Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Ультразвуковая биомикроскопия в выборе хирургического лечения больных глаукомой

0034Э145Б На правах рукописи

Нестерова Елена Евгеньевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ БИОМИКРОСКОПИЯ В ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-4 ФЕВ 2010

Красноярск -2010

003491456

Работа выполнена на кафедре глазных болезней №2 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Должич Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Комаровских Елена Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор Еременко Александр Иванович

Ведущая организация: МНИИ им. Гельмгольца (Москва)

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан <

2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.037.02 кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Кочетова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЭ базальная иридэктомия

ГД внутриглазное давление .

ПБ глубина предкарнизной бухты

СЭ глубокая склерэктомия

Т гипотензивная терапия

ЦЗ иридоцилиарная зона

ГСЭ непроникающая глубокая склерэктомия

СО отслойка сосудистой оболочки

'ЗР передне-задний размер глаза

К передняя камера

'ОУГ первичная открытоугольная глаукома

ТЭ синустрабекулэктомия

ЛЦК транссклеральная лазерная циклокоагуляция

БМ ультразвуковая биомикроскопия

ТЖ угол передней камеры

;Т цилиарное тело

;ХО цилиохориоидальная отслойка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает одно из первых мест среди причин неизлечимой слепоты и слабовидения (Еричев В. П., 1998; Либман Е.С., 2006; Нестеров А.П., 2004). Хирургические методы лечения глаукомы в большинстве случаев обеспечивают снижение ВГД и считаются наиболее эффективными (Абрамов В.Г., 1980; Алексеев В.Н., 1986; Бессмертный A.M., 1998; Feinbaum С., 2006).

Зачастую, интра- и послеоперационные осложнения снижают или нивелируют эффективность операций у больных глаукомой. В значительной мере это касается послеоперационных осложнений, возникающих при фистулизи-рующих операциях с базальной иридэктомией. Большинство исследователей объясняют это наличием соматической патологии у больных глаукомой (Ани-симова С.Ю., 2006; Астахов С.Ю., 2004; Егоров Е.А., 1996; Затулина Н.И., 1989). Между тем, известно, что иридоцилиарная зона (ИЦЗ) глазного яблока имеет варианты строения, в частности, разные профиль угла передней камеры (УПК) и расположение отростков цилиарного тела (ЦТ) по отношению к корню радужной оболочки (Алексеев Б.Н., 1972; Нестеров А.П., 1995).

Еще в 1974 году А.А. Бочкарёвой с соавторами был предложен термин -«предкарнизная бухта» задней камеры. Под этим термином авторы понимали расстояние от задней поверхности радужной оболочки до передней поверхности ближайших к ней отростков цилиарного тела, которое также может варьировать. Прижизненное исследование структур задней камеры стало возможно после разработки и внедрения в практику нового метода - ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) переднего отдела глаза, который позволяет визуально и количественно оценить пространственные соотношения структур передней и задней камер глаза, его иридоцилиарной зоны (ИЦЗ), и, в частности, предкарнизной бухты.

В последние годы в офтальмологической литературе появились данные УБМ в норме и при глаукоме. Однако в основном интерес офтальмологов был

4

ащён к строению передней камеры глазного яблока. Между тем, особенно-и строения задней камеры в норме и при ПОУГ до сих пор изучены недоста-чно, хотя технология фистулизирующих операций предусматривает воздей-вие именно на эти структуры глаза - трабекулу и корень радужной оболочки. )оме того, до настоящего времени отсутствуют сведения о возможном влия-[и строения иридоцилиарной зоны глазного яблока на вид и частоту интра- и нних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных ЭУГ.

Основываясь на данных литературы и собственном опыте, мы предложили, что существует высокая вероятность влияния выше указанных струк-р глаза на течение и исход хирургических вмешательств у больных глауко->й, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности хирургического чения больных первичной открытоугольной глаукомой.

задачи исследования:

1. Изучить анатомо-топографические варианты иридоцилиарной зоны глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой и условно здоровых лиц.

2. Проанализировать частоту и тяжесть интра - и ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных ПОУГ в зависимости от анатомо-топографических особенностей строения иридоцилиарной зоны глаз.

3. Обосновать показания и оценить эффективность индивидуального выбора вида операции при хирургическом лечении больных ПОУГ с учетом данных ультразвуковой биомикроскопии иридоцилиарной зоны глаза.

научная новизна исследования На основании изучения анатомо-топографических параметров в норме и больных ПОУГ с помощью ультразвуковой биомикроскопии предложена ;инико-анатомическая классификация строения иридоцилиарной зоны глаз.

Профиль угла передней камеры глаза и ширина цилиарного тела, определяемые при гониоскопии, ориентировочно позволяют предположить соответствующие анатомо-топографические особенности задней камеры глаза и выбрать способ хирургического вмешательства у больных ПОУГ.

