Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация технологии контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции на основе оценки анатомо-функциональных изменений глаз у пациентов при терминальной болящей глаукоме

На правах рукописи

ДРОБНИЦА АЛЕКСАНДР АЛЕКСЕЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ КОНТАКТНОЙ ТРАНССКЛЕРАЛЬНОЙ ДИОД-ЛАЗЕРНОЙ ЦИЮЮФОТОКОАГУЛЯЦИИ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГЛАЗ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ БОЛЯЩЕЙ ГЛАУКОМЕ 14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 ФЕВ 2015 005559276

Москва —2015

005559276

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Егорова Элеонора Валентиновна

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом хирургии глаукомы ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Киселева Ольга Александровна

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения глаукомы. ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России

Першин Кирилл Борисович

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, ведущий офтальмолог клиники «Эксимер» г. Москва

Ведущая организация:

ФГБНУ «НИИГБ»

Защита состоится «Ь » ялргл» 2015 года в часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: г. Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Автореферат разослан «С 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.А. Мушкова

2

Список сокращений

ВГД-внутриглазное давление УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

ГА - глазничная артерия УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЗДЦА - задние длинные цилиарные ЦДК - цветное допплеровское

артерии картирование

ЗКЦА - задние короткие цилиарные ЦТ - цилиарное тело

артерии ЦФК - циклофотокоагуляция

ПЗО - передне-задняя ось

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Глаукома - одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, ведущих к слепоте и слабовидению во всем мире. (Quigley H.A. 2006) Несмотря на значительные достижения в ранней диагностике и лечении, глаукома на протяжении многих десятилетий перманентно остается острой медицинской и социальной проблемой (Либман Е.С. с соавт., 2004; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011; Нероев В.В., Киселева O.A., Бессмертный A.M., 2013).

Терминальная стадия глаукомы относится к разряду наиболее тяжелых, и составляет значительный удельный вес в слепоте и слабовидении, несмотря на многочисленные попытки добиться сохранения остаточных зрительных функций и глаза как органа (Абрамова Т.В., Епифанова Н.В., Возженникова C.B. 2012; Егоров Е.А., 2013; Нероев В.В., 2009).

Методы хирургического лечения, эффективные в начальных стадиях глаукомы, не оправдали себя в терминальной стадии, чем, возможно, объясняется повышенный интерес к альтернативным методам лечения (Дулуб JI.B., 2002; Егоров В.В. с соавт., 2007; Жабоедов Г.Б., Коваленко Ю.В., 2006; Чупров А.Д., Гаврилова И.А. 2010; Гаврилова Т.В., 2012).

Новым этапом в лечении терминальной глаукомы стало появление циклодеструктивных технологий, основной целью которых являлось достижение анальгезирующего эффекта со снижением внутриглазного давления и сохранением глазного яблока как органа (Краснов М.М., Наумиди

Л.П. 1989; Волков В.В., Качанов А.Б. 1993; Качанов А.Б., 1995; Мазунин

A.Ю., 1999; Bietti G, 1950; Lin S.C. 2002).

Одной из наиболее востребованных и эффективных технологий стала контактная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция при тяжелых формах глаукомы (Волков В.В., 1993; Качанов А.Б., 1995; Балашевич Л.И., 2001; Бойко Э.В., 2012).

Вместе с тем в ряде случаев отмечена неадекватность реакции глаза при применении сопоставимой суммарной энергии лазерного излучения диодного лазера: ареактивное течение послеоперационного периода и стойкий гипотензивный эффект - в одних случаях и выраженность послеоперационной реакции с гемофтальмом, увеитом и субатрофией глаза - в других. (Волков

B.В. с соавт., 1993; Качанов А.Б., 1995; Клюев Г.О., 2006,2007; Бойко Э.В. с соавт., 2012)

По мнению ряда авторов, осложнения методики могут быть обусловлены передозировкой лазерной энергии, диапазоны которой варьируют в широких пределах по мощности, экспозиции и зоне воздействия (Бойко Э.В. с соавт., 2012; Качанов А.Б., 1995,1998; Робустова О.В. с соавт., 2003; Egbert P.R. et al., 2001; Iliev M.E. Gerber S„ 2007).

Патогенетический механизм контактной транссклеральной диод-лазерной коагуляции цилиарного тела основывается на снижении продукции внутриглазной жидкости вследствие частичной атрофии цилиарного тела и его отростков (Волков В.В. с соавт., 1991,1993; Качанов А.Б., 1995,1998; Краснов М.М., Наумиди Л.П., 1988; Бойко Э.В. с соавт., 2012). Однако исходное состояние, степень нарушения анатомо-топографической структуры цилиарного тела у пациентов с глаукомой может быть различной (Тулупов

C.Б., 2002; Чупров А.Д., 2010)

Возможность прижизненной регистрации параметров цилиарного тела

методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) привлекла наше внимание

(Тахчиди Х.П. с соавт., 2007; Егорова Э.В. с соавт., 2009; Дулуб Л.В. с соавт.,

2009; Гундорова P.A. с соавт., 2012; Pavlin C.J. et al., 1991).

