультраструктурные особенности состояния стенки брюшной аорты у пациентов, получающих лучевую терапию // Матер, науч конф. «Современные технологии в клинической медицине» - СПб. - 2003. - С. 73-74.

6. УЗ-проявления постлучсвых ангиопатий (соавт. Тюгин J1.A.) // Матер, науч. конф «Современные технологии в клинической медицине» - СПб 2003. - С. 156157.

7 Влияние противоопухолевой терапии на функцию эндотелия // Матер науч. конф «Современные технологии в клинической медицине» - СПб 2003 С. 214215.

8. Ультразвуковая оценка эндотелий зависимой вазодилятации у больных с лимфогранулематозом на фоне химиотерапии (соавт. Перекатова Т.Н.)// Сборник науч. трудов "Актуальные вопросы клинической медицины". Том 1. - СПб. ЛОКБ. -2003. - С.234-235.

9 Ультразвуковая диагностика ангиопатий при противоопухолевой терапии» (соавт. Тютин JI А.) //Вопросы онкологии» - 2003. - № 5; том 49. - С. 595-600.

10 Современные лучевые технологии в диагностике ишемической болезни сердца (соавт. Гранов А.М , Тютин Л.А., Рыжкова Д В )//11евский радиологический форум «Паука - клинике». - СПб. - 2005. - С. 111-112

11. Con-elation of the intrarenal arterial resistance, thickness of the carotid artery wall and endothelium dysfunction (ultrasound study)(co-author Tiutin L.A.)// European congress of radiology (book of abstracts). - 2005. - Vol. 15, Suppl. 1-2. - P.564.

12. Early ultrasound characteristics of angiopathy in antitumor therapy(co-author Tiutin LA.)// European congress of radiology (book of abstracts). - 2005. - Vol.15, Suppl. 1-2.-P.565.

КРАСИЛЬНИКОВА Л.А. Ультразвуковая диагностика ангиопатий при противоопухолевой терапии // Автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.19. -СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2005. - 18 с.

Подписано в печать с оригинал-макета 14 04 2005 Объем 1 уел п л Гарнитура тайме Бумага офсетная. Печать ризогр Тираж 100 эю Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ СПб, Ст Петергоф, Университетский пр, 26

»-879 8

РНБ Русским фонд

2006-4 14101

Оглавление диссертации Красильникова, Лариса Анатольевна :: 2005 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.б

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ И МЕТОДАХ ИХ ДИАГНОСТИКИ (обзор литературы)

1.1. Социальные аспекты сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

1.2. Теории патогенеза атеросклероза

1.3. Сосудистые нарушения при онкологических заболеваниях

1.4. Влияние лучевой терапии на сердечно-сосудистую систему

1.5. Влияние полихимиотерапии на сердечно-сосудистую систе

1.6. Влияние комбинированного химиолучевого лечения на сердечно-сосудистую систему.

1.7. Роль дисфункции эндотелия в развитии сосудистой патологии

1.8. Методики исследования сосудов в клинике.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методика исследования состояния сосудистой стенки с помощью ультразвукового дуплексного сканирования

2.3. Методика исследования эндотелиальной дисфункции

2.4. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КАЧЕСТВЕННОГО И КОЛИЧЕСТВЕННОГО АНАЛИЗА

КОМПЛЕКСА «ИНТИМА-МЕДИА» В АРТЕРИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

3.1. Результаты выявленных изменений комплекса «интима-медиа» в зависимости от вида получаемой терапии

3.2. Результаты выявленных изменений комплекса «интима-медиа» при противоопухолевой терапии в зависимости от продолжительности лечения, возраста и пола пациентов

3.3. Результаты наблюдения за состоянием комплекса «интима-медиа» у группы больных в динамике.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИЗУЧЕНИЯ ВАЗОМОТОРНОЙ

ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ

4.1. Результаты проведения проб на выявление дисфункции эндотелия в зависимости от вида проводимой терапии

4.2. Результаты изучения функционального состояния эндотелия сосудов в зависимости от продолжительности лечения, возраста и пола пациентов.

4.3. Результаты ультразвукового исследования функции эндотелия у больных до начала и после окончания первого курса противоопухолевой терапии.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ КОМПЛЕКСА «ИНТИМА-МЕДИА» В АРТЕРИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И ВАЗОМОТОРНОЙ

ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Красильникова, Лариса Анатольевна, автореферат

Акфуальносфь работы

Применение лучевой и химиотерапии для лечения онкологических заболеваний неизбежно сопровождается повреждением не только опухолевых клеток, но и выраженной в различной степени реакцией здоровых органов и тканей, расположенных как в непосредственной близости от опухоли, так и удаленных от нее [Байсоголов Г.Д. и др., 1981; Гаркави Л.Х. и др., 1995; Watchie J. et al. , 1987; Cosset J.M. et al., 1991]. Накопленный опыт показал, "что благодаря совершенствованию технологии облучения и синтезу новых препаратов, обладающих выраженными цитостатическими свойствами, эффективность лечения большинства злокачественных опухолей постепенно повышается. Так, по сравнению с 1994 годом в 2003 году смертность при всех злокачественных новообразований снизилась с 38,1% до 33,8%, для опухолей предстательной железы с 31,0% до 21,2%, для опухолей лим-фоидной и кроветворной тканей с 34,4% до 29,4%. Среди пациентов с различными онкологическими заболеваниями 4 9,9% больных живут 5 лет и более. Так при своевременно начатой терапии лимфогранулематоза 80% больных живет 20 и более лет [Акимов А. А., Ильин Н.В., 2000, ' Вуд М. , Ванн П., 2001]. Однако по мере увеличения продолжительности жизни онкологических больных возрастает число различных отдаленных осложнений противоопухолевой терапии, среди которых важное место занимают кардиоваскулярные эффекты.

Постлучевые артериопатии являются серьезным осложнением лучевой терапии (JIT) . По литературным данным при облучении головы и шеи риск развития ишемических инсультов увеличивается почти в 2 раза по сравнению с риском в популяции [Данияров С. Б., 1974; Шишкин И. П. и др., 1984; Cheng S.W. et al., 1999; Hancock S.L., 1999; Kashyap V.S. et al., 1999]. При этом выраженность изменений нарастает со временем. Через 5 лет после начала JIT у 22% пациентов, а через 10 лет - у 40% пациентов, при ангиографии выявлены гемодинамически значимые стенозы каротидных артерий, нередко требующие оперативных вмешательств [Важенин А.В. и др., 2002; Mauch P.M. et al., 1999].

Кардиоваскулярные эффекты химиотерапии (XT) хоть и не являются ведущими, однако, их значение также велико. Достаточно сказать, что сердечно-сосудистая патология у онкологических больных, получающих длительное лечение, являются лидирующей неонкологической причиной смертности, достигая 16% [Чиссов В.И. и др., 1989; Mauch P.M. et al., 1999].

Таким образом, очевидно, что пациенты, длительно получающие противоопухолевую терапию (JIT, XT или их сочетание) , приобретают повышенный риск развития сосудистых осложнений, и их ранняя диагностика с целью проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий имеет важное клиническое значение.