Установлено, что анатомо-топографические особенности строения ИЦЗ глаза влияют на частоту послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных ПОУГ.

Доказано, что индивидуальный выбор способа оперативного вмешательства в зависимости от строения иридоцилиарной зоны глаза снижает риск послеоперационных осложнений и повышает эффективность хирургического лечения больных ПОУГ.

практическая значимость работы Разработанный способ выбора оперативного вмешательства с учетом строения иридоцилиарной зоны глаза рассчитан на широкое применение в офтальмологических стационарах.

Ультразвуковая биомикроскопия позволяет оценить строение иридоцилиарной зоны глаза, определить глубину предкарнизной бухты и варианты расположения отростков цилиарного тела, соотношение между ними, являются критериями, определяющими выбор способа хирургического вмешательства у больных ПОУГ.

Использование данных ультразвуковой биомикроскопии глаза на доопе-рационном этапе позволяет индивидуализировать хирургическое лечение больных ПОУГ и повысить его эффективность.

Получен патент на изобретение «Способ выбора типа хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой» (№ 2367352 от 16.06.2008).

основные положения, выносимые на защиту Изучение иридоцилиарной зоны глаз с помощью ультразвуковой биомикроскопии у больных ПОУГ и условно здоровых лиц позволило разработать

клинико-анатомическую классификацию, учитывающую 'анатомо-топографические варианты строения этой зоны.

Варианты строения иридоцилиарной зоны (глубина задней камеры и предкарнизной бухты, расположение отростков цилиарного тела) являются критериями, определяющими выбор способа хирургического вмешательства у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Использование данных ультразвуковой биомикроскопии глаза на доопе-рационном этапе позволяет индивидуализировать хирургическое лечение, уменьшить риск интра- и ранних послеоперационных осложнений и повысить эффективность хирургического лечения больных ПОУГ.

внедрение результатов исследования Ультразвуковая биомикроскопия глаза используется для выявления особенностей строения ИЦЗ и выбора метода хирургического вмешательства у больных ПОУГ в глазном отделении Ростовской областной клинической больницы и Центре микрохирургии глаза дорожной клинической больницы Северо-Кавказской железной дороги.

Отдельные теоретические и практические положения диссертационного исследования используются на кафедре глазных болезней ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

апробация работы Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на следующих мероприятиях:

• заседаниях кафедры глазных болезней ФПК и ППС и научно-практических конференциях молодых учёных Ростовского Государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2008-2009);

• Всероссийской конференции «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах» (Махачкала, 2008);

• VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008);

• VII международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». НКТ Клуб Россия - 2009 (Москва, 2009).

публикации по теме исследования По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе, 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций. Получен Патент РФ на изобретение (№2367352 от 16.06.2008).

Личный вклад автора заключается в разработке алгоритма исследования, проведении УЗБ - обследований больных глаукомой и условно здоровых лиц, систематизации и статистической обработке полученного материала, анализе и интерпретации полученных данных.

объём и структура диссертации Диссертация содержит 94 страницы компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 3 диаграммами и 20 таблицами. Список литературы содержит 196 источников, из которых 106 - отечественных и 90 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

материалы и методы исследования Материалы исследования Работа выполнена на кафедре глазных болезней №2 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и является клинико-диагностическим исследованием. Клинические исследования и хирургическое лечение проведены на базе глазного отделения Ростовской областной клинической больницы.

Всего обследовано 214 больных ПОУГ (214 глаз) и 50 условно здоровых лиц (50 глаз). В зависимости от задач и цели исследования, были сформирова-

ны разные группы: основная (114 больных ПОУГ, 114 глаз), группа сравнения (100 больных ПОУГ, 100 глаз), группа условно здоровых лиц (50 человек, 50 глаз). В основную группу вошли 114 больных (114 глаз), выбор оперативного вмешательства у которых осуществляли с учетом данных о строении иридоци-лиарной зоны, полученных при УЗБ глаз. Средний возраст больных составил 64±3,7 года при возрастном диапазоне 45 - 75 лет. Больных наблюдали на протяжении одного года после операции.

Группу сравнения составили 100 больных ПОУГ (100 глаз), пропериро-ванные по поводу ПОУГ без учета данных УЗБ глаза в 2006-2008 гг. Средний возраст больных составил 65±3,9 года при возрастном диапазоне 45-79 лет. Обе клинические группы больных ПОУГ были репрезентативны по полу и возрасту.

Кроме того, для изучения строения ИЦЗ глаз с помощью ультразвуковой биомикроскопии в норме была обследована группа условно здоровых лиц (50 человек, 100 глаз). Средний возраст лиц этой группы составил 62±3,4 года при возрастном диапазоне 45-75 лет.