4

Однако целенаправленных исследований по использованию УБМ в оценке состояния цилиарного тела и степени её атрофии, необходимого для расчета параметров лазерного воздействия при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов с терминальной болящей глаукомой, не проводилось, что обосновало цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования явилось повышение эффективности контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у пациентов с терминальной болящей глаукомой на базе оптимизации технологии операции с учетом исходного состояния и динамики изменений цилиарного тела в послеоперационном периоде.

Для реализации поставленной цели определено последовательное решение следующих задач:

1. Изучить клинико-функциональные параметры и акустические изменения цилиарного тела пациентов с клинической субатрофией глаза на базе ретроспективного анализа пациентов после ранее проведенной контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

2. Изучить акустические особенности цилиарного тела методом ультразвуковой биомикроскопии до и в различные сроки после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК с учетом его исходного состояния, используемой суммарной лазерной энергии и в сравнительном аспекте с парными - без диагностированной глаукомы глазами.

3. Изучить особенности регионарного кровообращения глаза у больных с терминальной глаукомой методом ультразвуковой допплерографии в режиме цветного допплеровского картирования до и после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

4.Изучить клинико-функциональные результаты контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК в зависимости от применяемых параметров суммарной лазерной энергии.

5. Провести математическое моделирование прогнозируемых акустических изменений цилиарного тела с учетом исходной степени атрофии и используемой суммарной лазерной энергии для оптимизации контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов с терминальной глаукомой.

6. На основании математического моделирования прогнозируемой толщины цилиарного тела и результатов клинических исследований разработать номограммы, позволяющие производить индивидуальный расчет параметров контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК для каждого пациента по мощности, количеству применяемых аппликаций и экспозиции.

Научная новизна исследований

1. Методом ультразвуковой биомикроскопии доказано наличие и различная степень атрофии цилиарного тела у пациентов с терминальной болящей глаукомой, которая акустически проявляется уменьшением толщины цилиарного тела в диапазоне от 1,36 до 74,82 %, составив в среднем 28,03±14,01 % относительно парного (без диагностируемой глаукомы) глаза.

2. Впервые, методом ультразвуковой биомикроскопии у пациентов с терминальной болящей глаукомой и клинически диагностированной субатрофией глаза после ранее проведенной контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК выявлено резкое уменьшение толщины цилиарного тела вплоть до полного сегментарного отсутствия.

3. Впервые методом ультразвуковой биомикроскопии доказано, что после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК имеет место прогрессирующая атрофия цилиарного тела, степень выраженности которой зависит от параметров применяемой лазерной энергии.

4. Математическое моделирование параметров лазерной энергии с учетом исходной степени атрофии цилиарного тела и прогноза её прогрессирования в послеоперационном периоде позволяет устранить болевой синдром, снизить ВГД, сократить частоту осложнений в послеоперационном периоде, предупредить развитие тяжелой гипотонии с переходом в субатрофию глаза.

6

5. Впервые, методом ультразвуковой допплерографии, достоверно установлена наибольшая выраженность нарушения регионарного кровообращения в системе задних коротких цилиарных артерий на глазах с терминальной болящей глаукомой в сравнении с парным без клинически диагностированной глаукомы, что отражает тяжесть исходного состояния.

Практическая значимость

1. Внедрение метода ультразвуковой биомикроскопии в комплекс диагностических исследований у больных с терминальной глаукомой позволит выявить наличие атрофии цилиарного тела и определить её значимость в выборе параметров лазерной энергии при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

2. Разработанная программа математического моделирования расчёта суммарной лазерной энергии и предложенная номограмма при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК с учётом наличия и степени атрофии цилиарного тела у пациентов с терминальной глаукомой позволяет повысить эффективность вмешательства, устранить болевой синдром, сократив или исключив тяжелые осложнения послеоперационного периода.

3. Ультразвуковое исследование кровотока глаз с цветным допплеровским картированием дополняет общепринятые методы исследования больных с терминальной глаукомой, объективно отражая тяжесть исходного состояния по степени нарушения кровообращения в различных сосудистых бассейнах глаз.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленная методом ультразвуковой биомикроскопии атрофия цилиарного тела у пациентов с терминальной болящей глаукомой прогрессирует после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

2. Степень выраженности атрофии цилиарного тела после контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции зависит от суммарной лазерной энергии, используемой при операции.

3. Оптимизация технологии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК на базе математического моделирования параметров лазерной энергии по мощности, числу аппликаций и экспозиции с учетом исходной степени атрофии цилиарного тела и прогноза её прогрессирования в послеоперационном периоде позволяет уменьшить исходное ВГД, устранить болевой синдром, уменьшить частоту осложнений и предупредить развитие тяжелой гипотонии с переходом в субатрофию глаза.

Внедрение в практику Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, а также Областной клинической больницы №1 г.Ростова-на-Дону, Областного консультативно-диагностического центра г. Ростова-на-Дону.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-клинических конференциях ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2014), научно-практической конференции молодых ученых МНТК «МГ» «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2013), Всероссийском конгрессе с международным участием «Глаукома на рубеже веков» (Казань, 2013), Международном конгрессе «Глаукома, теории, тенденции, технологии: HRT-клуб Россия (Москва, 2013)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ, и 4 - в международной и Российской печати. Получен 1 патент РФ №2521844 от 08.04.2013.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических

рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 15 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 224 источника, из них 101 отечественный и 123 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал к методы исследования

Исследование базировались на анализе клинико-функционального состояния глаз 92-х пациентов (124 глаз) с терминальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, которым было проведено обследование и лечение в ФГБУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова». Из них было 53 мужчины (57,61 %), 39 женщин (42,39%). Возраст больных варьировал в диапазоне от 58 до 87 лет, составив в среднем 69,29±10,77 года.

