Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Ультразвуковая ангиография в диагностике заболеваний орбиты

ДЗИОВА ФАТИМА СУЛТАНБЕКОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРБИТЫ

14.01.07 - глазные болезни 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва-2011

4847087

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор доктор медицинских наук, профессор

Бровкина Л.Ф. Лелю к В.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Воронин Г.В. Абалмасов В.Г.

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы народов

Защита состоится 2011 г. в

часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» п адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19. Автореферат разослан «00» 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Патологические процессы, встречающиеся в орбите, часто сходны по клинической картине и вызывают определенные трудности при постановке диагноза Они могут быть обусловлены врожденными аномалиями, воспалительными, опухолевыми процессами, а также травмами и общими заболеваниями. Особое место занимают изменения мягких тканей орбиты, вызываемые патологией щитовидной железы. Среди всех новообразований органа зрения опухоли орбиты составляют 23-25% и характеризуются значительным полиморфизмом, что можно объяснить присутствием в орбите большого количества различных тканевых структур [Бровкина А.Ф., 2000, 2008].

Диагностика заболеваний орбиты сочетает результаты клинических и инструментальных методов исследования. Среди последних можно выделить ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию. В ряду современных диагностических методов, используемых в офтальмологии, широкое применение получило комплексное ультразвуковое обследование. За последние годы существенно улучшилось качество изображения анализируемых объектов при данном виде исследования, появилась возможность визуализировать мелкие структуры глаза и орбиты при одновременной фиксации статических анатомических элементов и движения крови по ветвям глазной артерии.

Эффект, открытый Х.А. Допплером в 1842 г., заключается в изменении частоты сигнала при отражении от движущихся объектов в сравнении с первоначальной частотой посланного сигнала. Основным способом отображения допплеровского сигнала является допплеровский спектр. По типу излучаемого сигнала различают два допплеров-ских режима: постоянно-волновой и импульсный. С внедрением в практику импульсного допплеровского режима роль ультразвуковой допплерографии в диагностике значительно возросла. Стало возможным анализировать информацию, получаемую только в интересующей зоне [Фридман Ф.Е. 1996, Baxter G.M., Williamson T.N. 1995, Ivecovic R., Lovrencic-Huzjan A. 2000].

Первое сообщение о визуализации внутрипросветных потоков в центральной артерии и вене сетчатки принадлежит немецкому ученому R. Berger (1988). На сегодняшний день имеется множество публикаций, посвященных изучению гемодинамики в сосудах глаза и орбиты при различных патологических процессах, таких как: маслю"""

центральной артерии сетчатки и ее ветвей, окклюзия центральной вены сетчатки, гипертоническая ретинопатия, диабетическая ретинопатия, каротидно-кавернозное соустье, глаукома, передняя ишемическая нейропатия и др. Имеются сведения о характеристиках кровотока в ЦАС и ЗЦА у здоровых лиц различных возрастных групп [Плотникова Ю.А., Чупров А.Д., Тарловский А.К. 1999, Аветисов С.Э., Харлап С.И., Насникова И.Ю.2003]

Следует отметить, что в настоящее время используется метод дуплексного сканирования, сочетающего два режима: двумерную серошкальную эхографию и один из допплеровских режимов. Благодаря этому становится возможным визуализировать структуры исследуемых тканей с одномоментным получением цветовой картограммы или допплеровского спектра внутрипросветного потока сосуда, их кровоснабжающего.

Одним из первых, кто применил дуплексное сканирование в офтальмоонколо-гии, был R. Guthoff и соавт. (1989г.). Авторы исследовали гемодинамику в новообразо ванных сосудах увеальной меланомы и впервые не инвазивным методом подтвердил обильную васкуляризацию опухоли. В диагностике заболеваний орбиты дуплексно сканирование использовали многие авторы для диагностики новообразований зритель ного нерва [Суходоева Е.А. 1992г.], лимфом орбиты [Фридман Ф.Е. 1997г.], доброкаче ственных кистевидных образований, сосудистых опухолей, опухолей слезной железь [Габдрахманова А. Ф. 2004г.]. Однако, несмотря на большое количество работ, посвя щенных ультразвуковому исследованию при заболеваниях глаз, сообщения об УЗ диагностике заболеваний орбиты с применением новейших достижений пока единичны недостаточно изучены особенности гемодинамики заболеваний орбиты с учетом топо метрии патологического процесса. А между тем, современное программное обеспечени и высокие разрешающие способности УЗ аппаратов позволяют распознать и выделит элементы различных тканевых структур схожей плотности, визуализировать орбиталь ные сосуды и сосуды глаза с током крови в них, проанализировать сосудистую структу ру изучаемого объекта, измерить скоростные характеристики и оценить характер васку ляризации [Лелюк В. Г., Бровкина А. Ф., Амирян А. Г. 2004; Киселева Т.Н., Пантелеев О.Г., Шамшинова A.M. 2006; Габдрахманова А.Ф. 2010].

Исходя из изложенного нами была сформулирована цель настоящего исследоеа ния, которая включала изучение особенностей гемодинамики в магистральных сосуд глаза и орбиты с использованием дуплексного сканирования с цветовым допплеровски

кодированием и спектральным допплеровским анализом при различных заболевания орбиты.

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи-.

1. Отработать методику ультразвукового дуплексного сканирования орбиты с помощью УЗ-сканера Асизоп-5еяио1а-512(8штепз Ав, ФРГ) и изучить особенности нормального кровотока в магистральных сосудах орбиты у практически здоровых людей с учетом факторов, влияющих на него.

2. Исследовать структурные и гемодинамические показатели при инкапсулированных патологических процессах орбиты с учетом их топометрии.

3. Определить гемодинамику орбиты и ее особенности в условиях инфильтративно-распространенного процесса в орбите.

4. Изучить влияние новообразований орбиты на кровоток в магистральных сосудах глаза.

