Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ультрафонофорез лизоцима в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями пародонта (экспериментально-клиническое исследование)

- г, Г п

5 и

Я

На правах рукописи

Виноградова Светлана Ивановна

УЛЬТРАФОНОЮРЕЗ ЛИЗОЦИМА В КОМЩрСИОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ 3АБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА. (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТВЕРЬ-1995

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук,профессор А.Ж.Петрикао доктор медицинских наук,профессор А.И.Воложин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор О.И.Ефанов кандидат медицинских наук,профессор Г.Л.Саввиди

Ведущее учреждение АО "Стоматология".

Защита состоитоя " 9 " января 1996 г. в 14 час. на заседании специализированного Совета (K-0S4.38.01-) при Тверской государственной медицинской академии по адресу: 170642,г.Тверь, ул. Советская,4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМА.

'ч ^ \

Автореферат разослан " " г> ^-1995 г. . ,

Ученый секретарь спецкаливиро-ванного Совета, кандидат медициною« наук,доцент .

А.А.Эхте.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема воспалительных заболеваний пародонта остается одной ив самых важных (Боровский Е.В. и соавт.,1987;Акатьева Г.Г.,1990¡Фетисова С.Г.,1?93) в связи с множественной потерей зубов.Хроническое течение гингивита и пародонтита приводит к нарушениям не только в зубочелюстной системе,но и в других орган,ах и системах больного,что отрицательно сказывается на работоспособности и психоэмоциональной сфере человека.Вот почему вопросы комплексной терапии данных заболеваний актуальны как в медицинском,так и в социальном пгзне ( Данилевский Н.Ф. и соавт.,1981¡Никитина Т.В.,1992).Арсенал лечебных средств,применяющихся для.местной терапии,велик и включает в себя почти все группы лекарственных препаратов.Однако в последние годы отмечается привыкание микрофлоры народов таль ных карманов :< используемым антибактериальным средства*,аллергические и другие побочные реакции на них, изменение па-огенных свойств микроорганизмов ,своеобразие в течении патологического процесса.в пародонте (Иванов B.C.,1989;Грудянов А.И. и соавт.,1992;Цепов Л.М. и соавт. 1992,1994).Поиск средств.повышающих эффективность местного лечения гингивита и пародонтита,направлен как на разработку и применение новых лекарственных веществ,так и совершенствование способов введения известных препаратов.В этом плане представляет интерес лизоцим,много лет используемый в медицине с лечебной и профилактическсй целью (Быков В.Л., Голобородько О.П.', Ус И.А.,1083;Власов Л.Г. и ссавт.,1988¡Прокопенко Л.Г..Сипливая Л.Е.,Чалый Г.А.,1990,Ющук Н.Д.,3юзин В.А..Фролов В.М. и соавт., 1992;Дорофейчук В.Г.,Е .рначева Л.Н.,1993).Усиление терапевти-

ческого эффекта препарата возможно путем совершенствования способов его введения в очаг воспаления.

Нами предпринята попытка использовать ультразвук в качестве проводящего . фактора для гчэоцима. В настоящее время имеются данные о клиническом применении ультрафонофорева ливоцима при лечении хронического тонзиллита (Ушаков И.С., Сентсва Т.Ж.,Бек-тасов с.К., 1987).Однако сведений,касанши/ся изучения терапевтического действия ультрафснсфореза лизоцима при лечении Сольных воспалительными заболеваниями пародонта.е доступной литературе не обнаружено.

Вместе с тем одномоментное воздействие на воспалительный очаг в пародонте двух лечебных' факторов, обладающих широким спектром биологического действия, может обеспечить Еыраженный фармакотерапевтический аффект с достижением стойких лечебных результатов.

Вышеизложенное и явилось обоснованием для разработки,апробации и внедрения в комплекс лечения больных гингивитом и паро-донтитом метода ультрафонофорева лизоцима.

' ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. . ' , '

Целью настоящего исследования, явилось повышение эффективности лечения воспалительного процесса в пародонте путем включения в комплекс терапевтических мероприятий ультрафонофореза лизоцима.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Разработать модель пародонтита у кроликов и крыо,обосновать ее адекватность.

Е.Обосновать возможность и определить режим введения в

околоэубные ткани животных с помощью ультразвука яичного лиэоцима. -

3.Оценить эффективность ультрафонофореза лизоцима при лечении экспериментального пародонтита..

4.Разработать методику ультрафонофореза лизоцима при лечении больных гингивитом и пародонтитом.

Б.Изучить влияние ультрафонофореза.лиэоцима на активность воспалительного процесса и гемодинамику при гингивите и паро-. донтите.

6.Изучить влияние ультрафонофореза лиэоцима на микрофлору ротовой жидкости и зубного налета больных гингивитом и пародонтитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1.Впервые в эксперименте доказана возможность введения ли-зоцима в сколозубные ткани о'помощью ультразвука и изучено влияние ультрафонофореза лизоцимз на течение репаративных процессов в воспаленных околозубных тканях.

2.Доказана более высокая терапевтическая эффективность ливоцима при его введении в лародоятальные ткани с помощью ультразвука, по сравнению с традиционным методом (полоскание).