Было сформировано три группы исследования. В первую - основную группу были включены 63 глаза 63-х пациентов с терминальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, осложнённой болевым синдромом различной степени выраженности.

К группе сравнения отнесены 32 парных глаза (без клинически диагностированной глаукомы) у пациентов с терминальной болящей глаукомой.

В третью группу включены 29 глаз 29 пациентов с терминальной болящей глаукомой после ранее выполненной контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК. Проведен ретроспективный анализ клинико-функциональных параметров 29 амбулаторных карт и протоколов. Сроки наблюдения составили от 9 до 18 месяцев.

Всем пациентам были выполнены следующие методы исследования: визометрия, тонометрия, электронная тонография, компьютерная периметрия, ультразвуковая биометрия, электрофизиологическое исследование,

ультразвуковое В-сканирование, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, компьютерная периметрия парных глаз без глаукомы.

Ультразвуковая биомикроскопня (УБМ) выполнялись по стандартной иммерсионной методике в верхнем и нижнем меридианах на протяжении от 11

9

до 13 часов и с 17 и до 19 часов (в каждом секторе проводилось по 5 измерений) с постановкой датчика параллельно и перпендикулярно к исследуемым структурам иридоцилиарной зоны. За основу принималась максимальная величина измерения. При этом исследовались следующие линейные параметры: толщина базиса цилиарного тела (мм), которая измерялась по перпендикуляру, идущему в 1500 мкм от склеральной шпоры, от внутренней поверхности склеры до отросчатой части, максимальная длина отросчатой части цилиарного тела (мм) измерялась от внутренней поверхности базиса цилиарного тела к концевой части цилиарного тела

Ультразвуковая допплерография глаза. Методика применялась в основной группе и группе сравнения. Для проведения ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием (ЦЦК) использовали аппарат фирмы Logiq Е (США), с датчиком 10 L (10 МГц). В режиме ЦЦК регистрировали следующие параметры: максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax), минимальную диастолическую скорость кровотока (V min), пульсовой индекс (Pi) и индекс резистентости (Ri), с локализацией в глазничной артерии (ГА), задних длинных и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА и ЗДЦА).

Для проведения контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК применялся полупроводниковый диодный лазер АЛОД-01-«АЛКОМ» (Россия), работающий в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм.

Статистический анализ результатов исследований проводился при помощи компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2007.

Исследование пациентов проводилось до операции, на 3-й день, через 1,3,6 месяцев и 1 год после операции.

Клинико-функциональные результаты обследования пациентов группы ретроспективного анализа

Проанализировано 29 историй болезни пациентов с терминальной глаукомой, которым ранее (от 9 до 18 месяцев назад) была проведена контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК по стандартной методике в

10

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

У 27 больных (93,1 %) предметное зрение отсутствовало. В 2 глазах (6,9 %) определялось наличие светоощущения с неправильной светопроекцией.

Офтальмотонус глаз с терминальной глаукомой составил в среднем 30,28±5,4 мм рт. ст. (5-48 мм рт. ст.), при этом в 5 случаях выявлена гипотония, ВГД было менее 10 мм рт. ст.

Увеит в 5 случаях (17,24 %), сопровождался болевым синдромом, что определяло показания к энуклеации.

Ультразвуковая биомикроскопия иридоцилиарной зоны выявила резкое истончение цилиарного тела. Цилиарные отростки были атрофичны, резко укорочены, в 5 случаях не визуализировались.

Толщина ЦТ в группе ретроспективного анализа составила в среднем 0,32±0,21 мм (от 0,16-0,43 мм). Исследование 5-ти глаз с клинически диагностированной субатрофией методом УБМ после ранее произведённой контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК выявило практически полную атрофию цилиарного тела, а именно: акустическая толщина цилиарного тела колебалась от 0,18 до 0,30 мм (в среднем 0,25 мм).

Таким образом, методом УБМ на глазах с терминальной глаукомой после ЦФК выявлена различная степень атрофии ЦТ глаз с терминальной глаукомой, которая была резко выражена в глазах с клинически диагностированной субатрофией. При этом максимальная акустическая толщина цилиарного тела 0,30 мм, выявленная методом УБМ при исследовании глаз с клинической субатрофией, была условно принята за критическую в прогнозе развития клинической субатрофии глаза и принята за отправную точку при последующих математических расчетах.

Клинико-функциональные результаты обследования пациентов основной и группы сравнения до операции.

Болевой синдром различной степени интенсивности выявлен у всех

больных с терминальной глаукомой (63 глаз -100%).

11

Зрительные функции у пациентов с терминальной глаукомой (первая группа) были практически утрачены: светоощущение с неправильной светопроекцией (26 глаз) или светоощущение отсутствовало (37 глаз).