Критериями включения в эту группу, в соответствии с задачами исследования, служили:

• эмметропическая рефракция или аметропия не более 1,0 Д;

• острота зрения без коррекции или с коррекцией 1,0;

• переднезадняя ось глаза 23,0 - 25,0 мм (характерная для эмметропиче-ской рефракции или слабой степени аметропии);

• глубина передней камеры 2,4 - 3,9 мм.

В таблице 1 представлено распределение больных ПОУГ в зависимости от стадии заболевания и уровня внутриглазного давления (ВГД), которое в обеих клинических группах было примерно одинаковым.

В дальнейшем мы не делили больных в зависимости от уровня ВГД и стадии заболевания, так как статистически достоверной разницы в результатах выявлено не было.

Таблица 1

распределение больных поуг по стадиям заболевания

и уровню внутриглазного давления ___

СТАДИЯ ПОУГ ОСНОВНАЯ ГРУППА ГРУППА СРАВНЕНИЯ

Развитая 34 (29,8%) 33 (33%)

Далекозашедшая 80 (70,2%) 67 (67%)

УРОВЕНЬ ВГД ОСНОВНАЯ ГРУППА ГРУППА СРАВНЕНИЯ

Умеренно повышенный 54 (47,4%) 48 (48%)

Высокий 60 (52,6%) 52 (52%)

Методы исследования

A. Офтальмологические методы исследования: визометрия по стандартной методике с использованием таблицы Сивцева-Головина; рефракто-мырия на авторефрактометре «Shin-Nippon» (Япония); биомикроскопия на фотощелевой лампе «Carl-Zeiss» (Германия); гониоскопия с помощью трех-зеркальной линзы Гольдмана. Определяли профиль угла передней камеры (УПК), расположение шлеммова канала по отношению к трабекуле, пигментацию, расположение корня радужной оболочки и цилиарного тела; офтальмоскопия проводилась с помощью электрического офтальмоскопа «WelchAUyn» (США) и бинокулярного офтальмоскопа «Keeller» (Англия); периметрия - на компьютерном периметре «Периком» (Россия) по стандартной программе «Глаукома»; тонометрия - тонометром Маклакова в 10 г.

Б. Электрофизиологические исследования: определяли порог электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва на аппарате ЭСО-2 (Россия).

B. Хирургические методы:

Хирургическое лечение больные глаукомой получили на базе глазного отделения Ростовской областной клинической больницы. Больные ПОУГ обеих групп были прооперированы. В группе сравнения - без учета данных

УБМ, в основной группу - с учетом данных УБМ глаз.В послеоперационном периоде всем больным назначали стандартную противовоспалительную терапию (тобрадекс, макситрол). После выписки из стационара все прооперированные были обследованы через З'и 7 дней, а затем — через 1, 6 и 12 месяцев.

Г. Ультразвуковое-исследование:

Для проведения ультразвуковой биомикроскопии использовали В-скан ТОМЕУ иО 6000 (Япония) с УБМ - датчиком закрытого типа на 35 МГц в режиме динамической фокусировки и видеопетли захвата изображения. Особенностью этого прибора является возможность ручного и полуавтоматического измерения дистанций в 250 и 500 микронах от склеральной шпоры. Исследование проводили в положении больного на спине. После местной анестезии 0,4% р-ром алкаина на глазное яблоко устанавливали воронку, которую заполняли 1% р-ром метилцеллюлозы. Затем в нее погружали рабочую часть зонда и сканировали область угла передней камеры и цилиарного тела в режиме «стоп-кадра» с измерением следующих показателей (рис. 1):

Рисунок 1. Схема ультразвуковой биомикроскопии ИЦЗ глазного яблока.

Цифрами на рисунке обозначены: 1- глубина передней камеры от эндотелия роговицы до капсулы хрусталика в оптическом центре;

2 - толщина корня радужки в прикорнеальной зоне в 250 мкм от склеральной шпоры;

3 - дистанция «трабекула - радужка» от эндотелия роговицы до передней поверхности радужки в 250 мкм от склеральной шпоры;

4 - дистанция «трабекула - радужка» от эндотелия роговицы до передней поверхности радужки в 500 мкм от склеральной шпоры;

5 - дистанция «трабекула - цилиарные отростки» от эндотелия роговицы через радужку в 250 мкм от склеральной шпоры;

6 - дистанция «трабекула - цилиарные отростки» от эндотелия роговицы через радужку в 500 мкм от склеральной шпоры;

7 - глубина предкарнизной бухты задней камеры (пространство между задней поверхностью радужки и передней поверхностью ближайшего отростка цилиарного тела) в 250 мкм от склеральной шпоры

