Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Склеротерапия врожденных параректальных свищей у детей

На правах рукописи

НИКИТИНА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

СКЛЕРОТЕРАПИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПАРАРЕКТАЛЬНЫХ СВИЩЕИ

У ДЕТЕЙ

14 00 35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1 °—

МОСКВА-2008

003172865

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Николаевич Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич

Московский государственный медико-стоматологический университет Доктор медицинских наук, профессор Машков Александр Евгеньевич

МОНИКИ им М Ф Владимирского Ведущая организация ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208 072 02 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, д м н , профессор

Котлукова Н П

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Несмотря на бурное развитие в последние годы детской колопроктологии, организации в составе педиатрических больниц специализированных колопроктологических отделений, сведений касающихся проблемы лечения больных с врожденными параректальными свищами крайне недостаточно

Начальным проявлением врожденных параректальных свищей является острое воспаление параректальной клетчатки - парапроктит, составляющий в структуре всех проктологичесих заболеваний 2 - 7 % по частоте встречаемости и 0,5 - 0,7 % от общего числа пациентов детских хирургических отделений Следует отметить, что более чем в 50 % случаев острое воспаление околопрямокишечной клетчатки возникает у детей первого полугодия жизни (Федоров К К с соавт, 2002 г , Бушмелев А А с соавт, 2004 г)

Операцией выбора при остром парапроктите у детей является его вскрытие и дренирование с последующим ведением по общепринятым стандартам лечения гнойных ран В 7,6 - 32,0 % случаев воспалительный процесс приобретает хроническое течение с формированием параректального свища, причем в детской хирургической практике более 90 % подобных пациентов составляют дети первого полугодия жизни, что лишний раз заставляет задуматься о врожденной этиологии заболевания (Басс М М с соавт, 1968 г , Пулатов А Т с соавт , 1972 г, Дульцев Ю В с соавт , 1981 г, Ильин В А с соавт, 2005 г)

Хирургическое лечение параректальных свищей до настоящего времени остается одной из сложных задач общей колопроктологии В первую очередь, это связано с высокой частотой - 28 - 32% рецидивов заболевания, техническими трудностями выполнения последующих оперативных коррекций, длительностью существования гнойно-воспалительного очага на промежности с практически постоянным отделяемым, мацерацией кожи, дискомфортом ребенка, необходимостью многократных санационных

перевязок (Матюшин И Ф с соавт , 1979г , Федоров В Д, с соавт , 1984 г , 1994 г, Воробьев Г И, 2001 г, №^ег А , 1990 г, БаИзЬ Б С, 2001 г)

Таким образом, проблема лечения врожденных параректальных свищей у детей имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, так как в высокой степени ухудшает качество жизни не только самого ребенка, но и его родителей, диктуя постоянную необходимость специфического ухода за областью промежности

В доступной нам литературе мы встретись с немногочисленными сведениями о попытках консервативного лечения параректальных свищей путем внутрипросветного введения склерозирующих (прижигающих), очищающих и антибактериальных препаратов Все авторы, использующие различные варианты подобной терапии в целях радикальной ликвидации патологического хода указывают на низкую ее эффективность (Аминев А М , 1997 г , Ленюшкин А И , 1999 г, НеШапс) XV , 2001, Магакап в е1 а1, 2006)

Однако, справедливо отметить, что в вышеуказанных работах отсутствуют подробности методологии лечебных мероприятий, длительности их проведения, вида параректальных свищей, возрастного и полового состава больных Нам кажется, что полагаться на эти сведения и отвергать возможности консервативной терапии врожденных параректальных свищей у детей будет не совсем правильно и обосновано

Цель исследования: оптимизация лечения врожденных параректальных свищей у детей путем использования склеротерапии как альтернативы оперативной коррекции Задачи исследования:

1 Экспериментально определить эффективность воздействия различных склерозантов на слизистую оболочку толстой кишки лабораторных животных

2 Объективизировать схему антибактериального и общего медикаментозного лечения детей с врожденными параректальными свищами в период склеротерапии

3 Разработать методику склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей

4 Изучить отдаленные результаты склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей, предложить и внедрить в практическую деятельность алгоритм лечебных мероприятий у данного контингента пациентов

Научная новизна. Экспериментально доказана наибольшая эффективность прижигающего воздействия 10% спиртового раствора йода в сравнении с его 5% спиртовым раствором и 2% водным раствором нитратного серебра на слизистую оболочку толстой кишки лабораторных животных (белые крысы) В сроки до 15 суток с момента начала введения склерозанта наступала полная облитерация просвета толстой кишки с некрозом эпителиального слоя Распространение действия 10% спиртового раствора йода за пределы серозной оболочки толстой кишки, провоцирования развития перипроцесса в малом тазу лабораторных животных на всех сроках наблюдения не отмечено

Таким образом, теоретически и экспериментально обоснована концепция возможного использования прижигающего эффекта 10% спиртового раствора йода как средства склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей

Практическая значимость. Предложен способ лечения врожденных параректальных свищей у детей - склеротерапия, являющийся альтернативой хирургической коррекции Способ основан на прижигающем действии на эпителиальную выстилку свища вводимого в его просвет 10% спиртового раствора йода Полная облитерация просвета свища наступает в период от 5 до 20 ежедневных введений, которые возможно осуществлять как в стационаре, так и амбулаторно Разработан и внедрен в клиническую

практику алгоритм лечебных мероприятий у детей с врожденными параректальными свищами

Положение, выносимое на защиту. Склеротерапия врожденных параректальных свищей у детей первого года жизни в абсолютно подавляющем большинстве случаев приводит к их заживлению и является альтернативой оперативного вмешательства

Апробация работы диссертация выполнена на кафедре детской хирургии (зав - д м н, профессор Гераськин А В) РГМУ (ректор -академик РАМН, профессор Володин Н Н) на базе ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова (главный врач - д м н, профессор Попов В В) Экспериментальная часть работы проводилась на базе НИЦ РГМУ (руководитель - д м н, профессор Эггингер А П) Морфологические микропрепараты экспериментальной части работы консультированы к б н , доцентом кафедры гистологии лечебного факультета РГМУ Древалем А А

