Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Ультразвуковая биомикроскопия хирургически созданных путей оттока внутриглазной жидкости в медицинской реабилитации детей с глаукомой

На правах рукописи

Белоусова Светлана Николаевна

Ультразвуковая биомнкроскопня хирургически созданных путей оттока внутриглазной жидкости в медицинской реабилитации детей с глаукомой

14.00.08. - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

? ? А п ? 2:ез

Москва 2009 г.

003467313

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Московского Государственного медико-стоматологического университета и в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Фёдорова Росмедтехнологии».

доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Христо Периклович

доктор медицинских наук, профессор Егорова Элеонора Валентиновна; доктор медицинских наук Плескова Алла Вячеславовна

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

2009 года в «» часов на заседании диссертационного совета Д208.014.01 при ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59 А.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59 А Автореферат разослан ^ У2009 г.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится а О»

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В..В.

Список использованных сокращений

АГО - антиглаукоматозная операция АП - акустическая плотность ВГД - внутриглазное давление ВПК - внутриглазная жидкость ГСЭ - глубокая склерэктомия ИСП - интрасклеральная полость МГц - мегагерц

ПЗО - передне-задняя ось глазного яблока

ТДМ - трабекуло-десцеметова мембрана

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия, ультразвуковые

биомикроскопические ФП - фильтрационная подушка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Глаукома детского возраста до настоящего времени остается насущной проблемой офтальмологии и занимает второе место в структуре слепоты у детей. В мире около 300 тысяч больных врожденной глаукомой, причем 75% из них - слепые [Мазанова Е.В., 2004]. Вторичная глаукома у детей и лиц молодого возраста также характеризуется тяжёлым злокачественным течением, низкой эффективностью хирургического лечения и неблагоприятными функциональными исходами [Bourne R.R.A., 2006].

Рефрактерный характер течения глаукомы у детей не вызывает сомнений и обусловлен склонностью этого контингента больных к развитию гиперпластического регенераторного ответа как реакции на любое инвазивное вмешательство [Crowston J.G. et al., 2004]. Риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде АГО возрастает при тяжелом исходном состоянии глазного яблока, большом количестве перенесенных ранее операций, далекозашедшей стадии процесса [Лебедев О.И., 2006; Francis В.A. et al., 2005]. Неблагоприятное влияние операционных и послеоперационных осложнений на дальнейшее течение репаративного процесса и последующую нормализацию офтальмотонуса признают многие исследователи [Астахов С.Ю. с соавт., 2004; Баранов И.Я. с соавт., 2005; Восканян Л.А., 2004; Ермолаев А.П. с соавт, 2004; Иванов Д.И., 2005].

Несмотря на то, что причина низкой эффективности АГО у детей хорошо известна и заключается в избыточном рубцевании хирургически сформированной дренажной системы [Зубарева JI.H. с соавт., 2005], определить локализацию и выраженность межтканевых сращений общепринятыми клиническими методами не всегда представляется возможным. В то же время, именно точность диагностики обеспечивает возможность правильного выбора тактики дальнейшего ведения больного [Юрьева Т.Н., 2006].

Современные методы профилактики избыточного рубцевания -имплантация различных дренажей [Анисимов С.И. с соавт., 2006; Паштаев Н.П. с соавт., 2006], использование в ходе операции и в послеоперационном периоде цитостатических агентов [Зелянина Е.В., 2004; Шмырева В.Ф. с соавт., 2004; Clarke J.С.К. et al., 2005], глюкокортикоидных гормонов [Tham С.С. et al., 2006], хотя и повысили результативность АГО, тем не менее не решили основной проблемы - снижения гипотензивного эффекта хирургического лечения с течением времени [Buys Y., 2007; Chen J. et al, 2004; Khaw P.T., 2007]. Рецидивы офтальмогипертензии у детей по-прежнему возникают, как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции [Хватова А.В. с соавт., 2000].

В сложном процессе прогнозирования гипотензивного эффекта АГО, выяснения причин несостоятельности антиглаукоматозного вмешательства ультразвуковые методы исследования (ультразвуковая биомикроскопия, В -офтальмосканирование) имеют большое значение. УБМ способна сыграть ключевую роль как в изучении механизмов развития ранней послеоперационной гипертензии, так и в исследовании причин повышения офтальмотонуса в отдаленные сроки, изучении материального субстрата пролиферативного процесса [Узунян Д.Г., 2007; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., 2007; Park М. et al, 2004; Pavlin C.J. et al., 1992, 1995;Wells A.P. et al., 2006]. Проведение УБМ в динамике в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить риск развития гипертензии ещё на доклиническом уровне, индивидуализировать мероприятия, направленные на профилактику повышения ВГД. Помимо того, проведение УБМ при несостоятельности предшествующей

АГО позволяет сделать патогенетически обоснованный выбор повторного хирургического вмешательства, обладающего минимальной травматичностью -определить показания к ревизии зоны предшествующей операции, обосновать оптимальный объём ревизии или установить необходимость проведения реоперации в другом сегменте глазного яблока.

Применение современных ультразвуковых методов исследования способно повысить эффективность хирургического лечения рефрактерной глаукомы у больных детского возраста. Однако работы, посвященные детальному УБМ исследованию зоны АГО у детей с учетом сроков, прошедших после операции, фактически отсутствуют. Приведенные сведения свидетельствуют о высокой актуальности, новизне и социальной значимости рассматриваемой проблемы.

В связи с изложенным предпринята настоящая работа.

Целью работы явилось исследование методом ультразвуковой биомикроскопии фильтрационных путей после антиглаукоматозных операций у детей и разработка способов коррекции их негативных изменений.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить характеристики сканограмм УБМ в различные сроки послеоперационного периода АГО у детей со стойкой компенсацией офтальмотонуса. Выявить наиболее информативные параметры сканограмм УБМ, отражающие активную функцию хирургически сформированной дренажной системы.

2. Изучить характеристики сканограмм УБМ в различные сроки послеоперационного периода у детей с офтальмогипертензией. Выявить наиболее информативные акустические параметры, отражающие наличие, локализацию и стадию развития пролиферативного процесса в послеоперационном периоде АГО.

3. Изучить корреляцию состояния хирургически сформированных путей оттока и послеоперационного состояния сосудистой оболочки по данным УБМ и В-сканирования.

4. Оценить влияние инсталляций гипотензивных препаратов на динамику

акустических характеристик структур хирургически сформированной дренажной системы при декомпенсации офтальмотонуса.

5. Изучить влияние комплекса мероприятий, проведенных по показаниям УБМ и направленных на восстановление и поддержание проходимости дренажного пути.

6. Провести клинико-функциональную оценку результатов медикаментозной и хирургической коррекции структур дренажной системы с определением сроков целесообразности проведения лечения.

Научная новизна исследования

Впервые представлены возможности УБМ в оценке активности репаративного процесса после АГО фильтрующего типа у детей.

Впервые методом УБМ выявлены наиболее информативные акустические симптомы, присущие компенсации офтальмотонуса, и их закономерный диапазон колебаний для каждого послеоперационного срока после АГО фильтрующего типа у детей.