8 - глубина предкарнизной бухты задней камеры в 500 мкм от склеральной шпоры

9 - глубина задней камеры - дистанция от задней поверхности радужки до первого визуализируемого волокна цинновой связки.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы Statistica методами вариационной статистики с определением средней арифметической вариационного ряда (М), ошибки средней арифметической (т), среднего квадратического отклонения (6), степени достоверности имеющихся различий и критерия Стьюдента. Проводили корреляционный анализ для изучения взаимосвязи между клини-ко-функциональными показателями.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Строение иридоцилиарной зоны глаз у здоровых и больных ПОУГ по данным ультразвуковой биомикроскопии

С помощью ультразвуковой биомикроскопии были исследованы анато-мо-топографические параметры ИЦЗ глаз у 50 условно здоровых лиц (100 глаз). У всех пациентов определяли расположение отростков цилиарного тела (ЦТ) по отношению к вершине УПК и конфигурацию предкарнизной бухты задней камеры. Кроме того, применяли стандартное гониоскопическое исследование для определения строения УПК.

При ультразвуковой биомикроскопии ИЦЗ измеряли 9 параметров. Полученные результаты позволили выделить три анатомо-топографических варианта ИЦЗ, которые отличались по глубине предкарнизной бухты и расположе-

нию ближайшего цилиарного отростка к вершине угла передней камеры (УПК) (рис. 2-4).

Наиболее информативными, статистически достоверно отличающимися при разных вариантах строения, оказались глубина предкарнизной бухты задней камеры в 250 и 500 мкм от склеральной шпоры и глубина задней камеры -дистанция от задней поверхности радужки до первого визуализируемого волокна цинновой связки (табл. 2).

Таблица 2

анатомические параметры иридоцилиарной зоны глаз условно здоровых лиц

ПОКАЗАТЕЛИ М ± М (ММ) I ВАРИАНТ II ВАРИАНТ ШВАРИАНТ

1-глубина передней камеры 2,42±0,09 2,40±0,08 2,28±0,06

2-толщина корня радужки 0,3 74 ±0,008 0,362±0,009 0,392±0,004*

3-дистанция «трабекула - радужка» в 250 мкм 0,140±0,050 0,129±0,004 0,165±0,009

4-дисталция «трабекула - радужка» в 500 мкм 0,260±0,006* 0,198±0,007 0,180±0,008

5-дистанция «трабекула - ци-лиарные отростки» в 250мкм 1,165±0,040 1,270±0,040 0,886±0,008*

6-дистанция ((трабекула - ци-лиарные отростки» в 500 мкм 1,355±0,080 1,360±0,080 0,892±0,004*

7-глубина предкарнизной бухты в 250 мкм 0,651 ±0,008* 0,780±0,008* 0,325±0,007*

8-глубина предкарнизной бухты в 500 мкм 0,720±0,006* 0,800±0,005* 0,293 ±0,009*

9-глубина задней камеры 0,690±0,004* 0,710±0,002* 0,300±0,009*

*- различие между средними статистически достоверно при Р<0,05

При I варианте ИЦЗ наблюдался среднеширокий профиль УПК с округлой вершиной и расположением цилиарных отростков кпереди от вершины до 250 мкм от склеральной шпоры и средне-глубокая предкарнизная бухта (рис. 2)- .

Рисунок 2. Схема I варианта анатомического строения ИЦЗ глаза.

При II варианте имелось сочетание острой вершины УПК и расположения цилиарных отростков на уровне вершины с глубокой предкарнизной бухтой (рис. 3).

Трабекула

Рисунок 3. Схема II варианта анатомического строения ИЦЗ глаза. При III варианте ИЦЗ неравномерный профиль УПК сочетался с мелкой или щелевидной предкарнизной бухтой (рис. 4).

Рисунок 4. Схема III варианта анатомического строения ИЦЗ глаза.

Были изучены взаимосвязи между расположением цилиарных отростков в задней камере глаза, глубиной предкарнизной бухты (по данным УБМ), и шириной полосы ЦТ в углу передней камеры (по данным гониоскопии), в результате чего была установлена следующая закономерность. Узкой полосе ци-лиарного тела в УПК соответствовала глубокая предкарнизная бухта и отростки цилиарного тела располагались у вершины или не доходили до неё (г=0,72±0,05). При широкой полосе ЦТ предкарнизная бухта была мелкая, и отростки цилиарного тела располагались кпереди от вершины угла, более чем в 500 мкм от склеральной шпоры (г=0,70±0,05). При среднеширокой полосе ЦТ в УПК предкарнизная бухта была средней глубины, и отростки цилиарного тела располагались кпереди от вершины, менее чем в 250 мкм от склеральной шпоры (г=0,70±0,05). Достаточно сильная, статистически значимая корреляционная зависимость между шириной цилиарного тела, видимой при гониоскопии, и расположением отростков цилиарного тела по отношению к вершине УПК, позволяет по ширине видимой полоски ЦТ косвенно судить о глубине предкарнизной бухты.

