Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Электронно-микроскопический, радиоавтографический и морфометрический анализ гастробиопсий при хронических гастритах

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ МОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

ОМИГОВ Владимир Вилорьевич

ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ, РАДИОАВТОГРАФИЧЕСКИЙ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГАСТРОБИОПСИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТАХ

14.00.15 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1992

Работа выполнена в Институте региональной патологии и патологической морфологии СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.И.Непомнящих

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Семенова кандидат медицинских наук, старший науч. сотр. Б.В.Чурин

Ведущее учреждение:

Новосибирский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт (Кафедра патологической анатомии)

Защита состоится " ^" С^ ~ —1993 г. в '^О часов на заседании Специализированного совета Д 001.40.01 при Институте региональной патологии и патологической морфологии Сибирского отделения РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 32-31-56)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета канд. биол. наук

\

Е.Л.Лушникова

, ' 1 ' i

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В течение длительного времени взгляды на этиологию и патогенез хронического гастрита оставались достаточно устойчивыми. Традиционно считалось, что в основе изменений слизистой оболочки желудка при данном заболевании лежит воспалительный процесс. Внедрение в практику клинического обследования эндоскопии желудка, сделавшей возможным прижизненное морфологическое изучение образцов его слизистой оболочки, во многом способствовало пересмотру ранее сложиешихся представлений.

Так, большой вклад в понимание сущности происходящих при хроническом гастрите структурных изменений слизистой оболочки желудка внесли исследования ее нормальной функции в связи с приемом пищи и в межпищеварительный период (Успенский В.М., 1977, 1980, 1982, 1990), явившиеся продолжением ряда работ других отечественных ученых (Вайль С.С., Шейнина Л.Б., 1934; Лазовский Ю.М., 1947). Было показано, что секреторная деятельность слизистой оболочки желудка, особенно в период активного пищеварения, сопровождается па-ренхкматозно-стромальиой реакцией, очень напоминающей воспаление. Полагают, ч'.о она обеспечивает материально-энергетическую основу секреторного процесса (Успенский В.М., 1986).

С накоплением клинико-морфологических данных стало очевидны;!, что далеко не все.случаи хронического гастрита можно считать "гастритом" в полном смысле этого термина. В частности, клинико-иммунологический анализ позволил Еыделить дЕа патогенетических варианта хронического гастрита: хронический гастрит типа А, фун-дальный, иммунологический,и типа В, чаще поражающий антральный отдел, неиммунологический (Strickland, Mackay, Г Э°3>. Однако вскоре выяснилось, что имеется и смешанная форма, названная впоследствии хроническим гастритом типа АВ (Аруин Л.И., Шаталова О.Л., I981).

Открытие австралийскими учеными Campylobacter pylori (Warren, Marahail, 1983), поставило вопрос о роли инфекции в этиологии и патогенезе хронического гастрита. Последовавшие за этим событием многочисленные работы представили обширный материал, который, однако, только раскрыл возможность патогенного воздействия С.pylori на слизистую оболочку желудка, но не позволил окончательно установить их этиологическую роль в возникновении хронического гастрита (Логинов А.С. и др., 1987; Комаров Ф.И. и др., 1989; Маарос Х.-И.Г. и др., 1990; Мягкова Л.П. и др., 1990; Langenberg et al.,

1984; Tricottet et al., 1986; Ssthi et al.,I987; Raums, Tytgat, 1988; Neel&nd, 1990).

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время понятие хронического гастрита включает в себя несколько гетерогенных клинико-морфологических вариантов хронического поражения слизистой оболочки желудка, общим моментом патогенеза которых, по мнению подавляющего большинства современных исследователей, является нарушение регенерации (Смотрова И.А. и др., 1979; Аруин Л.И., 1981; Геллер Л.И., Алексеенко С.А., 1981; Пругло Ю.В., Майкова Т.В., 1983; Ottenjahn et al., 1969; Hansen et al., 1977; Siurala, I981; Gutierrez et al., 1985).

До настоящего времени большинство ученых придерживаются мнения о неуклонно прогрессирующем и необратимом характере гастрити-ческих изменений (Рысс С.М., 1966; Масевич Ц.Г, 1967; Пругло Ю.В., Самойлова В.Я., 1978; Салупере В.П., 1978; Василенко В.Х., Гребе-нев А.Л., 1981; Lambert, 1972; Schmid, 1984).

Однако сравнительно недавно в научной печати появились сообщения, подвергающие сомнению традиционные представления о морфологической динамике хронического гастрита (Ihamaki et al., 1985; Villako et al., 1986). В целом следует отметить, что прогресс, достигнутый в разработке проблемы хронического гастрита, не только расширил представления об этой патологии желудка, наметив одновременно пути эффективной терапии его отдельных клинических вариантов, но также поставил новые вопросы общетеоретического и практического значения, требующие дальнейших исследований.

Цель и задачи исследования. Цель работы - изучить с помощью комплексного морфологического анализа особенности морфогенеза хронического гастрита в современных условиях.

Поставлены следующие задачи:

1) изучить тканевые, клеточные и субклеточные реакции в биоп-татах желудка больных хроническим гастритом;

2) изучить структурно-количественные изменения в биоптатах желудка больных хроническим гастритом;

3) изучить методом радиоавтографии структурно-метаболические и пролифератишше реакции в опителиоцитах и клетках стромы слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное морфологическое исследование биоптатов желудка при хроническом гастрите. Но

данным светооптического, электронно-микроскопического, радиоавтографического и морфометрического исследования 328 биоптатов желудка у 231 пациента с хроническим гастритом выделено две различные по морфогенезу формы хронического гастрита: хронический катаральный (первично воспалительный) и хронический склерозирующий (первично дистрофически-склеротический) гастрит. Первый характеризовался отчетливой стадийностью процесса, преобладанием воспалительной реакции с конечным исходом в атрофию и склероз слизистой оболочки желудка. Хронический склерозирующий гастрит, в отличие от катарального, проявлялся ранним развитием первично склерозиру-ющей реакции слизистой оболочки и синхронно возникающей дистрофией и атрофией эпителиальных структур.