Основные положения диссертации доложены на I Съезде колопроктологов России с международным участием, Самара, 2003 г, III, IV и V Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, 2005 и 2006 гг, 480-м заседании Секции детской хирургии Москвы и Московской области от 24 ноября 2005 г, X Съезде педиатров России, Москва, 2005 г, Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» от 15 марта 2005 г, Москва, Симпозиуме «Актуальные вопросы детской колопроктологии», Москва, 2006 г

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений амбулаторной хирургии, неотложной и гнойной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им Н Ф Филатова г Москвы и отделении колопроктологии Российской детской

кинической больницы, г Москва Материалы диссертации используются на семинарских занятиях и при чтении лекций при преподавании хирургических болезней детского возраста студентам старших курсов и врачам ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Текстовая часть диссертации изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 рисунком и 7 таблицами Указатель литературы содержит ссылки на 167 отечественных и зарубежных источников

Содержание работы.

Экспериментальная часть работы.

Целью проведенных экспериментальных исследований было изучение сравнительного прижигающего воздействия

разноконцентрированных растворов йода и нитратного серебра на эпителиальную выстилку слизистой оболочки толстой кишки лабораторных животных

Методология эксперимента заключалась в следующем Лабораторным белым крысам четырехмесячного возраста в условиях седации 2,5% раствором аминазина, дополненной местной анестезией 0,5% раствором новокаина накладывалась концевая стома в дистальном отделе на толстой кишке на расстоянии 2 - 2,5 см от заднего прохода Аборальный отдел толстой кишки ушивался наглухо и погружался в брюшную полость Оперативные вмешательства выполнялись с использованием бинокулярной лупы ЛБ-1М производства ОАО «Красногорский завод им С А Зверева», Россия, хирургических нитей марки «Викрил» 5/0 компании ЕШюоп, Великобритания

Через 5-7 дней после наложения стомы в аборальный отдел толстой кишки крыс через заднепроходное отверстие ежедневно вводили 1 мл 5% спиртового раствора йода (I серия - 18 животных), 10% спиртового

раствора йода (И серия - 18 животных) и 2% водного раствора нитрата серебра (III серия - 18 животных) Лабораторные животные всех серий выводились из эксперимента путем внутривенной инъекции 4% раствора хлорида калия в сроки 5 - 10 - 15 суток (по 6 животных каждой серии) от начала введения прижигающих растворов

На аутопсии регистрировалось состояние окружающих дистальный отдел толстой кишки тканей и органов, непосредственно зона интереса в целом и на продольном разрезе с последующей морфологической динамикой имеющихся изменений слизистой оболочки

Введение всех видов прижигающих растворов во все сроки наблюдения не вызывало изменений общего состояния лабораторных животных При аутопсии также во всех сериях и на всех сроках наблюдения имелось идентичное состояние нижнего этажа брюшной полости в виде небольшого количества нежных плоскостных спаек, наличие которых мы связываем только с операционной травмой Отключенный отдел толстой кишки имел не отличающуюся по цвету от остального кишечника серозную оболочку, но диаметр его был на 2 - 3 мм меньше

На разрезе отключенный отдел толстой кишки животных I серии в сроки 5 суток введения 5% спиртового раствора йода имел сохраненный на всем протяжении просвет, слизистая была тусклой, багрового цвета, местами с кратерообразными изъязвлениями К 10-м суткам свободный просвет отключенной кишки практически полностью отсутствовал, но механически удавалось его выделить К 15-м суткам во всех наблюдениях происходила полная облитерация просвета отключенной кишки с невозможностью макроскопической дифференцировки слоев кишечной стенки.

У животных II серии опытов в сроки 5 суток введения 10% спиртового раствора йода на разрезе отключенного отдела толстой кишки создавалось впечатление полного отсутствия эпителиальной выстилки, внутренний просвет механически разделялся с трудом и был представлен достаточно плотным воспалительным инфильтратом У всех животных этой

серии в сроки 10 и 15 суток с момента введения 10% раствора йода просвет отключенного отдела толстой кишки не дифференцировался

У животных III серии опытов в сроки 5 - 10 - 15 суток после введения 2% водного раствора нитрата серебра отмечались идентичные изменения слизистой отключенного отдела толстой кишки незначительный ее отек, множественные мелкие язвы, тускло-багровый цвет и полная сохранность внутреннего диаметра

Все удаленные макропрепараты исследовались гистологически с окраской гематоксилин-эозином, под увеличением х126 в условиях световой микроскопии

На микропрепаратах удаленных участков прямой кишки животных I серии опытов, на 5-е сутки после введения 5% спиртового раствора йода отмечалось очаговое разрушение крипт, десквамация эпителия слизистой оболочки с обильным скоплением очагов некротических масс с частичной облитерацией просвета На 10-е сутки регистрировалось практически полное разрушение крипт, нарастание отека слизистой с уплотнением некротических масс и более протяженной облитерацией просвета кишки На 15-е сутки слизистая была резко полнокровна, с полным разрушением крипт, десквамацией эпителия, но с чередованием участков облитерации и сохранности кишечного просвета

На микропрепаратах удаленных участков прямой кишки животных II серии опытов, на 5-е сутки после введения 10% спиртового раствора йода отмечалось резкое полнокровие слизистой с участками скопления плотных некротических масс, обильной десквамацией эпителия и разрушением крипт, значительной по протяженности облитерацией кишечного просвета, но с чередующимися участкам сохранного просвета На 10-е сутки отек слизистой резко увеличивался с распространением на подслизистый и местами даже мышечный слои с полным разрушением крипт и практически тотальной облитерацией просвета На 15-е сутки эпителий слизистой на всем протяжении кишечного просвета был представлен десквамационными