При исследовании иридоцилиарной зоны глаз у больных ПОУГ обеих клинических групп с примерно одинаковой частотой были выявлены аналогичные варианты строения (табл. 3).

Таблица 3

сравнительная частота разных вариантов строения иридоцилиарной зоны глаз у больных поуг

ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

Основная группа (п=114) Группа сравнения (п=100)

I вариант 83 глаза (72,8%) 69 глаз (69%)

II вариант 23 глаза (20,2%) 22 глаза (22%)

III вариант 8 глаз (7%) 9 глаз (9%)

В среднем, по всем группам обследованных частота I варианта строения ИЦЗ глаз составила 71,3%, II варианта - 20,7% и III варианта - 8%.

Таким образом, у пациентов всех групп были выявлены три варианта строения иридоцилиарной зоны глаз, каждый из которых характеризуется своими особенностями. Все вышеперечисленное позволило разработать кли-нико-анатомическую классификацию иридоцилиарной зоны глаз, в основе которой лежат данные гониоскопии и УБМ (табл. 4).

Таблица 4

клинико-анатомическая классификация иридоцилиарной зоны глаза

варианты ицз основной классификационный признак -анатомический (по данным убм) дополнительный классификационный признак - клинический (по данным гониоскопии)

I вариант Цилиарные отростки расположены кпереди от вершины УПК в проекции корня радужки. Пред-карнизная бухта средней глубины: 0,65-0,72 мм в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры Профиль УПК среднеширокий с закруглённой вершиной. Полоса цилиарного тела средней ширины

II вариант Цилиарные отростки расположены на уровне вершины УПК. Предкарнизная бухта глубокая: Профиль УПК равномерно сужен, вершина УПК острая. Полоса цилиарного тела узкая.

0,78-0,80 мм в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры

III вариант Цилиарные отростки расположены кпереди от вершины УПК параллельно плоскости радужки. Предкарнизная бухта мелкая, или щелевидная: 0,32-0,29 мм в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры Профиль УПК неравномерный с расширением у вершины и сужением в проекции трабекулы. Полоса цилиарного тела широкая.

Результаты хирургического лечения больных ПОУГ без учета данных ультразвуковой биомикроскопии ■

Так как хирургическое лечение глаукомы является самым надёжным методом снижения офтальмотонуса, для выбора метода оперативного вмешательства, несомненно, важны сведения об особенностях строения ИЦЗ глазного яблока. Между тем, влияние строения ИЦЗ глаза на частоту и характер ин-тра- и ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных ПОУГ оставалось совершенно не изученным.

Выполнению этой задачи служила группа сравнения, где больным ПОУГ не проводили УБМ до операции. Ретроспективное УБМ этих больных было проведено через 6-12 месяцев после операции по поводу глаукомы. На 67 глазах пациентов этой группы были традиционно выполнены фистулизирую-щие операции - синустрабекулэктомия (СТЭ) и глубокая склерэктомия (ГСЭ). На 33 глазах была произведена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Частота и вид осложнений при фистулизирующих операциях в зависимости от варианта строения ИЦЗ глаз у больных группы сравнения представлены в таблице 5.

Таблица 5

вид и частота интра - и ранних послеоперационных

осложнений при фистулизирующих операциях у больных поуг

осложнения варианты ицз глаз (р±м%), N=67

I вариант, п=45 II вариант, п=13 III вариант, п=9

Кровотечение в ПК 20,6±4,9 1,6±1,5 100,0±1,2

Гифема 25,4±5,3 - 60,0±7,7

Отслойка сосудистой оболочки 23,8±5,2 - -

Блокада зоны фильтрации 3,2±2,1 - 100,0±1,2

Иридоциклит 22,2±5,0 3,2±2,1 -

Офтальмогипертензия 1,6±1,5 - 100,0±1,2 --1

Таким образом, у больных с I вариантом строения ИЦЗ глаза более чем в 20% случаев было кровотечение из корня радужки при выполнении базальной иридэкгомии, что, по нашему мнению, объясняется близким расположением отростков ЦТ к вершине УПК и зоне оперативного вмешательства. Этой же причиной, по-видимому, объясняется и большая частота развития иридоцик-лита (22,2%). Аналогичные операции у больных со II вариантом строения ИЦЗ протекали благоприятно, с минимальными осложнениями.

Самое сложное течение было при хирургическом лечении 9 больных ПОУГ с III вариантом строения ИЦЗ, что характеризует этот вариант, как группу риска при оперативном лечении глаукомы. При выполнении базальной иридэкгомии во время операции развилось кровотечение в переднюю камеру, остановить которое удалось введением вискоэластичных препаратов и подводной диатермокоагуляцией. На следующий день наблюдали уменьшение глубины передней камеры и повышение ВГД до 32-46 мм рт. ст., что потребовало, при развитии витреохрусталикового блока, выполнения декомпрессион-ной витрэктомии и экстракции катаракты у 5 больных (55,6%) этой группы.