Впервые методом УБМ определена специфика и хронологическая последовательность развития офтальмогипертензии у детей после АГО фильтрующего типа.

Впервые на основании данных сканограмм УБМ, проводимой в динамике, разработана система корректирующих мероприятий и определены показания к лечению, позволяющему в ряде случаев избежать повторного хирургического вмешательства или свести к минимуму его травматичность.

Впервые определена корреляция между послеоперационным состоянием сосудистой оболочки (по данным В-сканирования) и хирургически сформированных путей оттока (по данным УБМ) после антиглаукоматозных операций у детей.

Впервые на основании комплексного ультразвукового исследования (УБМ, дополненной В- сканированием) выявлена совокупность акустических критериев стабильности послеоперационной компенсации офтальмотонуса у

детей и определены прогностические признаки риска развития офтальмогипертензии.

Практическая значимость

Применение разработанных методов оценки послеоперационных сканограмм УБМ позволяет выявить риск развития офтальмогипертензии на доклиническом уровне, провести адекватное лечение и, у ряда больных, предотвратить повышение ВГД. Внедрение УБМ в комплексное обследование детей с отсутствием послеоперационной компенсации офтальмотонуса позволяет сделать патогенетически обосновашшй выбор корректирующих мероприятий и, при необходимости, повторного хирургического вмешательства, обладающего минимальной травматичностью. Внедрение ультразвуковых методик (УБМ и В- офтальмосканирования) в комплекс обследования детей, перенесших антиглаукоматозные операции, позволяет получить объективную оценку послеоперационного состояния глазного яблока и повысить качество медицинской реабилитации этого тяжелого контингента больных.

Основные положения, выносимые на защиту

УБМ исследование структур дренажного пути и изменений их состояния в динамике после АГО у детей позволяет выявить наиболее информативные акустические симптомы, присущие компенсации офтальмотонуса в пределах диапазона колебаний, определенного для каждого послеоперационного срока у детей.

УБМ исследование структур дренажного пути и их изменений в динамике после АГО у детей позволяет определить наиболее характерные акустические симптомы, присущие отсутствию компенсации офтальмотонуса: в ранние послеоперационные сроки - изменения экстрасклеральной зоны операции (возрастание АП по краю ФП; повышение АП содержимого ФП; появление неровностей рельефа ФП; увеличение объёма ИСП); в отдалённые сроки - продвижение гиперпластического процесса в глубжележащие отделы

дренажной системы (возрастание АП всех структур дренажного пути, исчезновение гипоэхогенного тоннеля, уменьшение размеров ИСП).

УБМ исследование, проведённое в различные сроки после АГО у детей с офтальмогипертензией, позволяет выявить хронологическую последовательность развития негативной УБМ симптоматики, доказательно подтверждающую нисходящий характер акустических изменений структур дренажного пути.

Комплексное ультразвуковое исследование (УБМ, дополненная В-офтальмосканированием), проводимое в послеоперационном периоде в динамике, позволяет прогнозировать стабильность гипотензивного эффекта АГО у детей.

Выявленные акустические симптомы развития и прогрессирования гиперпластического процесса позволяют сформировать группу риска повышения ВГД еще на доклиническом уровне, обосновать и провести корректирующие мероприятия, направленные на поддержание гипотензивного эффекта операции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии», на восьмом съезде офтальмологов России, на научно-практической конференции «Детская офтальмология, итоги и перспективы» в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, на четвёртой международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» в РГМУ и на юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2007».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Основные положения диссертаций защищены 6

патентами Российской Федерации.

Структура и объём работы Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 266 источников, из них 139 отечественных и 127 зарубежных. Диссертационная работа содержит 13 таблиц и иллюстрирована 39 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Клинические исследования базируются на анализе клинико-функционалыюго состояния 120 глаз 102 детей в возрасте от 6 до 14 лет (средний возраст на момент операции составил 11,2 ± 1,3 года) с различными этиологическими формами глаукомы в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса в различные сроки послеоперационного периода АГО фильтрующего типа.

Под наблюдением находились 50 мальчиков (49%) и 52 девочки (51%). Длительность заболевания колебалась от 2 месяцев до 14 лет. На 52 глазах ранее уже были выполнены различные антиглаукоматозные вмешательства (от 1 до 5 операций) без достижения стойкой компенсации ВГД.

Динамическое обследование осуществляли в сроки 7 - 14 дней, 15-30 дней, 1-3 месяца, 3-6 месяцев, 6-12 месяцев и от 1 года до 10 лет после вмешательства. Длительность послеоперационного наблюдения составила от 6 месяцев до 10 лет.

В соответствии с целью и задачами были сформированы группы и подгруппы исследования.

Первую группу составили 60 детей (68 глаз) после АГО со стойкой компенсацией офтальмотонуса, не превышающего 21 мм рт. ст. без дополнительного использования гипотензивных инсталляций. Динамическое обследование проводили в сроки от 7 дней до 10 лет после АГО.

Вторую группу составили 42 ребёнка (52 глаза), у которых в период от 15 дней до 6 лет после операции выявлено повышение ВГД в пределах 24 - 36 мм рт. ст. (29,3 ± 5,1 мм рт. ст.). Динамическое обследование проводили в сроки от 7 дней до 6 лет после АГО.

Выявление УБМ симптомов, свидетельствующих об ухудшении оттока ВПК по хирургически сформированной дренажной системе, позволило выделить акустические признаки, выходящие за диапазон колебаний параметров, присущих послеоперационной компенсации ВГД. На этом основании была сформирована группа больных с начальными проявлениями декомпенсации, которую разделили на подгруппы А и Б.

Дети, составившие подгруппу А (33 ребенка - 38 глаз, ВГД 27,9 ± 1,1 мм рт. ст.), получали инстилляции гипотензивных препаратов.

Детям, составившим подгруппу Б (26 детей - 28 глаз, ВГД 25,6 ± 1,2 мм рт. ст.), проводили комплекс корректирующих мероприятий, направленный на предотвращение прогрессирования УБМ признаков декомпенсации.

В обеих подгруппах проводилось исследование акустических характеристик дренажного пути и течения глаукоматозного процесса. Длительность послеоперационного наблюдения составила 2 года.

На 49 глазах имела место врождённая глаукома, на 41 глазу -травматическая, на 16 глазах - увеальная, и на 14 глазах - афакическая глаукома. Структура распределения этиологических форм глаукомы по группам наблюдения представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по этиологическим формам глаукомы (количество

глаз)

Этиология глаукомы 1-я группа 2-я группа подгруппа А подгруппа Б

Врождённая 34 15 14 9

Травматическая 23 18 15 13

Увеальная 3 13 4 2

Афакическая 8 6 5 4

Всего 68 52 38 28

В таблице 2 представлены виды проведённых антиглаукоматозных вмешательств у пациентов в группах исследования.