По данным радиоавтографического исследования in vitro с 3Н-уридином наиболее существенные отличия мевду двумя анализируемыми группами пациентов определяются состоянием пластических реакций фундального отдела. В обеих группах отмечена положительная корреляция мелщу уровнем синтеза РНК в эпителиоцитах и эндотелио-цитах.

Показано, что тканевая пространственная реорганизация (по данным стереометрического анализа) слизистой оболочки желудка при двух выделенных формах хронического гастрита имеет существенные различия. Впервые проведен сравнительный стереологический тканевой анализ фундального и антрального отделов желудка при хроническом гастрите. Выявлена относительная микроциркуляторная недостаточность (по относительной плотности капилляров) фундального отдела при обеих формах гастрита.

Практическая значимость. Проведенное комплексное морфологическое исследование позволило выделить две различные по морфогенезу форлы хронического гастрита: первично воспалительную и первично дистрофически-склеротическую. Такая дифференцировка хронического гастрита имеет существенное значение для современной клиники в плане тактики терапии и прогноза болезни.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых СО АМН СССР (Новосибирск, 1989, 1990\ на 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), Новосибирском областном обществе патологоанатомов (1991).

Публикации. По теме диссертации опубликогано 4 работы.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 130 стр. машинописного текста. Конструктивно диссертация

3

состоит из введения, обзора литературы (I глава), собственных исследований (4 главы), обсуждения результатов исследований (I глава), выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 9 таблицами и 39 рисунками (микрофотограммы, электронограммы). Указатель литературы включает 74 источника отечественных и 109 иностранных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала. Проведен анализ 231 клинического наблюдения (89 мужчин и 142 женщины в возрасте от 14 до 67 лет). В соответствии с выявленной на светооптическом уровне патологогистологической картиной все случаи были разделены н?. 2 группы (табл. I). К первой группе (157 наблюдений) отнесен хронический катаральный гастрит, к второй группе (74 наблюдения) - хронический склерозирующий гастрит. Хронический катаральный гастрит характеризовался преобладанием воспалительной реакции с конечным исходом в атрофию и склероз слизистой оболочки желудка. Хронический склерозирующий гастрит, в отличие от катарального, проявлялся развитием первично склерозирующей реакции слизистой оболочки с ранним нарушением дифференцировки железистого аппарата, его атрофией и прогрессирующим выраженным склерозом слизистой оболочки.

Ведущее место в обследовании пациентов занимало фиброгастро-дуоденоскопическое исследование в сочетании с прицельной биопсией. Процедуру проводили с использованием гастроскопов типа GF-B3, и дуоденоскопа GIF-K (фирма ""Olympus" Япония). В конце исследования по показаниям производили забор биоптатов с помощью набора стандартных щипцов, прилагаемых к эндоскопам.

Всего исследовано 328 биоптатов слизистой оболочки желудка: из кардиального отдела - II, из фувдального - 120, из антрально-го - 197. У 62 пациентов получены биОптаты из двух отделов желудка: фувдального и антрального.

Методы светооптического и электронно-микроскопического исследования. Для светооптического исследования биоптаты фиксировали в 10 %-нои растворе нейтрального формалина, обезвоживали по стандартной методике и заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашива-

Таблица I

Общая характеристика клинического материала

Группы пациентов

Количество больных

Пол

Количество биоптатов

Кардиальный Фундальный Антральный м ж отдел отдел отдел

желудка желудка желудка

I группа

Хронический катаральный гастрит

П группа

Хронический скле-розирую-щий

гастрит Итого

157

74 231

67 90

22 52 89 142

3 II

77

43 120

132

65 197

ли гематоксилином и эозином в сочетании с реакцией Перлса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгер-та, ставили ШИК-реакцгао. Для выявления Helicobacter pylori парафиновые срезы красили по методу Гимза без дифференцировки.

Для электронно-микроскопического исследования образцы ткани фиксировали в 4-%-ном растворе параформальдегида при температуре 4°С, дофиксировали в I %-нсм растворе четцрехскиси осмия, после стандартной обработки образцы заключали в смесь эпона и аралдита.

Полутонкие (I мкм) и ультратонкие срезы получали на ультратомах Tesla (ЧССР) и LKB И (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали I %-ным раствором азура П, а также реактивом Шиффа. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца, исследовали в электронном микроскопе jem 100 в.

Метод радиоавтографического исследования. Радиоавтографическое исследование биоптатов желудка проведено методом инкубации образцов с радиоактивными предшественниками синтеза ДНК и РНК по методике Д.С.Саркисова и др. (1980).

Фрагменты биоптатов инкубировали в течение 1,5 чпри темпе-

ратуре 37°С в среде 199, содержащей один из радиоактивных предшественников. Концентрация 3Н-тимидина (удельная радиоактивность 24 Ки/мМ) составляла 100 мкКи/мл, концентрация 3Н-уридина (удельная радиоактивность 26,6 Ки/мМ) — 200 мкКи/мл. После инкубации образцы заливали е эпоксидные смолы по стандартной методике. Индекс метки подсчитывали на полутонких срезах.

Стереологический анализ слизистой оболочки желудка (по биоп-татам) проводили на полутонких срезах с помощью многоцелевой тестовой системы, состоящей из параллельно расположенных отрезков определенной длины (№о±Ъо1 et в1., 1966). Использовали тестовую систему, в которой число отрезков п = 21, Рт = 42, Ьц. = 630 мкм. Вычисление стереологических параметров проводили при увеличении в 990 раз.