Обоснование выбора и оценка эффективности хирургического лечения больных ПОУГ в зависимости от особенностей строения ИЦЗ глаз с учетом данных ультразвуковой биомикроскопии ИЦЗ

В основную группу вошли 114 больных (114 глаз), выбор оперативного вмешательства у которых осуществляли индивидуально, с учетом данных о строении иридоцилиарной зоны, полученных при УБМ глаз. Больных наблюдали на протяжении одного года после операции. В основе выбора лежали оп-

деленные с помощью УБМ анатомо-топографические данные о строении ридоцилиарной зоны глаза. По результатам исследования получен Патент РФ а изобретение «Способ выбора типа хирургического лечения больных пер-ичной открытоугольной глаукомой» (№ 2367352 от 16.06.2008 г.).

Выбор вида оперативного вмешательства был обусловлен анатомо-опографическими данными, полученными у больных ПОУГ при УБМ. При оказателе дистанции «трабекула - цилиарные отростки» более 1,4 мм в соче-ании с глубиной предкарнизной бухты более 0,7 мм цилиарные отростки рас-оложены кзади от вершины УПК, что позволяет выбрать фистулизирующие перации с проведением базальной иридэктомии (БИЭ). При этом вероятность анения цилиарных отростков минимальна, а их дислокация кпереди не при-одит к блокированию фистулизирующих путей, что снижает риск послеопе-ационных осложнений. При показателе дистанции «трабекула - цилиарные тростки» в пределах 1,2-1,4 мм в сочетании с глубиной предкарнизной бухты 0,6 - 0,7 мм цилиарные отростки расположены на уровне вершины УПК, потому рекомендованы операции непроникающего типа (НГСЭ). Вероятность блока трабекуло-десцеметовой мембраны мала, что также уменьшает риск развития осложнений. При показателе дистанции «трабекула - цилиарные отростки» менее 1,2 мм цилиарные отростки расположены кпереди, поэтому больным рекомендована имплантация клапана Ахмеда или операция циклодест-руктивного типа. При последнем виде операции продукция водянистой влаги снижается, исключается возможность блокады путей оттока смещающимися кпереди цилиарными отростками, что также способствует уменьшению послеоперационных осложнений.

Больным ПОУГ с I вариантом развития ИЦЗ глаз в 59% были проведены фистулизирующие операции - СТЭ и ГСЭ, в 41% - непроникающая глубокая склерэктомия - НГСЭ. Всем пациентам со II вариантом строения с учётом глубокой предкарнизной бухты и расположением отростков ЦТ на уровне вершины УПК, была выполнена ГСЭ с базальной иридэктомией. Больным с III

вариантом строения ИЦЗ на 5 глазах выполнена имплантация клапана Ахмеда и в 3 случаях проведена операция ТЛЦК.

Таким образом, у большинства больных основной группы (72 глаза, 63,2%) были проведены фистулизирующие операции - ГСЭ с базальной ири-дэктомией и СТЭ, на 34 глазах (29,8%) была выполнена НГСЭ, на 5 глазах (4,4%) проведена имплантация клапана Ахмеда и на 3 глазах (2,6%) - ТЛЦК.

Были проанализированы результаты разных видов хирургических вмешательств у больных ПОУГ, выбранных в зависимости от вариантов анатомического строения ИЦЗ глаза, определенных с помощью УБМ. В таблице 6 приведены данные по виду и частоте интра- и ранних послеоперационных осложнений у оперированных больных.

Таблица 6

ВИД И ЧАСТОТА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ ПОУГ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ С УЧЕТОМ ДАННЫХ УБМ

ОСЛОЖНЕНИЯ ВАРИАНТЫ ИЦЗ ГЛАЗ (Р±М%), N=114

I вариант, п=83 II вариант, п=23 III вариант, п=8

ГСЭ+ БИЭ, п=30 СТЭ, п=19 НГСЭ, п=34 ГСЭ + БИЭ, п=23 Клапан Ахмеда, п=5 ТЛЦК, п=3

Кровотечение в ПК 2,4±1,7 2,4±1,7 - - - -

Гифема 4,8±2,3 - - 4,3±2,1 - -

ОСО 3,6±2,0 2,4±1,7 - - 1,0±1,1 -

Блокада фильтрации - 1,2±1,2 1,2±1,2 - - -

Иридоциклит 3,6±2,0 2,4±1,7 - 4,3±2,1 - 100±1,2

Офтальмогипертензия - 1,2±1,2 2,4±1,7 - - -

Нами установлено, что наиболее благоприятно протекали операции при II варианте строения ИЦЗ глаз, при показателе дистанции «трабекула - цили-арные отростки» более 1,4 мм в сочетании с глубиной предкарнизной бухты более 0,7 мм. Осложнения при фистулизирующих операциях составили всего 3,2% случаев, а НГСЭ протекала без осложнений. У пациентов с 1 вариантом