3.Епервые изучено влияние ультрафонофореза лиэоцима на состояние локальной гемодинамикi пародонта больных гингивитом и пародонтитом.

4.Ноеыми являются данные о влиянии ультрафонофореза лиэоцима на микрофлору зубного налета и ротовой жидкости.

5.Впервые показано активизирующее влияние ультрафонофореза лиэсцима на местную неспецифическую реактивность больных гингивитом и пародонтитсм.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1.Разработана модель пародонтита,адекватная основным проявлениям заболевания у человека.

2.Уточнен режим озвучивания при выполнении фонофореаа -лиаоцима, когда курсовое применение ультразвука не повреждает ткани, но активизирует обменные процессы и увеличивает проницаемость клеточных мембран.

3.Разработана мазевая основа (проводящая среда) для выполнения фонофореаа. -

4.Установлены показания и разработана методика проведения ультрафонофореза лизоцима у Сольных воспалительными заболеваниями пародонта. / 4

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.Доказана возможность использования ультразвука для введения лиаоцима в воспаленные околозубные ткани.

2. Доказано,что ультрафонофорез лизоцима,применяемый для лечения гингивита и пародонтита,стимулирует восстановительные процессы в тканях пародонта..

3.Доказано,что уль'тра^нофорез лизоцима,обладая регенеративным, противомикробным и противовоспалительным действием, является патогенетически обоснованным методом лечения и обеспечивает стойкий терапевтический эффект,особенно у больных с начальной стадией заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ .. Предлагаемый способ лечения гингивита й пародонтита (удостоверение на рацпредложение N 1327,выданное БРИЗом КГМИ

24.03. 09) используется на кафедре терапевтической стоматологии ТГМА 'и в терапевтическом отделении стоматологической поликлиники ТГМА,Московском медицинском стоматологическом институте."ри обследовании пародонтологических больных применяется градуированный гонд (удостоверечие на рац.предложение N 1426,выданное

\

БРИЗом КГМИ 11.04.90); комплексное лечение больных пародонтитом помимо консервативно-хирургических мероприятий включает элементы ортодонтического лечения с последующ^ шинированием (удостоверение на рацпредложение . N 1697,выданное БРИЗсм ТГШ 21.02.94). Метод воспроизведения пародонтита у животных (удостоверение на рац.предложение N 1387,выданнзе БРИЗом КГМИ 12.01.90), используется на кафедре терапевтической стоматологии

I

ТГМА,кафедре патологической физиологии стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института, Кафедре Терапевтической стоматологии Бакинского медицинского института.

Материалы диссертации испо-пзузотся в учебном процесс.' нл кафедрах терапевтической отоматологии и стоматологии ФУВ ТГМА, кафедре патологической фкэйологии стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института.

Основные положения дисоертации доложены и обсуждены на научной конференции КГМИ "Ученые института-практическому адраво-охранению" (г.Тверь,1992 год),на 12 областной научно-практической конференции стоматологов (г.Тверь,1992 год),на научно-практической конференции для врачей-интернов (г.Тверь,1994 год), на межрайонном семинаре главных стоматологов области (г.Тверь,1994 год;,на межрайонной конференции врачей •стоматологоз. (г.Кимры, 1994 год),в выступлениях на клинических конференциях терапевтов-стоматологов стоматологических поликлиник г .Твери (1990,/

1991 годы),на заседаниях кафедры ■ терапевтической стоматологии ТГМА (1990,1292,1994 годы),на совместном'заседании кафедр терапевтической ,хирургической,ортопедической стоматологии,стоматологии детского ьсэраста,стоматологии ФУВ (1995 год).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста,состоит из введения,главы "Материалы и методы-исследования",2-х глав собственных исследований,обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 2^1 источник , из которых 169 работ~ отечественных авторов и 62 иностранных автороЕ.

Работз иллюстрирована 39 рисунками,17 таблицами.

.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

•1.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставлен! их задач было проведено эксперимен- ' тально-клиническое исследование.

Эксперименты выполнены в 3 сериях на 56 кроликах калифорнийской породы,массой 2,5-3,0 кг и 342 белых беспородных крысах обоего пола,массой 180-200 г. .

В 1 серии ''' 14 кроликов и 25 крыс лигатурным методом в собственной модификации моделировали пародонтит.Для этого под наркозом (0,5 мл 10Х растЕсра гексенала внутривенно) или под местной кнфильтрационной анастезией (2,0 мл 17. раствора новока-

ина) рассекали межзубной сосочек в области резцов нижней челюсти на две половины - оральную и вестибулярную, ткани десны отслаивали от шеек зубов,шелковой лигатурой восьмисбразно охватывали резцы ниже экватора,стараясь,как можно глубже поместить нить' под десну,и подшибали ее в 2-х точках к. мягким тканям. В сроки 3;7;14;21 сутки после фиксации лигатуры околоэубные ткани оценивали по цвету,тургору десны,глубине пародонтального кармана,подвижности зубов.