Учитывая особенности строения слизистой оболочки желудка (неравномерное распределение желез в толще слизистой оболочки, полярность в расположении тканевых элементов и т.д.), при проведении стереологического анализа в целях достижения сопоставимости результатов слизистая оболочка была условно разделена на "поверхностный" и "глубокий" слои. Условная граница между поверхностным и глубоким слоями проходила на уровне шеек желез.

В качестве первичных стереологических параметров вычисляли объемную плотность покровно-ямочного эпителия (Ууэп), эпителия желез капилляров и соединительной ткани (Уустр).

Оценивали также поверхностную плотность покровно-ямочного эпителия (Зуэп), эпителия желез (зуэж) и капилляров (зукап) в поверхностном и глубоком слоях.

Используя первичные стереологические параметры, рассчитывали вторичные: поверхностно-объемное отношение покровно-ямочного эпителия, эпителия желез и капилляров. В качестве параметров, наиболее полно отражающих паренхиматозно-стромальные взаимоотношения, определяли поверхностно-объемное и объемное отношение капилляров и эпителиальных структур, а также объемное отношение покровно-ямочного эпителия и эпителия желез к соединительной ткани.

Полученные количественные результаты обрабатывали с помощью методоз параметрической статистики; при сравнении средних значений по группам использовали критерий Стьюдента.

к

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Светооптический анализ биопсий первой группы наблюдений показал, что хронический процесс в стенке желудка начинается с катаральной стадии воспаления, затем переходит в катарально-скле-розирующую и завершается склерозирухндей (фиброзной) стадией гастрита. В целом эта динамика соответствует общепринятой морфологической классификации хронического гастрита - поверхностный гастрит, гастрит с поражением желез без атрофии и атрофический гастрит.

В первую стадию процесса (катаральную) светооптически в биоп-татах желудка определялись дистрофические изменения покровно- ' ямочного эпителия (табл. 2), чаще умеренные, иногда значительные, переходящие в некробиоз. Секреция слизи в покровном эпителии различна иногда дата в пределах одного биоптата, с чередованием участков гипер-, гипо- и нормальной секреции. Фувдалыше железы в большинстве случаев сохраняли дифференцировку на основные клеточные типы, но гландулоциты млели Еыраденные в различной степени дистрофические изменения.

В биоптатах слизистой оболочки пилорического отдела желудка дистрофические изменения покровно-ямочного эпителия, а также распространенность дисплазии и метаплазии всегда более значительны. Общая структура пилорических желез сохранялась в большей части наблюдений, но дистрофические изменения выявлялись постоянно. Особенно выраженная дистрофия и гипосекреция пилорических желез найдены в старшей возрастной группе. Воспалительноклеточная инфильтрация слизистой оболочки аналогична по клеточному составу в обоих отделах желудка, но интенсивность ее и распространенность были более значительными в пилорическом отделе. Склеротические изменения в биоптатах пилорического отдела также более глубоки в сравнении с фундальным отделом как по степени проявления, так и по распространенности.

По мере развития болезни, нарастания склеротических и атрофи-ческих изменений в слизистой оболочке келудка процесс через стадию катарально-склерозирующего воспаления переходил в фиброзную стадию. Светооптически в период третьей фиброзной стадии гастрита в биоптатах желудка большинства пациентов отмечались дистрофические изменения покровно-ямочного эпителия. Слизепродуцирузощая функция покровных эпителиоцитов, по данным ШИК-реакции, была сни-

Частота (в %) выявления некоторых патогистологических изменений при хроническом катаральном гастрите в различных возрастных группах

Патогисто- В о з р а с т (лет)

17 - 35 36 - 45 46 - 55 свыше 55

логические изменения

фувдальный отдел антральный отдел фувдальный отдел антральный отдел фундальный отдел антральный отдел фундальный отдел антральны отдел

ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ

Дистрофия 83 50 76 33 100 75 76 .55 68 84 81 30 44 67 83 44

Дисплазия 17 10 44 48 II 61 22 78

Метаплазия 5 13 6 17 14 5 5 21 12 33 33 28 6

Лимфоидные

фолликулы I

собственно}

пластинке 17 19 25 17 16 16 44 22

Примечание. ПЯЭ - поверхностно-ямочный эпителий; Эй - эпителий желез.

жена в большинстве случаев. Эпителий фундальных желез шел выраженные дистрофические изменения, нередко сочетавшиеся с нарушением дифференцировки, иногда отмечали полную перестройку фундальных желез по пилорическому типу.

Патслогогистологическая динамика изменений слизистой оболочки пилорического отдела в третьей стадии в общих чертах соответствовала такоЕой в слизистой оболочке тела желудка, но выраженность изменений была большей. В частности, постоянно выявлялись нарушения дифференцировки покровно-ямочного эпителия по типу очаговой дисплазии П - Ш степени, кишечной метаплазии и значительного снижения слизепродуцирующей функции. В подавляющем большинстве исследований отмечено уменьшение числа желез.

Глубина проникновения и интенсивность воспалительноклеточной инфильтрации более значительны в пилорическом отделе желудка, ее основу составляли лимфоциты и плазмоциты. Во всех исследованных образцах найден склероз слизистой оболочки, имеющий очаговый или диффузный характер.

Во второй группе наблюдений четкой стадийности процесса не прослеживалось. Во многих случаях при небольшой продолжительности болезни и в молодом возрасте быстро развивался атрофически-склеро-тический процесс, сопровождающийся значительным нарушением секреторной функции железистого аппарата.