строения ИЦЗ глаз, при показателях дистанции «трабекула - цилиарные отростки» 1,2-1,4 мм в сочетании с глубиной предкарнизной бухты 0,6-0,7 мм, фистулизирующие операции с базальной иридэктомией сопровождались осложнениями в 25,4%, а НГСЭ - в 6% случаев. У больных ПОУГ с III вариантом строения ИЦЗ глаза_при показателях дистанции «трабекула - цилиарные отростки» менее 1,2 мм и глубиной предкарнизной бухты менее 0,6 мм, фистулизирующие операции с базальной иридэктомией протекали хуже всего. В этих условиях развивалась блокада зоны фильтрации отростками ЦТ, развивался витреохрусталиковый блок, повышалось ВГД, что потребовало экстракции хрусталика в сочетании с витрэктомией.

Одним из основных показателей успешности проведенного хирургического лечения у больных ПОУГ является отдаленный гипотензивный эффект операции, прослеженный нами в течение одного года после операции.

В таблице 7 представлены результаты гипотензивного эффекта у больных ПОУГ основной и группы сравнения через 6 месяцев после операции.

Таблица 7

ГИПОТЕНЗИВНЫЙ ЭФФЕКТ ЧЕРЕЗ 6 М-ЦЕВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

У БОЛЬНЫХ ПОУГ ОБЕИХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ НОРМАЛИЗАЦИЯ ВГД ТИП ОПЕРАЦИИ, УД ВЕС (%)

СТЭ или ГСЭ без БИЭ СТЭ или ГСЭ + БИЭ НГСЭ

Основная группа Операция 85,7% 95,7% 76,4%

Операция + ГТ* 14,3% 4,3% 23,6%

Группа сравнения Операция - 95,2% 69,7%

Операция + ГТ* - 4,8% 30,3%

* добавочная гипотензивная терапия (ГТ)

У больных основной группы, прооперированных с учётом анатомических параметров ИЦЗ глаз, отмечался более стойкий гипотензивный эффект.

Исследования, проведенные через один год после операций, показали преимущества выбора вида операции с учётом анатомических особенностей ИЦЗ (табл. 8).

Таблица 8

ГИПОТЕНЗИВНЫЙ ЭФФЕКТ ЧЕРЕЗ ОДИН ГОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОУГ ОБЕИХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ НОРМАЛИЗАЦИЯ ВГД ТИП ОПЕРАЦИИ, УД. ВЕС (%)

СТЭ или ГСЭ без БИЭ СТЭ или ГСЭ + БИЭ НГСЭ

Основная группа Операция 81,6% 86,9% 70,6%

Операция + ГТ* 14,4% 3,1% 23,5%

Повторная операция 4,0% - 5,9%

Группа сравнения Операция - 85,8% 51,5%

Операция + ГТ* - 9,5% 33,3%

Повторная операция - 4,7% 15,0%

* добавочная гипотензивная терапия (ГТ)

Установлено, что у больных основной группы с I вариантом строения ИЦЗ глаза НГСЭ обеспечивает стойкую нормализацию ВГД в отдалённые сроки наблюдения в 70,6% случаев без дополнительных гипотензивных средств, что на 19,1% больше, чем при выполнении такой операции у больных ПОУГ в группе сравнения, где не учитывался анатомический фактор. Фисту-лизирующие операции у такой категории больных отличаются уменьшением числа осложнений на 20% и обеспечивают длительную нормализацию ВГД в 81,6% случаев. У больных основной группы со II вариантом ИЦЗ в отдалённые сроки наблюдения фистулизирующие операции обеспечивали нормализацию ВГД без дополнительных гипотензивных препаратов в 86,9% случаев против 85,8% в группе сравнения.

Таким образом, проведение УБМ у больных ПОУГ на дооперационном этапе позволяет индивидуализировать хирургическое лечение больных ПОУГ, выбрать оптимальный вид операции, уменьшить риск осложнений во время и после операции й таким образом повысить эффективность лечения.

ВЫВОДЫ

1. С помощью ультразвуковой биомикроскопии у больных ПОУГ и здоровых лиц выявлены три варианта строения иридоцилиарной зоны, отличающиеся анатомо-топографическими особенностями. В среднем' первый вариант встречается с частотой в 71,8%, второй вариант - в 23%, третий - в 5,2% случаев.