Во II серии эксперимента,до начала исследования на животных, изучали in vitro влияние ультразвука на яичный лизоцш.Опыты на животных II серии (22 кролика,172 крысы) проводились в целях определения способности ультразвука вводить яичный,лизо-цим в здоровую и воспаленную слизистую десны.

Результаты "лечения" экспериментального пародонтита методом ультрафонофореза • лизоцима оценивали на 12 кроликах и 115 крысах III серии.Группу сравнения составили 8 кроликов , и 30 крыс,у которых лкаоцим не применяли.Фермент в околоэубные ткани животных вводили с помощью серийного прибора УЗТ-Б.На слизистую десны в области нижних резцов и аппликатор наносили 17. мазь лизоцима, процедуру выполняли по стабильной методике в импульсном режиме (импульс - 4 мс),при интенсивности озвучивания 0,2 вт/с>/ и продолжительности - 5 мин.

После забоя челюсти всех кроликов исс едовали рентгенологически на аппарате АРД-2.Затем.полученные блоки челюстей,а также фрагменты десны крыс подвергали морфологической оценке. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином,по Ван-Гизон.■

Общий кальций и активность щелочной фосфатазы сыворотки кровк определяли с помощью коммерческих диагностических наборов Би-Ла-тест "Кальций" и "Щелочная фосфатаза" (Лахеыо.Брно),общий

белок методом Lowry,Седкотые фракции методом электрофорега на бумаге.Гематологические исследования периферической крови вы-подняли по общепринятым методикам.Количество лизоцима в сыво-•ротке крови и слизистой десны крыо определяли методом диффузии в агар (Каграманова К.А..Ермольева З.В.,1966).

Клиническая оценка эффективности лечения методом ультрафо-нофореза лизоцкма проведена у 71 больного. Все пациенты были разделены на две группы:основную,в котброй исцользовали ультра-фонофорез.и группу сравнения,где лкзоцим пршеняли в виде по-, лосканий:Основную группу составили 39 больных,из них у 8 был диагностирован хронический генерализованный катаральный гинги-еит,у 11-хронический генерализованный пародонтит легкой степени и у 20-пародонтит средней и Оредне-тяжелой степени.В группе сравнения,32 больных,деление их по данным нозологическим формам соответствовало В,10,16.

Для обследования больных использовали единую, схему,включающую клинико-лабораторные и функциональные методы.Полученные• данные фиксировали в разработанной нами карте. Пародонтальный статус оценивали с помощью пародонтальных индексов:ПМА по Parma1 (1960); пародбнтальный индекс по Russell,(1956); гигиенический индекс по Ю.В.Федорову'- В.В.Володкиной (1971)¡глубину пародонтальных карманов определяли градуированным вондом.Об изменениях в костной ткани альвеолярных отростков челюстей судили по данным ортоцантомографии и' внутриротовых рентгенограмм,подсчитывая костный показателе Fuchs (1968).Для функциональной диагностики йспольвозали вакуум-пробу по В.И. Кулаженко (1967),фотошттиз-мографию челюстей о помощью фотоплетизмографического датчика, разработанного на кафедре терапевтической стоматологии ТША,количественное определение десневой жидкости по N.Brill and

■ , - 9 -

В.Krai.se (1958) в модификации Барера Г.М..Халитовой Э.И. (198Э-).

Лабораторные исследования включали рН-метрию зубного налета .и ротовой жидкости (Румянцев В.А. ,1985).определение лизоцима в ротовой жидкости (Каграманова К.А..Ермольева 3.В. ,1986),скорости слюноотделения (Danesl,1987),гем отологические исследования периферической крови.

Все клинические показатели изучали в динамике:до лечения, на этапе лечения,после лечения,а также через 6,12,18 и 24 месяца по окончании его.Данные сопоставляли между собой.Цифровой материал экспериментального и клинического исследования подвергали статистической обработке на персональной ЭВМ IBM

I .

PC/AT 286/287, с определением средне-арифметической и ее доверительных интервалов при р<0,05. Статистическая обработка проведена с использованием прикладной программы "StatgTaf".

Ультрафонофорез лизоцима у больных основной группы выполняли на аппарате Л0Р-1А. Озвучивание осуществляли по следующей методике.На ультразвуковой излучатель и слизистую оболочку аль. веолярного отростка наносили IX мазь лиэоцима.Затем,перемещая электрод ' вдоль альвеолярного отростка с вестибулярной стороны,поочередно 6 мин. на' верхней и нижней челюстях,при интенсивности озвучивания 0,2 вт/см®,в импульсном режиме генерации (импульс 4 мс) отпускали процедуру.Куро сост ял из 8-10 воздействий.

Больные группы сравнения лиэоцим применяли в виде 2-х минутных полосканий О,IX раствором препарата 2 раза в день.Курс лечения Выл продолжительностью 8-10 дней.