Частота дистрофии поверхностно-ямочного эпителия была наивысшей (93 %) у больных в возрасте 45 - 55 лет (табл. 3). Необходимо отметить, что несмотря на увеличение частоты, а главное на углубление процесса дистрофии поверхностно-ямочного эпителия, его сли-зеобразовательная функция иногда оставалась в пределах нормы. Таким образом, в некоторых случаях обнаруживалось определенное несоответствие между степенью дистрофических изменений и функциональной активностью поверхностных эпителиоцитов. Частота дисплазии эпителия колебалась от 7 до 62 наиболее часто она выявлялась у пациентов до 45 лет, частота метаплазии эпителия также колебалась от 9 до 71 %, наибольший процент случаев обнаруживали у пациентов в возрасте от 46 до 55 лет.

Во всех наблюдениях в патологический процесс вовлекался железистый аппарат, как правило, это сопровождалось ослаблением слизепродуцирующей функции пилорических гландулоцитов и атрофией желез.

Воспалительная инфильтрация в биоптатах этой группы наблюдений чаще выявлялась в ранние периоды болезни, носила кратковременный характер, при значительном склерозе слизистой оболочки воспа-

9

Таблица 3

Частота (в %) выявления некоторых патогистологичесхих изменений при хроническом склерозирующем гастрите в различных возрастных группах

Патогисто- В о эраст (лет)

17 - 35 36 - 45 46 - 55 свыше 55

логические изменения

фувдалъный отдел антральный отдел фундальный отдел антральный отдел фундальный отдел антральный отдел фундальный отдел антральны, отдел

ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ' ПЯЭ ЭЖ

Дистрофия 67 78- 57 52 78 22 85 54 71 43 93 50 43 57 75 75

Дисплазия 17 52 44 62 29 7 29 25

Метаплазия 9 22 22 31 31 71 29 29 14 43 29 38 13

Лимфоидные

фолликулы в

собственной

пластинке II 44 22 8 14 • 7 14 13

Примечание. ПЯЭ - поверхностно-ямочный эпителий; ЭЖ - эпителий желез.

лительная инфильтрация отсутствовала или была выражена крайне слабо.

Другой характерной особенностью биоптатов желудка в этой группе наблюдений являлся значительный склероз слизистой оболочки. В ряде случаев склеротические изменения сопровождали выраленнуа атрофию, в других - такой отчетливой корреляции не прослеживалось. Интенсивное склерозирование обычно выявлялось не только в глубине слизистой оболочки в интерстиции желез, но захватывало ее субэпителиальный слой.

Таким образом, наиболее часто в обеих' группах обнаруживалась дистрофия эпителия, она выявлялась в биоптатах пациентов зсех возрастных групп, чаще этот процесс развивался в покровном эпителии: 44 - 100 % в 1-ой группе и 43 - 93 % - ео второй. Особенностью дистрофии при склерозирующем гастрите является не только ее распространенность, но и большая глубина этого процесса. Дисплазил поверхностного эпителия при хроническом катаральном гастрите встречалась такте в различных возрастных группах, но чаще (78 %) в возрасте свыше 55 лет, при склерозирующем гастрите рост диспла-зии происходит в более раннем возрасте (52 % в возрасте до 35 лет) при более глубокой степени дисплазии. Метаплазия как поверхностного, так и железистого эпителия такз^е встречается чаще при склерозирующем гастрите и возникает в более молодо!! возрасте.

По данным нашего исследования, у больных с хронически катаральным гастритом образование лкмфоидннх фолликулов с генеративным центром наблюдалось чаще в биоптатах антрального отдела г.елуд-ка у пациентов старшего Еозраста. В то же время при склерозкруга-щей форме лимфоидная гиперплазия обнаруживалась, главным образог;, в области тела желудка и в основном у молодых пациентов.

Фиброзные изменения слизистой оболочки при склерозиругцс! гастрите отличалась интенсивностью и распространенностью, уг.э л ранний период заболевания снлерозированы были все слои слизистой оболочки. В наиболее типичных случаях происходило изменение гкстоар-хитектуры поверхности слизистой, приобретавшей ворсинчатый характер. Своеобразие склерозирования заключалось также и во взаимоотношениях с эпителием желез. У отдельных пациентов при налички выраженного диффузного склероза определялись малоизмененные железы, при этом фундальные железы сохраняли дифференциров^ и не подвергались заметным дистрофическим изменениям, хотя количество их несколько уменьшалось. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев имела место корреляция между выраженностью склероза и степенью

структурных изменений железистого эпителия с тенденцией к снижению его слизепродуцирующей функции.

Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки по качественному составу не имела существенных различий в биоптатах двух анализируемых групп пациентов с хроническим гастритом, но она выявлялась постоянно в 1-ой группе и имела факультативный характер во 2-ой.

Встречаемость н. pylori в биоптатах желудка обследованных пациентов проявляла отчетливую связь с обострением процесса. Так, в обеих группах бактерии были обнаружены во всех случаях с патогис-тологическими признаками обострения заболевания, наиболее достоверным из которых является увеличение количества нейтрофилов и лейко-диапедез. Общее число и характер распространения микроорганизмов по поверхности слизистой оболочки желудка варьировали.

Таким образом, полученные нами результаты, согласуясь с данными литературы, выявили связь между присутствием Н. pylori на поверхности слизистой оболочки желудка и фазой обострения процесса.

Ультраструктурный анализ биоптатов желудка при различных формах гастрита показал значительную стереотипность изменений эпителиальных структур слизистой оболочки. Электронно-микроскопическое исследование чаще всего выявляло деструктивные изменения в покров-но-ямочных эпителиоцитах. Цитоплазма эпителиоцитов была различной электронной плотности. Отмечали просветление матрикса митохондрий с частичной деструкцией крист, образование аутофагосом, вакуолизацию цитоплазматической сети. В апикальной части эпителиоцитов уменьшалось содержание секреторных гранул, на апикальной поверхности снижалось количество микроворсинок, часто отсутствовала регулярность их расположения. В некоторых случаях наблюдали метаплазию эпителия.