Научная новизна исследования. С использованием высокочастотного ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым доплеровским кодированием и спектральным доплеровским анализом изучены особенности гемодинамики при инкапсулированных и инфильтративно-распространенных процессах в орбите с учетом их топометрии. Исследованы изменения характера магистрального кровотока при новообразованиях орбиты и их влияние на гемодинамику глаза.

Теоретическая значимость. Получены данные о тесной связи параметров, характеризующих артериальный и венозный кровоток в магистральных сосудах пораженной орбиты и внутриопухолевых сосудов. Параметры кровотока в сосудах глаза и орбиты находятся в прямой зависимости от возраста, пола пациента и сопутствующей сердечно - сосудистой патологии.

Практическая значимость. Обоснована целесообразность использования высокоразрешающего дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом в комплексной диагностике патологических процессов, протекающих в орбите. Разработана методика исследования, определен объем необходимых исследований для правильной интерпретации полученных данных. Полученные результаты могут быть использованы в ранней диагностике заболеваний орбиты как опухолевой, так и неопухолевой природы, определения тактики лечения и контроля эффективности различных видов терапии.

Внедрение основных результатов работы в практику. Метод дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом с целью изучения гемодинамики в магистральных сосудах орбиты и глаза при инкапсулированных и инфильтративно-распространенных процессах опухолевой и неопухолевой природы внедрен в практику Московской офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения Москвы и является обязательным при обследовании пациентов с образованиями орбиты. Результаты исследования были опубликованы в виде статей в научно-практических журналах, а так же используются в процессе преподавания на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом позволяет выявить ряд качественных и количественных признаков новообразований орбиты, определяемых особенностями распределения сосудов в опухолевой ткани, преимущественным видом кровотока, локализацией и степенью распространенности патологического процесса в орбите, скоростью развития, а так же наличием сопутствующей сосудистой патологии и возрастом пациента.

2. Первичным звеном в патогенезе развития оптической нейропатии при некомпенсированных формах отечного экзофтальма является затруднение венозного оттока из орбиты.

3. Определена целесообразность проведения ультразвукового дуплексного сканирования в до- и послеоперационном периодах при новообразованиях орбиты и пр проведении оперативного лечения отечного экзофтальма для прогнозирования воз можных осложнений и контроля эффективности лечения.

Личный вклад соискателя. Соискателем лично проведено клиническое обсле дование 90 больным (180 орбит) на протяжении 2007-2010 гг. Автор принимал лично участие в интерпретации инструментальных методов исследования анализируемы групп больных и при необходимости проводил медикаментозную терапию.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на конференции кафед ры офтальмологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, и них 2 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, четырех глав, содержащих обзор литературы и собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 138 ссылок (в том числе 67 отечественных и 71 зарубежная публикация). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала, методики исследования.

В ходе выполнения работы в офтальмологической клинической больнице и Научно-исследовательском институте инсульта ГОУ ДПО РГМУ Росздрава обследовано 90 человек (180 орбит).

Среди наблюдаемых нами пациентов 45 мужчин, 45 женщин. Возраст всех обследованных больных в среднем составил 54,75 ± 12,15 лет. Из них 30 здоровых волонтеров (20 муж., 10 жен.), средний возраст 40 ± 12 лет, 60 пациентов с различной патологией орбиты (25 муж., 35 жен.).

В группе больных с патологией орбиты преобладали больные с эндокринной оф-тальмопатией (31 человек, что составило 51%), с опухолями орбиты 16 пациентов (28%), 13 человек с другими заболеваниями орбиты (21%).

В работе использована классификация эндокринной офтальмопатии, предложенная Бровкиной А.Ф. (1983,2006).

План клинического обследования включал: визометрию, компьютерную пери метрик), тонометрию, экзофтальмометрию, биомикроскопию, прямую и обратную оф тальмоскопию. С целью визуализации мягких тканей орбиты проводили компьютеру томографию и ультразвуковое дуплексное сканирование орбит. Высокочастотное ульт развуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским кодированием и спек тральным допплеровским анализом осуществляли на диагностической ультразвуково системе Acusón Sequoia 512 (Siemens AG, Германия). Интерпретацию компьютерны томограмм проводили на персональном компьютере с использованием программы 3D DOCTOR.

Статистическая обработка.

С целью обработки и последующего анализа, проведенных нами исследований все данные были преобразованы в таблицы формата Excel и SPSS. Графические изобра жения построены в программах Excel. Во всех группах нами проведен статистически анализ данных в пакетах программы Microsoft Offiice 2007, SPSS 12.0 for Windows, случае распределения, близкого к нормальному, данные представляли в виде M±SD, гд М - среднее арифметическое, a SD - стандартное отклонение. Для сравнения средн

значений оценивали I — критерий Стьюдента и его р - значимость. Для множественных сравнений использовали однофакторный дисперсионный анализ.

В случае распределения, близкого к нормальному, данные представляли в виде М±80, где М - среднее арифметическое, а БО - стандартное отклонение. Для сравнения средних значений оценивали I - критерий Стьюдента и его р - значимость. Для множественных сравнений использовали однофакторный дисперсионный анализ.

Если распределение не являлось нормальным, данные представляли в виде Ме (25р, 75р), где Ме - медиана, 25р - 25-ый процентиль, 75р - 75-ый процентиль. Для множественных сравнений использовали Н - критерий Крускала-Уоллиса, для оценки порядковых признаков использовали

Результаты исследования н их обсуждение

В ходе выполнения работы было обследовано 90 человек (180 орбит), 45 мужчин, 45 женщин. Из них 30 здоровых волонтеров, средний возраст 40 ± 12 лет, и 60 пациентов с различной патологией орбиты (25 муж., 35 жен.) в возрасте 54,75 ± 12,15 лет.

В группе больных преобладали лица с эндокринной офтальмопатией (31 человек), с опухолями орбиты - 16 человек, из них с доброкачественными новообразованиями 11.Другие заболеваниями орбиты имели место в 13 случаях.

Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов глаза и орбиты выполнено 30 практически здоровым добровольцам (20 муж., 10 жен.). Средний возраст обследованных составил 40 ± 12 лет.

Анамнестических ссылок на повышение уровня АД, а также объективных признаков вторичных гипертонических изменений со стороны сосудов органов-мишеней ни в одном случае зарегистрировано не было. Уровень среднего артериального давления в момент исследования, определенный по методу Короткова в плечевой артерии, составил от 73,3 до 116,7 мм рт. ст. (в среднем - 89,3±11,4 мм рт. ст.).

В результате исследования выявлена сильная прямая корреляционная зависимость ТАМХ в правой и левой ГА (г=0,863; р=0,0001), характеризующая общность их отхождения от внутренних сонных артерий, которым присущ относительно постоянный уровень кровотока. Вместе с этим, не выявлено корреляционных зависимостей между показателями кровотока в ЦАС различных сторон. Зафиксирована прямая корреляция средней силы между величинами ТАМХ артериального притока и венозного оттока по

центральным артерии и вене сетчатки (г=0,662; р=0,007); слабая прямая корреляция между Урв в ГА и ТАМХ в ВГВ (г=0,379; р=0,03). Для коротких и длинных цилиарных артерий выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы (г=0,668; р=0,0001) для значений пульсативного индекса, отражающая одинаковый уровень сопротивления дистального резистивного русла обеих артерий в хориоидее. Кроме того, зарегистрирована прямая средней силы корреляция между возрастом, средним АД в момент исследования и ТАМХ в ЦАС (г=0,52; р=0,003; г=0,429, р=0,018 соответственно).

Проведенный нами линейный регрессионный анализ подтверждает прямую связь возраста и ТАМХ в ЦАС (1=3,2; р=0,003) у обследованных

практически здоровых добровольцев (рис. 1,2). Кроме того, удалось выявить достоверные корреляции между индексами, отражающими зависимость периферического сопротивления в ЦАС с возрастом и АД обследуемых.

Рис.1. Зависимость возраста и ТАМХ в ЦАС.

ТАМХ ■ ЦАС. ем/е

Рис.2. Зависимость среднего АД и ТАМХв ЦАС.

Таким образом, у обследованных практически здоровых добровольцев зафикси рованы статистически значимые прямые корреляционные зависимости между усреднен ной по времени средней скоростью кровотока в ЦАС и возрастом, а также уровне среднего АД в момент исследования.

Выявлены объективные факторы, оказывающие влияние на точность доппле ровских измерений и расчетов в сосудах глаза и орбиты. К ним относятся:

• анатомические вариации отхождения, хода и ветвления артерий и вен,

• наличие артерио-артериальных и вено-венозных анастомозов,

• невозможность визуализации сосудистой стенки в В-режиме,

• неточности коррекции допплеровского угла.

Все это оказывает определенное влияние на величину результирующих значений измеряемых и рассчитываемых показателей и должно учитываться при анализе и сравнениях.

Характеристика кровотока орбиты при ее заболеваниях Особенности гемодинамики при доброкачественных опухолях Большинство опухолей орбиты (80,3%) являются доброкачественными [Бровкина А. Ф. 2008]. В проводимом нами исследовании включены наиболее часто встречающиеся доброкачественные образования орбиты.

Сосудистые опухоли в данном исследовании были представлены кавернозной гемангиомой и локализовались во внутреннем хирургическом пространстве. Средние размеры опухоли составляли 2,1 ± 0,6 см. Клинически для этих случаев оказалось характерным наличием осевого стационарного экзофтальма (данные экзофтальмометрии - 2,1 ± 0,9мм) при длительности заболевания в среднем 3,3±1,4 года с момента появления первых жалоб. Острота зрения с коррекцией была равна 1,0. Больными предъявлялись жалобы на выпячивание глаза, чувство напряжения и дискомфорт за глазом.

При проведении ЦДС орбит у данных пациентов выявлено незначительное повышение скоростных показателей в ГА на стороне поражения (таблица 1.). В 9 случаях удалось визуализировать сосуды, питающие опухоль. В толще самой опухоли лоциро-ваны множественные цветовые локусы, соответствующие лакунам опухоли, наполненным кровью.

Таблица1

Гемодинамнческие показатели артериальной гемодинамики по данным ЦЦС у больных с сосудистыми образованиями орбиты.

Исследуемые сосуды Основные гемодинамнческие показатели

Урэ (см/с) Уей(см/с) ТАМХ(см/с) Р1 Ы

(среднее значение ± стандартное отклонение)

Пораженная орбита

ГА 32,ЗШ 1,34 9,1 ±2,5 17,8±7,53 ¡,31*0,41 0,7б±0,32

ЦАС 12,37±б,26 3,б±1,58 5,32±3,28 1,33±0,43 0,75±0.21

ЗКЦА ¡4,28±7,3 5,66*2,94 9,46±5,06 1,13±0,33 0,78±0,28

ЗДЦА ю,о±и 3,9±|Д 4,8±1,6 1,12±0,24 0,69±О,17

Здоровая орбита

ГА 29,82±11,55 7,64±2,65 15,2±6,5 1,38±0,34 0,75±0,3

ЦАС 11,6±2,6 3,3±1,27 5,95±1,81 1,27±0,19 0,72±0,23

ЗКЦА 12,8±4,19 4,57±1,85 7,74±2,51 1,21±0,5 0,61±0,34

ЗДЦА 9,8±1,67 3,6±1,33 4,8±1,65 1,0±0,14 0,67±0,22

В результате сопоставления данных артериального кровотока пораженной и здоровой орбит выявлено увеличение скоростных показателей кровотока в ГА на 7,9%, в ЦАС - на 6,2%, в ЗКЦА - на 10,4% (р=0,042). Т.о длительно существующие кавернозные гемангиомы средних размеров не нарушают кровоток в орбите.