2.РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинико-рентгенолсгические, морфологичёские, биохимические''

г 10 -

исследования.проведенные прй моделировании пародонтита, выявили у кроликов и крыс местные и системные реакции,типичные для' воспалительного процесса.Так,спустя сутки после фиксации лигатуры в области . нижних резцов определяли полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и значительную инфильтрацию слизистой десны лейкоцитами. Нарушение ориентации коллагеновых еолокон с резорбцией костных бадочек,гнойное отделяемое из-под десневого края и подвижность зубов I степени регистрировали к 7 суткам эксперимента.Появление пародонтальных карманов глубиной Б,0-5,"5 мм имело место к 14 суткам опыта.На рентгенограммах в этот период выявляли расширение периодснтальной щели в краевом отделе, разволокнение кортикальной -пластинки лунки.Характерно для указанного срока эксперимента усиление активности остеокластов. Сохранение лигатуры на резцах до 21 суток сопровождаюсь нарастанием деструктивных процессов в кости альвеолярного отростка. При этом имело место не только дальнейшее углубление па-родонтапького кармана и увеличение подвижности резцов,но и смещение последних с нарушением окклюзионных взаимоотношений,Рент-, генологически выявляли резорбцию межзубной перегородки на поло-1 Ёину ее высоты;гистологически наблюдали отсутствие, плотной связи с окружающими тканями д -рны и периодонтапьной связкой почти на всем протяжении корня зуба,обширные очаги остеокластической резорбции костных пластинок боковых стенок альвеолярной лунки.

Системные реакции животных на повреждение десны и последующее наложение лигатуры были типичными и.соответствовали остроте воспаления в пародонте.Так.к 14-м и 21-м суткам эксперимента повышалось содержание лейкоцитов,ускорялось СОЭ,снижалось содержание эритроцитов.В сыворотке крови кроликов с увеличением сроков фиксации лигатуры снижалось содержание оСгглобулинов до

7,83+&?62Х,увеличивалось количествоЦ-глобулинов до 15,2+0,94%, нарастала концентрация общего кальция до 3,07+0,16 ммоль/л (1-2,39).ливоцима до 12,4+1,84 мкг/мл'(1-4,48),повышалась активность щелочной фосфатазы до 70,33+5,13 ммоль/л (1>4,43).

Развитие и дальнейшее прогрессирование воспаления в паро-донте сопровождалось сдвигами местной нёспецифической зашиты. Уровень лизоцима в десне крыс к 3-м суткам опыта возрастал поч-'ив три раза.и соответствовал 30,38+8,07 мг/г (Ь-2,6), несколько уменьшаясь в последующие сроки наблюдения.

Обобщая представленные данные, можно сделать вывод о том,что формирующийся комплекс кллнкко-рентгенологических и морфологических изменений в пародонте животных при моделировании пародонтита соответствует основным проявлениям заболевания у человека.Хотя понятно,что условия его развития не идентичны, модель представляет собой не тождество,а аналопш и может быть использована в научных целях.

Определив отсутствие разрупзшего действия ультразвука на яичный лизоцим.мы установили,что препарат,проникая через эпителиальный _слой здоровой слизистой десны кроликов | и крыс при его ультразвуковом введении,не накапливается в зоне воздействия,а элиминирует в кровоток!Непосредственно после озвучивания и фо-нофореза в десне животных наблюдали почти двукратное снижение концентрации лизоцима.В сыворотке крови при этом содержание энзима резко увеличивалось лишь после фонофореза.После озвучивания без лизоцима нарастание концентрации фермента определяли только спустя час от момента воздействия.

Воспаление существенно изменяло проницаемость препарата лизоцима в деску;У жиеотных с воспаленней десной яичный лизо-цкм,вероятно,за счет барьерных свойств оча^а воспаления,пронй-

кал черев эпителиальный слой,накапливался в нем,увеличивая концентрации экзима почти в три раза (рис.1).

Многократное (максимально 14 сеансов) проведение ультрафа-кофорева ливоцима у вдоровых животных клинически и морфологи-, чески не сопровождалось какими-либо отклонениями от понятия "здоровая десна".Обращает внимание полнокровие сосудов по ходу боковой стенки альвеолярной лунки и в толще периодонтальной связки. В картине красной и белой крови животных все показатели соответствовали значениям нормы и мало отличались от исходных данных.Вместе с тем,прослеживалась прямая вависимость между числом физиопроцедур,количеством общего кальция,ливоцима и активностью щелочной' фосфатазы сыворотки крови кроликов. Увеличение числа сеансов фонофореза сопровождалось нарастанием значений данных показателей.Подобную зависимость- выявили также относительно содержания лизоцима в здоровой десне крыс: несущественное (р>0,05) повышение концентрации энзима после 3-х. процедур с последующим достоверным (й-2,В4) ее нарастанием к 14 сеансу.Можно предположить,что сдвиги показателей минерального обмена здоровых животных после курсового проведения ультрафоно-фореза лизоцима обусловлены, деминерализацией кости- альвеолярного отростка челюсти.В свет& современных представлений о регенерации костной ткани (Д.Д. Сумароков.М.Б. Швырков,1991¡Григорьев А.И.,Еоложин Н.И..Ступаков Г.П.,1994) деминерализация стимулирует остеоиндуктивные процессы,выполняя роль пускового механизма регенерации.Нанося строго дозированное деструктирующее воздействие, можно заставить регенерировать объекты в обычных условиях нерегенерирующие.Возможно, фонофорез лизоцима активирует механизмы резорбции в кости,за счет влияния на остеокласты.При этом кальций переходит в'кровь,обнаруживаясь в сыворотке в Со-