Наибольшим полиморфизмом ультраструктурной организации отличались париетальные клетки. Среди них встречались клетки двух морфологических типов. Первый тип - клетки со светлым, богатым эухрома-тином ядром, хорошо развитыми внутриклеточными канальцами, многочисленными митохондриями со слегка просветленным матриксом. Вторую разновидность составляли париетальные гландулоциты с электронно-плотным ядром и цитоплазмой, в которой содержались в основном плотно упакованные митохондрии и большие аутофагосомы с миелинопо-добньми структурами. Внутриклеточные канальцы в этих клетках были развиты хорошо. Клетки первого типа с хорошо развитым секреторным

аппаратом относятся, вероятно, к активно функционирующим. Именно активно функционирующие париетальные гландулоциты чаще подвергались деструкции.

В отличие от париетальных, главные клетки фундальных желез не отличались особым полиморфизмом. Гландулоциты этого типа содержали овально-округлые, с большим количеством гетерохроматина, ядра. Цитоплазма большинства главных клеток была заполнена светлыми секреторными гранулами. Среди других органелл чаще встречались умеренно расширенные профили зернистой цитоплазматической сети и немногочисленные митохондрии с уплотненным матриксом. В отдельных клетках выявлялись скопления гликогена, единичные лизосомы, ауто-фагосомы и миелиноподобные структуры. В отдельных же случаях наибольшая выраженность структурных изменений определялась в главных клетках. В частности, подвергались отслойке от базальной мембраны, в цитоплазме многих из них обнаруживались аутофагосомы. В некоторых пепсиногенобразующих элементах цитоплазма почти полностью окалывалась заполненной слившимися в единый конгломерат секреторными гранулами. Дцра таких клеток резко смещались к базальной части и имели пикнотичный вид. Кроме того, выявлялась выраженная вакуолизация канальцев гранулярной цитоплазматической сети и структур аппарата Гольджи, отдельные главные эпителиоциты подвергались некрозу.

В антральном отделе желудка электронно-микроскопическая картина структурных изменений поверхностного эпителия не отличалась от наблюдавшейся в фундальном отделе, однако была более выраженной.

Наиболее существенные изменения отмечены в эпителии пилоричес-ких желез. Здесь на первый план выступала глубокая дистрофия и некробиоз гландулоцитов, наблюдалась резкая вакуолизация гладкой цитоплазматической сети, ее деструкция и слияние секреторного материала в единый конгломерат. Во многих слизепродуцирующих гландулоцитах митохондрии были вакуолизированы, ядра пикнотичны. Цитоплазма клеток, находящихся в состоянии некробиоза, содержала миелиноподобные структуры.

В целом при электронно-микроскопическом исследовании не обнаруживалось существенных различий в структурной организации эпителиальных компонентов слизистой оболочки у исследуемых двух групп больных. Выявленные изменения в основном имели однотипный характер. Однако при склерозирующем варианте гастрита слизистая оболочка желудка претерпевает более выраженные морфологические измене-

13

ния, появляющиеся в значительно ранние сроки заболевания, что особенно хорошо заметно у молодых пациентов,

Значительные различия между двумя группами наблюдений обнаружены в структуре капилляров. В биоптатах желудка при хронической катаральной форме гастрита эндотелий капилляров часто выглядел набухшим с крупными ядрами, содержащими преимущественно эухроматин. Многие эндотелиальные клетки млели хорошо различимые структуры пластинчатого аппарата, располагавшегося в околоядерной зоне цитоплазмы со стороны люминальной поверхности. В большом количестве фрагменты канальцев гранулярной цитоплазматической сети, диффузно рассеянные по цитоплазме, а также немногочисленные митохондрии с умеренно набухшим матриксом. Апикальная плазмалемма большинства эндотелиоцитов формировала множественные микровыросты и инвагинации. Под апикальной мембраной располагались многочисленные пиноци-тозные везикулы. Перечисленные структурные признаки свидетельствуют о повышенной функциональной активности эндогелиоцитов.

Во 2-ой группе (склерозирующий гастрит) преобладали сосуды с резко истонченной эндотелиальной выстилкой. Сами эндотелиальные клетки отличались темной, электронно-плотной цитоплазмой, в которой с трудом различались отдельные органеллы. Ядросодержащая часть цитоплазмы таких эндотелиоцитов выбухала в просвет, иногда почти полностью перекрывая его. В ядрах вырастала доля гетерохро-матина, нуклеолемма имела относительно ровные контуры без выраженных инвагинаций. Апикальная плазмалемма также в основном имела ровные очертания, лишь изредка формируя единичные выросты и инвагинации. Признаков пиноцитоэа не обнаруживалось.

Радиоавтографическая оценка синтеза РКК в покровнс-ямочног.; эпителии у пациентов первой группы (хронический катаральный гастрит) выявила его относительно высокую метаболическую активность (табл. 4). И в фундальном, и е антральком отделах желудка индекс метки с эН-уридином в эпителиоцитах составлял от 19,9 до 86,к %. Отмечена корреляция метаболической активности эпителиоцитов с метаболической активностью эндотелиоцитов кровеносных капилляроЕ, индекс метки с 3Н-уридином в которых колебался от 0 до 69,1 %, Метаболическая активность покровного и железистого эпителия у пациентов второй группы (склерозирующий гастрит) была существенно ниже, что коррелировало с выраженностью дистрофических и атрофических изменений эпителиоцитов (табл. Ь). В этой группе также отмечена

Результаты радиоавтографического анализа синтеза РНК в слизистой оболочке желудка при хроническом катаральном гастрите