Крайне важен выбор неинвазивной и доступной методики изучения состояния стенки сосудов у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, так как этот контингент больных зачастую подвергается обследованию с использованием дорогостоящих (нередко инвазивных) диагностических методов по поводу основного заболевания. Высокоинформативным, быстрым и безвредным методом оценки состояния сосудов является ультразвуковое исследование (УЗИ), получившее в последние годы широкое распространение. Во многих случаях этот метод конкурирует с ангиографией, так как позволяет изучить структуру сосудистой стенки даже при минимальных изменениях. Технически он более прост и не имеет противопоказаний [Агаджанова Л.П., 2000; Артюхина Л.П. и др.; 2002, Lewis B.D. et al., 1989; Mitchell D., 1990; Nelson R.S. et al., 1990]. Помимо структуры сосудистой стенки с помощью УЗИ можно оценить вазомоторную функцию эндотелия, нарушения которой выявляются на самых ранних стадиях поражения сосудов [Власова И. В. и др., 2000; Затейщиков В.А. и др., 2000; Алмазов В.А. и др., 2001; Drexler H. et al., 1989; Celermayer D.S. et al., 1992]. Доказана корреляция между выявляемой с помощью УЗИ эндотелиальной дисфункцией и патологией коронарных артерий [Алмазов В.А., 2001; Meredith I.T. et al., 1993].' Однако, возможности комплексного исследования реакций различных сосудов на противоопухолевую терапию в ранние' сроки, и в динамике фактически не изучались.

Таким образом, возрастающее клиническое значение отдаленных сосудистых осложнений противоопухолевой терапии, а также возможность их ранней диагностики с помощью ультразвукового исследования, обусловливают актуальность целенаправленного изучения особенностей :развития ангиопа-тий у онкологических больных в зависимости от проводимого лечения. 7 4

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие конкретные задачи:

4. Провести сравнительное изучение особенностей ультразвуковой картины изменений в стенках различных артерий онкологических больных, расположенных непосредственно в зоне облучения и на отдалении от нее.

У г ч

Научная новизна:

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным комплексному ультразвуковому изучению состояния различных сосудов у онкологических больных, получающих различные виды противоопухолевой терапии. Впервые дифференцированно в зависимости от вида проводимого лечения изучены начальные качественные и количественные изменения комплекса «интима-медиа» в артериях различных локализаций и проведена оценка вазоактивной функции эндотелия как показателя системного характера сосудистых нарушений. Проведен сравнительный анализ состояния стенок артерий, расположенных непосредственно в зоне облучения и на удалении от нее. Впервые проанализированы выявленные нарушения в состоянии комплекса «интима-медиа» и функции эндотелия у пациентов, получающих различные виды противоопухолевой терапии, в зависимости от "длительности лечения, возраста и пола пациентов.

Научно-практическое значение работы.

Определены показания, оптимизирована методика и установлены диагностические возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике ранних проявлений ангиопатий у онкологических больных, подвергающихся лучевой и химиотерапии. Установлено, что состояние комплекса «интима-медиа» и функции эндотелия, характер и выраженность развивающихся нарушений"" зависят от вида проводимой противоопухолевой терапии, возраста и пола пациентов, а также продолжительности лечения. Внедрение в клиническую практику результатов проведенного исследования будет способствовать повышению эффективности диагностики и своевременному проведению профилактических мер у пациентов с повышенным риском сосудистых осложнений, особенно при облучении магистральных сосудов (область средостения, шея, голова).

Положения, выносимые на защиту.

3. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет на доклиническом этапе выявить группу пациентов с риском развития артериальных стенозов, и на основе диагностики эндотелиальной дисфункции прогнозировать развитие патологических изменений в сосудах.

4. Ультразвуковые исследования являются эффективным методом наблюдения за состоянием артерий в динамике, определения темпов прогрессирования ангиопатий и необходимости коррекции лечебных мероприятий.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковых методов исследования и ядерной кардиологии Центрального научно-исследовательского рент-гено-радиологического института Минздрава РФ.

Апробация результатов работы.

Основные материалы диссертации представлены в виде доклада на рабочем совещании «Обсуждение совместных результатов работы ЦНИРРИ Минздрава РФ и кардиологического центра Лар/Баден (Германия)», (С.-Петербург, 2002), на «Невском радиологическом форуме» - «Из будущего в настоящее», (С.-Петербург, 2003), на 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003», (Москва,"1"- 2003) , на конференции «Современные технологии в клинической медицине» (С.-Петербург, 2003), на «Невском радиологическом форуме»

Наука - клинике», (С.-Петербург, 2005). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и обчьем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, иллюстрированаг20 рисунками и 4 6 таблицами. Указатель литературы включает' 119 названий работ отечественных и 155 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковая диагностика ангиопатий при противоопухолевой терапии"

выводы

1. Комплексное ультразвуковое обследование, включающее последовательное изучение морфологических и функциональных изменений в сосудистой системе, позволяет проводить диагностику начальных проявлений ангиопатий у больных, подвергавшихся противоопухолевой терапии.

2. У больных до проведения противоопухолевой терапии и в контрольной группе пациентов с неопухолевыми заболеваниями, сопоставимой по возрасту, не выявлено достоверных различий в частоте ультразвуковых проявлений ангиопатий.

3. Из больных, получающих различные виды противоопухолевой терапии, наиболее часто патологические изменения стенок артерий были выявлены у пациентов, подвергавшихся ЛТ (31,1%, р<0,05 по сравнению с группой больных, осмотренных до начала терапии и по сравнению с группой больных, получивших только ХТ). Эндо-телиальная же дисфункция чаще наблюдалась в группе больных, получивших ХТ (в том числе в комбинации с ЛТ). При этом выявлено достоверное (р<0,05) превышение количества нарушенных функциональных проб в группах больных, имеющих в составе терапии ХТ (по сравнению с группой больных, осмотренных до начала терапии).

4. При анализе состояния комплекса «интима-медиа» в различных отделах сосудистого русла установлены типичные локализации зон поражения, изменения в которых наблюдались наиболее часто. Это артерии брахио-цефальной области (ствол общей сонной артерии, бифуркация общей сонной артерии, наружные сонные артерии, подключичные артерии).

При сравнительном изучении особенностей ультразвуковой картины изменений в стенках различных артерий онкологических больных, расположенных непосредственно в зоне облучения и на отдалений от нее, выявлено, что патологические изменения развивались чаще в области бифуркаций исследуемых артерий - общих сонных, подключичных и бедренных артерий, характерных для атеросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Онкологическим пациентам, получающим различные виды противоопухолевой терапии, показано проведение скринингового ультразвукового обследования для выделения контингента, входящего в группу риска по развитию ангиопатий. Для выявления таких больных достаточно проведение"йрЪбы на эндотели-альную дисфункцию, а также исследование методом дуплексного сканирования состояния комплекса «интима-медиа» в магистральных артериях. Такое обследование уже на ранних сроках проведения противоопухолевого лечения позволит выявить группы больных, имеющих высокий риск развития клинически значимой сосудистой патологии, и своевременно осуществлять профилактические мероприятия. Исследование брахиоцефальных артерий по возможности должно проводиться всем пациентам, т.к. изменения стенок этих артерий с высокой частотой выявляются при всех видах противоопухолевой терапии и артерии этой зоны являются жизненно важными. Оценку состояния стенок в брюшной аорте и в бедренных артериях целесообразно проводить только на фоне ЛТ при попадании этих артерий в зону облучения .

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Красильникова, Лариса Анатольевна

1.Абдуллаев Р.Я., Атьков О.Ю., Соболь Ю.С. Атлас ультразвуковой диагностики - Харьков: Прапор. - 1993. - Т.1. 110 е., т. 2. 108 с.

2. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. Атлас. М. : Изд. дом Ви-дар. - 2000. - 176 е., ил.

3. Акимов A.A., Ильин Н.В. Современное состояние проблемы дозно-временных зависимостей при дистанционной лучевой терапии опухолей // Вопросы онкологии. 2000. - № 6. - с. 665 -675.

4. Алмазов В.А., Беркович O.A., Ситникова М.Ю. и др. Эндотелиаль-ная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в разном возрасте // Кардиология. 2001. - № 5. - С. 26-29.