Таблица 2

Распределение больных по видам проведённой АГО (количество глаз)

Вид АГО 1-я группа 2-я группа подгруппа А подгруппа Б

ГСЭ 49 35 24 13

Непроникающие виды операций 19 17 14 15

Всего 68 52 38 28

Офтальмологическое обследование включало визометрию, рефрактометрию, периметрию, биомикроскопию, гониоскопшо, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, электрофизиологическое исследование функций сетчатки и зрительного нерва и ультразвуковые исследования - УБМ, А- и В- сканирование.

УБМ выполняли на аппарате "UBM-840" фирмы "Humphrey" (США) с использованием датчика с рабочей частой 50 МГц. При анализе полученных результатов рассматривали стандартные зоны хирургически сформированного пути оттока [Тахчиди Х.Г1. с соавт., 2006], представленные на рис. 1.

Рис. 1. Зоны акустического исследования дренажного пути. 1 - экстрасклеральная зона; 2 - склеральная зона; 3 - внутренняя зона

1. Экстрасклеральная зона операции — наличие и состояние фильтрационной подушки: высота (мм), площадь (мм2), объём (мм3), акустическая шютность содержимого (%), а также наличие скоплений ВГЖ в виде микрополостей (частота встречаемости в %).

При толщине конъюнктивы в зоне операции, не превышающей 0,2 мм, состояние расценивали как отсутствие ФП. В этих случаях определяли АП конъюнктивы в зоне операции и сравнивали её структуру с интактными зонами.

2. Склеральная зона операции - состояние склерального лоскута: толщина (мм) и акустическая плотность (%), особенности внутреннего интерфейса; наличие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой (частота встречаемости в %); параметры интрасклеральной полости: высота (мм), площадь (мм2), объём (мм3), АП включений (%).

3. Внутренняя зона операции.

После непроникающих типов АГО - состояние трабекуло-десцеметовой мембраны: ширина (мм), толщина (мм), АП (%) и особенности профиля. После ГСЭ - ширина внутренней фистулы (мм). Оценивали положение корня радужки в углу передней камеры.

Для повышения достоверности сравнительного анализа полученных результатов рассматривали максимальные значения линейных параметров.

Акустическую плотность структур определяли в процентном отношении к плотности склеры в интактном участке исследуемого глаза.

Оценивали качественные характеристики структур дренажного пути -рельеф ФГ1, особенности внутреннего интерфейса склерального лоскута и пространственного распределения акустических сигналов высокого и среднего уровня.

Математическую обработку полученных данных проводили методами биостатистики с определением показателей средней арифметической (М), стандартной ошибки средней арифметической (ш), достоверности различий между группами сравнения с вычислением критерия Стьюдента (1) и уровня значимости (Р). Различия считали достоверными при Р< 0,05.

Результаты УБМ исследований у детей с компенсацией офтальмотонуса после А ГО

Совокупность полученных результатов УБМ исследования дренажной зоны, сформированной АГО фильтрующего типа, позволила определить основные диагностические акустические критерии послеоперационной нормотонии. Активно функционирующей дренажной системе у детей присущи низкая АП всех формирующих её структур, наличие гипоэхогеиного тоннеля, соединяющего ИСП с субконъюнктивальной зоной, ИСП в виде акустически негативного пространства, открытая зона внутренней фистулы после ГСЭ, тонкая ТДМ с линейным профилем после непроникающих видов АГО (таблица 3).

В-сканирование, выполненное на глазах детей с послеоперационной компенсацией офтальмотонуса, продемонстрировало наличие отёка и/юш отслойки сосудистой оболочки в самые ранние послеоперационные сроки (7-15 дней после операции) на всех глазах (100% случаев). В подавляющем числе случаев (90%) реакция сосудистой оболочки купировалась через 15-30 дней после операции.

Необходимо отметить черты, присущие всем срокам наблюдения -отсутствие корреляции состояния изучаемых структур с этиологической

формой глаукомы и высокую зависимость АП склерального лоскута от аксиального размера глаза - на «длинных» глазах АП склерального лоскута ниже, этот признак тем выраженнее, чем больше длина ПЗО глаза.

Во все сроки исследования не отмечено влияния митомицина С на АП и линейные параметры структур склеральной и внутренней зон хирургического вмешательства - их цифровые значения укладывались в общий диапазон колебаний по каждому исследуемому признаку.

Таблица 3

Динамика УБМ параметров структур дренажной системы в условиях компенсации офтальмотонуса

Исследуемые Сроки послеоперационного периода АГО

параметры до 15 дней 68 глаз 15-30 дней 44 глаза 1-3 месяца 44 глаза 3-6 месяцев 44 глаза 6-12 месяцев 68 глаз 1-10 лет 65 глаз

1. ФИЛЬТРАЦИОННАЯ ПОДУШКА

Сохранность, глаз (%) 58 (85%) 34 (77%) 25(57%) 19 (43%) 36 (53%) 22 (34%)

Высота, мм 0,61±0,02 0,57±0,02 0,48±0,02 0,42±0,03 0,38±0,01 0,35±0,02

Объем, мм3 16,11±0,46 15,22±0,62 15,28±0,79 14,11 ±0,90 12,34±0,49 10,22±0,58

АП включений, % 20-40 20-45 20-35 25-45 35-65 40-70

2. СКЛЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ

Голшина, мм 0,27±0,01 0,28±0,01 0,35±0,01 0,30±0,01 0,29±0,01 0,29±0,01

АП, % 40-75 40-75 40-60 45-65 50-80 60-85

3. ИНТРАСКЛЕРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ

Высота, мм 0,85±0,02 0,8б±0,03 0,79±0,03 0,71±0,02 0,59±0,02 0,41±0,01

Объем, мм3 3,26±0,08 3,53±0,12 3,42±0Д2 3.27±0.11 2,95±0,08 2,09±0,06

АП включений, % 20-40 20-45 20-35 25-45 35-65 40-70

4 ГИПОЭХОГЕННЫЕ ТОННЕЛИ 100%

5. ВНУТРЕННЯЯ ФИСТУЛА

Наличие, глаз 49 38 38 38 49 49

Ширина, мм 0,93±0,03 0,98±0,04 0,96±0,04 0,81±0,03 0,80t0,03 0,63±0,05

б. ТРАБЕКУЛО-ДЕСЦЕМЕТОВА МЕМБРАНА

Непроникающие виды АГО, глаз 19 6 6 6 19 16

Ширина, мм 0,98±0,08 0,95±0,17 0,93±0,16 0.86±0.15 0,82±0,05 0,63±0,05

Толщина, мм 0,06±0,004 0,07±0,012 0,07±0,012 0,07±0,012 0,09±0,006 0,11±0,008

АП, % 40-50 40-50 40-50 40-65 40-70 40-70

Результаты УБМ исследований у детей с офтальмогипертеюией, выявленной в различные сроки после АГО

В ранние сроки после операции у пациентов 2-й группы в 93% случаев было обнаружено локальное повышение АП конъюнктивы по краю ФП (до 60 -70%). В 43% случаев этому симптому сопутствовало возрастание объёма ИСП, обусловленное формированием конъюнктивально-склеральных сращений, отражающемся в очаговом повышении АП конъюнктивы (на фоне постепенного снижения раз). Данные изменения, как и появление неровностей рельефа ФП, трактовались нами в качестве начальных проявлений пролиферативного процесса. В более поздние сроки генерализация пролиферативных изменений выражалась в уменьшении размеров, вплоть до исчезновения, полостей дренажной системы и повышении АП всех структур. Анализ результатов УБМ исследования дренажной зоны, сформированной АГО фильтрующего типа, позволил определить основные акустические диагностические критерии отсутствия компенсации офтальмотонуса у детей (таблица 4). Обнаруженные изменения демонстрируют нисходящий характер акустических симптомов послеоперационной офтальмогипертензии.