Индекс метки с 3Н-уридином

К» наблюдения -

ПЯЭ ЭЖ Эндотелий

Фундальный отдел

•10688 32,1 - 19,8

70688 23,2 - 37,7

71688 44,4 - 28,0

67689 60,4 58,9 57,2

71689 86,2 91,0 45,4

73689 - 31,4 24,0

79689 78,4 35,5 69,1

83689 74,5 48,1 57,6

Антральный отдел

248687 22,8 24,7 0,0

32688 36,0 - 0,0

37688 32,1 - 41,7

41688 19,9 - 51,9

70688 30,2 28,3 39,4

71688 22,2 - 14,1

67689 66,7 - 66,7

71689 66,3 - 28,4

73689 72,9 - 50,8

79689 72,2 56,4 49,5

83689 63,5 - 57,4

Примечание. ГИЖ - поверхностно-ямочный эпителий; ЭЖ - эпителий желез

}

Результаты радиоавтографического анализа синтеза РНК в слизистой оболочке желудка при хроническом склерозирущем гастрите

№ наблюдения

ПЯЭ

Ицдекс метки с Н-уридином

ЭЖ

Эндотелий

298607 13688 15688 38688 76689 80689 81689

38688 ■76689 80689 81689

4,3

36.2 14,1 22,8 80,7 73,4

83.3

34.0 66,3

68.1 72,6

Фувдальный отдел

0,0 0,0 13,8 0,0

44.3 27,7 30,0

Антральный отдел

54.4 55,2

0,0

38.0 14,2

0,0 Ь7,6 57,8 67,4

36,2 53,2

42.1 41,8

Примечание. ПЯЭ - поверхностно-ямочный эпителий; ЭЖ - эпителий желез.

положительная корреляция между уровнем синтеза РНК в эпителиоци-тах и эндотелиоцитах как в фундальном, так и в антральном отделах.

Пролиферативной активностью обладали в основном ямочные эпите-лиоциты. Иногда высокие значения ивдекса мечения эН-тимидином наблюдались в биоптатах с выраженными дистрофическими и атрофически-ми изменениями покровно-шочного и железистого эпителия, что связано с индукцией процессов клеточной регенерации. Отмечено некоторое различие уровня пролиферативной активности эпителиоцитов в фундальном и антральном отделах желудка. В биоптатах фундального отдела желудка у пациентов 1-ой группы обнаружены как максимальное (29,8 %), так и минимальное (2,2 %) значения индекса метки с 3Н-тимидином. В биоптатах фундального отдела пациентов второй

группы индекс мечения 3Н-тимидинсм в покровно-ямочном эпителии колебался от 6,0 % до 19,8 %, в антральном отделе от 2,9^до 18,4 %. Важно отметить низкую пролиферативную активность эпителия желез при склерозирующем гастрите, что свидетельствует о процессах атрофии.

Наиболее существенные отличия по данным радиоавтографического исследования между двумя анализируемыми группами пациентов определяются состоянием пластических реакций фундального отдела желудка. Оценивая уровень метаболической активности разных клеточных типов, следует отметить более низкие значения индекса метки с эН-уриди-нсм в поверхностно-ямочном эпителии, железах и эндотелиоцитах у пациентов со склерсзирующим гастритом.

Тканевый стереологический анализ биоптатов желудка выявил принципиальное сходство в пространственной реорганизации слизистой оболочки в фундальнсм и антральном отделе при хроническом катаральном и склерозирующем гастрите.

В фундальном отделе желудка при хроническом склерозирующем гастрите по сравнению с хроническим катаральным гастритом достоверно возрастает объемная плотность покровного эпителия, на 33,2% увеличивается объемная плотность капилляров. В то же время достоверно уменьшается объемная плотность стромы. Параллельно с увеличением объемной плотности покровного эпителия возрастает поверхностная плотность, что способствует сохранению поверхностно-объемного отношения эпителиального пласта. В большей степени (на 48,3 %) возрастает поверхностная плотность капилляров, что вызывает увеличение поверхностно-объемного отношения этих структур.

Пространственная реорганизация более глубоких слоев слизистой оболочки (на уровне расположения собственных желез желудка) аналогична таковой в поверхностном слое. При хроническом склерозирующем гастрите возрастает объемная плотность эпителия желез к практически не изменяется поверхностная плотность этой структуры, чт® способствует некоторому уменьшению поверхностно-объемного отношения железистого эпителия. Более заметно (на Ь4 %), чем в поверхностном слое, возрастает объемная плотность капилляров. В меньшей степени (на 32,3 %) увеличивается их поверхностная плотность, что вызывает уменьшение поверхностно-объемного отношения капилляров и косвенно свидетельствует об увеличении их размеров.

Значения объемного и поверхностно-объемного отношения капилля-

ров к покровному и железистому эпителию несколько увеличены при хроническом склерозирующем гастрите, но это увеличение ни в поверхностном, ни в глубоком слоях не достоверно (табл. б, 7).

Эпителиально-соединительнотканные взаимоотношения в поверхностном и глубоком слоях слизистой оболочки фундального отдела желудка характеризуются увеличением объемного отношения эпителия к соединительной ткани при хроническом склерозирующем гастрите, причем в поверхностном слое это увеличение достоверно (см. табл. б).

В антральном отделе желудка при хроническом склерозирующем гастрите по сравнению с хроническим катаральным гастритом также происходит достоверное увеличение объемной и поверхностной плотности покровного эпителия, ио это увеличение более выраженное, чем в фундальном отделе. Также в большей степени возрастают объемная (на 39 %) и поверхностная (на 58,7 %) плотность капилляров. Объемная плотность соединительной ткани уменьшается примерно в такой же степени, как и в фундальном отделе. Поверхностно-объемное отношение эпителиального пласта и капилляров существенно не изменяется.