5. Артюхина Е.Г., Синицын В.Е., Щербюк А.Н., Белышева Е.С., Фоминых Е.В. Неинвазивные методы диагностики магистральных артерий // Материалы международного симпозиума "Лучевая диагностика сердечно-сосудистых заболеваний" Москва, 25-26 апреля 2002 г.

6. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. М.: Медицина. - 1985. - 272 с.

7. Байсоголов Г.Д., Хмелевская З.И., Шахтерина C.B. Комбинированная лучевая и химиотерапия больных лимфогранулематозом I-II стадии // Тер. Архив. 1981. - № 9. - С. 144-146.

8. Балахонова Т.В., Погорелова O.A., Алиджанова Х.Г. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с гиперхолестеринемией // Терапевтический архив. 1998. - № 4. - с. 15-19.

9. Балашов А.Т., Мясников A.A., Полежаев Ю.Н., Хейфец Л.М. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки после комплексной терапии у больных лимфогранулематозом // Терапевтический архив. 1996. - № 12. - С. 12-14.

10. Бардычев М.С., Кацалап С.Н. Местные лучевые повреждения: особенности патогенеза, диагностика, лечение // Вопросы онкологии.- 1995. № 2. - С. 49-51.

11. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина. - 1988. - 528 с.

12. Бекузарова М.Р., Кабанов A.A. Ультразвуковая диагностика у больных с цереброэнцефалопатией // Мед. Техника. 1995. - № 6.- С. 7-9.

13. Беленков Ю.Н., Марев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эндотелиальная дисфункция при сердечной недостаточности; возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Кардиология. 2001. № 5. - С. 100-104.

14. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Ультразвуковая диагностика в гематологической практке. С.-Пб: Изд-во KN. - 1997. -173 с.

15. Биссет Р.А.Л., Хан А.Н. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. с англ. Под ред. С.И. Пиманова М.: Медицинская литература. - 2001. - 272 е., ил.

16. Блохин H.H., Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний. М.: Медицина. - 1984. - 302 с.

17. Бойко A.B., Голдобенко Г.В., Канаев С.В. и др. Современнаялучевая терапия: достижения и перспективы // Вопросы онкологии. 1995. - № 2. - С. 83-90.

18. Варакин Ю.А., Никитин Ю.М., Жагалко В.К. Поражение магистральных артерий головы (популяционное ультразвуковое исследование) // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -1994. Т. 94., № 2. - С. 21-24.

19. Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова O.A. Вегетососудистая дистония. 1981. - 320 с.

20. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Руководство по цереброваску-лярным заболеваниям. Пер. с англ. М. : ЗАО "Издательство БИНОМ". - 1999. - 672 с.

21. Власова И.В., Ваизова O.E., Федосова H.H., Визило Т. Л. Состояние эндотелий зависимой вазодилятации у больных цереброва-скулярной болезнью // Клиническая медицина. 2000. - № 11. -С. 26-28.

22. Воробьев В.П., Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т.4. Учение о сосудах. Медгиз, 1948.

23. Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. изд. 2-е, исправ. - М. : "Издательство БИНОМ", СПб.: "Невский Диалект". - 2001. - 560 с.

24. Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты. Петрозаводск. - 1994. - 76 с.

25. Гаркави Л.Х., Иванова Е.Б. О перспективах сочетания противоопухолевой и активационной терапии // Вопросы онкологии. -1995. № 2. - С. 47-48.

26. Гасилин B.C., Степанова И.И., Круглов В.А. Применение ультразвуковой диагностики сонных артерий у пациентов с факторами риска ишемической болезни сердца при диспансеризации // Кардиология. 1991. - Т.31., № 7. - С. 5-7.

27. Гершанович М.Л., Филов В.А., Акимов М.А., Акимов A.A. Введение в фармакотерапию злокачественных опухолей. СПб.: Сотис. -1999. - 152 с.

28. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика. -1999. - 459 с.

29. Гогин Е.Е., Груздев А.К., Лазарев И.А. и др. Варианты нестабильной стенокардии в свете современных представлений о механизмах повреждения эндотелия // Тер. Архив. 1999. - № 4. - С. 21-28.

30. Дадавани С.А., Терновой С.К., Синицин В.Е. и др. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижнихконечностей. М.: Видар. - 2000. - 144 с.

31. Данилов A.B., Окнин В.Ю., Садеков Р.К., Табеева Г.Р. и др. Кардиоваскулярные пробы при некоторых формах патологии // Журнал невропатологии и психиатрии. 1991. - № 5. - С. 22-24.

32. Данияров С.Б. Лучевая болезнь и сердечно-сосудистая система.- Ф.: «Киргизстан». 1974. - 236 с.

33. Дедкова Е.М., Рабен A.C. Паранеопластические заболевания. -М: Медицина. 1977. - 136 е., ил.

34. Дементьева Н.П., Асс Н.Я., Липкович М.М. Комбинированная химиотерапия, включающая адриабластин при распространенном раке молочной железы // Вопросы онкологии. 1981. - № 5. - С. 1013.

35. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. -Л.: Медицина. -1983. 408 с.

36. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. М.: Медицина. - 1980. -200 с.

37. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен: Справочное руководство для практического врача. М. : Высшая школа.- 1999. 187 с.

38. Елисеев О.М., Ощепкова Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания и современные возможности профилактики инсульта // Терапевтический архив. 2002. - № 9. - С. 73-78.

39. Жданов B.C. Гиперплазия интимы коронарных артерий у людей молодого возраста как фактор риска ишемической болезни сердца // Кардиология. 1998. - № 6. - С. 25-29.

40. Жданов B.C., Вихерт A.M., Стернби Н.Г. Эволюция и патологияатеросклероза у человека. М. : «Триада-Х», 2002. - 144 с.

41. Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей. // Под ред. А.М. Вейна. М., 1991. - 624 с.

42. Затейщиков Д.А., Минушкина JI.O., Кудряшова О.Ю. и др. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2000. - № 6. - С. 14-17.

43. Защита больного в лучевой терапии // Публикация 44 МКРЗ: Пер. с англ. М.: Энергоиздат, 1987. - 80 с.

44. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. М.: Медицина. - 1990. - 176 с.

45. Ильин Н.В. Лимфогранулематоз (Лимфома Ходжкина). Неходжкин-ские лимфомы. СПб. - 2003. - 80 с.

46. Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н. Ультразвуковая и тепло-визионная диагностика сосудистых поражений нервной системы.

47. М. : Медицина. 1986. -176 с.

48. Карпов P.C., Дудко В. А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. Томск. - 1998. - 97 с.

49. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей / Учебно-методическое руководство. Научныйцентр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва. 1997.

50. Ковалева Л.И., Любченко П.Н., Баскакова Т. В. Состояние центральной гемодинамики у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС через четыре года после аварии // Гигиена труда.1992. № 3. - с. 15-17 .

51. Коврыжкина Т.А., Ильин Н.В., Вербовецкая В.И. Вторые опухоли у больных лимфогрануломатозом // Вопросы онкологии. 2001. - № 5. - С. 626-630.

52. Козлова A.B. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М. : Медицина. - 1971. - 351 с.

53. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей // Под ред. В.И. Чис-сова. М.: Медицина. - 1989. - 560 е., ил.

54. Комбинированное (лучевое и полихимио-) лечение больных лимфогранулематозом I-IIA, Б и IIIA стадиями // Методические рекомендации. Ленинград. - 1985. - 29 с.

55. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Атлас // Под ред. Ф.И. Комарова, П.О. Ввязицкого, Ю.К. Селезнева. М. : Медицина.1993. 494 с.

56. Краевский H.A., Смольянинов A.B., Саркисов Д.С. Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека. 2-е изд. - М.: Медицина. - 1976. - 486 с.

57. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией // Под редакцией Ф.И. Валькер, A.C. Вишневского, H.A. Григоровича. M., Медгиз. - 1951. - с. 64-116.

58. Кузнецов А.Н., Вознюк И.А. Справочник по церебральной доппле-рографии. СПб. - 1997. - 100 с.

59. Куликов В. П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск. - 1997. - 155 с.

60. Кунцевич Г.И., Шутихина И.Б., Барабашкина A.B. Результаты ультразвукового исследования в B-режиме общих сонных артерий в общей популяции и у лиц, страдающих сахарным диабетом // Ультразвуковая диагностика. 1997. - № 1. - С. 19-25.

61. Кухарчук В.В., Тараран Э.М., Брыховецкий В. И. Основные результаты научно-исследовательских работ по направлению «Атеросклероз». // Вестник РАМН. 1998. - № 7. - С. 19-23.

62. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. 2-е изд., перераб., дополн. - М.: Медицина. - 2000. - 672 с.

63. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт. - 1973. - 379 с.

64. Лучевая терапия в лечении рака // Практическое руководство. -Chapman and Hall Medical. 2000. - 338 с.

65. Лучевая терапия злокачественных опухолей // Руководство для врачей // Под ред. Е.С. Киселевой. М. : Медицина. - 1996. -464 с.

66. Любченко П.Н., Горенков Р.В., Агальцов М.В., Широкова Е.Б. Ультразвуковая характеристика общих сонных артерий у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Терапевтический архив. 2002. - том 74, № 4 - с. 59-62.

67. Мазур H.A. Дисфункция эндотелия, монооксид азота и ишемиче-ская болезнь сердца // Терапевтический архив. 20 03. - С. 8486.

68. Манзюк JI.B., Комов Д.В., Хайленко В.А. Комбинированное лечение местнораспространенного рака молочной железы // Вопросы онкологии. 2000. - № б. - С. 740-743.

69. Марцинкевич Г.И., Коваленко И.А., Соколов A.A., Ким В.Н. Сопоставление результатов функциональных проб, использующихся в неинвазивной оценке функции эндотелия // Терапевтический архив.- 2002. -Т.74, № 4. с. 16-18.

70. Минушкина И.О., Затейщиков Д.А., Кудряшова О.Ю. Дисфункция эндотелия: связь с полиморфизмом гена рецептора (тип 1) ангио-тензина II у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2000. - № 1. - С. 20-24.

71. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации // Минск: Выш. Шк. 1996. - 506 с.

72. Молекулярные механизмы лучевой болезни // Под ред. Е.Ф. Ро-манцева. М.: Медицина. - 1984. - 208 с.

73. Морозова С.Н., Бегун И.В., Спивак JI.B. Неблагоприятные последствия химиотерапии и лучевой терапии у детей со злокачественными опухолями головного мозга // Вопросы онкологии. 2 000.- № 3. С. 361-364.

74. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. Клиническая ультразвуковая диагностика. М. : Медицина. - 1987. - Т.1. -326 с.

75. Москалев Ю.И. Отдаленные последствия воздействия ионизирующейрадиации I ! Москва. 1991. - 188 с.

76. Москаленко Ю.Е., Бекетов А.И., Орлов P.C. Мозговое кровообращение: Физико-химические приемы изучения. JI. : Наука. - 1988. - 160 с.

77. Насибов О.М., Пивник A.B., Паша С.П., Сотников В.М., Шевелев A.A. и др. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных лимфогранулематозом в стадии длительной ремиссии // Терапевтический архив. 2002. - № 12. - С. 68-71.

78. Насонов Е.Л., Баранов A.A., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкуло-патии. Ярославль: Верхняя Волга. - 1999. - 436 с.

79. Насонов Е.Л., Панюкова Е.В., Александрова E.H. С-реактивный белок маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные) // Кардиология. - 2 002. - № 7. - С. 53-62.

80. Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. Можайск. - 1998. - 431 с.

81. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга: Учебное пособие / Институт неврологии РАМН, АО "Спектромед". 1995.

82. Окоев Т.Г., Амбарцумян A.M. Ультразвуковая диагностика: Атлас. М.: Мед. информ. агенство. - 1998. - 294 с.

83. Олийниченко П.И., Булкина З.П., Синиборова Т.И. Справочник пополихимиотерапии опухолей. Киев.: Здоровье. - 2000. - 294 с.

84. Осипов J1.B. Ультразвуковые диагностические приборы / Практическое руководство для пользователей. М.: Видар. - 1999. -256 с.

85. Палеев Н.Р., Каевицер И.М. Атлас гемодинамических исследований в клинике внутренних болезней. Москва, Медицина. - 1975.- 216 с.

86. Паркер Р., Смит П., Тейлор Д. Основы ядерной медицины / Пер. с англ. М.: Энергоиздат. - 1981. - 304 с.

87. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е. Факторы снижения кровотока в сонных артериях // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. - Т.94, № 6. - С. 3-7.

88. Парфенов В.А., Маркова З.С. Объемный кровоток в сонных артериях у здоровых // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. - Т.94, № 4. - С. 57-59.

89. Петрищев H.H., Дубина М.В. Дисфункция эндотелия микрососудов как фактор метастазирования // Вопросы онкологии. 1999. - № 5. - С. 484-492.

90. Покровский A.B. Клиническая ангиология. М. : Медицина. 1979. - 368 с.

91. Пономарева Е.П., Норбиева E.H., Шнягина И.С. Случай вторичной васкулопатии при раке желудка // Клиническая медицина. 2002.- Т.80, № 6. С. 63-66.

92. Практическое пособие по церебральной допплерографии. Под редакцией проф. М.М. Одинака. С.-Пб. - 1991.

93. Превентивная кардиология // Руководство под ред. Г.И. Косицкого. 2-е изд. - М.: Медицина. - 1987. - 512 с.

94. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. СПб. - 1997. - 668 с.

95. Радиационная биохимия // Под ред. Е.Ф. Романцева. (Серия «Современные проблемы радиобиологии». Т.IV) М. : Атомиздат. -1975. - 285 с.

96. Радиационное поражение организма // Под ред. И.Г. Акое-ва.(Серия «Современные проблемы радиобиологии». T.V) М.: Атомиздат. - 1976. - 248 с.

97. Расстригин H.A., Пивник A.B. Лечение болезни Ходжкина достижения и проблемы // Проблемы гематологии. - 1997. - № 3. - С. 18-28.

98. Руководство по раку молочной железы. Пер. с англ. // Под ред. Б.Р. Кассилет. 1995. - 53 с.

99. Рябиков А.Н., Мамотина C.H. Характеристика интимо-медиального слоя каротидных артерий // Современное состояние методов неин-вазивной диагностики в медицине: Труды III международной конференции Ялта-Гурзуф. 1996. - С. 31-33.

100. Сандриков В.А., Белов Ю.В., Амбатьелло Н.Г., Баяндин Н.Л., Базылев В. В. Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока у больных с поражением брахиоцефальных ветвей // Анналы НЦХ РАМН. 1996. - № 5. - С. 139-140.

101. Семиглазов В.Ф., Топузов Э.Э., Бавли Я.Л. и др. Неоадьювант-ная химиотерапия в комплексном лечении рака молочной железы // Вопросы онкологии. 1992. - № 8. - С. 936-941.

102. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина. 1979. - 528 с.

103. Сумароков А.Б. Диагностика раннего экстракраниального атеросклероза // Рос. Мед. Журнал. 1997. - № 1. - С. 33-37.

104. Титов В.Н. Общность атеросклероза и воспаления: специфичность атеросклероза как воспалительного процесса (гипотеза) // Клин. Лаб. Диагностика. -2 000. №4. -С. 3-10.