Необходимо отметить черты, присущие всем срокам наблюдения -отсутствие кистозных ФП; более грубые изменения склеральной и внутриглазной зон операции на глазах с отсутствием ФП по сравнению с глазами, на которых сохранялись остаточные признаки субконыонктивальной фильтрации (в пределах диапазона колебаний, определённого для каждого послеоперационного срока); после ГСЭ внутренняя фистула, за исключением самого отдаленного периода исследования, на всех глазах оставалась открытой, вход в ИСП был свободен от акустических включений. Угол передней камеры, за исключением самых ранних сроков исследования, оставался открытым на всех глазах.

Таблица 4

Динамика УБМ параметров структур дренажной системы в условиях несостоятельности эффекта АГО

Исследуемые параметры Сроки послеоперационного периода АГО

до 1 месяца 19 глаз 1-3 месяца 15 глаз 3-6 месяцев 18 глаз 6-12 месяцев 11 глаз 1-6 лет 16 глаз

¡.ФИЛЬТРАЦИОННАЯ ПОДУШКА

Сохранность, глаз (%) 19(100%) 10(67%) 5 (28%) 2(18%) 3 (19%)

Высота, мм 0,51±0,03 0,31±0,03 0,29±0,06 0,27±0,24 0,28±0,12

Объем, мм3 15,05±0,96 4,93±0,53 4,26±0,91 3,85±3,41 2,98±1,25

АП включений, % 30-50 40-65 45-75 45-95 50 -100

2. СКЛЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ

Толщина, мм 0,29±0,02 0,30±0,02 0,32±0,02 0,33±0,03 0,33±0,02

АП, % 40-75 55-80 80-100 80-100 80 -100

3. ИНТРАСКЛЕРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ

Сохранность, глаз (%) 16 (84%) 15 (100) 16(89%) 9 (82%) 12 (75%)

Высота, мм 1,25±0,08 0,86±0,07 0,41 ±0,03 0,35±0,04 0,25±0,02

Объем, мм3 6,07±0,39 3,92±0,30 3,21±0,24 1,98±0,24 1,39±0,13

АП включений, % 20-45 25-50 30-55 35-70 50-80

4. ГИПОЭХОГЕННЫЕ ТОННЕЛИ

Частота встречаемости, % 100 87 72 47 42

5. ВНУТРЕННЯЯ ФИСТУЛА

Наличие, глаз 11 10 13 7 12

Ширина внутренней фистулы, мм 0,97±0,10 0,83±0,09 0,76±0,07 0,71±0,11 0,64±0,08

6. ТРАБЕКУЛО - ДЕСЦЕМЕТОВА МЕМБРАНА

Непроникающие АГО, глаз 8 5 5 4 4

Ширина, мм 0,95±0,13 0,86±0,18 0,72±0,15 0,67±0Д9 0,62±0,17

Толщина, мм 0,07±0,001 0,09±0,002 0,12±0,003 0,13±0,004 0,14±0,004

АД % 40-50 45-55 45 - 60 55-80 55-90

В-офтальмосканирование показало отсутствие послеоперационной реакции сосудистой оболочки.

Таким образом, проведённый акустический анализ морфологии тканей в зоне хирургического вмешательства позволил:

а) определить специфические для детского возраста УБМ признаки функциональной несостоятельности хирургически сформированного дренажного русла в порядке их появления с течением времени:

- в ранние послеоперационные сроки (до 3-х месяцев после операции) изменения экстрасклеральной зоны операции, отражающие начало пролиферативного процесса, - очаговое увеличение АП конъюнктивы до 60 -95% по краю ФП, формирование зон повышенной АП (65 - 75%) в структуре ФП, прогрессирующее снижение объема ФП с 15,05 до 4,93 мм3 (Р < 0,01) и появление характерных вдавлений её рельефа; повышение АП склерального лоскута до 55 - 80%; снижение объёма ИСП с 6,07 до 3,92 мм3 (Р < 0,001);

в отдалённом периоде (от 3 месяцев до 6 лет после операции) прогрессирование и генерализацию пролиферативного процесса - исчезновение ФП при повышении АП конъюнктивы (до 60 - 100%) в зоне операции; повышение АП склерального лоскута до 80 - 100%; ухудшение визуализации (вплоть до исчезновения) гипоэхогенного тоннеля; прогрессирующее уменьшение размеров ИСП (объем от 3,21 ± 0,24 мм3, вплоть до появления щелевидной формы ИСП); прогрессирующее увеличение толщины и АП трабекуло-десцеметовой мембраны с течением времени от 0,12 до 0,14 мм (Р < 0,05) и от 45 - 60% до 55 - 90%, соответственно; после ГСЭ в самые отдаленные сроки возникает сужение ширины входа в ИСП (до 0,15 мм);

б) выявить основную причину истощения гипотензивного эффекта АГО у детей - прогрессирующий гиперпластический процесс, первоначально возникающий в экстрасклеральной зоне;

в) разработать УБМ критерии, позволяющие отнести глаза после АГО фильтрующего типа к группе риска развития несостоятельности

хирургического вмешательства, и обосновать систему мероприятий,

поддерживающих гипотензивный эффект АГО.

Сравнительный УБМ анализ состояния дренажной системы у детей, получавших комплексное лечение по акустическим показаниям (подгруппа Б) и у детей, получавших инстилляции гипотензивных

препаратов (подгруппа А)

Показанием к проведению лечебных мероприятий на 20 глазах 18 детей с нормализованным ВГД (22,8 ± 1,4 мм рт. ст.) стало появление неблагоприятных акустических симптомов, находящихся вне диапазона колебаний параметров, присущих компенсации офтальмотонуса и перечисленных выше. Показанием к проведению корректирующих мероприятий на 8 глазах (8 детей) с офтальмогипертензией (ВГД 28,3 ± 3,8 мм рт. ст.) стали УБМ признаки, находящиеся на нижних значениях диапазона колебаний, присущего отсутствию компенсации ВГД.

В ранние послеоперационные сроки при офтальмогипертензии в случае полной блокады ИСП проминирующей тонкой и гипоэхогенной ТДМ проводили хирургическую коррекцию положения ТДМ (Патент РФ № 2328253), в случае блокады угла передней камеры корнем радужной оболочки - лазерную иридопластику. На глазах с риском развития

офтальмогипертензии (ВГД 21-24 мм рт. ст.) выполняли поэтапную систему корректирующих мероприятий - инъекционную реконструкцию ФП, при необходимости дополненную ферменготерапией и нидпинг в сочетании с введением под конъюнктиву цитостатика фторурацила.