Отмечена достоверная корреляция между возрастом пациентов, допплеровскими показателями кровотока в ГА (г=0,757 при р=0,021 на пораженной стороне, г=0,861 при р=0,031 на «здоровой» стороне) и ЦАС (г=0,651 при р=0,051 на пораженной стороне, г=0,561 при р=0,053 на «здоровой» стороне). Это подтверждает зависимость основных параметров кровотока от возраста, выявленную в контрольной группе практически здоровых добровольцев.

Нейрогенные опухоли в проводимом исследовании были представлены менин-гиомами зрительного нерва и невриномами орбиты. Размеры опухоли варьировали от 2,1 х2,3 см до 3,7x4,2 см. Клиническая симптоматика характеризовалась наличием осевого экзофтальма, отека верхнего века, частичным птозом, диплопией, ограничением подвижности глаза. Длительность анамнеза в среднем составила 4,3 года, в одном случае - 23 года.

При проведении ультразвукового дуплексного сканирования поражен-ной орбиты у больных с менингиомами зрительного нерва установлено, что скоростные показатели кровотока в глазной артерии на стороне поражения в обоих случаях превышали таковые в здоровой орбите в 1,06 раза. При размерах опухолей, не превышающих 2,3 см., показатели гемодинамики не выходили за пределы нормы, описанной в литературе и данных контрольной группы, В то же время, при гигантской менингиоме зрительного нерва (размеры опухоли 3,7x4,2x3,8 см) скоростные показатели составили: Утах= 76,6 см/с, Утт=32,9 см/с, ТАМХ=52,1 см/с, иными словами они оказались значительно выше нормы (в 2,1 раза). Гемодинамика в ЦАС при менингиоме зрительного нерва так же характеризовалась незначительным повышением скорости кровотока на стороне поражения (больше в 1,14 раза), а в задних коротких цилиарных артериях - больше в 1,4 раза.

Наши данные отличаются от показателей, представленными в работах других авторов. Как следует из литературы, скоростные показатели в ГА на стороне поражения при менингиоме зрительного нерва снижаются на 25% по сравнению со здоровой орбитой, а при образованиях больше 2,0 см в диаметре кровоток в ГА не регистрируется [Габдрахманова А.Ф., Жуманиязов А.Ж., 2000]. Мы ни разу не отмечали отсутствие кровотока в ГА, что можно наличием достаточных регуляторных и компенсаторных возможностей артериальная система глаза и орбиты, направленных на поддержание постоянства кровотока при условии постепенного развития патологического процесса.

Как известно, внутриорбитальная часть зрительного нерва кровоснабжается веточками глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий [Вит В.В., 2003]. Соответственно асимметрия показателей в ГА, ЦАС и ЗКЦА в сторону повышения скоростных показателей на стороне патологического процесса может быть объяснена особенностями кровоснабжения зрительного нерва, его оболочек и растущей опухоли.

При невриномах орбиты обнаружено так же увеличение показателей артериального кровотока на стороне поражения. Скоростные показатели в ГА на 3,6% превышали аналогичные на здоровой стороне, в ЦАС - на 9,6%, в ЗКЦА - на 6,6%, в ЗДЦА - на 9,2% (р=0,033). Таким образом, усиление кровотока в магистральных артериальных сосудах орбиты и глаза обусловлено наличием собственных, активно функционирующих сосудов самой опухоли

Показатели гемодинамики венозной системы орбиты при средних размерах новообразования по нашим данным не выходили за пределы нормы. При гигантской ме-нингиоме скоростные показатели в центральной вене сетчатки оказались резко сниженными (в 2,7 раза), а в верхней глазной вене - в 1,4 раза, что свидетельствует о резкой компрессии вен большой массой опухоли.

Резюмируя изложенное, позволим себе заключить, что кровоток в артериальной системе орбиты при доброкачественных образованиях, в том числе и больших размеров, не только не уменьшается, но в некоторых случаях превышает аналогичные показатели противоположной здоровой орбиты. Признаки нарушения венозного оттока из глаза и орбиты по данным ЦДК так же возникают только при больших размерах доброкачественных опухолей. Полагаем, что в основе этого положения лежит постепенная адаптация сосудистой системы орбиты в процессе длительного роста доброкачественных новообразований.

Особенности кровотока при злокачественных опухолях орбиты.

Частота злокачественных новообразований среди первичных опухолей орбиты достигает 20%, метастатических - до 32-35% от всех злокачественных опухолей орбиты [Бровкина А.Ф. 2008; Гришина Е.Е. и соавт., 2005; Alp M.N., Aksay S., Tola M. 2006, Kert G., Clement С I , ODonnell B. 2004, 5,9,31,32,69,104,105]. Таким образом, опухоли этого ряда встречаются в орбите нечасто.

Нами обследованы больные со злокачественной лимфомой орбиты и метастазом в орбиту (5 человек).

При злокачественной лимфоме орбиты анамнез заболевания не превышал 2-х лет. При осмотре присутствовал осевой стационарный осевой экзофтальм со смещением глаза кверху, резким ограничением подвижности кверху, затрудненной репозицией.

Остроту зрения во всех случаях удалось откоррегировать до 0,8-1,0, ВГД не превышало средневозрастную норму.

Гемодинамические показатели орбиты у этих больных представлены в таблице

2.

Таблица 2.

Показатели кровотока на здоровой и пораженной сторонах при лимфоме орбиты.