массами, плотно примыкающими к подслизистому слою с полной облитерацией просвета

На микропрепаратах удаленных участков прямой кишки животных III серии опытов, на 5-е сутки после введения 2% водного раствора нитрата серебра отмечалось частичное повреждение эпителиальной выстилки, с полностью сохранными просветом и криптами, редко встречающимися пристеночно залегающими скоплениями некротических масс На 10-е сутки число очагов некротических масс увеличивалось, кишечные крипты и просвет оставались сохранными На 15-е сутки появлялся умеренный отек слизистой оболочки с очаговым разрушением крипт, но с сохранением их оснований, еще большее нарастание очагов некротических масс и чередованием участков сохранного и облитерированного просвета

Проведенные нами экспериментальные исследования сравнительного прижигающего воздействия разноконцентрированных, 5 и 10% спиртовых растворов йода и 2% водного раствора нитрата серебра показали, что наиболее эффективным в клинической практике будет использование 10% спиртового раствора йода Введение его не приводило к развитию системных расстройств в организме лабораторных животных, прижигающее действие препарата распространялось только по месту приложения, т е в области слизистого и подслизистого слоев прямой кишки Отсутствие спаечного процесса, выпота в брюшной полости также указывало на локальный эффект препарата Наряду с этим 10% спиртовой раствор йода в сравнении с другими испытуемыми склерозантами более активно деструктировал эпителий слизистой и в довольно короткие сроки - 10 - 15 суток с момента введения приводил к тотальной облитерации просвета прямой кишки лабораторных животных

Характеристика собственных клинических наблюдений. В период с 2002 по 2007 гг включительно нами проведено наблюдение и лечение 162 больных обоего пола с острым парапроктитом и

врожденными параректальными свищами в возрасте от 1,5 месяцев до 16 лет Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице № 1

Таблица № 1

Распределение больных с острым парапроктитом и врожденными параректальными свищами по возрасту и полу

№ п/п Возраст Пол Число больных % Всего, %

м д м д

1 до 2 мес 3 2 5 1,9 1,2 3,1

2 2 мес -3 мес 29 дн 93 4 97 57,4 2,5 59,9

3 4-6 мес 55 - 55 34,0 - 34,0

4 4 года 2 - 2 1,2 - 1,2

5 5-7 лет 2 - 2 1,2 - 1,2

6 16 лет 1 - 1 0,6 - 0,6

Итого 156 6 162 96,3 3,7 100

В целях детализации соматического состояния больных, топики и вида врожденного параректального свища дети были обследованы клинически, инструментально и дополнительными методами, включающими

- визуальный осмотр - локализация и диаметр наружного отверстия свища на промежности, условно по циферблату часов по отношению к наружному сфинктеру, ход свища кнутри, через или вне жома,

- пальпация - определение степени выраженности инфильтрации параанальных тканей, окружающих свищ,

- зондирование тонким круглым пуговчатым зондом или пластиковым катетером, диаметром до 0,2 см с одновременным осмотром анального канала крючками Фарабефа - определение хода свища и поиск внутреннего его отверстия,

- лабораторные исследования крови, мочи, копрология, посев кала на дисбактериоз и содержимого свища на микрофлору,

- ректороманоскопия (РРС) - диагностика состояния слизистой оболочки прямой кишки,

ультрасонография (УЗИ) промежности в зоне расположения параректального свища - диагностика единственного или множественных его ходов, состояние мягких тканей парааналыюй области, - фистулография - определение простоты или сложности свищевого хода, наличия и локализации сообщения с прямой кишкой

Для РРС использовали жесткий детский ректоскоп производства завода медицинской техники «Красногвардеец» УЗИ промежности выполняли линейным датчиком на аппарате Acusón 128 ХР 10 с частотой 7,5 мГц Для проведения фистулографии в качестве контрастного вещества применяли йодолипол, вводимый через наружное отверстие свищевого хода по пластиковому катетеру диаметром 1 мм, на рентгеновском аппарате IDR 750 В

Ближайшие результаты хирургического лечения детей с острым парапроктитом.

С острым парапроктитом в клинику поступило 68 больных (43,3 % от общего количества и 100% разбираемой группы) в возрасте от 1,5 до 4-х месяцев жизни Во всех случаях имелось идентичное начало заболевания -подъем температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, беспокойство ребенка, отказ от еды или снижение аппетита, вялость При смене подгузника родители замечали справа (38 больных, 55,9%) или слева (30 больных, 44,1%) в параанальной области ребенка участок отека тканей и гиперемии кожи площадью 2-6 см2, горячий и болезненный при пальпации Настоящее состояние ребенка в зависимости от выраженности общих и местных проявлений заболевания, а также личностных особенностей характера родителей диктовало необходимость в сроки 1 - 3 суток от начала воспалительного процесса обратиться за консультацией врача

Все дети с острым парапроктитом были госпитализированы в стационар в состоянии средней тяжести При оценке последнего мы ориентировались на лабораторные показатели клинического анализа крови и кислотно-основного состояния, которые у всех пациентов практически не

отличались от нормы за исключением характерных для воспалительного процесса изменений - умеренного увеличения цифр СОЭ, лейкоцитов и палочкоядерных форм

Что касается местных проявлений острого парапроктита, то в 3-х случаях (4,4%) имелись минимальные симптомы воспалительного процесса в виде небольшого (1,5 - 2,0 см2) участка отека, болезненности и гиперемии кожи параанальной области, у 27 детей (39,7%) площадь воспаления достигала 4,0 - 4,5 см2 с выраженным отеком не только кожи, но и подкожной клетчатки, а у 38 пациентов (55,9%) определялся симптом флюктуации Следует отметить, что у 17 детей (25,0%) с острым парапроктитом при осмотре промежности отмечено самостоятельное необильное выделение густого гноя из заднего прохода

Всем детям с острым парапроктитом при поступлении назначались антибиотики широкого спектра действия, выполнялось УЗИ промежности У 38 пациентов (55,9%) с клиническим проявлением симптома флюктуации УЗИ промежности подтвердило наличие жидкостного компонента Из 27 детей (39,7%), у которых симптом флюктуации клинически не определялся УЗИ промежности позволило обнаружить жидкость у 19, а у 8 остальных -начало размягчения в центре инфильтрата Очень интересным и клинически значимым мы считаем факт регистрации при УЗИ промежности сообщения просвета прямой кишки и центра очага воспаления, наблюдаемое нами у 36 детей (52,9%) У 3-х детей (4,4%) с минимально выраженным воспалительным процессом в параанальной области УЗИ промежности выявило только незначительную инфильтрацию собственно кожи и интактность параректальной клетчатки