Количественные изменения в глубоком слое слизистой оболочки антрального отдела желудка при хроническом склерозирующем гастрите носят более выраженный характер, Чем в фундальном отделе. Так, объемная плотность эпителия желез возрастает на 2Ь,4 %, а объемная плотность капилляров - на 63,4 %. Эти изменения также более выражены по сравнению с поверхностным слоем слизистой оболочки. В большей степени, чем в фундальном отделе, возрастает поверхностная плотность железистого эпителия (на 22,2 %) и капилляров (на 42,8 %). Более значительное увеличение объемной плотности капилляров по сравнению с поверхностной плотностью способствовало достоверному уменьшению (в 2 раза) поверхностно-объемного отношения капилляров при хроническом склерозирующем гастрите по сравнению с хроническим катаральным. Подобные изменения поверхностно-объемного отношения капилляров свидетельствуют об увеличении их размеров, а именно площади поперечного сечения отдельных капилляров.'

В слизистой оболочке антрального отдела желудка при хроническом склерозирующем гастрите более значительно по сравнению с фун-дальным отделом возрастает поверхностно-объемное отношение капилляров к покровному (на 39 %) и железистому ,(на кЬ %) ..эпителию. Тем не менее следует заметить, что значения объемного у поверх-

Результаты вычисления вторичных стереологических показателей слизистой оболочки фундального отдела желудка при различных формах хронического гастрита (М i ш)

Показатель Хронический Хронический

катаральный склерозирующий

гастрит гастрит

■ Поверхностный слой Поверхностно-объемное отношение (м^/см3):

покровного эпителия 0,086 ± 0,006 0,087 ± 0,004

капилляров 0,162 - 0,013 0,211 ± 0,015

капилляров к покровному эпителию 0,024 ± 0,002 0,029 ± 0,002

Объемное отношение (число):

капилляров к покровному эпителию 0,121 ± 0,014 0,140 ¿ 0,0167

покровного эпителия к строме

0,528 ± 0,030 0,714 ± 0,057х

Глубокий слой

Поверхностно-объемное отношение (mVcm3):

эпителия желез 0,105 ± 0,004 0,092 ± 0,003 капилляров 0,312 ± 0,012 0,202 ± 0,018х* капилляров к эпителию желез 0,015 ± 0,001 0,017 ± 0,001

Объемное отношение (число):

капилляров к эпителию желез 0,070 ± 0,006 0,091 ± 0,008

эпителия желез к строме

1,318 ±0,124 1,665 ± 0,155

Результаты вычисления вторичных стереологических показателей слизистой оболочки антрального отдела желудка при различных формах хронического гастрита (М ± т)

Хронический Хронический

Показатель катаральный склерозирующий

гастрит гастрит

Поверхностный слой

Поверхностно-объемное отношение (м^/см3):

покровного эпителия 0,107 ± 0,004 0,113 ± 0,005 капилляров 0,181 ± 0,011 0,208 ± 0,013 капилляров к покровному эпителию 0,028 ± 0,002 0,039 ± 0,007х

Объемное отношение (число):

капилляров к покровному эпителию 0,133 ± 0,013 0,141 ± 0,019 покровного эпителия

к строме 0,493 ± 0,032 0,653 ± 0,041*

Глубокийслой

Поверхностно-объемное отношение (м2/см3):

эпителия желез 0,128 ± 0,006 0,124 ± 0,005 капилляров 0,486 ± 0,017 0,238 ± 0,017*** капилляров к эпителию желез 0,025 ± 0,002 0,032 ± 0,006

Объемное отношение (число):

капилляров к эпителию желез 0,114 ± 0,008 0,145 ± 0,010

эпителия желез к стрсме

0,618 - 0,058 0,828 ±0,070

ностно-объемного отношения капилляров к эпителиальным структурам в фундальном отделе при обеих формах хронического гастрита меньше, чем таковые в антральном отделе (см. табл. 6, 7).

Эпителиально-соединительнотканные взаимоотношения в антральном отделе возрастали при хроническом склерозирующем гастрите примерно в такой же степени, как и в фундальном отделе, хотя значения этих отношений в антральном отделе меньше, чем в фундальном при обеих формах хронического гастрита.

Таким образом, сравнение изменений количественных показателей основных структурных компонентов слизистой оболочки в фундальном •л антральном отделах при обеих формах хронического гастрита показало, что для хронического склерозирущего гастрита характерны более высокие значения объемной и поверхностной плотности покровного и железистого эпителия, а также капилляров. Такие изменения, очевидно, обусловлены уменьшением толщины слизистой оболочки при этой форме гастрита, отсутствием выраженного отека. Увеличение количественных показателей при склерозирующем гастрите в большей степени выражено в антральном отделе желудка и свидетельствует о более значительной пространственной реорганизации слизистой оболочки в этом отделе желудка. С другой стороны, значения объемных и поверхностно-объемных отношений капилляров к покровному и железистому эпителию меньше в фундальном отделе желудка по сравнению с антральным при обеих формах хронического гастрита, что может отражать относительную недостаточность микроциркуляторного русла в этом отделе.

Таким образом, комплексный морфологический анализ гастробиоп-сий позволил выделить две различные по морфогенезу формы хронического гастрита. К первой, составившей большую часть наблюдений, относится гастрит, содержащий все признаки хронического воспаления, постепенно прогрессирующий и приводящий в финале к атрофии желез и склерозу слизистой оболочки. Такая морфологическая картина по общепринятой классификации соответствует гастриту типа В.

Вторую форму хронического гастрита (склерозирующего) можно лишь условно отнести к гастриту. Анализ динамики морфологических изменений позволяет предположить возникновение первичного атрофи-чески-склеротического процесса в стенке желудка и вторичной (факультативной) воспалительной реакции.