Гемодинамиче-ские показатели ГА ЦАС ЗКЦА

Поражен, орбита Здоровая орбита Поражен, орбита Здоровая орбита Поражен, орбита Здоровая орбита

(среднее значение ± стандартное отклонение)

Vps (см/с) 45,75±7,2 ' 35,95±9,7 ¡3,2*3,5 14,0±4,3 13,0±3,í 11,8±2,9

Ved (см/с) U,9±5,4 10,67±5,3 3,7±2,67 4,1 ±3,76 4, №2,82 3,5±2,6

ТАМХ (см/с) 35,5±8,3 . 19,8±7,9 7,Ш,4 6,7±5,3б 7,8±3,19 5,9±2,8

RI 0,73±0,32 0,71±0,67 0,66±0,46 0,73±0,5 0,62±0,9 0,73±0,4

PI 1,03±0,5 1,2±0,45 1,06±0,67 1,4±0,85 0,79±0,49 1,4±0,48

S/D 2,89±1,6 3,1±0,9 3,11±0,98 3,1±0,94 2,67±0,84 2,78±1,42

ВГВ ЦВС

Поражен. Орбита Здоровая орбита Поражен, орбита Здоровая орбита

Vmax (см/с) 9,Ш,76 7,8±2,1 6,7±1,43 7,1±2,87

Vmin (см/с) 5,6±U 2 4,2±2,76 4,1 ±1,02 5,7±1,79

Как следует из таблицы, артериальный кровоток в ГА пораженной орбите превышает показатели здоровой в 2,3 раза, при этом скоростные показатели в ЦАС несколько снижены по сравнению со здоровой стороной, хотя не выходят за пределы нормы. С учетом небольшого количества наблюдений статистические показатели были недостоверными, но повторяемость количественных характеристик гемодинамики во всех наблюдениях позволяет обобщить заключение. В толще самого образования также удалось лоцировать картограммы потоков сосудов преимущественно артериального характера. При росте лимфомы в нижней прямой мышце речь, скорее всего, идет об увеличении скоростных показателей в мышечных артериях, так же в таком случае отмечено повышение кровотока в соседних цилиарных артериях, что может быть обусловлено наличием дополнительных веточек, отходящих к новообразованию. Сосуды, лоцированные в толще опухоли, характеризовались достаточно высокими скоростными значениями и сниженными показателями периферического сопротивления, что свидетельствует о неполноценности стенок новообразованных сосудов опухоли. Во всех исследуемых случаях прослеживается достоверная корреляционная связь между скоростными показателями в ГА и сосудах, питающих опухоль (г=0,783).

В случаях метастаза в орбиту присутствовал отек периорбитальных тканей, резкое ограничение репозиции, экзофтальмометрия до Змм, хемоз конъюнктивы, снижение зрения до 0,2±0,1. Офтальмоскопически выявлена складчатость сетчатки.

При сканировании в В-режиме визуализировано гетерогенное новообразование, прилегающее к заднему полюсу глаза и деформирующего его, с нечеткими границами, размеры в обоих случаях 2,1x1,8x2,0 мм. В режиме ЦДК визуализированы множество цветовых локусов в толще опухоли и по ее периферии. При злокачественных образованиях орбиты в режиме ЦДС удается лоцировать как сосуды, питающие опухоль, так и сосуды самой опухоли.

Выявленные высокие скоростные показатели кровотока в опухолевых сосудах свидетельствуют об усиленном кровоснабжении опухоли, связанном с ее активным ростом. При этом дефектность стенки новообразованных сосудов обуславливает низкие показатели периферического сопротивления (Ш=0,34±0,4, Р1=1,54±0,6 при р=0,047).

Допилеровская характеристика кровотока при эндокринной офтальмопатни Поскольку тиреотоксический экзофтальм не сопровождается морфологическими изменениями в мягких тканях орбиты, мы поставили себе цель изучить особенности гемодинамики у больных отечным экзофтальмом, проходящем в своем развитии стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации, и являющимся, как было сказано выше, наиболее тяжелой формой эндокринной офтальмопатии. Сравнение параметров венозного и артериального кровотока во всех стадиях позволит дать объективную оценку изменений параметров гемодинамики в динамике развития патологического процесса.

Проведено цветовое дуплексное сканирование 31 больному (62 орбиты). Соотношение женщин и мужчин составило 2,5:1 (23 и 8 человек соответственно), средний возраст был равен 54,4±9,2 лет. Все больные были разделены на три группы в зависимости от степени тяжести патологического процесса:

в 1 группу включено 10 пациентов (8 жен.,2 муж.) с компенсированной стадией отечного экзофтальма;

во 2 группу объединено 11 пациентов (9 жен.,2 муж.) с субкомпенсацией отечного экзофтальма;

в 3 группу вошли 10 больных (6 жен.,4 муж.) с декомпенсацией ОЭ. Длительность анамнеза заболевания в среднем составила 1,51±0,75 лет. В подавляющем большинстве случаев отечный экзофтальм развился первично (79%), в 21% его

развитию предшествовал тиреотоксический экзофтальм. Более чем у половины больных эндокринной офтальмопатией тиреоидный статус был представлен диффузным токсическим зобом (25 случаев), узловой зоб диагностирован в 6 случаях. У 17 больных была проведена частичная (6 пациентов) или тотальная тиреоидэктомия (11 пациентов). На момент появления клинической симптоматики отечного экзофтальма тиреотоксикоз выявлен у 7 больных и гипотиреоз (медикаментозный и послеоперационный) - у 3 больных. У остальных больных имел место эутиреоз. Во всех случаях после резекции щитовидной железы пациенты получали соответствующую заместительную терапию.

У 12 больных диагностирована оптическая нейропатия, сопровождающаяся не корригируемым снижением зрения, изменением полей зрения (наличие относительных и абсолютных скотом), изменениями со стороны глазного дна.

Группа компенсации характеризовалась наличием высокой остроты зрения, небольшими значениями экзофтальма, отсутствием изменений со стороны периорбиталь-ных тканей. Внутриглазное давление у всех больных колебалось в пределах нормальных значений и составило 19,0±1,23 мм.рт.ст.

Гемодинамические показатели кровотока в группе компенсации представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели гемодинамики в группе компенсации.