При биомикроскопии у пациентов с терминальной глаукомой выявлены различные изменения переднего сегмента глаза: застойная инъекция конъюнктивы (92,06 %), рубцовые изменения лимбальной зоны роговицы и склеры (61,9 %), эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (68,25 %), васкуляризированное бельмо роговицы (14,28 %), рубеоз радужки (93,33%), передние и задние плоскостные синехии (23,8 %), осложнённая катаракта (85,71 %) и артифакия (9,52 %).

Внутриглазное давление глаз с терминальной болящей глаукомой до операции колебалось от 29 до 58 мм рт.ст., составив в среднем 40,44 ± 8,00 мм рт.ст.) на фоне приёма гипотензивных препаратов.

Внутриглазное давление в группе сравнения во всех случаях не превышало 22 мм рт. ст., составив в среднем 18,95± 1,42 мм рт. ст.

При ультразвуковой биометрии глаз основной группы передне-задняя ось (ПЗО) составила в среднем 23,29 ±0,17 мм (от 22,58 до 23,93 мм), не имея достоверных отличий от парного глаза без глаукомы (р<0,005), где ПЗО составила 23,16 ± 0,19 мм (от 22,56 до 23,96 мм).

Тонографические показатели основной группы определить не удавалось в связи с наличием исходно высокого ВГД и буллезными изменениями роговицы у части пациентов.

Показатели гидродинамики группы сравнения находились в пределах возрастной нормы, составив в среднем: Ро=16,2 ± 0,38 мм рт. ст. (от 12,9 до 19,1 мм рт. ст.), С=0,31 ± 0,03 мм3/мин/ мм рт. ст. (от 0,18 до 0,31 мм3/мин/ мм рт. ст.), Р=1,62 ± 0,12 мм3/мин (от 1,18до 2,36 мм3/мин) и коэффициент Беккера (Ро/С) в пределах 59± 7 (от 49 до 91 ).

Гониоскопия глаз с терминальной болящей глаукомой выявила наличие плоскостных синехий (19 глаз - 30,15 %), частичную или полную облитерацию УПК новообразованными сосудами (29 глаз - 46,03 %).

12

Ультразвуковое B-сканирование основной группы выявило наличие выраженной деструкции стекловидного тела в 59 случаях из 63 (93,65 %).

Ультразвуковое допплерографическое исследование с цветным картированием проведено на аппарате Logiq Е (США) у пациентов с терминальной болящей глаукомой для выявления характера изменений регионарного кровообращения в бассейнах глазничной артерии, задних длинных цилиарных артерий и задних коротких цилиарных артерий.

С учетом критериев отбора, было сформировано 2 группы. В первую -основную группу - вошел 31 глаз 31 пациента с терминальной болящей глаукомой. Во вторую группу вошло 29 парных глазах без клинически диагностированной глаукомы.

В глазах с терминальной глаукомой выявлено достоверное (р<0,05) снижение максимальной и минимальной диастолической скорости кровотока (Vmax, Vrain) и повышение индекса Ri в различных сосудистых бассейнах глаза, что отражало тяжесть состояния глаз с терминальной глаукомой.

Выявлен широкий диапазон колебаний показателей гемодинамики как в глазах с терминальной глаукомой, так и в глазах без диагностированной глаукомы, что, возможно, отражало индивидуальные особенности регионарного кровообращения. Аналогичность локализации сосудистых бассейнов на парном и терминальном глазу, регистрируемая допплерографом в режиме цветного картирования, позволила использовать показатели парного глаза - без клинически диагностированной глаукомы - как группы сравнения для более полного отражения специфики изменений регионарного кровообращения глаз с терминальной глаукомой.

В глазах с терминальной глаукомой выявлено достоверное (р<0,05) снижение Vmax, Vmin и повышение Ri в различных сосудистых бассейнах глаза, что отражало тяжесть исходного состояния глаз с терминальной глаукомой.

Значение V min ГА глаз с терминальной глаукомой составило в среднем 6,02±1,59 см/с против 8,45±2,9 см/с в парных глазах. Индекс Ri ГА был

13

достоверно выше (р<0,05), составив в среднем 0,91 ±0,23 против 0,75±0,04 в парных глазах (без диагностированной глаукомы). Индекс Pi составил в среднем 1,4 ± 0,49 против 1,42 ± 0,14 в глазах без диагностированной глаукомы и не имел достоверного различия в обеих группах. При общей тенденции к снижению показателей гемодинамики в 5 из 29 глаз (17,24 %) отмечена сохранность V шах в пределах рассчитанной нормы, что свидетельствует о меньшей уязвимости данной области регионарного кровотока к патологическим изменениям при глаукоме.

В бассейне ЗДЦА выявлено достоверное (р<0,05) уменьшение значения V тах в глазах с терминальной глаукомой, составившее 10,52 ±2,01 см/с по сравнению с парным глазом, где его значение было в среднем 13,63 ± 2,36 см/с. Другие показатели не имели достоверного различия (р>0,05), хотя сохранялась тенденция к более низким показателям в сравнении с парным глазом (без глаукомы). Значение V min в среднем составило 2,48 ± 0,4 см/с против 2,6 ± 0,97 см/с в парном глазу. Среднее значение индекса Ri глаз с терминальной глаукомой составило 0,79 ± 0,17 и 0,74 ± 0,09 см/с в парном глазу. Индекс Pi соответственно был 1,61 ± 0,47 см/с и 1,47 ± 0,16 см/с.