Из 68 больных с острым парапроктитом консервативная терапия имела успех лишь у 3-х (4,4%) с минимальными местными проявлениями воспалительного процесса, в остальных 65 (95,6%) случаях потребовалось оперативное вмешательство Последнее у всех детей с острым парапроктитом выполнялось под общей масочной анестезией

Методика операции была следующей В центре абсцесса, в месте наибольшего размягчения или отека, гиперемии и выбухания мягких тканей производился разрез длиной 0,5 - 0,8 см Если гной не получали сразу мягкие ткани тупо разводили зажимом типа «москит» до его истечения, затем выполняли инструментальную ревизию полости Последнюю промывали 3% раствором перекиси водорода Заканчивали операцию установкой дренажа полоской перчаточной резины и наложением комбинированной повязки с хлорофиллиптом и левомеколем Объем эвакуированного гноя варьировал до 3 до 15 мл и обязательно посылался на микробиологическое исследование для идентификации возбудителя (табл № 2)

Необходимо отметить, что у всех оперированных детей мы имели дело с подкожной формой острого парапроктита

Таблица № 2

Видовой состав высеваемой микрофлоры из раневого отделяемого у больных с острым парапроктитом

№ п/п Вид высеваемой микрофлоры Число больных %

1 St aureus, S pyogenus, E coli 38 55,9

2 St aureus, Enter faecmm, E coll 11 16,2

3 St aureus, E coli 8 11,8

4 Enter faecium, E coli 6 8,8

5 St aureus, E coli, Klibsiella spp 2 2,9

6 Посев не производился 3 4,4

7 Всего 68 100

В послеоперационном периоде дети получали антибактериальную терапию в течение 5-7 суток, местно - перевязки с хлорофиллиптом и левомеколем, физиолечение Гнойное отделяемое из раны прекращалось на 3 - 4 сутки после операции, в связи с чем исчезала необходимость дренирования Полное заживление раны и рассасывание инфильтрата происходило на 6 - 9 сутки К 8-10 суткам послеоперационного периода все дети были выписаны из стационара в связи с окончательным купированием воспалительного процесса Однако, в сроки 10 - 28 суток после выписки 61 из них (93,8% от

числа оперированных больных) обратились в стационар вновь в связи с рецидивом заболевания В 4 случаях (6,2%) повторения воспалительного процесса в течение одного года наблюдения не отмечено Следует подчеркнуть, что рецидив парапроктита имел подострый характер общее самочувствие детей оставалось удовлетворительным, температурная реакция не превышала цифр 37,1 - 37,5 со скудными местными проявлениями воспаления в виде отека и гиперемии тканей площадью 1-1,5 см2 В состоянии самостоятельного вскрытия гнойника со свищевым отверстием до 2 мм в диаметре и необильным сукровично-гнойным отделяемым из него поступило 19 детей (38,3 %), у остальных 38 пациентов (66,7%) потребовалось вскрытие парапроктита под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, дополненной седацией путем внутримышечной инъекции диазепама или мидазолама

Анамнез, анатомия, клиническая картина и результаты обследования больных с врожденными параректальными свищами в возрасте от 4-х до 6-и месяцев жизни.

Из 150 детей в возрасте от 4-х до 6-и месяцев жизни с врожденными параректальными свищами (92,6% от общего количества пациентов и 100% в анализируемой группе) 61 ребенок (40,7%) оперирован нами ранее по поводу острого парапроктита с последующим рецидивом и формированием свища, 89 пациентов (59,3%) поступили в клинику уже со сформированным параректальным свищем как осложнение перенесенного острого парапроктита, первично лечившиеся в других поликлиниках или стационарах Сроки существования врожденных параректальных свищей у детей анализируемой группы были следующими (табл № 3)

Таблица № 3

Сроки существования врожденных параректальных свищей у детей на момент поступления в клинику

№ п/п Срок существования свища Число больных %

1 до 1 мес 72 48,0

2 от 1 мес до 1,5 мес 47 31,3

3 более 1,5 мес 31 20,7

4 Всего 150 100%

Следует отметить, что первый рецидив парапроктита и начало формирования полного параректального свища у подавляющего большинства больных - 121 ребенок (80,7%) - возникал в сроки 7-28 суток с момента операции и только у 29 (19,3%) детей позднее Клиническое течение врожденных параректальных свищей у всех детей имело часто рецидивирующий характер или их постоянное функционирование (табл №

4)

Таблица № 4

Число рецидивов и длительность существования врожденных параректальных свищей

№ п/п Время существования свища Число рецидивов свища Число больных %

1 до 1 мес 1-2 78 32,0

2 от 1 до 1,5 мес 3-4 30 20,0

3 более 1,5 мес 5 и более, до 12 31 20,7

4 постоянно 11 7,3

5 Всего 150 100

У 41 больного (27,3%) наружное отверстие врожденного параректального свища располагалось на промежности внутрисфинктерно, у 109 детей (72,7%) внесфинктерно и ни в одном случае мы не встретились с черезсфинктерным его прохождением

В 100% наших наблюдений диаметр наружного отверстия врожденного параректального свища на промежности не превышал 0,3 - 0,4

см, у ряда больных оно было окружено венчиком грануляционной ткани При осмотре прямой кишки крючками Фарабефа внутреннее отверстие свища было единичным и открывалось в Морганиевой крипте диаметром 0,2 - 0,3 см Область локализации внутреннего отверстия параректального свища имела конусовидную форму, вершиной обращенной внутрь прямой кишки, размерами примерно 0,3 х 0,5 см, с гиперемией и отеком тканей, иногда с налетом фибрина

Все дети обследовались по единой схеме (табл № 5) У больных со сроком существования врожденного параректального свища до 1 мес УЗИ промежности диагностировало ход и диаметр свища, а также умеренную инфильтрацию тканей его окружающих У детей со сроком существования врожденного параректального свища от 1,5 месяцев и более перипроцесса не отмечалось Стенки свища были хорошо сформированы, а его диаметр не превышал 0,2 - 0,3 см Интересен факт возможности существования сложного многоходового врожденного параректального свища при единственном наружном отверстии и констатация его наличия при УЗИ промежности, с чем мы столкнулись в 3-х (2%) случаях Фистулография полностью подтверждала результаты УЗИ промежности

Склеротерапия и ее ближайшие результаты у детей с врожденными параректальными свищами.