Характеристики гемодинамики ГА ЦАС ЗКЦА ЗДЦА

Компенсированный отечный экзофтальм (20 орбит)

(среднее значение ± стандартное отклонение)

Vps, см/с 39,4 ± 17,2 17,4 ±11,3 10,7 ± 3,5 13,4 ± 4,7

Ved, см/с 10,51 ±4,3 5,7 ± 4,3 4,5 ± 3,4 5,0 ± 3,6

ТАМХ, см/с 20,25 ± 9,3 9,7 ± 7,9 4,5 ± 2,6 5,2 ± 2,8

RI 0,82 ± 0,23 0,76 ±1,6 0,78 ± 0,56 0,74 ± 0,4

PI 1,38 ±0,49 1,27 ±0,44 1,28 ±0,23 1,2 ±0,3

S/D 3,78 ±1,64 3,37 ±1,3 3,28 ± 1,91 3,34 ± 1,2

ВГВ ЦВС

Vmax 11,5 ±3,79 5,62 ± 1,5

Vmin 5,36 ±1,95 2,97 ± 1,98

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что показатели артериального глаза и орбиты в стадии компенсации не только не выходят за пределы возрастной нормы, но и в случае венозного кровотока в верхней глазной вене несколько превышают ее средние показатели. Правда следует отметить, что это превышение показателей статистически не достоверно (р=0,212).

При этом корреляционный анализ допплеровских параметров кровотока в ГА и ВГВ, оцениваемый за счет скоростных характеристик потоков показал достоверные корреляционные связи (г=0,672 при р<0,003).

Полученные данные несколько разнятся с результатами, опубликованными в литературе [Киселева Т.Н., Пантелеева О.Г.2007, Perry Р., Campa С., Costagliova С. 2007]. В частности нами не отмечено достоверного снижения конечной диастолической скорости кровотока в ГА и ЦАС, на что указывается в работах указанных авторов.

При анализе компьютерных томограмм во всех случаях в группе компенсации отмечено увеличение объема одной или нескольких экстраокулярных мышц, выявленное при проведении компьютерной томографии. Это совпадает с данными литературы, согласно которым в стадии компенсации ОЭ объем ЭОМ увеличивается на 10 % по сравнению с нормой. При этом авторы указывают на то, что объем орбитальной клетчатки превышал показатели нормы в среднем на 6,8см3, плотность же мышц при анализе гистограмм у ряда больных несколько превышала нормальные значения, что описывается как начальные изменения в мышечной ткани по типу отека.

Таким образом, компенсированная стадия отечного экзофтальма характеризуется относительной бедностью клинической симптоматики, что соответствует сопровождающимся минимальным изменениям показателей гемодинамики орбиты (повышение индексов периферического сопротивления), начальными изменениями в мышцах и орбитальной клетчатке по данным КТ. Точная дифференцировка диагноза на этой стадии, возможна лишь основываясь на клинической симптоматике, при совокупном анализе данных визуализирующих методов исследования.

Группа субкомпенсации, включившая 11 случаев (22 орбиты), характеризовалась более тяжелой клинической симптоматикой. Нарастание патологического процесса, увеличение отека и клеточной инфильтрации экстраокулярных мышц патогенетически обуславливают усугубление имеющихся и появление новых симптомов. При анализе гемодинамических показателей в этой группе отмечено некоторое снижение скорости

кровотока в артериях глаза и орбиты по сравнению с группой компенсации, что может быть объяснено более старшим возрастом пациентов и субкомпенсацией патологического процесса в орбите. При этом показатели периферического сопротивления не выходили за пределы нормы. Более выраженное снижение скоростных показателей отмечено в венозной системе орбиты. Подобные изменения мы наблюдали в 14,1% случаев. Отмечена слабая корреляционная связь между показателями гемодинамики в ГА и ВГВ (г=0,365). Нельзя не отметить, что ВГВ удалось лоцировать во всех случаях наших наблюдений, в то время как в литературе присутствуют сообщения о невозможности исследовать кровоток ВГВ при ЭОП [Monteiro M.L. 2008]. Наличие слабой корреляционной связи между скоростными показателями в ГА и ВГВ позволяет предположить, что снижение венозного кровотока связано с изменениями в объеме притекающей крови. Однако нельзя исключить возможность препятствия оттоку венозной крови в результате увеличения экстраокулярных мышц, которые по данным литературы в стадии субкомпенсации достигают в объеме 4,5 + 0,33 см3. При этом норма в среднем составляет 2,21 + 0,08см3, при этом так же увеличивается объем и плотность орбитальной клетчатки [Бровкина А.Ф, Яценко О.Ю., Аубакирова A.C. 2005,2006].

При декомпенсации ОЭ имеет место резкое ухудшение клинической симптоматики, нарастание экзофтальма до 26 ± 3,1 мм, внутриглазного давления до 24 ± 2,1 мм рт ст. Острота зрения в среднем составила 0,5 ± 0,3.

В стадии декомпенсации выявлено снижение линейных скоростных показателей в глазной артерии (12,6%). При этом параметры кровотока в ЦАС, ЗКЦА и ЗДЦА оставались в пределах нормы. При исследовании венозной системы орбиты выявлено достоверное снижение скоростных показателей в ВГВ на 37,7%, в ЦВС на 12% по сравнению с нормой. Явное несоответствие параметров артериального и венозного кровотока свидетельствует о наличии венозного застоя в орбите, объясняя наличие изменений периорбитальных тканей в виде отека, хемоза конъюнктивы, расширение эписклеральных сосудов и вен сетчатки. Этим же может быть объяснено повышение внутриглазного давления.

При анализе данных ЦЦС выявлена достоверная обратная корреляционная связь между степенью экзофтальма и скоростными показателями в верхней глазной вене (г=0,337). Прогрессирование патологического процесса в орбите приводит к поражению всех ЭОМ, их утолщению до 5-ти кратного значения на всем протяжении. По данным

литературы объем ЭОМ достигает 5 см3 [Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова A.C. 2005, 2006]. Диаметр ВГВ увеличивается до 1,80 мм при норме в 1,18 мм. Разница составляет 52,5%.