105. Фейгенбаум X. Эхокардиография. Пер. с англ.// Под ред. В.В. Митькова. М.: Видар. - 1994. - 512 с.

106. Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы // Под ред. Ткаченко Б.И. Ленинград, Наука. - 1984. - 351 с.

107. Функция сосудистых механизмов головного мозга. Их роль в регулировании и в патологии мозгового кровообращения. Мчедшвили Г.И. Изд-во "Наука", Ленингр. Отд. - 1968. - 203 с.

108. Холин В.В. Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей. Л.: Медицина. - 1979. - 224 с.

109. Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. 2002.- № 9. С. 5-8.

110. Чебан О.И., Шхвацабая JI.B., Кассиль Л. В. Влияние лучевой и химиотерапии на сердце и перикард у больных лимфогранулематозом // Кардиология. 1991. - № 31 (2). - С. 75-78.

111. Шевченко Ю.Л., Бобров Л.А., Новик А.А., Обрезан А.Г., Крысюк О.Б. Нарушение центральной гемодинамики у больных лимфомами // Терапевтический архив. 2002. - № 10. - С. 72-74.

112. Шилкина Н.П. Дискуссионные проблемы системных васкулитов // Тер. Архив. 2001. - № 5. - С.48-51.

113. Шишкин И.П., Метляева Н.А., Барабанова А.В. Сердечнососудистая система в отдаленные сроки после лучевой терапии лимфогранулематоза // Мед. Радиол. 1984. - № 9. - С. 46-50.

114. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М.: Медицина. - 1976. - 284 с.

115. Adams M.R., Nakagomi A., Keech A. Carotid intima-media thickness is only weakly correlated with extent and severity of coronary artery disease // Circulation. 1995. - № 92 (8). -P. 2127-2134.

116. Adler K., Neumeister K. Die Strachlenreaction des Herzens. Erkenntnisstand aus tierexperimentellen Untersuchungen // Radiobiol. Radiother. 1990. - № 31., H. 4. - P. 301-312.

117. Alessio P. Endothelium as a pharmacological target // Current Opinion in Investigational Drugs. 2001. - № 2 (12). - P. 1720-1724 .

118. Alimi Y.f Antetomaso B., Bartelemy P., Juhan C. Comparative study of color Doppler echocardiography and arteriography in carotid disease // Journal des Maladies Vasculaires. 1995. -№ 20 (4). - P. 252-256.

119. Allavena C., Conroy T., Aletti P. et al. Late cardiopulmonary toxicity after treatment for Hodgkin's disease // Br. J. Cancer. 1992. - 65. - P. 908-912.

120. Angelsen B.A.J., Brubakk A.O. Transcutaneous measurement of blood flow velocity in the human aorta // Cardiovasc. Res. № 76, vol. 10. - P. 368-379.

121. Bachmeyer C., Joly H., Jorest R. Early myocardial infarction during chemotherapy for testicular cancer // Tumori. 2 000. -№ 86 (5). - P. 428-430.

122. Banach M.J., Williams G.A. Purtscher retinopathy and necrotizing vasculitis with gemcitabine therapy // Arch. Ophtal-mol. 2000.- 118 (5). - P. 726-727.

123. Bartrum R.J., Bowie J.D., Carroll B.A. Clinics in diagnosticultrasound. New York: Churchill Livinnqstone. - 1982.- 321 p.

124. Belcaro G., Nicolaides A.N., Laurora G. Ultrasound morphology classification of the arterial wall // Atherosclerosis. Thrombosis. Vase. Biol. 1996. - № 16 (7). - P. 851-856.

125. Belch J.J., McLaren M. , Khan F. , Hickman P., Muir A. et al. The inflammatory process in intermittent claudication // Eur. Heart J. Suppl. 2002. - № 4 (suppl B) . - P. 31-35.

126. Bernstein E.F. Noninvasive diagnostic technique in vascular disease. Saint Louis. - 1978. - 437 p.

127. Bertolini F., Martinelli G., Goldhirsch A. Mosaic tumor blood vessels and high-dose chemotherapy for"breast cancer // Lancet Oncol. 2001. - № 2(10). - P. 595.

128. Bhawan J. Angioendoteliomatosis proliferans system: an an-giotropic neoplasm of lymphoid origin // Semin. Diagn. Pathol. 1987. - Vol. 4. - P. 18-27.

129. Billingham M.E., Bristow M.R., Gladstein E., Mason J.W. , Masek M.A. et al. Adriamycin cardiotoxicity: endomyocardial biopsy evidence of enhancement by irradiation // Am. J. Surg. Pathol. 1997. - № 1. - P. 17-23.

130. Blake G.J., Ridker P.M. Tumor necrosis factor-a, inflammatory biomarcers, and atherogenesis // Eur. Heart J. 2002. - V. 23, № 5. - P. 345-346.

131. Boivin J.F., Hutchison G.B., Lubin J.G., Mauch P. Coronary artery disease mortality in patients treated for Hodjkin's disease // Cancer. 1992. - № 69. - P. 1241-1247.

132. Bond M.G., Strikland H.L., Willmoth S.H. Interventionalclinical trials using non-invasive ultrasound and points: The Multicenter Isradipini Diuretic Atherosclerosis Study // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1990. - № 15 (sup. 1). - P. 30-33.

133. Bonita R. Epidemiology of stroke // Lancet. 1992. - № 39. -P.342-344.

134. Bookman M.A., Longo D.L. Concomitant illness in patients treated for Hodjkin's disease // Can. Treat. Rev. 1986. - № 13. - P. 77-111.

135. Bots M.L. , Mulder P.G., Hofman A. Reproducibility of carotid vessel wall thickness measurements. The Rotterdam Study // J. Clin. Epidemiol. 1994. - № 47 (8). - P. 921-931.

136. Bradley D.L., Meredith E. Current applications of duplex and color ultrasound imaging: Abdomen // Mayo Clin. Proc. 1989. -№ 64. - P. 1158-1169.

137. Broesius F.C., Waller B.F., Roberts W.G. Radiation heart disease: analysis of 16 young (aged 15 to 33 years) necropsy patients who received over 3500 rads to the heart // Am. J. Med. 1981. - № 70. - P. 519-530.

138. Bunderson M., Coffin J.D., Beall H.D. Arsenic induces per-oxynitrite generation and cycloxygenase-2 protein expression in aortic endothelial cells: possible role in atherosclerosis // Toxicology and Applied Pharmacology. 2002. - № 184 (1). - P. 11-18.

139. Casino P.R., Kilcoyne C.M., Cannon R.O.III. et al. Impaired endothelium-dependent vascular relaxation in patients with hypercholesterolemia extends beyond the muscarinic receptor //

140. Am. J. Cardiol. 1995. - № 75. - P. 40-44.

141. Chauhan A., Mullins P.A., Taylor G. Et al. Both endothelium-dependent and endothelium-independent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms // Eur. Heart J. 1997. - № 18. - P. 60-68.

142. Cheng S.W., Wu L.L., Ting A.C., Lau H., Lam L.K. et al. Irradiation-induced extracranial carotid stenosis in patients with head and neck malignancies // American Journal of Surgery. -1999. № 178 (4). - P. 323-328.

143. Celermayer D.S., Sorensen K.E., Bull C. Endothelium-dependent dilatation in systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their interaction // J. Am. Coll. 1999. - № 24. - P. 1468-1474.

144. Celermayer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Noninvasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. 1992. - № 340. -P. 1111-1115.

145. Coccheri S., Palaretti G. The cardiovascular risk burden of intermittent claudication // Eur. Heart J. Suppl. 2002. - № 4 (suppl B). - P. 46-49.