2. Особенности строения иридоцилиарной зоны (расположение отростков цилиарного тела, строение предкарнизной бухты и задней камеры) оказывают непосредственное влияние на частоту интра- и ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных ПОУГ.

3. Гониоскопия, как самый доступный способ осмотра УПК, позволяет косвенно судить о пространственном расположении цилиарных отростков по отношению к вершине УПК и корню радужки.

4. Использование данных УБМ глаза позволяет индивидуализировать хирургическое лечение больных ПОУГ, уменьшить количество осложнений на 20% и повысить его эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе способа и вида операции при хирургическом лечении больных ПОУГ рекомендуем учитывать особенности строения ИЦЗ глаза, для чего необходимо провести ультразвуковую биомикроскопию.

2. При среднешироком УПК и такой же полосе ЦТ можно предполагать расположение цилиарных отростков в проекции корня радужки. По данным УБМ при таком сочетании структур УПК глубина предкарнизной бухты будет не более 0,65 мм, поэтому показаны операции непроникающего типа.

3. Равномерно суженный профиль УПК с острой вершиной и узкой полосой ЦТ часто сочетается с глубокой предкарнизной бухтой, это соответствует расположению отростков ЦТ на уровне вершины УПК, что позволяет рекомендовать непроникающие операции и фистулизирующие с БИЭ.

4. В отдельных случаях (менее 10%) при ПОУГ возможно сочетание неравномерного профиля УПК, расширенного у вершины, широкой полосы ЦТ и мелкой предкарнизной бухты, отростки цилиарного тела «ротированы» кпереди, что делает противопоказанными операции СТЭ, ГСЭ, НГСЭ. В этих случаях рекомендуется имплантация клапана Ахмеда или ТЛЦК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Должич, Г.И. Клинико-функциональные особенности первичной откры-тоугольной глаукомы в зависимости от анатомических параметров задней камеры / Г.И. Должич, Е.Е. Нестерова, Ш.О. Балкар // Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России: материалы всероссийской конференции офтальмологов. - Махачкала, 2008. - С. 80-82.

2. Балкар, Ш.О. Гидродинамика и варианты топографии полосы цилиарного тела в углу передней камеры глаза у здоровых лиц / Ш.О. Балкар, Е.Е. Нестерова // Сборник докладов и материалов 62-й итоговой научной конференции молодых учёных. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 127.

3. Нестерова, Е.Е. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике особенностей анатомического строения иридоцилиарной системы глаза у здоровых лиц / Е.Е. Нестерова, Ш.О. Балкар, Г.И. Должич // Вапеология. - М., 2008. -№4. - С. 48-52;

4. Ультразвуковая биомикроскопия и гониоскопия в оценке анатомо-топографических соотношений структур передней и задней камеры при первичной открытоугольной глаукоме // Е.Е. Нестерова, Ш.О. Балкар, Е.О. Чер-

нецкий, О.Б. Кочмала // Федоровские чтения: тезисы докладов VII всероссийской научно-практической конференеции. - М., 2008. - С. 124-125.

5. Нестерова, Е.Е. Результаты ультразвуковой биомикроскопии иридоци-лиарной системы у офтальмологически здоровых пациентов / Е.Е. Нестерова // Сборник докладов и материалов 62-й итоговой научной конференции молодых учёных. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 125.

6. Нестерова, Е.Е. Анатомо-топографические варианты предкарнизной бухты задней камеры глаза в норме и при открытоугольной глаукоме по результатам ультразвуковой биомикроскопии / Е.Е. Нестерова, Ш.О. Балкар, Г.И. Должич // Глаукома. - 2009. - №2. - С. 22-25.

7. Нестерова, Е.Е. Оценка эффективности микрохирургии первичной глаукомы с учётом анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной системы глаза / Е.Е. Нестерова // Сборник докладов и материалов 63-й итоговой научной конференции молодых учёных с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 143.

8. Нестерова, Е.Е. Ультразвуковая биомикроскопия глаза - новый информативный метод оценки иридоцилиарной системы / Е.Е. Нестерова // Сборник докладов и материалов 62-й итоговой научной конференции молодых учёных с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 143-144.

9. Должич, Г.И. Клинико-анатомическая классификация иридоцилиарной зоны глаза у здоровых лиц / Г.И. Должич, Е.Е. Нестерова // Вестник офтальмологии. - 2009. - №5. - С. 18-21.

СПИСОК ПАТЕНТОВ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Должич Г.И., Нестерова Е.Е. Способ выбора типа хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой. Патент РФ на изобретение № 2367352 от 16.06.2008 г.

Подписано в печать 11.01.2010 г. Формат 60x84/16, объем 1,5 п.л., 13,95 усл.п.л. Тираж 50 экз. Заказ №1. ООО "Издательство "Гротеск" 660021, г. Красноярск, ул. Декабристов, 26.