-13 -f

концентрация „шоцима (мг/г)

t

сразу

после процедуры

24 cpOh^ ■•наблюдения

(час;

Рис.1 Содержание лизоцима в воспаленной десне крыс в области 111 поси9 однократного озвучивания и ультра^ошИорваа. лязоцина этой области. ~

Примечание.' 1777] Т?ьтра*вноЛорм ™зоци«а '

!'■••'• •"•"•'! - озвучивание

лее высокой концентрации.Последующая активигация остеобластов ведет к увеличению синтеза и секреции органической матрицы и протекает на фоне максимальной активности щелочной фосфатазы.

В период "выздоровления" восстановительные процессы в ла-родонте протекали более активно у тех животных,которым проводили фонофорез лизоцима. Так если,на 3 сутки у животных обеих групп определяли сходные изменения в пародонтальных тканях,то уде к 7-и суткам опыта у "озвученных" кроликов во всех-слоях пародонтального комплекса выявляли продуктивную тканегую реакцию, существенным признаком которой можно считать повышение активности остеобластов.У "неозвученных" животных к этому сроку в соединительной ткани наблюдали множественные очаги гнойного воспаления с обширными участками расплавления и фрагменты осте-окластической резорбции костных пластинок в верхних слоях боковых стенок альвеолярной лунки.Череэ'14 суток после снятия лигатуры лишь у животных.которым проводили фонофорез,обнаружены участки полного восстановления кортикальной пластинки.с появлением четких границ костных балочек.При зтом рентгенологически регистрировали, полное восстановление структуры костной ткани челюсти.У "неозвученных" животных к указанному сроку еще определяли расширение периодонтальной щели.остеопороз вершины межзубной перегородки. 1

I

Анализируя представленные данные, необходимо отметить, что, ультразвук,в выбранном нами режиме воздействия,не разрушает яичный лизоцим,обеспечивает его проникновение в воспаленные па-родонтальные ткани,не вызывает грубых морфологических нарушений в их структуре,но активизирует репаративные про^ссы, повышает как местную,так и общую неспецифическую реактивность,индуцируя продукцию эндогенного лизоцима.Положительные результаты,полу-

ченные в ¡модельных экспериментах на животных,обосновывают целесообразность разработки и клинического применения ультрзСоно-фореза лизоцима. .

\

3.РЕЗУЛЬТАТЫ КЖНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Лабораторные исследования по изучешзо влияния яичного ли-зоцима на кислотообразующую флору ротовой полости больных воспалительными заболеваниями пародонта (оН-тест,Румянцев В.А., 1985) показали,что средние значения амплитуды кривых рН (. дАс) в единицах рН у больных,леченных лизоцимом,находились б интервале от 0,3 до 0,0. Такую высокую противомикробную активность .препарата регистрировали лишь у 70%. обследуемых.У остальных пациентов получали или отрицательные результаты,или выявляли ела-' бое подавляющее действие лизоцима,когда критерии^Ас определялся в интервале менее 0,05 ед.рН.Отрицательные результаты чаще наб-людади у больных.которым лизоцкм назначали в виде полосканий или аппликаций на десну.Применение ультразвука для введения лизоцима в воспаленные околозубные ткани способствовало усилению антибактериального эффекта препарата,что подтверждалось изменениями форш кривой Стефана и значенийд Ас.Подавляющее влияние фермента на микробную кислотопродукцию,у лиц,микрофлора которых чувствительна к лизоциму.в большей .степени прослеживалось в зубном начете,чем в ротовой жидкости.При применении препарата в виде полосканий 0,1% раствором,максимальное падение кислотоп-родукции в ротовой жидкости наблюдали после 2-х минутной обработки, что явилось обоснованием продолжительности данной процедуры. •

Клиническую эффективность метода ультрафонофореза лизоцима оценивачи у 39 больны.^ гингивитом и пародонтнтом. Эти пациенты составили основную группу.В группе сравнения (32 больных)лизо-

- 16 -

•цш использовали в вида полоскзний 0,17. раствором.

Клиническое улучшение в процессе лечения определяли двумя понятиями:"значительное улучшение",когда отсутствовали жалобы и имело место достоверное снижение пародонтальных индексов,и "улучшение",когда при отсутствии жалоб все-таки констатировали слабо выраженное воспаление в околозубных тканях 2-3 зубов.Сохранение жалоб.клиническое неблагополучие,тенденция к прогрессировали*) деструкции альвеолярного отростка расценивали как состояние без перемен или - ухудшение.Клинико-функциональные исследования,проведенные в ближайшие сроки после лечения лизо-цнксм, выявили в основной группе положительные результаты у 100,0» Сольных катаральным гингивитом,91,57. Сольных пародонти-тсм легкой степени и 70,0% . больных пародонтитом средней степени^ группе сравнения ; соответственно 70,4Х,77,7Х, 62,57.