146. Cockcroft J.R., Chowienczyk P.J., Benjamin N., Ritter J.M. Preserved endothelium-dependent vasodilatation in patients with essential hypertension // N. Engl. J. Med. 1994. - № 330. -P. 1036-1040.

147. Corn B.W., Trock B.J., Goodman R.L. Irradiation related ischemic Hodjkin disease // J. Clin. Oncol. 1990. - № 8. - P.741.750.

148. Cosset J.M., Henry-Amar M., Meerwaldt J.H. Long-term toxicity of early stages Hodjkin's disease therapy: EORTC experience // Ibid. 1991. - № 2 (supl. 2). - P. 77-82.

149. Courtney P.A., Sandhu S., Gardiner P.V., Bell A.L. Resolution of digital necrosis following treatment of multiple myeloma // Rheumatology. 2000. - № 39 (10). - P. 1163-1164.

150. Daniele B., Rossi G.B., Losito S., Gridellli C., de Bellis M. Ischemic colitis associated with paclitaxel // J. Clin. Gastroenterol. 2001. - № 33 (2). - - P: i-159-160 .

151. Davies F.E., Rollinson S.J., Rawstron A.C., Roman E., Richards S. Et al // J. Clin. Oncol. 2000. - № 18 (15). - P. 2843-51.

152. Deklunder G. Role of ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in patients with cerebrovascular disease // Eur. Heart J. Suppl. 2002. - № 4 (Suppl. C). - P.'51-55.

153. Donaghue K.C., Robinson J., McCredie R. Macroangiopathy -does it play a role in young people? // Horm. Res. 1998. - № 50 (suppl. 1). - P. 38-40.

154. Drexler H., Zeicher A., Wallshlager H. et al. Flow-dependent artery dilatation in humans // Circulation. 1989. - № 80. -P. 466-474.

155. Drost C.J. Vessel diameter-independent volume flow measurement using ultrasound // Pros. San Diego. Biomed. Symp. 1978. - № 17. - P. 229-302.

156. Egashira K., Inou T., Hirooka Y. et al. Evidence of imparedendothelium-dependent coronary vasodilatation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms // N. Engl. J. Med. 1993. - № 328 - P. 1659-1664.

157. Eisenberg R.L., Hedgcock M.W., Wara W.M. , Jeffrey R.B. Radiation-induced disease of the carotid artery // West. J. Med. -1978. № 129. - P. 500-503.

158. Elerding S.C., Fernandez R.N., Grotta J.C., Lindberg R.G., Causay L.C. et al. Carotid artery disease following external cervical irradiation // Ann. Surg. 1981. - № 194. - P. 609615.

159. Enzenhofer V. , Ammerer H.P., Brenner H., Slany J. Internal medicine aspects in patients with operable carotid lesions // Aktuelle Gerontologie. 1983. - № 13 (30). - P. 90-91.

160. Feriozzi S., Muda A.O., Gomes V. , Montanaro M., Faraggiana T. Cephotaxime-associated allergic interstitial nephritis and MPO-ANCA positive vasculitis // Ren. Fail. 2000. - № 22 (2). - P. 245-251.

161. Fijen J.W., Tulleken J.E., Kobold A.C., de Boer P., van der Werf T.S. et al. Inhibition of p38 mitigen-activated protein kinase: dose-dependent suppression of leukocyte and endothelial cell apoptosis. Critical Care Medicine. - 2002. - 30 (4). -841-5.

162. Fletcher G.H. Text-book of radiotherapy. Third edition. -Philadelphia. - 1980. - 324.

163. French J.E. The structure and function of the blood vessel wall // Vascular factors and thrombosis. Stuttgart. - 1970.1. P. 11.

164. Gensini G.F., Dilaghi B. The unstable plaque // Eur. Heart J. Suppl. 2002. - № 4 (suppl B). - P. 22-28.

165. Ghio S., Campana C., Gavazzi A. et al. Coronary vasomotor response to acetylcholine correlated with plasma levels of cyc-losporine and triglycerides in patients with heart transplantation // G. Ital. Cardiol. 1994. - № 24. - P. 3-9.

166. Giannattasio C., Mangoni A.A., Failla M. et al. Impaired radial artery compliance in normotensive subject with familial hypercholesterolemia // Atherosclerosis. 1996. - № 124. - P. 249-260.

167. Gibbons G.H. Endothelial function as a determinant of vasomo-torial function and structure: a new therapeutic target // Am. J. Coll. 1997. - № 79., supl. 5A. - P. 3-8.

168. Glass C.K., Witztum J.L. Atherosclerosis: the road ahead // Cell. 2001. - № 104. - P. 503-516.

169. Goldberg B.B. Textbook of abdominal ultrasound. Williams Wilkins. - 1993. - P. 171.

170. Hancock S.L. Cardiovascular late effects after treatment of Hodjkin's disease // in Hodgkin's Disease edited by P.M. Mauch. Lapincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 1999. - P. 647656.

171. Hamidou M.A., Boumalassa A., Larroche C., El Kouri D., Bletry O. et al. Systemic medium-sized vessel vasculitis associated with chronic myelomonocytic leukemia // Semin. Arthritis Rheum. 2001. - № 31(2). - 119-26.

172. Hatsukami T., Primozich J., Zierler E. Color Doppler characteristics in normal lower extremium ultrasound // Med. Biol. -1992. Vol. 18, № 2. - P. 167-171.

173. Healy B. Endothelial cell dysfunction: an emerging endocri-nopathy linked to coronary disease // J. Am. Coll. Cardiol. -1990. № 16. - P. 357-358.

174. Hodgson J.M., Nair R. , Sheehan H.M. et al. Endothelial dysfunction in coronary arteries precedes ultrasonic or angiographic evidence of atherosclerosis in patients with risk factors // J. Am. Coll. Cardiol. 1992'. - № 19. - P. 323.

175. Hong S.S., Lee J.S., Lee K.H., Lee I.C., Jun S.Y. et all. Intravascular papillary endothelial hyperplasia of the lung // J. Comput. Assist. Tomogr. 2002. - № 26 (3). - P. 362 -364.

176. Hurlimann D., Ruschitzka F., Luscher T.F. The relationship between the endothelium and vessel wall // Eur. Heart J. Suppl. 2002. - 4 (suppl A). - P. 1-7.

177. Iiyama K. , Nagano M., Yo Y. et al. Impaired endothelial function with essential hypertension assessed by ultrasonography // Am. Heart J. 1996. - № 132. - P. 779-782.

178. Introduction to vascular ultrasonography / Ed. By W.J. Zwiee-bel. New York; London; Paris. - 1982. - 453 p.

179. Jaing T.N. , Hsueh C., Chiu C.H. Shih I.H., Chan C.K. et all. Cutaneous lymphocytic vasculitis as the presenting feature of acute lymphoblastic leukemia // J. Pediatr. Hematol. Oncol. -2002. № 24 (7). - P. 555-557.

180. Jost C.J., Gloviczki P., Edwards W.D., Stanson A.W., Joyce

181. J.W. et al. Aortic aneurysms in children and young adults with tuberous sclerosis: report of two cases and review of the literature // J. Vase. Surg. 2001. - № 33(3). - P. 639-642.

182. Josting A., Engert A., Diehl V. , Canellos G.P. Prognostic factors and treatment out come in patients with primary progressive and relapsed Hodgkin's disease. // Ann. Of Oncol. -2002. suppl. 1, v. 13. - P. 112-116.

183. Kahaleh M.B. The role of vascular endothelium in the pathogenesis of connective tissue disease: endothelial injury, activation, participation and response // Clin. Exp. Rheum. 1990. - № 8. - P. 595-601.