В сроки 3 - 6 месяцев после операции в случаях превалирования изменений ТДМ (толщина 0,11 - 0,14 мм, АП 55 - 75%) проводили лазерную десцеметогониопунктуру. В случаях комбинированных изменений экстрасклеральной и склеральной зон дренажной системы выполняли хирургическую ревизию зоны операции.

Мероприятия, направленные на восстановление и поддержание проходимости дренажного пути, проведённые по показаниям УБМ, позволили добиться стойкой нормализации офтальмотонуса (ВГД <21 мм рт. ст.) на всех

глазах подгруппы Б в течение всего периода наблюдения (до 2-х лет после операции). Акустические исследования до и после проведения комплекса корректирующих мероприятий продемонстрировали эффективность лечения, проведённого на ранних стадиях процесса: увеличение параметров ФП, появление или расширение гипоэхогенного тоннеля, увеличение размеров акустически негативного пространства в ИСП, снижение АП всех структур экстрасклеральной и склеральной зон операции.

Необходимо подчеркнуть, что результаты исследования больных 2-ой группы в сроки более 6 месяцев после операции выявили низкую перспективность активизации оттока ВГЖ в зоне операции - в этот период помимо грубых изменений экстрасклеральной и склеральной зон операции рубцовый процесс захватывал и внутреннюю зону дренажного пути. Таким образом, проведение медикаментозной и хирургической коррекции структур дренажной системы целесообразно лишь на ранних стадиях развития пролиферативного процесса, когда признаки оттока ВГЖ еще сохранны, но темп оттока уже снижен.

Сравнительный анализ состояния структур дренажного пути глаз детей, получивших комплексную терапию по показаниям УБМ (подгруппа Б) и инсталляции гипотензивных препаратов (подгруппа А), показал, что лишь своевременно начатое, патогенетически направленное лечение способно восстановить или стабилизировать послеоперационную нормотонию. Изолированное применение гипотензивных инсталляций не препятствует прогрессированию негативной динамики акустических симптомов, отражающей ухудшение дренажной функции хирургически сформированного пути оттока.

В-сканирование, проведённое на глазах пациентов подгруппы Б, показало, что через 15 - 30 дней после операции отёк и/или отслойка сосудистой оболочки имели место в 93% случаев, в то время как в 1-й группе в эти сроки остаточный отёк сохранялся лишь в 7% случаев. Через 1-3 месяца

после операции отёк сосудистой оболочки у больных подгруппы Б зафиксирован в 14% случаев.

Результаты В-сканирования позволяют говорить о существовании корреляции между длительностью существования послеоперационной патологии сосудистой оболочки и становлением гипотензивного эффекта операции. Ранняя гипотония, обусловленная отёком и/или отслойкой сосудистой оболочки, ведет к закономерному бездействию хирургически сформированных путей оттока, создавая условия для формирования межтканевых сращений, развития и прогрессирования пролиферативного процесса.

Выводы

1. УБМ исследование структур дренажной системы и их изменений в динамике после АГО у детей позволило выявить наиболее характерные акустические симптомы, присущие компенсации офтальмотонуса: низкая АП всех структур дренажной системы; присутствие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с ФП; наличие ИСП; динамика параметров структур в пределах диапазона колебаний, определённого для каждого послеоперационного срока.

2. Изменения структур дренажной системы в ранние сроки послеоперационной гипертензии у детей отражают начальные проявления пролиферативного процесса с преимущественной локализацией в экстрасклеральной зоне - локальное повышение АП по краю ФП, возрастание количества и АП включений в полости ФП, появление неровностей рельефа ФП при сопутствующем увеличении объёма ИСП.

3. Изменения структур дренажной системы в отдалённые сроки послеоперационной гипертензии у детей отражают прогрессирующий пролиферативный процесс, охватывающий всю зону операции, проявляющийся уменьшением, вплоть до исчезновения, полостей, неуклонным возрастанием АП структур, и приводящий к фиброзному перерождению хирургически сформированного пути оттока.

4. Выявлена прямая зависимость между длительностью послеоперационной реакции сосудистой оболочки (отёка и/или отслойки) и акустическими симптомами, отражающими активность пролиферативного процесса в структурах дренажной системы.

5. Исследование методом УБМ продемонстрировало несостоятельность местной гипотензивной терапии, проводимой в условиях послеоперационной гипертензии, как в активации дренажной функции зоны операции, так и в стабилизации пролиферативного процесса.

6. Методом УБМ доказана эффективность предложенной медикаментозной и хирургической коррекции структур дренажной системы, проводимой на ранних стадиях пролиферативного процесса. Активация путей оттока проявлялась увеличением параметров ФП и ИСП, снижением АП всех структур экстрасклеральной и склеральной зон операции.

7. Предложенная медикаментозная и хирургическая коррекция негативных изменений дренажной системы в сроки до 6 месяцев после АГО у детей позволяет нормализовать и стабилизировать офтальмотонус, сохранить функциональные показатели, предотвратить увеличение ПЗО глаза. Необратимость изменений структур дренажной системы, развивающихся в отдаленном периоде декомпенсации офтальмотонуса, подчеркивает важность динамического наблюдения детей после операции для своевременного проведения адекватного лечения.

Практические рекомендации 1.Определённые методом УБМ параметры структур хирургически сформированного пути оттока у детей с нормотонией могут быть использованы в качестве критериев стабильности компенсации офтальмотонуса после АГО фильтрующего типа.

2. Обнаруженное методом УБМ повышение АП по краю кистозной ФП, отражающее наличие сращений конъюнктивы и подлежащей склеры после интраоперационного применения митомицина С на глазах с конъюнктивальным лоскутом, сформированным основанием к лимбу,

позволяет рекомендовать формирование конъюнктивального лоскута основанием к своду, что обеспечивает профилактику появления кистозной ФП и сохраняет положительные стороны использования цитостатиков.

3. Детям с офтальмогипертензией после АГО для выбора патогенетически ориентированного лечения рекомендовано включение в комплекс послеоперационного обследования УБМ глаза.

4. Выявленная корреляция в состоянии сосудистой оболочки и дренажной системы позволяет рекомендовать включение в комплекс обследования в сроки до 6 месяцев после операции УБМ глаза, оценивающей состояние хирургически сформированных путей оттока, и В-офтальмосканирования, определяющего наличие послеоперационной патологии сосудистой оболочки.

5. Всем детям в сроки более 3-х месяцев после выполнения АГО для определения необходимости проведения дополнительных лечебных мероприятий с целью сохранения гипотензивного эффекта операции рекомендовано включите в комплекс послеоперационного обследования УБМ глаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зубарева Л.Н., Ходжаев Н.С., Овчинникова A.B., Узунян Д.Г., Белоусова С.Н. Критерии прогноза гипотензивного эффекта после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа по данным ультразвуковой биомикроскопии у детей// Сб. науч. тр. КМАПО им. П.Л.Щупика. - Вып. 13. - Кн. 4,- Киев, 2004. - С. 225-230.