1 • '

(рис.2).

Оценивая результаты лечения больных катаральным гингивитом, несбходшо отметить,что уже снятие Зубных отложений и. коррекция гигиены рта способствовали уменьшению воспаления в десне, обеспечивали умеренный положительный сдвиг гемодинами-ческнх показателей,повышали стойкость капилляров десны'к вакуу- ' му.Лечение лизоцшом, осуществляемое на завершающем этапе,усили-вало достигнутые результаты предшествующей терапии.При этом ле-

I'.

чебный эффект ультрафонофореза лизоцима был значительно выше полосканий. Так, индекс Г2/1А после фонофореза уменьшился в сравнении с исходными данными в 10 раз (с 29,¿11+4,953; до 2,56+0,50%),в группе сравнения лишь в 5 раз (с 25,2+5,441 до 5,02+0,5631).У больных основной группы после лечения более существенно улучшалось гигиеническое состояние полости рта. ИГ при этом снизился с 1,69+0,19 до 1,03+0,04 (1=2,3).Благоприятно сказалось проведение ультрафонофореза лизоцима на микроциркуля-

100 -п

30 70 60' 50 40

Число больных (в '/:>

30 £0 10 о

Гингивит-

ПГ

ш

_г Ч !

Т^"--—н!

ГС

Пародонгит легкая степень

ЗГ

Псрсдснтит средняя степень

ПСИМ5Ч0.РИ9>

Рис,2 Ближайшие результаты, комплексного лечения сольных гингивитом и парсдонтитсм.

- значительное улучшение

- перемен

л - сснсзлся гс^ппс. ГС ~ ГруППС, Ср"™3НзЬЙЯ

цию е пародонте.Только у больных основной группы имело место достоверное увеличение РИ в 1,6 раза (1-2,14).снижение ПТС в 1,7 раза (1=3,61).В большей степени после фонофореза возрастало ьремя образовании гематом.Проведение курса физиолечения способствовало почти двукратному увеличению лиеоцима • в слюне (до 219,2+51,02 мкг/мл) и усиленно скорости слюноотделения (до 0,5 ш в мин.).В то же время после 10 дневного курса полосканий наблюдали противоположный.-эффект.- сниженг? содержания лизоцима в слюне а падение скорости слюноотделения.Неоднозначны изменения в картине крови у больных различных групп.Как в основной группе, та", и в группе сравнения завершение лизоцимотерапии сопровождалось достоверным увеличением количества оегментоядерных лейкоцитов,тромбоцитов,умеренным снижением моноцитов и лимфоцитов. И только после фонофореза лизоцима отмечали значительный (Ь=2,75) прирост эоэинофилов,клеток,принимающих активное участие в переваривании иммунных комплексов.

В процессе диспансерного наблюден^ (6,12,18,24 .месяца) ва больными катаральные гингивитом стойкую ремиссию через 24 месяца диагностировали у 75,4% больных,которым проводили ультрафо-нофореэ лизоцима,в то ьремя как после полосканий О,IX раствором препарата втот показатель был равен 50,6%.

Ближайшие результаты лечения Сольных пародоктитом легкой степени в какой-то мере повторяли результата лечения больных гингивитом,то-есть после фонофореза лизоцима проц нт положи-те.2ьного исхода лечения . превосходил таковой посЛе полосканий данным лекарственным средством."Значительное улучшение" ' и "улучшение" определяли у 30,ОХ и 61,5% обследуемых основной группы,в группе сравнения 22,1% и 55,6%,соответственно.В обеих группах были примеры отрицательного результата комплексной те-

рапии,когда констатировали состояние "без перемен".Подобная динамика прослеживалась у 8,5% больных основной группы и у 2Г,3": больных группы сравнения.По всем клиническим показателям результаты лечения пародонтита легкой степени были лучше1после фонофореза лизоцима.Такое же заключение можно сделать и относительно влияния различных методов введения лизоштма на локальную гемодинамику пародонта.Так,завершение курса ультрафокофореза характеризовалось тенденцией к нзрасташпо РИ,некоторому снижению ПТС,белее существенному приросту ИЗ.В то время как 10 дневное полоаьание лизоцимом мало отразилось на этик ресгра^ических показателях.Их значения соответствовали таковым до выполнения процедуры.Установлено нормализующее влияние яичного лизоцима на содержание эндогенного лизоцима в слюне больных пародонтитом легкой степени.Скорость слюноотделения после полосканий уменьшалась (Ь=3,3) с 0,92+0,21 мл в мин. до 0,4+0,06 мл в мин.После фонофореза этот показатель сохранялся без перемен.Завершение курса фонофореза лизоцима сопровождалось умеренным увеличением общего количества лейкоцитов,сегментноядеркых и палочкоядерных нейтрофилов.После полосканий содержание данных клеток нескол_ко снижалось.Вместе с тем., процедура полосканий О, IX раствором лизоцима стимулировала продукцию лимфоцитов ((>2,99), в то время как после фонофореза шела место тенденция к снижению количества моноцитов и лимфоцитов,при достоверном увеличении (1=2,75) эозинофилов.