184. Kashyap V.S., Moore W.S., Quinones-Baldrich W.J. Carotid artery repair for radiation-associated atherosclerosis is a safe and durable procedure // Journal of Vascular Surgery. 1999. -№ 29 (1). - P. 90-96.

185. Kastenbauer S., Wiesmann M., Pfister H.W. Cerebral vasculopa-thy and multiple infarctions in a woman with carcinomatous meningitis while on treatment with intrathecal methotrexate // J. Neurooncol. 2000. - № 48 (1). - P. 41-55.

186. Kim Y.B., Park Y.N., Park C. Increased proliferation activities of vascular endothelial cells and tumor cells in residual hepatocellular carcinoma following transcatheter arterial embolization // Histopathology. 2001. - № 38 (2). - P. 160-166.

187. Kopelson G., Herwig K.J. The etiologies of coronary artery disease in cancer patients // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1978. - № 4. - P. 895-906.

188. Kwaan H.C., Gordon L.I. Thrombotic microangiopathy in the cancer patient // Acta Haematol. 2001. - № 106 (1-2). - P. 52-56.

189. Laurent S., Lacolley P., Brunei P. et al. Flow-dependent vasodilatation of brachial artery in essential hypertension // Am. J. Physiol. 1990. - № 258. - H1004-H1011.

190. Lee J., Apisarnthanarax N. , Jordon R.E., Duvic M. Cryofi-brinogenemia in a patient with B-cell lymphoma // Clin. Lymphoma. 2000. - № 1(3). - P. 234-237.

191. Lee T.G., Henderson S.C. Ultrasonic aortography: unexpected findings // Am. J. Roent. 1977. - № 128. - P. 273-276.

192. Leeson P., Thorne S., Donald A. Non-invasive measurement of endothelial function: effect on brachial artery dilatation of graded endothelial dependent and independent stimuli // Heart. 1997. - № 78. - P. 22-23.

193. Lewis B.D., Lames E.H., Welch T.S. Current applications of Duplex and Color Doppler ultrasound imaging: carotid and peripheral vascular system // Mayo Clin. Proc. 1989. - № 64. -P. 1147-1154.

194. Lie J.T. Pathology aspects of systemic vasculitis // Rev. Esp. Rheum. 1993. - № 20 (1). - P. 207-208.

195. Lundberg L.G. , Lerner R. , Palmblad J. New observations support the significance of angiogenesis in myeloma // Lakart-tidningen. 2001. - № 98 (45). - P. 4985-4990.

196. Lusher T.F., Vanhoutte P.M. The endothelium: modulator of cardiovascular function // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. - № 12. - P. 279-281.

197. Malaise E.P., Deschavanne P.J., Fertil B. The relationship between potentially lethal damage repair and intrinsic radio-sensitivity of human cells // Int. J. Radiat. Biol. 1989. -Vol. 56, № 5. - P. 597-604.

198. Masarik T.J., Modic M.T., Ruggieri P. et al. Three-dimensional gradient echo imaging of the carotid bifurcation: preliminary clinical experience // Radiology. 1989. - № 171.- P. 801-806.

199. Maseri A., Cianflone D. Inflammation in acute coronary syndromes // Eur. Heart J. Suppl. 2002.- № 4 (suppl B).- P.8-14.

200. Mauch P.M., Armitage J.O., Diehl V. et al. Hodgkin's Disease.- Lappincott Williams and Wilkins. Philadelphia. - 1999. - P. 647-659.

201. McMilllan T.J. , 0"~Neill P., Peacock J.H., Prise K. Measurement of radiation-induced Damage (Worldshop report) // Int. J.

202. Radiat. Biol. 1990. - Vol. 58, № 3. - P. 391-398.

203. Mendenhall N.P. The role of radiation in the management of Hodgkin's disease an update. // Cancer investigation. 1999. -№ 17, suppl. 1. - P. 47-55.

204. Meredith I.T., Yeung A.C., Weidinger F.F. et al. Role of impaired endothelium-dependent vasodilatation in ischemic manifestation of coronary artery disease // Circulation. 1993. -№ 87: Suppl V. - V56-V66.

205. Mitchell D. Color Doppler imaging: principles, limitations and artifacts // Radiology. 1990. - № 177. - P. 1-10.

206. Mitsiades N. , Mitsiades C.S., Poulaki V., Anderson K.C., Treon S.P. Intracellular regulation of tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand induced apoptosis in human multiple myeloma cells // Blood. 2002. - № 15; 99 (6). - P. 2162-2171.

207. Moll S., Nickeleit V., Mueller-Brand J., Brunner F.P., Maecke H.R. et al. A new cause of renal thrombotic microangiopathy: yttrium 90-DOTATOC internal radiotherapy // Am. J. Kidney Dis. 2001. - № 37 (4). - P. 847-851.

208. Moll S., Pommer W. , Mihatch M. J. , Nickeleit V. The lady who had a remote history of ovarian malignancy and developed thrombotic microangiopathy // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. - № 15 (3). - P. 426-428.

209. Motoyama T., Kawano H. , Kugiyama K. Flow-mediated, endothelium dependent dilatation of brachial arteries is impaired in patients with coronary spastic angina // Am. Heart J. 1997. -№ 133 (3). - P. 263-267.

210. Murphy N.B. Abdominal aortic ultrasonography a valuable diagnostic technique // J. Irish Med. Assoc. - 1977. - № 70. - P. 231-233.

211. Nelson R.S., Pretorius D.H. Device for calibration of flow-velosity-measuring Doppler ultrasound equipment // J. Ultrasound Med. 1990. - № 9. - P. 575-581.

212. Nillsson J., Ares M.P.S., Lindholm M., Frederikson G.N., Jov-inge S. Inflammation and cholesterol // Eur. Heart J. Suppl. -2002. № 4 (suppl A). P. 18-25.

213. Numano F., Kishi Y. , Tanaka A. Inflamation and atherosclerosis. Atherosclerotic lesions in Takayasu arteriitis. Ann. N.Y. Acad. Sc. - 2000. - 902. - P. 65-76.

214. Nussbaum E.S., Sebring L.A., Neglia J.P., Chu R. , Mattsen N.D., Erickson D.L. Delayed cerebrovascular complications of intrathecal colloidal gold // Neurosurgery. 2001. - № 49 (6). - P. 1308-1311.

215. Oei M.E., Kraft G.H., Sarnat H.B, Intravascular lymphomatosis // Muscle Nerve 2002. - № 25 (5). - P. 742-746.

216. O'Leary D.H., Polak J.F., Kronmal R.A., Distribution and correlates of sonografically detected carotid artery disease incardiovascular health study // Stroke. 1992. - № 23 (12). -P. 1752-1766.

217. Palmer R.M., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor // Nature. 1987. - № 327 - P. 524-526.

218. Palm S.J., Russwurm G.P., Chang D. , Rozenblit A.M., Ohki T. et al // J. Vase. Surg. 2000. - № 32 (3). - P. 661-662.

219. Pariente A., Berthelemy P., Arotcarena R., Benichou M., Cales V. et al // Presse Med. 2000. - № 14; 29 (30). - P. 1650.

220. Patrono C. Antiplatelet strategies // Eur. Heart J. Suppl. -2002. № 4 (suppl A). - P. 42-47.

221. Pohl U., Holtz J., Busse R. , Bassenge E. Crucial role of endothelium in vasodilatator response to increased flow in vivo // Hypertension. 1986. - № 8. - P. 337-344.

222. Rajkumar S.V., Kyle R.A. Angiogenesis in multiple myeloma // Semin Oncol. 2001. - № 28 (6). - P. 560-564.

223. Ranke C., Hendrix P., Roth U. et al. Color and conventional image-directed doppler ultrasonography: accuracy and sources of error in quantitative blood flow measurements // J. Clinical Ultrasound. 1992. - № 20. - P. 187-193.