2. Зубарева Л.Н., Овчинникова A.B., Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г., Белоусова С.Н. Перспективы применения ультразвуковой биомикроскопии глаза в выборе тактики ведения больных после антиглаукоматозных операций// Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы 15-й Российской научно-практ. конф., опубл. в Вестнике ОГУ. - 2004. - №38. - С. 48-51.

3. Зубарева Л.Н., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н., Узунян Д.Г. Особенности тактики хирургического вмешательства при врождённой глаукоме у детей// Глаукома и другие проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр.. - М., 2005. - С. 60-65.

4. Белоусова С.Н. Возможности ультразвуковой биомикроскопии глаза в оценке состояния хирургически сформированных путей оттока// Сб. тр. 27-й итоговой науч. конф. молодых учёных МГМСУ. - М., 2005. -С. 220-221.

5. Зубарева JI.H., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н. К вопросу о применении цитостатика митомицина С в хирургии ювенильной глаукомы у детей// Новое в офтальмологии: Материалы международной науч. конф - Одесса, 2005. - С. 119-120.

6. Зубарева JI.H., Овчинникова A.B., Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г., Белоусова С.Н. Причины ранней послеоперационной гипертензии у детей с глаукомой// Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. - М., 2005.-С. 340-341.

7. Зубарева Л.Н., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н. Тактика ведения больных с гипотонией в раннем послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа у детей// Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. - М., 2005. - С. 340.

8. Зубарева JI.H., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения впервые и многократно оперированной врождённой глаукомы у детей// Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза: Материалы науч. конф., опубл. в Вестнике ОГУ. - 2005. - Спец. выпуск- С. 48-51.

9. Зубарева JI.H., Ходжаев Н.С., Овчинникова A.B., Узунян Д.Г., Белоусова С.Н. Прогноз стабильности гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций у детей с помощью ультразвуковой биомикроскопии// Актуальные проблемы клинической офтальмологии: Материалы научно-практич. конф. с международным участием. - Худжанд, 2005. - С.143-150.

Ю.Зубарева JI.H., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н. Функциональная реабилитация детей с компенсированной рефрактерной глаукомой// Актуальные проблемы клинической офтальмологии: Материалы научно-практич. конф. с международным участием. - Худжанд, 2005. - С.153-157.

П.Зубарева JI.H., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н. Функциональная реабилитация детей с компенсированной рефрактерной глаукомой// Современные аспекты реабилитации в медицине: Материалы 2-й международной конф. - Ереван, 2005. - С. 101.

12.Зубарева JI.H., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н. Псевдонормализация офтальмотонуса, как отражение хронического отёка сосудистой оболочки после антиглаукоматозных операций у детей// Современные проблемы детской офтальмологии: Материалы науч. конф.- СПб., 2005. - С.85-86.

13.Зубарева JI.H., Овчинникова A.B., Перекатова Ю.К., Белоусова С.Н. Первый опыт тампонады витреальной полости воздушно-газовой смесью в профилактике отслойки сосудистой оболочки при

антиглаукоматозных операциях у детей// Офтальмологическоий журнал,- 2006,- №3 (I). - С. 182-184.

14.Зубарева JI.H., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н. Особенности эффекта шпраоперационного применения митомицина С при вторичной и врождённой глаукоме у детей// 13-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов конгресса. - М., 2006 г. - С. 142-143.

15.Зубарева Л.Н., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н., Узунян Д.Г. Механизм формирования кистозных фильтрационных подушек у детей с врождённой глаукомой на фоне применения митомицина С по данным ультразвуковой биомикроскопии// Фёдоровские чтения -2006. Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения: Сб. науч. ст.- М., 2006. - С.302-304.

16.3убарева JI.H., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н., Узунян Д.Г. Особенности акустической морфологии дренажного пути у детей с нормотонией после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа// Детская офтальмология, итоги и перспективы: Материалы научно-практ. конф.- М., 2006. - С.38-39.

17.Зубарева JI.H., Овчинникова A.B., Перекатова Ю.К., Белоусова С.Н. Результаты первого опыта тампонады витреальной полости воздушно-газовой смесью при антиглаукоматозных операциях у детей// Детская офтальмология, итоги и перспективы: Материалы научно-практ. конф. -М., 2006. - С.36-37.

18.3убарева Л.Н., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н., Перекатова Ю.К., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в определении характера репаративного процесса в раннем послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа у детей// Пролиферативный синдром в офтальмологии: Матер. 4-ой международной конф. - М., 2006. - С. 78-81.

19.3убарева Л.Н., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н., Узунян Д.Г. Динамика акустической морфологии хирургически сформированнных путей оттока в отдаленном периоде антиглаукоматозных операций у детей с нормотонией// Глаукома: теории, тенденции, технологии: Матер. 4-ой международной конф. - М., 2006. - С. 130-135.

20.3убарева Л.Н., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в решении вопроса о применении цигостатика митомицина С у детей с ювенилыюй глаукомой: за и против// Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - № 2. -С. 31-33.

21.Зубарева Л.Н., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н., Перекатова Ю.К. Результаты и особенности становления гипотензивного эффекта при микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии у детей// Сибирский консилиум. - 2007. - №3 (58). - С. 44-46.

22.Зубарева Л.Н., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н., Узунян Д.Г. Акустическое исследование глаз детей после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ)// Фёдоровские чтения - 2007: Материалы юбилейной научно-практ. конф. - М., 2007 . -С. 156.

23.Овчинникова A.B., Зубарева JI.H., Перекатова Ю.К., Белоусова С.Н. Первый опыт микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) у детей// Фёдоровские чтения - 2007: Материалы юбилейной научно-практ. конф. - М., 2007. - С. 157. 24.Зубарева Л.Н., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) в выборе тактики ведения пациентов после антиглаукоматозных операций (АГО) у детей// Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007 . - С. 238-239. 25.Тахчиди Х.П., Зубарева JI.H., Овчинникова A.B., Белоусова С.Н., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия путей оттока при отсутствии компенсации офтальмотонуса в раннем

послеоперационном периоде антиглаукоматозных вмешательств фильтрующего типа у детей// Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - № 2. - С. 10-13.

Список изобретений по теме диссертации

1. Овчинникова A.B., Зубарева Л.Н., Белоусова С.Н. Способ стабилизации внутриглазного давления в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа// Б. №22 от 10.08.06. Патент РФ № 2281070, приоритет от 11.11.2004.

2. Овчинникова A.B., Зубарева Л.Н., Узунян Д.Г., Белоусова С.Н. Способ дифференцированного определения показаний к лечению больных после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа// Б. № 23 от 20.08.06. Патент РФ № 2281734, приоритет от 07.09.2004.

3. Овчинникова A.B., Зубарева Л.Н., Белоусова С.Н., Перекатова Ю.К. Способ хирургического лечения вторичной закрытоугольной глаукомы// Б. № 28 от 10.10.07. Патент РФ № 2307631, приоритет от 18.01.2006.