Основной целью склеротерапии являлось воздействие прижигающего вещества - 10 % спиртового раствора йода на эпителиальную выстилку врожденного параректального свища с ее деструкцией, воспалением и таким образом созданием предпосылок для его заживления на протяжении изнутри кнаружи

Склеротерапия врожденных параректальных свищей проведена нами у 155 детей (100% в анализируемой группе) - 150 (96,8%) в возрасте от 4-х до 6-и месяцев и 5 (3,2%) в возрасте 4 - 16 лет Необходимо отметить, что всем детям в связи с сопутствующими наличию свища изменениями соматического статуса, указанными нами выше, назначалась

Таблица № 5

Результаты лабораторных исследований у больных с врожденными

параректальными свищами

№ п/п Вид исследования Результат Число больных %

возрастная норма 94 62,7

1 Клинический анализ умеренный лейкоцитоз со

крови сдвигом формулы влево СОЭ 10-24 56 37,3

2 Общий анализ мочи возрастная норма 150 100

много слизи

кровь

микроскопически слизь 32 21,3

эпителий

лейкоциты

эритроциты

3 Копрограмма немного слизи химически - скрытая кровь

микроскопически слизь 118 78,7

эпителий

лейкоциты

эритроциты

4 Посев кала на дисбактериоз умеренно выраженный (1 степень) 131 87,3

выраженный (II степень) 19 12,7

Е coli, St aureus. 68 45,4

Посев отделяемого из свища Proteus spp

5 E coli, S pyogenus, St aureus 47 31,3

E coli, St aureus 35 23,3

6 Всего 150 100

противовоспалительная и корригирующая терапия Последняя включала в себя следующие группы препаратов антибиотики (полусинтетические

пенициллины с преимущественным влиянием на грамположительную кокковую флору - оксациллин, цефалоспорины 1 - II поколения - цефазолин, цефуроксим), эу- и пробиотики (линекс, энтерол) ферменты желудочно-кишечного тракта (креон), в прямую кишку микроклизмы с отваром ромашки, свечи «Альгинатол», местно на промежность физиопроцедуры -УВЧ, кварц, комбинированные повязки спирт + мазь «Левомеколь» или спирт + мазь «Бактробан», длительностью 5-7 дней

Методика склеротерапии была следующей В просвет прямой кишки на глубину до 5 см вводился марлевый тампон, обильно пропитанный мазью «Левомеколь», с целью предотвращения ожога ее слизистой при возможном попадании раствора йода через внутреннее отверстие свища Затем, через наружное отверстие свища на глубину не более 0,5 см вводился пластиковый катетер диаметром 1 мм, соединенный с инсулиновым шприцем, заполненным 10% спиртовым раствором йода Последний практически свободно без излишнего давления в количестве 0,5 - 0,7 мл нагнетался по всему внутреннему длиннику просвета параректального свища Еще одним назначением нахождения тампона с мазью «Левомеколь» в просвете прямой кишки являлось также определение прохождения раствора йода на всем протяжении свища по наличию его пятна на марле после его удаления Заканчивалась манипуляция туалетом промежности 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина с наложением комбинированной спирт-мазевой повязки Склеротерапию производили 1 раз в сутки, ежедневно, вне зависимости от срока существования свища и присутствия гнойного отделяемого

Признаками начала закрытия врожденного параректального свища изнутри служили симптом затруднения введения раствора йода в его просвет, который появлялся на 4-е - 5-е сутки лечения, и отсутствие йода на ректальном тампоне С этого момента методика склеротерапии несколько изменялась пластиковый катетер вводился в свищ до упора и обратным ходом нагнетался раствор йода также без избыточного давления, но

обязательно на всем протяжении Критерием полного заполнения просвета свища раствором йода служило истечение его из наружного отверстия назад, на кожу промежности В дальнейшем процесс слипания стенок свища протекал довольно быстро и заканчивался в основном в период между 8-м -15-м введением - 134 больных (86,5%)

В остальном 21-м случае (13,5%) для ликвидации врожденного параректального свища потребовалось от 16 до 22 ежедневных введений 10% спиртового раствора йода Необходимо подчеркнуть, что в это число пациентов вошли все дети со сложными свищами - 9 (5,8%), старшего возраста - 5 (3,2%) и длительностью существования параректального свища более 2-х месяцев - 7 (4,5%)

Отдаленные результаты склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей.

Отдаленные результаты склеротерапии врожденных параректальных свищей в разные сроки после их заживления изучены нами у всех 155 пациентов (табл № 6)

Таблица № 6

Сроки наблюдения и формы контроля детей после склеротерапии врожденных параректальных свищей

Число больных и форма

№ п/п Срок контроля Число %

наблюдения осмотр анкета опрос по телефону больных

1 1 мес 155 - - 155 100

2 3 мес 128 - 27 155 100

3 6 мес 103 - 14 117 75,5

4 1 год 92 3 6 101 65,2

5 более 2-х лет 79 6 12 97 62,6

В сроки до 1 мес после проведенной склеротерапии врожденного параректального свища и выписки из стационара рецидив его отмечен у 28 детей (18,1%) В их число вошли 9 пациентов (5,8%) со сложными свищами, 2 больных (1,3%) старшего возраста и 17 детей (10,9%), у которых

склеротерапия первично проводилась 16 суток и более Местные проявления рецидива были достаточно скудными из закрывшегося ранее наружного отверстия свища появлялось незначительное сукровично-гнойное отделяемое при отсутствии болевого синдрома и температурной реакции Общее состояние детей оставалось удовлетворительным Всем пациентам при поступлении выполнялось УЗИ промежности, на котором диагностирован вид рецидива свища как неполный наружный, протяженностью 0,8 - 1,5 см