Наибольшая выраженность изменения показателей кровотока глаз с терминальной глаукомой относительно парных глаз выявлена в сосудистом бассейне ЗКЦА, где среднее значение Vmax составило 7,16±2,35 см/с в глазах с терминальной глаукомой и было достоверно (р<0,01) ниже значений в глазах без диагностированной глаукомы - 13,99±1,64 см/с. Среднее значение Vmin составило 2,75 ± 1,07 см/с и 4,54 ± 0,29 см/с. соотвественно. В четырех случаях (13,79 %) кровоток ЗКЦА на глазах с терминальной глаукомой не определялся, при этом кровоток парного глаза оставался в пределах среднестатистической нормы. Индекс Ri в глазах с терминальной глаукомой был достоверно (р<0,05) большим, составив в среднем 0,81 ± 0,07 и 0,67 ± 0,1 в парном глазу. Значение индекса Pi составило в среднем 1,8 ± 0,14 и 1,59 ± 0,35 соответственно.

Наилучшая сохранность регионарного кровотока выявлена в бассейне ГА у пациентов с терминальной глаукомой: в 5 случаях (16,12 %) значения показателей кровотока соответствовали или были выше рассчитанной нормы и достоверно отличались от показателей парного глаза без диагностированной глаукомы.

Наибольшие изменения показателей регионарного кровотока (Vmax, V min и индексов Ri, Pi) глаз с терминальной глаукомой выявлены в бассейне ЗКЦА, среди которых в 12,90 % показатели кровотока регистрировать не удавалось, что отражает степень нарушения кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв глаз с терминальной глаукомой, и может иметь прогностическую значимость в развитии глаукоматозной оптиконейропатии.

При исследовании глаз с терминальной глаукомой методом УБМ перед операцией у всех больных выявлена различная степень атрофии ЦТ, которая акустически проявлялась уменьшением толщины ЦТ.

Толщина цилиарного тела глаз с терминальной глаукомой составила в среднем 0,53 ± 0,09 мм (от 0,37 до 0,74 мм), достоверно (р<0,05) отличаясь от толщины цилиарного тела парных (без клинически диагностированной глаукомы) глаз на 1,36-74,82 % (в среднем на 28,03±14,01 %). Толщина цилиарного тела парного глаза без диагностированной глаукомы, составила в среднем 0,74 ±0,12 мм (от 0,54 и до 1,08 мм).

Цилиарные отростки на глазах основной группы были атрофичными, с резким укорочением их длины вплоть до полного сегментарного отсутствия. В среднем длина цилиарных отростков глаз с терминальной глаукомой составила 0,42 ± 0,09 мм (от 0,13 до 0,71мм), достоверно (р<0,05) отличаясь от длины цилиарных отростков парного глаза, составившей 0,61 ± 0,22 мм (от 0,32 до 0,72 мм).

Таким образом, у всех больных на глазах с терминальной глаукомой выявлена различная степень атрофии цилиарного тела, которая по данным УБМ акустически проявлялась уменьшением его толщины в сравнении с парным без диагностированной глаукомы глазом.

15

Методика контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК

Зонд лазера прикладывали плотно в 1,5-2,0 мм от лимба и наносили от 6 до 13 аппликаций в верхнем и нижнем сегментах (от 12-26), равномерно обходя зону 3-х и 9-ти часов. Экспозиция воздействия лазерным аппликатором составила 4 секунды, мощность лазерного воздействия одного импульса — 0,61,8 Вт, расчетная величина уровня суммарной энергии лазерного излучения находился в диапазоне от 43,2 Дж до 140,4 Дж. При выборе параметров суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК учитывали степень атрофии ЦТ терминального глаза по сравнению с парным глазом.

При выраженной исходной атрофии цилиарного тела с уменьшением его толщины меньше средне-рассчитанной - 0,53 мм, применялась суммарная лазерная энергия контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК от 43,2 до 86,4 Дж. При незначительной атрофии ЦТ, когда его толщина незначительно отличалась от парного глаза (0,53 мм и более), использовалась суммарная лазерная энергия в диапазоне от 86,4 Дж до 140,4 Дж.

Таким образом, учет степени атрофии цилиарного тела глаза с терминальной болящей глаукомой впервые был взят как объективный критерий расчета суммарной лазерной энергии.

Клинико-функциональные результаты контактной транссклералыюй диод-лазерной ЦФК у пациентов основной группы

В результате проведенного дооперационного клинико-функционального исследования пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы. Формирование подгрупп проводилось на основе исходной максимальной толщины базиса цилиарного тела, определяемой методом УБМ, и средне-рассчитанного параметра максимальной толщины цилиарного тела у пациентов с терминальной болящей глаукомой - 0,53 мм.

В 1-ю подгруппу включены 29 пациентов (29 глаз) с терминальной болящей глаукомой, максимальная толщина ЦТ которых составила 0,53 мм и

более, во 2-ю подгруппу включены 34 пациента (34 глаза) с максимальной толщиной ЦТ менее 0,53 мм.

После проведения операции у пациентов основной группы (1-я и 2-я подгруппы) на болевой синдром был устранен через 1-2 суток.