224. Reed R., Sadiq S. Acute carotid artery thrombosis after neck irradiation // J. Ultrasound Med. 1994. - № 13. - P. 641-644.

225. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease // New Engl. J. Med. - 1999. - № 340. - P. 115-126.

226. Rothfleisch J.E., Kosann M.K., Levine V.J., Ashinoff R. Congenital and acquired vascular lesions. A review // Dermatologie Clinic. 2002. - № 20 (1). - P. 1-18.

227. Rubany G.M. The role of endothelium in cardiovascular homeostasis and diseases // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993. - № 22, suppl. 4. - P. 1-14. ' ' '

228. Saikku P. Seroepidemiology in Chlamydia pneumoniae atherosclerosis association // Eur. Heart J. - 2002. - V. 23, №4. -P. 343-344.

229. Santoro A., Bristot R., Paolini S., Di Stefano D., Cantore G. Radiation injury involving the internal carotid artery. Report of two cases // J. Neurosurg. Sei. 2000. - № 44 (3). - P. 139-164.

230. Saphner T., Tormey D.C., Gray R. Venous and arterial thrombosis in patients who received aduvant therapy for breast cancer // J. Clin. Oncol. 1991. - № 9. - P. 286-294.

231. Seguchi M., Hirabayashi N., Fujii Y., Azuno Y., Fujita N. et al. Pulmonary hypertension associated with pulmonary occlusive vasculopathy after allogeneic bone marrow transplantation // Transplantation. 2000. - № 15; 69 (1). - P. 177-179.

232. Shimamoto T. Contraction of endothelial cells as a key mechanism in atherogenesis and treatment of atherosclerosis with endothelial cell relaxants // Atherosclerosis III. Ed.

233. G.Schettler, A. Weizel. New York. - 1974. - P. 64.

234. Schroder A., Peters A., Riepe G., Larena A., Meierling S. Et al. Vascular tumors simulating occlusive disease // Vasa.2001. № 30 (1). - P. 62-66.

235. Serdaroglu A., Simsek F., Gucuyener K., Oguz A., Karadeniz C. Et al // J. Child. Neurol. 2000. - № 15 (11). - P. 765-767.

236. Silverberg G.D., Britt R.H., Goffinet D.R. Radiation-induced carotid artery disease // Cancer. 1978. - № 41. - P. 130-137.

237. Silvestro A., Oliva G., Brevetti G. Intermittent claudication and endothelial dysfunction // Eur. Heart J. Suppl. 2002. - № 4 (suppl B). - P. 35-41.

238. Skoog T., Dichtl W., Boquist S., Skoglund-Andersson C.,. Karpe F. et al. Plasma tumor necrosis factor-a and early carotid atherosclerosis in healthy middle-aged men // Eur. Heart J.2002. V. 23, № 5. - P. 376-383.

239. Song D.K., Boulis N.M., McKeever P.E., Quint D.J. Angiotropic large cell lymphoma with imaging characteristics of CNS vasculitis // American Journal of Neuroradiology. 2002. - № 23(2). - P. 239-242.

240. Stewart J.R., Fajardo L.F. Radiation-induced heart disease: an update // Prog. Cardiovasc. Dis. 1984. - № 27. - P. 173194 .

241. Tarbell N. J. , Thompson L., Mauch P. Thoracic irradiation in Hodgkin's disease: disease control and1 long-term complications // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990. - № 18. - P. 275281.

242. Timar J., Dome B., Fazekas K. , Janovics A., Paku S. Angio-genesis-depent diseases and angiogenesis therapy // Pathol. Oncol. Res. 2001. - № 7(2). - P. 85-94.

243. Tosi P., Tura S. Antiangiogenic therapy in multiple myeloma // Acta Haematol. 2001. - № 106 (4). - P. 208-213.

244. Tubiana M. Late mortality in Hodgkin's disease: can we reduceit? // Ann. Of Oncol. 2002. - V. 13, suppl. 1. - P. 5-9.

245. Uhoda I., Pierard-Franchimont C., Pierard G.E. Varicella-zoster virus vasculitis: a case of recurrent varicella without epidermal involvement // Dermatology. 2000. - № 200 (2). - P. 173-175.

246. Vallance P., Collier J., Moncada S. et al. Effects of endo-thelium-derived nitric-oxide on peripheral arterial tone in man // Lancet 1990. - № 336 - P. 897-900.

247. Vallis K.A., Pintilie M., Chong N., Holowaty E., Douglas P.S. et al. Assessment of coronary heart disease morbidity and mortality after radiation therapy for early breast cancer // Journal of Clinical Oncology. 2002. - № 20 (4). - P. 1036-1042.

248. Vanhoutte P.M. Ageing and endothelial dysfunction // Eur. Heart J. Suppl. 2002. - № 4 (suppl A). - P. 8-17.

249. Vanhoutte P.M. Other endothelium-derived vasoactive factors // Circulation. 1993. - № 87 (sup. V). - P. 9-17.

250. Van Meurs J.C., Lightman S., de Waard P.W., Baarsma G.S., van Suijlekom-Smit L.W. et al // Am. J. Ophtalmol. 2000. - № 129 (2). - P. 269-270.

251. Vaughan H.B., Vaughan H.G., Linch C., Anderson L. Late mortality in young patients, cured of Hodgkin's disease // Ann. Oncol. 1994. - № 5. - P. 565-566.

252. Vita J.A., Treasure C.B., Nabel E.G. et al. Coronary vasomotor response to acetylcholine relates to risk factors of coronary artery disease // Circulation. 1990. - № 81. - P. 491497.

253. Wang M.Y., Arnold A.C., Vinters H.V., Glasgow B.J. Bilateral blindness and lumbosacral myelopathy associated with high-dose carmustine and cisplatin therapy // Am. J. Ophtalmol. 2000. -№ 130 (3). - P. 367-368.

254. Watchie J., Coleman C.N., Raffin T.A. Minimal long-term cardiopulmonary dysfunction following treatment for Hodjkin disease // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1987. - № 13. - P. 517-524.

255. Wilhelmsen L. Inflammation, infection and coronary heart disease // Eur. Heart J. 2002. - V. 23, № 5. - P. 343-344.

256. Wilson D. , McCluggage W.G., Wright G.D. Urticarial vasculitis: a paraneoplastic presentation of B-cell non-Hodgkin's lymphoma // Rhematology. 2002. - № 4i (4). - P. 476-477.

257. Woolf N. Pathology of atherosclerosis // Atherosclerosis: mechanisms and approaches to therapy. Ed. N.E. Miller. New York. - 1984. - P. 1-27.

258. Yang V.C., Kao C.-H., Ting W.-H. Late effects in mouse heart after irradiation of the brain: an ultrastructural study // Int. J. Radiat. Biol. 1990. - Vol. 57, № 6. - P. 1225-1242.

259. Zangari M., Siegel E., Barlogie B., Anaissie E., Saghafifar F. Et al. Thrombogenic activity of doxorubicin in myeloma patients receiving thalidomide: implications for therapy // Blood. 2002. - № 15; 100(4). - P. 1168-1171.

260. Zauk S., Trott K.-R. Endothelial cell proliferation in the rat heart following local heart irradiation // Int. J. Radiat. Biol. 1990. - V.57, № 5. - P. 1017-1030.

261. Zeidman A., Sender B.Z., Yarmolovsky A., Fradin Z., Mittlel-man M. Severe amyloidosis with mild multiple myeloma an unusual course // Haemotologia. - 2000. - № 30 (1). - P. 55-59.