4. Овчинникова A.B., Зубарева Л.Н., Белоусова С.Н., Перекатова Ю.К. Способ определения показаний к дифференцированному лечению больных с ранней гипертензией после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа// Б. № 29 от 20.10.07. Патент РФ № 2308254, приоритет от 21.04.2006.

5. Овчинникова A.B., Зубарева Л.Н., Белоусова С.Н., Перекатова Ю.К. Способ профилактики отслойки сосудистой оболочки в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа// Б. № 4 от 10.02.08. Патент РФ № 2316296, приоритет от 12.07.06.

6. Тахчиди Х.П., Овчинникова A.B., Зубарева JI.H., Белоусова С.Н., Узунян Д.Г. Способ лечения ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной проминенцией трабекуло-десцеметовой мембраны в интрасклеральную полость после антиглаукоматозных операций непроникающего типаН Б. № 19 от 10.07.08. Патент РФ № 2328253, приоритет от 13.02.07.

Автобиографическая справка

Белоусова Светлана Николаевна окончила с отличием лечебный факультет Хабаровского государственного медицинского института в 1994 г.

С 1994 по 1995 г. проходила обучение в клинической интернатуре на базе офтальмологического отделения Магаданской областной больницы.

После окончания интернатуры работала врачом-офтальмологом в поликлинике Департамента здравоохранения г. Магадана до 2002 г.

С 2002 по 2004 г. продолжила обучение в клинической ординатуре и с 2004 по 2007 г. в очной аспирантуре на кафедре глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета.

С 2007 г. по настоящее время работает врачом-офтальмологом в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии».

Подписано в печать 30 марта 2009 г.

Формат 60x90/16

Объем 1,0 пл.

Тираж 150 экз.

Заказ №070409201

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: 117292, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 8, кор. 2.

Тел. 740-76-47, 125-22-73.

ЬНр:/Л\'\\лу.ип1\'егрпп1.ш

Актуальность проблемы

Глаукома детского возраста до настоящего времени остается насущной проблемой офтальмологии, занимающей второе место в структуре слепоты у детей. В мире около 300 тысяч больных врожденной глаукомой и 75% из них -слепые [84]. Вторичная глаукома у детей и лиц молодого возраста также характеризуется тяжёлым злокачественным течением, низкой эффективностью хирургического лечения и неблагоприятными функциональными исходами [58, 103].

Рефрактерный характер течения глаукомы у детей не вызывает сомнений и по единодушному мнению офтальмохирургов связан со склонностью этого контингента больных к развитию гиперпластического регенераторного ответа, как реакции на любое инвазивное вмешательство [127, 181, 179, 216]. Кроме того, риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде АГО обусловлен тяжестью исходного состояния глазного яблока, большим количеством перенесенных ранее операций, далекозашедшей стадией процесса. Неблагоприятное влияние операционных и послеоперационных осложнений на дальнейшее течение репаративного процесса и последующую нормализацию офтальмотонуса признают многие исследователи [34, 35, 51, 118, 139].

Несмотря на то, что причина низкой эффективности АГО у детей хорошо известна и заключается в избыточном рубцевании хирургически сформированной дренажной системы [55], определить локализацию и выраженность межтканевых сращений общепринятыми клиническими методами не всегда представляется возможным. В то же время, именно точность локализации гидродинамического блока дает возможность офтальмохирургу сделать правильный выбор тактики дальнейшего ведения больного.

Современные методы профилактики избыточного рубцевания — имплантация различных дренажей [88, 203, 219], использование в ходе операции и в послеоперационном периоде цитостатических агентов [49, 136, 183], биологически активных веществ [131], хотя и повысили эффективность АГО, не решили основной задачи — сохранения гипотензивного эффекта хирургического вмешательства. Рецидивы офтальмогипертензии у детей по-прежнему возникают, как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции [129, 226].

В сложном процессе прогнозирования гипотензивного эффекта АГО, выяснения причин несостоятельности антиглаукоматозного вмешательства важную роль могут сыграть ультразвуковые методы исследования — ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и В - офтальмосканирование.

УБМ способна сыграть ключевую роль в изучении механизмов развития ранней послеоперационной гипертензии и причин декомпенсации ВГД в отдаленные сроки после операции. Проведение УБМ в динамике в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить риск развития гипертензии ещё на доклиническом уровне, индивидуализировать мероприятия, направленные на профилактику повышения ВГД. Помимо того, проведение УБМ при несостоятельности предшествующей АГО позволяет сделать патогенетически обоснованный выбор повторного хирургического вмешательства, обладающего минимальной травматичностью - определить показания к ревизии зоны предшествующей операции, обосновать оптимальный объём ревизии или установить необходимость проведения реоперации в другом сегменте глазного яблока.

Таким образом, проблема лечения глаукомы у детей чрезвычайно актуальна и социально значима. Применение современных ультразвуковых методов исследования позволит повысить эффективность хирургического лечения рефрактерной глаукомы у больных детского возраста. В связи с изложенным предпринята настоящая работа.

Цель работы

Исследование методом ультразвуковой биомикроскопии фильтрационных путей после антиглаукоматозных операций у детей и разработка способов коррекции их негативных изменений.

Задачи исследования

1. Изучить характеристики сканограмм УБМ в различные сроки послеоперационного периода АГО у детей со стойкой компенсацией офтальмотонуса. Выявить наиболее информативные параметры сканограмм УБМ, отражающие активную функцию хирургически сформированной дренажной системы.

2. Изучить характеристики сканограмм УБМ в различные сроки послеоперационного периода у детей с офтальмогипертензией. Выявить наиболее информативные акустические параметры, отражающие наличие, локализацию и стадию развития пролиферативного процесса в послеоперационном периоде АГО.

3. Изучить корреляцию состояния хирургически сформированных путей оттока и послеоперационного состояния сосудистой оболочки по данным УБМ и В-сканирования.

4. Оценить влияние инсталляций гипотензивных препаратов на динамику акустических характеристик структур хирургически сформированной дренажной системы при декомпенсации офтальмотонуса.

5. Изучить влияние комплекса мероприятий, проведенных по показаниям УБМ и направленных на восстановление и поддержание проходимости дренажного пути.

6. Провести клинико-функциональную оценку результатов медикаментозной и хирургической коррекции структур дренажной системы с определением сроков целесообразности проведения лечения.

Научная новизна исследования

Впервые представлены возможности УБМ в оценке активности репаративного процесса после АГО фильтрующего типа у детей.

Впервые методом УБМ выявлены наиболее информативные акустические симптомы, присущие компенсации офтальмотонуса, и их закономерный диапазон колебаний для каждого послеоперационного срока после АГО фильтрующего типа у детей.

Впервые методом УБМ определена специфика и хронологическая последовательность развития офтальмогипертензии у детей после АГО фильтрующего типа.

Впервые на основании данных сканограмм УБМ, проводимой в динамике, разработана система корректирующих мероприятий и определены . показания к лечению, позволяющему в ряде случаев избежать повторного хирургического вмешательства или свести к минимуму его травматичность.

Впервые определена корреляция между послеоперационным состоянием сосудистой оболочки (по данным В-сканирования) и хирургически сформированных путей оттока (по данным УБМ) после антиглаукоматозных операций у детей.