У больных с терминальной глаукомой остаточные зрительные функции, выявленные до операции, были сохранны в 24 случаях (38,09 %).

После проведение контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК на 3-й сутки ВГД снизилось в 1-й подгруппе в среднем до уровня 26,20 ± 9,84 мм рт. ст., и во 2-й подгруппе - до 28,32±7,45 мм рт. ст., при колебаниях в широком диапазоне - от 18 до 38 мм рт. ст. в 1-й подгруппе и от 21 до 39 мм рт. ст. - во 2-й подгруппе. Зависимости снижения уровня ВГД от исходного значения и применяемой суммарной лазерной энергии не отмечено.

Максимальное снижение ВГД отмечено через месяц после лазерного воздействия. В среднем ВГД в 1-й подгруппе составило 24,12 ± 8,25 мм рт. ст., во 2-й подгруппе - 26,7±7,15 мм рт. ст. без достоверной зависимости (р>0,05) от суммарной лазерной энергии. В последующие сроки отмечено некоторое повышение ВГД, которое к 6 месяцам наблюдения в 1 -й подгруппе составило в среднем 30,54±7,54 мм рт. ст. и во 2й подгруппе - в среднем 31,05±7,54 мм рт. ст. В последующие сроки наблюдения (12 месяцев) достоверных изменений офтальмотонуса не наблюдалось.

Контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК через 12 месяцев приводила к снижению ВГД в среднем на 9,78 ± 4,3 мм рт.ст. от исходного уровня в первой подгруппе и на 8,7 ± 4,3 мм рт. ст. во 2-й подгруппе. Однако даже при субкомпенсации ВГД болевой синдром был купирован у всех больных.

Биомикроскопия в раннем послеоперационном периоде у пациентов с максимальными параметрами контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК (от 86,4 до 140.4 Дж - первая подгруппа) выявила наличие отека роговицы в 25 случаях (86,20 %), преципитатов на эндотелии роговицы в 3

случаях (10,34 %), гифема - в 4-х случаях (13,79 %) и отслойки сосудистой оболочки - в 3-х случаях (10,34 %).

В подгруппе пациентов с меньшими параметрами суммарной лазерной энергии (от 43,2 до 86,4 Дж — 2-я подгруппа) отек роговицы выявлен в 7 случаях (20,58 %), преципитаты на эндотелии роговицы - в 1 случае (2,94 %), гифема - 1 случай (2,94 %), отслойка сосудистой оболочки - 3 случая (8,82 %).

Частота осложнений контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК зависела от суммарной лазерной энергией и была больше в 2,9 раз в 1-й подгруппе - при больших параметрах лазерной энергии.

Ультразвуковое исследование с ЦЦК на 3-й день после операции выявило тенденцию к усилению кровотока преимущественно в бассейне ЗДЦА, где параметры V шах, V min увеличивались, составив в среднем (V тах=12,16±2,74 см/с, V min = 3,07±1,24 см/с), что соответствовало срокам наибольшего отека цилиарного тела, выявляемого УБМ. К сроку наблюдения 1 год (N=12) отмечена тенденция к снижению показателей V max, V min меньше исходного уровня, составив в среднем 9,87±1,53 см/с и 2,27± 1,07 см/с соответственно.

Методом УБМ во всех случаях, в первые дни после операции выявлен отек ЦТ, который проявлялся увеличением толщины и уменьшением акустической плотности ЦТ, а также его отростков. Пик реакции ЦТ на лазерное воздействие наступал на третий день после операции. Увеличение толщины ЦТ было наибольшим в 1-й подгруппе, постепенно уменьшаясь к завершающим срокам наблюдения (12 месяцев), толщина составила в среднем 0,38±0,08 мм.

При использовании меньших параметров суммарной лазерной энергии (2-я подгруппа) наблюдался сегментарный отёк цилиарного тела и его отростков непосредственно в месте проекции лазерного аппликатора. Цилиарное тело было похоже на четки с чередованием интактных участков и зоны выбухания. К завершающим срокам наблюдения (12 месяцев) толщина ЦТ составила в среднем 0,36±0,11 мм. (Табл. 1)

Таблица 1

Динамика толщины ЦТ у пациентов основной группы в различные сроки после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, мм (М±а)

Группа До (п=бЗ) 3-й день (п=63) 1 месяц (п=53) 3 месяца (п=47) 6 месяцев (п=41) 1 год (п=39)

1-я подгруппа 0,60±0,12** 0,81±0,15** 0,65±0,1* 0,49±0,09 0,39±0,07* 0,38±0,08**

2-я подгруппа 0,48±0,09** 0,61±0,П** 0,47±0,11* 0,41±0,12 0,37±0,09 0,36±0,11**

Основная группа (в целом) 0,53±0,12** 0,72±0,12** 0,55±0,11* 0,45±0,11 ** 0,38±0,1** 0,37±0,09**

* различия менаду группами больных значимы, р<0,05. ** различия между группами больных значимы, р<0,01

Таким образом, результаты исследований выявили зависимость клинико-функциональных параметров, частоты и тяжести осложнений и прогрессирующей послеоперационной атрофии ЦТ от используемой суммарной лазерной энергии.