Наблюдая за больными пародонтитом легкой степени через ■ 'в,12,18,24 месяца,мы установили тенденцию к увеличению ПИ и глубины пародонтального кармана,незначительное уменьшение индекса ГисИз в группе сравнения.Б основной группе индексные показатели у большинство больных оставались в пределах,достигну-

тых после первичного курса лечения ливоцимом.Через 24 месяца стадия ремиссии отмечена у 75,37. больных основной группы и у 57,12 больных группы сравнения. ,, . .

Ближайшие результаты лечения больных пародонтитом средней степени тяжеси. свидетельствовали о том,что использование метода ультрафонофореза лизоцима при данной патологии чаще приводило к благоприятному исходу,чем Полоскание (рио.2).Вместе с тем гто превосходство не было'столь существенным как при гингивите и пародонтите легкой степени.Основные показатели,отражающие па-родонтавъный статус,снижались в процессе лечения в обеих группа-; почти в равной степени.Однако одвиги показателей периферического кровообращения были неоднозначны и зависели от способа вгедеши лизоцима в окодоэубные ткани.Полоскание, лизоцимом практически не влияло на кровоток в_пародонте.В то время как • после ультрафонофореза прослеживалась тенденция к снижению периферического сопротивления и увеличению 'эластичности сосудистой стенки.Через 6 месяцев наблюден^! зти сдвиги, были еще Солее гначишми и статистически достоверными.-

Яичный лизоцим,вводимый различными способами (полоскание, ультрафонофореэ) в пародонтальные ткани,оказывал нЬрмализу-' ющее влияние на количественное содержание эндогенного лизоцима в слюне больных пародонтитом средней степени.Скорость слюноотделения после полосканий оставалась на значениях,достигнутых по завершению традиционного лечения.Курсовое проведение ультрафр-

I

нофореза сопровождалось,наоборот,усилением слюнортделения до 1,1 мл в мин. (ЫЗ'.З).Включение лизоцима в комплекс лечебных мероприятий при пародонтите средней степени тяжести стимулировало лейкопоэз в обеих группах,но Солее значимо это влияние прослеживалось в группе сравнения (Ы2,52).В то время как в

ульт Р АФОКОЮРЕЗ ЛИЗОЦКМА

место действия &жкт

механизм действия

десна

клиническое проявление ■

противомккроенкя

и

расцепление ^-1-4-глн-коэидной связи мукополк-сахаридного слоя бактериальной стекки, повышение проницаемости бактериальной стенки

/

СНИЖЕНИЕ ИГ *

альвеолярная кость

ч

} гтлтттлгллп» тт-гп^т-т тп г* \ 1 11Г ЧУ 1 Й/^ШПСИП ТУПТ^Г Тпт-1 ГПТГР.Т1Т Г** Г 61 Ы1С»Х ЛЬПСШ

ЬуНО^ДУЛпруГСПрв дй йст -вие,стимуляция об^ей неспецифической реактивности*, активация локальной гемодинамики*,подавление ПОЛ

снижение ГМА.ПК, уменъве-ние глубины пародонтаг.ь-ного кармана, коГ'мЯЛгша-ция реограм.ических индексов, выделения Дж *

усиление активности макро- го в; с т имул л цч л осте-Iогекгтоа*, созгеьания клеток соединительной ткани *

сокращение сроков регенерации, уплотнение костной ткани, жгчсзногёпие ]очаге* остеопогюза,удли-¡ненце стадия ремиссии *

I

ю

Рис. 3. Механизм терапевтического .яф'^кта >\г0тглфг/нофореза да?оцима при лечении больных воспалительными заболеваниями пяродокта.

Примечание: * - собственный далкые.

основной группе имело'место достоверное- (Ь=2,б8) увеличение количества ЭОЗИНОфИДОВ.

В отдаленные сроки лечения Сольных пародонтитом средней степени тяжести стадию ремиссии,когда улучшение в клинической картине заболевания подтверждаюсь рентгенологически,наблюдали у 58,8% обследуемых основной труппы и у 41,7% .Сольных группы сравнения.

Таким образом,лизоцим.используемый у больных воспалительными заболеваниями пародонта,способствует усилению терапевтического эффекта традиционных методов лечения гингивита и паро-донтита,огазывая противовоспалительное,антимикробное,коррегиру-клцее неспецифическую реактивность действие.Применение ультраа-вука для-введения препарата в околозубные ткани усиливает его фармакотерапьлический эффект, обеспечивая достижение стойких положительных результатов,удлиняя стздию ремиссии.Это,вероятно, обусловлено синергизмом биологического действия ультразвука и фармакологического действия лизоцимао (рис.3).Хотя механизм данного явления неоднозначен и полностью не раскрыт-.Полученные положительные результаты комплексной тератом гингивита и паро-донтита с применением > льтрафонофореза лизошша позволяют рекомендовать этот способ лечения как метод ЕЫбора в клиническую практику.

ЕЫБОДЫ.