Впервые на основании комплексного ультразвукового исследования (УБМ и В- сканирования) выявлена совокупность акустических критериев стабильности послеоперационной компенсации офтальмотонуса у детей и . определены прогностические признаки риска развития офтальмогипертензии.

Практическая значимость

Применение разработанных методов оценки послеоперационных сканограмм УБМ позволяет выявить риск развития офтальмогипертензии на доклиническом уровне, провести адекватное лечение и, у ряда больных, предотвратить повышение ВГД. Внедрение УБМ в комплексное обследование и детей с отсутствием послеоперационной компенсации офтальмотонуса позволяет сделать патогенетически обоснованный выбор корректирующих мероприятий и, при необходимости, повторного хирургического вмешательства, обладающего минимальной травматичностью. Внедрение ультразвуковых методик (УБМ, дополненной В- офтальмосканированием) в комплекс обследования детей, перенесших антиглаукоматозные операции, позволяет получить объективную оценку послеоперационного состояния глазного яблока и повысить качество медицинской реабилитации этого тяжелого контингента больных.

Основные положения, выносимые на защиту

УБМ исследование структур дренажного пути и изменений их состояния в динамике после АГО у детей позволяет выявить наиболее информативные акустические симптомы, присущие компенсации офтальмотонуса в пределах диапазона колебаний, определенного для каждого послеоперационного срока у детей.

УБМ исследование структур дренажного пути и их изменений в динамике после АГО у детей позволяет определить наиболее характерные акустические симптомы, присущие отсутствию компенсации офтальмотонуса: в ранние послеоперационные сроки - изменения экстрасклеральной зоны операции (возрастание АП по краю ФГГ; повышение АП содержимого ФП; появление неровностей рельефа ФП; увеличение объёма ИСП); в отдалённые сроки — продвижение гиперпластического процесса в глубжележащие отделы дренажной системы (возрастание АП всех структур дренажного пути, исчезновение гипоэхогенного тоннеля, уменьшение размеров ИСП).

УБМ исследование, проведённое в различные сроки после АГО у детей с офтальмогипертензией, позволяет выявить хронологическую последовательность развития негативной УБМ симптоматики, доказательно подтверждающую нисходящий характер акустических изменений структур дренажного пути.

Комплексное ультразвуковое исследование (УБМ, дополненное В-офтальмосканированием), проводимое в послеоперационном периоде в динамике, позволяет прогнозировать стабильность гипотензивного эффекта АГО у детей.

Выявленные акустические симптомы развития и прогрессирования гиперпластического процесса позволяют сформировать группу риска повышения ВГД еще на доклиническом уровне, обосновать и провести корректирующие мероприятия, направленные на поддержание гипотензивного эффекта операции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии», на восьмом съезде офтальмологов России, на научно-практической конференции «Детская офтальмология, итоги и перспективы» в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, на четвёртой международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» в - РГМУ и на юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2007».

Реализация работы

Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова Росмедтехнологии».

13

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Получено 6 патентов РФ (№ 2281734 приоритет от 07.09.2004; № 2281070 приоритет от 11.11.2004; № 2307631 приоритет от 18.01.2006; № 2308254 приоритет от 21.04.2006; № 2316296 приоритет от 12.07.2006; № 2328253 приоритет от 13.02.2007).

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 266 источников, из них 139 отечественных и 127 зарубежных. Диссертационная работа содержит 13 таблиц и иллюстрирована 39 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. УБМ исследование структур дренажной системы и их изменений в динамике после АГО у детей позволило выявить наиболее характерные акустические симптомы, присущие компенсации офтальмотонуса: низкая АП всех структур дренажной системы; присутствие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с ФП; наличие ИСП; динамика параметров структур в пределах диапазона колебаний, определённого для каждого послеоперационного срока.

2. Изменения структур дренажной системы в ранние сроки послеоперационной гипертензии у детей отражают начальные проявления пролиферативного процесса с преимущественной локализацией в экстрасклеральной зоне - локальное повышение АП по краю ФП, возрастание количества и АП включений в полости ФП, появление неровностей рельефа ФП при сопутствующем увеличении объёма ИСП.

3. Изменения структур дренажной системы в отдаленные сроки послеоперационной гипертензии у детей отражают прогрессирующий пролиферативный процесс, охватывающий всю зону операции, проявляющийся уменьшением, вплоть до исчезновения, полостей, неуклонным возрастанием АП структур, и приводящий к фиброзному перерождению хирургически сформированного пути оттока.

4. Выявлена прямая зависимость между длительностью послеоперационной реакции сосудистой оболочки (отёка и/или отслойки) и акустическими симптомами, отражающими активность пролиферативного процесса в структурах дренажной системы.

5. Исследование методом УБМ продемонстрировало несостоятельность местной гипотензивной терапии, проводимой в условиях послеоперационной гипертензии, как в активации дренажной функции зоны операции, так и в стабилизации пролиферативного процесса.

6. Методом УБМ доказана эффективность предложенной медикаментозной и хирургической коррекции структур дренажной системы, проводимой на ранних стадиях пролиферативного процесса. Активация путей оттока проявлялась увеличением параметров ФП и ИСП, снижением АП всех структур экстрасклеральной и склеральной зон операции.

7. Предложенная медикаментозная и хирургическая коррекция негативных изменений дренажной системы в сроки до 6 месяцев после АГО у детей позволяет нормализовать и стабилизировать офтальмотонус, сохранить функциональные показатели, предотвратить увеличение ПЗО глаза. Необратимость изменений структур дренажной системы, развивающихся в отдаленном периоде декомпенсации офтальмотонуса, подчеркивает важность динамического наблюдения детей после операции для своевременного проведения адекватного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определённые методом УБМ параметры структур хирургически сформированного пути оттока у детей с нормотонией могут быть использованы в качестве критериев стабильности компенсации офтальмотонуса после АГО фильтрующего типа.

2. Обнаруженное методом УБМ повышение АП по краю КФП, отражающее наличие сращений конъюнктивы и подлежащей склеры после интраоперационного применения ММС на глазах с конъюнктивальным лоскутом, сформированным основанием к лимбу, позволяет рекомендовать формирование конъюнктивального лоскута основанием к своду, что обеспечивает профилактику появления КФП и сохраняет положительные стороны использования цитостатиков.

3. Детям с офтальмогипертензией после АГО для выбора патогенетически ориентированного лечения рекомендовано включение в комплекс послеоперационного обследования УБМ глаза.

4. Выявленная корреляция в состоянии сосудистой оболочки и дренажной системы позволяет рекомендовать включение в комплекс обследования в сроки до 6 месяцев после операции УБМ глаза, оценивающей состояние хирургически сформированных путей оттока, и В-офтальмосканирования, определяющего наличие послеоперационной патологии сосудистой оболочки.

5. Всем детям в сроки более 3-х месяцев после выполнения АГО для определения необходимости проведения дополнительных лечебных мероприятий с целью сохранения гипотензивного эффекта операции рекомендовано включение в комплекс послеоперационного обследования УБМ глаза.