Выбор параметров суммарной лазерной энергии с учетом объективных критериев оценки наличия и степени атрофии ЦТ методом УБМ, позволил сократить частоту послеоперационных осложнений после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, предупредить тяжелую степень атрофии ЦТ с угрозой перехода её в субатрофию глаза у пациентов с терминальной болящей глаукомой.

Математическое моделирование прогнозируемой толщины ЦТ и энергии лазерного излучения в оптимизации технологии проведения контактной транссклералыюй днод-лазернон ЦФК.

Для исследования зависимости величины истончения ЦТ от его исходной толщины приняли во внимание изменение толщины ЦТ (Delta), приведенное к уровню энергии воздействия в каждом клинической случае: Delta/E. Для применения линейной регрессии (Excel 2007) и уменьшения влияния случайных разбросов рассмотрели значения толщины ЦТ Н и приведенное к

энергии воздействия истончения Delta/H в 1 и 2 группах. Для этих значений получили формулу линейной регрессии (Excel 2007): Delta/E=0,0014*H+0,0009.

Из полученной формулы, получили формулу расчета энергии (Е) для заданного значения уменьшения толщины ЦТ Delta: E=Delta/(0,0014*H+0,0009).

Подставляя пороговое значение критической толщины ЦТ, равное 0,3 мм, в полученную выше формулу, получили формулу для расчета энергии, при которой толщина ЦТ в послеоперационный период уменьшится до 0,3 мм. Этот уровень энергии соответствует максимально допустимой (Ешах) величине суммарной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

Таким образом, при лечении терминальных форм глаукомы методом УБМ измеряли толщину ЦТ H оперируемого глаза и Emax лазерного воздействия определяли по формулам: Emax= (H-Habs)/ 0,0014*Н+0,0009 Где Н(мм) - толщина цилиарного тела больного глаза до операции. H abs (мм) - толщина цилиарного тела (0,3 мм) условно принятая за критическую в прогнозе развития субатрофии глаза.

Уровень минимально достаточной энергии рассчитывали, исходя из прогнозирования минимально возможного уменьшения толщины ЦТ Hmin, который прогнозировали по вышеприведенной функции регрессии, построенной на основании обработанных данных операций с учетом толщины цилиарного тела парного глаза.

Формула расчета минимально достаточной энергии воздействия (Emin) в зависимости от исходной толщины ЦТ (Н) имеет вид:

Е min=(H-H min)/0,0014*H+0,0009, где Е min - минимально достаточная суммарная лазерная энергия (Дж); 0,0014*Н+0,0009 - функция линейной регрессии, полученная на основании обработанных данных операций; H (мм) - толщина цилиарного тела больного глаза до операции; Hmin (мм) — условно критический уровень толщины цилиарного тела глаза с терминальной

20

болящей глаукомой, необходимый для его сохранения как органа с учётом исходной атрофии ЦТ по отношению к парному (без диагностированной глаукомы) глазу.

Математическое моделирование зависимости толщины ЦТ глаза с терминальной стадией глаукомы от используемой величины лазерной энергии и по отношению к парному глазу позволили построить номограмму уровня максимально допустимой и минимально достаточной суммарной лазерной энергии в зависимости от исходной толщины ЦТ оперируемого глаза (рис.1).

Минимально достаточная и максимально допустимая энергия воздействия

0,35 0,40 0,45 0,50 0,55 0,60 0,65 0,70 0,75 Толщина цилиарного тела, мм

1 - Минимально достаточная энергия воздействия, Дж

2 - Максимально допустимая энергия воздействия, Дж

Рис. 1 Номограмма уровня максимально допустимой и минимально достаточной суммарной лазерной энергии в зависимости от толщины цилиарного тела оперируемого глаза.

Рассчитанный уровень суммарной лазерной энергии, достигался за счет Зх параметров: мощности, экспозиции и количества коагулятов. Экспозиция имеет постоянное значение - 3 секунды. Диапазон мощности одного импульса (Р1)от 0,6 Вт до 1,8 Вт, был взято на основе данных литературы.

Мощность одного импульса Р1 при толщине цилиарного тела Н мм вычисляли по формуле: Р1 = 3,077 * Н — 0,477 или определяли по номограмме (рис.2). Количество коагулятов (К) при определении энергии одного импульса Р1 и суммарной энергии Е вычисляли по формуле: N = Е/3* Р1, округляя полученное число до ближайшего целого значения.

(Т>

0,20---------

о.оо -I--------

0,35 0,40 0,45 0,50 0,55 0,60 0,65 0,70 0,75 Толщина ЦТ, мм

Рис. 2 Номограмма уровня лазерной энергии одного импульса в зависимости от толщины цилиарного тела оперируемого глаза.

Наибольшее соответствие прогнозируемых и реально полученных результатов толщины ЦТ выявлено в режиме использования суммарной энергии лазерного излучения на 30-35 % превосходящей уровень минимально достаточной суммарной лазерной энергии.

Выводы

1. Выявленная максимальная акустическая толщина ЦТ 0,3 мм в глазах с клинически выраженной субатрофией после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК условно принята за критическую в прогнозе развития данного осложнения и взята за отправную точку в последующих расчетах суммарной лазерной энергии при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

2. Методом ультразвуковой биомикроскопии доказано, что у пациентов с терминальной болящей глаукомой выявлена исходно различная степень атрофии ЦТ, которая акустически проявляется уменьшением толщины ЦТ в

22

диапазоне от 1,36-74,82 %, в среднем на 28,03±14,01 % относительно парного (без диагностируемой глаукомы) глаза.