В целом, по данным светооптического, электронно-микроскопичес-

кого и радиоавтографического исследования слизистой оболочки желудка, морфогенез данной формы гастрита можно рассматривать как проявление регенераторно-пластической недостаточности - синдрома пластического дефицита. Финалом описанных изменений является прогрессирующая атрофия эпителиальных структур слизистой оболочки желудка и реактивное разрастание соединительной ткани.

В последние годы количество дистрофически-атрофических процессов в слизистых оболочках различных локализаций резко увеличилось, что связано с действием ряда повреждающих факторов внешней среды. К таким факторам относятся ксенобиотики, в том числе лекарственные препараты, пищевые добавки, для которых слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта являются "входными воротами" и местом метаболизма. Целесообразность вцделения второй формы хронического гастрита обусловлена иной, чем при воспалении, тактикой терапии.

ВЫВОДЫ

1. По данным СЕетооптичеекого, электронно-микроскопического, радиоавтографического и морфометрического исследования 328 биопта-тов желудка у 231 пациента с хроническим гастритом Еыделено две различные по морфогенезу формы хронического гастрита: хронический катаральный гастрит и хронический склерозирующий гастрит. Первый характеризовался отчетливой стадийностью процесса, преобладанием воспалительной реакции с конечным исходом в атрофию и склероз слизистой оболочки желудка. Хронический склерозирующий гастрит, в отличие от катарального, проявлялся ранним развитием склероза слизистой оболочки, синхронно возникающими дистрофией, атрофией эпителиальных структур и факультативным характером воспалительной инфильтрации.

2. При хроническом катаральном гастрите дистрофия поверхностно-ямочного и железистого эпителия отмечалась в большинстве исследованных биоптатов, частота дисплазии эпителия колебалась от 10 до 78 %, метаплазии от Ь до 33 %. При хроническом склерозирующем гастрите дистрофические изменения эпителия также найдены в большинстве исследованных биоптатов, но они имеют более диффузный характер и большую степень выраженности. Частота дисплазии эпителия при склерозирующей форме варьировала от 7 до вк %, метаплазии от

У до 7! %. В целом дисплазия и метаплазия поверхностно-ямочного и железистого эпителия при склерозирующем гастрите развираются в

долее молодом возрасте и в более ранние сроки болезни в сравнении с хроническим катаральным гастритом.

3. Ультраструктурный анализ биоптатов показал значительную стереотипность изменений эпителиальных структур слизистой оболочки в обоих анализируемых группах, однако степень нарушения ультраструктурной организации клеток более значительна при хроническом склерозирующем гастрите. Различия имеются в ультраструктурной организации капилляров, во второй группе преобладают сосуда с морфологическими признаками низкой функциональной активности.

4. Радиоавтографический анализ синтеза РНК у пациентов с хроническим катаральным гастритом показал относительно высокую метаболическую активность покровно-ямочного эпителия обоих отделов желудка. Метаболическая активность эпителиальных структур в биопта-тах при хроническом склерозирующем гастрите существенно ниже. Наибольшие отличия между двумя анализируемыми группами пациентов определяются состоянием пластических реакций фундального отдела. В обеих группах отмечена положительная корреляция между уровнем синтеза РНК в эпителиоцитах и эндотелиоцитах:

5. Тканевая пространственная реорганизация слизистой оболочки желудка при хроническом склерозирующем гастрите характеризуется более высокими значениями объемной (на 20 - 63 %) и поверхностной (в среднем на 60 %) плотности покровного и железистого эпителия, а также капилляров в сравнении с хроническим катаральным гастритом. Увеличение этих показателей при склерозирующем гастрите в большей степени выражено в антральном отделе желудка по сравнению с фундалыгым. Объемные и поверхностно-объемные отношения капилляров к покровному и железистому эпителию меньше в фундальном отдало по сравнению с антральным при обоих формах хронического гастрита.

6. При обеих формах хронического гастрита выявлена стереотипность структурных реакций отделов желудка: большая степень воспа-литолыюклзточнои инфильтрации в антрачьном отделе, более низкий уровень метаболических (но синтезу ГП',\) процессов и относительная микроциркуляторная недостаточность (по относительной плотности капилляров) в фундальном отделе желудка независимо от формы хронического гастрита.

В целом данные комплексного морфологического исследования свидетельствуют о том. что основу морфогенеза хроничоокого ката-

рального гастрита составляет воспалительная реакция (первично воспалительный гастрит), хронического. склерозирувдего - .дистрофически-склеротический процесс (первично дистрофически-склеротический гастрит). Это определяет необходимость различного подхода к тактике терапии выделенных форм гастрита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непомнящих Г.И., Омигов В.В., Непомнящих Л.М., Лушнико-ва Е.Л., Панасш Г.В. Ультраструктурное, радиоавтографическое

и стереологическоэ исследование желудка при хроническом гастрите // Бш. Сиб. отд-ния АМН СССР. - 1989. - № 4. - С. 53 - 59.

2. Омигов В.В. Структурно-метаболические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите // Молодые ученые-медики - науке и практическому здравоохранению.-Новосибирск, 1989. -С. 99 - 100.

3. Омигов В.В. Структурно-метаболические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите // Молодые ученые-медики - науке и практическому здравоохранению.-Новосибирск, 1990. -С 157 - 158.

4. Сидорова Л.Д., Ананко А.К., Омигов В.В., Панасюк Г.В., Непомнящих Д.Л. Морфогенез и диагностика хронического гастрита по материалам биопсий // Четвертый Всесогаз. съезд гастроэнтерологов: Материалы съезда. - М.-Л., 1990. - T. I. - С. 557 - 558.

Соискатель В.В.Омигов

Подписано в печать 22.12.1992 г.

Печ. л. 1.0 Заказ J? .'.93

Типография СО РАМН. Т992 г. Новосибирск, ул. Ядринцовская, 14

Формат бумаги 60x84/16 6 Тираж 100 экз.