1.Комплекс клиника-рентгенологических и морфологических изменений е пародонте животных, развивающийся при моделировании пародонтита лигатурным методом в собственной модификации. адекватен основным проявлениям заболевания у человека.

2 2

2.Ультразвук интенсивностью от 0,05 ет/см дс 0,60 вт/см , в импульсном и непрерывном режиме генерации,при прсдоляитель-

ности озвучивания до 10 минут не разрушает яичный лгвоцим.

3.Яичный лизоцим,вводимый в здоровые скологубные ткани животных с помощью ультразвука,проникает через эпителиальный слой слизистой десны и,не накапливаясь в зоне воздействия,элиминирует в кровоток.В условиях воспаления препарат проникает и накапливается в зоне воздействия,почти че поступая в кровоток.

4.Ультрафонофореэ лигоцима,используемый при лечении гингивита ч пародонтита.в большем проценте случаев,чем лизоцим в форме полосканий, обеспечивает достижение стойких лечебных результатов не только в ближайшие сроки,но и в отдаленные.

5.Ультрафонофореэ лигоцима более существенно влияет на кровообращение з тканях пародонтального'комплекса,чем полоскание 0,1* раствором препарата,положительно изменяя реографи-ческие показатели,особенно при начальных проявлениях заболевания .

6.Екполняя роль пускового механизма регенерации через деминерализацию альвеолярной лунки,ультрефснофорез лизоцима отполирует репзративные процессы в альвеолярной кости,способствуя восстановлению структуры костной .ткани за более короткий с(.ок.

7.Лизоцим,независимо от способа его применения,активен относительно кислотообразующих бактерий ротовой полости Солее чем у 2/3 больных воспалительными заболеваниями пародонта.Ультрч?-вук усиливает антимикробный эффект препарата.

В.Ультрафонофорез лизоцима независимо от тяжести процесса в пародонте стимулирует слюноотделение,оказывает нормализующее влияние на содержание эндогенного лизоцима в ротовой жидкости, уменьшая его количество при высоких исходных гначенилх и увеличивая при низких.

- 24 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. .

1.Ультрафонсфореэ ливоцша назначают на завершающем этапе

лечения гингивита и пародонтита.Параметры воздействия оледую-

2

щие: интенсивность 0,2 вт/см .режим - импульсный,экспозиция 12 шнут (по 6 мтаут на каждую челюсть), методика лабильная, курс лечения 8-10 процедур,проводимые ежедневно или через день.Кон-' тактнач среда для ультрафонофореза 1% мазь лизоцима:100 мг ли-зс.цима.10 г основы (вазелин,ланолин в соотношении 9:1).Мазь весь период лечения долж.на храниться при температуре +4*С.

2.При наличии противопоказаний к физиолечению ливоцим можно использовать в гиде полосканий 0,1% раствором.Содержимое одного флакона (100 мг яичного лизоцкма) растворить в 0,5 отакане остывшей кипяченой воды.Хранить при температуре +4*С.Для Одного полоскания объем раствора - 15 мл (столовая ложка).Экспоз: ция полоскания - 2 минуты, 2 раза в сутки.Лечение можно проводить на любом этапе комплексной терапии.Курс леч.ния продолжительностью - 8-10 дней.

3.При условии соблюдения регулярного диспансерного наблюдения за больными гингивитом и пародонтитом » проведения ежегодных профилактических курсов лечения,повторное назначение ли-аоцимз необходимо через 20-24 месяца.

i

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАЕОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1."Моделирование и лечение воспаления в парод нте".//Пат. филология и экс. терапия, 1990. -N 6. -с.49-51 /в соавт. с А.И.

Володиным/.

2."Патогенез экспериментального пародонтита у кроликов".// Стоматология, 1991. -М 4. -с. 10-12 /в соавт. с А.И. Воложшшм/.

3."Влияние лкзоцима на активность ацидогенной флоры рото-

- 25 - , .

вой полости у больных пародонтитом".//Сборник:"Ученые института - практическому здравоохранению (Медико-биологические проблемы, стоматология)". -Тезисы докладов научной конференции молодых ученых. - Тверь,1992. -т.1. -с.24.

4."Клиническое обоснование применения фонофореза лизоцима для лечения воспалительных заболеваний пародонта".//Сборник: "Актуальные Еопросы стоматологии"- (Тезисы дс^л. XII областной научно-практической конференции стоматологов). -Тверь,1992. -о.32.

5. "Содержание' лизоцима в- биологических субстратах животных при воспроизведении и лечении пародонтита".// Еопросы медицинской химии, 1993. -М 3. -с.53-57 /в соавт. о А.И. Воло.та-ным,И.А.Денисовой.Т.П.,Журавлевой/.'

6."Влияние фонофореза лизоцима на количество десневой жидкости у больных пародоититом".//Сборник:"Современные вопросы" диагностики и лечения" (Материалы научной конференции). -Тверь, 1994. -С.18.

7."Влияние ультрафонофореза лизоцима на локальную гемодинамику больных с пародонтитом".//МАТЕРИАЛЫ II съезда Стоматологической Ассоциации (Общероссийской)Волгоград,23-25 мая 1994,-Е., -1995.-0.85-88.