3. Методом ультразвуковой биомикроскопии доказано, что контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК приводит к прогрессирующей атрофии цилиарного тела, степень выраженности которой зависит от исходных изменений структуры ЦТ и параметров используемой лазерной энергии.

4. Исследование регионарного кровообращения методом ультразвуковой допплерографии с цветным картированием выявило достоверные изменения показателей кровотока (Vmax, V min и индексов Ri, Pi) в различных сосудистых бассейнах глаз с терминальной болящей глаукомой, по сравнению с парными без глаукомы глазами, что объективно отражает степень нарушения кровообращения в сосудах питающих зрительный нерв глаз с терминальной глаукомой и может иметь прогностическую значимость в развитии глаукоматозной оптиконейропатии.

5. Выявлена зависимость частоты послеоперационных осложнений контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК от применяемых параметров суммарной лазерной энергии у пациентов с терминальной болящей глаукомой. Купирование болевого синдрома отмечено во всех случаях, в то время как снижение офтальмотонуса составило в среднем на 8,91±5,24 мм рт. ст. и не зависело от применяемых параметров лазерной энергии.

6. Предложенное математическое моделирование прогнозирования толщины ЦТ с учетом его исходной степени атрофии и параметров суммарной лазерной энергии позволило создать номограмму индивидуального расчета максимально допустимой и минимально достаточной лазерной энергии при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

7. Дифференцированный выбор параметров лазерного излучения при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК с учетом исходной степени атрофии ЦТ и на основе разработанной номограммы расчета энергетических параметров позволяет оптимизировать вмешательство,

23

купировать болевой синдром, добиться снижения офтальмотонуса, предупредить стойкую гипотонию и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

1. Для выбора оптимальных параметров суммарной лазерной энергии при выполнении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов с терминальной болящей глаукомой целесообразно всем больным использовать ультразвуковую биомикроскопию переднего отрезка глаза, измеряя толщину базиса ЦТ.

2. Для проведения расчета лазерной энергии по мощности воздействия, количеству аппликатов и экспозиции при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК необходимо определить толщину базиса ЦТ и по номограммам произвести расчет лазерной энергии.

3. Проведение операции по полученной номограмме расчета минимально достаточной, максимально допустимой суммарной лазерной энергии и формуле индивидуального расчета контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК позволяют определить мощность, количество аппликатов и экспозицию лазерного воздействия.

4. Наибольшая степень реально полученных и прогнозируемых результатов измерения толщины ЦТ при выполнении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК наблюдается при превышении уровня минимально достаточной суммарной лазерной энергии на 30-35 %

5. Для определения степени нарушения гемодинамики глаз с терминальной болящей глаукомой показатели парного глаза без клинически диагностированной глаукомы, могут быть приняты за индивидуальную норму у данного пациента.

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Егорова Э.В., Дробница A.A., Узунян Д.Г. «Оценка влияния лазерной энергии диодного-лазера на цилиарное тело у больных с терминальной

болящей глаукомой» // Практическая медицина. Офтальмология - Казань., — 2013.,-том 70.-С. 18-23.

2. Егорова Э.В., Соколовская Т.В., Узунян Д.Г., Дробница A.A. «Оценка результатов контактной транссклеральной диод-лазерной циклокоагуляции с учётом изменений цилиарного тела при исследовании методом ультразвуковой биомикроскопии у больных с терминальной глаукомой» // Офтальмохирургня. - М., - 2013., - №3. - С.72-77.

3. Егорова Э.В., Бессарабов А.Н., Дробница A.A. Расчёт параметров контактной транссклералыюй диод-лазерной циклофотокоагуляции на основе оценки методом ультразвуковой биомикроскопии исходного состояния цилиарного тела у больных с терминальной глаукомой. // Офтальмология. -М., - 2014., - №1. -С.45-50.

4. Егорова Э.В., Фабрикантов O.JL, Николашин С.И., Дробница A.A. Особенности нарушения гемодинамики у пациентов с терминальной глаукомой. // Офтальмохирургня. — М., — 2014., - №4. — С.55-59.

Изобретения по теме диссертации 1. Егорова Э.В., Малюгин Б.Э., Дробница A.A., Узунян Д.Г., Соколовская Т.В. Способ выбора параметров лазерного лечения терминальных форм глаукомы. Патент РФ №2521844, приоритет от 08.04.2013.

Автобиография

Дробница Александр Алексеевич родился 1986 году в г. Ростов-на-Дону. В 2003 году окончил среднюю школу №32 г. Ростова-на-Дону. В 2009 году закончил Ростовский Государственный Медицинский Университет (РостГМУ) по специальности «Педиатрия».

В 2009 - 2011 проходил обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на кафедре глазных болезней №1 РостГМУ. С 2011 по 2014 год обучался в очной аспирантуре на базе отдела хирургии глаукомы ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Автор 8-ти печатных работ, 1-го патента РФ на изобретение.

Подписано в печать: 05.02.2015 Тираж: 100 шт. Заказ № 085 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34; www.reglet.ru