Учитывая отсутствие общей реакции организма ребенка на возникшую ситуацию в план лечения рецидивных свищей была включена только склеротерапия и спирт-мазевые повязки В течение 5-7 суток подобной терапии свищи закрывались, дети были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии Однако 16 из них (10,3%) поступили с аналогичной картиной вторично, а 8 (5,2%) - в третий раз (табл № 7)

Таблица № 7

Число и сроки рецидивов у больных с врожденными параректальными свищами после выполнения первичной склеротерапии

№ п/п Число рецидивов Сроки окончания склеротерапии Число больных %

1 1 3-4 нед 28 18,1

2 2 6-8 нед 16 10,3

3 3 9-12 нед 8 5,2

Более трехкратного рецидива врожденного параректального свища в виде неполного наружного мы в своей практике не наблюдали Повторное лечение рецидивов врожденных параректальных свищей методом склеротерапии закончилось во всех случаях полным выздоровлением со сроком наблюдения детей в течение 2-х лет

В остальных 127 случаях (81,9%) склеротерапия врожденных параректальных свищей приводила к их заживлению при проведении однократного курса На всех сроках наблюдения родители или дети не предъявляли каких-либо жалоб, связанных с проведением лечения, функциональным состоянием дистального отдела толстой кишки и

промежности Визуально место наружного отверстия бывшего врожденного параректального свища было представлено рубцовой тканью диаметром 0,3 -0,5 см, пальпация этой области не вызывала болевых ощущений и не определяла плотного тяжа, идущего по направлению к просвету прямой кишки УЗИ места локализации бывшего врожденного параректального свища не констатировало каких-либо изменений нормальной картины глубоких слоев тканей промежности у больных в сроки 1 - 2 года после склеротерапии

Таким образом, подводя итог первого опыта использования склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей, объективно можно утверждать следующее

- метод является достаточно простым, безопасным и не имеет осложнений, непосредственно с ним связанных,

- не отражается на общем состоянии ребенка и не причиняет пациентам раннего возраста психологической травмы, связанной с болевыми ощущениями,

не требует больших финансовых затрат, специального инструментария, оборудования и медикаментов,

- может осуществляться в амбулаторных условиях, специалистами, занимающимися вопросами детской проктологии или гнойной хирургии,

метод склеротерапии противопоказан больным с непереносимостью йодсодержащих препаратов, что в практической деятельности встречается крайне редко,

- и, конечно, самое главное является действенной альтернативой оперативного вмешательства

На основании проведенных экспериментально-клинических исследований алгоритм диагностической лечебной тактики у детей с врожденными параректальными свищами представляется нам следующим образом

Алгоритм

диагностической и лечебной тактики у детей с врожденными параректальными свищами

22 Выводы

1 Склеротерапия врожденных параректальных свищей у детей является простым, безопасным, широкодоступным и действенным методом радикальной ликвидации патологического хода Уже после первого курса лечения полная и окончательная облитерация врожденного параректального свища наступает у 81,9% больных

2 В качестве склерозанта препаратом выбора служит 10% спиртовой раствор йода При его введении внутрь свищевого хода происходит достаточно быстрая деструкция эпителиального слоя с последующей облитерацией просвета на всем протяжении В подавляющем большинстве случаев на весь период лечения требуется 8-15 введений с частотой 1 раз в сутки

3 У детей с врожденными параректальными свищами отсутствуют признаки системной воспалительной реакции, но имеются сопутствующие проявления таких заболеваний как умеренный дисбактериоз и хронический дистальный проктит, а также ассоциированная неспецифическая пиогенная микрофлора в свищевом отделяемом В связи с этим, проведение склеротерапии должно сочетаться с их коррекцией (антибактериальная и местная противовоспалительная терапия, назначение эу- и пробиотиков, ферментативных препаратов, физиопроцедур)

4 Отдаленные результаты склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей, прослеженные в сроки до 2-х лет после окончания ее проведения и ликвидации патологического хода, свидетельствуют о гарантированной невозможности рецидива заболевания

Практические рекомендации

1 У детей первого полугодия жизни транскутанный парапроктит встречается у лиц обоего пола в 10,3% случаев, кишечный парапроктит наблюдается только у мальчиков в 89,7% случаев и по своей сути обусловлен манифестацией врожденного параректального свища Подобный контингент больных, даже при условии полной ликвидации воспалительного процесса, подлежит диспансерному наблюдению в течение 1 - 3-х лет Родители пациентов должны быть информированы о возможности и причинах рецидива заболевания

2 Вне зависимости от транскутанного или кишечного пути развития острого парапроктита в 100% наблюдений встречается подкожная его форма с практически одинаковой частотой локализации, как справа, так и слева от анального отверстия Всем пациентам с острым парапроктитом показано выполнение УЗИ промежности, которое объективно отражает стадию воспаления и позволяет определить лечебную тактику

3 Операцией выбора в остром периоде гнойного кишечного или транскутанного парапроктита должно быть вскрытие, инструментальная пальпация и дренирование абсцесса небольшим (0,5 - 0,8 см) разрезом с последующей антибактериальной, симптоматической и местной терапией Подобная хирургическая тактика приводит к радикальному излечению транскутанного острого гнойного парапроктита и формированию полного трубчатого, довольно узкого параректального свища при кишечном парапроктите

4 В подавляющем большинстве случаев по своей анатомо-топографической характеристике врожденные параректальные свищи представлены полными внесфинктерными (12,1%), реже полными внутрисфинктерными (27,3%) и ни в одном наблюдении мы не встретились с чрезсфинктерным их прохождением Простые врожденные параректальные свищи диагностированы у 94,0% больных, сложные многоходовые у 6,0%

пациентов Вне зависимости от анатомо-топографических особенностей строения и длительности существования врожденных параректальных свищей методика проведения склеротерапии остается стандартной Однако, в случаях длительного существования (более 6 месяцев) и при многоходовом варианте строения врожденных параректальных свищей может потребоваться несколько курсов склеротерапии Список печатных работ.