При этом ухудшение зрения в течении длительного времени имеет обратимый характер. Общеизвестно, что при компенсации процесса происходит практически полное восстановление зрения с нескольких сотых [Бровкина А.Ф., 2004]. Это не характерно для патологии артериальной системы, когда потеря зрения носит необратимый характер, и не является результатом атрофических изменений в зрительном нерве, которые присоединяются значительно позже. При сравнительном анализе данных венозного кровотока нами было отмечено прогрессирующе ухудшение оттока по мере прогрессирования патологического процесса.

Обобщая все вышесказанное, можно сделать вывод, что проведенный анализ данных гемодинамики у больных с некомпенсированными формами отечного экзофтальма, в том числе и осложненных оптической нейропатией, выявил нарушение венозного кровотока, степень которого увеличивалась по мере прогрессирования декомпенсации патологического процесса. Кроме того, показано участие нарушения венозной гемодинамики в патогенезе развития клинической симптоматики.

Состояние гемодинамики глаза и орбиты при псевдотуморе.

Среди всех обследованных нами больных в 11 случаях диагностирован псевдотумор орбиты, что подтверждено гистологически. Из них 5 женщин, 6 мужчин в возрасте 61,2 ± 5 лет. Анамнез заболевания в среднем составил 3,2 ± 1,4 года.

Данные анализа клинической симптоматики у больных с различными формами псевдотумора представлены в таблице 4.

Таблица 4

Клиническая симптоматика в группе псевдотумора.

Клиническая симптоматика в группе псевдотумора Первичный идио-патический мио-зит(п=5) Орбитальный вас-кулит(п=5) Дакриоаденит (п=1)

Отек периорбиталь-ных тканей + ±

Экзофтальм (мм) 25,5 ± 3,01 21 ± 2,46 18

Боли при движении глаза + ±

Ограничение подвижности + ±

Затруднение репозиции + +

Снижение зрения 0,67 ±0,36 0,85 ± 0,23 1,0

Диплопия + ± -

Как следует из таблицы, наиболее тяжелая клиническая симптоматика наблюдалась у пациентов с первичным идиопатическим миозитом, что соответствует данным литературы [Бровкина А.Ф. 2008].

При анализе данных ЦДС у больных первичным идиопатическим миозитом с поражением нескольких мышц выявлено снижение показателей в артериальной системе орбиты, как на стороне патологического процесса, так и в здоровой орбите. Скоростные показатели кровотока в ВГВ и ЦВС в пораженной орбите были снижены в 2,5 раза по сравнению с парной здоровой стороной (рис 3).

j

Рис 3. Показатели венозной гемодинамики в здоровой и пораженной орбитах при первичном идиопатическом миозите.

Отмечена сильная корреляционная связь между скоростными показателями в ГА -и ВГВ (г = 0,9788) в обеих орбитах, между скоростными показателями в ГА и ЦАС и объемом пораженных мышц (г=0,867). Низкие значения скоростных показателей кровотока в ГА могут быть объяснены более старшим возрастом и наличием у всех обследованных пациентов сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Отмечена достоверная корреляция между скоростными показателями и возрастом обследуемых больных (г=0,667, при р=0,043), возрастом и показателями периферического сопротивления (г=0,713, при р=0,032).

На KT снимках визуализирована увеличенная в диаметре верхняя глазная вена, а так же увеличенные экстраокулярные мышцы.

У больных с орбитальным васкулитом при проведении НДС визуализирован гипоэхогеный участок с нечеткими границами и лоцируемыми в зоне поражения цветовыми локусами сосудов. Эти данные соответствуют ряду работ, также свидетельствующих о наличии при васкулите орбиты очага пониженной эхогенности [Weber A.L. с со-авт.; Harr D.L. с соавт., 2001]. Учитывая особенности патогенеза развития васкулита орбиты, нельзя согласиться с авторами [Габдрахманова А.Ф., Zhang W.c соавт., 2004], расценивающими визуализированные картограммы, как результат локальной васкуляриза-ции. Скорее речь идет о местной реакции сосудистой сети орбиты на воспалительный процесс, выражающейся в полнокровии мелких сосудов.

Основная масса лоцированных сосудов была представлена артериями с повышенным периферическим сопротивлением в центре исследуемой зоны и с низкими показателями скорости и периферического сопротивления по периферии. Корреляционный анализ показал достоверную связь между скоростными показателями гемодинамики в ГА и сосудами в зоне поражения (г = 0,867). При анализе данных здоровой и пораженной орбит выявлена асимметрия в показателях кровотока (таблица 5).

Таблица 5

Основные гемодинамические показатели пораженной и здоровой орбит при орбитальном васкулите

Гемодинамические показатели ГА ЦАС ЗКЦА

Поражен, орбита Здоровая орбита Поражен, орбита Здоровая орбита Поражен, орбита Здоровая орбита

(среднее значение ± стандартное отклонение)

Vps (см/с) 37,0 ± 2,7 30,0± 3,6 18,5±1,3 17,3±1,3 11,3±2,0 9,5±1,76

Ved (см/с) 55,<5± 1,9 12,5± 3,1 4,4±0,98 4,59±1,4 2,2±1,54 3,2±0,87

ТАМХ (см/с) 24,6 ± 2,0 22,2 ±1,9 9,7±1,2 11,4±1,32 5,8±1,5 6,1±1,21

RI 0,72 ± 0,2 0,7±0,4 0,77±0,23 0,66±0,6 0,81±0,6 0,67±0,21

PI 1,24±0,43 1,2±0,33 1,51±0,3 1,0±0,3 1,56±0,34 1,04±0,2

S/D 3,63±0,3 3,0±0,5 4,28±0,56 2,92±0,4 2,53±0,67 3,0±0,6

ВГВ цвс

Поражен. Орбита Здоровая орбита Поражен, орбита Здоровая орбита

Vmax (см/с) 6,0±0,5 6,6±1,9 5,61,09 6,4± 0,2

Vmin (см/с) 3,4- 0,2 3,21,32 3,3±0,5 3,61,7

Разница в значениях скоростных показателей в ГА пораженной и здоровой сторон составляет 1,1 раза, в ЦАС - 1,06 раза, в ЗКЦА - 1,19 раза. Это меньше данных, отмеченных в литературе. Однако, как и в литературе, статистически достоверной разницы по скоростным показателям кровотока между больной и здоровой орбитами не получено. Разница в скоростных показателях и показателях периферического сопротивления в ЗКЦА может быть объяснена заинтересованностью этих сосудов, т. к. во всех исследуемых случаях патологическом процесс локализовался во внутреннем хирургическом пространстве близко к заднему полюсу глаза. Во всех исследуемых случаях прослежи-

вается достоверная корреляционная связь между скоростными показателями в ГА и ЗКЦА (г = 0,667).