1 Смирнов А Н , Никитина О Н , Иванченко О А , Тихомирова Л Ю Консервативное лечение врожденных ректопромежностных (параректальных) свищей у детей первого года жизни Тезисы докладов I съезда колопроктологов России с международным участием, Самара, 2003 г -С 517-518

2 Никитина О Н, Челак А О, Огородникова Е А Врожденные параректальные свищи у детей Детская хирургия, № 4, 2004 М -Медицина - С 43-45

3 Смирнов А Н , Фатеев Ю Е, Никитина О Н , Чундокова М А, Трунов В О , Иванченко О А Лечение острого гнойного парапроктита на фоне врожденных параректальных свищей у детей первого года жизни Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004 г - С 509

4 Смирнов А Н , Никитина О Н, Тихомирова Л Ю, Фатеев Ю Е, Голованев М А , Иванченко О А, Челак А О Новое в лечении параректальных свищей у детей первого года жизни Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 г - С 372

5 Смирнов А Н , Никитина О Н , Голованев М А , Тихомирова Л Ю , Трунов В О Склеротерапия параректальных свищей у детей первого года жизни Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005 г - С 491

6 Смирнов А Н, Фатеев Ю Е, Никитина О Н, Чундокова М А, Трунов В О , Иванченко О А Лечение острого гнойного парапроктита на фоне врожденных параректальных свищей у детей первого года жизни Колопроктология №4(18), 2006 г Москва - С 53-54

7 Смирнов А Н , Никитина О Н Параректальные свищи у детей первого года жизни Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006 г - С 421

8 Дронов А Ф, Смирнов А Н, Никитина О Н Острый парапроктит «Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей у детей» под ред Дронова А Ф , Смирнова А Н - М ГЭОТАР-Медиа, 2008 -С 132

9 Дронов А Ф, Смирнов А Н, Никитина О Н Хронический парапроктит (врожденный параректалъный свищ) «Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей у детей» под ред Дронова А Ф , Смирнова А Н - М ГЭОТАР-Медиа, 2008 - С 244 -248

Заказ № 77/06/08 Подписано в печать 2 06 2008 Тираж 70 экз Уел пл 1,75

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги , е-тш1 т/о@с/г ги

Актуальность проблемы. Несмотря на бурное развитие в последние годы детской колопроктологии, организации в составе педиатрических больниц специализированных колопроктологических отделений, сведений касающихся проблемы лечения больных с врожденными параректальными свищами крайне недостаточно. Даже в фундаментальном руководстве для врачей по детской колопроктологии основоположника и ведущего детского колопроктолога России профессора Ленюшкина А. И. врожденным параректальным свищам у детей уделено всего несколько строк (Ленюшкин А. И., 1976, 1999 гг.).

Начальным проявлением врожденных параректальных свищей является острое воспаление параректальной клетчатки — парапроктит, составляющий в структуре всех проктологичесих заболеваний 2 — 7 % по частоте встречаемости и 0,5 — 0,7 % от общего числа пациентов детских хирургических отделений. Следует отметить, что наиболее часто острое воспаление околопрямокишечной клетчатки возникает у детей первого полугодия жизни - более чем в 50 % случаев (Федоров К. К с соавт., 2002 г., Бушмелев А. А. с соавт., 2004 г.).

Операцией выбора при остром парапроктите у детей является его вскрытие и дренирование с последующим ведением по общепринятым стандартам лечения гнойных ран. В 7,6 — 32,0 % случаев воспалительный процесс приобретает хроническое течение с формированием параректального свища, причем в детской хирургической практике более чем 90 % подобных пациентов составляют дети первого полугодия жизни, что лишний раз заставляет задуматься о врожденной этиологии заболевания (Басс М. М. с соавт., 1968 г., Пулатов А. Т. с соавт., 1972 г., Дульцев Ю. В. с соавт., 1981 г., Ильин В. А. с соавт., 2005 г.).

Хирургическое лечение параректальных свищей до настоящего времени остается одной из сложных задач общей колопроктологии. В первую очередь, это связано с высокой частотой — 28 — 32% рецидивов заболевания, техническими трудностями выполнения последующих оперативных коррекций, длительностью существования гнойно-воспалительного очага на промежности с практически постоянным отделяемым, мацерацией кожи, дискомфортом ребенка, необходимостью многократных санационных перевязок (Матюшин И. Ф. с соавт., 1979г., Федоров В. Д, с соавт., 1984 г., 1994 г., Воробьев Г. И., 2001 г., Neiger А., 1990 г., Satish S. С., 2001 г.).

Таким образом, проблема лечения врожденных параректальных свищей у детей имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, так как в высокой степени ухудшает качество жизни не только самого ребенка, но и его родителей, диктуя постоянную необходимость специфического ухода за областью промежности.

В доступной нам литературе мы встретись с немногочисленными сведениями о попытках консервативного лечения параректальных свищей путем внутрипросветного введения склерозирующих (прижигающих), очищающих и антибактериальных препаратов. Все авторы, использующие различные варианты подобной терапии в целях радикальной ликвидации патологического хода указывают на низкую ее эффективность (Аминев А. М., 1997 г., Ленюшкин А. И., 1999 г., Heitland W., 2001, Maralcan G. et al., 2006).

Однако, справедливо отметить, что в вышеуказанных работах отсутствуют подробности методологии лечебных мероприятий, длительности их проведения, вида параректальных свищей, возрастного и полового состава больных. Нам кажется, что полагаться на эти сведения и отвергать возможности консервативной терапии врожденных параректальных свищей у детей будет не совсем правильно и обосновано.

Цель исследования: оптимизация лечения врожденных параректальных свищей у детей путем использования склеротерапии как альтернативы оперативной коррекции.

Задачи исследования:

1. Экспериментально определить эффективность воздействия различных склерозантов на слизистую оболочку толстой кишки лабораторных животных.

2. Объективизировать схему антибактериального и общего медикаментозного лечения детей с врожденными параректальными свищами в период склеротерапии.

3. Разработать методику склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей.

4. Изучить отдаленные результаты склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей, предложить и внедрить в практическую деятельность алгоритм лечебных мероприятий у данного контингента пациентов.

Научная новизна. Экспериментально доказана наибольшая эффективность прижигающего воздействия 10% спиртового раствора йода в сравнении с его 5% спиртовым раствором и 2% водным раствором нитратного серебра на слизистую оболочку толстой кишки лабораторных животных (белые крысы). В сроки до 15 суток с момента начала введения склерозанта наступала полная облитерация просвета толстой кишки с некрозом эпителиального слоя. Распространение действия 10% спиртового раствора йода за пределы серозной оболочки толстой кишки, провоцирования развития перипроцесса в малом тазу лабораторных животных на всех сроках наблюдения не отмечено.

Таким образом, теоретически и экспериментально обоснована концепция возможного использования прижигающего эффекта 10% спиртового раствора йода как средства склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей.

Практическая значимость. Предложен способ лечения врожденных параректальных свищей у детей - склеротерапия, являющийся альтернативой хирургической коррекции. Способ основан на прижигающем действии на эпителиальную выстилку свища вводимого в его просвет 10% спиртового раствора йода. Полная облитерация просвета свища наступает в период от 5 до 20 ежедневных введений, которые возможно осуществлять как в стационаре, так и амбулаторно. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечебных мероприятий у детей с врожденными параректальными свищами.

Внедрение результатов в практику здравоохранения: результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений амбулаторной хирургии, неотложной и гнойной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы и отделении колопроктологии Российской детской кинической больницы, г. Москва. Материалы диссертации используются на семинарских занятиях и при чтении лекций при преподавании хирургических болезней детского возраста студентам старших курсов и врачам ФУВ ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы: диссертация выполнена на кафедре детской хирургии (зав. - дмн, профессор Гераськин А. В.) РГМУ на базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (гл. врач - дмн, профессор Попов В. В.). Экспериментальная часть работы проводилась на базе НИЦ РГМУ (руководитель - дмн, профессор Эттингер А. П.). Морфологические микропрепараты экспериментальной части работы консультированы кбн, доцентом кафедры гистологии лечебного факультета РГМУ Древалем А. А.

Основные положения диссертации доложены на I Съезде колопроктологов России с международным участием, Самара, 2003 г.; Ill, IV и V Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, 2005 и 2006 гг.; 480-м заседании Секции детской хирургии Москвы и Московской области от 24 ноября 2005 г.; X Съезде педиатров России, Москва, 2005 г.; Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» от 15 марта 2005 г., Москва; Симпозиуме «Актуальные вопросы детской колопроктологии», Москва, 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текстовая часть диссертации изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 рисунком и 7 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 167 отечественных и зарубежных источников.

101 Выводы

1. Склеротерапия врожденных параректальных свищей у детей является простым, безопасным, широкодоступным и действенным методом радикальной ликвидации патологического хода. Уже после первого курса лечения полная и окончательная облитерация врожденного параректального свища наступает у 81,9% больных.

2. В качестве склерозанта препаратом выбора служит 10% спиртовой раствор йода. При его введении внутрь свищевого хода происходит достаточно быстрая деструкция эпителиального слоя с последующей облитерацией просвета на всем протяжении. В подавляющем большинстве случаев на весь период лечения требуется 8-15 введений с частотой 1 раз в сутки.

3. У детей с врожденными параректальными свищами отсутствуют признаки системной воспалительной реакции, но имеются сопутствующие проявления таких заболеваний как умеренный дисбактериоз и хронический дистальный проктит, а также ассоциированная неспецифическая пиогенная микрофлора в свищевом отделяемом. В связи с этим, проведение склеротерапии должно сочетаться с их коррекцией (антибактериальная и местная противовоспалительная терапия, назначение эу- и пробиотиков, ферментативных препаратов, физиопроцедур).

4. Отдаленные результаты склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей, прослеженные в сроки до 2-х лет после окончания ее проведения и ликвидации патологического хода, свидетельствуют о гарантированной невозможности рецидива заболевания.

102

Практические рекомендации

1. У детей первого полугодия жизни транскутанный парапроктит встречается у лиц обоего пола в 10,3% случаев; кишечный парапроктит наблюдается только у мальчиков в 89,7% случаев и по своей сути обусловлен манифестацией врожденного параректального свища. Подобный контингент больных, даже при условии полной ликвидации воспалительного процесса, подлежит диспансерному наблюдению в течение 1 — 3-х лет. Родители пациентов должны быть информированы о возможности и причинах рецидива заболевания.

2. Вне зависимости от транскутанного или кишечного пути развития острого парапроктита в 100% наблюдений встречается подкожная его форма с практически одинаковой частотой локализации, как справа, так и слева от анального отверстия. Всем пациентам с острым парапроктитом показано выполнение УЗИ промежности, которое объективно отражает стадию воспаления и позволяет определить лечебную тактику.

3. Операцией выбора в остром периоде гнойного кишечного или транскутанного парапроктита должно быть вскрытие, инструментальная пальпация и дренирование абсцесса небольшим (0,5 — 0,8 см) разрезом с последующей антибактериальной, симптоматической и местной терапией. Подобная хирургическая тактика приводит к радикальному излечению транскутанного острого гнойного парапроктита и формированию полного трубчатого, довольно узкого параректального свища при кишечном парапроктите.

4. В подавляющем большинстве случаев по своей анатомо-топографической характеристике врожденные параректальные свищи представлены полными внесфинктерными (72,7%), реже полными внутрисфинктерными (27,3%) и ни в одном наблюдении мы не встретились с чрезсфинктерным их прохождением. Простые врожденные параректальные свищи диагностированы у 94,0% больных, сложные многоходовые у 6,0% пациентов. Вне зависимости от анатомо-топографических особенностей строения и длительности существования врожденных параректальных свищей методика проведения склеротерапии остается стандартной. Однако, в случаях длительного существования (более 6 месяцев) и при многоходовом варианте строения врожденных параректальных свищей может потребоваться несколько курсов склеротерапии.