Нами не обнаружено достоверного различия в показателях периферического сопротивления в сосудах здоровой и пораженной орбит, упоминаемого в литературе. Так же не отмечено достоверной разницы в данных венозного оттока из орбиты.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что наиболее значимые изменения в гемодинамике орбиты происходят при первичном идиопатическом миозите с вовлечением двух и более мышц. Они проявляются замедлением скоростных показателей в ЦВС и ВГВ в 2,5 раза по сравнению со здоровой стороной. Для орбитального вас-кулита характерно появление цветовых локусов сосудов в патологическом очаге, что следует расценивать как сосудистую реакцию на воспаление. ЦЦС может быть использовано для дифференциальной диагностики различных форм псевдотумора.

ВЫВОДЫ

1. Метод УДС может быть использован для получения данных о состоянии кровотока в артериях и венах глаза и орбиты только при условии строгого соблюдения общих правил проведения допплеровских исследований, включая как можно более точную коррекцию допплеровского угла. Результаты допплеровских исследований напрямую зависят от факторов, оказывающих влияние на сердечнососудистую систему: возраст, пол, уровень АД на момент исследования.

2. Установлено, что для доброкачественных инкапсулированных опухолей орбиты с длительным анамнезом характерно отсутствие нарушения кровоснабжения глаза, наличие достоверной корреляции между параметрами гемодинамики опухолевых сосудов и магистральными сосудами орбиты.

3. При злокачественных опухолях проведение анализа скоростных показателей выявило повышение скоростных показателей в артериях орбиты в 2,3 раза по сравнению со здоровой стороной. В толще опухоли лоцированы новообразованные сосуды с низкими значениями периферического сопротивления и высокой скоростью кровотока.

4. Хронический инфильтративно-воспалительный процесс орбиты характеризуется наличием картограмм потоков сосудов в области патологического процесса. Выявленные изменения расценены как локальным ответом сосудистой сети орбиты,

о чем свидетельствует достоверная корреляция между лоцированными сосудами в патологическом очаге и сосудами орбиты.

Проведенный анализ данных гемодинамики у больных с некомпенсированными формами отечного экзофтальма, в том числе и осложненных оптической нейропа-тией, выявил нарушение венозного кровотока, степень которого увеличивалась по мере прогрессирования декомпенсации патологического процесса. Опосредованно доказана первичная роль нарушений венозной гемодинамики в патогенезе оптической нейропатии при отечном экзофтальме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для дифференциальной диагностики заболеваний орбиты в алгоритм обследования больных следует включать ультразвуковую допплерографию, как метод, позволяющий не только изучить особенности гемодинамики, но и оценить возможность интраоперационных осложнений.

При проведении высокочастотного ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом необходимо строго соблюдать общие правила проведения допплеровских исследований, включая как можно более точную коррекцию допплеровского угла. При интерпретации данных высокочастотного ультразвукового дуплексного сканирования следует учитывать факторы, влияющие на показатели кровотока (возраст, состояние сердечно - сосудистой системы, уровень АД на момент исследования)

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Дзиова Ф.С., Лелюк В.Г., Головин Д.А Гемодинамика нормального кровотока орбиты по данным ультразвуковой допплерографии Сб. научных трудов IV всероссийской научной конференции молодых ученых. С. 126-128

2. Бровкина А.Ф., Дзиова Ф.С., Лелюк В.Г., Яценко О.Ю. Патогенез оптической нейропатии в свете результатов цифровых методов визуализации Сб. научных трудов IX съезда офтальмологов России. С. 408-409

3. Алексеев И.Б., Алескерова П.М., Дзиова Ф.С., Мослехи Ш. Особенности внутриглазной гемодинамики у больных эндокринной офтальмопатией. Глаукома, №2, 2010. С. 3-7

4. Алексеев И.Б., Бровкина А.Ф., Шиналиева О.Н, Дзиова Ф.С. Оценка диаметра ре-тинальных сосудов после проведения ТТТ ДЗН у больных с компенсированной глаукомой Сб. научных трудов VIII всероссийской школы офтальмологов. С. 1113

5. Дзиова Ф.С. Особенности гемодинамики менингиом зрительного нерва в свете ЦДС. Сб. научных трудов конференции Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. 2010. С. 119-122

6. Дзиова Ф.С., Лелюк Г.В., Головин Д.А. Характеристика сосудистой системы орбиты при ее хронических воспалительных заболеваниях. Сб. научных трудов конференции Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. 2010. С. 122-125

7. Лелюк В.Г., Головин Д.А., Лелюк С.Э., Никитин C.B., Дзиова Ф.С. Показатели кровотока в сосудах глаза и глазницы у практически здоровых взрослых людей. Вестник офтальмологии, Т. 127. №1, 2011. С. 6-15

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД внутриглазное давление

ВГВ верхняя глазная вена

ГА глазная артерия

ДЗН диск зрительного нерва

ЗДЦА задние длинные цилиарные артерии

ЗКЦА задние короткие цилиарные артерии

КТ компьютерная томография

МРТ магнитная резонансная томография

ЦАС центральная артерия сетчатки

ЦВС центральная вена сетчатки

ЦЦС цветное дуплексное сканирование

ЭОМ экстраокулярные мышцы

ЭОП эндокринная офтальмопатия

Подписано в печать: 03.05.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 786 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru